Artigo Original

Paraganglioma: estudo de seis casos e reviso bibliogrfica

Paraganglioma: a six cases report and literature review
Claudio Trevisan Junior1 Rosilene de Melo Menezes2 Mario Indolfo Filho3 Ricardo Borges da Costa4 Chrystiano Campos Ferreira5

RESUMO
Introduo: Os tumores de corpo carotdeo so tumores pouco comuns, originrios dos paragnglios, podendo ocorrer em vrios stios, inclusive na laringe. So tumores neuroendcrinos, oriundos de clulas da crista neural e capazes de produzir hormnios do sistema APUD (amine precursor uptake descarboxylase). Os paragangliomas de laringe so tumores raros e frequentemente confundidos com outros tipos de tumor. Objetivo: Apresentar a experincia do servio. Mtodos: Estudamos os casos de paragangliomas no perodo de 1997 a 2008, tratados exclusivamente por cirurgia nos hospitais citados. Resultados: Foram estudados seis pacientes, sendo cinco do gnero feminino e um masculino, de idade variando de 19 a 72 anos, sendo cinco de localizao cervical, sendo que dois deles com extenso para base de crnio e um de laringe. Dois pacientes, ao diagnstico, apresentavam dispnia. Quanto ao estadiamento, dois eram estdio I, um estdio II e trs estdio III. Aos pacientes estdio III foram associadas as maiores complicaes como leso de pares cranianos e acidente vascular isqumico. Concluso: Por serem tumores raros e de crescimento lento, recomenda-se a cirurgia por equipe treinada no momento do diagnstico, pois seu crescimento engloba estruturas nobres de difcil acesso, sendo isso tambm responsvel por complicaes. Descritores: Paraganglioma.

ABSTRACT
Introduction: Carotid body tumors or paragangliomas are rare and they are originate from neural cryst cells, being able to secret hormones of APUD system (amine precursor uptake descarboxylase). They can occur in several sites such as carotid, jugular, tympanicum and even in the larynx. These are also rare and they are also confused with other types of tumors. Objective: To present the group experience. Methods: We studied paragangliomas treated by exclusive surgery from 1997 to 2008. Results: A total of six patients were evaluated, being 5 women and 1 mane; they are from 19 to 72 years old; five are in the neck and one in larynx. Outo fo those from the neck, two invade skull base, whereas two presented dyspnea. Their staging are: 2 patients: stage I; 1 patient: stage II; and 3 patients: stage III. The last ones had more complications like cranial nerves damage and the worst one with ischemic stroke. Conclusion: Paragangliomas are rare with slow growth. Surgery at the moment of diagnosis is recommended by head and neck surgeons because their growing invades vascular and nerves and increases complications. Key words: Paraganglioma.

INTRODUO Os paragangliomas so tumores raros, com estruturas vasculares que esto inseridas na camada fibrosa externa do bulbo carotdeo1. O corpo carotdeo um centro regulador fisiolgico responsivo de auto-controle da hemostse pelo estmulo da hipxia, hipercapnia e acidose e que est envolvido no controle da presso sangunea, frequncia cardaca e respiratria1,2. Os paragangliomas tm origem nas clulas da crista neural e apresentam um crescimento lento e hipervascularizado. Podem ocorrer em vrios locais, incluindo a bifurcao carotdea, o gnglio nodoso do nervo vago e o bulbo da jugular. O diagnstico diferencial mais importante do paraganglioma o schwannoma hipervascular2. O objetivo avaliar a experincia de nosso servio quanto ao

manejo dos paragangliomas de corpo carotdeo e suas possveis localizaes. MTODOS Foi efetuada uma reviso retrospectiva dos paragangliomas avaliados nos servios de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo dos hospitais CEMA e Servidor Pblico Municipal no perodo decorrido entre os anos de 1997 e 2008. A amostra total foi de seis paragangliomas, sendo cinco tumores do corpo carotdeo e um tumor da laringe. Os dados foram obtidos atravs da anlise dos pronturios mdicos, dos exames de imagem, dos relatrios cirrgicos e do acompanhamento ps-operatrio. Os parmetros avaliados incluram gnero, idade, localizao, sintomas, tipo de

