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Infecciones Gastrointestinales
Autora: Miguela Caiza, MD, St. Jude Childrens Research Hospital Contenido Revisado por Bonnie Williams, RN, CIC, St. Jude Childrens Research Hospital Fecha de publicacin en Cure4Kids: 22 de Febrero 2008

Pacientes inmunodeprimidos, como aquellos pacientes quines reciben quimioterapia, transplante de mdula, u otros rganos slidos, tienen un alto riesgo de infeccin por patgenos entricos. Hay muchos agentes que pueden causar infecciones gastrointestinales en pacientes con cncer. Cualquier patgeno entrico puede infectar el paciente inmunodeprimido pero algunos organismos son ms frecuentemente encontrados en estos pacientes, tales como Listeria monocytogenes, Salmonella, Clostridium difficile, citomegalovirus, adenovirus, virus herpes, Candida especies, Aspergillus especies, Strongyloides stercoralis, y Cryptosporidium especies. El modo ms frecuente de transmisin de patgenos entricos son los nosocomiales (usualmente transmisin por manos de los trabajadores de salud) o a travs de comida o agua, contacto con personal o contacto con animales. DIARREA INFECCIOSA Los factores de riesgos para enteritis nosocomial son inmunosupresion, hospitalizacin prolongada, exposicin a otros pacientes infectados, especialmente aquellos pacientes quienes usan paales y aquellos quienes estn tomando antibitico de amplio espectro. La mayora de los patgenos son transmitidos por la transmisin oro-fecal; e higiene de manos detiene este ciclo. Patgenos entricos pueden producir diarrea por una de esas tres maneras: (1) enterotoxinas u otras molculas que especficamente altera la funcin absortiva de la vellosidad del intestino delgado que resulta en una diarrea no inflamatoria causada por E. coli enteropatognico y la mayora de los virus entricos y protozoas; secundario una inflamacin del intestino grueso debido a la infeccin o a la accin de citotoxinas, como ocurre con infecciones Shigella, Salmonella, C. jejuni, E. coli 0157:H7, y Entamoeba histolytica', e invasin por patgenos que entran en las placas de Peyer, atraviesa los nodulos linfticos y llega a la sangre resultando en una infeccin sistmica, como son causado por Salmonella typhi, otras Salmonella especies, Campylobacter fetus, y Yersinia enterocolitica.

(2) (3)

Usualmente una etiologa especfica puede ser determinada por un estudio metdico de las infecciones diarreicas. Esto (A -O mtodo diagnstico incluye tres fases. Diarrea en pacientes quienes han tenido un transplante de mdula sea puede tener una etiologa no infecciosa como Mdulo 8 - Documento 6
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en 50% de los casos. En paciente con rechazo del injerto, la diarrea puede ser severa y acompaada por un eneteropatia perdedora de protenas. Estos procesos pueden ser infecciosos pero tambin no hay una prueba de diagnstico apropiada y la causa de estas diarreas se mantienen desconocidas. ESOFAGITIS

