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Centre fdratif de pelviprinologie, clinique urologique, CHU Htel-Dieu, 1, place Alexis-Ricordeau, 44093 Nantes, France b Service de neurotraumatologie, CHU de Nantes, 44093 Nantes, France c Service durologie-andrologie, CHR La Source, 45000 Orlans, France d Service durologie, EA 4308, hpital Charles-Nicolle, CHU de Rouen, universit de Rouen, 1, rue de Germont, 76031 Rouen, France Rec u le 12 ao ut 2010 ; accept le 16 ao ut 2010 Disponible sur Internet le 20 octobre 2010
MOTS CLS
Physiologie ; Anatomie ; Douleur ; Prine ; Pelvis ; Douleur prinale ; Douleur viscrale ; Systme nerveux vgtatif ; Neuroplasticit ; Inammation neurogne ; Hypersensibilisation
Rsum Objectif. Comprendre les mcanismes impliques dans la rgulation des phnomnes douloureux issus de la rgion pelviprinale. Matriel mthodes. Description des voies anatomiques emprunts dans la transmission des messages douloureux et des mcanismes physiologiques de contrle de la douleur. Rsultats. Le pelvis et le prine ont une innervation diffrente. Le pelvis est innerv par des structures sympathiques, le prine par des structures appartenant au systme somatique issu des racines sacres (et nerf pudendal) et au systme vgtatif sympathique issu de la rgion thoracolombaire. Il existe des systmes de rgulation du message douloureux tous les tages du systme nerveux : deux sont essentiels : lun situ au niveau des cornes dorsales de la moelle (gate control), lautre au niveau supra mdullaire (systme inhibiteur descendant). travers une srie de ltres et damplicateurs, le message douloureux sera intgr et analys au niveau du cortex crbral, en interconnexion avec diffrentes aires impliquant la mmoire et lmotion notamment. Conclusion. Il faut bien diffrencier ce qui revient lexcs de nociception de ce qui revient un dysfonctionnement des systmes de rgulation de la douleur (exemple des douleurs neuropathiques). La dnition de la douleur : exprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une lsion tissulaire existante ou potentielle ou dcrite en termes dune telle lsion montre bien quil faut admettre que toute douleur nest pas forcment li une cause persistante et visible. La connaissance des phnomnes de convergence entre les voies nerveuses des diffrents systmes et des organes pelviens permet dexpliquer la diffusion possible des
1166-7087/$ see front matter 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits rservs. doi:10.1016/j.purol.2010.08.058
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KEYWORDS
Physiology; Anatomy; Pain; Perineum; Pelvis; Perineal pain; Visceral pain; Autonomic nervous system; Neuroplasticity; Neurogenic inammation; Hypersensitization
Summary Objective. To determine the mechanisms involved in the regulation of pelvic and perineal pain. Material and methods. Description of the anatomical pathways mediating nociceptive transmission and the physiological mechanisms of pain control. Results. The pelvis and perineum do not have the same innervation. The pelvis is innervated by the sympathetic nervous system, while the perineum is innervated by the somatic nervous system via sacral nerve roots (and the pudendal nerve) and the thoracolumbar sympathetic nervous system. Systems of regulation of nociceptive messages are present at all levels of the nervous system. Two of these systems are essential: one situated in the dorsal horns of the spinal cord (gate control) and another supraspinal system (descending inhibitory system). Via a series of lters and ampliers, the nociceptive message is integrated and analysed in the cerebral cortex, with interconnections with various areas, especially involving memory and emotion. Conclusion. Excessive nociceptive stimulation must be clearly distinguished from dysfunction of pain control systems (for example neuropathic pain). The denition of pain: unpleasant sensory and emotional experience related to a real or potential tissue lesion or described in terms of such a lesion clearly indicates that not all pain is inevitably related to a persistent and visible cause. Convergence phenomena identied between nerve pathways of the various systems and pelvic organs account for the possible diffusion of visceral nociceptive messages and interactions between organs. A good knowledge of anatomy is essential to understand the patients description of the pain, and a good knowledge of the modalities of pain control is essential to correctly adapt treatment strategies (drugs, neurostimulation, psycho-behavioural therapy, etc.). 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction
