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Prise en charge du traumatisme crnien : lavenir

Bernard Vigu(1), Karim Tazarourte(1,2). (1) Dpartement danesthsie, CHU de Bictre, AP-HP . (2) SAMU77, CH de Melun.

Introduction
Le traumatisme crnien grave (TCG) reste, de nos jours, une pathologie extrmement lourde en mortalit (jusqu 50% de dcs[1, 2]) et en morbidit (squelles importantes avec surtout dficiences cognitives: syndromes frontaux appels maintenant syndromes dysexcutifs)[3-5]. Cette mortalit dramatique est dpendante des traitements des premires heures puisque 40% des dcs avenir doit donc dabord se ont lieu J1 et 75% ds la premire semaine. L concentrer sur le traitement initial pour contrler plus efficacement ces patients et limiter le nombre de dcs des premires heures. Ce but est dautant plus important quen traumatologie crbrale, une diminution de la mortalit est toujours associe une diminution de la morbidit. Le second axe est une diminution de la morbidit propre avec une plus grande attention en ranimation aux atteintes des lobes frontaux et le dveloppement dun monitorage crbral adapt en vue de limiter ces atteintes cls. Un troisime axe est une prise en charge prcoce de la rducation, ds la ranimation, pour lutter contre les squelles physiques ou dficiences somatiques (rtractions, spasticit ou paraosteoarthropathies) mais aussi pour valuer les troubles cognitifs potentiels et tenter de les diminuer en se servant prcocement des outils de la rducation. 1. L importance de la prise en charge initiale De nombreux travaux soulignent limportance des premires heures post-traumatiques. Le cerveau aprs traumatisme devient trs sensible lischmie, et ce, dautant plus que lon est proche du traumatisme[6]. Toute atteinte secondaire limitant les apports en oxygne, hypoxie et/ou hypotension, aggrave considrablement morbidit et mortalit [7]. Contrler la ventilation et la circulation est donc central dans la prise en charge immdiate. Il est, par exemple, dmontr que lintubation prhospitalire limite la morbidit[2]. Les premires tudes qui soulignent le rle important de lhypotension artrielle, pression artrielle systolique (PAS) <90mmHg, sur la mortalit des TCG datent du dbut des annes 90[7 ,8]. Depuis cette poque, 15ans, nous savons quune

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hypotension prhospitalire de 5minutes double la mortalit[7]. Le problme est que des tudes rcentes ne montrent aucune amlioration ni du nombre des hypotensions ni de leur influence sur la mortalit[9,10]. Une tude regroupant lensemble des TCG de lIle de France en 2007 , (ParsiS-TBI) retrouve 30 % dhypotension profonde prhospitalire et une mortalit de 45 %, multiplie par 2,8 si un seul pisode dhypotension a eu lieu (analyse multivarie) [10]. Non seulement notre organisation ne dmontre pas damlioration du contrle tensionnel depuis 15ans, mais encore notre systme de soins napparat pas plus performant que le systme amricain. 1.1. Le rle du maintien de la pression artrielle systolique (PAS) L origine des hypotensions est le plus souvent multifactorielle. La potentialisation dune hypovolmie (hmorragies extra-crbrales), dune pression positive intrathoracique (ventilation contrle) et dun entretien de la sdation sans titration semble dominer[11]. L objectif dun contrle prhospitalier strict de la pression artrielle doit devenir une des grandes rgles de lavenir. Il faut obtenir une surveillance correcte de la PAS avec un intervalle maximum de 5minutes entre deux valeurs. Il est aussi important de travailler une meilleure gestion des prescriptions: dbuter lentretien, sans attendre, juste aprs linduction, titrer cet entretien, prparer avant et, si ncessaire, utiliser plus rapidement les catcholamines (phnylphrine ou noradrnaline). Devant linfluence dune chute de PAS sur la mortalit dans les premires heures, nous devons faire natre une observance stricte de son maintien pendant cette phase. Cette culture doit tre aussi forte que la culture prventive de protection dune aggravation secondaire des lsions rachidiennes que nous connaissons et respectons tous (maintien de la tte pendant lintubation, minerve rigide pendant le transport). Cette condition est indispensable au recul de la frquence de ces pisodes dhypotension, principal facteur secondaire de mortalit des TCG [7 , 9, 10]. 1.2. Le rle du rseau de soin et du monitorage de la pression intracrnienne (PIC). L tude PariS-TBI (PHRC 2005-2007) a aussi mis en vidence les problmes de laccueil des TCG lhpital. Une analyse multivarie avec score de propension centr sur la pose de PIC met en vidence un doublement significatif de mortalit prcoce (premire semaine) chez les patients ne bnficiant pas de cette technique[12]. Dans cette tude observationnelle du suivi des TCG dIle de France pendant 22mois (n=504), la PIC est pose dans un dlai mdian de 6heures chez 50% des patients. La PIC est significativement moins utilise dans des situations supposes trs forte mortalit comme un ge suprieur 45ans ou un score sur lchelle de Glasgow (GCS) 3[12]. Sur lensemble des paramtres tudis, les seuls paramtres qui conservent une signification pjorative sur la mortalit, indpendante de la pose dune PIC, sont une PAS<90mmHg, un choc hmorragique, une mydriase aractive, un ge suprieur 75ans et un GCS<6. Seule larrive dans un centre spcialis en neuro-ranimation est un paramtre favorisant la survie indpendante de la PIC. Ni lge entre 45 et 75ans compars aux 18-45ans, ni un GCS 3 compar un GCS 4-5, ni lassociation dun traumatisme non crbral sans choc ne sont des paramtres aggravant le pronostic condition davoir une PIC.

