Arch Pediatr Urug 2001; 72(1): 52-56

IMAGENOLOGA

Examen radiogrfico del trax Semiologa radiogrfica de las neumonas de probable causa bacteriana
DR. MIGUEL ESTEVAN *

Importancia del tema

La imagenologa juega un papel esencial como pilar diagnstico a travs fundamentalmente del par radiogrfico del trax (frente y perfil), que permite identificar patrones habitualmente correlacionables con las distintas etiologas, hecho que sin ser definitivo, permite sugerir una orientacin teraputica. Valora adems la extensin del proceso, permite el seguimiento, la deteccin de las posibles complicaciones y la respuesta al tratamiento. A esto se suma su accesibilidad, bajo costo, brindando un buen nivel de eficacia. La radiografa de trax (RxTx) es uno de los exmenes radiogrficos ms frecuentes y a la vez uno de los ms difciles de interpretar. El examen radiogrfico del trax deber incluir una proyeccin ntero-posterior (AP), reservando la proyeccin lateral para situaciones especiales, definidas por el documento de frente (1). Realizamos esta afirmacin basndonos en los siguientes conceptos: 1. Existen algunos signos radiogrficos que permiten realizar con bastante exactitud el diagnstico topogrfico lobar y segmentario de las consolidaciones pulmonares (ver ms adelante signo de Felson o de la silueta). 2. No son pocas las ocasiones en las que la radiografa de frente es normal, sometiendo al paciente a una exposicin intil al solicitar el par radiogrfico en forma rutinaria. 3. En el caso de las neumonas, una vez confirmado el diagnstico de la enfermedad en estudio, el documento de perfil no cambia la conducta ni el tratamiento a realizar. 4. Y no por ltimo menos importante, por radioproteccin. El ser humano se encuentra expuesto en forma
* Prof. Adj. de Radiologa Peditrica. Centro Hospitalario Pereira Rossell. Montevideo, Uruguay.

permanente a una dosis de exposicin de fondo a las radiaciones (tabla 1), a la que se suman las radiaciones de uso diagnstico. El papel de la radiologa consiste en confirmar o excluir una patologa sospechada clnicamente, localizarla anatmicamente y valorar su regresin, progresin o la aparicin de complicaciones. La radiografa slo muestra la patologa macroscpica, no la microscpica; no (2) estableciendo por tanto diagnstico causal . Cada enfermedad de los espacios areos (acinos) tiende a parecerse a las dems, independientemente del patgeno causal. Estos factores limitan mucho el diagnstico etiolgico, y toda evaluacin radiolgica debe dar un gran valor al contexto clnico (2). La radiografa del trax suele realizarse para examinar el parnquima pulmonar. Para evitar la prdida de informacin del resto de las estructuras, deben evaluarse
Tabla 1. Dosis relativa efectiva y su perodo equivalente de exposicin por radiacin de fondo
Examen radiogrfico Extremidades Trax Crneo Columna cervical Columna dorsal Columna lumbar Cadera Pelvis Abdomen Tracto biliar N equivalente de radiografas de trax 0,5 1 5 5 50 120 15 50 75 65 Perodo equivalente de radiacin natural 1,5 das 3 das 2 semanas 2 semanas 6 meses 14 meses 2 meses 6 meses 9 meses 7 meses

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Tabla 2. Uso de la radiografa de trax

Tcnica l PEnetracin l CEntrado l COntraste l DEfinicin l INspiracin Metodologa sistemtica Extratorcica l Topografa del estmago l Distribucin del gas intestinal Torcica l Forma l Pared torcica Tejidos blandos Msculos Trax seo Costillas Clavculas Columna l Pleura l Mediastino l Va area Trquea Carina Bronquios l Timo l Cardiovascular Corazn Arteria pulmonar principal Vena cava superior Aorta l Diafragma l Parnquima l Vasos l Bronquios l Pulmn

Figura 1. Lbulos pulmonares y cisuras interlobares. F: frente; D: perfil del pulmn derecho; I: perfil del pulmn izquierdo; Cm: cisura menor; CM: cisura mayor.

Figura 2. Arteria y vena pulmonar 1) tronco de la arteria pulmonar; 2) rama izquierda; 3) rama derecha; 4) orejuela izquierda

primero todos los dems componentes de la radiografa (tabla 2); con esta metodologa es menos probable pasar por alto las anomalas extrapulmonares (1,2). Un buen mtodo para visualizar anormalidades sutiles en proyeccin frontal es comparar desde arriba hacia abajo un sector pulmonar, con otro ubicado a la misma altura, del lado opuesto del mediastino. Las nicas estructuras que pueden ser identificadas en situacin normal son los vasos sanguneos, cisuras interlobares y las paredes de los bronquios principales. Las cisuras (formadas por dos hojas de pleura) en condiciones normales slo pueden visualizarse si se encuentran en posicin tangencial a la direccin del haz radiante. Slo la cisura horizontal (cisura menor) es visible en proyeccin frontal (figura 1): se dirige desde el hilio derecho hasta aproximadamente la sexta costilla en la zona axilar. No existe equivalente de esta cisura en el pulmn izquierdo. Las cisuras oblicuas (cisuras mayores) slo son visibles en proyeccin lateral. Estas cisuras repre-