Le processus sensoriel qui est lorigine du message nerveux provoquant la douleur est appel nociception. La nociception regroupe donc lensemble des fonctions de lorganisme qui permet de dtecter, percevoir et de ragir des stimulations internes et externes potentiellement nocives pour lorganisme. Selon la dnition de lInternational Association of the Study of the Pain (IASP) [1], la douleur quant elle, est une exprience sensorielle et motionnelle dsagrable lie une lsion tissulaire existante ou potentielle ou dcrite en termes dune telle lsion . La douleur est donc une exprience subjective et comportementale en rponse un stimulus nociceptif physique, pas toujours mis en vidence ( potentiel ) ou interprt comme tel par le patient ( dcrit en termes dune telle lsion ). Ainsi, la composante motionnelle participe la gense de la douleur. La douleur ne se limite donc pas la perception dune simple sensation. Cela souligne le caractre subjectif de toute perception douloureuse, qui est module par le contexte dans lequel elle intervient, sa signication, les expriences antrieures, la culture et ltat psychologique du sujet (anxit, dpression. . .). Tout est fait dans lorganisme pour que la douleur ne parvienne pas la conscience. Seul des messages nociceptifs intenses pourront franchir les barrages qui lui sont opposs et envahir le cortex. Ce peut ntre quune simple
alerte transitoire comme on le rencontre dans le cadre des douleurs aigus. Ce peut tre aussi un envahissement permanent du cortex avec des retentissements psychocomportementaux propres la douleur chronique. Le pelvis et le prine sont soumis une innervation diffrente, le message nociceptif dont il est lorigine empruntera des voies priphriques et centrales permettant dintgrer ce message comme une douleur mais aussi de mettre en route des processus de contrle inhibiteur [2].
Anatomophysiologie des douleurs pelviprinales chroniques dans la rgion pelvienne, linnervation est purement vgtative. Seul le systme orthosympathique possde des bres sensitives et est donc susceptible de transmettre la douleur. Le parasympathique nest lui que moteur. Le prine bncie dune double innervation, somatique par le nerf pudendal entre autres et vgtative par le systme orthosympathique.
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846 loppement de ractions rexes rapides, de protection ; et une douleur plus sourde et moins localise, retarde, type de brlure ou dcrasement, vhicule par les bres de type C. Les bres affrentes (amylinique de type C et A) qui proviennent des trois feuillets embryonnaires (ectoderme, msoderme, endoderme) sont ainsi actives. Un groupe spcial de bres de type C, appeles silencieuses ne sont recrutes quen cas de stimulation algogne trs intense ou trs prolonge. Trente quatre-vingt pourcent des bres destines viscrales sont de bres silencieuses de ce type [3]. La vessie est particulirement riche en bres silencieuses [4].
J.-J. Labat et al. pant la rougeur (vasodilatation), ldme (extravasation plasmatique) et lhyperalgsie secondaire (alors que la stimulus initial nexiste plus) qui stend progressivement autour de la lsion initiale. Cest linammation neurogne, rponse adapte permettant une augmentation rapide des substrats tissulaires, lactivation des cellules de dfense locale et laugmentation des dbits circulatoires locaux an de diluer et de limiter la prolifration des germes et des toxines. Parfois, pour des raisons inconnues, la rponse nest plus adapte et on connat le rle de linammation neurogne dans la survenue de plusieurs maladies comme lasthme, la migraine ou larthrite.
