DIABETES INTRODUCCION

y EMBARAZO

La diabetes mellitus es una enfermedad metablica crnica caracterizada por un dficit absoluto o relativo de insulina resultando en una hiperglicemia. Se ha considerado una enfermedad multifactorial en donde intervienen factores genticos, inmunolgicos y adquiridos. La National Diabetes Data Group (N.D.D.G.) ha propuesto una clasificacin de la diabetes mellitus basada en factores etiolgicos, dependencia de insulina y otros hallazgos clnicos: tipo I tipo II tipo III tipo IV diabetes insulino dependiente diabetes insulino independiente diabetes gestacional diabetes secundaria

La importancia de la asociacin entre diabetes y embarazo es el alto riesgo materno perinatal que conlleva. Antes del descubrimiento de la insulina, la mortalidad materna variaba entre 30 a 50% y la mortalidad perinatal entre 50 a 60%. Posteriormente, con el uso de la insulina, con el conocimiento de los cambios fisiolgicos del metabolismo de la glucosa durante el embarazo y con la introduccin de mejores tcnicas y equipos en el manejo neonatal, el pronstico materno-perinatal ha cambiado notablemente. Es as que en la actualidad la muerte materna por diabetes es excepcional y la mortalidad perinatal disminuy a rangos de 3 a 6%. La asociacin de diabetes y embarazo tiene una frecuencia entre 1 y 5%, variando en relacin a la poblacin analizada, al rea geogrfica y a los criterios diagnsticos utilizados. Esta asociacin puede presentarse de dos formas: DIABETES PREGESTACIONAL: Es aquella cuyo diagnstico precede al embarazo. Est constituida por las pacientes con diabetes mellitus tipo I y II y las con intolerancia a la glucosa. Esta ltima, definida por una alteracin del metabolismo expresada por una glicemia entre 140 y 200 mg/dl, dos horas despus de una carga oral de 75 gramos de glucosa. Representa el 5 a 10% de todas las embarazadas diabticas y se asocia a una importante morbimortalidad perinatal debida a muerte fetal, malformaciones congnitas, sndrome de dificultad respiratoria, macrosoma, retardo del crecimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales. DIABETES GESTACIONAL: Intolerancia a la glucosa que se inicia o es reconocida por primera vez durante el embarazo. Es independiente de su severidad y del requerimiento de insulina. Incluye un pequeo grupo de embarazadas con diabetes mellitus tipo I o II no diagnosticadas previamente. Representa alrededor del 90% de las embarazadas diabticas y condiciona alto riesgo obsttrico cuando no es diagnosticada o no es tratada adecuadamente, asocindose a macrosoma, sufrimiento fetal y complicaciones metablicas neonatales. METABOLISMO DE LA GLUCOSA EN EL EMBARAZO Precozmente durante el embarazo, el aumento de la secrecin placentaria de estrgenos y progesterona induce una hiperplasia en las clulas beta del pncreas, que se traduce en un aumento de la secrecin de insulina, aumento de la utilizacin perifrica de glucosa y disminucin de los niveles de glicemia en ayuno en un 10 a 20% con respecto a los niveles pregestacionales, mucho antes que las demandas fetales sean significativas.En el segundo y tercer trimestre de la gestacin la demanda fetal por nutrientes aumenta, producindose la movilizacin de los depsitos de glucosa materna, glicogenolisis heptica y resistencia a la insulina mediada por el aumento del lactgeno placentario, la prolactina y el cortisol. Todo esto se manifiesta como una elevacin de los niveles de glicemia postprandiales. ETIOPATOGENIA DE LA DIABETES GESTACIONAL La diabetogenecidad del embarazo se debe a una gran resistencia a la insulina la que es de igual magnitud en la embarazada normal que en la diabtica, pero es tres veces mayor que la observada fuera del embarazo. El aumento de la resistencia perifrica a la insulina est predominantemente localizado en el tejido muscular y es mediado por los efectos celulares producidos por las hormonas placentarias,