sentan los lmites de los lbulos pulmonares y son importantes para entender parte de la anatoma pulmonar (figura 1) (2,3). El hilio o raz pulmonar corresponde principalmente a la imagen de la vena y arteria pulmonar adyacente a la silueta cardaca, acompaada de la pared de bronquios principales y ganglios linfticos (figura 2) (1,2). Las imgenes pulmonares normales corresponden a trazos lineales o nodulares finos que representan vasos o bronquios. Las anormalidades de los pulmones solamente se representan como zonas de radiolucidez o radiodensidad. Frente a una radiografa de trax, en primer lugar debe evaluarse la calidad tcnica de la radiografa con el objetivo de determinar si la misma posee o no valor diagnstico.

1. Calidad tcnica de la radiografa.

La calidad de una radiografa se evala bsicamente en funcin de:

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Figura 3. Esquema de la radiografa frontal del trax. a) en inspiracin: se visualizan seis arcos costales anteriores por encima del diafragma; b) en espiracin: se visualizan cuatro arcos costales anteriores por encima del diafragma: relacin cardiotorcica alterada.
n n n n n

Figura 4. Esquema del signo de Felson o de la silueta. Contacto entre la consolidacin y el corazn, aorta o diafragma.

PEnetracin CEntrado COntraste DEfinicin INspiracin

Una radiografa fue lograda con buena penetracin del paciente cuando es posible visualizar el raquis vertebral dorsal en su totalidad, as como las costillas a travs del corazn. Esto permitir determinar si existe una consolidacin pulmonar retrocardaca sin necesidad de la realizacin de una radiografa de perfil. La penetracin deber ser tal que permita ver las estructuras del intersticio pulmonar en los dos tercios internos de ambos pulmones. Una baja penetracin resulta en imgenes intersticiales exageradas, mientras que una sobre penetracin puede ocultar alteraciones importantes. El paciente estaba bien centrado, cuando en la radiografa frontal del trax las extremidades internas de ambas clavculas equidistan de las apfisis espinosas vertebrales. Una radiografa frontal debe posee buen contraste, cuando es posible apreciar claramente estructuras tales como partes blandas, pulmn y esqueleto. Existe buena definicin cuando no hubo movimiento del paciente durante la exposicin a la radiacin. Se logr una buena inspiracin por parte del paciente, cuando se observa por sobre el diafragma el octavo espacio intercostal posterior. Si se prefiere cuantificar el grado de inspiracin contando las costillas, deben contarse los arcos anteriores en vez de los posteriores, puesto que la cpula del diafragma es anterior. Este msculo debe estar a la altura del sexto arco costal anterior si la inspiracin fue la adecuada. Si el diafragma se encuentra por debajo del octavo arco costal anterior, existe hiperinsuflacin. La proyeccin del hemidiafragma sobre o por

Figura 4a. Ausencia de contacto entre la consolidacin y el corazn, aorta o diafragma.

encima del cuarto arco costal anterior es compatible con hipoinsuflacin. Una correcta inspiracin permite apreciar mayor cantidad de pulmn por sobre el diafragma y valorar la relacin cardiotorcica (figura 3).

Localizacin de lesiones.
El signo de Felson puede ser utilizado para localizar neumonas consolidantes (lesiones alveolares, acinares o del espacio areo perifrico). El signo se basa en el hecho de que cualquier estructura intratorcica, normal o patolgica, que se encuentre en contacto con el borde cardaco, la aorta o el diafragma y que posea la misma densidad radiogrfica que las estructuras mencionadas, borrarn sus bordes en contacto, mientras que opacidades que no estn en contacto con estas estructuras, no obliterarn sus bordes. Para que se cumpla este signo es condicin imprescindible que la radiografa posea una correcta penetracin, de otra manera los bordes siempre sern indistinguibles. Basados en este signo, es posible considerar las si(1) guientes posibilidades : 1) Bloque de consolidacin que borra el borde cardaco, parcial o totalmente. Por borrar este borde, se encuentra en contacto con el corazn, por lo tanto, su localizacin es anterior y corresponde en el hemitrax derecho, al segmento interno del lbulo medio

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Figura 6

Figura 5

2)

3)

4)

5)

6)

(figuras 4-1, y 5-5) y en el hemitrax izquierdo, a la lngula (figuras 4-4 y 6-4). Opacidad que se proyecta sobre el borde cardaco sin borrarlo. Est situada en el lbulo inferior, sin contacto con el corazn (figuras 4A-1a, 4A-4a, 5-10 y 6-1). Borde derecho de la aorta ascendente obliterado, corresponde a una estructura situada en el segmento anterior del lbulo superior derecho (figuras 4-2 y 5-1). Densidad superpuesta al borde derecho de la aorta ascendente, sin obliterarlo, est localizada en el segmento apical del lbulo inferior (figuras 4A-2a y 5-6). Borde izquierdo del arco artico obliterado. La imagen se localiza en el segmento pico anterior del lbulo superior izquierdo (figuras 4-3 y 6-2). Borde izquierdo del arco artico no obliterado. La imagen se localiza en el segmento apical del lbulo inferior izquierdo (figuras 4A-3a y 6-3).

