Ginecologa y Obstetricia.

Elementos del Parto.

Dr. Patricio Masoli Para la comprensin del fenmeno del parto, debe estudiarse sus tres elementos, a saber: el canal, mvil, y el motor, esto es la pelvis, el feto y las contracciones uterinas. Canal del parto: La pelvis est formada por 4 huesos unidos por tres articulaciones. Los huesos son los coxales, el sacro y el coxis y las articulaciones son la snfisis pubiana y las articulaciones sacroilacas. La parte inferior del sacro y coxis estn unidos al coxal por los ligamentos sacroespinosos y sacrotuberosos. La pelvis sea se divide en una parte superior o pelvis mayor (pelvis falsa) y una inferior o verdadera. Esta ltima est completamente rodeada por hueso y constituye el canal del parto. La entrada a la pelvis menor es el estrecho superior formado de adelante hacia atrs por el borde superior de la snfisis del pubis y del cuerpo pubiano, la eminencia ileopectnea, la lnea innominada, el borde superior de los alerones del sacro y el promontorio. El canal del parto est delimitado por atrs por el sacro-coccis, los ligamentos sacrotuberosos y sacroespinosos, a los lados y adelante por el isquion y pubis. El estrecho inferior o salida de la pelvis menor est limitado desde adelanta hacia atrs por el borde inferior de la snfisis pubiana, la rama isquiopbica, el borde inferior del ligamento sacrotuberoso y el coxis. En la parte anterior de la pelvis verdadera, bajo la snfisis pbica queda un gran espacio triangular llamado ngulo subpbico. La cavidad de la pelvis menor tiene una pared anterior corta de unos 5 cm formada por las ramas y snfisis pubiana y una pared posterior de 14 cm, curva, formada por el sacro-coccis. En la pelvis femenina, el estrecho superior, el canal del parto y el anillo de salida son ms anchos que en la pelvis masculina. Es pubis es ms bajo y el ngulo suprapbico ms abierto. Dimetros de la pelvis. 1. Dimetros externos: 1.1 Dimetro biespinoso: distancia entre ambas espinas anterosuperiores. Mide 23-24 cm. 1.2 Dimetro bicrestal: distancia entre las crestas ilacas. Mide 27-28 cm. 1.3 Dimetro bitrocantreo: distancia entre la parte ms externa de los trocnteres femorales.Mide 29-31 cm. 1.4 Dimetro de Baudelocque o conjugada externa: Distancia entre la cara anterior del pubis y la apfisis espinosa de la quinta vrtebra lumbar. Mide 18-19 cm. Permitira deducir la conjugada vera (ver ms adelante). 2. Dimetros internos: 2.1 Dimetro transverso mximo: distancia entre los puntos ms distantes de las lneas innominadas. Mide unos 13.5 cm. Este dimetro est ms cerca del promontorio que del pubis por lo que no es un dimetro til para el parto. 2.2 Dimetro transverso til (Pinard): es equidistante del pubis y promontorio. Mide 12 cm. 2.3 Dimetros oblicuos: se extienden desde la eminencia ileopectnea hasta la unin sacroilaca. Miden 12-12.8 cm. El izquierdo es algo mayor por la presencia del colon sigmoide en el seno sacoilaco izquierdo. 2.4 Dimetro promonto suprapbico o conjugada anatmica: se extiende desde el promontorio hasta el borde superior de la snfisis pubiana. Mide 11 cm. 2.5 Dimetro promonto retropbico o conjugada vera: va desde el promontorio hasta la cara posterior de la snfisis. Es el menor dimetro anteroposterior de la pelvis y mide 10.5 cm. Es un dimetro muy importante en obstetricia y constituye el dimetro anteroposterior funcional del estrecho superior de la pelvis. No puede medirse directamente. 2.6 Dimetro promonto subpbico o conjugada diagonal: se extiende entre el promontorio y el borde inferior del pubis. Mide 12 cm (1.5 cm ms que la conjugada vera). Puede medirse clnicamente mediante el tacto vaginal.

