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Place de lEchographie dans les Anesthsies Primdullaires Obsttricales

Eryk Eisenberg, Vincent Tubert Ple Sant Rpublique - Clermont-Ferrand. E-mail : eryk.eisenberg@ orange.fr

Introduction
L chographie dans les anesthsies primdullaires fait lobjet dun intrt de plus en plus marqu ces dernires annes[1,2]. L utilisation de cette technique peut se faire soit sur un mode dcho-reprage (reprage pralable, encore appel pr-procdural, destin prciser un certain nombre de paramtres anatomiques et ainsi faciliter et/ou scuriser lanesthsie primdullaire ralise dans un second temps selon la technique habituelle), soit le mode de dcho-guidage en temps rel de laiguille[3-5]. L cho-reprage ft dcrit pour la premire fois dans les annes 80[6,7], les premiers cas dcho-guidage apparaissent dans la littrature en 2004 [3]. 1. Les donnes gnrales de la littrature L tude chographique rachidienne permet de prciser la position et lorientation des apophyses pineuses, la profondeur du ligament jaune, de lespace pidural et de la dure-mre, et de dterminer le niveau de ponction[8,9], pour lequel les repres de surface (ligne de Tuffier) ne donnent trs souvent quune approximation fausse[10-13]. Du fait de la faible minralisation rachidienne des nouveaux ns et des nourrissons, limagerie ultrasonographique primdullaire y est particulirement contributive [14]. Si elle permet dans ce cas prcis de visualiser dure-mre, espace pidural, diffusion de lanesthsique local, et mme prsence dun cathter pidural[15-17] avec une relative aisance, les appareils modernes, les connaissances sono-anatomiques et un certain niveau de pratique rendent ces lments souvent accessibles chez ladulte galement. Cest ainsi que cette technique dimagerie peut savrer fort utile chez lobse [18] dont la palpation des repres osseux est imprcise ou impossible, chez les patients prsentant des pathologies rachidiennes comme les scolioses[19] ou des antcdents chirurgicaux avec ou sans matriel tranger (laminectomies, ostosynthses, etc[20,21]).

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L imagerie primdullaire dorsale [22] peut savrer plus difficile quen lombaire du fait de la forme et de linclinaison des pineuses et des lames vertbrales qui limitent laccs des ultrasons au canal rachidien. obsttrique 2. Le cas de l L intrt de lchographie pour raliser les anesthsies primdullaires obsttricales a galement t tudi. L cho-reprage pr-procdural: il permet de faire progresser le taux de succs (particulirement pour les praticiens novices[23,24]), de rduire le nombre de tentatives de ponction[1, 25,26] ainsi que la douleur gnre par le geste[1], et damliorer la satisfaction globale du patient[1]. Arzola et al. ont observ que lorsquune chographie rachidienne de reprage avait t ralise, il ntait pas ncessaire de rinsrer laiguille de pridurale dans 92% des cas, et quil ntait mme pas ncessaire de rorienter laiguille dans 74% des parturientes. Dans 97% des cas, lidentification de lespace pridural tait russie aprs deux rorientations ou moins de laiguille[27]. Chez des parturientes obses, Balki et al. ont not que trois rorientations daiguilles ou moins taient ncessaires dans 93% des cas pour bien positionner les cathters priduraux aprs dtermination chographique dun point dinsertion idal[28]. L cho-guidage en temps rel : dans une tude contrle randomise [3] (30 parturientes bnficiant dune rachi-pri combine rparties en trois groupes : perte de rsistance ou chographie pr-procdurale ou guidage chographique en temps rel), toutes les anesthsies ont t efficaces, mais le nombre de tentatives de ponction tait significativement moindre dans les 2groupes o lchographie a t utilise. La faisabilit et la fiabilit de lcho-guidage en temps rel ont galement t montres lors de la ralisation de rachi-pri combines par oprateur unique[5]. Dans cette tude prospective ralise sur 19parturientes, un guide de ponction solidaire de la sonde tait utilis pour dfinir la trajectoire de laiguille jusquau niveau pidural, dont labord tait confirm par lusage dune seringue perte de rsistance. Le dpistage chographique dune anomalie de fusion mdiane du ligament jaune pourrait galement permettre de limiter les risques de brche durale accidentelle. Lee a montr en tudiant rtrospectivement une population de parturientes ayant subi une brche accidentelle lors dune anesthsie pridurale, que cette particularit anatomique tait retrouve dans 72% des cas, contre 17 % dans un groupe contrle [29]. La ralit anatomique de ces anomalies chographiques du ligament jaune reste toutefois encore prciser. Fort de ces lments, en janvier 2008 le National Institute for Health and Clinical Excellence (NHS) a rdig des recommandations concernant lintrt de lchographie en matire de reprage et dcho-guidage pour la pridurale[30]. 3. Les techniques 3.1. Matriel L chographeutilis est un appareil habituellement utilis pour lanesthsie locorgionale, dot dune sonde basse frquence convexe (2-5MHz). Le gel chographique peut tre utilis pour le reprage, mais on lui substitue le srum physiologique en cas dcho-guidage[4] dans le but dviter lintroduction de gel en primdullaire.

