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Fecha de entrevista____/____/____
I. DATOS GENERALES
Nombre y apellidos_____________________________________________ Sexo______________
Lugar de nacimiento_____________________ Fecha____/____/______ Edad________________
Lugar de procedencia___________________ No de hermanos_____ Orden de Nac. ___________
Direccin_______________________________________________________________________
Grado que cursa____________ Centro educativo_______________________________________
Direccin_______________________________________________________________________
Nombre del padre_____________________________Edad______Educacin_________________
Ocupacin actual__________________Centro de trabajo_________________________________
Nombre de la madre___________________________Edad______Educacin ________________
Ocupacin actual__________________Centro de trabajo_________________________________
Referido por_______________________________ Informante_____________________________
II. MOTIVO DE CONSULTA
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I. PROBLEMA ACTUAL
En qu momento se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones? _______________________
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Con quin consulto el problema? ___________________________________________________
Cuando se dio cuenta que su hijo presentaba limitaciones, Cul fue su reaccin?
Rechazo ( ) Vergenza ( ) Indiferencia ( ) Aceptacin ( ) Preocupacin ( ) Otros: _______________
Cul fue su actitud? (Aislarlo del grupo, dejarlo con los otros nios, exigir un comportamiento, ofrecerle mayor
atencin, similar al grupo, comprender sus limitaciones)
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Cul es la dificultad del nio(a)? ____________________________________________________
Desde cundo notaron la dificultad?_________________________________________________
Cmo se presenta esta dificultad? (describir la conducta)
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Qu tipo de tratamiento ha recibido y durante cuanto tiempo? ____________________________
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Ha notado alguna mejora? ________________________________________________________
El nio se da cuenta de su dificultad? ________________________________________________
Las dificultades del estudiante, originan problemas con otras personas? Qu tipo de problemas?
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II. HISTORIA PERSONAL
a. Prenatal
Fue planificado: Si______ No ______ Deseado: Padre_______ Madre________
Cmo fue su embarazo? ______________________________Tiempo de Duracin: __________
Tuvo algn tipo de control? ___________________________Frecuencia____________________
Qu enfermedades o accidentes tuvo durante el embarazo? _____________________________
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TUVO UD. FRECUENCIA EN QUE MES
Vmitos_____________Nauseas_______________Mareos_____________Desmayos__________
Convulsiones _________Hemorragias ____________Hinchazn de manos o piernas ___________
Se levanta de noche y va a dormir con los padres? _____ Por qu? ________________
Necesita luz para dormir? _____
i. Desarrollo Psicosexual
Hizo preguntas sobre sexo y procreacin? _____ A qu edad? ____________________
Le inform Ud. u otra persona cmo nacen los nios? _____ Quin? _______________
A qu edad? __________
Tiene amigos del sexo opuesto? _____
ha observado que el nio se toca frecuentemente los rganos sexuales? _____________
En qu circunstancias? ____________________________________________________
Ha tomado alguna medida? _____ Cmo responde en nio? ______________________
- Ha tenido relaciones sexuales Con personas del mismo sexo _____ a que
edad
Del sexo opuesto _____ a que edad
Ha tenido enfermedades infecto contagiosas por relaciones sexuales ___________
A que edad apareci la primera menstruacin_____tuvo informacin previa______
De quien_______________ como reaccion la nia ________________________
Las menstruaciones son: regulares( ) irregulares ( ) con trastornos ( )
Cules ____________________________________________________________
j. Escolaridad
A qu edad asisti al colegio? __________ Por qu? ____________________________
A qu colegio asisti? Inicial _______________ Primaria __________________________
Secundaria ______________________________ Especial _________________________
Demostr agrado al asistir al colegio? _____
Qu mano utiliza preferentemente? ___________________________________________
Ha cambiado de colegio? _____ Frecuencia____________________________________
Por qu? ________________________________________________________________
Tena o tiene dificultades con los maestros? _____ Compaeros _____ otros __________