1) Ex-residente do Hospital do Servidor Pblico Municipal. Mdico Assistente do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital CEMA, So Paulo/SP, Brasil. 2) Mestre em Cirurgia de Cabea e Pescoo pelo Hospital Helipolis. Mdica Assistente e Preceptora do Hospital do Servidor Pblico Municipal. Chefe do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital CEMA, So Paulo/SP, Brasil. 3) Doutor em Tcnica Cirrgica pela Universidade Federal de So Paulo. Mdico Assistente do Servio de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital CEMA, So Paulo/SP, Brasil. 4) Chefe do Laboratrio Ferdinando Costa e do Servio de Anatomia Patolgica do Hospital CEMA, So Paulo/SP, Brasil. 5) Residente de Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Servidor Pblico Municipal, So Paulo/SP, Brasil. Instituio: Servio de Otorrinolaringologia e Cirurgia de Cabea e Pescoo do Hospital do Servidor Pblico Municipal de So Paulo e Hospital CEMA, So Paulo/SP, Brasil. Correspondncia: Rua Trs de Maio, 280 ap. 21 So Paulo SP. E-mail: rosimenezes@hotmail.com Recebido em: 05/02/2009; aceito para publicao em: 02/07/2009; publicado online em: 15/08/2009. Conflito de interesse: nenhum. Fonte de fomento: nenhuma.

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tratamento adotado e complicaes. Em relao anlise properatria por mtodo de imagem, os pacientes foram submetidos tomografia computadorizada e classificados de acordo com o mtodo proposto por Shamblin3. RESULTADOS Os seis pacientes com paragangliomas tinham idades compreendidas entre os 19 e 72 anos de idade, com idade mdia de 45,5 anos, sendo cinco do gnero feminino e um do masculino (F:M = 5:1). Quanto localizao, cinco eram tumores do corpo carotdeo e um era tumor de laringe. A presena de tumor cervical, geralmente assintomtico, foi a forma de apresentao dos paragangliomas carotdeos, sendo que uma com extenso para orofaringe tambm apresentava dispnia e com disfonia e dispnia no paraganglioma de laringe. Todos os pacientes foram submetidos a procedimento cirrgico com resseco do tumor. Segundo a classificao de Shamblin, dois eram do tipo I, um do tipo II e trs do tipo III. Em trs pacientes foram realizadas angiorressonncia (Figuras 1 e 2) e, em todos, tomografia computadorizada. As complicaes inerentes ao ato cirrgico foram: granuloma de laringe no 53o ps-operatrio, acidente vascular isqumico no ps operatrio imediato seguido de bito no 15 psoperatrio e leso do nervo hipoglosso, do nervo vago e simptico cervical no intra-operatrio em duas pacientes.

Figura 3 Tomografia computadorizada de paraganglioma.

Figura 4 Tomografia computadorizada de paraganglioma.

DISCUSSO
Figura 1 Angiorressonncia de paraganglioma esquerda.

Figura 2 Angiorressonncia de paraganglioma ampliado.

Os paragangliomas constituem 0,6% dos tumores de cabea e pescoo e 0,003% de todos tumores1,4. A maioria desses tumores tende a apresentar-se de forma espordica e sem associaes com fatores de risco demonstrveis. Entretanto, observa-se uma maior incidncia destes tumores em pessoas que vivem em situaes de hipoxia crnica, como portadores de cardiopatias cianticas1,5. Os paragangliomas familiares representam um nmero varivel do total de pacientes em cada uma das sries, variando de 3% a 35%1,6. Do ponto de vista gentico, conhecem-se trs genes associados ao desenvolvimento do paraganglioma. O primeiro deles o genePGL-1, locado no cromossomo 11q23 e que determina uma transmisso autossmica dominante, com exceo da prole de mulheres afetadas, que raramente desenvolvem o tumor. Um segundo lcus, PGL-2, est localizado em 11q13.1. Um terceiro lcus foi descrito pela ocorrncia de famlias que no apresentam mutaes dos genes PGL-1 e PGL-2 e possuem alteraes no cromossomo 1q21. Nesses pacientes, a transmisso obedece a um padro autossmico dominante estrito. Em uma comparao entre pacientes com tumores de corpo carotdeo hereditrios e espordicos, observam-se diferenas entre esses dois grupos. Entre os pacientes com tumores familiares, houve igual distribuio entre os gneros (razo feminino:masculino de 1,1:1), enquanto casos espordicos se demonstra uma proporo de 3:1. Observa-se uma tendncia ao diagnstico em idade mais precoce nos pacientes com tumores hereditrios. Nestes, esta em mdia

