Terapia ocupacional para la esclerosis mltiple

Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM , Cardol M, Van de Nes JCM, Van den Ende CHM
Reproduccin de una revisin Cochrane, traducida y publicada en La Biblioteca Cochrane Plus, 2008, Nmero 2

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NDICE DE MATERIAS RESUMEN...................................................................................................................................................................1 RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS....................................................................................................................2 ANTECEDENTES........................................................................................................................................................2 OBJETIVOS.................................................................................................................................................................2 CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN......................................................2 ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS....................................................3 MTODOS DE LA REVISIN.....................................................................................................................................4 DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS..........................................................................................................................5 CALIDAD METODOLGICA.......................................................................................................................................6 RESULTADOS.............................................................................................................................................................6 DISCUSIN.................................................................................................................................................................6 CONCLUSIONES DE LOS AUTORES........................................................................................................................7 AGRADECIMIENTOS..................................................................................................................................................8 POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS.....................................................................................................................8 FUENTES DE FINANCIACIN....................................................................................................................................8 REFERENCIAS...........................................................................................................................................................8 TABLAS......................................................................................................................................................................10 Characteristics of included studies.....................................................................................................................10 Characteristics of excluded studies....................................................................................................................11 Table 01 Assessed methodological quality.........................................................................................................11 Table 02 Results on fatigue, functional ability and quality of life.........................................................................11 Table 03 Results on fatigue, functional ability and quality of life at follow up......................................................11 CARTULA................................................................................................................................................................11

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Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM , Cardol M, Van de Nes JCM, Van den Ende CHM
Esta revisin debera citarse como: Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM , Cardol M, Van de Nes JCM, Van den Ende CHM. Terapia ocupacional para la esclerosis mltiple (Revisin Cochrane traducida). En: La Biblioteca Cochrane Plus, 2008 Nmero 2. Oxford: Update Software Ltd. Disponible en: http://www.update-software.com. (Traducida de The Cochrane Library, 2008 Issue 2. Chichester, UK: John Wiley & Sons, Ltd.). Fecha de la modificacin ms reciente: 21 de febrero de 2003 Fecha de la modificacin significativa ms reciente: 22 de mayo de 2003

RESUMEN Antecedentes Los pacientes con esclerosis mltiple (EM) se derivan a la terapia ocupacional con sntomas tales como fatiga, debilidad en las extremidades, alteracin en la coordinacin motora de las extremidades superiores, prdida de la sensibilidad y espasticidad que producen limitaciones en el rendimiento de las actividades diarias y sociales. El objetivo principal de la terapia ocupacional es permitir que los individuos participen del autocuidado, del trabajo y las actividades recreativas que deseen o necesiten realizar. Objetivos Determinar si las intervenciones de terapia ocupacional en pacientes con EM mejoran el resultado de la capacidad funcional, la actividad social o la calidad de vida relacionada con la salud. Estrategia de bsqueda Se realizaron bsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esclerosis Mltiple (Cochrane MS Group) (enero de 2003), el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochane Central Register Controlled Trials) (la Cochrane Library Nmero 4, 2002), MEDLINE (enero de 2003), EMBASE (diciembre de 2002), CINAHL (diciembre de 2002), AMED (diciembre de 2002), SciSearch (diciembre de 2002) y listas de referencias de artculos. Criterios de seleccin Los estudios controlados (aleatorios y no aleatorios) y otros estudios controlados que abordaron la terapia ocupacional para los pacientes con EM fueron elegibles para la inclusin. Recopilacin y anlisis de datos Dos revisores, de forma independiente, evaluaron la calidad metodolgica de los ensayos incluidos. Los desacuerdos se resolvieron por discusin. Se utiliz una lista propuesta por Van Tulder 1997 para evaluar la calidad metodolgica. Se calcularon las diferencias de medias estandarizadas para las medidas de resultado. Los resultados se analizaron mediante una sntesis de mejor evidencia que se bas en el tipo de diseo, la calidad metodolgica y los resultados significativos de las medidas de resultado o de proceso. Resultados principales Se identific un ensayo clnico aleatorio. Otros dos estudios incluidos fueron un ensayo clnico controlado y un estudio con un diseo de prueba previo y posterior. Los tres estudios incluyeron 271 personas en total. Dos estudios evaluaron el curso de conservacin de energa para los grupos de pacientes; un estudio evalu una intervencin de orientacin. Los resultados de los estudios sobre la conservacin de energa podran estar sesgados debido a los diseos utilizados, la mala calidad metodolgica y el pequeo nmero de pacientes incluidos. El ECA de alta calidad sobre orientacin no proporcion resultados significativos.

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Conclusiones de los autores De acuerdo con esta revisin no pueden establecerse conclusiones sobre si la terapia ocupacional mejora los resultados en pacientes con EM. La falta de estudios (aleatorios controlados) de eficacia en la mayora de las categoras de intervencin de la terapia ocupacional demuestra una necesidad urgente de investigaciones futuras acerca de la terapia ocupacional para la esclerosis mltiple. En principio, es necesaria una encuesta sobre la prctica de terapias ocupacionales para pacientes con EM que incluyan las caractersticas y las necesidades de estos pacientes para desarrollar un programa de investigacin sobre los estudios de eficacia.

