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Que faire en cas de brche durale ?

Paul Zetlaoui Service d'Anesthsie Ranimation, CHU de Bictre, 78 rue du Gnral Leclerc, 94275 Le Kremlin Bictre

Introduction
La comprhension et la prise en charge des syndromes dhypotension du liquide cphalo-rachidien (LCR) ont considrablement volues en quelques annes. Les complications secondaires la brche mninge non traite et la chronicisation de lhypotension du LCR voluant vers des syndromes dpressifs et douloureux chroniques sont maintenant tablies. L abstention thrapeutique nest plus de mise et de nouvelles stratgies diagnostiques et thrapeutiques sont maintenant disponibles. 1. Le syndrome dhypotension intracrnienne 1.1. Cphale La cphale posturale ou positionnelle est le signe principal de lhypotension du LCR. Si toutes les localisations sont possibles, la cphale est classiquement bilatrale svre, constrictive, occipitale, occipitofrontale ou diffuse, avec des irradiations dans la nuque, dans le dos et parfois aux paules [1-4]. La cphale, inexistante, calme ou amliore par le dcubitus dorsal, est dclenche ou exacerbe lors du passage en orthostatisme (position assise ou debout). Le dlai dapparition ou daggravation de la cphale lors du changement de position est variable, immdiat avec une cphale explosive, lentement progressif sur plusieurs minutes ou quelques heures, atteignant son paroxysme dans quelques cas en fin de journe. L absence de caractre postural ou sa disparition doivent faire discuter une autre tiologie, sans pour autant liminer celui de cphale par hypotension du LCR. Parfois isole, la cphale est accompagne dun cortge variable de signes cliniques, dont les plus frquents sont les nauses et les vomissements, des signes auditifs ou visuels. La cphale est apyrtique. La photophobie fait partie du tableau clinique classique.

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1.2. Signes associs Sauf le I et le IX, tous les nerfs crniens peuvent tre concerns par les consquences de lhypotension du LCR [5]. 1.2.1. Altration de laudition L altration de laudition (hypoacousie unie ou bilatrale, hyperacousie, distorsion des sons, acouphnes) est latteinte la plus frquente[6]. L hypoacousie, signale spontanment par seulement 5% des patients, doit tre recherche systmatiquement; son association la cphale conforte le diagnostic dhypotension du LCR. Selon le diamtre de laiguille et des seuils de dtection, une altration de laudition est dtecte chez 25 75% des patients aprs une ponction lombaire. Il existe une relation entre la taille et le design de lextrmit de laiguille et laltration de laudition, les aiguilles les plus fines et les moins tranchantes entranant les altrations les plus discrtes[6]. La varit des tableaux cliniques traduit une atteinte de loreille interne, ce qui explique lassociation non exceptionnelle un syndrome vertigineux, exceptionnellement isol et postural[7]. Les acouphnes, lhypoacousie et les vertiges sont la consquence de lhypotension de la prilymphe. Le dsquilibre prilymphe-endolymphe cochlaire, responsable du phnomne dhydrops labyrinthique, est lorigine de laltration de laudition. 1.2.2. Atteinte de la vision et des nerfs oculomoteurs L atteinte du VI (nerf abducens, oculomoteur externe) est rare (1/400 et 1/8 000), mais reste la plus frquente aprs celle de laudition. La paralysie du VI, bilatrale dans 25 % des cas, se traduit par une diplopie horizontale avec strabisme. Plusieurs points particuliers la caractrisent dans ce contexte dhypotension du LCR. Le dlai est parfois long entre la brche mninge et les premiers signes; le dlai mdian est de 6 jours, avec des extrmes entre le 3me jour et 3 semaines[8]. La lenteur de la rcupration de latteinte du VI suggre une lsion de type neuropraxie ou axonotmsis, explique par sa petite taille et son trajet particulier sur la base du crne, o le nerf est tendu entre larte du rocher et le sinus caverneux. De plus, le dplacement caudal de lencphale surajoute des lsions de stretching sur ce nerf dj fragilis. Le blood-patch est rarement efficace, parce que quand la paralysie est diagnostique, la lsion nerveuse est dj constitue. L absence de gurison au-del du 8memois laisse craindre une squelle dfinitive [8]. L atteinte isole du III (nerf oculomoteur commun) et du IV (nerf pathtique) est possible de faon isole ou combine. Les cphales sont parfois accompagnes dautres signes visuels (flou visuel, phosphnes, baisse de lacuit visuelle, nystagmus, altration du champ visuel)[9]. Ils disparaissent habituellement en mme temps que la cphale. Des cas exceptionnels datteinte du champ visuel sont rapports. 1.2.3. Atteintes radiculaires Dans quelques cas rares, lhypotension du LCR sassocie ou sexprime sous le masque dune atteinte radiculaire, sensitive, motrice ou mixte[10]. Le diagnostic tiologique de latteinte radiculaire dj difficile quand la brche durale est connue, le devient encore plus si elle est isole. L atteinte radiculaire peut

