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SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas

Elaboracin de una pregunta clnica Docentes: Arritxu Etxeberra. Farmacutica. Servicio de farmacia comarca Ekialde (Osakidetza) Rafa Rotaeche Mdico de familia Cs.Alza. San Sebastin. (Osakidetza) (Miembros grupo MBE de Osatzen y semFYC) Tabla de contenidos: 1-Las necesidades de informacin en la prctica clnica -Preguntas generales y especficas 2-La elaboracin de preguntas clnicas como paso inicial de la prctica de la MBE 2-1Tipos de preguntas que surgen en la prctica clnica 2-2 Diseo de preguntas clnicas especficas con el sistema PICO

Bibliografa

1-Las necesidades de informacin en la prctica clnica La enseanza sobre la prctica de la medicina basada en la evidencia (MBE) propone dividirla en etapas secuenciales que deben abordarse de forma sucesiva. El inicio supone identificar una necesidad de conocimiento (pregunta clnica) que surge en una situacin clnica concreta para luego continuar con la bsqueda y lectura crtica de la informacin disponible. Estas tres etapas estn muy relacionadas entre s. Existen elementos en el planteamiento de la pregunta clnica que determinan las fuentes de informacin a utilizar en primer lugar, a la vez que permiten al clnico simplificar la fase de lectura crtica de la literatura mdica, sin necesidad de utilizar ningn concepto estadstico. La eleccin de las variables de resultado que queremos incluir en el enunciado de la pregunta clnica, aunque es un aspecto obvio para muchos clnicos, determina algunos criterios de seleccin de los estudios y supone una primera aproximacin a su evaluacin. Adems la clasificacin del tipo de pregunta y su estructuracin nos permiten una bsqueda ms eficiente en las diferentes fuentes de informacin. Por ejemplo en los servicios de respuesta a preguntas clnicas. El uso de estas nuevas fuentes de informacin puede simplificar la prctica de la MBE.

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas Las preguntas pueden dividirse, segn sean ms o menos concretas, en generales y especficas. (1) A menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias ms especficas y, por otro lado, el grado de concrecin de cada pregunta determina el orden en la consulta de las diferentes fuentes de informacin. Las preguntas de tipo general se construyen con una interrogacin inicial: Qu? Cul? Cmo? Cundo? y son muy frecuentes en el inicio de nuestra prctica profesional (1): Ejemplos: -Cundo es necesario ingresar a un paciente con una neumona adquirida en la comunidad? -Cules son los grmenes ms frecuentes que producen cistitis en la mujer joven no embarazada? -Qu etiologa es ms frecuente en el dolor torcico de un varn joven en un servicio de urgencias hospitalario? -Cmo diagnosticamos la nefropata diabtica? A medida que adquirimos experiencia con los problemas clnicos las preguntas son mucho ms especficas, lo que obliga a precisar mucho ms la necesidad de conocimiento. Ejemplos: -En un adulto de 58 aos no fumador sin enfermedades asociadas con fiebre de tres das de evolucin sin disnea ni dolor pleurtico y con una condensacin alveolar en un segmento del LID en la RX de trax el tratamiento con amoxicilina en lugar de una fluorquinolona es mejor en trminos de mejora de la evolucin clnica y disminucin del riesgo de complicaciones con una mejor tolerancia? -El cociente albmina creatinina en una muestra de orina matinal clasifica de la misma forma la excrecin de microalbuminuria que su cuantificacin en orina de 24 horas en los adultos con diabetes tipo 2? El nmero de preguntas que se plantean a diario depende de la definicin de pregunta clnica (general o especfica), del entorno clnico (hospital, atencin primaria, etc.), de la experiencia profesional, etc. Adems los estudios que han investigado esta cuestin difieren en los mtodos para la cuantificacin de las preguntas (entrevista, videograbacin, etc.) (2). Esto explica la variabilidad en el nmero de cuestiones en la literatura consultada (2). Algunos autores hablan de cinco preguntas por paciente hospitalizado en un hospital universitario mientras que en atencin primaria un estudio reciente realizado en nuestro medio contabiliz una pregunta por cada cinco pacientes (3). En este ltimo caso las cuestiones detectadas fueron de tipo "general". Sin embargo la

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas mayora de estudios que han evaluado el tema no detallan si las preguntas son generales o especficas.Otra revisin reciente realizada en el mbito de la atencin primaria encuentra entre 0,07 y 1,85 preguntas por paciente(4). Como conclusin, las preguntas ya sean generales o especficas, surgen diariamente. Sin embargo paradjicamente en el estudio realizado por Gonzlez-Gonzlez, citado anteriormente, el 77% de las preguntas no fueron objeto de ninguna bsqueda (3).

