UNIVERSIDAD PERUANA CAYETANO HEREDIA

Facultad de Estomatologa
Roberto Beltrn

DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DEL TUMOR ODONTOGENICO QUERATOQUISTICO

INVESTIGACIN BIBLIOGRFICA DEL PROCESO DE SUFICIENCIA PROFESIONAL PARA OBTENER EL TTULO DE CIRUJANO DENTISTA

DANNY PAUL ALFONSO RIQUELME PEREDA

LIMA-PER 2010

JURADO EXAMINADOR

PRESIDENTE SECRETARIO ASESORA

: : :

Dr. Jorge Beltrn Silva Dr. Gabriel Flores Mena Dr. Leopoldo Meneses Rivadeneira

FECHA DE SUSTENTACION

10 de Marzo del 2010

CALIFICATIVO

APROBADO

A mis Padres y Hermanos por su apoyo incondicional durante toda mi formacin profesional.

AGRADECIMIENTOS

Al Dr. Leopoldo Meneses por su apoyo, comprensin y paciencia en la elaboracin

de la presente investigacin.

RESUMEN

El TOQQ es uno de los tumores odontognicos ms estudiados en estos ltimos aos porque a lo largo de la historia ha habido una evolucin en su naturaleza fisiopatolgica que se demuestra en el cambio de nombre de quiste odontognico acuado por Philipsen en 1956, por el nombre de tumor odontognico queratoqustico categorizado por la Organizacin Mundial de la Salud en el ao 2005. Las caractersticas de esta lesin son bastante conocidas debido a que ha habido un variado nmero de estudios que nos ha dado evidencia de sus caractersticas clnicas, radiogrficas e histopatolgicas. Esta lesin es uno de los tumores odontognicos ms agresivos debido a la alta tasa de recurrencia y a la tendencia de invadir tejidos adyacentes por lo que su tratamiento es variado dependiendo de cada caso y de las caractersticas clinicopatolgicas que sta lesin posea. Es importante resaltar que el xito del tratamiento depender de los controles post-tratamiento y del seguimiento del paciente para evitar o intervenir en la recurrencia de este tumor.

LISTA DE ABREVIATURAS

TOQQ OMS QQO PTCH PCNA SNBC HU QOC TOA GCCG QOT QOA

Tumor odontognico queratoqustico Organizacin Mundial de la Salud Queratoquiste odontognico PATCHED Antgeno Nuclear de Proliferacin Celular Sndrome nvico basocelular Unidades Hounsfield Quiste odontognico calcificante Tumor odontognico adenomatoide Granuloma central de clulas gigantes Quiste seo traumtico Quiste seo aneursmico

INDICE DE TABLAS

Pgina Tabla 1: Clasificacin histolgica de tumores odontognicos de la OMS. 5

Tabla 2:

Presentacin de sntomas en 51 casos con TOQQ.

Tabla 3:

Comparacin de prevalencia y frecuencia de criterios principales en pacientes con SNBC entre cuatro estudios.

14

Tabla 4:

Rasgos predominantes del SNBC.

14

Tabla 5:

Distribucin de TOQQ por localizacin anatmica en la mandbula y las caractersticas radiogrficas en 46 casos en lesiones mandibulares.

16

Tabla 6:

Distribucin de TOQQ por localizacin anatmica en la maxila y las caractersticas radiogrficas en 21 lesiones maxilares.

17

Tabla 7:

Caractersticas de diagnsticos diferenciales por estrecha relacin con dientes.

24

Tabla 8:

Caractersticas de diagnsticos diferenciales con tumores no odontgenos.

25

Tabla 9:

Suma de tasa de recurrencia por tipo de tratamiento.

34

Tabla 10:

Suma de todas las investigaciones detallando el tratamiento de TOQQ con la tasa de recurrencia y el periodo de seguimiento.

35

INDICE DE FIGURAS

Pgina Figura 1 TOQQ ubicado en la regin mandibular comprometiendo cuerpo y rama ascendente. 8

Figura 2

Clnicamente se observa un aumento de volumen en el cuerpo mandibular del lado derecho.

Figura 3

Biopsia por punzoaspiracin de TOQQ.

Figura 4

Radiografa panormica mostrando un rea radiolcida unilocular en la regin anterior del maxilar superior involucrando a un canino impactado compatible con TOQQ.

11

Figura 5

Lesin radiolcida multilocular y festoneada sin evidencia de reabsorcin radicular.

