Psicoterapia de la depresin

Men de opciones: Con qu alternativas contamos? Eleccin del tratamiento: Efectividad comprobada Preferencia del paciente Recursos del prestador Disponibilidad social Efectividad teraputica: Psicoterapias con mayor sustento emprico: Terapia Cognitiva de Beck Terapia Interpersonal Avances: Abordajes para la prevencin de recadas (Segal, Williams y Teasdale, 2002) Modelo clsico de Beck Dominancia/interdependencia de las ideas o creencias respecto de los estados de nimo Vulnerabilidad cognitiva Esquemas disfuncionales bsicos Reglas de conducta: a m me gusta hacer las cosas siempre bien Supuestos o implicancias: si alguien valioso para m no me quiere es que yo no valgo nada Creencias nucleares: soy dbil

Terapia interpersonal (Klerman, Weissman, Rounsaville, Chevron, 1984 Manualizada, tiempo limitado, pacientes adultos, en forma ambulatoria Los eventos de la vida ocurridos luego de los primeros aos de la infancia influyen en la psicopatologa Este principio se usa de una manera no etiolgica sino pragmtica para entender la conexin entre hechos de la vida corriente y el inicio de los sntomas (duelo, disputas de rol, transiciones de rol, dficits interpersonales) Programas de TC Procedimientos simples y breves Trabajo sobre las ideas errneas buscando su reemplazo por otras ms realistas y funcionales Terapeuta activo Tareas intersesin Evaluacin sistemtica En general trabajan sobre las distorsiones cognitivas: -Pensamiento Todo o Nada -Descalificacin de lo Positivo -Rotulacin -Filtro mental -Sobregeneralizacin -Afirmacin del deber (perfeccionismo) -Catastrofizacin -Razonamiento emocional -Magnificacin/Minimizacin -Lectura mental -Personalizacin -Visin de tnel Diseo: Cmo decidimos el tratamiento? Cualidades de los pacientes Deterioro funcional Malestar subjetivo Sostn social experimentado Complejidad/cronicidad del problema Nivel de resistencia Estilo de afrontamiento

Estrategias y tcnicas Cmo intervenimos? Intervenciones generales Hacer que el paciente: Trate de rearmar Comparta los detalles, los momentos en que se deprime Entienda el impacto de la experiencia depresiva en trminos de su historia vital actual y pasada Intervenciones dirigidas a conocer los antecedentes de la depresin Intervenciones dirigidas a los factores de riesgo -Cules son? -Cmo se modifican? -Son fijos o variables? Intervenciones dirigidas a prevenir recadas Cmo introducir al P en el modelo cognitivo? Que describa una situacin en la que se siente triste o deprimido/a. Que complete las siguientes oraciones: Me sentira triste porque pienso Y esto me preocupa porque significa Me sentira menos deprimido si Identificar los sentimientos y pensamientos relevantes y su relacin con el estado anmico y la conducta Estimular el foco en aquellas situaciones vitales que tienen que ver con la experiencia de estar deprimido/a adems del foco sintomtico Las tcnicas tendrn la finalidad de explicar y comprender el modo en que la experiencia lo lleva a la depresin Considerar modos alternativos de encarar la experiencia vital que no conduzcan a la depresin Qu significan estas experiencias en trminos descriptivos, fenomenolgicos, de la vida de todos los das Componentes bsicos Activacin conductual Identificacin y registro de pensamientos automticos

Identificacin y modificacin de esquemas nucleares Recordar la importancia de: -Posibilidad de imaginar escenarios futuros -Bsqueda de alternativas -Evaluacin sistemtica