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Une housse strile spcifique et une asepsie chirurgicale sont ncessaires dans les procdures de guidage en temps rel. Pour les rachianesthsies : les aiguilles habituelles pointe crayon sont conserves (22G, 25G ou 27G). Leur chognicit est suffisante, parfois mme suprieure aux aiguilles de Tuohy. Pour les anesthsies pridurales: pour une pridurale ralise aprs choreprage pralable, les kits habituels sont utiliss (aiguille, cathter, filtre, seringue classique pour recherche de perte de rsistance). Toutefois, en cas dcho-guidage, la ncessit de librer une main pour tenir la sonde chographique, impose lutilisation de seringues spcifiques pour la recherche de lespace pridural. Elles disposent dun systme de recherche automatique de perte de rsistance obtenue, soit grce lapplication dune contre pression permanente sur le piston par un lastique (Figure1), soit par lutilisation dun ressort prform[31]. Le monitorage habituel du patient est de rigueur.

Figure1 3.2. Lcho-repragepr-procdural Le reprage pralable lanesthsie primdullaire a pour but de prciserle niveau de ponction, lapproche idale de laiguille (point de ponction cutan, angulation sagittale et transversale), et le site optimal dinjection de lanesthsique local ou dinsertion du cathter. La visualisation du sacrum, des processus pineux, des lames vertbrales, des espaces interpineux, du ligament jaune et de la dure-mre, apporte les informations ncessaires ces objectifs. 3.2.1. La dtermination du niveau de ponction L utilisation des repres de surfaces pour dterminer le niveau de ponction dune anesthsie primdullaire est frquemment prise en dfaut. Cest particulirement le cas chez la femme enceinte o le niveau mdian de la ligne de Tuffier se situe juste au-dessous du niveau L2-L3[13]. Et comme lemplacement du cne mdullaire se situe au-dessous de L1-L2 chez environ 42% des adultes, la mconnaissance du niveau de ponction peut tre lorigine de lsions mdullaires accidentelles[33]. Dans une tude ralise en 2008 chez 99patientes ayant bnfici dune anesthsie primdullaire obsttricale, Schlotterbeck[34] met en vidence que le niveau de ponction estim ne correspondait la ralit que dans 36% des cas, alors que dans 50% des cas la ponction avait t ralise au-dessus du niveau souhait. En disposant la sonde dchographie en regard de la jonction lombosacre, en position sagittale paramdiane (Figure2), on observe caudalement une ligne hyperchogne continue correspondant au sacrum puis successivement les lames vertbrales L5 puis L4, etc (Figure3) jusquau niveau souhait. Une fois le niveau de ponction repr, on le matrialise au crayon dermographique.

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Figure2

Figure3 3.2.2. Le reprage transversal Le patient (qui peut tre assis ou bien en dcubitus latral) a le tronc flchi afin douvrir les espaces interpineux. La sonde curviligne basse frquence est dispose transversalement sur la ligne mdiane des apophyses pineuses (Figure4). Un processus pineux apparat sous la forme dune ombre acoustique (cne dombre) dbutant en superficie, pouvant tre rehauss dun signal hyperchogne en surface (Figure5). Les lames apparaissent sur cette coupe chographique comme des lignes hyperchognes en positions antro-latrales, de part et dautre du processus pineux, gnratrices elles aussi dombres acoustiques.