RESUMEN EN TRMINOS SENCILLOS Se necesitan ms investigaciones sobre los efectos de la terapia ocupacional en personas con esclerosis mltiple La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad crnica del sistema nervioso que afecta a los adultos jvenes y de mediana edad. La EM produce trastornos en la capacidad nerviosa para controlar los impulsos elctricos que produce sntomas como debilidad muscular, fatiga y prdida del control de los miembros. La terapia ocupacional (TO) se utiliza para tratar de que las personas con EM participen en las actividades fsicas y sociales de su vida cotidiana. La revisin demostr que actualmente no existen pruebas fiables sobre si la TO mejora los resultados en personas con EM, aunque existen sugerencias que indican una mejora en la fatiga.

ANTECEDENTES La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad crnica del sistema nervioso central que produce una discapacidad crnica. La enfermedad se caracteriza por lesiones mltiples en la sustancia blanca del cerebro y la mdula espinal que producen prdida funcional como debilidad, fatiga, espasticidad, deficiencias en la funcin cognitiva, visin, habla, deglucin y en la funcin del cerebelo, el intestino y la vejiga (Sliwa 1998). En Holanda, aproximadamente 80 de cada 100 000 personas tienen EM (Moorer 2000). La terapia para la EM se divide en dos categoras: terapias que modifican la enfermedad y terapias sintomticas o de apoyo para optimizar las capacidades funcionales. La terapia ocupacional (TO) es un ejemplo de la segunda categora. El objetivo principal de la TO es permitir que los individuos participen del autocuidado, del trabajo y las actividades recreativas que deseen o necesiten realizar (Tipping 1994). Los pacientes con EM se derivan a la terapia ocupacional con sntomas tales como fatiga, debilidad en las extremidades, alteracin en la coordinacin motora de las extremidades superiores, prdida de la sensibilidad y espasticidad las cuales producen limitaciones en el rendimiento de la actividades de la vida diaria. Los terapeutas ocupacionales instruyen a estos pacientes en la conservacin de energa, la administracin del tiempo, la mecnica corporal eficiente y el rendimiento en las tareas, con o sin dispositivos de ayuda. En Holanda, las enfermedades neurolgicas progresivas como la enfermedad de Parkinson, la EM y la esclerosis lateral amiotrfica (ELA) se describen como la tercera categora de pacientes que ms veces se derivan a la terapia ocupacional (Driessen 1997). Una revisin no sistemtica (Ko Ko 1999) incorpor la terapia ocupacional en la discusin sobre la rehabilitacin multidisciplinaria para la esclerosis mltiple. Sin embargo, esta revisin mencion un slo estudio en el cual la terapia ocupacional y la fisioterapia fueron las intervenciones investigadas. Un metanlisis (Baker 2001) sobre intervenciones fsicas, psicolgicas y funcionales incorpor tratamientos relacionados con la terapia ocupacional tales como intervenciones multidisciplinarias, fisioterapia y trabajo social. Hasta lo que sabemos, nunca se publicaron revisiones sistemticas sobre la eficacia de la terapia ocupacional para la esclerosis mltiple. OBJETIVOS Determinar si las intervenciones de TO en pacientes con EM mejoran el resultado de la capacidad funcional, la actividad social o la calidad de vida relacionada con la salud. CRITERIOS PARA LA VALORACIN DE LOS ESTUDIOS DE ESTA REVISIN Tipos de estudios Se incluyeron en la revisin los estudios con uno de los siguientes diseos. (1) Ensayo clnico controlado aleatorio (ECA): Un experimento en el cual investigadores asignan aleatoriamente a las personas elegibles para el tratamiento y los grupos de control. Los ensayos cruzados (cross-over) se consideraron como ECA segn las guas de la Colaboracin Cochrane (Clarke 2003).

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(2) Ensayo clnico controlado (ECC): experimento en el cual las personas elegibles estn asignadas de manera no aleatoria al tratamiento y a los grupos de control. (3) Otros diseos no controlados (OD): series de pacientes y estudios previos y posteriores. Los OD de ese tipo slo pueden contribuir de manera limitada a la sntesis de la mejor evidencia. Tipos de participantes Se incluyeron estudios de pacientes con un diagnstico clnico (segn lo describen los autores de los estudios) de esclerosis mltiple. Tipos de intervencin En la EM, la terapia ocupacional (TO) puede incluir diversas intervenciones. Las intervenciones de la TO se consideraron como "TO integral" (cuando las seis categoras de intervencin formaron parte del tratamiento de TO evaluado) o se clasificaron en seis categoras de intervencin especficas: (1) entrenamiento de las funciones motoras; 2) entrenamiento de las destrezas; (3) instruccin sobre la habilidad acerca de la conservacin de energa; (4) asesoramiento; (5) asesoramiento o instruccin con respecto al uso de los dispositivos de ayuda y (6) suministro de frulas. Un grupo de cuatro terapeutas ocupacionales y el revisor CHME evaluaron todos los estudios (consultar: "Mtodos de la revisin"). Si las intervenciones de TO ya mencionadas se especificaban en el estudio, entonces ste era elegible para su inclusin en esta revisin. Tipos de medidas de resultado Se incluyeron los estudios que utilizaron una o ms de las siguientes medidas de resultado: Medidas de resultado primarias: fatiga, dolor, capacidad funcional, actividad social y calidad de vida. Medidas de resultado secundarias: conocimiento acerca del tratamiento de la enfermedad, autoeficacia, coordinacin motora y equilibrio. Estas medidas son medidas de proceso, es decir que se consideran indicadores de un tratamiento exitoso. Segn se explicar a continuacin, las medidas de proceso slo pueden contribuir en forma limitada a la sntesis de mejor evidencia. ESTRATEGIA DE BSQUEDA PARA LA IDENTIFICACIN DE LOS ESTUDIOS Slo se consideraron artculos completos o informes escritos completos para la inclusin en la revisin. Se utilizaron los siguientes procedimientos para identificar los ensayos: (1) estrategia de bsqueda Pubmed-Medline que consiste en cuatro componentes: ( a) estrategia de bsqueda para ensayos controlados (ECA, ECC) tal como lo recomend el Grupo de Esclerosis Mltiple de la Colaboracin Cochrane #1 Search randomized controlled trial [pt] #2 Search controlled clinical trial [pt] #3 Search #1 or #2

