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Dependncia de Substncias Psicoativas

Autores: Melissa Garcia Tamelini Especialista em Psiquiatria pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) Susan Meire Mondoni Especialista em Psiquiatria pelo Hospital das Clnicas da Faculdade de Medicina da Universidade de So Paulo (HC-FMUSP) Mestrado em Psicologia Clnica pelo Instituto de Psicologia da USP ltima reviso: 01/02/2009

INTRODUO E DEFINIES
A trajetria humana sempre esteve associada ao uso de substncias psicoativas. Muitas delas j tiveram seu uso indiscriminado e, inclusive, incentivado por profissionais de sade. Drogas como o tabaco e a cocana eram vistas como potencializadores cognitivos; o cido lisrgico era tido como um estimulante da criatividade. Foi somente a partir da dcada de 1960 que os malefcios e o potencial para desenvolver uso abusivo e dependncia foram definitivamente reconhecidos. Desde ento, seu uso tem sido desaconselhado e inclusive proibido na maioria dos pases. Apesar disso, o nmero de novas drogas e de usurios-problema tem crescido espantosamente. Nas ltimas dcadas, a questo tornou-se prioritria no mbito de sade pblica. Alm do aumento no consumo, tal destaque embasado pela maior precocidade no incio deste uso e pela abrangncia e impacto das complicaes clnicas e sociais associadas. Entretanto, em detrimento deste destaque, ainda observamos largas deficincias no conhecimento geral sobre o assunto e na abordagem destes indivduos pelos profissionais de sade. Substncias psicoativas so aquelas que alteram o psiquismo. Diversas dessas drogas possuem potencial de abuso, ou seja, so passveis da autoadministrao repetida e consequente ocorrncia de fenmenos, como uso nocivo (padro de uso de substncias psicoativas que est causando dano sade fsica ou mental), tolerncia (necessidade de doses crescentes da substncia para atingir o efeito desejado), abstinncia, compulso para o consumo e a dependncia (sndrome composta de fenmenos fisiolgicos, comportamentais e cognitivos no qual o uso de uma substncia torna-se prioritrio para o indivduo em relao a outros comportamentos que antes tinham maior importncia). As substncias psicoativas so divididas em trs grupos:
1. 2. 3. Drogas psicoanalpticas ou estimulantes do SNC (cocana, anfetamina, nicotina, cafena etc.). Drogas psicolpticas ou depressoras do SNC (lcool, benzodiazepnicos, barbitricos, opioides,solventes etc. Drogas psicodislpticas ou alucingenas (cannabis, LSD, fungos alucingenos, anticolinrgicos etc.).

Os limites so pouco ntidos entre o uso recreativo, o abuso e a dependncia de substncias psicoativas. Postula-se que sejam fenmenos que ocorram em um continuum e que alguns parmetros orientem a transio de um estgio para o outro (tais como o impacto funcional, as consequncias e restries decorrentes do consumo da substncia, assim como o desenvolvimento de mecanismos fisiolgicos de adaptao presena da substncia, como tolerncia e abstinncia). O abuso ou uso nocivo seria um momento intermedirio entre o uso recreativo (de baixo risco, no sendo caracterizado como um problema mdico) e a dependncia. J h prejuzo decorrente do consumo da substncia, mas ainda h algum controle do indivduo quanto quantidade consumida e durao dos efeitos. A dependncia de substncias psicoativas uma sndrome cujo elemento central um desejo intenso de consumir a substncia. Dois pontos devem ser observados:
1. 2. Os critrios diagnsticos no divergem de acordo com a substncia usada. vista como um fenmeno global, cuja prioridade o aspecto qualitativo e no quantitativo do consumo (no h diviso entre dependncia fsica e psicolgica) (Tabela 1).

Tabela 1: Critrios diagnsticos da CID-10 para a sndrome de dependncia de substncias psicoativas Um diagnstico definitivo de dependncia deve ser estabelecido apenas quando 3 ou mais dos seguintes fatores foram experimentados ou exibidos em algum momento durante o ano anterior: Um forte desejo ou senso de compulso para consumir a substncia Dificuldades de controlar o comportamento de uso da substncia quanto ao seu incio, final ou nveis de uso Um estado de abstinncia fisiolgica quando o uso da substncia interrompido ou reduzido, conforme evidenciado pela sndrome de abstinncia caracterstica da substncia ou pelo uso da mesma substncia a fim de evitar ou aliviar os sintomas de abstinncia Evidncia de tolerncia, de modo que doses crescentes da substncia psicoativa so necessrias para obter efeitos originalmente produzidos por doses menores Desinteresse progressivo por atividades ou prazeres alternativos em favor do uso de substncia psicoativa; aumento do tempo necessrio para obter ou usar a substncia ou para se recuperar de seus efeitos Persistncia no uso da substncia a despeito de evidncias claras de consequncias danosas

ETIOLOGIA E FISIOPATOLOGIA
Quanto etiologia e fisiopatologia do abuso e da dependncia de substncias psicoativas, no h respostas satisfatrias e definitivas. Diversas hipteses buscam contemplar a motivao envolvida no consumo e na dependncia a determinadas substncias, fenmeno provavelmente multifatorial. Uma teoria de destaque neste campo a do sistema de recompensa, o qual supostamente comanda as necessidades essenciais sobrevivncia do indivduo e da espcie. Assim, atividades estimulantes ativam o circuito da recompensa (circuito crtico-lmbico), liberando neurotransmissores responsveis por uma sensao de bem-estar e prazer (sobretudo dopamina e glutamato) e, consequentemente, desejo por repetir a experincia. Postula-se que, na dependncia qumica, ocorra uma alterao nesta aprendizagem: a adio a drogas aumenta a liberao de dopamina e promove uma superaprendizagem no sistema de recompensa. Isso eleva os nveis de glutamato e promove o comportamento de busca ativa da droga, para re-equilibrar o sistema de recompensa. Esta superaprendizagem memorizada pelo sistema, o que teoricamente faz um indivduo dependente ser sempre dependente. Outros circuitos neuronais e neurotransmissores tambm podem estar envolvidos na mediao fisiolgica do consumo de drogas. Uma compreenso global ainda parece estar longe de ser obtida.

ACHADOS CLNICOS
Uso e Intoxicao
A intoxicao, segundo o DSM-IV, a sndrome reversvel e especfica devido ingesto de uma substncia, composta de alteraes comportamentais, psicolgicas ou fisiolgicas clinicamente significativas e mal-adaptativas (efeito da substncia sobre o sistema nervoso central). lcool O lcool a substncia psicoativa usada mais larga e precocemente (a primeira experincia tipicamente ocorre na adolescncia) na vida. Trata-se de um depressor do sistema nervoso central (SNC), cujo mecanismo de ao neurofisiolgico ainda no est totalmente esclarecido. Em pequenas quantidades, provoca sensao de bem-estar, expansividade, relaxamento e desinibio comportamental, alm de comprometimento da coordenao motora. A progresso do consumo de lcool causa comprometimento da ateno e da capacidade de julgamento, humor eufrico, irritado ou deprimido e labilidade afetiva. Os achados caractersticos incluem hlito alcolico, fala embriagada, hiperemia conjuntival, ataxia e outras alteraes de coordenao. Com doses ainda mais elevadas, h lentificao psicomotora, sonolncia e diminuio progressiva do nvel de conscincia, inclusive com possibilidade de coma. Pode levar morte, por depresso respiratria ou aspirao de contedo gstrico, em intoxicaes muito severas. De forma geral, a gravidade dos