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de 26,6 anos, enquanto nos tumores espordicos de 52,3 anos1. Em nosso trabalho a mdia de idade foi de 45,5 anos, variando de uma idade mnima de 19 anos e uma mxima de 72 anos. Os paragangliomas larngeos so tumores raros que compreendem 2,77% dos paragangliomas da cabea e pescoo. Ocorrem entre a segunda e quinta dcada de vida, com idade mdia de 44 anos, sendo trs vezes mais comum em mulheres do que em homens. a nica neoplasia neuroendcrina com predominncia em mulheres. A maioria dos paragangliomas larngeos ocorre na supraglote, principalmente na prega ariepigltica direita (82%) e, menos comumente, em infraglote e glote (15% e 3,5% respectivamente)7-9. Tivemos um nico caso de paraganglioma de laringe no presente estudo, sendo em uma paciente do sexo feminino com idade de 19 anos, localizado em regio supra gltica. O tumor de corpo carotdeo apresenta-se clinicamente como uma massa cervical indolor e de crescimento lento na regio lateral do pescoo. Ao exame fsico, ela pode ou no ser pulstil. Uma caracterstica patognomnica ao exame fsico que o tumor pode ser mobilizado no eixo horizontal, mas no pode ser deslocado no eixo vertical (Sinal de Fontaine)1. O principal objetivo dos mtodos de diagnstico por imagem relacionados a uma leso do pescoo a determinao de sua localizao e das possveis alteraes provocadas em estruturas vizinhas, na tentativa de enquadr-la em um dos vrios espaos do pescoo, limitando assim as possibilidades de diagnstico diferencial1. Vrios mtodos de diagnstico por imagem esto disponveis para avaliao de tumores cervicais. Talvez o mtodo mais simples e facilmente disponvel a ultra-sonografia cervical. A ultra-sonografia Doppler colorida considerada atualmente o melhor mtodo no invasivo para o diagnstico do tumor de corpo carotdeo, devendo ser o primeiro exame a ser realizado na suspeita desse tumor1. O achado de um tumor hipervascular, delimitado, constitudo por mltiplos canais vasculares finos com ondas de padro arterial e fluxo turbulento de baixa resistncia, na ultra-sonografia Doppler, considerado patognomnico de tumor cervical de corpo carotdeo1,4,10. A utilizao da tomografia computadorizada (TC) de grande utilidade para avaliao de extenso do tumor e estudo de sua relao com estruturas adjacentes. A ressonncia magntica (RM) considerada superior TC quando se pretende avaliar a relao do tumor com as demais estruturas cervicais, principalmente no estudo do plexo vascular cervical em relao ao tumor, permitindo um melhor planejamento cirrgico em relao RM. A arteriografia considerada obrigatria pela maioria dos autores. Esse exame demonstra um tumor que cavalga a bifurcao carotdea e afasta os vasos entre si1,8. A arteriografia permite um melhor planejamento cirrgico em relao RM e TC, por ser capaz de demonstrar os vasos responsveis pela nutrio do tumor. Nos nossos pacientes, no h nenhuma arteriografia realizada. Nos casos de paragangliomas de corpo carotdeo, a artria mais frequentemente responsvel pela vascularizao do tumor a artria cartida externa, entretanto o tumor pode ser nutrido por ramos da cartida interna, da artria vertebral e da artria tireidea superior1,9. A angiorressonncia um excelente exame de imagem para o estudo dos paragangliomas quando o objetivo avaliar a nutrio vascular tumoral. Realizamo-la em trs pacientes. Exames de diagnsticos baseados em estudos por medicina nuclear podem ser uma ferramenta interessante no arsenal para avaliao dos paragangliomas. O mtodo baseia-se na expresso da somatostatina com o mapeamento por (111)-InDTPA-Phe-octeotride5. O mtodo permite um mapeamento de corpo inteiro, o que importante quando se desejam verificar outros focos, recidivas ou metstases.