#4 Search randomized controlled trials #5 Search controlled clinical trials #6 Search #4 OR #5 #7 Search random allocation #8 Search double-blind method #9 Search single blind method #10 Search #7 OR #8 OR #9 #11 Search cross over studies #12 Search "crossover study" #13 Search "crossover studies" #14 Search clinical trial [pt] #15 Search clinical trials #16 Search #14 OR #15 #17 Search "clinical trial*" #18 Search (singl* OR doubl* OR trebl* OR tripl*) AND (blind* OR mask*) #19 Search random* #20 Search research design #21 Search #3 OR #6 OR #10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #16 OR #17 OR #18 OR #19 OR #20 (b) estrategia de bsqueda para los OD #22 Search patient serie* #23 Search case serie* #24 Search "epidemiologic research design"[MESH] #25 Search "program evaluation"[MESH] #26 Search program* #27 Search experiment* #28 Search observation* #29 Search method* #30 Search effect* #31 Search #22 OR #23 OR #24 OR #25 OR #26 OR #27 OR #28 OR # 29 OR #30 #32 Search #21 OR #31 (c) estrategia de bsqueda para la identificacin de estudios que incluan pacientes con esclerosis mltiple que coincide con la estrategia de bsqueda recomendada por el Grupo de Esclerosis Mltiple de la Colaboracin Cochrane #33 Search "multiple sclerosis"[MESH] #34 Search "optic neuritis"[MESH] #35 Search "Myelitis, Transverse"[MESH] #36 Search demyelinating diseases #37 Search adem [tw] #38 Search #33 OR #34 OR #35 OR #36 OR #37 #39 Search "multiple sclerosis" #40 Search "myelitis transverse" #41 Search "optic neuritis" #42 Search devic [tw] #43 Search "neuromyelitis optica' #44 Search #39 OR #40 OR #41 OR #42 OR #43 #45 Search #38 OR #44 (d) estrategia de bsqueda para la identificacin de estudios que incluyen intervenciones de la terapia ocupacional. #46 Search occupational therapy

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#47 Search activities of daily ling #48 Search "leisure activities" #49 Search "self-help devices"[MESH] #50 Search "assistive devices" #51 Search "energy conservation" #52 Search "counseling"[MESH] #53 Search "counsel*ing" #54 Search splints[MESH] #55 Search splint* #56 Search rehabilitation[MESH] #57 Search #46 OR #47 OR #48 OR #49 OR #50 OR #51 OR #52 OR #53 OR #54 OR #55 OR #56 #59 Search #32 AND #45 AND #57 Field: Lmites, todas las reas: "Human", bsqueda N 58 La estrategia de bsqueda se formul en PubMed y fue adaptada por un bibliotecario mdico experimentado para hacerla extrapolable al resto de las bases de datos. Hicimos bsquedas en las siguientes bases de datos: (1) Registro de ensayos del Grupo Cochrane de Esclerosis Mltiple (enero 2003); (2) Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (CENTRAL) (La Cochrane Library Nmero 4, 2002); (3) MEDLINE (enero 1966 hasta diciembre 2002); (4) EMBASE (enero 1988 hasta diciembre 2002); (5) CINAHL (1982 hasta diciembre 2002); (6) SCISEARCH (1974 hasta diciembre 2002); (7) AMED (1985 hasta diciembre 2002); (8) Bases de datos de las bibliotecas sobre atencin mdica y de rehabilitacin del Dutch National Institute Allied Health Professions (NPI) y del Netherlands Institute for Health Services Research (NIVEL) (abril de 2002); (9) La base de datos del mbito de Rehabilitacin y Terapias Relacionadas (RRT) de la Colaboracin Cochrane (mayo 2002). Adems: (10) se realizaron bsquedas en las mismas bases de datos para identificar revisiones acerca de la eficacia de la terapia ocupacional en pacientes con EM; (11) se analizaron las listas de referencias de los estudios identificados y las revisiones para obtener referencias adicionales; (12) se estableci contacto por correo con los autores de los artculos para que proporcionen datos sobre los estudios acerca de la efectividad de la TO en pacientes con EM. Adems, se solicitaron estudios publicados adicionales relevantes para esta revisin sistemtica. Se adjunt una lista con los estudios identificados hasta el momento; (13) se solicit un informe escrito completo a los autores de los resmenes de los estudios elegibles. MTODOS DE LA REVISIN Se realiz en tres pasos separados la seleccin para la inclusin en la revisin, la evaluacin de la calidad metodolgica y la