Esofagitis caracterizada por odinofagia, dolor retroesternal, y una sensacin de cuerpo extrao en la garganta. Sin embargo, no todos los pacientes con esofagitis tienen estos sntomas, el cual haba sido demostrado por un estudio en donde 40% de los pacientes con sndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) en donde los sntomas estaban ausentes y tenan A-2) Candida esofgica. Muchas de las lesiones estn situados en el tercio distal del esfago y los agentes etiolgicos ms frecuentes son Candida, herpes virus, y citomegalovirus. Colonizacin es la adherencia superficial de un organismo (ej. Candida) a la mucosa; la infeccin ocurre cuando el organismo invade las capas ms profundas del epitelio y hay seudohifas en el tejido infectado. Las infecciones por Candida son (A-3) clasificados de acuerdo a la severidad de las lesiones producidas. Un diagnstico definitivo se establece con una exanimacin endoscpica el cual revela infeccin fngica invasiva de los tejidos epiteliales ms profundos. El material para el cultivo puede ser obtenido por el cepillado epitelial de las capas comprometidas y biopsia durante una exanimacin endoscpica. (A-4) La esofagitis por herpes simplex esta caracterizado por la presencia de lceras mltiples pequeas y superficiales, algunas lceras confluentes con seudomembranas, o una superficie epitelial denudada difusamente. Las lesiones vesiculosas son ms raras. Un diagnstico definitivo puede ser hecho cultivando el material obtenido por cepillado o biopsia a travs del endoscopio. El diagnstico puede ser obtenido ms rpidamente usando mtodos microbiolgicos de inmunofluorescencia, pero tales mtodos son menos sensibles que cultivando el organismo. Esofagitis por citomegalovirus, las lesiones son lceras superficiales grandes que podran ocurrir en formas solitarias o mltiples en la porcin media o distal del esfago. Un diagnstico definitivo es confirmado por la presencia de inclusiones intranucleares (visto por exanimacin microscpica de material teido con hematoxilina y eosina o por estudios histoqumicos) o por teido de inmunofluorescencia con anticuerpos especficos para citomegalovirus y herpes virus. En general, estudios radiogrficos de doble contrastes son de uso limitado para determinar la causa de la esofagitis. Los resultados de imgenes pueden ser normales o no especifico y las lesiones pueden a veces tener una apariencia desgarrada. TIFLITIS Tiflitis (tambin llamado enterocolitis, cecitis, o colitis neutropenica) es una colitis necrotizante acompaado por inflamacin del ciego y frecuentemente de los tejidos adyacentes. En pacientes con neutropenia tiflitis puede ocurrir como un resultado ya sea de una enfermedad de base o de quimioterapia. Tiflitis es observado ms frecuentemente en pacientes con leucemias agudas y es Mdulo 8 - Documento 6 Pgina 2 de 13

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ms comn entre aquellos con leucemia mieloblastica que entre aquellos con leucemia linfoblstica. Tiflitis es tambin visto en otras condiciones patolgicas tales como sndrome mielodisplastico, mieloma mltiple, anemia aplastica, y neutropenia cclica, y despus de transplante. Neutropenia es una de las muchas causas de tiflitis. Factores predisponentes a la tiflitis son aquellos que destruyen la arquitectura normal de la mucosa tales como: Quimioterapia Radiacin Posible infiltracin con clulas leucmicas Sangrado intramural debido a trombocitopenia Cambio de la flora normal del intestino (debido al uso de antibiticos de amplio aspectro y de antifungicos), colonizacin de los intestinos por patgenos nosocomiales, e invasin y proliferacin intramural de estas bacterias Isquemia Necrosis Perforacin de la pared del intestino. Algunos agentes quimioterapicos tales como los arabinsidos, etoposide, daunomicina, altas dosis de metotrexate, vincristina, y esteroides pueden ser factores predisponentes a tiflitis. Estudios endoscpicos de biopsia y autopsia han mostrado que (A-5) la mucosa intestinal tiflitica es edematosa y friable, con sangrado y ulceraciones; la inflamacin puede ser detectado en tejidos adyacentes. Los sntomas de tiflitis son aquellos de abdomen agudo que incluyen fiebre, dolor abdominal y diarrea acuosa o sanguinolenta. Adems de esta triada de sntomas tambin puede haber nuseas y vmitos, disminucin de la motilidad intestinal, distensin abdominal, dolor a la palpacin y masa en el cuadrante inferior derecho. La tiflitis a veces es acompaada de sntomas de sepsis a gram negativos. CANDIDIASIS HEPATOSPLNICA Candidiasis hepatosplnica o visceral es una manifestacin de una infeccin fngica invasiva y es una complicacin vista en pacientes inmunosuprimidos, especialmente aquellos tratados con quimioterapia intensa para leucemias agudas. Los factores predisponentes ms importantes son: Regmenes quimioterpicos intensos seguidos de neutropenias prolongadas Uso de antibiticos de amplio aspectro. Candidiasis hepatosplnica resulta en una morbilidad y mortalidad elevada por el diagnstico y el tratamiento retrasado, adems de los efectos de tratamiento prolongado de antibiticos en pacientes con transplante de mdula sea, candidiasis hepatosplenica puede ser diagnosticado errneamente como una enfermedad venoclusiva del hgado el cual tiene manifestaciones similares.