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La PIC doit tre vue comme un tmoin dune volont de soins et, ce titre, sa pose diminue la mortalit des patients. Il est remarquer que, mme si la mortalit est significativement diminue dans les centres de rfrence, le problme du nombre de PIC et du suivi de cette recommandation[13,14] se posent aussi dans ces centres. Les dcisions prjuges des mdecins larrive du TCG (mettre ou ne pas mettre une PIC) modifient tellement le devenir court terme des patients TCG quil devient difficile statistiquement disoler des facteurs pronostics postrieurs cet vnement. En effet, le biais institu par la dcision de ne pas poser de PIC perturbe lanalyse des observations qui suivent. Cette dcision, dtermine sans preuve ou critre scientifique prcis mais lie des jugements prconus a priori (GCS bas ou ge levs) entrane des prdictions auto ralises ou self-fulfilling prophecies qui apparaissent immdiatement prjudiciables au patient. Les autres liens pronostiques forts indpendants de la PIC et corrls la mortalit sont toujours des liens prsents avant ce tri: PAS<90mmHg, choc hmorragique, ge au-dessus de 75ans et GCS infrieur 5[12]. Les analyses post-tri qui butent sur le biais introduit finissent mme par entraner des incertitudes sur lintrt dun monitorage de lhypertension intracrnienne chez les patients TCG[15]. Ce problme pose avant tout, comme trs souvent en neurologie, la question doptions thrapeutiques dont linstauration ou non est base sur des critres prsums, non encore dmontrs [16-17]. Ces phnomnes qui poussent diminuer les soins pour certaines couches de la population (ge au-dessus de 45ans, GCS 3 ou patients alcooliss) sont largement reconnus dans la littrature comme facteur de sous-estimation (undertriage) et de perte de chance pour les patients[18]. Ils gnent la mise en place de rseaux de soins efficaces et perturbent les progrs potentiels. En neurologie, pour les hmatomes intracrbraux, il est dmontr chez des patients souffrant dun hmatome intracrnien que cet effet de self-fulfilling prophecies augmente, aprs analyse multivarie, la mortalit par 2 [16], laissant, en plus de cette augmentation dcrite de la mortalit, des squelles encore plus lourdes chez les patients non bnficiaires de soins qui ne manquent pas de survivre! Il apparat important, dans lavenir, de renforcer le rseau de soins des traumatiss crniens dans les centres spcialiss, de mieux contrler les traitements et de respecter les recommandations, notamment la pose de la PIC. Ces conditions sont indispensables pour progresser et organiser des tudes cliniques qui pourront dgager de nouveaux lments. 2. La limitation des squelles en ranimation Malgr la diversit des atteintes initiales, lanalyse des squelles posttraumatiques aprs TCG laisse apparatre quelque chose de commun tous les survivants: les atteintes frontales et thalamiques. Quelles soient cliniques, mises en vidence par un syndrome dysexcutif (dsinhibition et/ou dpression avec troubles du comportement[4,5]) et/ou radiologiques (PET-Scan[19] ou IRM), ces lsions sont les plus frquemment retrouves. Leur physiopathologie nest pas encore dtermine et de nombreux travaux tentent de les caractriser pour organiser un traitement[20]. Elles peuvent tre secondaires, dorigine ischmique, avec ou sans contusion initiale sous-jacente, ou apoptotiques post-traumatiques. Le dveloppement de ces lsions a lieu en ranimation o nous voyons apparatre les atteintes frontales bilatrales aux tomodensitomtries successives. Essayer