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Dimetros de la excavacin plvica: Casi todos miden unos 12 cm excepto el dimetro bicitico o interespinoso que mide 10.5 - 11 cm constituyendo el plano transversal ms estrecho del canal. Dimetros del estrecho inferior de la pelvis: 1. Dimetro transverso o biisquitico: Se extiende entre las tuberosidades isquiticas. Mide 11 cm. 2. Dimetro coxis subpubiano: mide 8.5-9 cm pero en el parto el sacrococcis realiza el movimiento de nutacin llegando esta medida a 12.5-13 cm. Topografa de la pelvis: Planos de Hodge. Son cuatro planos paralelos entre s. Primer plano: corresponde al estrecho superior de la pelvis. Segundo plano: paralelo al anterior, pasa por el borde inferior del pubis. Tercer plano: pasa por las espinas citicas. Cuarto plano: toca el vrtice del coxis.. Corresponde a la salida de la pelvis. El tercer plano de Hodge tiene gran importancia en la prctica obsttrica para determinar el grado de encajamiento de la presentacin durante el parto. Este plano est a unos 5 cm del estrecho superior. En pases anglosajones no se utiliza los planos de Hodge sino se habla de ubicacin en cm. por sobre o por debajo de las espinas citicas. Si el punto de mayor declive de la presentacin est en relacin a las espinas, se denomina estacin 0. Si est por sobre las espinas ser estacin -1 o -2 o -3; lo mismo si est por abajo: +1, +2, +3, +4, +5. Eje pelviano: el canal de parto tiene un trayecto curvo que apunta hacia adelanta y abajo en la mujer de pie. Inclinacin de la pelvis: es el ngulo que forma el plano del estrecho superior y la horizontal. En la mujer de pie, normal este ngulo es de 48-60. La pelvis obsttrica ideal, pelvis ginecoide o tpicamente femenina tiene un estrecho superior aproximadamente circular en la que el promontorio es poco prominente, las paredes pelvianas son paralelas, las espinas citicas son poco prominentes y el arco pubiano es de 90. Por ltimo el sacro es cncavo y se encuentra en posicin intermedia o posterior. La mujer que presenta una pelvis ideal tiene una estatura normal, los hombros son ms estrechos que las caderas, los muslos son largos de contorno ligeramente curvos hacia la rodilla y las piernas son delgadas. En contraposicin a la pelvis ginecoide, algunas mujeres presentan pelvis androides o antropoides en las que predominan los dimetros anteroposteriores, las paredes se inclinan hacia adentro y el ngulo subpubiano es ms agudo. La pelvis denominada platipeloide es una pelvis en que predominan los dimetros transversos; el estrecho superior es oval y ngulo pubiano muy amplio. Pelvimetra: es el mtodo por el cual medimos las dimensiones de la pelvis. Tuvo una gran importancia en la antigedad por la existencia de raquitismo y los malos resultados de la intervencin cesrea. En la actualidad, raramente se recurre a este procedimiento ya que se estima que su evaluacin funcional (esto es la evolucin del parto) es lo que verdaderamente importa. La pelvimetra clnica puede ser externa (mediciones de dimetros externos de la pelvis) que pertenece a la historia de la obstetricia. La pelvimetra interna consiste en inferir la conjugada vera midiendo la conjugada diagonal y restando 1.5 cm. En la prctica, el mdico al hacer el tacto vaginal no debe alcanzar el promontorio. Pelvimetra radiolgica: tiene escasas indicaciones en la actualidad. I Mvil del parto: El feto, o mvil del parto consta de tres segmentos, cabeza, hombros y nalgas. Estos segmentos son los denominados presentacin la que definimos como el segmento fetal que se presenta al estrecho superior y que es capaz de cumplir con el mecanismo del parto. Cada segmento fetal tiene un punto de referencia: el occipucio para presentaciones de vrtice, la nariz en las presentaciones de frente, el mentn en las