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sintomas da intoxicao mantm relao direta com a alcoolemia. Pode haver amnsia posterior para os eventos ocorridos durante a intoxicao. A resoluo espontnea e geralmente ocorre em um perodo de at 12 horas aps a interrupo do consumo (o organismo metaboliza cerca de 0,015 mg% de lcool/hora). O tratamento da intoxicao inclui o asseguramento do trmino do consumo de lcool, a monitorao dos sinais vitais e o tratamento de suporte. Pode-se prescrever tiamina 100 mg EV ou IM, seguidos de 300 mg VO por 6 dias (preveno da sndrome de W ernicke-Korsakoff, complicao que ocorre em alcoolistas severos). Deve-se evitar a administrao indiscriminada de glicose, exceto em casos de hipoglicemia. Quando necessrio, utilizar somente aps a prescrio de tiamina. A intoxicao idiossincrtica a marcante alterao comportamental, acompanhada de agitao psicomotora e agressividade, com durao e remisso rpidas (poucas horas), que ocorre aps o uso de pequena dose de lcool, a qual no intoxicaria a maioria dos indivduos. muito frequente que os eventos ocorridos durante o episdio no sejam recordados pelo indivduo (amnsia lacunar). Possveis fatores de risco so: presena de leso cerebral, patologias crnicas debilitantes preexistentes e idade avanada. O diagnstico diferencial deve ser feito com outras causas de intoxicao (por lcool noidiossincrtica, cocana e benzodiazepnicos), crises epilpticas, delirium tremens, quadros dissociativos, quadros orgnicos e outros quadros psiquitricos agudos. No tratamento destes quadros, deve-se manter o paciente em observao clnica (geralmente por algumas horas, devido ao risco de auto ou heteroagressividade) e conteno fsica, caso seja necessrio. Pode-se administrar antipsicticos (como haloperidol 5 mg IM) para controle da agitao psicomotora. Benzodiazepnicos Os benzodiazepnicos incluem uma grande variedade de medicaes, largamente prescritas, que se diferenciam sobretudo pela meia-vida. Possuem uma ao depressora reversvel sobre o SNC, atuando primariamente sobre os receptores do complexo GABA (cido gama-aminobutrico) tipo A. Provocam graus variveis de sedao, sonolncia e relaxamento muscular, alm de comprometimento cognitivo e do desempenho psicomotor. Possuem ao anticonvulsivante e induzem tolerncia e dependncia fsica. A intoxicao por essas substncias marcada pela excessiva sedao, ataxia, confuso e estupor e, em alguns casos, alteraes comportamentais e agressividade. Pode ser uma sndrome semelhante da intoxicao alcolica e a intoxicao concomitante de ambas as substncias aumenta o risco de alteraes cardiorrespiratrias e morte. O tratamento consiste em medidas de suporte geral. No caso de ingesto aguda ou intencional, pode-se indicar lavagem gstrica com carvo ativado, desde que logo nas primeiras horas aps. No tratamento de casos dramticos, em ambiente hospitalar, deve-se usar um antagonista de benzodiazepnicos, como flumazenil 0,2 mg EV a cada 30 segundos at resposta do paciente. Evitar doses maiores que 3 mg/hora. Maconha A maconha a droga ilcita mais usada no mundo. extrada de uma planta chamada Cannabis sativa e o principal composto psicoativo o delta9-tetra-hidrocanabiol (THC), cujo mecanismo de ao ainda no totalmente conhecido. A droga conhecida como haxixe possui concentrao de THC cerca de 10 vezes superior a da maconha e ambas as substncias, no geral, so fumadas, mas podem ser ingeridas. Os efeitos da maconha iniciam-se logo aps ser fumada e duram cerca de 2 a 5 horas. Certo prejuzo das habilidades motoras pode permanecer por at 12 horas. Os efeitos psquicos so variveis, por vezes dependentes da expectativa do usurio, e incluem um efeito euforizante, relaxamento, diminuio da ansiedade, alteraes da percepo temporal e espacial, aumento da percepo das cores, sons, textura e paladar, alm de aumento do apetite. Tambm ocorre hiperemia conjuntival e midrase, leve taquicardia, boca seca, tremores de mos, alterao da coordenao motora, da ateno e da memria e diminuio da fora muscular. Pode haver ansiedade, reaes agudas tipo pnico, experincias de despersonalizao e desrealizao, alm de ideias autorreferentes e alucinaes. Em doses mais elevadas, pode ocorrer hipotenso ortosttica. No frequente a presena de pacientes com intoxicao por maconha em servios de emergncia. No geral, no h necessidade de medidas farmacolgicas (antipsicticos e benzodiazepncos, em baixas doses), bastando o reasseguramento do paciente e o esclarecimento da natureza dos sintomas. Estimulantes Os estimulantes do SNC incluem cocana, anfetamina e substncias anfetaminoides (usadas como anorexgenos), entre outros. O principal efeito da cocana o bloqueio da recaptao de dopamina e de outras monoaminas, como noradrenalina e serotonina, levando ao acmulo destes neurotransmissores na fenda sinptica. Pode ser usada por via intranasal, endovenosa e fumada (crack: cocana, em sua forma de base livre, misturada a diversos solventes e de efeito muito potente), e altamente aditiva. O uso da cocana provoca sensao de euforia, excitao e bem-estar, aumento da viglia, desinibio e acelerao das funes cognitivas. Os efeitos psquicos so acompanhados por taquicardia, aumento da temperatura corprea, aumento da frequncia respiratria, sudorese, tremores leves de extremidades, espasmos musculares, tiques e midrase. Tais efeitos tm curta durao (de 30 a 60 minutos), acarretando a administrao repetida da droga. As anfetaminas tpicas (dextroanfetamina, metanfetamina e metilfenidato) e drogas anfetaminrgicas (anfepramona, femproporex, dietilpropiona) aumentam a liberao de neurotransmissores das terminaes nervosas, como dopamina, noradrenalina e serotonina. So substncias muito prescritas no Brasil e que frequentemente esto em formulaes para reduo de peso. Produzem sensao de euforia, aumento da disposio e do estado de viglia, inibem o apetite e geram hiperatividade autonmica. A intoxicao por estimulantes produz taquicardia, hipertenso, aumento da temperatura corprea, midrase, tremor de extremidades e vasoconstrio, calafrios, nuseas e/ou vmitos. Os efeitos psquicos mais comuns so humor eufrico ou irritado, hipervigilncia, ansiedade, medo, tenso, comprometimento da capacidade de julgamento, comportamentos estereotipados e agitao psicomotora (retardo psicomotor bem menos frequente). Pode haver tambm ideias autorreferentes e de contedo persecutrio, alucinaes, crises de pnico e heteroagressividade. O uso de altas doses de cocana (overdose) pode levar a eventos potencialmente fatais, como crises convulsivas, delirium, depresso respiratria, acidentes vasculares cerebrais, alteraes cardiovasculares (angina pectoris, arritmias, infarto agudo do miocrdio), entre outros. O tratamento fundamentalmente sintomtico, visando a manuteno das funes vitais bsicas at que ocorra a eliminao da droga. Devem-se monitorar os sinais vitais, com ateno especial a medidas de temperatura corprea e glicemia. Pode-se usar betabloqueadores (sintomas adrenrgicos muito intensos), benzodiazepnicos (disforia, ansiedade e convulses) e antipsicticos (agitao psicomotora e sintomas psicticos). Nicotina A nicotina a substncia psicoativa do tabaco. tambm um estimulante do SNC, com grande poder de causar dependncia. Os efeitos incluem melhora das capacidades cognitivas, como ateno, humor e relaxamento. Tambm causa efeitos adversos agudos como nusea e/ou vmitos, aumento da salivao, diarreia, tontura, cefaleia, alm de sinais de hiperatividade autonmica em pacientes no-habituados. A intoxicao aguda por nicotina no traz risco de vida para os usurios. A importncia do tabagismo deve-se principalmente ao seu carter crnico e decorrente potencial de aumento expressivo nas taxas de mortalidade por causas mdicas gerais. Opioides Os opioides podem ser naturais (morfina, codena), semissintticos (herona) ou sintticos (meperidina, metadona, fentanil etc.) derivados do pio. So utilizados principalmente por via oral, mas tambm podem ser administrados por via endovenosa, inalados ou fumados (a herona costuma ser usada por via endovenosa). O principal stio de ao so receptores opioides especficos no SNC, e seus efeitos incluem analgesia, euforia, alteraes de humor, bradipneia, bradicardia, obstipao intestinal, miose, tremor, sonolncia e confuso mental. O desenvolvimento de tolerncia bastante rpido, configurando-se como substncias altamente aditivas. Os sintomas de intoxicao incluem sedao e apatia, disforia ou irritabilidade, agitao ou retardo psicomotor, fala arrastada, comprometimento de memria e ateno, depresso respiratria, cianose, miose (pupilas em ponta de alfinete), bradicardia, hipotermia, hipotenso, edema pulmonar, arritmias cardacas e convulses. Trata-se de uma emergncia mdica, j que pode haver morte em decorrncia da depresso respiratria ou ainda do edema pulmonar e/ou cerebral (depresso cardaca e do SNC). O diagnstico de intoxicao por opioides deve ser sempre considerado na presena da trade rebaixamento do nvel de conscincia, miose e depresso respiratria. O tratamento da intoxicao por opioides engloba medidas gerais e de suporte, especialmente os cuidados com a depresso respiratria, e o uso de antagonistas de opioides para os casos de overdose: naloxona 0,8 mg EV. Permanecendo sem resposta por 15 minutos, administrar 1,6 mg EV. Se continuar sem resposta por mais 15 minutos, administrar 3,2 mg EV.