Objetivos de la psicoterapia: Fernndez Alvarez, 2003 Estn e funcin de la conformacin de la demanda y el juicio clnico -Baja auto-estima, indefensin -Inactividad, falta de agencia -Pesimismo, desesperanza -Soledad, aislamiento Estrategias teraputicas orientativas: Trabajar sobre la autoestima y el pesimismo combatiendo la sobregeneralizacin Trabajar sobre la soledad y la inactividad promoviendo la agencia personal y la participacin en grupos Trabajar sobre el pesimismo con el empleo de imaginera y diseo de escenarios futuros Trabajar sobre la inactividad confeccionando agendas y planes de tareas Para primer episodio -Trabajo sobre los elementos ms representacionales con relacin a los estresores inmediatos: -Reduccin de actitudes disfuncionales -Accin sobre estilos atributivos disfuncionales -Adquisicin de estrategias o habilidades compensatorias -Anlisis de situaciones Para episodios subsiguientes -Trabajo sobre los procesos en automtico: hbitos conductuales y procesos mnsicos sesgados: -Aumento de la conciencia metacognitiva -Operaciones de descentramiento Secuencia del programa de tratamiento Evaluacin clnica con incorporacin de pruebas psicolgicas Evaluacin del riesgo suicida Consideraciones acerca de la medicacin Establecimiento de objetivos Introduccin del Paciente al modelo cognitivo Intervenciones Prevencin de recadas

Recursos tcnicos para pacientes crnicos

Identificacin y modificacin de esquemas Un esquema puede ser: soy un fracasado, o para sentirme una persona valiosa necesito ser querido/a Uso de la flecha descendente: el T pregunta las explicaciones del P acerca de la ocurrencia de ciertos problemas y estas explicaciones van conduciendo a hiptesis del T acerca de diversos tipos de preocupaciones generales y eventualmente a la identificacin de creencias nucleares Identificacin explcita de presupuestos subyacentes y creencias nucleares, ya sea por el reporte directo del P o por la inferencia del T Identificacin de presupuestos o creencias alternativos a los que el P sostiene Discusin de las ventajas y desventajas de sostener diversos presupuestos o creencias Discusin de ventajas a corto plazo Versus desventajas a largo plazo de sostener diversos presupuestos y creencias Asignacin de tareas para determinar la aplicacin de ciertos presupuestos y creencias en el modo de lidiar con circunstancias vitales y explorar la aplicacin de otros Uso de las mismas tcnicas que se utilizan en el apartado anterior Bsqueda del conjunto de evidencia que apoya esquemas alternativos: el esquema positivo, soy una persona que ha tenido mejores resultados en ...)o complementario al que sostiene el paciente, por ejemplo, algunas personas no me quieres pero eso no quiere decir que yo no sea una persona valiosa Recordar que los esquemas disfuncionales: -Se activan en mltiples situaciones -Incluyen informacin positiva y negativa -Determinan lo que uno nota, atiende o recuerda Recordar que las personas depresivas tienden a: Ignorar, Minimizar, Olvidar, cualquier informacin que apoye el esquema complementario Buscar en la sesin indicadores que agreguen tems positivos a la lista de datos positivos Trabajo con elementos metacognitivos Diferenciar afirmaciones como: El mundo es peligroso Sentir esto significa que he fracasado De afirmaciones que condicionan una cierta forma de procesamiento disfuncional: Preocuparse ayuda La rumiacin me permite resolver mis problemas Preguntar: Cmo ests pensando? A qu cosas ests prestando atencin? De qu lugar proviene la evidencia? (self/exterior) Ests usando datos Internos o hechos observables? Qu recuerdos se estn activando? Ests evaluando tus pensamientos o tus acciones? Cul es tu objetivo: modificar tus pensamientos o escapar de la amenaza? Identificar: Creencias positivas acerca de la preocupacin: preocuparme me ayuda a afrontar Creencias negativas acerca de la preocupacin focalizadas en incontrolabilidad y peligro: cuando empiezo a preocuparme no puedo parar Confianza cognitiva baja: tengo poca memoria Creencias negativas acerca de pensamientos, incluyendo temas de supersticin, castigo, responsabilidad y necesidad de control: no ser capaz de controlar mis pensamientos es un signo de debilidad