obtencin de datos. Tres revisores (EMJS, MC, CHME) participaron en los procedimientos. Previo a estos pasos, dos revisores verificaron los procedimientos de evaluacin en una muestra de dos artculos. Se realiz un formulario estndar para cada paso. Seleccin de los estudios Debido a que se utiliz una amplia estrategia de bsqueda, se encontr un gran nmero de artculos que no eran elegibles. El procedimiento para la inclusin de los estudios se bas en las recomendaciones de Van Tulder y cols. (Van Tulder 1997): Dos revisores (EMJS y CHME) realizaron de forma independiente la primera seleccin, basada en los ttulos y los resmenes. La primera seleccin pudo dar lugar a la inclusin o exclusin del estudio o pudo ser incierta. Dos revisores (EMJS y CHME) tambin realizaron de forma independiente el segundo paso para la inclusin (inclusin o exclusin definitiva), por medio de informes completos y segn los criterios citados anteriormente. Los desacuerdos con respecto al estado de inclusin se resolvieron mediante la discusin. En caso de no lograr un consenso, un tercer revisor se encarg de tomar las decisiones (MC). Finalmente, un grupo de cuatro terapeutas ocupacionales evalu los criterios para "tipo de intervencin" y, cuando fue apropiado clasific el tipo de intervencin en una de las seis intervenciones diferentes o combinaciones de las intervenciones. Se logr un consenso mediante la discusin. Evaluacin de la Calidad Metodolgica La variedad de diseos de estudio incluidos en esta revisin sistemtica requiri el uso de diferentes herramientas para evaluar la calidad. Se calific la calidad metodolgica de ECA y ECC por medio de una lista recomendada por Van Tulder y cols. (Van Tulder 1997). La lista que contiene los criterios especficos propuestos por Moher (Moher1996) y Verhagen y cols. (Verhagen 1998) consiste en 11 criterios para la validez interna, seis criterios descriptivos y dos criterios estadsticos (Apndice 1). Se realiz una modificacin en la especificacin del criterio de "elegibilidad", en la cual la "condicin de inters" (el deterioro o discapacidad que result en la derivacin a la terapia ocupacional) se agreg como criterio de elegibilidad, segn propuso Wells (Wells 2000). Todos los criterios se calificaron como s, no, o incierto. Se ponder a todos los items de la misma manera. Se consider que los estudios eran de "calidad alta" si se obtuvo una puntuacin positiva en al menos seis criterios para la validez interna, tres criterios descriptivos y un criterio estadstico. Se calific la calidad metodolgica de OD mediante una versin adaptada de la lista de Van Tulder ( Van Tulder 1997). Se consideraron algunos elementos (con respecto a la asignacin al azar, similitud de grupos de pacientes, cegamiento del prestador de atencin, cegamiento de pacientes) que no se pudieron aplicar en los OD y se eliminaron de la lista. Se reformularon algunos items para que se pueda aplicar a un grupo de pacientes (p.ej.: "fueron las cointervenciones evitadas o comparables? se reformul por se evitaron las cointervenciones?") o que el tem se aplique en el diseo del

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estudio (p.ej.: "se ceg el evaluador de resultados para la intervencin" se reformul como: "no particip el prestador de atencin en la evaluacin de resultado?"). La lista final de los criterios utilizados en los OD consta de siete criterios para la validez interna, cuatro criterios descriptivos y dos criterios estadsticos (Apndice 1). Todos los criterios se calificaron en s, no, o poco claro. Se ponder a todos los items de la misma manera. Se considera que los estudios son de "calidad suficiente" si se obtienen puntuaciones positivas en al menos cuatro de cada siete criterios para la validez interna, dos criterios descriptivos y un criterio estadstico. Desde luego, la distincin entre OD con una calidad suficiente o insuficiente es relativa: la validez interna de los OD es en promedio sustancialmente ms dbil que la validez interna de ECA/ECC. Dos revisores (EMJS, MC) evaluaron de forma independiente la calidad metodolgica de los estudios incluidos. Los desacuerdos se resolvieron mediante discusin. Si no se lleg a un acuerdo un tercer revisor (CHME) tom las decisiones. Extraccin de los datos EMJS sistemticamente obtuvo la siguiente informacin: (1) Caractersticas de los estudios: cantidad de pacientes que participaron, criterios especficos para el diagnstico de esclerosis mltiple, criterios de inclusin y exclusin, tipo de intervenciones experimentales y de control, cointervenciones, caractersticas de las intervenciones (duracin, frecuencia, contexto), cantidad de abandonos. (2) Caractersticas de los pacientes: sexo, edad, duracin y gravedad de la enfermedad. (3) Las medidas de resultado y de proceso evaluadas inmediatamente despus que finaliz la intervencin, durante un seguimiento de seis meses y despus de un seguimiento de seis o ms meses. Sntesis de los datos Para las variables continuas, cuando fue posible, se calcularon las diferencias de promedio estandarizados. Para las variables dicotmicas, los odds-ratio se expresaron con los intervalos de confianza del 95% correspondientes. Anlisis de los resultados Los anlisis se realizaron por separado para cada categora de intervencin. El anlisis primario se centr en las comparaciones de una intervencin de la terapia ocupacional con un grupo de control "sin tratamiento". Sin embargo, si los estudios comparan el efecto de ms de dos grupos de intervencin, dos revisores (EMJS, CHME) llegaron a un consenso mutuo sobre cmo se tenan que clasificar estas comparaciones. En particular, si se comparaban dos intervenciones, se deba proporcionar el contraste predominante con el tratamiento de la terapia ocupacional. Se encontr gran diversidad entre los estudios con respecto a los pacientes (gravedad de la enfermedad), intervenciones (duracin, frecuencia y contexto) y medidas de resultado (diversidad, presentacin de los resultados) y de esta manera realizar un anlisis cuantitativo (metanlisis) apropiado. En