7) El borde lateral de la aorta descendente est obliterado cuando hay afectacin de los segmentos apical y basal posterior del lbulo inferior izquierdo (figuras 4-5, 6-1 y 6-3). 8) Densidad que se proyecta sobre el borde lateral de la aorta descendente sin obliterarlo, la estructura es anterior (figuras 4A-5a y 6-4). 9) Obliteracin del hemidiafragma derecho. Cuando la obliteracin del diafragma tiene lugar por fuera de la silueta cardaca, casi siempre hay afectacin del lbulo inferior, fundamentalmente el segmento basal anterior (figura 5-8). La parte visible del hemidiafragma derecho en la radiografa nteroposterior del trax casi siempre es la ms anterior, por lo que las lesiones pueden quedar ocultas detrs de l si la penetracin no es la correcta. A izquierda, los dos tercios internos del hemidiafragma no son visibles por estar en contacto con el corazn. Su tercio externo (por fuera de la silueta cardaca) deja de ser visible por lesiones en el segmento externo de la lngula. 10)En la proyeccin lateral, el hemidiafragma derecho, que habitualmente es visible en su totalidad (figura 6-5). Las neumonas del lbulo inferior derecho producen un borramiento del hemidiafragma que corresponde a los siguientes segmentos: tercio anterior, al segmento basal anterior (figura 5-8); tercio medio, al segmento basal lateral (figura 5-9) y tercio posterior, al segmento basal posterior (figura 5-10). 11)En proyeccin lateral, en individuos normales, el corazn borra el tercio anterior del hemidiafragma

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izquierdo (figura 6-5), por tanto el hemidiafragma izquierdo slo es visible en los dos tercios posteriores y puede obliterarse con una opacidad del lbulo inferior ipsilateral (figura 6-6). Las cisuras tambin permiten establecer una descripcin topogrfica de los procesos patolgicos pulmonares: a) Una neumona cuyo lmite posterior se corresponde con la cisura mayor, se localiza en el segmento posterior del lbulo superior derecho (figura 5-2). b) Una neumona cuya base es horizontal, se localiza en el segmento anterior del lbulo superior derecho (figura 5-3). c) Una neumona cuya parte ms superior presenta un lmite horizontal y su borde posterior se apoya en la cisura mayor, corresponde al lbulo medio (figuras 5-4 y 5-5). d) Una opacidad cuyo lmite interno se confunde con el borde libre cardaco derecho en la proyeccin frontal y que en el perfil se encuentra en el tercio medio del diafragma, borrndolo, se localiza en el segmento paracardaco (lbulo inferior derecho) (figura 5-7). e) Una neumona que en la radiografa de perfil presenta un lmite anterior que se corresponde con la cisura mayor, borrando el tercio anterior del hemidiafragma derecho, se localiza en el segmento anterior del lbulo inferior derecho (figura 5-8).

f) Una neumona que en la radiografa de perfil se encuentra en el tercio medio del hemidiafragma derecho, borrndolo y sin contacto con el corazn en el frente, se localiza en el segmento lateral del lbulo inferior derecho (figura 5-9). g) Una opacidad pulmonar que en la radiografa de perfil se encuentra en el tercio posterior del hemidiafragma derecho, borrndolo, se localiza en el segmento basal posterior del lbulo inferior derecho (figura 5-10).

Bibliografa
1. Benson J, Moenne K, Muoz A, Lagos R, Estevan M. Algunas bases tericas y definiciones para la interpretacin de radiografas de trax. Dpto. de Radiologa, John Hopkins University. Pneumonia Working Group. 2. De Cepeda Izquierdo MT, Fernndez Alarza F, Pedrosa C, Casanova Gmez R. Tratado de radiologa clnica. Semiologa torcica: lesiones del espacio areo; lesin alveolar. Atelectasia. Hemitrax opaco. 2da ed. Madrid: MacGraw-Hill Interamericana, 1997: Vol. I. 3. Monier JP. Manual de radiodiagnstico. Anatoma radiolgica normal. Barcelona: Toray-Masson, 1979: 205-61 (chap. 4).

Correspondencia: Dr. Miguel Estevan. Santiago Gadea 3192. CP 11600. Montevideo, Uruguay.