2.

Concepto
Espacio reservado para la DIAN

1 3

Actualizacin de oficio

001

4. Nmero de formulario

14211109638

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

8 0 8 0 0 3 7 0 2
24. Tipo de contribuyente:

Impuestos y Aduanas de Girardot

8
IDENTIFICACION
26. Nmero de Identificacin: 27. Fecha expedicin:

25. Tipo de documento:

Persona jurdica Lugar de expedicin

28. Pas:

29. Departamento:

30. Ciudad/Municipio:

31. Primer apellido

32. Segundo apellido

33. Primer nombre

34. Otros nombres

35. Razn social:

RADIOIMAGENES ODONTOMEDICAS LTDA

36. Nombre comercial: 37. Sigla:

UBICACION
38. Pas: 39. Departamento: 40. Ciudad/Municipio:

COLOMBIA
41. Direccin

1 6 9

Cundinamarca

2 5

Girardot

3 0 7

CL 19

8 90
43. Apartado areo 44. Telfono 1: 45. Telfono 2:

42. Correo electrnico:

8 3 5 1 2 2 6
CLASIFICACION Actividad econmica
Actividad principal 46. Cdigo: 47. Fecha inicio actividad: Actividad secundaria 48. Cdigo: 49. Fecha inicio actividad: 50. Cdigo: Otras actividades 1 2 51. Cdigo Ocupacin 52. Nmero establecimientos

8 6 9 1

2 0 0 3 1 0 1 4
Responsabilidades

1 53. Cdigo:

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 4 1 6

05- Impto. renta y compl. rgimen ordinario 07- Retencin en la fuente a ttulo de renta 14- Informante de exogena 16- Obligacin facturar por ingresos bienes y/o servic Usuarios aduaneros Exportadores

1 54. Cdigo:

10

55. Forma

56. Tipo 57. Modo 58. CPC

Para uso exclusivo de la DIAN

59. Anexos: SI NO

60. No. de Folios:

0
Sin perjuicio de las verificaciones que la DIAN realice. Firma autorizada:

61. Fecha:

2 0 1 2 1 2 2 6

Firma del solicitante:

984. Nombre 985. Cargo:

MORENO RODRIGUEZ FLOR ALBA Gestor II

Fecha generacin documento PDF: 30-05-2013 03:34:43PM

Pgina Espacio reservado para la DIAN

de

001
1

Hoja 2

4. Nmero de formulario

14211109638

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

8 0 8 0 0 3 7 0 2

Impuestos y Aduanas de Girardot

Caractersticas y formas de las organizaciones

62. Naturaleza 65. Fondos 68. Sin personera jurdica

63. Formas asociativas 66. Cooperativas 69. Otras organizaciones no clasificadas

1 0

64. Entidades o institutos de derecho pblico de orden nacional, departamental, municipal y descentralizados 67. Sociedades y organismos extranjeros 70. Beneficio

1
Composicin del Capital

Constitucin, Registro y ltima Reforma Documento

71. Clase: 72. Nmero: 73. Fecha: 74. Nmero de Notara: 75. Entidad de registro 76. Fecha de registro: 77. No. Matrcula mercantil: 78. Departamento: 79. Ciudad/Municipio:

1. Constitucin

2. Reforma
82. Nacional:

0 2 2 2 0 2 3 2 3

5 3 0 2 3 0 8 5 0

1 0 0

6 0 0 3 0 9 2 9

83. Nacional pblico:

0 1 0 0

84. Nacional privado:

0 3 1 0 1 4 2 9 9 7
85. Extranjero:

Vigencia: 80. Desde: 81. Hasta:

86. Extranjero pblico:

2 0 0 3 0 9 2 9 2 0 2 3 0 9 2 8
Entidad de vigilancia y control

87. Extranjero privado:

88. Entidad de vigilancia y control:

Estado de la empresa o persona

Item 89. Estado actual: 90. Fecha cambio de estado: 91. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT): 92. DV

Vinculacin econmica
94. Nombre del grupo econmico y/o empresarial 95. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT) de la Matriz o Controlante: 96. DV.

