PUNTOS CLAVES EN MEDICINA INTERNA

TormentaTiroidea

TORMENTATIROIDEA
Dr.Carlos JZuloagaFV R4MIHospitalGeneraldeTicomnSSGDFSeptiembre/2008

DEFINICIN: Manifestacin extrema de la Tirotoxicosis (Estado clnico en el que hay una excesivaconcentracindehormonatiroidea) yponeenriesgolavidasinosetrata. ETIOLOGA: Lacausamscomn:EnfermedaddeGraves. Fenmenosdesencadenantes: o Ciruga. o Traumatismo. o Infartoagudodelmiocardio. o Tromboemboliapulmonar. o Cetoacidosisdiabtica. o Parto. o Sepsis(Mscomn). o Abandonode tratamientoantitiroideo. o ExposicinacomponentesYodados. Amiodarona. Materialderadiocontraste. TratamientoconYodo(ablacin). o Frmacos. Pseudoefedrina. Salicilatos(cidoacetilsaliclico). Levotiroxina. Interfernalfa. Interleucina2. DIAGNSTICO: Criterios diagnsticos de tormenta tiroidea de Burch & Wartofsky. (Ver figura 1). Se desconocesusensibilidadyespecificidad. Esmsprudente eltratamientoagresivodel Hipertiroidismo,envezde contemplar si se renenonocriteriosdetormentatiroidea. Presentacin atpica:Enancianos,desarrollanunatirotoxicosisaptica. o Prdida de peso, palpitaciones, debilidad, mareo, sncope, disminucin de la memoria,taquicardiasinusal,fibrilacinauricular. NIVELESTSH<0.05(BAJOS). NIVELEST3LibreyT4Libre generalmenteelevados(NivelesLIBRESmsconfiablesque losTOTALES). o No hay niveles quedisciernan entre Hipertiroidismo severo y tormenta tiroidea, solamente la clnica (el paciente crticamente enfermo tiene una conversin alteradadeT4T3,porloquelosnivelesnosonconfiables). o GeneralmenteT3Libre(T3L)suelesermayorqueT4Libre(T4L). o EnfermedaddeGravesyBocioMultinodulartxico ndiceT3L/T4L>20. 131 o Tiroiditis,exposicinaI oexcesodeLevotiroxinandiceT3L/T4L<15.

PUNTOS CLAVES EN MEDICINA INTERNA

TormentaTiroidea

MsHallazgos: o Hiperglucemia(MenorsecrecindeInsulinayaumentodeGlucogenlisis). o Hipercalcemia, elevacin de la Fosfatasa alcalina (Hemoconcentracin, resorcin sea). o Leucocitosis. o Elevacindeenzimashepticas,ictericiacolestsica(muyraro). o Insuficienciasuprarrenalrelativa(NivelesdeCortisolnormales,anteunademanda mayorporestrs) PruebaconCorticotropina:Respuestanormal(inapropiada) decortisol. Imgenes: No son de utilidad para realizar el diagnstico, aunque si para determinar la probableetiologa. 131 131 o MedicinanuclearconI reasdemayorcaptacindeI . o USG cuello / Doppler Buscar ndulos, crecimiento glandular, vascularidad. Si resultanormal:causasexgenasdehipertiroidismootiroiditis. TRATAMIENTO: MetasTeraputicas: o Abordajeconterapiamltiple bloqueardiferentesvas. o Disminucindelasntesisdehormonas,disminucindelaliberacin,disminucin delosefectosperifricosdelahormona. o DisminucindelaconversinT4L T3Lentejidosperifricos. o Controlarlossntomasadrenrgicos. o Controlarladescompensacinsistmicacontratamientodesoporte. o Logradoloanterior TratamientodefinitivoconAblacinQuirrgica o Ablacin 131 conradiacin(I ). o Existen frmacos de primera lnea, segunda lnea y medidas de manejo para la tormentatiroidearefractariaaltratamiento(verTablas1,2,3). MedidasGenerales: o Antipirticos:Paracetamol(NousarASA),mediosfsicos. o HidratacinI.V.(Prdidasinsensibles),utilizarSol.Mixta+Tiamina. o Tratarcausapredisponente. o NoanticoagularenF.A.(Solosihayestadodehipercoagulabilidadasociado). o Agranulocitosis mediada por Tionamidas Estimulador de crecimiento de coloniasdegranulocitosGCSFhamostradobuenosresultados. o Ciruga: Raras veces es urgente, tiene que premedicarse: Lograr Eutiroidismo conTionamidas,Esteroides adosisdeestrsyBetabloqueo(verTablas1,2). ManejoPosterior: o SuspenderYodurosunavezcontroladalatormentatiroidea. o Disminuirpaulatinamentedosisdeesteroides. o Disminuir dosis de Tionamidas (Tiamazol 2030mg/da una dosis) hasta Eutiroidismo. o ContinuarBetabloqueadoresmientraspersistansntomasadrenrgicos. 131 o Tratamientodefinitivo:Ablacinquirrgicaoradiacin(I )Hipotiroidismo. Si se utiliz algn Yoduro (Lugol o SSKI) en el manejo de la tormenta tiroidea, la radiacin de tiroides deber realizarse hasta recuperar una adecuadadepuracindeYodoporlaglndula.