especialmente el lactgeno placentario y el cortisol libre. En ese tejido la actividad fosfofructokinasa y la de kinasa pirvica estn disminuidas, lo que se traduce en una disminucin de la glicolisis en el tejido muscular, a lo que tambin contribuye el aumento de los cidos grasos libres secundario al aumento de la actividad glucosa-6-fosfato deshidrogenasa. La mayora de las embarazadas normales son capaces de contrarrestar la resistencia perifrica mediante un aumento significativo de la secrecin de insulina basal y la estimulada con alimentos. Aquellas que no logran realizar esta compensacin se transforman en intolerantes a la glucosa en grados variables, hasta alcanzar los criterios diagnsticos que definen a la diabetes gestacional. Esta situacin se hace ms evidente entre las 26 y 30 semanas de embarazo, por el mayor aumento de las hormonas de contrarregulacin y el aumento del requerimiento de insulina. DIAGNOSTICO El diagnstico de diabetes mellitus gestacional se establece mediante: 1.- Test de Tolerancia a la glucosa (T.T.G.): Constituye la prueba diagnstica ms aceptada en la actualidad. Se efecta con la embarazada en reposo con un ayuno entre 8 y 14 horas y sin restriccin de hidratos de carbono en los tres das previos. La gestante debe ingerir una solucin de 100 gramos de glucosa. Se toman muestras de sangre en ayuno, a la hora, dos y tres horas postsobrecarga. TABLA I TEST TOLERANCIA A LA GLUCOSA (100 g) (VALORES MAXIMOS NORMALES) SANGRE VENOSA PLASMA (GLUCOSA COMPLETA OXIDASA) AYUNO 90 mg/dl 105 mg/dl 1 HORA 165 mg/dl 190 mg/dl 2 HORAS 145 mg/dl 165 mg/dl 3 HORAS 125 mg/dl 145 mg/dl La presencia de dos o ms valores alterados establece el diagnstico de diabetes gestacional. Un T.T.G. con un valor alterado debe ser considerado patolgico y la paciente ser manejada como diabtica gestacional. 2.- Glicemia de ayuno: Es la prueba ms frecuentemente realizada en nuestro medio. Pesquisa los estados diabticos tipo I y II. Valor mximo: 105 mg/dl (plasma) El diagnstico se plantea con un valor que exceda los normales, repetido en dos ocasiones, en la primera mitad del embarazo. METODOS DE PESQUISA Para identificar la poblacin en riesgo de desarrollar diabetes gestacional deben considerarse: presencia de factores de riesgo y alteraciones de pruebas funcionales del metabolismo de la glucosa. Factores de riesgo: Constituye la forma tradicional de pesquisa; sin embargo, la sensibilidad y especificidad diagnstica son 50 y 60%, respectivamente. TABLA II FACTORES DE RIESGO DE DIABETES GESTACIONAL HISTORIA FAMILIAR DE DIABETES DIABETES GESTACIONAL PREVIA ANTECEDENTE DE MUERTE FETAL SIN CAUSA APARENTE ANTECEDENTE DE RN GEG O MACROSOMICO FETO ACTUAL CRECIENDO SOBRE p/90 POLIHIDROAMNIOS PREVIO O ACTUAL OBESIDAD

Prueba de sobrecarga oral con 50 gramos de glucosa: Es el mtodo ms aceptado y utilizado. Consiste en la administracin de 50 gramos de glucosa y la determinacin de la glicemia a la hora postsobrecarga, independientemente de la condicin de ayuno. Se define como prueba positiva una glicemia igual o superior a 140 mg/dl. Tiene una sensibilidad de 80% y una especificidad de 87%. CONDUCTA Realizar prueba de sobrecarga oral con 50 g. de glucosa a toda embarazada de 30 ms aos y a las menores que tengan factores de riesgo, entre las 24 y 28 semanas de amenorrea. Si la prueba es positiva, efectuar un test de tolerancia a la glucosa. CLASIFICACION De las diferentes clasificaciones propuestas para la embarazada diabtica, recomendamos la de White modificada por el Colegio Americano de Obstetras y Gineclogos . TABLA III CLASIFICACION DE LA DIABETES EN EL EMBARAZO CLASE TEST DE TOLERANCIA A LA GLUCOSA ANORMAL A GLICEMIA DE AYUNO NORMAL CONTROLADA SOLO CON DIETA INICIO A LOS 20 AOS O MAS Y B DURACION MENOR DE 10 AOS. INICIO ENTRE 10 - 19 AOS C DURACION ENTRE 10 - 19 AOS INICIO ANTES DE LOS 10 AOS D DURACION MAYOR DE 20 AOS RETINOPATIA BENIGNA. NEFROPATIA F PROTEINURIA R RETINOPATIA PROLIFERATIVA. NEFROPATIA RF RETINOPATIA PROLIFERATIVA H ENFERMEDAD CORONARIA T TRASPLANTE RENAL PREVIO DIABETES GESTACIONAL CLASE A-1 -GLICEMIA DE AYUNO < 105 mg/dl y -GLICEMIA POSTPRANDIAL < 120 mg/dl. -GLICEMIA DE AYUNO > 105 mg/dl y/o -GLICEMIA POSTPRANDIAL > 120 mg/dl.