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sexprimer sous la forme dune cervicalgie brutale spontane[41], dune douleur thoracique [11], dune brachialgie ou dune douleur dans le territoire ulnaire, pseudo-angineuse, voquant une ischmie myocardique [12], ou dun dficit moteur progressif dans un contexte de cphale chronique[13]. Ces atteintes radiculaires limites aux racines cervicales sont associes une dilatation des veines pridurales au mme niveau, voquant un mcanisme de compression leur origine[13]. Les nucalgies et scapulalgies frquemment rapportes dans ce tableau sont le tmoin des atteintes de la branche trapzienne du nerf spinal (XImepaire) et des trois premires racines cervicales. 1.2.4. Hmatomes L hypotension chronique du LCR peut se compliquer, dun hmatome intracrnien, exceptionnellement bilatral, surtout sous-dural, mais parfois intracrbral, ou extra-dural[14-16]. La modification de la symptomatologie de la cphale qui devient permanente, doit faire redouter un hmatome sous-dural. La morbidit est lourde, avec de frquentes squelles neurologiques et une mortalit rapporte de 14%, justifiant une iconographie urgente et un traitement chirurgical si ncessaire[16]. 1.2.5. Autres signes ou complications Les nauses et les vomissements accompagnent frquemment les cphales de la brche mninge. Leur physiopathologie nest pas clairement tablie dans ce contexte. Trois cas de ncrose hypophysaire apparue dans ce contexte sont publis. Cette complication voque sur lassociation de troubles visuels et dune hyponatrmie est confirme par lIRM. Les fistules de LCR, secondaires la brche mninge peuvent sextrioriser la peau ou entraner un volumineux mningocle. Les cphales intenses y sont rares. Quelques cas exceptionnels sexpriment sous le masque de troubles de conscience, dune ataxie, dun syndrome parkinsonien, dune dmence. L absence de cphale complique le diagnostic. 2. Physiopathologie de la cphale secondaire une brche mninge 2.1. Consquences de la brche mninge La cphale et autres manifestations cliniques secondaires la brche mninge sont lies la baisse de la pression intracrnienne du LCR[1,5]. La ponction lombaire entrane une baisse rapide et prolonge de la pression du LCR ventriculaire[17]. En raison du gradient de pression entre lespace sousarachnodien et lespace pridural (40 50cmH2O en position assise), le LCR scoule en fonction du diamtre de la brche et de la pression hydrostatique, do le caractre postural des cphales et des ventuels signes daccompagnement (Figure 1). La brche mninge est responsable dune diminution du volume de LCR qui assure, entre autres, une fonction damortisseur hydraulique de lencphale dans la bote crnienne. Lors du passage en orthostatisme, le dplacement

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crnio-caudal de lencphale nest plus amorti par la colonne liquidienne. L encphale vient scraser sur la base du crne, dont les diffrentes asprits (particulirement larte du rocher et le sinus caverneux) vont tre responsables de souffrances localises[18,19]. Ce dplacement de lencphale met en tension les structures vasculofibreuses mninges de la convexit, tension qui est en partie responsable de la cphale, par lactivation des stretch-sensitive receptors mnings au niveau des nerfs trijumeau (cphales frontales), glossopharyngien et Vague (cphales occipitales), et des trois premires racines cervicales (cphales nucales et
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douleurs cervicoscapulaires). Figure 1 : Variations de la pression ventriculaire aprs ponction lombaire ou injections pidurales. A. Diminution de la pression ventriculaire chez le rat aprs ponction lombaire. B. Augmentation de la pression ventriculaire aprs injection pidurale de 100l de srum physiologique. C. Augmentation de la pression ventriculaire aprs injection pidurale de 100l de sang autologue. L augmentation de la pression ventriculaire est beaucoup plus prolonge aprs linjection de sang quaprs linjection de srum physiologique (redessin daprs Kroin et al.[17]). Par ailleurs, en accord avec la loi de Monroe-Killie, qui impose que le volume des trois compartiments reste constant, si le volume du LCR diminue, le volume vasculaire augmente; la baisse du volume de LCR entrane une vasodilatation crbrale rflexe, mdie par le trijumeau, entranant une augmentation linaire du dbit sanguin crbral visant restaurer le volume intracrnien normal[20]. Cette augmentation compensatoire de volume se fait sur le versant artriel et surtout veineux (aspect de pachymningite, tmoignant de la veinodilatation). De plus, la gne la circulation veineuse au niveau de la face infrieure de lencphale, entranant une hypertension au niveau des circulations veineuses drainant les structures situes sur la base du crne, ophtalmique ou auditive par exemple, pourrait expliquer une partie de la symptomatologie associe, comme les altrations de la circulation veineuse ophtalmique[21].

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Enfin, la traction sur les vaisseaux mnings de la convexit peut tre responsable de ruptures vasculaires, particulirement veineuses. Il pourra se produire un hmatome intracrnien, sous-dural, ou extra-dural exceptionnellement (Figure2).
Hypotension du Liquide Cphalo-Rachidien

Dplacement crnio-caudal de l'encphale

Compensation r exe du volume intracrnien

Traction sur les nerfs crniens et les racines cervicales

Etirement des "stretch sensitive receptors" vasculaires

Hypervolmie veineuse

Collections liquidiennes sous-durales

Signes cliniques sur nerfs intracrniens et racines cervicales

Cphale orthostatique

Rhaussement des mninges l'IRM

Cphale non posturale IRM ou TDM

Figure 2: Physiopathologie de lhypotension du LCR. Que la cause soit traumatique ou spontane, ds que la fuite de LCR se prolonge, des mcanismes rflexes de compensation sont activs ; ils vont tre en partie responsables de la symptomatologie clinique. Logigramme intgrant les deux hypothses, mcanique et hmodynamique, des effets secondaires de lhypotension du LCR. 2.2. Imagerie de lhypotension intracrnienne La tomodensitomtrie nest pas contributive, sauf en cas dhmatome intracrnien. L IRM, (squence T1 sans et avec injection de gadolinium), en coupes sagittales et vertico-frontales, prcise la smiologie iconographique du syndrome dhypotension du LCR[22-26] (Figure3). Le tableau caractristique comporte: Une prise de contraste diffuse des pachymninges supra et infratentorielles, ralisant un aspect de pachymningite et stendant parfois jusqu la moelle cervicale. Ce signe qui tait indispensable au diagnostic, est considr moins important, particulirement quand lIRM est ralise prcocement. Un dplacement caudal de lencphale et du tronc crbral. Un dplacement caudal des amygdales crbelleuses, pouvant dans quelques cas faire voquer le diagnostic de syndrome dArnold-Chiari. Un effacement des citernes prpontiques et chiasmatiques dans plus de la moiti des cas, avec des ventricules latraux de petite taille, voire effacs. Une dilatation du plexus veineux antrieur vertbral interne (85% des cas). De faon accessoire, peuvent complter la smiologie IRM: Une collection liquidienne, rtro spinale, au niveau C1-C2, dans 50% des cas, sans valeur localisatrice de la fuite. Elle est souvent associe une dilatation des veines pridurales cervicales traduisant la dilatation veineuse des mninges intracrniennes.