2-La elaboracin de preguntas clnicas como paso inicial de la prctica de la MBE Lo habitual es que, aunque seamos profesionales con experiencia, necesitemos responder tanto preguntas generales como especficas y a menudo para dar respuesta a una pregunta general necesitamos descomponerla en varias ms especficas. As mismo el orden en la consulta en las diferentes fuentes de informacin viene determinado por el carcter general o especfico de cada pregunta. Este esquema es vlido para cualquier mbito de la asistencia sanitaria. Por ejemplo una gerencia de atencin primaria puede plantearse la necesidad de disponer de aparatos de automedida de la presin arterial (AMPA) y monitorizacin ambulatoria de la presin arterial (MAPA) para mejorar la atencin de los pacientes hipertensos de su zona de salud. Para ello deber conocer la prevalencia de hipertensin arterial (HTA) estimada para su poblacin y el rendimiento diagnstico de la AMPA en el diagnstico en la HTA. Un motivo de consulta frecuente en atencin primaria es el paciente con trastornos trficos ungueales en la poblacin adulta inmunocompetente. El mdico de familia ante un paciente preocupado por el aspecto de sus uas debe preguntarse sobre la etiologa ms frecuente de dichos trastornos, sobre la validez de los medios diagnsticos a su alcance para el diagnstico de una onicomicosis y sobre la eleccin del tratamiento ms adecuado en este ltimo caso. Algunos ejemplos de preguntas generales y especficas en los escenarios anteriores aparecen en la tabla 1.En dicha tabla observamos como la tercera pregunta general sobre el tratamiento de eleccin en la onicomicosis incluye tres preguntas especficas. Tabla 1-Preguntas generales y especficas Generales Cul es la prevalencia esperada de Especficas Cul es la sensibilidad y especificidad

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas HTA en una determinada zona bsica de salud? de la AMPA respecto a la MAPA en el diagnstico de la HTA esencial en la poblacin adulta con elevacin de la PA clnica? En los pacientes con HTA esencial seguidos en atencin primaria, la utilizacin de la AMPA, adems del tratamiento y seguimiento habitual, mejora el cumplimiento teraputico farmacolgico y el grado de control de la PA? En un adulto inmunocompetente con un cultivo ungueal positivo para tia, los tratamientos tpicos son ms eficaces y seguros que los antifngicos orales en la curacin microbiolgica y clnica e incidencia de complicaciones? En un paciente inmunocompetente con onicomicosis confirmada, itraconazol es ms eficaz que terbinafina en lograr la curacin clnica y microbiolgica con una mejor tolerancia? En pacientes inmunocompetentes,la terapia secuencial con antifngicos orales (terbinafina o itraconazol) facilita el cumplimiento con igual o mejor tolerancia, curacin clnica y microbiolgica y satisfaccin de los pacientes? Las preguntas generales pueden encontrar ms fcil respuesta en documentos como guas de prctica clnica o textos basados en la evidencia, como Uptodate, mientras que para contestar a las preguntas especficas, puede ser necesario consultar adems artculos originales de investigacin utilizando fuentes de informacin ms complejas. Tipos de preguntas que surgen en la prctica clnica Desde un punto de vista prctico, para los clnicos las preguntas se nos plantean en cualquiera de las siguientes situaciones (1): 1. Cuando se desea conocer cules son las medidas preventivas o los mtodos de modificacin de hbitos ms efectivos para reducir la

Cul es la etiologa ms frecuente de los trastornos trficos ungueales?

Cmo se trata la onicomicosis?