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Los signos y sntomas de candidiasis hepatosplnica son ms obvios durante la recuperacin de la neutropenia. Candidasis hepatosplnica es sospechada en paciente quienes presentan con los siguientes sntomas: Dolor abdominal Nusea Fiebre persistente a pesar de la administracin de antibiticos Hepatomegalia Concentracin elevada de fosfatasa alcalina que no est en proporcin con la concentracin de otras enzimas hepticas en el suero. El diagnstico es confirmado por examinacin biopsia de la lesin el cual revela levaduras y seudohifas. Estudios histolgicos son usualmente no hecho porque ellos no son muy sensibles y a veces requiere biopsia seriada para confirmar el diagnstico. Adems, esos procedimientos podran no ser prcticos para aquellos pacientes con leucemia aguda quienes tienen mltiples complicaciones. Estudios de imgenes tales como tomografa computarizada, ultrasonografa, y resonancia magntica (RM) son ms tiles para el diagnstico de tales pacientes. La ultrasonografa revelara una lesin de ojo de toro o de diana con una (A- 6 ) masa hipoecoica que contiene un centro hiperecoico. Las imgenes tomogrficas pueden revelar reas de baja densidad en el hgado, bazo y en algunas veces, los riones. El diagnstico radiolgico raramente puede hacerse solo antes de la resolucin de la neutropenia. MANEJO Diarrea infecciosa Principios del manejo de diarrea aguda incluye: (1) (2) (3) reemplazando los fluidos y electrolitos perdidos manteniendo niveles apropiados de fluidos y electrolitos reintroduciendo la nutricin tan pronto sea posible

Terapias de apoyo tales como reemplazo de fluidos y electrolitos y descanso del intestino son usualmente iniciado por aquellos pacientes en quienes un agente infeccioso no ha sido encontrado. Cuidado debe ser usado cuando se esta administrando agentes antidiarreicos que podra alterar la motilidad intestinal. Estos agentes no deberan ser dados en pacientes inmunosuprimidos especialmente aquellos con fiebre, apariencia txica, o diarrea sanguinolenta. No existe un agente antiviral especfico para el tratamiento de diarreas infecciosas virales. El tratamiento de infecciones bacterianas esta delineado en la (A- 7 ) Tabla 1, y el tratamiento de infecciones parasitarias entricas es dado en la (A- S ) Tabla 2. Esofagitis. Esofagitis tratado de acuerdo a la etiologa. Las guas para el tratamiento de esofagitis de acuerdo a la etiologa son dada en la (A-9) Tabla 3.

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Tiflitis. Tiflitis debera ser sospechado en pacientes quienes estn severamente neutropenicos y tienen dolor abdominal, fiebre y diarrea. Casos leves y no txicos de tiflitis son difciles de diferenciar de los efectos colaterales de la quimioterapia. En esta situacin, la enfermera debera reportar ocurrencias de sntomas y sospecha de tiflitis al mdico. Generalmente los pacientes son monitoreados muy de cerca y terapia de apoyo consiste en descanso gastrointestinal reemplazando fluidos y electrolitos que los cuales son instituidos. Paciente con dolor abdominal, vmitos frecuentes y defecacin sanguinolenta debe ser evaluado inmediatamente. Sospecha de tiflitis en un paciente quienes tienen una apariencia txica dolor abdominal difuso localizado, o una masa en el cuadrante inferior derecho, aun si el paciente no tiene fiebre. Tratamiento conservativo constituye descanso gastrointestinal, uso de tubo nasogstrico, nutricin parenteral, hidratacin, y administracin de antibiticos de amplio aspectro (ej. vancomicina, meropenem, y tobramicina). Si el paciente no mejora en 72 a 96 horas, y un proceso fngico es sospechado, tratamiento emprico con amfotericina B puede ser prescrito. Narcticos no son usualmente prescrito como esto podra enmascarar los sntomas del paciente. En pacientes con tiflitis confirmada, obtener ultrasonografia abdominal como una examinacin de seguimiento. De acuerdo a Shanberger, indicaciones de tratamiento quirrgico son: Persistencia de sangrado intestinal a pesar de la resolucin de la neutropenia, trombocitopenia, o coagulacin anormal Perforacin intestinal Estatus empeorado del paciente, el cual sugerira una sepsis incontrolada Presencia de sntomas de un proceso quirrgico intra abdominal Con apoyo mdico agresivo (y tratamiento quirrgico, cuando indicado), la taza de mortalidad debida a la tiflitis en St. Jude Childrens Research Hospital es de 8.3%, el cual es ms bajo que en otras publicaciones. Cadidiasis henatosplcnica. Agentes antifungicos como anfotericina B, con o sin flucitucina (5- FC) o fluconazol, o antifungicos ms recientes como el itraconazole son prescritos. Examinacines de seguimiento debera incluir ultrasonografia seriada, tomografa computada o resonancia magntica y la determinacin de niveles de transaminasas y fosfatasa alcalina heptica Cuidado de los pacientes quienes estn teniendo una diarrea es discutido en profundidad en el Modulo 7 (Manejo de Sntomas - documento #8). Este documento es en ingls.
http://www.cure4kids.orq/private/courses documents/m 7/NEM07D08V11 .pdf