Trajet des bres sensitives pelviprinales avant leur entre dans la moelle
Les bres somatiques
Elles empruntent le trajet du nerf pudendal [5]. Prenant en charge la peau de la marge anale, du pnis et des bourses ou du clitoris et des lvres, de la rgion intermdiaire correspondant au noyau breux central du prine, ces bres suivent ensuite le trajet du nerf pudendal dans le canal pudendal dAlcock tout dabord, constitu par un ddoublement du fascia du muscle obturateur interne, se plac ant ensuite dans un plan supralevatorien leur sortie du canal. Elles contournent alors la partie distale du ligament sacropineux ou lpine sciatique, se plac ant mdialement par rapport au nerf sciatique et se placent dans la rgion glutale dans le canal infra-piriforme. Ensuite, ces bres conuent vers leurs racines dorigine majoritairement S3 parfois S2 et S4 et pntrent les trous sacrs pour remonter dans la queue de cheval et gagner la partie terminale sacrale de la moelle spinale. Au cours de leur trajet, ces bres rencontrent des obstacles qui sont maintenant bien connus : le canal pudendal dAlcock lui-mme dont le fascia peut tre paissi et stnoser le nerf, le processus falciforme du ligament sacrotubral qui peut plaquer le nerf notamment la partie dorsale du canal dAlcock, la pince ligamentaire dans la portion rtrospinale entre ligament sacropineux et le ligament sacrotubral o le nerf peut tre pris dans une vritable pince [6]. Concernant la sensibilit, la rgion prinale est sur le plan cutan innerve par le nerf pudendal essentiellement. Il faut noter cependant que des supplances sont possibles puisquil existe des chevauchements mtamriques manant des nerfs ilio-inguinal, ilio-hypogastrique, gnitofmoral, clunal infrieur. Ainsi sexplique sans doute labsence habituelle de dcit sensitif lors de latteinte du nerf pudendal.
Figure 1. Rexes daxones et inammation neurogne : lextension de proche en proche de la raction inammatoire en relation avec la scrtion, par stimulation antidromique, des substances algognes.
Anatomophysiologie des douleurs pelviprinales chroniques de msenchyme noyant les vaisseaux et les nerfs. Le mode de migration de ces bres se fait autour des artres quelles empruntent et habillent dun n treillis. Ces bres convergent dans le ganglion prviscral qui est le ganglion hypogastrique infrieur qui les collecte et les envoie dans la chane ganglionnaire latrovertbrale orthosympathique, dune part, dans le nerf hypogastrique et le plexus hypogastrique suprieur situ en avant du promontoire en pr-aortique dautre part. Les corps cellulaires de ces bres orthosympathiques sont situs dans la chane latrovertbrale. La plupart des convergences se font au niveau de la jonction thoracolombaire et notamment ltage L1-L2. Les bres orthosympathiques vont quitter la chane latrovertbrale par les rameaux communicants blancs pour gagner une racine sensitive et donc dorsale avant leur pntration dans la moelle. Elles ont leur ganglion dans la racine dorsale de la moelle. Dans le ganglion spinal, elles sarticulent avec un interneurone, lui-mme connect avec les voies sensitives crbrospinales. La vole dinux affrents qui bombarde la corne postrieure, est avant tout destine une conduction orthodromique ascendante vers les centres corticaux ou une rponse rexe au niveau segmentaire.
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Figure 2. Thorie de la convergenceprojection : convergence au niveau du systme nerveux central des bres affrentes somatiques et viscrales sur les neurones convergents qui sont le point de dpart de la douleur via le tractus spinothalamique. Les bres viscrales gagnent plusieurs racines et ainsi sexplique le caractre plurimtamrique de la douleur dorigine viscrale.
Au total
Il y dans le prine deux types dinnervation : une innervation somatique par le nerf pudendal ; une innervation vgtative qui sur le plan sensitif est constitue par le systme orthosympathique mdi la fois par le pudendal et par le plexus hypogastrique infrieur. La sensibilit pelvienne est assume par le systme sympathique de fac on exclusive. Ainsi, les douleurs somatiques sont bien localises, dans une systmatisation radiculaire ou tronculaire alors que les douleurs vgtatives, captes par plusieurs racines sont diffuses, plurimtamriques.