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Figure4

Figure5 La position des pineuses est dessine sur la peau avec un crayon dermographique, et leur runion matrialise laxe rachidien sagittal superficiel. En dplaant la sonde au dessus ou au-dessous de lapophyse pineuse, son ombre acoustique disparat, permettant ainsi de dcouvrir lespace interpineux. Dans ce plan de coupe chographique, le ligament jaune et la dure-mre, lments plus profonds, peuvent maintenant tre visualiss. Ils peuvent apparatre comme deux structures linaires hyperchognes distinctes qui limitent respectivement dorsalement et ventralement lespace pidural dont on va noter la profondeur par rapport la surface cutane. Toutefois, on visualise souvent

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distinctement la fine ligne hyperchogne dure-mrienne, alors que le ligament jaune qui lui est immdiatement superficiel, est moins chogne et plus pais (Figure6). Parfois, en particulier chez les patients gs, on ne distingue quune image hyperchogne linaire unique, fusion des deux prcdentes. Cest alors la profondeur du complexe dure-mre/ligament jaune qui est note.

Figure6 Le niveau de lespace interpineux est dessin au crayon dermographique (Figure7) chaque extrmit latrale de la sonde. L intersection de ce niveau transversal et de laxe rachidien sagittal superficiel permet de dfinir le point de ponction cutan de labord primdullaire interpineux (Figure 7bis).

Figure7

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Figure 7 bis Avoir dtermin ce point de ponction mdian interpineux nest pas pour autant suffisant pour se diriger jusquau point daboutissement souhait. Il faut prsent donner laiguille langulation sagittale et transversale correspondant lanatomie du patient. Notons que pour les pridurales thoraciques, langulation sagittale est plus importante du fait de lobliquit majore des processus pineux. Les vertbres peuvent prsenter une rotation dans le plan transversal, notamment dans les scolioses (Figure8). Ce phnomne impose, pour obtenir une image symtrique de la vertbre sur lcran, dorienter la sonde vers lun des flancs du patient, dpendant de laxe de rotation vertbral (gnralement dans la mme direction que la convexit de la scoliose). Lorsque la vertbre apparat symtrique lcran, la direction de la sonde va objectiver langulation transversale quil faut donner laiguille pour sa progression (Figure9 et9bis). Concernant langulation sagittale, elle est galement montre par la direction sagittale quavait la sonde pour gnrer limage idale (Figure10). L ensemble des informations fournies par lcho-reprage pralable fiabilise de manire trs importante la dtermination du point de ponction idal[24]. En profondeur (donc en avant) du complexe dure-mre/ligament jaune, apparat le canal rachidien quasiment anchogne. En avant de celui-ci, on peut voir une ligne hyperchogne correspondant la dure-mre antrieure, au ligament longitudinal postrieur et la face postrieure du corps vertbral (Figure6).

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Figure8

Figure9

Figure9 bis

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Figure10 3.2.3. Le reprage sagittal Les coupes chographiques sagittales peuvent tre galement trs contributives pour les anesthsies primdullaires. Elles apportent les informations qui permettent de raliser un abord para-sagittal. Celui-ci peut tre choisi demble quel que soit le contexte, ou bien tre rserv aux situations dans lesquelles un abord sagittal interpineux est particulirement difficile (ouverture insuffisante des espaces interpineux malgr une flexion maximale du tronc, ligament interpineux calcifi, infranchissable). La coupe sagittale strictement mdiane (Figure11) napporte, chez ladulte, que peu dinformation du fait de la prsence des processus pineux qui sont un obstacle majeur aux ultrasons. Les coupes para-sagittales strictes (Figure12) (galement appele sagittales paramdianes) permettent de sexonrer de lombre acoustique des processus pineux, et daborder lespace inter-lamaire un niveau o il est plus large. Toutefois, le plan ultrasonore para-sagittal strict intercepte le canal rachidien trop latralement, presque tangentiellement. Il est surtout utile pour observer les processus articulaires (Figure 13). Pour corriger cela, il suffit dincliner mdialement la sonde pour obtenir un angle de vision plus favorable[4,35], le plan para-sagittal oblique (ou sagittal paramdian oblique) (Figure 14). Cest sur cette coupe que lespace inter-lamaire (entre les vertbres sus et sous-jacentes) est le plus large. Bien que ces structures soient masques par les lames qui gnrent leurs ombres acoustiques, on peut voir le ligament jaune et la dure-mre postrieure (dont on peut mesurer la profondeur), le canal rachidien, et le complexe dure-mre antrieure/ligament longitudinal postrieur/ face postrieure du corps vertbral plus en avant (Figure 15). Concernant ltude du rachis thoracique pour la ralisation de pridurales, le plan para-sagittal oblique est dautant plus contributif que lobliquit des processus pineux masque davantage encore la vision primdullaire transversale. Toutefois, les lames vertbrales tant plus hautes quen lombaire, lespace

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inter-lamaire est rduit. La fentre acoustique inter-lamaire qui donne accs aux structures primdullaires est donc plus troite quau niveau lombaire.