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Esta permite relacionar el riesgo individual de la embarazada y de prdida perinatal con la gravedad de la hiperglicemia y de la enfermedad vascular. RIESGOS MATERNOS

La tasa de mortalidad materna ha disminuido notablemente en las ltimas dcadas, situndose en aproximadamente un 0,5%, siendo cinco a diez veces mayor al compararla con la embarazada no diabtica. En las pacientes con enfermedad isqumica cardaca los rangos de mortalidad alcanzan un 60-70%. Los cambios metablicos que se asocian con el embarazo hacen susceptible a la madre diabtica a morbilidad importante, que incluye complicaciones metablicas, hipoglicemia, ketoacidosis, alteraciones micro y macrovasculares, y retinopata. Un mal control metablico es el principal factor en determinar estas complicaciones. La retinopata diabtica pre-existente puede deteriorarse durante el embarazo, aunque la retinopata proliferativa tratada con fotocoagulacin y estabilizada en el perodo pregestacional, no se reactiva. El embarazo ejerce poca influencia sobre el curso a largo plazo de la nefropata diabtica. La progresin puede disminuirse con un buen control metablico, una baja de protenas en la dieta, el cese de fumar y el uso de terapia antihipertensiva. La complicacin obsttrica ms frecuente asociada a la diabetes es el sndrome hipertensivo (frecuencia de hasta 40%). Tambin existe mayor incidencia de infeccin del tracto urinario y polihidroamnios. A largo plazo, las pacientes con diabetes gestacional tienen un riesgo de 20 a 50% de desarrollar diabetes, en seguimiento a veinte aos. RIESGO REPRODUCTIVO El riesgo reproductivo en diabetes y embarazo est significativamente aumentado. Mortalidad perinatal, aborto, asfixia perinatal, malformaciones congnitas y dificultad respiratoria neonatal son complicaciones propias de esta patologa y estn directamente relacionadas con el mal control metablico de la enfermedad. MORTALIDAD PERINATAL En el hijo de madre diabtica insulino dependiente, la tasa de mortalidad perinatal es 2 a 3%, el doble o el triple de la observada en la poblacin obsttrica general. Las embarazadas intolerantes a la sobrecarga de glucosa presentan tasas semejantes a la poblacin obsttrica general. La principal causa de muerte perinatal es la malformacin congnita, seguida del sndrome de dificultad respiratoria por membrana hialina. ABORTO ESPONTANEO En la embarazada diabtica con buen control metablico la incidencia de aborto espontneo es un 6,3 a 16,2%, similar a la poblacin general. Este riesgo aumenta tres veces en aquellas con mal control metablico. El aborto se relaciona con hiperglicemia al momento de la concepcin ms que con el control metablico inmediatamente previo a la prdida reproductiva. MALFORMACIONES CONGENITAS La frecuencia es dos a tres veces mayor que en la poblacin general y representa ms del 50% de las causas de muertes perinatales. Las malformaciones ms comunes son: en el sistema cardiovascular (defectos del septum interventricular, transposicin de grandes vasos); en el sistema nervioso central y tubo neural (anencefalia, espina bfida, sndrome de regresin caudal); en el sistema genitourinario, y en el gastrointestinal. En la prevencin de las malformaciones congnitas debe considerarse un adecuado control metablico preconcepcional, un diagnstico precoz de embarazo, asistencia metablica inmediata y un estricto control durante la embriognesis. SINDROME DE DIFICULTAD RESPIRATORIA DEL RECIEN NACIDO Alta frecuencia al compararla con la poblacin no diabtica. Se estima causado por inhibicin en la sntesis de fosfolpidos provocada por el hiperinsulinismo fetal. MACROSOMIA