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Une collection liquidienne intracrnienne sous-durale unie ou bilatrale, type dhydrome ou dhmatome (2 70% des cas). Un hydrome de localisation spinale, retrouv dans 70% des cas. Exceptionnellement, une augmentation de la hauteur de lhypophyse.

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Figure 3: Illustration IRM dune hypotension du LCR chez un patient prsentant une cphale chronique 3mois aprs une ponction lombaire (aiguille de Quincke de 22G). Les coupes sagittale et frontale. 1. Hypophyse en position haute. 2. Position anormalement basse des amygdales crbelleuses faisant voquer un syndrome de Chiari de type 1. 3. Epaississement des mninges intracrniennes qui sont trop visibles, donnant laspect de pseudopachymningite. 4. Epaississement des mninges ltage cervical. 5. Collection liquidienne sous-durale bilatrale. 6. Trop bonne visualisation du sinus sagittal tmoignant de lhypertension veineuse. 7 . Ventricules latraux de petite taille (in Zetlaoui PJ.[2]). 3. Incidence et volution des brches durales L hypotension du LCR secondaire une brche mninge est connue depuis 1898, la premire rachianesthsie stant complique de la premire cphale. Greene, en 1926, dfinit le syndrome post-ponction lombaire [27]. En 1938 Schatelbrandt dcrit lhypotension spontane du LCR[28], dont la confirmation clinique sera apporte par lIRM[22-26]. Toute brche mninge entrane une fuite de LCR, mais toutes les brches mninges ne sont pas responsables dun syndrome post-ponction. Son incidence varie en fonction de nombreux paramtres. Certains ne sont pas contrlables, comme le sexe et lge du patient. Le risque de dvelopper une cphale est plus important chez la femme que chez lhomme et plus important chez le sujet jeune que chez le sujet g. Le diamtre et les caractristiques laiguille sont des facteurs majeurs: plus le diamtre est important, plus le biseau est tranchant et plus lincidence et la svrit seront importants (Tableau I). Dans limmense majorit des cas, la brche mninge, duro-archnodienne, se ferme sans consquence clinique. Pour les cphales secondaires une brche traumatique, la gurison spontane est la rgle habituelle; plus de 50% des patients sont soulags en 4jours, et 70% en moins dune semaine[5]. Il nest donc pas toujours urgent de raliser un blood-patch, et il faut parfois temporiser

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en rassurant le patient, si lvolution semble favorable. Un dlai de 36 48heures est acceptable[29]. Dans quelques cas, la brche ne se ferme pas, la fuite de LCR se prolonge plus ou moins longtemps, et se constitue alors un syndrome dhypotension du LCR, qui na pas de tendance la gurison spontane, et un traitement adapt doit tre envisag. TableauI Relation entre le diamtre et le design du biseau de laiguille et lincidence des syndromes post-ponction lombaire (Etabli sur la base de plusieurs publications diffrentes). Rachianesthsie (Sprotte 24G) < 1% Rachianesthsie (Quincke 22G) 2 36% Brche aprs pridurale chirurgicale 30% Ponction lombaire diagnostique (20G) 37% Mylographie (18 ou 20G) 70% Brche aprs pridurale obsttricale (17 ou 18G) >50% 4. Diagnostic diffrentiel Devant un tableau typique dans les jours qui suivent une brche mninge, si lexamen neurologique est normal, le diagnostic est a priori vident et aucun examen complmentaire nest indiqu pour le confirmer. Quelques trs rares situations posent problmes et justifient dune dmarche diagnostique prcise, car, toute cphale aprs une brche mninge nest pas obligatoirement lie une hypotension du LCR[30,31].
Cphales svres H24 post partum Hypertension, protinurie convulsions D cit neurologique Normotension et pas de d cit neurologique

Eclampsie Pr-clampsie

IRM (ou TDM) crbrale

Migraine autre cphale

Sulfate de magnsium Antihypertenseur

Envisager brche durale

NON Rponse au traitement

Antalgique, repos blood patch

Migraine Cphale de tension

Rponse au traitement OUI Pas d'autre traitement NON

Rponse au OUI traitement NON IRM (ou TDM) crbrale

Cphale lie une brche durale

Figure 4 : Logigramme diagnostique dune cphale svre en post-partum. Toutes les cphales du post-partum ne sont pas lies un syndrome dhypotension du LCR. Les deux principaux diagnostics quil faut liminer sont la pr-clampsie et lclampsie, et la thrombophlbite crbrale. Toutes les autres causes de cphales ou de migraine sont aussi considrer.