cambio, se realiz una sntesis de mejor evidencia al atribuir diversos niveles de evidencia a la eficacia de la terapia ocupacional, mediante el diseo de los estudios, la calidad metodolgica y el resultado de los estudios originales. La sntesis de mejor evidencia (Apndice 2) se basa en una propuesta de Van Tulder (Van Tulder 2002) y se adapt a los fines de esta revisin. Se realizaron anlisis de sensibilidad mediante la atribucin de diferentes niveles de calidad metodolgica en los estudios: (1) se excluyeron estudios de baja calidad; y (2) se consideraron estudios de "calidad alta" si cumplieron cuatro o ms criterios de la validez interna. DESCRIPCIN DE LOS ESTUDIOS Descripcin de los estudios La estrategia de bsqueda produjo como resultado una lista de 420 citas. Despus de la inclusin con respecto al ttulo, el resumen y el artculo completo (Mathiowetz 2001; O'Hara 2002; Vanage 2003) tres de seis estudios sobre TO cumplieron todos los criterios de inclusin. El estudio de Mathiowetz fueron series repetidas no controladas. O' Hara inform un ensayo clnico aleatorio y el estudio de Vanage utiliz un diseo de ensayos clnicos controlados. Ver "Tabla: Caractersticas de los estudios incluidos". Educacin sobre la conservacin de energa Dos estudios evaluaron el impacto de un curso sobre conservacin de energa para grupos de pacientes con esclerosis mltiple que presentan fatiga. El curso de conservacin de energa que utiliz en el ECC (Vanage 2003) se adapt en base a uno similar utilizado en el OD (Mathiowetz 2001). El ECC inclua sesiones de una hora en un curso de ocho semanas con tres u ocho participantes, mientras que el OD evalu sesiones de dos horas durante seis semanas con ocho o diez participantes. Adems, el estudio de Mathiowetz evalu las medidas de resultado: la capacidad funcional, la actividad social y la autoeficacia. Las evaluaciones en el OD de (Mathiowetz 2001) se realizaron seis semanas antes del comienzo del curso, al comienzo del curso, al final del curso y durante seis semanas en el seguimiento. El estudio de Vanage realiz las mediciones antes y al final del curso y durante las ocho semanas del seguimiento. La comparacin del tratamiento se realiz con un grupo de socializacin. Asesoramiento Un ECA (O'Hara 2002) evalu un programa en el cual se utilizaron dos sesiones para discutir estrategias de autocuidado en pacientes con EM que residan en la comunidad. Una sesin llev de una a dos horas y se realiz individualmente o en grupo. El estudio evalu las siguientes medidas de resultado: fatiga, dolor, capacidad funcional y actividad social. Las evaluaciones se realizaron al inicio y seis meses despus del comienzo del ensayo. La comparacin se realiz con un grupo de control sin tratamiento.

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Se excluyeron tres estudios sobre TO. Se excluy un estudio (Aisen 1993) porque se incluyeron pacientes que padecieron una lesin cerebral traumtica y los otros dos (Morris 1991; Bowcher 1998) debido al uso de un diseo sobre un nico tema. Ver "Tabla: Caractersticas de los estudios excluidos". CALIDAD METODOLGICA Ver: Tabla 01, Calidad metodolgica evaluada. Educacin sobre la conservacin de energa El ECC (Vanage 2003) tena una baja calidad metodolgica. Sin embargo, debido a las limitaciones metodolgicas del OD, se incluy el estudio de Mathiowetz 2001 por su adecuada calidad metodolgica . Asesoramiento EL ECA (O'Hara 2002) obtuvo una alta calidad metodolgica. En este estudio se reunieron elementos importantes como el ocultamiento de la asignacin y el cegamiento del evaluador de resultados. RESULTADOS Ver: Tabla 02, Resultados de fatiga, capacidad funcional y actividad social. Educacin sobre la conservacin de energa La fatiga se midi en ambos estudios. El ECC (Vanage 2003) inform sobre una disminucin estadsticamente significativa de la repercusin de la fatiga (tamao de efecto: -0,75; intervalo de confianza del 95%: -1,42 a 0,07). Mathiowetz 2001 inform sobre las diferencias significativas (P < 0,01) en la comparacin de intervenciones anteriores y posteriores. Esta disminucin en la repercusin de la fatiga se mantuvo durante las seis semanas del seguimiento. Mathiowetz 2001 no inform resultados significativos en cuanto a la capacidad funcional. En la actividad social, se inform sobre una diferencia significativa entre la prueba anterior y posterior, que se mantuvo durante las seis semanas del seguimiento. Mathiowetz 2001 tambin evalu la autoeficacia en la medida del proceso y present un aumento estadsticamente significativo sobre la autoeficacia que dur las seis semanas del seguimiento (Tabla 03). Con la sntesis de mejor evidencia en estos datos, se concluy que no existen pruebas suficientes para la eficacia de un curso sobre conservacin de energa para pacientes con esclerosis mltiple. Asesoramiento En el ECA (O'Hara 2002) se midieron la fatiga, el dolor, la capacidad funcional y la actividad social y no presentaron diferencias estadsticamente significativas entre la intervencin y el grupo de control. De esta manera, no existe evidencia para la eficacia del asesoramiento basado en slo un ECA.