PUNTOS CLAVES EN MEDICINA INTERNA

Figura1:CriteriosdiagnsticosdeTormentatiroidea(Burch&Wartofsky).
Variable Rangos < 37.7C 37.8 38.3C 38.4 38.8C 38.9 39.4C 39.5 39.9C > 40.0C Ausentes Leves(agitacin) Moderados(delirium,psicosis,letargiaextrema) Severos(convulsiones,coma) Ausentes Moderados(diarrea,nusea,vmitos,dolor) Severos(ictericianoexplicable) 90 109xmin 110 119xmin 120 129xmin 130 139xmin > 140xmin Ausente Leve(edemademiembrosinferiores) Moderada(estertoresbilateralesinfraescapulares) Severa(Edemapulmonaragudo) Ausente Presente Ausente Presente

TormentaTiroidea

Temperaturacorporal

SntomasdelSNC

SntomasHepato Gastrointestinales

Taquicardia

FallaCardiaca

FibrilacinAuricular Historiasugestivade enfermedadTiroidea

Puntos 5 10 15 20 25 30 0 10 20 30 0 10 20 5 10 15 20 25 0 5 10 15 0 10 0 10

ProbabilidadaltadeTormentatiroidea: > 45puntos. TormentatiroideaInminente:25 44puntos. ProbabilidadbajadeTormentatiroidea: < 24puntos. Tabla1:Tratamientode1eralnea.

Grupoyfrmaco
A Tionamidas:
Tiamazol PTU*

Nombre comercial
Tizarol,Tapazol. Tabletas5y 10mg a)Notiene,se puede conseguiren farmaciasPARIS Contenido:1Lt a)Inderalice20 y40mgTabletas b)Zeloken 100mgTabs. a)100mg b) Alin4mg mpulasambas

Dosis
80100mg/da. 2025mgc/6hrsV.O. oPSNGotrans rectal a)48gotasc/6hrs (1gota=8mg). b)5gotasc/6hrs(1 gota=38mg) Ambas V.O.oPSNG. a)60100mgc/4 horasVOoPSNG. b)100200mgc/12 24hrsVOoPSNG 100mgc/8hrsI.V. 2mgc/6hrsI.V.

Mecanismodeaccin
Disminuyen: Sntesisysecrecin deT3yT4,funcinfoliculary disminuyeanticuerposantiRTSH (efectoinmunolgico). Bloquean: Liberacinde hormonatiroideaalmacenada Disminuyen: Organificacindel Yodo(EfectoWolffChaikoff) transitoriamente. Disminuye:Efectosadrenrgicos perifricosdelahormona tiroideaylaconversinT4T3 enun30%. Disminuye:Conversinperifrica T4T3.Mejorarespuesta inflamatoria(porestrs).