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4.1. Mningite L existence dune hyperthermie impose dliminer une mningite iatrogne. Il peut tre parfois ncessaire de refaire une ponction lombaire pour totalement carter cette hypothse. 4.2. Thrombophlbite crbrale et clampsie Chez une parturiente, la moindre atypie clinique doit faire voquer une thrombophlbite crbrale qui sera diagnostique par une IRM[30,31]. Dautres situations diagnostiques difficiles peuvent tre lies la prsence de cphales dans le cadre dune (pr) clampsie. Une vritable enqute diagnostique doit alors tre ralise (Figure 4). 4.3. Pneumencphalie La pneumencphalie est secondaire linjection dair au cours dune anesthsie pridurale ou dune injection intrathcale [32]. La cphale est prcoce en 24h, intense, non posturale, souvent associe une mydriase unilatrale. Les pisodes convulsifs ne sont pas exceptionnels, souvent prcds par une altration de la vision. L iconographie met en vidence les bulles dair, qui peuvent tre sous-durales ou ventriculaires. La gurison spontane est la rgle dans les 48h, aide par lapport doxygne par voie nasale. 4.4. Hmatomes La brche mninge peut se compliquer dun hmatome sous-dural, sousarachnodien ou intracrbral. La cphale nest alors pas lie lhypotension du LCR. Le diagnostic est indispensable[14,15]. 5. Traitement prventif 5.1. Aiguille et biseau Sil nest plus ncessaire en Anesthsie de parler du diamtre et du design de lextrmit de laiguille, ce problme nest pas encore rsolu dans les services de Mdecine et dUrgences. Il existe des relations entre diamtre de laiguille, design de son extrmit et incidence des cphales[33]. Les aiguilles biseau de Quincke, tranchantes, ralisent une brche nette, nentranant pas de raction inflammatoire ni de dbris de dure-mre, alors que les aiguilles non tranchantes ralisent une vritable explosion de la dure-mre, gnrant une raction inflammatoire intense, avec des fragments de tissu qui obstruent la brche, acclrant la cicatrisation. 5.2. Orientation du biseau Avec une aiguille de Quincke, il faut que le biseau soit parallle et non perpendiculaire laxe du rachis. Cette recommandation, tablie sur une hypothse errone de lorganisation histologique des fibres de la dure-mre [34], reste cependant cliniquement valide. Une mta-analyse rcente en rappelle la pertinence[35]. Le mcanisme serait en relation avec les modifications de la taille de la brche en fonction des mouvements du rachis[36]. 5.3. Rinsertion du mandrin Avant le retrait de laiguille, la rinsertion du mandrin permet de rduire lincidence des cphales de faon importante (16,3% versus 5,0%, p<0,005).

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Le mcanisme serait li au fait que des fibres de larachnode entreraient dans le conduit de laiguille et seraient arraches lors du retrait, majorant ainsi la taille de la brche. La rintroduction du mandrin permettrait de limiter cet effet[37]. 6. Les traitements qui ne marchent pas 6.1. Dcubitus strict Il nest en rien un traitement efficace de la cphale par hypotension du LCR[38]. La mta-analyse du groupe Cochrane considre que pour les cphales modres, le dcubitus prolong pourrait avoir un effet rducteur de 6%, alors quil pourrait avoir un effet majorant les cphales de 50%. Pour les cphales svres, le dcubitus prolong na aucun effet protecteur par rapport au lever prcoce, qui lui ne majore pas le risque thromboembolique. Le dcubitus forc aprs une ponction lombaire na aucun effet protecteur sur lapparition dune cphale. 6.2. Hyperhydratation Bien que paraissant logique, ce traitement ne repose sur aucune base physiopathologique, puisquil nest pas dmontr que linflation hydrique augmente la production de LCR[38]. La mta-analyse du groupe Cochrane ne retrouve aucun avantage lhyperhydratation dans la prvention des cphales. 6.3. Antalgiques banals Le paractamol constitue le traitement antalgique de base, efficace tant que son administration est poursuivie. Il permet juste de minorer la cphale sans la gurir. Les adjuvants morphiniques au paractamol (dextropropoxyphne ou codine) sont peu conseills en raison de leurs effets secondaires, majorant le malaise du patient et confondant le diagnostic (nauses, vomissements). De plus, tous ces drivs morphiniques sont vasodilatateurs, pouvant majorer la cphale. 6.4. Anti-inflammatoires non strodiens Ils sont efficaces comme antalgiques, sans aucune efficacit sur la cause. Les AINS choisis seront prfrentiellement de type anti-Cox2, courte dure daction, ninterdisant pas court terme la ralisation dun blood-patch. Les AINS de longue dure daction et non rversibles sont rcuss. Il en est de mme pour laspirine et les antalgiques contenant de lacide actylsalicylique, qui napportent aucune amlioration au traitement et interfrent avec la ralisation dun blood-patch. 6.5. Cafine action de la cafine sexplique par un effet vasoconstricteur sur la circulaL tion crbrale[39]. Si ce traitement repose sur un mcanisme adapt, il nest cliniquement pas efficace. Dans un dlai de 24h aprs larrt du traitement, la cphale rcidive chez 25 50% des patients. Une tude contrle comparant lassociation de deux posologies de paractamol et de cafine un groupe tmoin ne recevant que du paractamol, ne rapporte aucun intrt de la cafine, quelle que soit la posologie [40]. Par ailleurs, les effets secondaires du traitement, absence de sommeil, tachycardie et hypertension, sont frquents. La posologie quotidienne (300, 600mg ou plus) nest pas clairement prcise, pas plus que la