Figure 11

Figure 12

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Figure 13

Figure 14

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Figure 15 En cas de rotation vertbrale axiale (cf. scolioses), la fentre acoustique parasagittale oblique la plus favorable se trouve logiquement du ct de la rotation (Figure 16). En dehors de ce cas de figure extrme, il est toutefois souhaitable de comparer la qualit de visualisation des deux cts afin de choisir celui qui pourrait offrir la meilleure image. De la mme manire que dans le cas dun reprage transversal, on dessine les repres de ponction sur la peau au crayon dermographique lorsque limage idale est obtenue. Puis en orientant laiguille dans la mme direction que celle de la sonde lors du reprage (mdiale et +/- cphalique), on ralise lanesthsie primdullaire en ayant lesprit la profondeur mesure du complexe ligament jaune/dure-mre.

Figure 16

Echographie - Session interactive 3.3. Lcho-guidageen temps rel

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Le guidage chographique en temps rel des anesthsies primdullaires est d'un niveau de difficult plus lev que le reprage pralable dcrit prcdemment. Les raisons en sont l'encombrement de la sonde, sa position vis--vis de l'aiguille, la ncessit de dplacer l'aiguille dans le strict plan ultrasonore et la frquente ncessit de mains supplmentaires pour raliser le geste dansde bonnes conditions. L abord para-sagittal oblique est la meilleure technique pour raliser une anesthsie primdullaire cho-guide in plane[4], cest--dire avec laiguille en vision longitudinale dans le faisceau ultrasonore. Tout comme pour les blocs nerveux priphriques, ces techniques en temps rel nexonrent pas, bien au contraire, dune tude chographique pralable de la rgion aborde. 3.3.1. Rachianesthsie Aprs reprage du sacrum, la sonde (en position sagittale paramdiane) est dplace crnialement jusquau niveau intervertbral o lon souhaite raliser la rachi-anesthsie (gnralement L3/L4 ou L4/L5, parfois L2/L3 ou L5/S1). Lgrement oblique mdialement pour obtenir la meilleure fentre (para-sagittale oblique) o la visibilit du complexe ligament jaune/dure-mre est optimise, on ralise lanesthsie locale cutane lextrmit caudale de la sonde. On ponctionne dans le plan ultrasonore avec lintroducteur de laiguille 25G ou 27G, qui est ensuite elle-mme insre (Figure17). La difficult du geste va rsider dans lorientation de laiguille et sa progression strictement dans le plan ultrasonore, au travers des muscles recteurs du rachis, puis au bord suprieur de la lame la plus caudale. L aiguille traverse ensuite le ligament jaune, lespace pidural, puis enfin perfore la dure-mre. Le reflux de LCR au travers de laiguille demeure une exigence, mme sil a t montr que le dlai de reflux pouvait tre particulirement prolong pour une aiguille authentiquement en bonne position[4]. Au passage de la dure-mre, on observe parfois son dplacement antrieur initial, puis son retour en position normale aprs perforation, mais ce phnomne est inconstant. L injection de lAL dans le LCR peut tre observable en doppler couleur ou nergie (Figure 18).

Figure 17

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Figure 18 3.3.2. Pridurale Le processus initial est le mme que pour une rachi-anesthsie jusqu excution de lanesthsie locale cutane lextrmit caudale de la sonde, qui est en position para-sagittale oblique. M.K Karmakar[4] a dcrit la ralisation danesthsies pridurales lombaires cho-guides chez 15 patients selon cet abord. L aiguille de pridurale est introduite et suivie sous contrle de la vue dans le plan ultrasonore, depuis lextrmit caudale de la sonde jusquau bord suprieur de la lame vertbrale la plus caudale. Le praticien tient dune main la sonde, de lautre main laiguille, la seringue nest visse sur laiguille de Tuohy que lorsquelle pntre le ligament jaune. L orientation en profondeur de laiguille rend sa vision dlicate. Lors de lentre dans lespace pridural, lauteur observe dans 53,3% des cas un dplacement antrieur de la dure-mre et un largissement de lespace pridural. Le taux de russite dans cette tude est de 93,3%. Une fois le cathter pridural insr, il est parfois possible de lobserver ltage suprieur, voire mme de suivre sa progression (Figure 19).