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presentaciones de cara, el acromion en las presentaciones de tronco y el sacro para presentaciones de nalgas (ver ms adelante). Actitud fetal es la relacin de los segmentos fetales entre s, esto es extensin o flexin. Normalmente el feto presenta una actitud de flexin. Situacin fetal es la relacin entre el eje fetal y el eje materno: pueden ser longitudinales, transversas u oblicuas. Posicin fetal es la relacin entre el punto de referencia de la presentacin y la pelvis materna (ver ms adelante). El segmento fetal ms importante es la cabeza ya que es la menos compresible y la que puede sufrir el mayor dao. La cara fetal es pequea, constituyendo el crneo la parte ms grande. El crneo est constituido por 5 huesos unidos por membranas que les permiten desplazarse durante el parto y la niez. Estos huesos son los dos frontales, los dos parietales y el hueso occipital. Los huesos estn separados por suturas, denominadas sagital la que separa los parietales y coronal la que separa los frontales. Entre los frontales y los parietales existe una amplia abertura llamada la fontanela anterior o bregma y entre los parietales y el occipucio la fontanela posterior o lambda. El occipucio es el rea del crneo fetal que se ubica atrs de la fontanela posterior. El vrtice es el rea craneal entre las fontanelas y las eminencias parietales. El bregma es el rea relacionada con la fontanela anterior. El sincipucio es el rea por delante de la fontanela anterior, puede dividirse en la frente que es el rea entre la fontanela anterior y la base de la nariz y la cara que es el rea entre la base de la nariz y las rbitas. Dimetros de la cabeza fetal: La regin del crneo que se presenta para el parto, depende del grado de flexin de la cabeza. Cuando est flectada al mximo, se denomina presentacin de vrtice, el punto de referencia es el occipucio y el dimetro perpendicular al occipucio es el suboccipito bregmtico que mide 9.5 cm. Si la cabeza est menos flectada, el dimetro es el occpito frontal que mide 11.5 cm. Cuando la presentacin es de frente, el punto de referencia es la nariz y el dimetro es el mento vertical que mide 13 cm y determina la casi imposibilidad de ocurrir el parto. Cuando la cabeza est totalmente deflectada, la presentacin se denomina de cara, el punto de referencia es el mentn y el dimetro que se ofrece al estrecho superior es el submento bregmtico que mide 9.5 cm. Para todas estas variedades de presentacin el dimetro transverso es el biparietal y mide 9.5 cm. De lo anterior se desprende que para presentaciones de vrtice, el rea de encajamiento de la cabeza es un crculo de 9.5 x 9.5 cm, mientras que para las otras variedades es un valo de 9.5 x 11.5 o 13 cm. Un ltimo dimetro ceflico importante es el bitemporal, dimetro transverso que mide 8 cm. Otros dimetros fetales: Dimetro bisacromial: mide 11.5 cm. Dimetro bitrocantreo: mide 9 cm (presentaciones de nalgas). En general, en fetos normales, una vez que la cabeza franquea el canal del parto, el resto del cuerpo lo hace sin dificultades. En fetos muy voluminosos, los hombros pueden retenerse debido a su dimetro de 11.5 cm. Modelaje de la cabeza fetal. Al avanzar por la pelvis, la cabeza est sometida a una presin considerable, pero debido a la movilidad de los huesos, estos se desplazan disminuyendo los dimetros ceflicos: los parietales se deslizan uno bajo el otro y el occipital y frontales se deslizan bajo los parietales. Es por esto que la fontanela posterior desaparece durante el parto, slo palpndose las suturas en forma de Y. Otro modelaje de la cabeza fetal es el chichn serosanguneo que ocurre cuando las membranas estn rotas y la cabeza se aplica contra el cuello uterino por lo que se dificulta el retorno venoso y linftico apareciendo un edema circunscrito que es normal y desaparece a los pocos das.

