Asociacin de Scouts de Mxico, A.C.

Comisin de Formacin de Recursos Humanos Provincia Coyoacan HOJA DE REGISTRO

Fecha elaboracin da Solicito Registro al curso/mdulo: Nombre del curso: Fecha de realizacin: Datos Personales Nombre: Domicilio: Delegacin/Municipio: Tel.: Fecha y Lugar de Nacimiento: Edad: Estado Civil: Nivel de Escolaridad: Estudios de Postgrado: Otros Estudios: Estudios actuales: Informacin Complementaria Fecha de Ingreso al Movimiento Scout: Fecha de Ingreso como Scouter/Dirigente: Cargo Actual: Grupo: Distrito: CUM: Provincia: Vigencia: Cel.: Colonia: Ciudad: e-mail: mes ao

Religin: Carrera:

Participacin como muchacho(a), si es el caso: Seccin Periodo Gacelas/Lobatos de: a: Muchachas Scouts/Scouts de: a: Expedicionarias/Expedicionarios de: a: Precursoras/Rovers de: a: Participacin como Scouter/Dirigente: Seccin Periodo Gacelas/Lobatos de: a: Muchachas Scouts/Scouts de: a: Expedicionarias/Expedicionarios de: a: Precursoras/Rovers de: a: Grupo de: a: Provincia de: a: Nacional de: a:

Adelanto mximo obtenido

Cargos desempeados

Datos Asesor Personal de Formacin Nombre: CUM: Grupo: Tel.: Asesor certificado por el periodo: Distrito: Cel.: Cargo: Provincia: e-mail:

formacion.coyoacan@gmail.com

Asociacin de Scouts de Mxico, A.C. Comisin de Formacin de Recursos Humanos Provincia Coyoacan FICHA MDICA
Anotar claramente todos los datos solicitados, la informacin proporcionada ser para uso exclusivo de los Servicios Mdicos en el Curso de Formacin Bsica
Nombre: En caso de emergencia comunicarse con: Dr. o Institucin que lo atiende: No. De afiliacin: Direccin de la clnica o consultorio: Complexin: Peso: Color de ojos: Talla pantaln/falda: No. De calzado: Tipo A B Sanguneo: Alrgico a la Penicilina Alergias a medicamentos: Seccin: Tel.: Tel.: Clnica o UMF:

Seas Particulares
Estatura: Color de cabello: Tez: Talla camisa/blusa: Alguna sea en particular: AB Si Si O RH: No No Si Cules: No positivo negativo

Tiene pie Si No Usa zapatos ortopdicos: plano: Algn otro problema ortopdico: Es propenso a: Especifique: Diabetes Hipertensin Otro:

Intervenciones quirrgicas: Ha padecido de: Especifique: Fiebre reumtica Hepatitis Sarampin Otro:

Vacunas Polio recibidas: Otras: Ha tenido problemas para: Especifique:

BCG Or Ver

Sarampin

Viruela

Lleva algn rgimen alimenticio o tratamiento: Especifique: Padecimientos actuales:

Si

No

Alrgico a algn alimento:

Datos que considere importantes que sepamos:

En caso de enfermedad o accidente autorizo a que se me administren los servicios mdicos que se encuentren en el lugar:

Nombre y firma

formacion.coyoacan@gmail.com