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dose maximale. Des accidents convulsifs ont t rapports avec des doses de 500mg par 24h. En pratique, la cafine ne constitue pas un traitement adapt de la cphale. 6.6. Tramadol et triptans Il nexiste pas de justification du tramadol dans ce contexte, et ses effets secondaires possibles (nauses et vomissements) le contre-indiquent. Plusieurs cas cliniques rapportent lutilisation du sumatriptan dans le traitement des CSBM. Aprs ltude contrle de Connely (versus srum sal) ne montrant aucune amlioration de la cphale aprs administration sous-cutane de sumatriptan[41], nexiste pas dindication aux triptans dans cette pathologie. 7. Ce qui marche partiellement 7.1. Blood-patch prventif Il est ralis aprs une brche au cours dune anesthsie pridurale, sans attendre lapparition dune cphale, habituellement svre dans ce contexte, proche de 50%[42]. Aprs ltude rtrospective de Pahlaniuk et al.[43], voquant linefficacit du blood-patch prventif, deux tudes contrles ont montr son efficacit lors dune brche accidentelle[44,45]. Ce blood-patch peut tre ralis travers le cathter pridural. Cependant, cette prvention reste assez peu frquente, pratique par moins de 15% des anesthsistes franais. La mta-analyse du groupe Cochrane publie en 2005 rcusait, principalement en raison de labsence dtude contrle, la ralisation routinire du blood-patch prophylactique[46]. L tude contrle de Scavone et al. permet de temprer un peu ces deux attitudes. Dans cette tude sur deux groupes de 32parturientes, les auteurs montrent que le blood-patch prophylactique (20ml de sang autologue) ne rduit pas lincidence des cphales post-brches (18/32 dans les deux groupes), mais quil en minore significativement lintensit et la dure, au point que les auteurs recommandent le blood-patch prophylactique dans ce contexte[47]. La revue systmatique de Apfel et al. montre que le blood-patch prophylactique minore lincidence des cphales et rduit les indications de blood-patch[48]. 7.2. Morphine pridurale Quatre tudes rapportent lutilisation de morphine injecte par voie pridurale au dcours dune brche pour prvenir lapparition dun syndrome post-ponction. Une seule tude tait contrle[49]. Les parturientes traites recevaient 3mg de morphine dans 10ml de srum physiologique la leve de lanalgsie pridurale et, H24 encore 3mg de morphine par le cathter qui tait gard 24heures puis retir. Le groupe tmoin ne recevait que 10ml de srum physiologique. Dans le groupe trait, lincidence de la cphale tait de 3/25 et 0/25 blood-patch ont t ncessaires; dans le groupe tmoin, lincidence de la cphale tait de 12/25 (p=0,014) et 6/25 blood-patch (p=0,02) ont t ncessaires. Pour Apfel et al., dans la revue systmatique publie en 2010, ces rsultats sont favorables et justifient de considrer cette option thrapeutique en prophylaxie[48].

Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 7.3. Bloc du nerf grand occipital

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Le bloc du nerf grand occipital (ou nerf dArnold) nerf mixte, est la branche postrieure du 2me nerf rachidien. Son trajet remonte sur la face postrieure du crne dont il assure linnervation sensitive. Son blocage est rapport efficace dans le traitement ou lamlioration des migraines chroniques[50]. Sur cette base, il a t tent dans le traitement des cphales post-brches durales. L efficacit du bloc du nerf grand occipital dans la prise en charge des cphales post-brche est rapporte dans 3publications [51-53]; il nest pas rapport de rsultat ngatif dans cette indication. L injection bilatrale de 3ml de chaque ct danesthsique local de longue dure daction permet de soulager la cphale en quelques minutes avec un effet prolong (Figure 5). Dans ltude contrle de Naja (vs. traitement conservateur) 17/25 des patients sont soulags aprs 1 ou 2blocs, et les 8/25 patients restants ont ncessit un 3me ou 4me bloc[52]. L volution des cphales a t beaucoup plus rapide dans le groupe trait que dans le groupe contrle. Le nerf peut tre bloqu laveugle, par une infiltration de 3 4 cm la base du crne, 2 3cm en dehors de la ligne mdiane, 2cm en dessous de linion, avec un anesthsique local de longue dure daction. Il peut tre repr en neurostimulation sensitive dclenchant une paresthsie dans lhmicrne postrieur, ou en chographie doppler en dedans de lartre occipitale. En raison de linnocuit du geste et de son efficacit rapporte, il semble possible de lenvisager dans la phase dattente dun blood-patch.

Figure 5: Nerf Grand occipital ou nerf dArnold (1). Branche postrieure de C2, le nerf est mdial lartre occipitale (2). Il est souvent asymtrique et se ramifie en plusieurs rameaux. Reprsentation schmatique redessine daprs:Corbeau C. Bases Anatomiques de la stimulation du Nerf dArnold. Mmoire dans le cadre du Certificat dAnatomie, dimagerie et de Morphognse. Laboratoire dAnatomie de la Facult de Mdecine de Nantes; 2008-2009. 7.4. Gabapentine Une publication de 2cas cliniques de cphales post-analgsie pridurale rebelles au traitement antalgique classique, rapporte lefficacit de la gabapentine (400 mg x 3jours pendant 2jours). La cphale stait amliore dans les 24heures, et le recours au blood-patch na pas t ncessaire[54].