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II El motor del parto. El msculo liso uterino est formado por haces de miofibrillas separadas por tejido conjuntivo. La disposicin oblicua de las fibras musculares del tero favorecen su estiramiento. Esas fibras aumentan su largo en 30 veces y su grosor en 5 veces durante el embarazo. La contraccin de la fibra muscular lisa del endometrio se hace a travs de la activacin de una kinasa en la cadena liviana de la miosina. A su vez la actividad de la kinasa depende de la concentracin de ion calcio intracelular. Si bien existe una zona del miometrio que acta como marcapaso, ste no tiene una ubicacin especfica como el corazn. Se ubica preferentemente cerca de la unin utero tubaria, pero puede cambiar de ubicacin. Para que la actividad elctrica y contrctil de las miofibrillas se propaguen se requiere de la presencia de "gap junctions" que actan como puentes. Estos puentes comunican el citoplasma de las fibras y actan como vlvulas. Responden a cambios hormonales: los estrgenos y prostaglandinas los aumentan y la progesterona y prostaciclina los hacen disminuir. Por otro lado la permeabilidad de estos puentes depende del pH, del Calcio, del AMP cclico, etc. A medida que el tero crece durante la gestacin, aumenta la cantidad de colgeno y las miofibrillas se reordenan permitiendo de este modo el crecimiento con escaso aumento de la presin intrauterina. Caractersticas de la contraccin uterina: Tono basal: es la presin de reposo, entre contracciones y es de 3-6 mm de Hg en el primer trimestre del embarazo y de 8-12 mm Hg durante el parto. Intensidad: es la diferencia de presin entre el tono basal y el mximo de la contraccin. Esta intensidad va en aumento durante el embarazo. En el primer trimestre es de 10-20 m de Hg y durante el trabajo de parto llega a los 60 mm de Hg. En el tercer trimestre del embarazo aparece las contracciones de BraxtonHicks cuya intensidad es de 25 mm de Hg. Frecuencia: en Chile se registra la cantidad de contracciones en 10 minutos (en USA y Europa es en 15 minutos). Duracin: tiempo que dura la contraccin. La duracin real de la contraccin (medida por medios electrnicos) es mayor que la duracin clnica (percibida por el profesional que palpa a la paciente) y que la que percibe la paciente (dolor). La duracin clnica durante el trabajo de parto es de 45 segundos. Actividad uterina: es el producto de la frecuencia de las contracciones en 10 minutos por su intensidad. Se expresa en Unidades Montevideo en honor al grupo de mdicos Uruguayos pioneros en el estudio de la fisiologa de la contraccin uterina. Las contracciones pueden registrarse por medio de la palpacin manual del abdomen de la paciente anotando su frecuencia, duracin e intensidad aproximada. Por medios electrnicos puede registrarse las contracciones adaptando un transductor mecnico al fondo uterino (tocodinammetro externo) que inscribe en un papel trmico la frecuencia, duracin e intensidad relativa de las contracciones. Por ltimo las contracciones pueden registrarse por medio de la instalacin de un catter ubicado en la cavidad amnitica que registra por medio de un transductor las caractersticas cualitativas de las contracciones en forma ms exacta. En la prctica clnica diaria basta la apreciacin clnica de las contracciones palpando el abdomen. En ocasiones se utiliza el tocodinammetro externo, especialmente cuando se est registrando simultneamente la frecuencia cardaca fetal (monitoreo fetal electrnico). Es importante recordar que la actividad uterina est presente durante todo el embarazo y que en las ltimas semanas aumenta en forma notoria hasta el desencadenamiento del trabajo de parto. Una vez ocurrida la expulsin fetal, las contracciones se reinician para la expulsin de la placenta y posteriormente para que ocurra la retraccin uterina lo que es fundamental para la hemostasia del puerperio. Las contracciones uterinas se inician en uno o ambos cuernos uterinos y se propagan a una velocidad de 1-2 cm por segundo generalizndose a los 10-20 segundos. Sin embargo la relajacin es simultnea. Ocurre la denominada triple gradiente descendente, esto es la contraccin se inicia en el fondo, propagndose hacia abajo, es ms intensa en el fondo y dura ms en el fondo lo que determina que el contenido uterino sea empujado hacia el canal de parto. El canal blando. El tero puede dividirse en tres partes funcionalmente diferentes: segmento superior o cuerpo uterino, segmento inferior y cuello uterino.