Es la complicacin ms frecuente en la embarazada diabtica, especialmente en las clases A hasta la C. La explicacin est sustentada en la hiptesis que relaciona el estado de hiperglicemia del feto con una hipersecrecin de insulina, que es la principal hormona anablica y de crecimiento fetal. Estos nios concentran al nacer patologa metablica y traumatismo obsttrico. En diabticas pregestacionales con compromiso vascular, existe el riesgo de que ocurra un retraso del crecimiento intrauterino. COMPLICACIONES METABOLICAS NEONATALES La hipoglicemia neonatal es una de las principales complicaciones metablicas con frecuencia entre 10 a 60%. Ocurre en el perodo postparto inmediato por la rpida utilizacin de glucosa secundaria al hiperinsulinismo persistente en el neonato. Otras complicaciones son: hiperbilirrubinemia, hipocalcemia e hipomagnesemia. MANEJO Este debe ser realizado por un equipo multidisciplinario formado por obstetra, diabetlogo, enfermera-matrona y nutricionista. El manejo est constituido por tres pilares fundamentales: - Control metablico materno - Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal - Interrupcin del embarazo DIABETES GESTACIONAL Control metablico La principal forma de manejo de la diabetes gestacional es a travs de la dieta. El rgimen se basa en el aporte de 30 a 35 caloras/kilo (peso corporal ideal) con un mnimo de 1.800 caloras y entre 180 y 200 gramos de hidratos de carbono. El control metablico se efecta cada dos semanas con glicemias de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, aceptando valores mximos de 105 y 120 mg/dl respectivamente (plasma). Cuando los valores de glicemia excedan los lmites considerados normales, la paciente debe ser hospitalizada para evaluar con un panel de glicemia y rgimen controlado. Si los valores persistieran anormales debe iniciarse tratamiento con insulina. Insulinoterapia : Se inicia con insulina lenta subcutnea en dosis de 0,3 a 0,4 unidades/kilo o 0,5-0,7 unidades/kilo de peso ideal, si la paciente es normopeso u obesa respectivamente. La dosis total se divide en 2/3 matinal y 1/3 vespertino. La necesidad de ajuste de dosis y uso de otro tipo de insulina estar sujeto a los niveles de glicemia y a criterio del mdico tratante. El mecanismo de control de estas pacientes debe ser similar a las con diabetes pregestacional. Ms del 90% de las pacientes diabticas gestacionales se controlan adecuadamente slo con rgimen. Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Control habitual hasta las 28 semanas, luego cada dos semanas hasta las 34 semanas, y semanal hasta la interrupcin del embarazo. Desde el punto de vista clnico, especial atencin debe darse a la medicin de altura uterina, estimacin del peso fetal, volumen del lquido amnitico y control de presin arterial. La evaluacin de la condicin fetal se inicia desde las 34 semanas, utilizando como mtodo de vigilancia primario el registro basal no estresante (R.B.N.E.), realizndolo en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. A pacientes insulinodependientes, o con patologa mdica u obsttrica asociada, se les instruye para monitorizacin de los movimientos fetales, en forma diaria hasta la interrupcin de la gestacin. El examen ultrasonogrfico debe realizarse a intervalos variables, dependiendo del criterio clnico y del ultrasonografista, destinado a la evaluacin del crecimiento fetal, del lquido amnitico y a la realizacin de perfil biofsico. Interrupcin del embarazo Las diabticas gestacionales con control metablico adecuado, sin evidencias de macrosoma y en ausencia de otras patologas, deben interrumpirse entre las 40 y 41 semanas.