Figure 19

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La conjonction de lavance du piston de la seringue, de la perte de rsistance et de la visualisation de la pointe de laiguille entre le ligament jaune et la dure-mre, permet de valider la position pridurale de laiguille. Comme cela a galement t montr[5], ladjonction dun guide de ponction est possible, et peut mme reprsenter une aide non ngligeable la procdure de guidage en temps rel de laiguille. Contrairement une rachi-anesthsie pour laquelle le niveau de ponction thorique se situe au-dessous de L2 pour ne pas lser accidentellement la moelle pinire, la pridurale peut tre pratique un niveau plus cphalique, dpendant du site opratoire. Lors des abords thoraciques, la coupe para-sagittale oblique est galement la plus contributive mais rvle une fentre acoustique plus troite quau niveau lombaire compte tenu du caractre aplati et plus recouvrant des lames vertbrales. La gestion de la trajectoire de laiguille sous contrle chographique jusqu lespace pidural est donc plus dlicate.

Conclusion
Comme Perlas le rsume trs bien dans sa mta-analyse[36], lusage de lchographie en ALR primdullaire est rcent. La plupart des travaux publis ont t raliss par des quipes trs exprimentes et peu nombreuses. Il nexiste que quelques dtudes randomises contrles, toutes dans le domaine de la pdiatrie et de lobsttrique. Toutefois, la lumire de ces travaux, lon peut dsormais voir se dessiner bien plus que des tendances(TableauI). Il est probable que les patients obses ou prsentant des anomalies rachidiennes (ayant ou non t oprs) puissent tirer un rel bnfice de lusage de lchographie rachidienne. Cest cependant dans ces populations de patients que lchographie savre gnralement tre particulirement difficile raliser et/ou interprter. Bien quloquentes, les publications dans ce domaine restent anecdotiques[21], sans que lon trouve pour linstant de larges tudes permettant de dfinir les bnfices et limites de lchographie primdullaire dans ces groupes de patients. Il ny a pas non plus encore de travaux comparant, en termes de scurit, lanesthsie primdullaire avec chographie (cho-guidage en temps rel, ou examen chographique pr-procdural), aux techniques standard bases sur les repres de surface. En donnant des informations fiables et prcises sur plusieurs facteurs critiques dont il est ncessaire de tenir compte pour raliser de manire adquate une anesthsie primdullaire, lchographie se positionne prsent comme un outil quasi incontournable. Il y a maintenant dans la littrature suffisamment dlments pour justifier son intrt. L obsttrique, domaine dans lequel les anesthsies pridurales sont trs largement utilises, reprsente un terrain particulirement propice lutilisation de lchographie. Le taux de russite de la premire tentative dinsertion pridurale choguide est de 30 60% plus lev que celui de la mthode pridurale traditionnelle. Si lcho-guidage en temps rel est une technique plus confidentielle ralise par des experts, devant certainement tre valide par des sries plus importantes, lexamen chographique pr-procdural du rachis prend en moyenne deux trois minutes[1,37] ; compte tenu de la rduction du nombre de tentatives de ponction que cela permet, il nexiste pour ainsi dire pas de prolongation du temps

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requis la ralisation dune pridurale avec reprage chographique, dautant quun chographe est bien souvent prsent dans la salle de travail. Et si lon ne dispose pas de 3 minutes pour un examen chographique rachidien pr-procdural, a-t-on vraiment le temps de faire une anesthsie pridurale? Tableau I Ultrasound and neuraxial anesthesia: summary of the evidence (D'aprs Perlas [31]) Summary statements Level of suppor- Jadad score of ting evidence related articles
N/A

Ultrasound-assisted neuraxial anesthesia Bedside ultrasonography can more accuraIIa tely determine a lumbar interspace than palpation of surface landmanrks alone Ultrasonography can predict the depth of Ib the epidural space with a high degree of accuracy Ib Ultrasound-assisted obstetric epidural insertion by experienced anesthesiologists results in similar success rate but a lower nomber of attempts and interspaces used. Ultrasound-guided epidural insertion in young children Ib Ultrasound-guided epidural insertion by experienced anesthesiologists results in similar success rate but may result in a shorter procedure time and less instances of "bony contact" compared with standad technique N/A : not applicable

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