93. Vinculacin econmica

97. Nombre o razn social de la matriz o controlante

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 30-05-2013 03:34:43PM

Pgina Espacio reservado para la DIAN

de

001
1

Hoja 3

4. Nmero de formulario

14211109638

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT)

6. DV 12. Direccin seccional -

14. Buzn electrnico

8 0 8 0 0 3 7 0 2
98. Representacin:

Impuestos y Aduanas de Girardot

8
Representacin

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

REPRS LEGAL PRIN

100. Tipo de documento:

1 8
101. Nmero de identificacin:

2 0 0 3 1 0 1 4
102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

Cdula de ciudadan 1
104. Primer apellido

1 3

9
106. Primer nombre

107. Otros nombres

105. Segundo apellido

SAENZ
108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

TRUJILLO
-

JAVIER

109. DV 110. Razn social representante legal

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

REPRS LEGAL SUPL

100. Tipo de documento:

1 9
101. Nmero de identificacin:

2 0 0 3 1 0 1 4
102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional:

Cdula de ciudadan 2
104. Primer apellido

1 3

1
106. Primer nombre

107. Otros nombres

105. Segundo apellido

BECERRA
108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

CORTES
-

AIDEE

109. DV 110. Razn social representante legal

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional: -

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV 110. Razn social representante legal -

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional: -

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV 110. Razn social representante legal -

98. Representacin:

99. Fecha inicio ejercicio representacin:

100. Tipo de documento:

101. Nmero de identificacin:

102. DV 103. Nmero de tarjeta profesional: -

104. Primer apellido

105. Segundo apellido

106. Primer nombre

107. Otros nombres

108. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

109. DV 110. Razn social representante legal -

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 30-05-2013 03:34:43PM

Pgina Espacio reservado para la DIAN

de

001
1 Hoja 4

4. Nmero de formulario

14211109638

5. Nmero de Identificacin Tributaria (NIT):

6. DV 12. Direccin seccional

14. Buzn electrnico

8 0 8 0 0 3 7 0 2
111. Tipo de documento:

Impuestos y Aduanas de Girardot

8
113. DV 114. Nacionalidad: 117. Primer nombre

Socios y/o Miembros de Juntas Directivas, Consorcios, Uniones Temporales

112. Nmero de identificacin:

Cdula de ciudadan 1 3
115. Primer apellido

1 1 3 1 3 0 9 9
116. Segundo apellido

COLOMBIA
118. Otros nombres

1 6 9

SAENZ
1
119. Razn social

TRUJILLO

JAVIER

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

8,000,000
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin:

4 0

2 0 0 3 1 0 1 4
113. DV 114. Nacionalidad: -

Cdula de ciudada 1 3
115. Primer apellido

5 1 7 6 7 7 5 1
116. Segundo apellido 117. Primer nombre

COLOMBIA
118. Otros nombres

1 6 9

BECERRA
2
119. Razn social

CORTES

AIDEE

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

8,000,000
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin:

4 0

2 0 0 3 1 0 1 4
113. DV 114. Nacionalidad: -

Registro civil de n
115. Primer apellido

1 1

2 7 4 3 8 5 3 0
116. Segundo apellido 117. Primer nombre

COLOMBIA
118. Otros nombres

1 6 9

SAENZ
3
119. Razn social

BECERRA

MARIA

PAULA

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

2,000,000
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin:

1 0

2 0 0 3 1 0 1 4
113. DV 114. Nacionalidad: -

Registro civil de n
115. Primer apellido

1 1

2 8 5 6 9 9 5 1
116. Segundo apellido 117. Primer nombre

COLOMBIA
118. Otros nombres

1 6 9

SAENZ
4
119. Razn social

BECERRA

JUAN

FELIPE

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

2,000,000
111. Tipo de documento: 112. Nmero de identificacin:

1 0

2 0 0 3 1 0 1 4
113. DV 114. Nacionalidad: -

115. Primer apellido

116. Segundo apellido

117. Primer nombre

118. Otros nombres

119. Razn social

120. Valor capital del socio:

121. % Participacin:

122. Fecha de ingreso:

123. Fecha de retiro:

Colombia, un compromiso que no podemos evadir.

Fecha generacin documento PDF: 30-05-2013 03:34:43PM