intramdullaire des affrences viscrales est donc beaucoup plus grande que celle des affrences cutanes. Dans la thorie de la convergenceprojection (Fig. 2), les neurones affrents somatiques et viscraux sont diffrents mais convergents vers des neurones spinaux communs de la corne postrieure de la moelle (neurones convergents). Les bres nociceptives dorigine viscrale pntrent la base de la corne grise dorsale et vont gagner, par le biais dinterneurones, les neurones convergents de la lame V de Rexed sur lesquels projettent aussi les neurones somatiques extro et proprioceptifs. En fait, les bres vgtatives qui suivent les artres de lorgane douloureux vont rejoindre deux ou trois ganglions latrovertbraux et se mettre en rapport avec plusieurs dermatomes contigus recouvrant lorgane qui souffre. Cela explique le caractre diffus des douleurs viscrales projetes sur la paroi somatique. Il existe de nombreux arguments exprimentaux pour cette thorie [3]. Si celle-ci explique bien la nature segmentaire des douleurs rfres, elle explique mal lhyperalgsie constate dans la zone rfre.
Thorie de la convergenceprojection
Les nerfs affrents de la sensibilit viscrale sont beaucoup moins nombreux que ceux qui proviennent de la peau. En revanche les neurones spinaux qui rpondent la stimulation viscrale sont estims plus de 50 %. La distribution
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Figure 3. Thorie de larc rexe : le message nociceptif affrent dorigine viscrale dclenche de fac on mtamrique des rponses motrices vers les viscres et les tissus cutans et sous-cutane par lintermdiaire de bres motrices viscrales, mais aussi des rponses motrices somatiques musculaires engendrant des contractures dans les myomres intresss et une certaine amyotrophie si la douleur est chronique.
Figure 4. Organisation du mtamre vgtatif : le viscre envoie des inux nociceptifs via les bres sensitives orthosympathiques qui cheminent dans la chaine latrovertbrale. Plusieurs ganglions tags sur le anc du rachis sont rcepteurs du message. chaque niveau, les bres orthosympathiques rejoignent les bres somatiques et gagnent avec elles la corne grise dorsale de la moelle spinale. En rponse cette sommation spatiale plurimtamrique, lenregistrement des douleurs vgtatives sera rgionale, intressant plusieurs dermatomes. La rponse musculaire se fera la fois sur la musculature lisse et strie et sur cette dernire de fac on plurimtamrique galement (contractures musculaires rexes diffuses).
bres proprioceptives dorigine musculaire, osseuse tendineuse et ligamentaire, les bres vgtatives la fois mdies par les nerfs somatiques et notamment par le nerf pudendal et par les bres dorigine viscrale qui ont quitt la chane latrovertbrale. Les modles animaux ont montr que la persistance dinux nociceptifs entranait des modications au niveau des cornes postrieures de la moelle. Cette neuroplasticit [10] favorise dune part une diminution des seuils de rponse rexe aux inux affrents mis en route par les mcanorecepteurs (toucher, froid, chaud) et dautre part, une extension des zones de rception au niveau central favorisant la diffusion des zones douloureuses aux organes proches. Cette hypersensibilisation centrale se manifeste au niveau biologique par une activation de certains rcepteurs comme les rcepteurs N-methyl-daspartate (NMDA), c-Fos, NO synthetase (NOS), glutamate, dynorphin et protine kinase C. ce stade, les processus inducteurs de la nociception fonctionnent en boucle auto-entretenue.
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Figure 5. Arriv des bres extroceptives ( ), proprio) et introceptives ( ) dans la corne ceptives ( grise dorsale de la moelle. Les premires gagnent lapex (A), les secondes listhme (I), les troisime la base (B). Lapex correspond aux lames I, II et III de Rexed, listhme aux lames IV et V, la base la lame VI.
Figure 6. Constitution des tracti-spinothalamiques : les bres de la douleur convergent sur des neurones qui vont constituer le tractus spinothalamique, deuxime neurone de la sensibilit douloureuse. Ici ne sont reprsentes que les bres extroceptives. Elles gagnent lapex de la corne grise dorsale. Un interneurone (oranger) les amnent au neurone convergent constituant dans listhme de la corne grise dorsale le tractus spinothalamique (bleu entour de jaune). De la mme fac on, les bres dorigine msodermique (proprioceptives) et endodermiques (introceptives) vont projeter sur ce tractus. Ainsi, dans le tractus spinothalamique sont rassembles toutes les informations douloureuses. Le spinothalamique ventral renseignera sur la topographie de la douleur ; le spinothalamique dorsal sur ses caractristiques (brlure, pincement, torsion, etc).