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L efficacit de la gabapentine dans le traitement ou la prvention de syndromes migraineux est voque dans de nombreux articles. Si les tudes contrles semblent faire dfaut, il existe une trs large tendance son utilisation dans ce contexte. Il nest donc pas surprenant de voir cet antipileptique apparatre dans ce domaine. En labsence de contre-indication, comme particulirement lallaitement, la gabapentine pourrait constituer un traitement dattente en remplacement de certains antalgiques inutiles de la cphale post-brche. 7.5. Cosyntropine (Synacthne), corticostrodes et apparents Plusieurs cas cliniques ou courtes sries non contrles rapportaient lefficacit des corticostrodes ou apparents dans le traitement des CSBM. Une tude contrle (en obsttrique) sur 18parturientes ne retrouvaient aucun effet notable du Synacthne retard (1 mg administr par voie IM) [55]. La rcente tude contrle de Hakim sur 90parturientes souffrant dune brche durale repose la question de cette option thrapeutique[56]. 45 patientes ont reu 1mg de cosyntropine (Synacthne immdiat ), alors que les 45tmoins ne recevaient que 1ml de srum sal. L incidence des syndromes post-brche passe de 31/45 dans le groupe non trait 15/45 dans le groupe trait (p=0,01). De mme, le nombre de blood-patch ralis est pass de 13/45 dans le groupe contrle 5/45 dans le groupe trait (p= 0,035). Le traitement tant efficace en quelques heures, il peut constituer un traitement dattente avant de proposer ventuel un blood-patch en cas de non-efficacit, en tenant compte des contreindications et effets secondaires possibles (hyperglycmie). 8. Ce qui marche le mieux - le blood-patch Le blood-patch, dcrit en 1960 par Gormley[57] est le seul traitement causal de la fuite de LCR. Il vise deux objectifs: laugmentation de pression du LCR et le colmatage de la brche en formant un caillot. Le blood-patch est indiqu dans le traitement des cphales secondaires une hypotension du LCR traumatique ou spontane. Il est aussi efficace pour traiter les autres manifestations de la brche mninge comme les troubles de laudition, les troubles visuels, les douleurs cervicales, les vertiges[46,48,58-61]. 8.1. Contre-indications Une cphale peu intense (EVA infrieure 30/100) et non invalidante ne justifie pas un blood-patch de premire intention. La premire contre-indication est labsence dindication; il est fondamental dliminer les principaux diagnostics diffrentiels que sont, suivant le contexte, la thrombose des veines corticales, la mningite, lhmatome intracrnien, et lclampsie. Au moindre doute, il faut avoir recours lIRM afin daffirmer le diagnostic. Les autres rares contre-indications sont soit celles de labord pridural, soit celles de linjection de sang autologue, ainsi que les troubles de lhmostase, et le sepsis au point de ponction L infection systmique est une contre-indication temporaire. Le risque, au moins thorique, est dinjecter du sang infect dans lespace pridural et de favoriser un abcs pridural ou une mningite. Cependant, il existe des fivres sans sepsis et des sepsis sans fivre[93,94]. Malgr labsence dtudes cli-

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niques, labstention est lgitime, et il faut proposer une thrapeutique alternative si ncessaire[62]. 8.2. Mcanismes daction du blood-patch 8.2.1. Effet immdiat Le blood-patch agit par deux mcanismes diffrents, complmentaires et dcals dans le temps. L injection de sang autologue dans lespace pridural entrane une augmentation de pression pridurale lombaire, suprieure 80cmH2O pour un volume de 20ml. Cette augmentation de pression lombaire entrane le dplacement cphalique dun certain volume de LCR, qui tend normaliser le volume et la pression du LCR intracrnien et ventriculaire. Cet effet est persistant aprs injection de sang autologue, puisque 15 minutes aprs un blood-patch de 15ml, le gain de pression est encore 70% des valeurs maximales enregistres au moment de linjection. A linverse, cet effet est infrieur uneminute aprs linjection de srum physiologique. L augmentation de la pression pridurale lombaire rduit ou arrte la fuite de LCR. 100

Dbit sanguin crbral dbit-mtrie doppler (TPU)

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50

25 0

4 Volume de LCR soustrait (ml)

+10 +20 Volume de sang inject (ml)

Figure 6: Variation du dbit sanguin crbral (vlocimtrie Doppler), en fonction du volume de LCR soustrait (A), puis du volume de sang inject pour le bloodpatch (B). Chez le porc dun poids moyen de 27kg, la soustraction progressive de LCR (jusqu 9 ml) entrane une augmentation du dbit sanguin crbral, quasiment proportionnelle au volume soustrait. L injection de sang autologue par voie pridurale entrane une diminution du dbit sanguin crbral (redessin daprs Boezaart[20]). Ces modifications des pressions entranent des modifications immdiates de lhmodynamique intracrnienne, comme montr chez lanimal (Figure6)[17], et mesurable sur lhmodynamique de la veine ophtalmique chez lhomme[21]. Cet effet entrane la disparition rapide de la cphale, parfois au cours mme de linjection du blood-patch.