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Como regra geral, observa-se uma resposta clnica, com reverso da depresso respiratria, midrase e melhora do nvel de conscincia em poucos minutos. A naloxona possui meia-vida curta e pode haver reaparecimento dos sintomas em 4 a 5 horas. Deve-se reconsiderar o diagnstico de intoxicao nos casos em que esse padro de melhora no observado. Recomenda-se cautela quanto ao risco de desencadeamento de uma crise severa de abstinncia por opioides aps a administrao de naloxona. Evitar o uso de diurticos para o tratamento do edema pulmonar, uma vez que este decorre do extravasamento dos capilares pulmonares, e no da sobrecarga de fluidos. Solventes (Inalantes) Os solventes so depressores do SNC e contm substncias qumicas volteis aditivas em sua formulao (como tolueno, benzeno, tricloetano, acetona e hidrocarbonetos alogenados). Incluem colas de sapateiro, propulsores de aerossis, tintas, vernizes, esmaltes e removedores, no geral drogas de fcil acesso, inaladas principalmente por crianas e adolescentes de baixa renda. Embora ocorra tolerncia, os sintomas de abstinncia em geral so pouco intensos. Os efeitos dos inalantes tm incio aps alguns minutos e, em geral, so intensos e efmeros, incluindo hiperemia de conjuntivas, diplopia, fotofobia, zumbido, irritao de mucosas, fala pastosa, vertigem e alteraes de marcha. Os efeitos psquicos so euforia, excitao, risos imotivados e desinibio (efeitos passageiros, pois so substncias depressoras do SNC), sensao de flutuao corprea e iluses sensoriais. Em doses mais elevadas, pode haver ansiedade, medo, alucinaes visuais e auditivas e distores corpreas. O uso de doses maiores de inalantes provoca apatia, alterao comportamental (apatia, agressividade etc.), alucinaes intensas, nuseas e/ou vmitos, dores torcicas e musculares, anorexia, nistagmo, diplopia, reflexos deprimidos e ataxia. Pode haver convulses, depresso respiratria e cardaca, arritmias e rebaixamento do nvel de conscincia; h risco de morte sbita. Pode haver amnsia para os eventos ocorridos durante o perodo de intoxicao intensa. O tratamento feito com medidas de suporte geral, j que no h medidas especficas. Alucingenos Os alucingenos so substncias naturais ou sintticas que induzem alteraes sensoperceptivas, como alucinaes e iluses, alm de perda do contato com a realidade e delrios, sem que ocorra estimulao ou depresso do SNC. Incluem a psilocibina (extrada de alguns cogumelos), a dimetiltriptilina, a mescalina e a ayuhuasca (ingerida no ritual do Santo Daime ou Culto da Unio Vegetal e outras seitas). O alucingeno sinttico mais conhecido a dietilamina do cido lisrgico (LSD). Algumas outras substncias, em geral em altas doses, tambm so passveis de induzir efeitos alucingenos, como os anticolinrgicos (p. ex., biperideno). O incio de ao dos alucingenos ocorre em cerca de 60 minutos, atinge o auge em 2 a 4 horas e tem durao mdia de 8 a 12 horas. Os efeitos dependem da sensibilidade individual droga, do estado psquico e das condies ambientais nas quais se deram o uso, resultando em experincias agradveis ou desagradveis (bad trip). Os efeitos relatados variam de intensificao da percepo de cores, sons, odores e paladares, alterao da percepo tmporo-espacial e da imagem corprea, alucinaes (visuais so as mais frequentes), alteraes qualitativas e quantitativas das emoes, estados de exaltao e misticismo at ansiedade, angstia, medo e pnico. Tambm pode haver ideias delirantes agudas, habitualmente com contedo grandioso ou persecutrio. Quanto aos efeitos fsicos, so habitualmente restritos, como leve taquicardia e midrase. Em doses elevadas, pode haver sintomas psicticos, ansiosos e depressivos intensos, acompanhados de efeitos simpaticomimticos. H relatos de mortes e tambm de uma sndrome similar sndrome neurolptica maligna. O tratamento das intoxicaes por alucingenos feito por meio de medidas de suporte, tranquilizao verbal, observao e proteo do indivduo e uso de benzodiazepnicos e antipsicticos em casos de sintomatologia exacerbada. Pode ocorrer tolerncia, que surge e desaparece em poucos dias; no h dependncia fsica e a dependncia psicolgica rara. Club Drugs So substncias sintticas, usadas principalmente a partir da dcada de 1990, por jovens em festas, discotecas e raves. Guardam entre si caractersticas culturais ligadas ao seu consumo e no so semelhantes quanto s propriedades farmacolgicas. As consequncias, ao longo prazo, destas substncias no esto plenamente estabelecidas. frequente o uso concomitante de mais de uma club drugs e tambm com lcool, maconha, LSD etc.
1. MDMA (Ecstasy)