Auto-conciencia metacognitiva: presto atencin al modo en que funciona mi mente Para atencin: A qu le estabas prestando ms atencin en la situacin? Qu sobresala? Te focalizabas en pensamientos, sentimientos o la situacin? Estabas auto-conciente? De qu estabas ms conciente? Hay ventajas en que focalices tu atencin de ese modo? Cules son? Hay desventajas? Cules? Para memoria: Se activaron algunos recuerdos? Cules? Has usado tu memoria para tratar de descubrir qu te pasaba o cmo afrontar la situacin? Cmo has usado la memoria? Para Juicios: Cmo te formas juicios de la situacin? Qu clase de evidencia buscas? De dnde proviene esta evidencia que apoya tus pensamientos? Estaban tus juicios influidos por sensaciones fsicas? Cules? Estaban influidos por sensaciones mentales/sensaciones emocionales? Si tus sensaciones fueran diferentes juzgaras la situacin diferente? Cunta confianza le otorgas a tus habilidades mentales? Modo Aceptas tus pensamientos y juicios como hechos, basados en la realidad? Puedes ver tus pensamientos como distorsiones de lo que realmente pasa? Puedes mantener distancia de estos pensamientos negativos y sentimientos cuando ocurren? Control de pensamiento: 5 factores (Wells) Distraccin: hago algo que disfruto Control social: pregunto a mis amigos si tienen pensamientos similares Preocupacin: me focalizo en el pensamiento, lo asocio a pensamientos negativos similares Castigo: me castigo a mi mismo por pensar este pensamiento, soy una mala persona Re-appraisal: trato de reinterpretar el pensamiento Regulacin del procesamiento: La regulacin del procesamiento se logra favoreciendo la entrada de nueva informacin en el sistema cognitivo: Acceso a informacin confirmatoria Uso del procesamiento para establecer nuevos plane s y creencias En la atencin auto-focalizada: evitan el acceso a informacin nueva (y especialmente desconfirmatoria) Monitoreo de la amenaza Estrategias evitativas Conductas de seguridad Hbitos mentales que se combaten: Piloto automtico Necesidad de desembarazarse rpidamente del nimo negativo, de apegarse excesivamente al objetivo de ser feliz Monitoreo y comparaciones constantes entre el estado actual y el deseado Apoyarse en tcnicas de resolucin de problemas exclusivamente verbales Rol de la auto-verificacin en la D En las personas con visin positiva de s mismas: el feedback positivo es Auto-verificador y satisface necesidades cognitivas (consistencia) Auto-elevador y satisface necesidades emocionales (positividad)

En las personas con visin negativa de s mismas: las necesidades cognitivas y emocionales van en sentido contrario. Intervenciones: Confirmar evaluaciones negativas puede ser beneficioso al comienzo Comenzar gradualmente a desafiar las concepciones negativas acerca de s mismo Los cambios son difciles debido a que: implican un desafo a la predictibilidad y el control los feedback positivos son percibidos como poco sinceros o transitorios Anlisis de situaciones Se pide que plantee un evento Se marcan claramente los lmites del evento: inicial y de finalizacin. Exploracin Qu pas? Qu significa la situacin para Ud.? Interpretaciones situacionales. Qu hizo en la situacin? Conducta situacional. Qu result de la situacin? Resultado efectivo. Qu resultado hubiera querido? Resultado deseado. Obtuvo lo que quera? Por qu no? Comparacin entre lo efectivo y lo deseado. Alternativas De qu modo cada una de esas interpretaciones contribuy al resultado deseado? Si hubiera interpretado la situacin a la luz de la revisin anterior En qu hubiera cambiado su conducta? Qu aprendi del ejercicio hoy? Cmo se aplica lo que aprendi hoy a otras situaciones?