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas incidencia de enfermedades (varn de 33 aos con antecedentes familiares en primer grado de cncer de colon). 2. Cuando nos planteamos conocer la explicacin de la presencia de un conjunto de sntomas y signos poco frecuentes (un paciente joven sin antecedentes de inters, acude a consulta con alteracin leve de la funcin renal tras haber realizado tratamiento durante un mes con antinflamatorios no esteroideos por una tendinitis). 3. Cuando nos encontramos ante determinadas manifestaciones clnicas de una enfermedad (mujer que acude a consulta por vmitos y cefalea y presenta unas cifras de presin arterial de 220/116 e Hipertrofia de ventrculo izquierdo en el electrocardiograma). 4. Cuando dudamos de la relevancia de hallazgos en la exploracin fsica (paciente anciano, hipertenso, sin datos de descompensacin clnica, en la auscultacin pulmonar de rutina objetivamos crepitantes basales unilaterales). 5. La necesidad de establecer un diagnstico diferencial ante un determinado cuadro clnico (paciente con EPOC, encamado, que de forma progresiva presenta edema y tumefaccin en miembro inferior derecho). 6. Ante la necesidad de elegir la prueba diagnstica ms adecuada en funcin de su sensibilidad, especificidad, coste, posibilidad de realizacin, etc. (paciente camarero con diabetes tipo 2, que en su revisin semestral se objetiva por primera vez microalbuminuria en dos tiras reactivas consecutivas y cuya situacin laboral le impide la recogida de orina de 24 horas). 7. Cuando hemos de decidir el tratamiento adecuado ante una situacin concreta (mujer de 65 aos con diagnstico reciente de HTA). 8. Cuando deseamos conocer e informar sobre pronstico y evolucin de algunas enfermedades que diagnosticamos y tratamos (paciente de 35 aos diagnosticada de esclerosis mltiple con ltimo brote hace 4 aos). 9. Ante la relacin mdico-paciente (paciente frecuentador con mltiples quejas somticas). 10. Ante la necesidad de mejorar nuestros conocimientos (tengo que presentar una sesin clnica sobre osteoporosis en mi Centro de Salud). Los estudios que han evaluado las necesidades de informacin en la prctica clnica coinciden en que hasta el 80 % de las preguntas tienen que ver con el proceso diagnstico y la eleccin de un tratamiento. Ante una nueva pregunta, el clnico tiene que hacer un esfuerzo para convertir su necesidad de conocimiento en una pregunta especfica con cuatro componentes: Paciente, Intervencin, Comparacin y Resultado (Outcome). Es habitual referirse al sistema PICO de elaboracin de preguntas clnicas. Aunque los componentes intervencin y comparacin sugieren el carcter experimental del ensayo clnico y parecen limitar el sistema a las cuestiones sobre tratamiento, puede utilizarse igualmente para preguntas sobre etiologa, diagnstico o pronstico (tabla 2). En las cuestiones diagnsticas, basta sustituir la intervencin por la nueva prueba diagnstica que se quiere evaluar y la comparacin por el patrn oro

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas de referencia. En el caso del pronstico y etiologa, la intervencin" y la "comparacin son los factores pronsticos u etiolgicos que nos interesa evaluar. . Tabla 2-Utilizacin del sistema PICO de elaboracin de preguntas Paciente Intervencin Comparacin Resultado

Diagnstico

Cul es la validez diagnstica del cociente albmina creatinina en el diagnstico de la nefropata diabtica? Adulto con diabetes tipo 2 Cociente albmina/ creatinina Patrn oro diagnstico Sensibilidad y especificidad

Pronstico

Se puede predecir la neuralgia postherptica? Adulto con herpes zoster Afectacin >1 dermatoma Dermatoma nico Incidencia de neuralgia postherptica

Tratamiento

Cul es el mejor tratamiento para la pediculosis infantil? Nio con infestacin por piojos Locin de permetrina Locin de malation Evolucin clnica Efectos 2

Etiologa El ser fumador pasivo produce cncer? Adulto no fumador Exposicin pasiva al tabaco No exposicin Incidencia de neoplasia pulmonar

La elaboracin de las preguntas sobre diagnstico admite un doble planteamiento. En primer lugar, debemos conocer la capacidad que tiene una determinada prueba diagnstica para diferenciar la poblacin sana de la realmente enferma. Por ejemplo, si la palpacin del pulso es til para el diagnstico de la fibrilacin auricular. Pero podemos plantearnos las consecuencias sobre la poblacin, acerca del uso de la prueba. Por ejemplo, si la realizacin de una campaa de toma del pulso en la poblacin anciana, produce beneficios en trminos de disminucin de la morbimortalidad cardiovascular y mejora de la calidad de vida. En este ltimo caso se trata de una pregunta sobre tratamiento, donde la intervencin es la realizacin de una prueba diagnstica y la comparacin es la atencin habitual a la poblacin.

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas Este es el planteamiento que se utiliza por ejemplo, para justificar los programas de cribado (5).