Los anlisis de sensibilidad no alteran estas conclusiones (datos no presentados). DISCUSIN Aunque dos de tres estudios incluidos en esta revisin informaron sobre la eficacia de la terapia ocupacional, no existen pruebas suficientes que apoyen o refuten la eficacia de la terapia ocupacional en pacientes con esclerosis mltiple. Estos estudios no eran ECA e incluyeron un nmero pequeo de pacientes. Estos dos estudios identificados evaluaron la intervencin especfica de la TO, por ejemplo un curso de conservacin de energa para grupos. Slo se encontr un estudio sobre asesoramiento y no present pruebas para la eficacia de esta intervencin. No se identificaron estudios para otras intervenciones. Los resultados no se corresponden con los resultados del metanlisis (Baker 2001) con respecto a la eficacia de los tratamientos relacionados con la TO para pacientes con EM. La revisin sobre las intervenciones fsicas, psicolgicas y funcionales incorpor 23 estudios sobre tratamientos relacionados con la TO, tales como intervenciones multidisciplinarias, fisioterapia y trabajo social. En la revisin slo se incluyeron intervenciones de TO. Adems, se excluyeron estudios con un diseo sobre un nico caso o que incluan pacientes con otras enfermedades que no sean la EM en el estudio original. Las variaciones en los criterios de inclusin quiz aclaren la gran diferencia sobre la cantidad de estudios incluidos en ambas revisiones. Otras diferencias fueron las elecciones metodolgicas realizadas. Baker et al. (Baker 2001) present un efecto de tamao medio (r = 0,52). De acuerdo con la diversidad entre los pacientes, las intervenciones y las medidas de resultado, se decidi utilizar una sntesis cualitativa de mejor evidencia en lugar de realizar un metanlisis cuantitativo y analizar los resultados segn la dimensin de resultados. Se piensa que la segunda opcin es una mejor manera de tratar la gran diversidad y heterogeneidad. No es seguro si la eficacia de la terapia ocupacional se puede basar en estudios que no sean de TO. Por consiguiente, se cree que los resultados de la revisin proporcionan una mejor estimacin de la eficacia de la TO. Es preocupante la falta de estudios sobre la eficacia de la terapia ocupacional en pacientes con EM. Se sabe que la EM es una enfermedad progresiva con un alto impacto en la capacidad funcional y las actividades habituales. Es muy reconocida la funcin de la TO en la rehabilitacin multidisciplinaria (Feigenson 1981; Di Fabio 1997; Freeman 1997). El objetivo de la TO es la consolidacin de las capacidades funcionales y las actividades habituales a pesar de la disminucin en las funciones y las capacidades fsicas que a menudo presentan las enfermedades progresivas. Si la TO cumple una funcin importante en la eficacia de la rehabilitacin multidisciplinaria, por qu existen tan pocos

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estudios sobre TO? Una posible razn puede ser que resulta difcil distinguir claramente dos mtodos diferentes de tratamiento de TO en un ECA. Adems, resulta ms difcil una comparacin entre un grupo de control tratado y otro sin tratar porque a menudo no se considera tico excluir del tratamiento a personas con enfermedades progresivas. La mayora de los pacientes con EM se tratan en un contexto multidisciplinario que dificulta controlar las cointervenciones. Estos argumentos quizs brinden respuestas sobre por qu rara vez se estudia la eficacia de la TO para pacientes con EM. Aunque se formulen guas clnicas (Richer 1999) para el tratamiento de TO en enfermedades neurodegenerativas que incluyen la EM, el tratamiento recomendado no se basa en la evidencia. Adems, se conoce poco acerca de las caractersticas y necesidades de los pacientes con EM derivados a la TO, los objetivos del tratamiento de TO , las intervenciones especficas que se utilizaron para alcanzar dichos objetivos y los resultados importantes en los pacientes y los terapeutas ocupacionales. En un principio, es necesaria una encuesta de la prctica en la terapia ocupacional para pacientes con esclerosis mltiple que incluyan las caractersticas y las necesidades de estos pacientes para as desarrollar un programa de estudios de eficacia. CONCLUSIONES DE LOS AUTORES Implicaciones para la prctica De acuerdo con esta revisin, no se pueden establecer conclusiones sobre si la terapia ocupacional mejora los resultados en pacientes con esclerosis mltiple. Aunque dos estudios presentaron resultados que favorecen a la terapia ocupacional, estos resultados son sesgados posiblemente debido a las fallas metodolgicas. Implicaciones para la investigacin La falta de estudios controlados aleatorios sobre la eficacia en la mayora de las categoras de intervencin de la terapia ocupacional representa una necesidad urgente de investigacin futura con respecto a la terapia ocupacional para la esclerosis mltiple. Una encuesta que incluye las siguientes preguntas: qu pacientes con EM se tratan con TO?; cules de sus problemas se deben tratar con TO?; cules son los objetivos relevantes?; cules son las intervenciones que el terapeuta ocupacional aplic para alcanzar estos objetivos?; cules son los resultados importantes para los pacientes con EM y los terapeutas ocupacionales?; proporcionarn una mayor apreciacin en la prctica de la TO para la esclerosis mltiple. De acuerdo con esta informacin, se pueden formular y examinar preguntas especficas sobre la eficacia mediante un diseo metodolgico ms adecuado. Una alta calidad metodolgica y un poder estadstico adecuado son fundamentales a la hora de planificar investigaciones futuras. APNDICE 1: METODOLGICA CRITERIOS DE CALIDAD