Cuidado de paciente con Tiflitis es discutido con extensin en Modulo 6 (Emergencias Oncolgicas Documento #16)
http://www.cure4kids.org/private/courses documents/m 244/NSM06D16V07.pdf

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Apndice: A-l Fases en el mtodo diagnstico de la diarrea: Fase I: a. Hacer cultivo estndar de heces para Campylobacter, Salmonella, Shigellae, E. coli 0157:H7 b. Hacer otros cultivos para organismos como Vibrio, Yersinia, Aeromonas, y rotavirus; c. Analizar las heces para la presencia de toxinas de C. difficile-, d. Examinar muestras microscpicamente para identificar Giardia, Cryptosporidium, Cyclospora, e Isospora. Fase II: a. Examinar muestras de heces microscpicamente para Mycobacterium aviumintracellulare (MAI) b. Hacer gastroduodenoscopia para visualizar la mucosa gastrointestinal y obtener muestras de secreciones duodenales y material de biopsia para evaluar bacteria, virus, hongos y parsitos c. Hacer colonoscopia para visualizar la mucosa intestinal y obtener muestras de secreciones y material de biopsia para teido y cultivo y evaluar para la presencia de organismos como esta listado arriba. Fase III: a. Considerar la evaluacin del tracto hepatobiliar y contenido intestinal por mtodos no invasivos. Si el paciente con diarrea tiene fiebre, obtener cultivos de sangre para bacteria, micobacteria, y citomegalovirus, adems de un estudio cuidadoso de las heces. Regresar

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A-2 Esofagitis a Candida

Vistas endoscpicas de Esofagitis a Candida Miguela Caniza, MD, St. Jude Childrens Research Hospital, 2004

A-3 Clasificacin y gradacin de infecciones a candida Grado I: Grado II: Grado III: Grado IV: pocas placas blancas levemente sobre elevadas 2 mm o menos de dimetros y no ulceracin placas son largas y abundantes. placas son confluentes, lineares y nodulares con ulceraciones. caractersticas presentes en Grado III ms sangrado, perforacin y estrechamiento del esfago.

From: Graman PS. Esophagitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R, editors. 1094-1098. 1999. New York, Churchill Livingstone. Principles and Practice of Infectious Diseases.

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A-4 Esofagitis a Herpes Simplex Superficie denudada epithelial

Ulceras grandes confluentes

Ulceras mltiples, pequeas y superficiales

Merck & Co., Inc, Whitehouse Station, NJ

http://www.merck.com/mrkshared/mmanual/plates/20pla12.isp

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A-5 Tiflitis

Pared intestinal engrosado posiblemente debido a edema; la pared tambin es friable

St. Jude Children's Research Hospital

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A- 6 lesiones en ojo de toro o de diana con masa hipoecoica que contiene un centro hiperecoico.

F. Pedrosa, MD IMIF, Recife, Brazil

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Infecciones Gastrointestinales A- 7 Tabla 1.