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8.2.3. Effet retard La coagulation du sang permet de former un caillot qui va obturer la brche mninge [63]. Le blood-patch exerce un effet de tamponnement et de compression pridural, illustr en IRM[64,65]. Le caillot se rsorberait vers la 8meheure[64]. Puis, les ractions habituelles de cicatrisation vont prenniser cet effet. Une cicatrisation incomplte expliquerait les rcidives prcoces ou tardives. 8.3. Dlai optimal de ralisation du blood-patch Il est difficile de prciser ce dlai, parce que la tendance naturelle dune brche mninge est de cicatriser[37], et parce que la littrature sur le sujet est danalyse difficile. 8.3.1. Blood-patch prventif Il est propos lors des brches obsttricales laiguille de Tuhoy, sachant que lincidence de la cphale est dans ce contexte de 50 85% selon les tudes. Par ailleurs, au dcours dune anesthsie pridurale, lchec de certains blood-patchs immdiats ou trs prcoces pourrait tre expliqu par la persistance danesthsique local, tous ayant un effet anticoagulant. L tude systmatique dApfel incluant 9 publications, retrouve une rduction de lintensit et de la dure des cphales chez les parturientes ayant bnfici dun blood-patch prophylactique[48] 8.3.2. Blood-patch prcoce Devant une cphale typique secondaire une brche connue, un dlai de 48heures entre la ponction et le blood-patch semble tre raisonnable. En priode chirurgicale, ce dlai, qui permet de sloigner de la dernire injection danticoagulant, doit tre mis profit pour confirmer le diagnostic. Sur la base de deux publications [66], il est souvent affirm quun bloodpatch prcoce, ralis moins de 48heures aprs une brche durale, comporte un risque important dchec. Cependant, ces conclusions sont excessives. De ltude de Loeser (rtrospective, non contrle) il est impossible de tirer la moindre conclusion valide[66]. Dans lautre tude, il apparat clairement que les blood-patchs prcoces conduisent plus souvent des checs, mais que les bloodpatchs les plus prcoces ont t motivs par les cphales les plus intenses, secondaires des brches ralises avec des aiguilles de Tuhoy. Ainsi, plus la taille de la brche est importante, plus la cphale est svre, plus la demande est pressante et plus serait important le risque dchec[67]. Dans une tude sur 79patients, Vilming montre que plus le blood-patch est tardif, plus longtemps les patients vont tre obligs de garder le lit ou la chambre. Les auteurs concluent, quun blood-patch devrait tre envisag chez tout patient oblig de garder le lit pendant plus dune demi-journe, malgr un traitement conservateur[68]. 8.3.3. Blood-patch tardif Il ne semble pas exister de date limite pour la pratique dun blood-patch, celui-ci ayant t rapport efficace des mois, voire des annes aprs la ponction responsable de la brche. Si lon peut dire quil nest jamais trop tard, on peut aussi dire que la gurison nest pas garantie.

Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 8.4. Ralisation du blood-patch

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Le blood-patch est ralis au bloc opratoire, dans les mmes conditions quune anesthsie pridurale. 8.4.1. Niveau de ponction du blood-patch En cas de brche traumatique, le blood-patch est ralis au niveau de la brche mninge. A partir dune tude en IRM sur 5 patients montrant que lextension du sang partir du point de ponction est plus cphalique que caudale, il est propos de pratiquer le blood-patch au mme niveau, voire un niveau en dessous de la brche[69-70]. Chez les patients souffrant dhypotension spontane, une IRM (squence ciss) peut mettre en vidence une fuite de LCR ou une mningocle. Si la brche nest pas localise, le blood-patch lombaire est recommand en premier lieu, sans relation avec le niveau de la brche prsume. Un blood-patch thoracique ou cervical ne sera ralis quaprs chec dun ou deux blood-patchs lombaires. 8.4.2. Volume injecter Il nexiste pas de recommandation sur ce point. Les volumes injects varient de 3 48ml suivant les publications. Classiquement deux attitudes sont possibles : soit injecter un volume prdtermin, 20 ml habituellement [71], soit privilgier un critre prcis, comme lapparition dune tension ou douleur lombaire, par exemple. Il existe cependant une tude sur la relation volume-efficacit[72]. Comparant 7 ,5ml vs. 15 de sang autologue inject dans le cathter pridural pour une brche obsttricale accidentelle, les auteurs ne rapportent pas de diffrence defficacit sur la gurison de la cphale entre deux groupes de 16 et 17parturientes. L incidence plus faible des signes dirritation radiculaire dans le groupe 7 ,5ml suggre de limiter les volumes injects, dautant que lon sait que les volumes importants peuvent tre responsables de complications. 8.4.3. Dure de dcubitus aprs un blood-patch Aprs un blood-patch de 12ml, le taux de succs est de 60% aprs dcubitus dorsal maintenu pendant 30minutes, de 80% aprs 1heure et de 100% aprs 2heures. Un dcubitus dorsal strict de 2heures amliore probablement lefficacit du blood-patch[73]. 8.5. Rsultats du blood-patch Aprs les rsultats des premires publications rapportant des taux de succs entre 95 et 98%[57 ,73-74], les tudes actuelles montrent des taux de succs plus faibles, de 65 90%[66-67 ,71]. Nous manquons dune base de donnes, nationale ou internationale, dans laquelle serait collig un nombre important de blood-patchs et dont les rsultats seraient stratifis en fonction de diffrents critres. En effet, un blood-patch ralis pour une brche ralise avec une aiguille de Tuohy de 17G comporte plus de risques dchec ou de rcidive quun blood-patch ralis pour une brche avec une aiguille de Sprotte de 27G. Une grande srie de 504blood-patchs, comportant essentiellement des parturientes, rapporte 388succs complets et 100succs partiels, pour 36checs (7%)[67]. Une autre srie de 186patients (ponction lombaire mdicale), rapporte 90% de succs dfinitif, 8,5% de succs partiels et 1,5% dchecs[75]. On peut expliquer cette diffrence (7% versus 1,5%) uniquement par la diffrence de la taille de la brche.