Anfetamina sinttica com propriedades estimulantes, usada sob a forma de plulas. O principal mecanismo de ao no sistema serotoninrgico e os efeitos se iniciam cerca de 30 minutos aps a ingesto, com o aparecimento de sensao de intenso prazer (rush ou flash) e aumento da percepo sensorial. A seguir, h uma fase de plat, com durao de 3 a 4 horas, cujos principais efeitos so psicolgicos, como alterao da percepo temporal, diminuio da agressividade e do cansao, alteraes na percepo visual, mudana de discurso e aumento da conscincia das emoes, necessidade de aumentar a interao pessoal com profundo sentimento de empatia e sensao de profunda conexo com o mundo. Comumente ocorre agitao psicomotora. Entre os efeitos adversos, destacam-se anorexia, trismo, bruxismo, sudorese, nistagmo, tiques e cefaleia. Em alguns usurios, a sensao de euforia inicial pode ceder espao para o humor depressivo, ansiedade, letargia, insnia e um profundo desinteresse pela vida, que podem persistir por vrios dias. As complicaes agudas, potencialmente fatais, incluem hipertermia (reconhecida como a complicao que oferece maior risco), delirium, nistagmo, crises hipertensivas, precordialgias, arritmias cardacas, hepatites txicas, convulses, rabdomilise e coma. Pode ocorrer sndrome serotoninrgica ou sndrome neurolptica maligna, facilitadas por condies associadas (estados de desidratao, excesso de atividade fsica e alta temperatura ambiente). As consequncias tardias decorrentes do consumo espordico ou crnico no esto totalmente esclarecidas, mas especula-se que possa haver leses em vias serotoninrgicas cerebrais e alteraes de humor (muitas vezes de difcil tratamento) e cognitivas.
2. Ketamina (Special K)

uma substncia derivada da PCP (fenciclidina), usada principalmente como anestsico veterinrio, cujo mecanismo de ao no totalmente compreendido. Os efeitos iniciam-se na primeira hora aps o uso, tm durao mdia de 6 a 8 horas e incluem uma sensao de exteriorizao ou dissociao do prprio corpo, euforia, intensificao de cores e sons, distoro do sentido de identidade, analgesia e amnsia. Pode haver nuseas e vmitos, diarreia, dormncia, fala arrastada, deteriorao do controle motor, hipotermia e depresso respiratria. Em altas doses, pode haver convulses e morte (1 g da substncia pode ser letal). Em casos de overdose, pode ser necessria a introduo de medidas de suporte geral em servios de prontosocorro. Parece induzir tolerncia, mas no produz dependncia fsica.
3. GHB (Ecstasy lquido)

a sigla referente ao gama-hidroxibutirato, cujo mecanismo de ao tambm no bem estabelecido. Seus efeitos se iniciam 20 minutos aps a ingesto e duram por mais de 24 horas. H uma sensao de bem-estar, euforia, desinibio e relaxamento e uma prazerosa sensao de desconexo com o corpo. Alguns indivduos podem ter nuseas, vmitos, cefaleia e incapacidade de se movimentar apesar de estar consciente (indivduo no responde aos estmulos por cerca de 3 horas). H um atraso na percepo sensorial e no tempo de reao. Doses elevadas podem causar ataxia, dificuldade de coordenao, letargia, depresso respiratria, coma e morte. O uso concomitante com o lcool pode provocar efeito sinrgico, aumentando o risco de complicaes fatais. Pode haver sintomas de abstinncia em usurios crnicos da substncia, como dificuldade para dormir, aumento da fadiga, agitao, que provavelmente pode ser tratada de maneira similar abstinncia de lcool, apesar de no haver estudos definitivos. Os riscos do uso prolongado ainda no so totalmente conhecidos.

Sndrome de Abstinncia
A abstinncia, segundo o DSM-IV, caracterizada como uma sndrome especfica (sinais e sintomas caractersticos) determinada substncia, que surge devido interrupo ou reduo no consumo da mesma (em geral, aps uso prolongado e/ou em altas doses), causando sofrimento e impacto clinicamente significativos em diversas reas no funcionamento global do indivduo. lcool O incio dos sintomas ocorre at 48 horas aps a diminuio ou a interrupo do consumo de lcool e tem durao de 5 a 7 dias. O sintoma mais caracterstico o tremor, que pode vir acompanhado de hiperatividade autonmica (taquicardia, hipertenso arterial, sudorese, hipotenso ortosttica e febre menor que 38C), nuseas e/ou vmitos, fraqueza, insnia, ansiedade, irritabilidade, alteraes perceptivas (alucinaes e iluses), cefaleias e outros. Pode haver crises convulsivas, caracteristicamente do tipo tnico-clnicas generalizadas, em qualquer momento da sndrome de abstinncia (pico em 24 horas aps o incio). Tais crises ocorrem em cerca de 3% dos casos, geralmente so autolimitadas e no requerem tratamento anticonvulsivante contnuo. O

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diagnstico diferencial deve ser feito com TCE, hematoma subdural, infeces, encefalopatia heptica, cetoacidose diabtica, hipoglicemia, alteraes hidroeletrolticas, tremor essencial, abstinncia de benzodiazepnicos, intoxicao por estimulantes e outras. O delirium tremens a forma grave da abstinncia por lcool, evoluo de cerca de 5% dos casos. Geralmente se inicia aps 72 horas de abstinncia, mas pode ocorrer sem nenhum prenncio. O aspecto essencial o rebaixamento do nvel de conscincia (delirium), manifesto por comprometimento da ateno, desorientao tmporo-espacial e alteraes de memria. A confuso mental acontece em um contexto de tremores grosseiros e sintomas intensos de hiperatividade autonmica. Frequentemente h alteraes sensoperceptivas, como alucinaes visuais (classicamente so pequenos insetos ou animais), auditivas ou tteis, ideias delirantes e agitao psicomotora. Pode ocorrer tambm inverso do ciclo sono-viglia. Trata-se de uma urgncia mdica, j que a mortalidade associada a este quadro pode chegar a 15%, caso o tratamento adequado no seja institudo precocemente. O tratamento segue as mesmas diretrizes da sndrome de abstinncia leve-moderada, entretanto a internao hospitalar obrigatria e doses maiores de benzodiazepnicos geralmente so necessrias, inclusive por via endovenosa em alguns casos. Via de regra, sugere-se monitorao contnua em UTI para oferecer suporte adequado. Tabela 2: sndrome de abstinncia pelo lcool Gravidade Sinais e sintomas Leve Moderada Grave tremens) (delirium Tremores, irritabilidade, ansiedade, insnia, nuseas e/ou vmitos Intensificao dos sintomas acima, hiperatividade autonmica, alteraes sensoperceptivas, convulso Delirium, agravamento dos sintomas acima (tremores grosseiros, hiperatividade autonmica marcante, distores perceptivas intensas e nveis flutuantes de atividade psicomotora)