Diseo de preguntas clnicas especficas con el sistema PICO La elaboracin de preguntas con este sistema supone reflexionar y hacer explcito un proceso que el profesional con experiencia clnica realiza a diario de forma casi automtica. Este proceso incluye siempre dos tareas: -Determinar los 4 componentes de la pregunta -Clasificacin de la pregunta. Estas dos tareas determinarn los criterios de inclusin y exclusin de los estudios objetos de la bsqueda y el tipo de estudio ms apropiado que debemos buscar. Las aplicaremos en la elaboracin de preguntas especficas a partir de estas tres cuestiones planteadas en forma general:

Cuestin -Cul es el tratamiento de la onicomicosis? -Cmo se diagnostica la nefropata diabtica? -Se puede predecir la neuralgia postherptica?

Clasificacin de la pregunta Tratamiento Validez de pruebas diagnsticas

Pronstico

-El paciente o problema (P):es necesario definir de la forma ms precisa el tipo de paciente o el problema objeto de la pregunta: edad, sexo, estadio de la enfermedad, mbito donde se realiza la atencin, etc. Ejemplos: -Tratamiento: adulto inmunocompetente, sin enfermedad crnica (incluida la psoriasis) que consulta preocupado por trastornos trficos ungueales del 25 % de sus uas de al menos 6 meses de evolucin y cultivo positivo a T. mentagrophytes.

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas -Diagnstico: adulto con diabetes tipo 2,de ocho aos de evolucin sin diagnstico de microangiopata o macroangiopata. -Pronstico: adulto diabtico inmunocompetente de 75 aos, con diagnstico clnico de herpes zoster torcitco de 48 h de evolucin con afectacin de tres dermatomas, dolor intenso y frecuentes ampollas hemorrgicas. -La intervencin (I) que queremos analizar. Igualmente es necesario definirla de forma precisa. Ejemplos: -Tratamiento: especificar tipo y duracin de la intervencin (terbinafina 250 mg/da durante 6 meses). -Diagnstico: descripcin de la prueba diagnstica que se precisa evaluar (cociente albmina/creatinina en orina matinal). -Pronstico: descripcin del factor o factores pronsticos que nos interesa conocer (n dermatomas, presencia de ampollas hemorrgicas, edad del paciente,.). -Los resultados (Outcomes): nuestra experiencia clnica y la visin de nuestros pacientes, proporcionan las variables realmente importantes en las que debemos basar nuestras decisiones. Por ejemplo:clnicos y pacientes estarn de acuerdo en que un nuevo antidiabtico oral es preciso evaluarlo por su capacidad de prevenir el desarrollo de micro y macroangiopata, adems de mejorar el control glucmico. Es especialmente importante seleccionar tanto variables favorables con desfavorables. Por ejemplo la rosiglitazona disminuye la hemoglobina glicosilada pero produce edemas y aumenta la incidencia de insuficiencia cardaca. Necesitamos conocer todas las variables realmente importantes (favorables y desfavorables), para hacer un balance y tomar la mejor decisin (6). En el caso de las cuestiones diagnsticas este balance incluye la sencillez, rapidez, tolerancia o costes de una prueba diagnstica y su capacidad para clasificar bien a los sanos y a los enfermos, examinando las consecuencias de la mala clasificacin (falsos positivos y negativos). La estructuracin de los resultados en variables a favor y en contra de una intervencin, determinan que en muchas ocasiones se necesite complementar la informacin sobre variables favorables, obtenida de ensayos clnicos con la informacin de efectos desfavorables proporcionada por estudios de farmacovigilancia o de estudios de cohorte. Por ejemplo, la eficacia de los corticoides inhalados en el asma infantil sobre la evolucin clnica de la enfermedad (capacidad funcional, reagudizaciones, etc.),nos la proporcionan los ensayos clnicos, mientras que su efecto desfavorable sobre el crecimiento, precisa de la consulta de estudios de seguimiento a largo plazo (cohortes) de nios asmticos. Ejemplos:

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas -Tratamiento: curacin clnica (valorada por mdico y paciente), erradicacin microbiolgica, tiempo hasta la desaparicin de todas las lesiones, efectos secundarios y satisfaccin del paciente. -Diagnstico: sensibilidad, especificidad, valores predictivos y coeficientes de probabilidad. -Pronstico: riesgo (ajustado por otros factores) de aparicin de neuralgia postherptica. La clasificacin de las preguntas y su estructuracin con el sistema PICO, determinarn los criterios de inclusin y exclusin de los estudios objetos de la bsqueda y el tipo de estudio ms apropiado que debemos buscar. El clnico necesita unos conocimientos bsicos sobre los diferentes tipos de estudios (ver tablas 3 y 4), pero la definicin de su paciente o problema y la eleccin de las variables de resultado,deben buscarse en la propia experiencia clnica y en el sentido comn. Si aplicamos estas reglas cuando examinemos la literatura mdica en busca de respuestas a nuestras preguntas especficas, observaremos como el nmero de referencias que necesitamos consultar se reduce drsticamente, lo mismo que el esfuerzo para localizarlas. Tabla 3-Clasifcacin de preguntas y tipos de estudio. Eficacia de una intervencin Validez de pruebas diagnsticas Pronstico Etiologa Ensayo clnico Estudio transversal o de cohorte Cohortes Casos y controles Cohortes