Las pacientes en que se detecta macrosoma, sndrome hipertensivo o con mal control metablico se interrumpen entre las 37-38 semanas, previa certificacin de la madurez pulmonar fetal. La decisin de la va de parto depender de las condiciones obsttricas y del estado feto-materno. Si la estimacin del peso fetal es mayor de 4.500 gramos debe practicarse operacin cesrea. Durante el puerperio se manejar con rgimen normal sin restriccin de hidratos de carbono. Debe realizarse T.T.G. entre la sexta y sptima semana postparto para establecer la condicin metablica en que permanecen, pudiendo ser sta normal, intolerante a la glucosa o diabtica. DIABETES PREGESTACIONAL Control metablico En el control metablico son importantes tres aspectos: la educacin, la dieta y la terapia con insulina. La paciente debe conocer e interiorizarse de su enfermedad, sus complicaciones y riesgos, y las implicancias en el embarazo. Debe enfatizarse la necesidad de cumplir el rgimen indicado e instruirse para la correcta colocacin de la insulina. Deben someterse a rgimen estricto con caractersticas similares al descrito para diabetes gestacional. La dieta debe estar compuesta de 20% de protenas, 30% de grasas y 50% de hidratos de carbono y se adecuar a la edad, actividad fsica y estado nutritivo de la embarazada. Es importante el fraccionamiento del rgimen en cuatro comidas y dos colaciones, con aporte diferenciado de los hidratos de carbono que permita mantener niveles glicmicos ms adecuados, especialmente en los momentos de mxima accin de la insulina. Es recomendable dieta rica en fibra ya que disminuye la hiperglicemia postprandial y los requerimientos de insulina. No se utilizan hipoglicemiantes orales en el embarazo. Todas las diabticas pregestacionales requieren insulina, existiendo mltiples esquemas de administracin. Recomendamos el uso de insulina lenta subcutnea asociada a insulina cristalina, fraccionando la dosis total en 2/3 matinales y 1/3 nocturno; con una proporcin de insulina lenta y cristalina de 2:1 y 1:1, respectivamente. Las dosis son las mencionadas en las pacientes diabticas gestacionales, aunque en estados de hiperglicemia importante (glicemia de ayuno >150 mg/dl) puede iniciarse con 0,7 unidades subcutnea/kg peso en el primer trimestre y 1 unidad/kg peso en el tercer trimestre en pacientes normopeso. Deben considerarse las variaciones de los requerimientos de insulina que se producen en el embarazo, con reduccin entre 15 a 20% en la primera mitad, e incremento entre 70-100% en la segunda mitad. El mecanismo de control se realiza mediante: - Glicemia de ayuno y postprandial (2 horas) con el rgimen indicado, con iguales valores de referencia que las diabticas gestacionales. Efectuar cada dos semanas o semanal si el control metablico es inestable. - Monitorizacin materna de glicemia en domicilio. Es un procedimiento fundamental para lograr la mayor estabilizacin metablica. Se efecta con cintas reactivas (Hemoglucotest) dos o ms veces al da, variando el horario de control, lo que permite obtener una informacin ms completa del perfil glicmico diario. - Hemoglobina glicosilada. Proporciona una visin retrospectiva de los niveles de glicemia en las 8 a 12 semanas precedentes, pero no permite introducir cambios importantes en la terapia insulnica. Son normales valores inferiores al 7%. Solicitarla en el primer control prenatal y a las 20 y 32 semanas de gestacin. Control obsttrico y evaluacin de la condicin fetal Con el objetivo de obtener un buen resultado perinatal debe existir un adecuado control de embarazo, que incluye el cuidado periconcepcional, tratando de lograr gestacin en el momento de mayor control y estabilizacin metablica. El control debe realizarse en consultorio de alto riesgo obsttrico e iniciarse lo ms precozmente posible. La periodicidad de las visitas prenatales depender de la severidad de la enfermedad y/o del compromiso materno-fetal. En general deben realizarse cada dos semanas hasta las 28 semanas y luego en forma semanal hasta la interrupcin del embarazo. Especial nfasis debe darse a la medicin de altura uterina, a la estimacin del peso fetal y volumen de lquido amnitico, y al control de presin arterial. En el primer control prenatal y en cada trimestre del embarazo debe realizarse: - Evaluacin mdica general - Evaluacin oftalmolgica