Tempo mdio de abstinncia 6 a 8 horas 12 a 24 horas

72 horas

Apesar de haver remisso espontnea da sndrome de abstinncia, recomenda-se o tratamento adequado, visando ao alvio dos sintomas e preveno de complicaes, como o delirium tremens. A droga de escolha para o tratamento da sndrome de abstinncia so os benzodiazepnicos, preferencialmente de meia-vida prolongada (diazepam 10 a 20 mg VO repetidos a cada hora at sedao leve; em caso de insuficincia heptica, usar lorazepam 4 a 6 mg VO repetidamente, se necessrio). Recomenda-se a retirada gradual da medicao ao longo de 1 semana (cerca de 10 a 20% da dose inicial a cada 2 dias). Deve-se evitar a administrao profiltica e o uso de doses excessivas, com consequente sedao demasiada. Tambm pode ser utilizado haloperidol (p. ex., 5 mg IM) no caso de agitao psicomotora intensa ou alucinaes. Frequentemente, estes pacientes, alcoolistas crnicos, apresentam deficincias vitamnicas e nutricionais. Recomenda-se sobretudo a administrao de tiamina (100 mg IM e depois 300 mg VO por 7 dias), para evitar o surgimento da sndrome de Wernicke-Korsakoff. Caso ocorram crises convulsivas no ato do atendimento, deve-se adminstrar diazepam 10 mg EV e, se no houver melhora, fenitona 15 mg/kg EV; evitar hidantalizao indiscriminada. O paciente que apresentou convulso deve ser mantido em observao (cerca de 1/3 destes pacientes desenvolvem delirium tremens). Benzodiazepnicos Os sintomas de abstinncia por benzodiazepnicos iniciam-se aps interrupo ou diminuio das doses habituais e tanto o incio como a durao e a gravidade da sndrome dependem da meia-vida da substncia, da quantidade e do tempo mdio utilizado. De forma geral, a abstinncia tende a ser mais grave para substncias de meia-vida curta e h ansiedade, disforia, inquietao, dificuldade de concentrao e memria, alm de insnia e pesadelos. Observam-se tambm tremores, sudorese, palpitaes, hipotenso, letargia, anorexia, sintomas gripais, intolerncia a luz, cefaleia e nuseas e/ou vmitos. Pode haver contraes musculares, hiper-reflexia e tambm convulses e rebaixamento do nvel de conscincia. Pode remitir espontaneamente, mas possvel que ansiedade e alteraes de sono permaneam por at 6 meses. Recomenda-se a retirada gradual das doses utilizadas, para evitar a abstinncia ou o risco de convulses e podem-se substituir compostos de meia-vida curta e intermediria por de meia-vida longa. Postula-se a reduo de 1/4 da dose por semana, sendo que a retirada da metade final da dose inicial pode necessitar de mais tempo. A carbamazepina pode ser til no alvio dos sintomas de abstinncia, nas doses de 400 a 800 mg/dia, mantida por 10 a 14 dias para os benzodiazepnicos de meia vida-curta e de 4 a 8 semanas para os de meia-vida prolongada. Maconha No h uma sndrome de abstinncia amplamente aceita para a maconha. Estimulantes Os sintomas de abstinncia por estimulantes so principalmente psquicos e incluem disforia, ansiedade, irritabilidade, fadiga, apatia, alteraes de sono, aumento do apetite e retardo psicomotor (ocasionalmente h agitao psicomotora). Geralmente esses indivduos apresentam desejo intenso e poderoso de usar a substncia (craving ou fissura). Para usurios de quantias pequenas de cocana, a sndrome de abstinncia geralmente dura menos de 24 horas, mas pode persistir por semanas quando o uso mais intenso. Os sintomas de abstinncia para as anfetaminas so similares e podem atingir 87% dos usurios, mas h algumas peculiaridades como a ocorrncia de hipersonia intensa, pesadelos, sintomas depressivos graves e ocasionalmente sintomas psicticos. A durao da sndrome de abstinncia geralmente de at 1 semana, mas o quadro depressivo pode persistir por perodo prolongado. O tratamento da abstinncia de estimulantes basicamente sintomtico. No h medida farmacolgica especfica conhecida para a supresso dos sintomas de abstinncia e fissura, e podem ser usados benzodiazepnicos para alvio da disforia, antidepressivos para sndromes depressivas prolongadas. A bromocriptina (agonista dopaminrgico) pode trazer alvio para alguns sintomas agudos da abstinncia por cocana (dose de 2,5 mg por 5 a 7 dias). Nicotina Os sintomas da abstinncia iniciam-se poucas horas aps o consumo do ltimo cigarro, com pico em 24 a 48 horas e durao de semanas at meses. A sintomatologia inclui desejo intenso de fumar, humor disfrico ou irritado, ansiedade, dificuldade de concentrao, inquietao, diminuio do desempenho motor e tenso. Tambm ocorre sonolncia (e dificuldades paradoxais para dormir), diminuio da presso sangunea e da frequncia cardaca, aumento do apetite e ganho de peso. A ocorrncia de sintomas de abstinncia pode ser decisiva para a recada. O manejo da sndrome de abstinncia feito como parte integrante do tratamento da dependncia de nicotina. Recomenda-se a utilizao de medidas cognitivo-comportamentais, como estratgias motivacionais e de psicoeducao. As estratgias farmacolgicas mais usadas so a terapia de reposio de nicotina feita por adesivos (adesivo de nicotina de 14 e 21 mg, dependendo da quantidade de cigarros/dia; em geral, para indivduos que fumam 1 mao de cigarros por dia, a concentrao indicada de 14 mg por um perodo de 6 a 8 semanas) e goma de mascar (2 mg por tablete; a dosagem de cerca de 10 a 15 tabletes/dia, que devem ser trocados periodicamente, aps 1 a 2 horas de uso, durante 8 a 12 semanas). Tambm so utilizados antidepressivos, principalmente a bupropiona (dose mdia de 300 mg/dia), mas tambm a nortriptilina (dose mdia de 75 mg/dia) por cerca de 7 a 12 semanas. A vareniclina (Champix) um agonista parcial seletivo dos receptores nicotnicos alfa-4-beta-2, que bloqueia a ao da nicotina, diminuindo a fissura por consumir a substncia. prescrito por 12 semanas, em uma dosagem mdia de 2 mg dirios. Opioides A sndrome de abstinncia por opioides pode ocorrer pela interrupo do seu consumo ou pela administrao de um antagonista (neste caso, os sintomas podem ter incio segundos aps a administrao por via endovenosa, com pico em uma hora). Os sintomas da abstinncia comeam em geral de 4 a 12 horas depois da ltima dose e os achados mais frequentes so desejo intenso de usar a substncia, humor disfrico, irritabilidade, lacrimejamento, coriza, bocejos, sudorese, insnia, midrase, fraqueza, tremores, nuseas e/ou vmitos, clicas abdominais, diarreia profusa, calafrios, rubor, cibras, piloereo (pele anserina), desregulao da temperatura, incluindo hipo ou hipertermia, e hipertenso. A durao da sndrome de abstinncia guarda relao com a meia-vida da substncia; para usurios de herona pode durar at 15 dias. H descrio de uma sndrome de abstinncia protada, que pode durar vrios meses, caracterizada por fissura pelo consumo da substncia, hipotenso, bradicardia, insnia, anergia e inapetncia. O tratamento da abstinncia de opioides usualmente realizado em regime hospitalar e, caso ocorra taquicardia, hipertenso arterial, taquipneia, nuseas, vmitos e clicas abdominais nas primeiras 24 horas, torna-se imprescindvel o uso de medidas farmacolgicas. Pode-se utilizar terapia de substituio com metadona (10 mg VO repetidos a cada 60 minutos at alvio dos sintomas; sugere-se a repetio da dose caso ainda estejam presentes

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dois ou mais dos critrios objetivos Tabela 3). A dose de estabilizao usualmente menor do que 50 mg/dia. Aps estipulao da dose diria, esta deve ser mantida por 2 dias, dividida em duas tomadas. Retirada gradual em 7 a 10 dias, j que h potencial para dependncia desta substncia. Diminuem-se 2 a 3 mg/dia at alcanar 30 mg/dia e depois retira-se de 1 a 2 mg/dia. Tabela 3: Critrios objetivos de abstinncia por opioides Aumento da frequncia cardaca em 10 bpm acima do basal ou acima de 90 (se no h histria prvia de taquicardia) Aumento da presso sistlica 10 mmHg acima do basal ou acima de 160 X 95 (se no h histria prvia de hipertenso arterial sistmica) Midrase Piloereo, sudorese, rinorreia ou lacrimejamento A prescrio de benzodiazepnicos pode ser ajudar no alvio das dores musculares, das alteraes de sono e da inquietao. Tambm pode-se utilizar clonidina (alfa-2-agonista), associada metadona (dose de 0,3 mg a 1,2 mg/dia, divididos em 3 tomadas dirias), visando o controle dos sintomas noradrenrgicos, alm de outros sintomticos. Solventes (Inalantes) H controvrsia quanto existncia de sndrome de abstinncia para os solventes. Alucingenos No h uma sndrome de abstinncia relatada para esse grupo.