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Figure 7. Les trois composantes de la formation rticule : 1 : rticule facilitatrice ascendante responsable de lveil explique linsomnie lie la douleur. Elle renforce le gate control par le tractus rticulospinal ( ) ; 2 : rticule descendante motrice qui rgle le tonus musculaire ; 3 : rticule latrale vgtative projetant dans les sphres corticales buccales ( ), sur les monctoires ( ) et sur le systme cardio-pneumovasculaire ( ).
proprioceptive consciente celle quutilise le funambule pour tre en permanence inform de la position de son corps par rapport lespace. Cette voie lemniscale est une autoroute et monte trs vite vers le thalamus. Le spinothalamique ventral est donc un opportuniste. Il va sattacher cette voie comme le fait un cycliste une mobylette pour progresser plus vite et va gagner ainsi trs rapidement le thalamus (Fig. 8). Le tractus spinothalamique dorsal a une autre destine. Certaines de ses bres vont monter dans le tronc crbral petite vitesse et gagner grand peine le thalamus. Dautres, et elles sont nombreuses, vont percuter la formation rticule et au prix de nombreuses synapses essayer de traverser cette rticule qui nous le verrons est un ltre de la douleur. Si le stimulus est sufsant, ces diffrentes bres vont gagner petite vitesse le thalamus.
Figure 8. Le tractus spinothalamique ventral (1) monte rapidement vers le thalamus en accompagnant la voie lemniscale (3) pour renseigner sur la topographie douloureuse. Le tractus spinothalamique dorsal (2) monte petite vitesse vers le thalamus et envoie des bres dans la rticule qui va analyser la douleur, renforcer le gate control spinal et si besoin remonter les informations nociceptives au thalamus.
sion des nerfs intresss par cette posture (exemple : le nerf bulaire commun sur la tte bulaire).
Dans lhypothalamus
La rticule va envoyer ses informations notamment douloureuses lhypothalamus. La description quen a fait Cushing est exemplaire : dans cette zone archaque de la base du cerveau que longle du pouce pourrait cacher, se dissimule le ressort essentiel de la vie instinctive et affective que lhomme sest efforc de recouvrir dun manteau, dun cortex dinhibition . Harvey Cushing voulait dire par l que cet hypothalamus ou cerveau vgtatif vrai commande le systme vgtatif, rpercute ses informations bruyamment sur les structures effectrices (tronc crbral avec les nerfs crniens et moelle pinire avec les nerfs spinaux). On peut le schmatiser facilement en quatre noyaux : les noyaux trophotropes situs ventralement sont responsables de lentretien de la trophicit. Ainsi sexplique par exemple le manque dapptit que procure habituellement la douleur. Les noyaux hypophysiotropes situs sous les prcdents commandent la glande hypophyse et son systme hormonal. Lamnorrhe des femmes douloureuses chroniques est explicable par ce phnomne. Le noyau ergotrope du dorsal est la vritable dynamo de lorganise et va expliquer le manque dentrain quont habituellement les douloureux chroniques avec un
Dans le thalamus
Le thalamus est un gros noyau gris central et encphalique. Il constitue ce que Lhermitte a appel le ltre de la douleur. Les diffrentes sensibilits que nous avons vues vont percuter le noyau latroventral postrieur du thalamus et y tre analyses. Ce thalamus enverra ses impressions au cortex, cest--dire la conscience seulement si la douleur vaut la peine dtre vcue consciemment. Dans le cas contraire, cest--dire la plupart du temps il va ngocier avec le cervelet, les corps stris pour agencer une motricit automatique qui, par exemple, va faire varier les points de pression en position assise, le croisement et le dcroisement automatique des jambes avant que ne surviennent des effets dltres (escarrication cutane, ou compres-
851 larmes qui accompagnent habituellement les pleurs. Cest l une expression visible du sentiment douloureux.
penchant vers un tat dpressif. Le noyau mnmotrope situ sous le prcdent est charg demmagasiner dans sa mmoire les phnomnes douloureux. Cette dernire fonction est importante. La mmoire de la douleur permet de mieux se prparer une douleur identique survenant ventuellement.