Cmo es el estilo de enseanza realizada por el profesorado? _____________________
Faltaba o falta al colegio? _______________ Frecuencia _________________________
Abandon el colegio en alguna oportunidad? _____ Por qu? ____________________
Not alguna dificultad en el aprendizaje? _____ Cundo lo not? __________________
Tipo de dificultad: Escritura__________ Lectura __________ Matemticas _____________
De qu manera Ud. u otra persona se interesa por sus estudios? _____ Quin? ______
Cmo reaccionaba el nio ante los problemas escolares? _________________________
Hasta que grado ha estudiado? _________________ Repiti de ao ________________
Por qu? ______________________________ Cuntas veces? ___________________
Actualmente cuales son sus cursos favoritos? __________________________________
En qu cursos tiene dificultades? ____________________________________________
Cul es el estilo de aprendizaje que manifiesta el alumno? ________________________
Cmo son sus hbitos de estudio? ___________________________________________
Cmo es su conducta en el saln de clases? ___________________________________
En el recreo? ____________________________________________________________
k. Alteraciones de conducta
Conductas inadaptativas
Si No A veces Hasta que edad / en que situaciones
Se come las uas
Se succiona los dedos
Se muerde el labio
Le sudan las manos
Le tiemblan las manos
o las piernas
Arremete a las
personas sin motivos
Mantiene el equilibrio
Se cae con frecuencia
Presenta tics
Muerde objetos
Tiene temores
Fuma con frecuencia
Sufre de insomnio
Presenta tartamudez
Se ha fugado del hogar
l. Antecedentes de salud
Qu enfermedades ha tenido el nio desde su nacimiento hasta ahora?
Edad Duracin Reaccin fsica / emocional
Meningitis ( )
Encefalitis ( )
Otitis ( )
Conjuntivitis ( )
Ictericia ( )
Otros ( )
Ha tenido intento de suicidio? ______ Por qu? _______________________________
Qu medicamentos ha recibido o recibe en la actualidad? _________________________
Ha recibido vacunas? ______ Cules? _______________________________________
Ha tenido golpes en la cabeza con prdida de conocimiento? ______________________
Convulsiones ________ Ahogos ________ Cefaleas _________ Desmayos ________
Clicos Agudos _______ Otros ______________________ Frecuencia ______________
Se le oscurece la vista con frecuencia? ____________
Ha tomado sustancias peligrosas? _______ Cules? ____________________________
Ha sido hospitalizado? ______ Por qu? _____________________________________
Ha tenido operaciones de emergencia? ______ Cules? _________________________
Ha sufrido quemaduras graves? ______ Dnde? __________________ edad ________
Despus de otras enfermedades o accidentes observ algn cambio en el nio? ______
Cul? __________________________________________________________________
Le han hecho examen Neurolgico ( ) Audiolgico ( ) Psiquitrico( ) Psicolgico( )
Otros____________________________________________________________________
m. Actividades de los padres con relacin al nio
Fue el sexo de su nio el esperado por usted? ______ Por qu? ___________________
Utiliza el castigo fsico? ______ Quin lo hace? ________________________________
En qu situaciones? _______________________________________________________
Cmo reacciona ante el castigo? Llora ( ) Grita ( ) Indiferente ( ) Rompe algo ( )
Cundo el nio hace lo que le indican, recibe alguna recompensa? ______Cul? ______
A quin demuestra mayor apego? mam ( ) pap ( ) Hnos. ( ) tos ( ) otros ( )
Por qu? ________________________________________________________________
n. Opinin de los padres sobre el comportamiento del nio
Cmo se comporta el nio frente a sus padres? _________________________________
Con los hermanos? _______________________________________________________
Con los familiares? ________________________________________________________
Con los amigos el mismo sexo? ______________________________________________
Con los amigos del sexo opuesto? ___________________________________________
Existe diferencia en la conducta del nio dentro y fuera del hogar? __________________
Por qu? ________________________________________________________________
o. Juego
Qu juegos prefiere? ______________________________________________________
Dnde acostumbra jugar? __________________________________________________
Juega solo? ______ Por qu? ______________________________________________
Prefiere jugar con: Nios de su edad ( ) con mayores ( ) con nios menores ( )
Cules son sus principales distracciones? ( ) __________________________________
Cuando esta con amigos tiene tendencia a: Dirigir a los dems ( ) a ser dirigido ( )
Qu hace en su tiempo libre? _______________________________________________
Su conducta es:
Agresiva: Pega o patea ( ) Destroza cosas ( ) Disputa ( ) Se burla de otros ( )