Tratamiento de infecciones bacterianas en un nio con cncer Organismo Antibitico Antibitico alternativo Duracin del tratamiento 3-5 das 5-7 das 5-7 das 7-14 das 3-5 das 3-5 das 3-5 das 14 das > 14 das 5 das 3 das Ciprofloxacina, trimetoprim/sulfametoxazole Cefotaxima Ciprofloxacina, gentamicina, cefotaxima, cloramfenicol

Aeromonas especies Campylobacter fetus Campylobacter jejuni Clostridium difficile E. coli (ET E C ) E. coli (EIEC)

T rimetoprim/ sulfametoxazol Imipenem, meropenem Ciprofloxacina, eritromicina Metronidazol Cefotaxima T rimetoprim/sulfametoxazol T rimetoprim/ sulfametoxazol Ampicilina, cefotaxima/ceftriaxona Ampicilina, cefotaxima/ceftriaxona T rimetoprim/sulfametoxazol, ciprofloxacina Tetraciclina, doxiciclina Tetraciclina T rimetoprim/sulfametoxazol

Gentamicina, imipenem, ciprofloxacina Gentamicina, ampicilina Tetraciclina, gentamicina Vancomicina

Plesiomonas shigelloides Salmonella (colitis) Salmonella (sistemico) Shigella Vibrio cholerae Vibrio vulnificus Yersinia
ETEC: enterotoxigenic E.

T rimetoprim/sulfametoxazole, ciprofloxacina Ampicilina, ciprofloxacina, ceftriaxona Ciprofloxacina Cloramfenicol, trimetoprim/ sulfametoxazole Cloramfenicol,, trimetoprim/sulfametoxazole Ceftriaxona, cefotaxima, cefixima

coli; EIEC: enteroinvasive E. coli. (Adapted from: Mitchell DK, Pickering LK, 2001, (16)

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Infecciones Gastrointestinales A - 8 Tabla 2. Tratamiento de patgenos parasiticos entericos en un nio con diarrea infecciosa Organismo Blastocysti hominis Cryptosporidium parvum Antiparasitico Metronidazol: 45 mg/kg por da, 3 veces por da por 10 das Azitromicina: 5-12 mg/kg por da por 2 semanas Alternativo Iodoquinol: 10 mg/kg por dosis, 3 veces por da por 10 das Paramomicina: 25-35 mg/kg por dosis, 3-4 veces por da por 2 semanas

Cyclospora cayetanensis Entamoeba histolytica Giardia lamblia Isospora belli

Trimetoprim/sulfametoxazol: 5 mg/kg por dosis, 2 veces por da por 7 das Metronidazol: 35-50 mg/kg por da, 3 veces por da por 10 das Tinidazol: 50 mg/kg por da por 5 das

Metronidazol: 15 mg/kg por da, 3 veces Furazolidona: 6 mg/kg por da, 4 veces por da por 7 das por da por 10 das Trimetoprim/sulfametoxazol: 5 mg/kg por dosis, 4 veces por da por 20 das, luego 2 veces diario por 3 semanas Albendazol: 400 mg, 2 veces por da Tiabendazol: 50 mg/kg por da en 2 dosis, por 2 das Ivermectin: 200 ng/kg por da por 1-2 das

Microsporidia Strongyloides

(Adapted from: Mitchell DK, Pickering LK, 2001, (16)

Regresar A - 9 Tabla 3. Terapia de esofagitis causada por Candida, herpes simplex, o citomegalovirus Etiologa Terapia Usual
Candida

Tratamiento Alternativo Itraconazol: 100 mg, oralmente, 2 veces por da Amfotericina Ba: 0.3 mg/kg por da, IV, por 7 das, o 500 mg, oralmente, 4 veces por da Foscametb: 90 mg/kg, IV, cada 12 horas por 7-14 das (si son resistentes a aciclovir) Foscamet: 90 mg/kg, IV, cada 12 horas por 14-21 das

Fluconazol: 100-200 mg/kg, por da oralmente o IV, por 14-21 das

Herpes simplex

Citomegalovirus

Aciclovir: 5 mg/kg, IV, cada 8 horas por 7-14 das, o 400 mg, oralmente, 5 veces por da por 14-21 das Ganciclovir: 5 mg/kg, IV, cada 12 horas por 14-21 das

in febrile neutropenic patients, 0.5-1 mg/kg per day.

bFanciclovir:

500 mg, orally, twice daily.

(Adapted from: Graman PS, 1999, (17)

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