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J.-J. Labat et al. au niveau du gyrus prcentral (aire de Rolando). Le cortex moteur ainsi stimul renforcerait le ltre thalamique.
Conclusions pratiques
La connaissance des voies de la douleur guide le thrapeute pour la prise en charge des patients douloureux. La nociception concerne les facteurs locaux pouvant gnrer lmotion quest la douleur. La douleur pelvienne ne relve que du systme sympathique, la douleur prinale la fois du systme somatique et du systme sympathique. La douleur somatique sera bien dnie dans un territoire anatomique dni, la douleur sympathique sera diffuse, tendue, chappant une mtamrisation prcise. Il existe au niveau priphrique des interconnexions et des convergences entre les diffrents systmes et les diffrents viscres pouvant expliquer des douleurs pluriviscrales sans pathologie dorganes. Le chemin de la douleur de la priphrie vers le cortex est sem dembuches, de ltres par exemple au niveau des cornes dorsales de la moelle justiant lapplication des techniques de neurostimulation, mais il existe aussi des processus de dinhibition descendante justiant les techniques dapprentissage du contrle de la douleur comme lhypnose par exemple.
Figure 10. Gate control de Wall et Melzach : bien que discut, il permet de comprendre linhibition douloureuse mtamrique des bres nociceptives par les collatrales des bres mylinises allant constituer les cordons dorsaux. Les grosses bres A alpha constituant les cordons dorsaux ne transmettent pas la douleur mais envoient des collatrales ( ) sur les interneurones issus des voies nociceptives provenant des trois feuillets. Ainsi stablit un barrage la douleur. Les bres nociceptives A bta et C sont lentes, les A alpha rapides. La douleur est dsavantage. La stimulation des cordons dorsaux renforce le gate et est une des voies efcaces du traitement de la douleur neurogne.
Conit dintrt
Aucun.
Rfrences
[1] Merskey H, Bogduk N, Task Force on Taxonomy of the International Association for the Study of Pain. Classication of chronic pain. Descriptions of chronic pain syndromes and denitions of pain terms. 2nd ed. Seattle: IASP Press; 1994. [2] Robert R, Labat JJ, Hamel O, Khalfallah M, Roualdes V, Riant T. Bases anatomiques des algies prinales. Prog Urol 2006;16:914. [3] Cervero F. Sensory innervation of the viscera: peripheral basis of visceral pain. Physiol Rev 1994;74:95138. [4] Mayer EA, Gebhart GF. Basic clinical aspects of visceral hyperalgesia. Gastroenterology 1994;107:27193. [5] Robert R, Prat-Pradal D, Labat JJ, et al. Anatomic basis of chronic perineal pain: role of the pudendal nerve. Surg Radiol Anat 1998;20:938. [6] Robert R, Labat JJ, Riant T, Louppe JM, Hamel O. Le nerf pudendal : morphogense, anatomie, physiopathologie, clinique et thrapeutique. Neurochirurgie 2009;55:4639. [7] Perry CP. Peripheral neuropathies and pelvic pain: diagnosis and management. Clin Obstet Gynecol 2003;46:78996. [8] Wesselmann U, Lai J. Mechanisms of referred visceral pain: uterine inammation in the adult virgin rat results in neurogenic plasma extravasation in the skin. Pain 1997;73:30917. [9] Berkley KJ. A life of pelvic pain. Physiol Behav 2005;86:27280. [10] Petersen-Felix S, Curatolo M. Neuroplasticityan important factor in acute and chronic pain. Swiss Med Wkly 2002;132:2738.