O anatomopatolgico desses tumores revela stios de clulas (Zellballen) e de clulas poligonais (chief cells), envoltas por trabculas de clulas sustentaculares alongadas1,7. As clulas tumorais possuem um citoplasma abundante, com ou sem grnulos e eosinoflico e ncleos uniformes, redondos ou ovais, esporadicamente vesiculares. H pouco pleomorfismo celular e mitoses no so frequentes. microscopia eletrnica, pode evidenciar grnulos neuroendcrinos bem delimitados, os quais so raros nos tumores no funcionantes. No exame imunoistoqumico, as clulas coram-se para marcadores neuroendcrinos como a protena S100, enolase e cromogranina. Acredita-se que todos os paragangliomas possuem precursores de epinefrina e norepinefrina, mas apenas de 1% a 3% dos paragangliomas carotdeos so funcionantes1,4. Os paragangliomas malignos so definidos pela presena de metstases regionais ou distncia ao diagnstico ou durante o seguimento. A metstase caracterizada pela presena de tecido paragaglinico onde normalmente ele no seria encontrado. No existem fatores clnicos ou patolgicos que permitem a distino adequada dos tumores benignos dos malignos1,4. Em apenas um dos casos houve a suspeita de malignidade por seu comportamento invasivo, porm, sem confirmao histolgica. Quanto ao tratamento dos paragangliomas benignos, a literatura aborda o tema demonstrando que a opo deve-se basear na experincia da instituio e no perfil do paciente. Para isso, necessrio avaliar-se o tamanho do tumor e morbidades inerentes ao tratamento de escolha. As opes podem ser cirrgicas, a radioterapia ou de observao. A adoo de uma postura de observao baseia-se na baixa taxa de crescimento destes tumores. Em um trabalho que calcula a taxa de crescimento baseado em medidas seriais por tomografia computadorizada, observou-se um tempo de duplicao do volume tumoral em aproximadamente sete anos, com crescimento mdio de 0,83cm por ano1,10. Em nosso estudo, a opo de tratamento adotada para todos os pacientes aps avaliao e discusso dos casos com a presena dos pacientes ou responsveis foi a abordagem cirrgica. A embolizao pr-operatria citada na literatura como uma medida a ser empregada com a inteno de diminuir a vascularizao e o tamanho do tumor. Ela deve ser realizada em at 48 horas que precedem a cirurgia, para evitar que a reao inflamatria ou estromal dificulte a disseco do tumor1. Existe, em alguns trabalhos descritos na literatura, uma diferena significativa na menor necessidade de transfuso sangunea quando comparada com aqueles no submetidos embolizao pr-operatria11. A embolizao pode ser considerada ser considerada um procedimento seguro quando realizado por instituies experientes, mas no est livre de complicaes. Entre as quais podemos citar a leso de nervos cranianos, por embolizao de vasos perineurais ou sequelas neurolgicas devido ao escape de material por vasos anastomticos12,13. Em particular, nenhum paciente do nosso trabalho foi submetido embolizao prvia para realizao de cirurgia. As taxas de morbidade e mortalidade relacionadas ao tratamento cirrgico dos paragangliomas podem ser consideras aceitveis. As sries publicadas na literatura mostram um ndice de complicaes de 24,2%, sendo 1,9% de acidente vascular cerebral e 22,3% de paralisia de nervos cranianos, sem presena de mortalidade14,15. Quanto s complicaes relacionadas ao tratamento cirrgico, tivemos dois casos de resseco do nervo hipoglosso, nervo vago e simptico cervical, um caso de acidente vascular cerebral isqumico em ps-operatrio imediato e bito no 15 ps-operatria e um caso de granuloma de laringe no ps operatrio tardio de um paraganglioma de laringe e trs casos sem complicaes.

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CONCLUSO Os paragangliomas so tumores altamente vascularizados, raros, frequentemente benignos. Sua localizao predominante no corpo carotdeo. Os resultados obtidos em nosso trabalho so similares aos encontrados na literatura no que tange os aspectos de tratamento, morbidades e perfil epidemiolgico. Os estudos por mtodos de imagem no invasivos so primordiais na abordagem dos paragangliomas. A cirurgia para o tratamento dos paragangliomas deve ser considerada logo ao diagnstico, pois o seu crescimento pode comprometer estruturas nobres com o aparecimento de sintomas indesejveis como a dispnia e acarretar maior morbidade REFERNCIAS
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