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8.6. Consquences du blood-patch Les complications du blood-patch sont rares et habituellement bnignes[2], particulirement des dorsalgies et des paresthsies au cours de linjection. Une bradycardie modre est constante lors de linjection. Une hyperthermie transitoire modre, ne dpassant pas 38C, est classique. Des lombalgies cdant en 24 48 heures sont frquentes. De faon exceptionnelle, ont t rapports un tableau vocateur dune mningite aseptique transitoire et un exceptionnel cas dhmatome sous-dural aigu. Le blood-patch ne compromet pas une anesthsie pridurale ultrieure[76]. 9. Alternatives l injection de sang autologue Chez les patients sropositifs pour le VIH, des publications anciennes rapportaient lefficacit et linnocuit du blood-patch ralis avec du sang autologue[77-78]. Cependant, en labsence dtude contrle, des alternatives au sang autologue doivent tre envisages. Il en est de mme chez les patients atteints dhmopathie maligne. Les cristallodes ou collodes, sont une alternative linjection de sang autologue Le srum physiologique constituerait une alternative linjection de sang autologue [79]. La brve dure defficacit dune injection unique de 20 ou 30ml de srum physiologique, comme cela a t montr par Kroin et al. chez lanimal [17], a conduit proposer des perfusions continues de cristallodes, avec des dbits variant entre 10 et 30ml.h-1. Mais, lefficacit est modeste; les rcidives frquentes, et deux cas de complications svres ont t rapports: un cas dhmorragie intra-oculaire, et un cas de paraparsie flasque transitoire. L injection pridurale de collodes de synthse (Dextran40) est rapporte en cas dchec de divers traitements conservateurs, mais aussi dchec de blood-patchs[80-81]. Barrios-Alarcon et al. rapportent 100% de bons rsultats chez 56 patients en chec thrapeutique recevant 20 ml de dextran 40 [80]. Exprimentalement, Kroin [17] montre que linjection de collodes est plus performante que celle de cristallodes. Une tude animale montre labsence de toxicit locale des dextrans ou glatines administrs par voie pridurale[81]. Cependant, cette technique ne se rpand pas, et quelques cas daccidents anaphylactiques ont t rapports avec les dextrans. L utilisation de colles biologiques de fibrine est parfois rapporte [82-83]. Les rsultats semblent satisfaisants sur des cas isols, mais aucune tude contrle nest disponible. 10. Que faire face l chec dun blood-patch? Le patient doit toujours tre pralablement prvenu du risque dchec et de la ncessit parfois de rpter le geste. En effet, en cas de rcidive des cphales, la ralisation dun deuxime, dun troisime voire dun quatrime blood-patch conduit habituellement la gurison[84]. Cependant, dans quelques cas rares, les blood-patchs rpts sont inefficaces. Dans ces cas rares, il faut confirmer la pathologie par une IRM et la recherche non traumatique de la brche, et en cas de certitude dune fuite, envisager un blood-patch radioguid sur la brche ou mme une fermeture chirurgicale[85].

Anesthsie locorgionale - douleur postopratoire 11. Une stratgie en guise de conclusion

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Un syndrome post-ponction brche durale justifie toujours dune prise en charge adapte (figure). 1. Devant une brche obsttricale et avant lapparition de la cphale, plusieurs interventions sont possibles [48]. Le blood-patch prophylactique pourrait tre propos - Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 32% 48% - Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 33% 63% L administration de morphine pridurale est une alternative envisageable - Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 25% - Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 11% Perfusion de srum physiologique dans lespace pridural - Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 65% - Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 72% Injection intrathcale de 10ml srum physiologique - Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 51% - Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 11% Garder le cathter en place dans lespace pridural pour une dure plus ou moins prolonge - Risque pour avoir une cphale malgr le traitement = 21 88% - Risque pour avoir un blood-patch malgr le traitement = 19 58% 2. Un vrai processus diagnostique peut tre indispensable dans quelques cas, particulirement en obsttrique (Figure 4). 3. lIRM est la mthode iconographique de choix pour confirmer le diagnostic[2223]. 4. Les traitements inutiles (dcubitus forc, hyperhydratation, cafine, AINS, drivs morphiniques, triptans et tramadol) doivent tre abandonns[38]. 5. Seul le paractamol est efficace et sans effets secondaires. Il nexiste pas de publication sur lintrt des antimtiques, antivertigineux ou benzodiazpines. 6. Un dlai de 2436heures de dlai avant de raliser un blood-patch peut se justifier (rvaluation du patient, arrt des anticoagulants, ). Ce dlai est mis profit pour tester des thrapeutiques mergentes Bloc des nerfs occipitaux [51-53]. Gabapentine (400 mg x 3)[54]. Synacthne immdiat 1 mg IV[56]. . En cas de non-gurison ou de non-amlioration 7 Blood-patch classique en ne dpassant pas 15 20ml 8. En cas dchec ou de rcidive prcoce IRM au moindre doute puis Nouveau blood-patch, sans augmenter le volume 9. En cas de nouvel chec IRM pour confirmer le diagnostic dhypotension du LCR Nouveau(x) blood-patch(s) si le diagnostic est confirm[84]. Envisager chirurgie en cas dchecs rpts[85]. 10. Si contre-indication au sang autologue Collode de synthse [79-81] Colle biologique de fibrine [82-83]

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Brche durale

Au cours d'une APD Sans attendre la cphale Par le cathter en place

Rachianesthsie-ponction lombaire Sans attendre la cphale

Synacthne Morphine 3 mg 1 mg IV repte H24

BloodPatch Prophylactique

Perfusion Srum Sal srum sal 10 ml intrathcal

Effet du traitement prophylactique

Attendre la cphale

Syndrome post brche durale

NON

OUI
Attendre 24h-36 h avant BP et pendant ce temps Antalgique simple Repos la demande Arrt des anticoagulants Pas de repos forc au lit hyperhydratation morphinique ou drivs tramadol, triptan cafine, AINS long. dure

Diplopie = Blood patch rapide Synacthne immd. 1 mg en IV

Gabapentine 400mg x 3 pdt 48h Bloc bilatral nerf Grand Occipital

Amlioration

Pas d'amlioration

Recidive

Blood Patch

GUERISON

Figure 7: Logigramme thrapeutique dans le cadre dune brche durale, reprenant lensemble des options thrapeutiques dont lefficacit a t dmontre et compare et liminant celles dont lefficacit nest pas dmontre ou dmontre insuffisante.

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