ECA, ECC Seleccin de pacientes (1) Se especificaron los criterios de elegibilidad? (2) Asignacin al tratamiento: (a) Se realiz un mtodo de asignacin al azar? (b) Se encubri la asignacin al tratamiento? (3) Eran los grupos similares al inicio del estudio con respecto a los indicadores pronsticos ms importantes? Intervenciones (4) El ndice y las intervenciones de control, se describieron de forma explcita? (5)Estaba cegado el prestador de atencin para la intervencin? (6) Se evitaron las cointervenciones o fueron stas comparables? (7) Fue el cumplimiento aceptable en todos los grupos? (8) 4 Se ceg al paciente la intervencin? Medicin de resultado (9) Se ceg al evaluador de resultados para las intervenciones? (10) Fueron relevantes las medidas de resultado? (11) Se describieron los efectos adversos? (12) Se describi y fue aceptable la tasa de retiro/abandono? (13) Medidas sobre el tiempo del seguimiento: (a) Se realiz una medida de seguimiento a corto plazo? (b) Se realiz una medida de seguimiento a largo plazo? (14) Fue comparable la duracin de la evaluacin de resultados en ambos grupos? Estadsticas (15) Se describi el tamao de la muestra de cada grupo? (16) Se incluy un anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat-analysis) en el anlisis? (17) Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidas o la variabilidad para las medidas de resultado primarias? OD Seleccin de pacientes (1) Se especificaron los criterios de elegibilidad? Intervenciones (4) Se describi explcitamente la intervencin? (6) Se evitaron las cointervenciones? (7)Fue el cumplimiento aceptable? Medicin de resultado (9) El evaluador de resultados no particip en el tratamiento? (10) Fueron relevantes las medidas de resultado? (11) Se describieron los efectos adversos? (12) Se describi y fue aceptable la tasa de retiro/abandono? (13) Medidas sobre el tiempo del seguimiento: (a) Se realiz una medida de seguimiento a corto plazo? (b) Se realiz una medida de seguimiento a largo plazo? (14) Fue comparable la duracin de la evaluacin de resultados en todos los pacientes? Estadsticas (15) Se describi el tamao de la muestra del grupo de pacientes? (16) Se incluy un anlisis por intencin de tratar (intention-to-treat-analysis) en el anlisis?

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(17) Se presentaron las estimaciones puntuales y las medidas o la variabilidad para las medidas de resultado primarias? Validez interna: 2, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 12,14, 16; lista de criterios descriptivos: 1, 3, 4, 11, 13; criterios estadsticos: 15, 17. Apndice 2: Sntesis de mejor evidencia Pruebas slidas: proporcionadas por hallazgos coherentes, estadsticamente significativos en las medidas de resultado de al menos dos ECA de alta calidad. Evidencia moderada: proporcionada por los hallazgos coherentes, estadsticamente significativos en las medidas de resultado de al menos un ECA de alta calidad, un ECA de baja calidad o un ECC de alta calidad. Evidencia limitada: proporcionada por los hallazgos estadsticamente significativos en las medidas de resultado de al menos un ECA de alta calidad; o proporcionada por los hallazgos coherentes, estadsticamente significativos en las medidas de resultado de al menos dos ECC de alta calidad (ante la ausencia de ECA de alta calidad). Resultados indicativos: proporcionados por los hallazgos estadsticamente significativos en las medidas de resultado o de proceso en al menos un ECC de alta calidad o un ECA de mala calidad (ante la ausencia de ECA de alta calidad); o proporcionados por los hallazgos coherentes, estadsticamente significativos en las medidas de resultado o de proceso en al menos dos OD de alta calidad (ante la ausencia de ECA y ECC) Falta de evidencia o evidencia insuficiente:

en el caso que los resultados de los estudios elegibles no cumplan los criterios para uno de los niveles de evidencia anteriormente mencionados; o en el caso que los resultados sean conflictivos (positivos y estadsticamente significativos, y negativos y estadsticamente significativos) entre los ECA y los ECC; o estudios no elegibles. No se mencionaban las pruebas si la cantidad de estudios que presentan evidencia es menor al 50% del nmero total de estudios hallados dentro de la misma categora de calidad metodolgica y diseo del estudio (ECA, ECC u OD) AGRADECIMIENTOS Este estudio es financiado por una subvencin del Dutch Health Care Council (College voor Zorgverzekeringen (CVZ)). Los autores agradecen a la Sra. P. Moons y a la Sra. N. van de Kolk por tratar temas sobre la terapia ocupacional y a la Sra. R van den Berg por hacer que la estrategia de bsqueda se aplique en todas las bases de datos buscadas. POTENCIAL CONFLICTO DE INTERS No haba conocimiento previo de los autores. FUENTES DE FINANCIACIN Recursos externos Dutch Health Care Council (College voor Zorgverzekeringen (CVZ)) NETHERLANDS Recursos internos La informacin sobre los recursos de apoyo no est disponible

REFERENCIAS
Referencias de los estudios incluidos en esta revisin Mathiowetz 2001 {published data only} Mathiowetz V, Matuska KM, Murphy ME. Efficacy of an energy conservation course for persons with multiple sclerosis. Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2001;82(4):449-56. O'Hara 2002 {published data only} O'Hara L, Cadbury H, De Souza L, Ide L. Evaluation of the effectivenessof professionally guided self-care for people with multiple sclerosis living in the community: a randomized controlled trial. Clinical Rehabilitation 2002;16(2):119-28. Vanage 2002 {published data only} Vanage SM, Gilbertson KK, Mathiowetz V. Effects of an energy conservation course on fatigue impact for persons with progressive multiple sclerosis. American Journal of Occupational Therapy 2003;57(3):315-23. Referencias de los estudios excluidos de esta revisin Aisen 1993 Aisen ML, Arnold A, Baiges I, Maxwell S, Rosen M. The effect of mechanical damping loads on disabling action tremor. Neurology 1993;43(7):1346-50. Bowcher 1998 Bowcher H, May M. Occupational therapy for the management of fatigue in multiple sclerosis. British Journal of Occupational Therapy 1998;61(11):488-92.