Efectosadversos
Disgeusia, prurito, fiebre,artralgias, vasculitis,urticaria, agranulocitosis. Aturdimientotiroideo porsemanasomeses,su usoalteraresultadosde gammagramasy alterael tratamientodefinitivo. Exacerbacindefalla cardiaca.Exacerbacin deEPOC,Hipotensin. Hiperglucemias, Predisposicina infecciones.

B Yoduros inorgnicos:
a) b) Sol.Lugol SSKI**

C BetaBloqueadores:
a) b) Propranolol Metoprolol

D Esteroides:
a) b) Hidrocortisona Dexametasona

*PTU(Propiltiouracilo):NodisponibleenMxico. **SSKI(SolucinSaturadadeYoduroPotsico). Combinacionesaceptadas:A+C+D(Besopcional,solosielpacienteestmuygrave).

PUNTOS CLAVES EN MEDICINA INTERNA

Tabla2:Tratamientode2dalnea.
Grupoyfrmaco
F CarbonatodeLitio***

TormentaTiroidea

Nombre comercial
Carbolit, Litheumtabs. 300mg

Dosis
300mgc/8hrsV.O.

Mecanismodeaccin
Disminuyen: Secrecinde hormonatiroidea. Aumenta: Yodointratiroideo.

Efectosadversos
Medirniveles sricos diariamente(0.61.0 mEq/lt). Mareo,nusea,vmitos, arritmias,somnolencia, necrosistubular, miocarditis,disartria, temblorfino, convulsiones,estupor. Anemiaaplsica. Sndromenefrtico (cuandoladosis> 1gr/da). Hipotensinsevera. Somnolencia,confusin, sequedaddeboca, estreimiento,cefalea. Flatulencia, estreimientoodiarrea, vmitos.

G PercloratodePotasio

H Antiadrenrgicos:
a) b) Reserpina Guanetidina

J Resinasde
intercambioaninico: a) Colestiramina

Sesolicitapor Interneta www.quiminet. com a)Nohayen Mxico. b)Ismelintabs 10y25mg Questran**** SobresdePolvo 4gr.

1gr/daV.O.

a)2.55mgc/4hrs Intramuscular. b)3040mgc/6hrs VOoPSNG. 4grc/6horasV.O. (administraraislado aotrosfrmacos).

Disminuyen: TransportedeI131 y 131 recapturadeI porlatiroides. tilenTirotoxicosispor amiodarona(juntoconA). Disminuye:Efectosadrenrgicos perifricosdehormonatiroidea, ydisminuyelareservay liberacin decatecolaminas. Disminuyen:Reabsorcinde hormonatiroideapor la circulacinenteroheptica.

***Carbonato de Litio: Se usa cuando no se puedenusar las Tionamidas, con precaucin de los efectossecundariosporloquedebenmedirsesusnivelesconstantementeensuero. ****NodisponibleenMxico. Combinacionesaceptadas:(A+F+C+D),(F+C+D),(A+G+C+D),(A+H+D).(Jesopcional,puedeusarse deformaadyuvante).

Tabla3:TormentaTiroidearefractaria.
Maniobrateraputica

Finalidad
Disminuirrpidamentelashormonastiroideas.

Plasmafresis. HemoperfusinconCharcoaloconResinas. RecambiodePlasma

BIBLIOGRAFA: 1. B. Nayak, K. Burman. Thyrotoxicosisand thyroid storm. Endocrinol Metab Clin N Am, 2006. 35:66386.WashingtonD.C.EEUU. 2. Burch, H. B. and L. Wartofsky. LifeThreatening Thyrotoxicosis. Thyrotoxic storm. EndocrinolMetabClinNAm,1993.22(2):26377. 3. P.Owen,A.Baghomian,J.Lazarus,A.Godkin. Patientswithjaundiceofunknowncause needtheirthyroidfunctiontestedtoexcludeanunderlyingthyroidproblem.BMJ2007. 335:7734. 4. B.Nayak,S.Hodak. Hyperthyroidism. EndocrinolMetabClinNAm,2007. 36:617656. Washington,DC,EEUU.