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de limiter cette atteinte passe par un renforcement des moyens de surveillance locaux. L habitude de positionner les moyens de surveillance dans ces rgions frontales avec la PIC mais aussi la PtiO2 ou la microdialyse devrait nous aider mieux analyser les vnements locaux et prvenir ces atteintes. Une tche importante est donc de travailler sur ces rgions particulires du cerveau dont les lsions engendrent des handicaps majeurs, gnant considrablement la rinsertion de ces patients et ce dautant plus quils ne sont pas visibles immdiatement comme un handicap physique. 3. La rducation en ranimation Il est temps aussi dorganiser plus spcifiquement la rducation des patients en ranimation. Les atteintes somatiques dabord: lhyperspasticit, les rtractions tendineuses ou lapparition de paraosteoarthropathies se font en ranimation. Ces troubles ne sont pas seulement lapanage des TCG, mais sont plus frquents chez eux et limitent considrablement la rinsertion future. Le fait de les voir aussi chez des patients sans traumatisme crnien mais grande intensit de soins prouve que des facteurs propres la ranimation, dpendants de nos pratiques, existent. L attention porte en ranimation ces problmes nest pas suffisante et lutilisation de moyens techniques (pridurale de baclofne ou injection musculaire de toxine botulique) devrait tre facile aux mdecins forms aux techniques danesthsie. La comprhension des phnomnes physiopathologiques lorigine de ces atteintes doit aussi tre tudie pour pouvoir mieux les prvenir. Une rflexion autour dune stimulation prcoce du cerveau post-traumatique pour favoriser la plasticit crbrale avant la fixation de certaines atteintes doit aussi tre prise en compte. La rducation doit entrer en ranimation. La stimulation du cerveau est ncessaire aux ventuelles reconstructions crbrales. Hors traumatisme crnien, allger le plus rapidement possible la sdation en ranimation est dmontr comme un facteur diminuant les complications immdiates[21] mais aussi comme autorisant de meilleures rcuprations cognitives long terme[22]. Aprs TCG, la recherche de stimulation post-sdation (musique, tests) pourrait influencer la rcupration des patients et limiter les squelles cognitives en favorisant la plasticit crbrale. En ranimation, lenvironnement du patient (prsence dattaches, dalarmes fortes, dsorganisation spatiale et temporelle, stress) influe fortement sur le comportement de nos patients entranant une augmentation significative des delirium. Il est possible quune meilleure attention lenvironnement et des stimulations appropries des patients TCG en ranimation permette de limiter les troubles cognitifs futurs et favorise la rinsertion de patients. Cette hypothse est renforce par certaines tudes cliniques qui tablissent un lien entre dure et intensit des troubles cognitifs du premier mois aprs traumatisme et devenir cognitif du patient un an[23].

Conclusion
Comme on peut le voir, les progrs faire ne peuvent se cantonner un seul domaine. Le prhospitalier (contrle de la PAS), laccueil en hpital spcialis (pose de la PIC) et lorganisation gnrale de la chane mdicale, les moyens de surveillance et les soins en ranimation, comme lattention lenvironnement, la stimulation des patients, tous ces domaines sont touchs et peuvent progresser.

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Cet effort est indispensable si lon dsire diminuer les consquences de cette pathologie terrible quest le traumatisme crnien grave souvent compar une, peu mdiatique, pidmie silencieuse[5].

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