- Exmenes de funcin renal: Clearence de creatinina, nitrgeno ureico y/o uremia, proteinuria de 24 horas. - Urocultivo. - Electrocardiograma (repetir slo en presencia de vasculopata o clase H). La hospitalizacin est indicada en casos de: - Mal control metablico: hiperglicemia determinada por glicemia de ayuno o postprandial o por la monitorizacin materna. - Patologa mdica u obsttrica asociada: hipertensin arterial, retardo del crecimiento intrauterino, pielonefritis aguda. No es recomendada la hospitalizacin rutinaria en el I y III trimestre del embarazo, para ajustar las dosis de insulina y evaluacin general, dado que no ha demostrado diferencias en el control glicmico materno, en el grado de hiperinsulinismo fetal y en la morbimortalidad perinatal, al compararlo con pacientes en manejo ambulatorio. La monitorizacin materna de los movimientos fetales es un buen elemento clnico para evaluar la oxigenacin fetal y debe indicarse desde las 30 semanas de embarazo. El registro basal no estresante es el mtodo de vigilancia primario y debe realizarse en forma semanal desde las 32 semanas, y bisemanal en las embarazadas con enfermedad vascular. La necesidad de practicar un perfil biofsico fetal y/o un test de tolerancia a las contracciones est sujeta al concepto general de evaluacin de la condicin fetal. La ultrasonografa es de gran importancia y est destinada especialmente a: precisar edad gestacional (I trimestre); evaluar anatoma fetal y pesquisar malformaciones (II trimestre), y evaluar crecimiento fetal, cantidad de lquido amnitico y perfil biofsico (III trimestre). La frecuencia del examen depender de los hallazgos observados y del criterio del clnico y ultrasonografista. Interrupcin del embarazo En las pacientes con buen control metablico y sin evidencias de compromiso fetal y/o materno, el embarazo debe interrumpirse al trmino, sin sobrepasar las 40 semanas. Con mal control metablico, evidencia de macrosoma, retardo del crecimiento fetal y asociacin a sndrome hipertensivo se interrumpen entre las 37-38 semanas. Una interrupcin anticipada es necesaria en presencia de patologa materna grave (pre-eclampsia severa, falla renal o retinopata que no responde a tratamiento) o de compromiso fetal. En conocimiento del mayor riesgo de desarrollar sndrome de dificultad respiratoria, es perentorio frente a la necesidad de interrupcin electiva del embarazo, establecer la madurez pulmonar del feto. La presencia de fosfatidilglicerol y un ndice de lecitina/esfingomielina mayor a 3 en el lquido amnitico han sido recomendados como buenos indicadores de madurez pulmonar fetal. Parto : La eleccin de la va de parto depender de la evaluacin obsttrica y del estado fetomaterno. De no existir contraindicacin para el parto vaginal puede programarse una induccin ocitcica con estricta monitorizacin fetal. Independiente de la va de resolucin del parto, es indispensable la coordinacin con el diabetlogo y la presencia del neonatlogo en la sala de parto. La interrupcin electiva sea por cesrea o por induccin ocitcica debe realizarse en las primeras horas de la maana para permitir un control adecuado de la glicemia durante el parto. La madre debe estar en ayunas y no se debe colocar la dosis de insulina matinal. Con fines de prevenir una hiperglicemia materna y disminuir el riego de hipoglicemia neonatal se mantiene una infusin continua con suero glucosado al 5%, 500 cc. ms 5 unidades de insulina cristalina cada seis horas. Se debe realizar control de glicemia cada una hora con cintas reactivas, manteniendo niveles de glicemias idealmente inferiores a 90 mg/dl. Puerperio: Realizar control de glicemia en el perodo postparto inmediato y cada 4 horas en las primeras 24 horas. Debe considerarse la brusca cada en los requerimientos de insulina. Con glicemia mayor de 200 mg/dl, se reinicia la terapia con insulina cristalina subcutnea. No hay contraindicacin para la lactancia teniendo la precaucin de aumentar el aporte calrico previo a amamantar.