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El cuerpo uterino gravdico presenta una hipertrofia e hiperplasia de la musculatura. Es la parte que ejerce la mayor actividad contrctil durante el parto. El segmento inferior es la parte ubicada entre el repliegue vesicouterino del peritoneo por arriba y la unin con el cuello uterino por abajo. Durante el parto, el cuello se borra y dilata incorporndose al segmento inferior. El segmento inferior se encuentra poco desarrollado al inicio del embarazo. La fuerza muscular del cuerpo uterino a medida que progresa el embarazo hace desplegar el segmento inferior lo que permite el descenso de la presentacin fetal. Luego del parto normal el segmento inferior queda con un tono muscular muy bajo por lo que se palpa blando y plegado. A los 50 das postparto, desaparece al confundirse con el segmento superior. El cuello uterino. Hacia el final del embarazo el cuello es una estructura rgida que confiere proteccin mecnica al embarazo a la vez que impide el ascenso de grmenes desde la vagina. Est constituido mayoritariamente por tejido conjuntivo, existiendo slo un 8% de clulas musculares lisas. Est fijo a la pared pelviana por los ligamentos cardinales, tero sacros y pubocervicales, lo que favorece la posterior dilatacin. Esta verdadera vlvula, que debe impedir el paso del contenido uterino antes del trmino del embarazo debe modificarse para permitir este paso en el parto. Estas modificaciones se denominan maduracin cervical y ocurren en un tiempo variable antes del trabajo de parto. El estado de maduracin del cuello es fundamental para el diagnstico del trabajo de parto y se mide otorgndole puntuacin a varios parmetros tales como el grado de acortamiento del cuello, la dilatacin, la posicin respecto al fondo de saco vaginal y la consistencia. Es el denominado ndice de Bishop. Los cambios que experimenta el cuello no son slo consecuencias de las contracciones uterinas sino son tambin la expresin de un fenmeno biolgico complejo y finamente regulado. Ocurre una degradacin de las fibras de colgeno y una imbibicin acuosa que hace al cuello ms blando y fcil de dilatar. Estos fenmenos ocurren inducidos por prostaglandinas, y modulados por los esteroides femeninos. La relaxina, producida por la placenta podra tener un efecto importante en este proceso. A las 36-37 semanas el embarazo, el cuello uterino mide unos 2.5 cm de longitud con ambos orificios cerrados. Inducidos por los fenmenos humorales descritos y las contracciones uterinas el canal comienza a cortarse al incorporarse el orificio interno y el canal al segmento uterino inferior. Al final del perodo de dilatacin el cuello se transforma en un anillo virtual de 10 cm de dimetro. El piso pelviano. Aparte del tero y vagina, la pelvis sea contiene una gran variedad de msculos, el recto y la vejiga. Los msculos que forman el piso pelviano son de extraordinaria importancia para el parto ya que la direccin y rotacin del feto est determinada por estos msculos. El elemento principal del piso pelviano es un conjunto de msculos que se denominan en conjunto elevadores del ano. Estos msculos se insertan en la pared lateral de la pelvis, cruzndose en la lnea media entre la uretra, vagina y recto. Las partes laterales de los elevadores se inclinan hacia abajo y adelante formando una gotera o cabestrillo a travs del cual pasan la uretra, la vagina y el recto. Cuando la cabeza fetal en su descenso choca con este cabestrillo, es empujada hacia delante y se produce la rotacin interna. Rodeando el cuello uterino se encuentra un tejido conjuntivo denso que forma los ligamentos cardinales o de Mackenrodt hacia la pared pelviana, los ligamentos terosacros hacia el sacro y ligamentos pubocervicales hacia el pubis y vejiga. El perin. Bajo el piso pelviano est el perin; su lmite superior es la superficie de los elevadores, y por abajo est cubierto por la piel que cubre las nalgas y muslos. Lateralmente est limitado por los huesos y ligamentos del esterecho inferior: borde inferior de las ramas pubianas, tuberosidades isquiticas, ligamentos sacrotubarios y coxis. Se conforman dos superficies triangulares, una anterior denominada tringulo urogenital y uno posterior o anal. El tringulo urogenital est ocupado por varios msculos que se encuentran en la lnea media del perin entre la vagina y recto. Esta rea es particularmente sensible a los traumatismos del parto pudiendo producirse desgarros.