Procesamiento en el paciente depresivo

Psicopatologa del paciente depresivo

Rol de la rumiacin: el auto-foco rumiativo reduce la capacidad de la memoria de trabajo. Estimula que los eventos sean codificados en descripciones sobreinclusivas, negativas y autoreferentes. Memoria y estado de nimo: Sesgo negativo en la valencia de los recuerdos Sesgo selectivo en la memoria que facilita la recuperacin de la informacin congruente con el estado emocional El estado de nimo en el recuerdo acta como un elemento esencial en la memoria de trabajo (mayor facilitacin para la recuperacin de la informacin congruente) Estilo cognitivo sobregeneral que se extiende a la memoria autobiogrfica (en lugar de recuerdos especficos ofrecen recuerdos generales donde no se indica un momento particular). Los recuerdos especficos son ms funcionales para la resolucin de problemas sociales (soluciones abiertas y variables). Los recuerdos generales son ms tiles para la resolucin de problemas cerrados (solucin fija e invariable) Almacenamiento episdico: Secuencias de episodios o hechos temporalmente ordenados Relaciones espacio-temporales entre esos hechos Conservacin de las propiedades perceptuales Cada tem posee su propio lugar distintivo en la historia Ejemplo: Vvido recuerdo de los hechos que se produjeron durante unas vacaciones Almacenamiento semntico: Proposiciones generalizadas sobre el mundo Derivadas de la experiencia personal, de lo que ha aprendido a travs de los dems, o de una combinacin de ambas Ejemplo: nociones sobre las vacaciones en general y la comparacin entre un perodo particular de vacaciones y otros. Sesgos en la recuperacin Dos tipos de recuerdos generales: Recuerdos generales de tipo categoras: por ejemplo, tiempos en los que he ido al cine Recuerdos generales que cubren un perodo extendido de tiempo, por ejemplo, cuando viva

en Los depresivos difieren de los controles en que producen ms recuerdos del primer tipo Esquemas depresivos

Los esquemas son representaciones mentales, trazos de conductas, pensamientos, sentimientos, sensaciones corporales, expectativas, etc. El esquema de mi madre contiene: Representaciones de rasgos de personalidad que he observado. Conductas que he presenciado. Sentimientos que he experimentado. Del mismo modo, el esquema de mi propia depresin contiene representaciones de sensaciones corporales y sentimientos que experimento cuando estoy deprimido, pensamientos que tpicamente tengo, etc. Los elementos estn Interasociados: elementos que han co-ocurrido frecuentemente en el pasado tendrn generalmente una ms fuerte vinculacin asociativa que aquellos elementos que raramente coinciden. Si sentirse triste y experimentar una cada en la auto -estima coinciden a menudo, se volvern representaciones mentales fuertemente interconectadas, de modo tal que la tristeza, no importa cmo sea inducida, tender a motivar la representacin asociada baja auto-estima. Los elementos funcionan como una unidad: la asociacin es estable a lo largo del tiempo. Cuando uno de los elementos se activa, se llama a la red completa de elementos. En este sentido, un evento relativamente simple puede instalar una depresin plenamente desarrollada en una persona vulnerable. No todos los elementos son igualmente efectivos en la activacin del esquema depresivo. Las personas tienen diferentes historias de aprendizaje, de modo tal que los elementos se asocian en forma diferente en las personas. Implicaciones para la depresin Activacin incidental de elementos irrelevantes: cuando uno o dos elementos activan el esquema completo de depresin, otros elementos tambin se activan aunque no tengan nada que ver con el estmulo original. Costos y beneficios: una persona con un esquema percibe ms rpidamente los elementos que son parte de ese esquema y los recuerda mejor ms tarde. Por lo tanto, las personas que son vulnerables a la depresin detectarn ms rpidamente sensaciones corporales, sentimientos y pensamientos que son parte de un esquema depresivo y recordarn mejor los detalles asociados con un episodio depresivo que las personas que no tienen un esquema depresivo. Sin embargo, las investigaciones han demostrado tambin que las personas con esquemas depresivos probablemente: -Perciben mal

