TARJETA DE IDENTIFICACIN DE PACIENTES. SERVICIO: Urgencias.

NOMBRE DEL PACIENTE: FECHA DE NACIMIENTO: 08/08/1944 SEXO: masculino FECHA DE INGRESO: 07/04/13 DIAGNSTICO: PBLE EVC

Paciente masculino de 69 aos edad, adulto maduro, que aldia 18 de abril del 2013 presenta, estatura de 1.68mts. peso 80 kg. Con un IMC 28.3 temperatura corporal de 37C, FR de 35 x1, FC de 84x1 y T/A de 130/70mmHg. Cabeza: normocefalo, cabello entre canado de longitud corta, delgado con presencia de alopecia, buena higiene, ausencia de ndulos. Cara: rostro asimtrico, sin presencia de cianosis, manchas, lesiones o edemas, se encuentra semihidratado, muestra cansancio y agitacin. Ojos: manifiesta tener miopa y anisocoria, conjuntivas sanas e hidratadas, movimientos faciales asimtricos, cornea opaca, posible glaucoma. OREJAS: tamao de 3 cms, simtricas, sin presencia de cerumen. No presenta otitis, el mismo se refiere tener buena audicin en ambos odos. NARIZ: tamao normal y en simetra, sin enrojecimiento, no hay deviacin del tabique, sin presencia de secreciones, requiere de ayuda para la oxigenacin puntas nasales. BOCA: labios semihidratados, plidos y asimtricos, pigmentacin morena, no presenta halitosis, incapaz de fruncir los labios, mucosas orales semihidratadas, lengua seca, movimientos limitados, paladar duro con palidez, paredes internas de la boca semihidratada, sin movimientos de la mandbula, dficit al masticar y dificultad para deglutir. CUELLO: de complexin gruesas en simetra con el resto del cuerpo inclinado hacia la izquierda, sin presencia de manchas, inflamacin, lesiones, edemas o prurito, debilidad

muscular, rigidez, movimientos limitados de extensin, requiere ayuda para realizar movimientos, la palpacin de ganglios linfticos no arrojo resultados anormales, dificultad al encontrar el pulso carotido. TORAX: si cicatrices, edemas ni prurito, semihidratado, sin depresiones ni contracturas torcicas, columna con alineacin vertical, recta y hombros a la misma altura. No presenta ausencia de ningn miembro superior, simtricos, con presencia de palidez. ABDOMEN: piel lisa, sin costras ni cicatrizaciones, el contorno del abdomen es redondeado, sin presencia de masa u rganos agrandados, en la auscultacin se localiz ruidos normales, ausencia de dolor. MIEMBROS INFERIORES: simetras normales, piel deshidratada, presencia de cicatrices, costras, textura dura, pies rgidos, sin presencia de abundante bello, sin movimientos en ambos pies ni sensibilidad.

Patrn Percepcin Mantenimiento de la salud Vive en casa propia de block, piso de concreto con 3 cuartos, cosina y un bao, cuenta con agua potable, luz, drenaje, en su casa se realiza aseo diario, lavan las frutas y verduras que consumen. El familiar refiere que el usuario no trabaja desde que fue hospitalizado y es la primera vez que se encuentra hospitalizado y anteriormente no llevaba ningn tratamiento. Patrn Nutricional Metablico El usuario tiene una talla de 1.68 mts. Con un peso de 80 kg. Su temperatura corporal es de 37C, una glicemia capilar de 143 mg/dl sin esquema de IAR. Piel morena con palidez de tegumentos, mucosa oral deshidratada, labios plidos y secos, dentadura con piezas faltantes y de color amarillentos. Su hija refiere que S.C.H no come bien desde que fue hospitalizado y toma 1 lts. De agua diaria. Actualmente lleva una dieta blanda. Patrn de Eliminacin no requiere control de lquidos por lo que actualmente usa paal y su eliminacin urinaria es muy poca. No presenta ninguna evacuacin desde hace 10 das. Patrn Actividad Ejercicio FC: 70 X1 T/A: 156/70 mm/Hg FR: 24X1

Pulso normal con 70X1, su ritmo cardiaco es variable, llenado capilar de 3 a 5 segundos, su respiracin es variable presenta taquipnea en algunas ocasiones. Su complexin fsica es dbil y cansada, posicin semifowler, presenta disnea por lo que se le proporciono oxigeno por puntas nasales con una saturacin de 97% dificultad para moverse, actualmente mueve nicamente su mano izquierda. Patrn Reposo/Sueo. Se observa cansado, manos duras y speras, se encuentra consiente. Durante su estancia en el hospital no descansa bien, duerme en espacios de 20 30 minutos durante el dia y el usuario refiere no descansar bien. Patrn Cognitivo Perceptual El usuario refiere escuchar bien en ambos odo, presencia de miopa, sin alteraciones neurolgicas, se encuentra orientado, pocos reflejos dificultad para realizar movimientos.

Patrn Autopercepcin Autoconcepto El usuario se refiere cansado, desganado, la mayor parte del tiempo se siente deprimido ya que no puede realizar movimientos por si solo y cree ser un problema para sus hijos. El familiar refiere mi padre siempre a sido una persona que a salido adelante por si solo y saldr de esta enfermedad. Patrn Rol Relaciones Actualmente el usuario vive con sus hijos y nunca a tenido problemas siempre a visto y preocupado por cada uno de ellos y apoya en la economa de la familia, sus amigos mas cercanos le visitan en su estancia en el hospital y no lo han dejado solo el familiar refiere las visitas de sus amigos le dan fuerza y alegra a pesar de que aveces se deprime Patrn Sexualidad Reproduccin El usuario refiere desde que muri mi esposa me he dedicado amis hijos por lo tanto no me interesa fijarme en ninguna otra mujer Patrn de Afrontamiento Tolerancia le estrs. El familiar refiere desde que mi madre muri mi padre se a dedicado a nosotros y en algunas ocasiones se encontraba triste y casi no sala con nadie pensamos que ya lo haba superado pero ahora nos damos cuenta que la extraa ya que hay momentos que llora Patrn Valores Creencias El usuario refiere ser catlico pero no asiste a la iglesia ya que Dios esta donde nosotros le pidamos por que el nos cuida en todo momento

OBJETIVO
Conocer las condiciones de salud y caractersticas del usuario, por medio de la valoracin De sta va a depender el xito de nuestro trabajo ya que es la primera fase de un proceso ya que por esto nos damos cuenta se el usuario va mejorando o no. La valoracin no slo requiere conocimientos y habilidades, se debe obtener datos sociales, psicolgicos, entre otros.