Tabla 4-Principales tipos de estudio Ensayo clnico: Es un diseo de estudio en el que los sujetos son aleatoriamente asignados a dos grupos: uno (grupo experimental) recibe el tratamiento que se est probando y el otro (grupo de comparacin o control), recibe un tratamiento alternativo. Los dos grupos son seguidos para observar cualquier diferencia en los resultados. As se evala la eficacia del tratamiento. Estudio de cohortes. Los estudios de cohorte, consisten en el seguimiento de

SEFAP:Evaluacin de las principales evidencias en Diabetes tipo 2 Elaboracin de preguntas clnicas una o ms cohortes de individuos que presenta diferentes grados de exposicin a un factor de riesgo en quienes se mide la aparicin de la enfermedad o condicin en estudio. Estudios de casos-control: Este tipo de estudio identifica a personas con una enfermedad (casos),por ejemplo cncer de pulmn y los compara con un grupo sin la enfermedad (control).La relacin entre uno o varios factores (por ejemplo el tabaco) relacionados con la enfermedad,se examina comparando la frecuencia de exposicin a ste u otros factores entre los casos y los controles. Estudio sobre validez de pruebas diagnsticas: estos estudios tratan de establecer la capacidad que tiene una prueba diagnstica de identificar sanos y enfermos en un grupo de pacientes son sospecha de la enfermedad. A todos los pacientes se les realiza la prueba diagnstica (por ejemplo tira reactiva de orina), que se quiere evaluar y el patrn oro diagnstico (por ejemplo urocultivo) y se comparan los resultados: clculo de sensibilidad, especificad, valores predictivos y cocientes de probabilidad. Revisin sistemtica: Es una revisin en la que la evidencia sobre un tema ha sido sistemticamente identificada, criticada y resumida de acuerdo a unos criterios predeterminados. Agrupa a los estudios individuales sobre una pregunta, bien sea de tratamiento,diagnstico, pronstico o etiologa. Metaanlisis:Es una tcnica estadstica que permite integrar los resultados de distintos estudios en un nico estimador, dando ms peso a los resultados de los estudios ms grandes.

Bibliografa 1- Asking answerable clinical questions. In: Straus SE, Richardson S, Glasziou P, Haynes B, editors. Evidence-Based Medicine.How to Pratice and Teach EBM. Third edition ed. Edinburgh: Elsevier.Churchill Livingstone; 2005. p. 13-30. 2Swinglehurst DA, Pierce M. Questioning in general practicea tool for change. Br. J Gen. Pract. 2000 ;50(458):747-50.

3-Gonzalez-Gonzalez AI, Dawes M, Sanchez-Mateos J, Riesgo-Fuertes R, Escortell-Mayor E, Sanz-Cuesta T, et al. Information Needs and Information-Seeking Behavior of Primary Care Physicians. Ann Fam Med. 2007 ;5(4):345-52. 4-Coumou HC, Meijman FJ. How do primary care physicians seek answers to clinical questions? A literature review. J Med Libr. Assoc. 2006 ;94(1):55-60

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5-Guyatt G, Sackett DL, Haynes B. Evaluating Diagnostic Tests. In: Haynes B, Sackett DL, Guyatt G, Tugwell P, editors. Clinical Epidemiology.How to Do Clinical Practice Research. Third ed. Philadelphia: Lippincott Williams& Wilkins; 2006. p. 273-322. 6-D. Atkins, D. Best, P. A. Briss, M. Eccles, Y. Falck-Ytter, S. Flottorp, G. H. Guyatt, R. T. Harbour, M. C. Haugh, D. Henry, S. Hill, R. Jaeschke, G. Leng, A. Liberati, N. Magrini, J. Mason, P. Middleton, J. Mrukowicz, D. O'Connell, A. D. Oxman, B. Phillips, H. J. Schunemann, T. T. Edejer, H. Varonen, G. E. Vist, J. W. Williams, Jr., and S. Zaza. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ 328 (7454):1490, 2004.