PRINCIPAIS COMPLICAES CLNICAS E PSIQUITRICAS

lcool
Transtorno Psictico Induzido por lcool Alucinaes (alucinose alcolica) ou ideias delirantes, frequentemente persecutrias e pouco estruturadas. As alucinaes so auditivas ou visuais, habitualmente vvidas, e ocorrem na ausncia de rebaixamento do nvel de conscincia. A alucinose alcolica em geral se inicia aps perodos de variaes da mdia de consumo de lcool, com durao curta, apesar de poder haver cronificao (sintomas presentes por mais de 6 meses). O tratamento feito com drogas antipsicticas. Sndrome de Wernicke-Korsakoff A encefalopatia de Wernicke causada pela deficincia de vitaminas do complexo B, particularmente tiamina, um co-fator importante na utilizao de glicose. Caracteriza-se pela trade clssica: confuso mental, ataxia cerebelar e alteraes oculares (oftalmoplegia bilateral e nistagmo, principalmente). Pode ocorrer na forma incompleta ou associada a outras manifestaes neurolgicas. Trata-se de um quadro agudo, que pode ser desencadeado pela administrao de glicose, previamente de tiamina, em indivduos com deficincia nutricional. O tratamento feito com a administrao de tiamina (100 mg IM ou EV, repetidos at controle das alteraes oculares e manuteno com cerca de 300 mg dirios por 7 a 14 dias) e complexo B. A hipomagnesemia uma das causas de no-resposta ao tratamento; assim, pode-se administrar sulfato de magnsio (1 a 2 mL em soluo de 50% IM). Com a instituio da teraputica adequada, h remisso completa dos sintomas, mas, do contrrio, h risco de evoluo para a forma crnica, conhecida com sndrome de Korsakoff. A sndrome de Korsakoff marcada pela alterao proeminente de memria antergrada e retrgrada, sem rebaixamento do nvel de conscincia. Pode haver confabulaes, preenchendo as lacunas mnsticas, e alteraes comportamentais, como apatia, inrcia e perda de insight. O tratamento feito com tiamina (300 mg VO dirios por 3 a 12 meses), complexo B e eventualmente clonidina (0,3 mg 2 vezes/dia, associada a melhora discreta da memria recente), mas a resposta ao tratamento satisfatria em apenas 20% dos casos Demncia Persistente Induzida por lcool Quadro demencial causado pelo uso crnico e prolongado de lcool, provavelmente com contribuio de outros fatores, como carncias nutricionais, traumas e outros comprometimentos neurolgicos secundrios a alteraes sistmicas. O diagnstico requer perodo de abstinncia maior que 3 semanas e excluso de outras causas demenciais. No h um tratamento especfico, mas importante a abstinncia de lcool. Sndrome Fetal pelo Uso do lcool Sndrome do recm-nascido devido ao consumo de lcool durante a gestao. Os achados incluem retardo mental (leve a moderado), baixo peso e diversas malformaes faciais, cardacas e de membros. importante salientar que no h quantidades seguras para consumo de lcool durante a gestao. Complicaes Psiquitricas O lcool pode induzir transtornos de humor, ansiosos, de sono e disfunes sexuais, havendo nestes casos uma correlao temporal entre o uso de lcool e tais manifestaes psiquitricas. O tratamento indicado de acordo com o tipo de sintomatologia predominante no quadro. Patologias Clnicas Associadas ao Uso de lcool H complicaes clnicas decorrentes do uso de lcool em praticamente todo o organismo, alm das anteriormente listadas.
Neurolgicas: degenerao cerebelar, polineuropatia perifrica, neuropatia ptica, pelagra, atrofia cerebral. Gastrintestinais: esofagite, gastrite ou lcera, pancreatite, sndrome de m-absoro, esteatose heptica, hepatite alcolica, cirrose, insuficincia heptica, carcinoma hepatocelular. Cardiovasculares: hipertenso arterial, arritimias, sndromes coronarianas, miocardiopatia, insuficincia cardaca (beri-beri). Metablicas e nutricionais: desnutrio, hiperuricemia, hiperlipidemia, hipoglicemia, deteriorao da sntese de protenas, desequilbrio hidroeletroltico, deficincias vitamnicas e de oligoelementos. Endcrinas: aumento da liberao de ACTH, de glicocorticoides ou de catecolaminas, inibio da sntese de testosterona (hipogonadismo masculino), inibio da liberao de ADH, osteopenia. Sistema imunolgico: aumento da predisposio a infeces (multifatorial). Sistema hematopoitico: anemia, macrocitose, leucopenia, paquetopenia.

Benzodiazepnicos
O consumo de benzodiazepnicos est associado a alteraes comportamentais, sintomas depressivos, quadros amnsicos e quadros psicticos. Pode haver tambm surgimento e agravamento de transtornos do sono. Alm disso, o uso destas substncias est implicado em risco de quedas, fraturas e de acidentes em geral. Alguns indivduos (particularmente idosos, crianas e portadores de retardo mental) podem apresentar uma reao paradoxal aos benzodiazepnicos, caracterizada por agitao psicomotora, excitao, agressividade e desinibio comportamental.

Maconha
O uso prolongado de maconha est associado a maior suscetibilidade a infeces e danos respiratrios e a alteraes reprodutivas, como diminuio da produo de espermatozoides e irregularidades no ciclo menstrual. Alm disso, pode haver prejuzos cognitivos (ateno, aprendizado e memria de fixao) e postula-se a existncia de uma sndrome amotivacional, caracterizada por apatia, dificuldade de concentrao e dficit de motivao e interesse para as atividades cotidianas. A maconha tambm pode contribuir para a piora de quadros psicticos preexistentes, alm de constituir um fator de risco para o desencadeamento de esquizofrenia, em indivduos suscetveis. Sintomatologia de humor tambm pode ocorrer em usurios crnicos.

Estimulantes

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O consumo de estimulantes est associado a quadros depressivos e disfricos prolongados, alm do desencadeamento de fases de mania. Tambm pode haver quadros psicticos, com ideias de cunho persecutrio e alucinaes, particularmente comuns em usurios de crack, cocana por via endovenosa e anfetaminas. O uso crnico dos estimulantes relaciona-se com alteraes de sono e disfunes sexuais. As complicaes clnicas pelo uso crnico dependem do tipo de substncia usada e da via preferencial de administrao. As principais complicaes so:
complicaes potencialmente fatais: arritmias, angina pectoris, infarto agudo do miocrdio, AVC e AIT, convulses tnico-clnicas generalizadas; aumento do risco de infeces como tromboflebites, abscessos, endocardites bacterianas, bacteriemias, infeces pulmonares, HIV, hepatite B, hepatite C, ttano etc.; o uso intranasal pode levar a congesto nasal, ulceraes e sangramento da mucosa, alm de necrose isqumica e perfuraes do septo nasal; outras: transtornos do movimento (distonias, acatisias, discinesia); alteraes hepticas (aumento de transaminases); rabdomilise; isquemias gastrintestinais; disfunes sexuais; alteraes obsttricas (abortos espontneos, baixo peso e alteraes cognitivas no RN).

Nicotina
O tabagismo associa-se ampla morbimortalidade, incluindo a doena pulmonar obstrutiva crnica (DPOC), cncer de pulmo e segmentos de cabea e pescoo, coronariopatias, doena vascular perifrica, entre outras (vide captulos especficos).

Opioides
O uso crnico de opioides est associado a diversas infeces, alteraes gastrintestinais, alteraes hormonais e diversas outras. Aproximadamente 75% dos recm-nascidos de mes dependentes de opioides podem apresentar uma sndrome de abstinncia. A abstinncia frequentemente grave e pode levar a aborto ou morte fetal. Os opioides tambm se relacionam a alteraes de humor e de sono, disfuno sexual e quadros psicticos.