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TABLAS Characteristics of included studies Study Methods Participants Interventions Outcomes Mathiowetz 2001 Repeated time serie MS > 18 years of age, FSS score 4 >, live in community N = 54 energy conservation course 2 hours for 6 weeks FIS SF-36 self-efficacy measured at 6 weeks and 12 weeks from pre-test D O'Hara 2002 Randomized controlled trial MS, confirmed by general practicioner N = 183 discussion of self-care strategies, 1-2 hours, 2 times. non treated control group mobility SF -36 Barthel Index measured 6 months from base-line A Vanage 2002 Controlled Clinical trial MS, EDSS 5,5 >, cognition scale 4>, FIS 4 >, minimal 5 sessions N = 37 energy conservation course 1 hour for 8 weeks, control group followed support session led by chaplain FIS measured at 8 weeks and 16 weeks from pre-test D

Notes Allocation concealment Study Methods Participants Interventions Outcomes

Notes Allocation concealment Study Methods Participants

Interventions Outcomes Notes Allocation concealment

Notas: D: allocation concealment not used EDSS: Expanded Disability Status Scale FIS: Fatigue Impact Scale FSS: Fatigue Severity Scale SF-36: Medical Outcome study short-form Health survey, used were the subscales physical functioning (for functional ability), social functioning (for social participation), vitality (for fatigue) and pain

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Characteristics of excluded studies Study Aisen 1993 Bowcher 1998 Morris 1991 Reason for exclusion Included patients with disease other than multiple sclerosis Single case design Single case design

TAB LAS ADICIONALES Table 01 Assessed methodological quality Study ID Mathiowetz 2001 O'Hara 2002 Vanage 2002 Design Internal validity OD RCT CCT Descriptive Statistical Meth. quality

6,7,10,14 (see Appendix 4, 13a (see Appendix 1 15, 17 (see Appendix 1 sufficient 1 for items) for items) for items) 2a, 2b, 9, 10, 12, 14 (see 3, 4, 13a (see Appendix 15, 17 (see appendix 1 high Appendix 1 for items) 1 for items) for items) 10 (see Appendix 1 for items) 13a (see Appendix 1 for 15, 17 (see appendix 1 low items) for items)

Table 02 Results on fatigue, functional ability and quality of life Study ID Mathiowetz 2001 O'Hara 2002 Vanage 2002 Design OD RCT CCT Fatigue Pain Functional ability Social participation p < 0.001 within group not tested pre-test/post test 0.27 [-0.04 to 0.58] SMD -0.75; 95% CI-1.42 to -0.07 p > 0.05 within group p < 0.01 within group pre-test/post test pre-test/post test SMD 0.09; 95% CI -0.21 to 0.40 not tested

SMD 0.10; 95% SMD 0.08; 95% CI -0.20 to 0.41 -0.23 to 0.38 not tested not tested

Table 03 Results on fatigue, functional ability and quality of life at follow up Study ID Design Fatigue p < 0.001 within group pre-test/post test Functional ability p > 0.05 within group pre-test/post test Quality of life p < 0.01 within group pre-test/post test Mathiowetz 2001 OD

CARTULA Titulo Autor(es) Terapia ocupacional para la esclerosis mltiple Steultjens EMJ, Dekker J, Bouter LM , Cardol M, Van de Nes JCM, Van den Ende CHM EMJ Steultjens es el investigador de este proyecto y el autor de la revisin. J Dekker, LM Bouter y la Sra. CHM van den Ende son los supervisores y discutieron el protocolo, la obtencin de datos, todos los resultados y las conclusiones. EMJS y CHME participaron en el procedimiento de inclusin. La Sra. M Cardol, terapeuta ocupacional, discuti cuestiones relacionadas con la
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Contribucin de los autores

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terapia ocupacional y particip junto con EMJS y CHME en la calificacin de la calidad metodolgica. JCM van de Nes, neurlogo, verific la revisin con respecto a los temas mdicos relevantes.Todos los autores aprobaron la versin final de esta revisin. Nmero de protocolo publicado inicialmente Nmero de revisin publicada inicialmente Fecha de la modificacin ms reciente" "Fecha de la modificacin SIGNIFICATIVA ms reciente Cambios ms recientes Fecha de bsqueda de nuevos estudios no localizados Fecha de localizacin de nuevos estudios an no incluidos/excluidos Fecha de localizacin de nuevos estudios incluidos/excluidos Fecha de modificacin de la seccin conclusiones de los autores Direccin de contacto 2002/2

2003/3

21 febrero 2003

22 mayo 2003 El autor no facilit la informacin El autor no facilit la informacin

El autor no facilit la informacin

30 enero 2003

El autor no facilit la informacin

Mrs Esther Steultjens researcher Nivel; Netherlands Institute for Health Services Research P.O. Box 1568 Utrecht 3500 BN NETHERLANDS Tlefono: +31 302 729 713 E-mail: e.steultjens@nivel.nl Facsimile: +31 302 729 729 CD003608 Cochrane Multiple Sclerosis Group HM-MS

Nmero de la Cochrane Library Grupo editorial Cdigo del grupo editorial

RESUMEN DEL METANLISIS Esta revisin no tiene grficos.

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GRFICOS Y OTRAS TABLAS Esta revisin no tiene grficos ni tablas

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