-Recuerdan mal Este sesgo en el reconocimiento tiene implicancias para el tratamiento. Interferencia con el cumplimiento de tareas: cuando un esquema se activa distrae a la persona puesto que interrumpe la actividad en tareas no relacionadas. Respecto de los esquemas personales, aquellos referidos a s mismo y a los dems, puede darse el caso de tener esquemas contradictorios o contrastantes. Por ejemplo, en algunos estilos de apego, el enmaraado, se ponen de manifiesto esquemas personales confusos, difusos o contradictorios. Tambin en los estilos de relacin interpersonal puede haber esquemas contrastantes a lo largo de la dimensin afiliativa: de la hostilidad a la amabilidad, y de la dimensin de poder o control que va de la dominacin a la sumisin. Nuestros modelos del mundo y de las dems personas, gobiernan nuestras expectativas y nuestras percepciones, aunque las categorizaciones sean simplificaciones y, a veces, errores. Las virtudes de los esquemas residen en la eficiencia y potencia de procesamiento, deduccin y almacenamiento en la memoria que proporcionan. Nos permiten responder rpida y eficazmente a los acontecimientos internos y externos. Suministran un resumen til de la informacin que normalmente esperamos encontrar en las interacciones con el mundo. Sin embargo, pueden plantear problemas en las situaciones interpersonales. Pueden llevar a deducciones falsas sobre las caractersticas de una persona, las cuales, a su vez, pueden configurar la naturaleza de las interacciones con las personas, incluyendo el rechazo a mezclarse con personas particulares. Una vez aplicados, son difciles de compulsar y de corregir. Metacognicin El humor depresivo aparece vinculado a la dificultad percibida para cumplir metas La duracin y la severidad de la depresin estn moduladas por la presencia de metacogniciones que influyen en las estrategias atencionales e ideativas Las personas con depresin activan un procesamiento auto-centrado caracterizado por el monitoreo de pensamientos y sensaciones corporales Las creencias metacognitivas especifican la implementacin de un procesamiento rumiativo como modo de afrontamiento y auto-regulacin La ejecucin continuada de rumiacin est sujeta al control voluntario y va asociada a la presencia de creencias acerca de la utilidad de rumiar El auto-centramiento y la rumiacin distraen la atencin y la posibilidad de acceder a formas ms adaptativas de afrontamiento Manifestaciones conductuales relevantes Inactividad Aislamiento

Depresin: un recorrido por la experiencia depresiva

Gua de observacin
1. Identificacin de los marcadores somticos/biolgicos

del tono autonmico: poco apetito, de la libido, problemas de sueo, etc.

2. Identificacin de los marcadores cognitivos: esquemas, pensamientos automticos, estilos atributivos, estilos de control, etc. a. Percepcin de peligro-amenaza (interno/externo), percepcin de prdida b. Influencia de lo anterior en el procesamiento de la informacin: atencin-memoria c. Causa del malestar: interna/externa d. Comportamiento temporal de la causa e. Extensin de la causa f. Grado de control sobre la causa g. Creencias, expectativas, predicciones acerca de lo que le pasa 3. Identificacin de los marcadores emocionales a. Emociones predominantes: miedo, tensin, tristeza, desesperacin, disforia, enojo, irritacin, etc. b. Vinculacin de la emocin con:

i. Situaciones ii. Momento del da iii. Tipo de actividad o interaccin con personas especficas
4. Identificacin de marcadores conductuales a. Aumento de la actividad, agitacin, pasividad, falta de iniciativa, retardo psicomotor, etc. b. Presencia de conductas de evitacin o afrontamiento

Buscar: INDICADORES DE RIESGO Suicidio (manifiestos, encubiertos) Impulsividad Cambio brusco en los estilos atributivos y de control Red escasa
5. Marcadores Relacionales a. Presencia/ausencia de otros significativos. b. Indicadores de conflicto c. Cmo reaccionan los otros significativos a lo que le pasa? d. Cmo deseara que reaccionaran? e. Efectos que le produce la reaccin de los otros f. Posibilidad de ligar con algn aspecto de lo que siente, hace o le pasa 6. Marcadores situacionales a. Identificacin de estresores vitales. Delimitacin de reas problemticas.

b. Curso del problema: sostenido y estable, inestable y cambiante c. Tratamientos anteriores: nmero, resultados, etc.

Identificar el modo en que la experiencia se constituye en un obstculo, una amenaza o una ruptura del guin personal
Publicado por Equipo Docente en 16:24