Solventes (Inalantes)
O uso crnico de solventes pode causar neuropatia perifrica, depresso ou at aplasia da medula ssea, ataxia, prejuzo de memria, arritmias cardacas, hepatites txicas, insuficincia renal crnica, miastenia, pneumonites qumicas, tosse, broncoespasmo, alteraes gastrintestinais (dores abdominais, diarreia). A maioria dessas complicaes de carter transitrio, remitindo com a instituio de medidas de suporte e abstinncia. Porm, algumas outras alteraes neurolgicas, como neuropatia e dficits cognitivos, tendem a ser irreversveis. Tambm pode haver quadros psicticos, quadros de humor e quadros ansiosos.

Alucingenos
O transtorno perceptual persistente por alucingenos caracterizado pela volta espontnea de sintomas alucinatrios da experincia induzida pelo alucingeno, semanas ou meses aps o uso da droga (flashback). A maioria dos episdios tem durao curta (segundos at minutos), com alucinaes geomtricas, alucinaes auditivas, lampejos de cores, rastros de imagens de objetos em movimentos, ps-imagens positivas de halos, macropsia, micropsia, expanso da sensao de tempo, sintomas fsicos ou revivncia de emoes, geralmente sem prejuzo da crtica a respeito de tais vivncias. O tratamento deve ser sintomtico, mas habitualmente a resposta teraputica pobre. Pode haver quadros de humor e quadros ansiosos, frequentemente ataques de pnico.

EXAMES COMPLEMENTARES
O diagnstico da dependncia de substncias psicoativas predominantemente clnico. Um exame fsico rigoroso fundamental para a suspeita da maioria das condies clnicas associadas e deteco de indcios de complicaes e cronicidade. A solicitao de exames complementares tambm visa mapear tais complicaes, assim como auxiliar no diagnstico diferencial das situaes que podem ocorrer na sala de emergncia e tambm na deteco de co-morbidades. No atendimento de emergncia dos dependentes qumicos, a propedutica armada tem como objetivo prover uma avaliao clnica global do paciente, contemplando a hiptese diagnstica principal e seus diagnsticos diferenciais. Na assistncia ambulatorial desses pacientes, a insero em um programa especfico de ateno dependncia qumica utilizada para mapear possveis complicaes, por exemplo, infecciosas. O resultado da avaliao laboratorial do paciente pode guiar decises teraputicas, influenciando no manejo das sndromes associadas. A Tabela 4 apresenta diretrizes gerais para possvel solicitao de exames complementares. Tabela 4: Avaliao geral do doente Hemograma completo Exames de coagulao Enzimas hepticas, enzimas canaliculares e funo heptica Amilase Perfil lipdico Glicemia Funo renal Eletrlitos (Na, K, Ca, Mg) Protena total e fraes Gasometria Avaliao de complicaes clnicas e diagnstico diferencial (de acordo com a substncia) Sorologias: hepatites virais, HIV, sfilis Radiografia de trax Eletrocardiografia Urina tipo 1 e urocultura Hemoculturas Lquido cefalorraquidiano (LCR)

Exames de Neuroimagem
Tomografia de crnio (TC) ou ressonncia magntica (RNM): so teis para a diferenciao entre quadros de intoxicao ou abstinncia e de leses intracranianas focais (hemorragias, leses isqumicas etc.). Deve-se considerar a solicitao de TC de crnio em casos de alteraes neurolgicas focais e rebaixamento de nvel de conscincia.

Dosagem Srica de Txicos

No costuma ser solicitada rotineiramente. Pode ser extremamente til em contextos mdico-legais e ocupacionais. As anlises podem ser feitas a partir de amostras de sangue, urina ou cabelo. Como regra geral, a anlise de urina e cabelo permite a deteco de substncias como maconha e cocana por perodos mais prolongados aps o ltimo uso. Quanto ao lcool, por ser uma substncia de rpida metabolizao, s pode ser detectado em perodos de poucas horas aps o uso (em geral, at o mximo de 12 horas) ( Tabela 5). Tabela 5: Exame toxicolgico Droga benzodiazepnicos maconha

Tempo de deteco na urina Cerca de 30 dias 1 a 3 dias para uso eventual; cerca de 30 dias para usurios crnicos

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cocana anfetaminas Herona Metadona 1 2 1 2 a 3 dias a 4 dias a 3 dias a 4 dias

TRATAMENTO
O tratamento global da dependncia de substncias qumicas pode ocorrer em alguns momentos especficos.

Intoxicao
em geral, os quadros de intoxicao so atendidos em servios de emergncia, frequentemente em decorrncia de complicaes clnicas, como rebaixamento do nvel de conscincia, convulses e agitao psicomotora. As condutas devem ser tomadas de acordo com o quadro clnico admisso do paciente. Frequentemente no dispomos de informaes como a identificao exata da(s) droga(s) utilizada(s), assim como a quantidade usada e o grau de tolerncia prvia. As medidas especficas j foram descritas para cada substncia. Deve-se sempre atentar para a possibilidade de uso concomitante de mais de uma substncia psicoativa.

Sndrome de Abstinncia
No manejo das sndromes de abstinncia, devemos priorizar o alvio dos sintomas e a preveno de complicaes inerentes abstinncia da substncia em questo. Quando necessrias, medidas farmacolgicas especficas devem ser adotadas, conforme descritas anteriormente para cada substncia. O tratamento da sndrome de dependncia, em geral, pode ser realizado ambulatorialmente ou em regime de internao hospitalar. Algumas possveis indicaes de internao hospitalar esto apontadas a seguir:
rebaixamento do nvel de conscincia; crises convulsivas; sintomas depressivos severos ou persistentes, especialmente com risco de suicdio; sintomas psicticos severos ou persistentes; comorbidades psiquitricas (p. ex., esquizofrenia, transtorno afetivo bipolar, depresso melanclica, transtornos ansiosos graves etc.); comorbidades clnicas severas (p. ex., AVC, hepatopatia, cardiopatias, infeces, doenas respiratrias etc.); antecedente de sndrome de abstinncia severa (delirium tremens, crises convulsivas); falha de tratamento ambulatorial; falta de motivao para qualquer forma de tratamento; ausncia de suporte familiar ou social; idosos; risco de vida (comportamento auto-destrutivo, dvidas com traficantes etc.).

Preveno de Recadas
As tcnicas de preveno de recada e a entrevista motivacional so medidas cognitivo-comportamentais bastante utilizadas. Na preveno de recada, o objetivo o desenvolvimento de modificaes do estilo de vida e de estratgias que ajudem a evitar que acontea a recada. Os estgios da prontido para a mudana (pr-contemplao, contemplao, determinao, ao e manuteno), descritos mais extensivamente na entrevista motivacional (Prochaska e DiClemente, 1982), podem ser teis na abordagem destes pacientes.

Tratamento das Complicaes Clnicas e Psiquitricas Associadas

Algumas substncias como a maconha, os inalantes e os alucingenos no requerem medidas farmacolgicas especficas no tratamento da sndrome de dependncia. O emprego de medicaes restringe-se, nestes casos, ao tratamento de sintomas focais associados, como sintomas depressivos ou ansiosos. Para as complicaes clnicas e psiquitricas decorrentes da dependncia das substncias psicoativas de maneira geral, o tratamento segue as orientaes que foram sendo apontadas ao longo do texto, posto que cada droga traz um tipo especfico de complicao, seja ele fsico ou psquico. O tratamento da sndrome de dependncia pode ser montado a partir de tcnicas comportamentais, abordagens psicoteraputicas e tambm medidas farmacolgicas. Alguns pacientes tambm se beneficiam de programas de autoajuda, como os Alcolicos Annimos (AA). O tratamento farmacolgico da sndrome de dependncia inclui substncias que diminuem o desejo de usar a substncia, bloqueiam os efeitos provocados por ela ou geram reaes desagradveis quando do seu consumo. Em geral, o uso destas medicaes se faz por perodo prolongado. As indicaes devem levar em considerao a presena de complicaes fsicas e psiquitricas, a presena de comorbidades, o perfil de efeitos colaterais e contra-indicaes das mesmas. As medicaes mais comumente utilizadas para cada droga so descritas a seguir. lcool
1. Dissulfiram: inibe a enzima aldedo-desidrogenase (ALDH) e impede a metabolizao do lcool, gerando reaes adversas (mal-estar geral, rubor facial, cefaleia, nusea e/ou vmitos, taquicardia, viso turva, hipotenso, tontura, sonolncia) quando do uso concomitante ao lcool. Embora bastante desagradvel, este quadro raramente fatal. A dose mdia de 250 mg/dia e o paciente deve estar ciente de sua ingesto. 2. Naltrexona: um antagonista de receptores opioides (dose de 50 mg/dia); diminui a vontade de beber. 3. Topiramato: um anticonvulsivante (dose mdia 300 mg/dia) que tambm atua diminuindo a vontade de beber. 4. Outros (inibidores seletivos da recaptao de serotonina, carbamazepina, oxcarbamazepina etc.): apresentam pequena eficcia no tratamento da dependncia de lcool e so indicados para o tratamento de possveis comorbidades associadas.

Benzodiazepnicos No h medidas farmacolgicas especficas. Algumas consideraes para a retirada dos benzodiazepnicos devem ser feitas: quando a dependncia no severa, pode-se retirar abruptamente a medicao. Entretanto, nos casos de dependncia severa, preconiza-se a suspenso gradativa e a substituio por compostos de meia-vida mais longa, como o diazepam ou o clonazepam. Pode-se diminuir um comprimido a cada semana (aps a estabilizao da dose usada, retira-se o equivalente a uma unidade farmacolgica da dose diria a cada semana). Estimulantes
Topiramato: estudos demonstram sua eficcia na reduo do craving, da recada. Lamotrigina e gabapentina: eficazes tambm na reduo do craving, da recada, alm de serem indicados quando da presena de sintomas depressivos ou maniformes associados. Outros anticonvulsivantes (como a carbamazepina). Antidepressivos (inibidores seletivos da recaptao de serotonina).

Opioides
Metadona: utilizada tambm na preveno de recada. Sua prescrio deve ser bastante criteriosa e restrita a profissionais e servios especializados. Geralmente utilizada em casos de dependncia fsica severa e/ou com risco de morte. Naltrexona: necessita de um perodo de abstinncia de opioide maior que 10 dias para ser utilizado. Parece reduzir o reforo positivo associado ao consumo de opioides; estudos utilizando a naltrexona nestas situaes tm demonstrado, entretanto, baixa adeso dos pacientes ao tratamento.

Generated by Foxit PDF Creator Foxit Software http://www.foxitsoftware.com For evaluation only. USO DE DROGAS ENTRE CRIANAS E ADOLESCENTES
A experimentao de substncias ilcitas um fenmeno da juventude. A maioria das pessoas que utilizaram algum tipo de substncia ao menos uma vez na vida, o fizeram nessa fase. Independentemente da populao estudada, as drogas mais consumidas so lcool e tabaco. Estudos brasileiros demonstram que 65% dos estudantes do ensino fundamental II e mdio fizeram uso de lcool pelo menos uma vez na vida. Nos EUA, estes ndices chegam a 90% e so semelhantes aos ndices encontrados no Brasil para menores em situao de rua. A experimentao, por si s, no constitui um comportamento patolgico do adolescente. Ela est includa numa atitude global de busca por novas experincias que lhe faam sentido, na construo de uma identidade. Entretanto, alguns fatores de risco esto associados manuteno deste uso:
a curiosidade natural do adolescente um dos fatores de risco mais importantes, posto ser o que o move para experimentar a substncia, estando assim sob risco de desenvolver dependncia; o fcil acesso s drogas e as oportunidades de uso; ser do sexo masculino (meninos experimentam mais do que as meninas); influncia de modismos; condies familiares, tanto pelo aspecto gentico (filhos de pais dependentes apresentam 4 vezes mais chance de o serem tambm) quanto pelos aspectos ambientais, fortemente correlacionados com o incio do uso; uso de drogas por pais e/ou amigos; relacionamento ruim com os pais; fatores internos do adolescente, como insatisfao e no-realizao em suas atividades, insegurana, baixa autoestima e sintomas depressivos; baixo desempenho escolar.

O uso de drogas afeta diretamente o desenvolvimento da criana e do adolescente, principalmente com relao s funes cognitivas, capacidade de julgamento, humor e os relacionamentos interpessoais. Quanto mais precoce o incio do uso, maiores as deficincias nestas reas. Quando comparamos populaes de adolescentes e adultos que procuraram tratamento para dependncia de drogas, vemos que os adolescentes, em geral, comeam o consumo de substncias mais precocemente que os adultos, e tambm iniciam o tratamento com menor tempo de uso. Apresentam maior prevalncia de abuso de mltiplas substncias e, com muito menor frequncia, apresentam sintomas fsicos de abstinncia. Com relao ao tratamento, deve-se sempre proceder a uma avaliao clnica, neurolgica e psquica do adolescente, pesquisando-se condies associadas ou decorrentes do uso de drogas. Estas condies devem receber tratamento especfico. A minuciosa anlise dos fatores de risco pode ajudar no planejamento teraputico. Nunca devemos esquecer que o adolescente ainda est em processo de desenvolvimento e qualquer tratamento proposto deve respeitar esta condio. Um dos principais pontos do tratamento de adolescentes dependentes de drogas auxili-los a se manterem abstinentes. Para isso, necessrio o envolvimento da famlia, que funciona como um limite externo concreto, inviabilizando o acesso do adolescente s drogas. Abordagens psicoterpicas, individual ou em grupo, devem ser propostas. Parece haver uma maior adeso dos adolescentes psicoterapia em grupo. A famlia tambm deve ser encaminhada para atendimento psicolgico, para que sejam identificados os pontos de fragilidade em acolher o adolescente usurio de drogas. O uso de medicaes est indicado para duas situaes: tratamento de sintomas-alvo e/ou comorbidades (antidepressivos para sintomas depressivos ou depresso associada, benzodiazepnicos para sintomas ansiosos etc.) e na abordagem inicial dos sintomas de abstinncia (em geral, utilizase benzodiazepnicos de ao prolongada por curto perodo, j que a abstinncia, quando presente, bastante rpida).

TPICOS IMPORTANTES
O consumo de substncias psicoativas um srio problema de sade pblica mundial. Seu uso deve sempre ser investigado por todos profissionais de sade. Os quadros de intoxicao e abstinncia devem ser reconhecidos e tratados adequadamente, visando ao alvio dos sintomas e preveno de complicaes. Quando do diagnstico de dependncia qumica, o paciente deve ser avaliado cuidadosamente para a deteco de complicaes e co-morbidades associadas. Para o tratamento das sndromes de dependncia de substncias psicoativas, a combinao de tcnicas de psicoterapia e medidas farmacolgicas parece ser a estratgia mais efetiva. A populao de adolescentes especialmente vulnervel experimentao de drogas. Esta, por si s, no constitui comportamento patolgico, mas alguns fatores de risco podem induzir manuteno do uso. Qualquer medida teraputica instituda para esta faixa etria deve respeitar a questo do desenvolvimento, que ainda no est completo nestes pacientes, e viabilizar a incluso da famlia no tratamento.

BIBLIOGRAFIA
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