18

Figura 6

El TOQQ se extiende a los tejidos blandos adyacentes presentando un revestimiento caracterstico con epitelio superficial paraqueratinizado.

21

Figura 7

TOQQ con 5-8 capas de clulas, clulas basales prominentes empalizadas con ncleos pigmentados con superficie paraqueratinizada.

21

Figura 8

Imagen de TOQQ en diferentes tamaos y quistes satlites.

22

Figura 9

Diagrama representativo de la descompresin de un quiste maxilar extenso dentro de la cavidad oral con un tubo de drenaje en su lugar.

27

Figura 10

Tratamiento por descompresin de un TOQQ.

28

Figura 11

Un TOQQ en el cuerpo y rama mandibular izquierda.

30

Figura 12

Diagrama representativo de marsupializacin con la mucosa qustica suturada a la mucosa de la cavidad oral.

32

INDICE DE CONTENIDOS

Pgina I. INTRODUCCIN 1

II.

MARCO TERICO II.1 HISTORIA II.2 ETIOPATOGENIA II.3 DIAGNSTICO II.3.1 CARACTERSTICAS CLNICAS II.3.1.1 SINDROME NEVICO BASOCELULAR II.3.2 CARACTERSTICAS IMAGENEOLGICAS II.3.3 CARACTERISTICAS HISTOPATOLGICAS II.3.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL II.4 TRATAMIENTO II.5 PRONSTICO O RECURRENCIA 2 3 6 6 12 15 20 23 26 36

III.

CONCLUSIONES

37

IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

39

I.

INTRODUCCION

EL TOQQ es uno de los tumores odontognicos ms estudiados en el rea de la patologa oral a lo largo de la historia por su comportamiento agresivo, alta tasa de recurrencia y por sus caractersticas fisiopatolgicas. Este tumor posee una serie de diagnsticos diferenciales que pueden complicar la determinacin de un diagnstico acertado y que podran conllevar a un tratamiento errado por los que las caractersticas clnicas, radiogrficas e histolgicas deben de ser pilares para decidir un tratamiento adecuado. Los tratamientos para este tumor han sido mltiples y han sido estudiados y evaluados por distintos autores que dan evidencia cientfica de sus tasas de recurrencia por tipo de tratamiento y el periodo de seguimiento que se ha obtenido con el cual el cirujano tiene bases cientficas para determinar el tratamiento correspondiente. En esta investigacin bibliogrfica se pretende describir las caractersticas clinicopatolgicas actuales de este tumor con el objetivo de llegar a un adecuado diagnstico, de describir los diferentes tipos de tratamientos establecidos y, por ltimo, la relevancia que posee su seguimiento como clave en el tratamiento.

II.

MARCO TEORICO

II.1 HISTORIA

El tumor odontognico queratoqustico (TOQQ) fue reportado por primera vez por Mikulicz como quiste primordial en 1876 (1). El trmino de Queratoquiste odontgeno fue acuado por Philipsen en 1956, sin embargo recin en 1963

Pindborg y Hansen describieron los aspectos clnico-patolgicos esenciales de este quiste (2,3). Muchas teoras del desarrollo del TOQQ han sido presentadas. De acuerdo con una teora, el TOQQ se desarrolla de los restos de la lamina dental (Restos de Serres). De acuerdo con otras teoras, el TOQQ emana del estrato de las clulas basales de el epitelio de la mucosa oral o del el retculo estrellado del rgano del esmalte (2). Desde el punto de vista clnico, el TOQQ es uno de los tumores odontognicos ms agresivos debido a la alta tasa de recurrencia y a la tendencia de invadir tejidos adyacentes (2). En la nueva clasificacin de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) el queratoquste odontgeno (QQO) es categorizado como un tumor odontognico benigno bajo el nombre de TOQQ (3). La OMS recomienda el trmino de TOQQ que refleja mejor su naturaleza neoplsica. Por el contrario, una lesin qustica en el cual el revestimiento de todo el epitelio muestra ortoqueratinizacin es referida como un quiste odontognico

ortoqueratinizado (QOO) (4).

II.2 ETIOPATOGENIA

Tenemos el concepto de que una neoplasia es una masa anormal de tejido cuyo crecimiento excede y no est coordinado con el de los tejidos normales y persiste de la misma manera en exceso tras cesar el estmulo que suscit el cambio. La velocidad de crecimiento de un tumor est determinada por tres factores fundamentales: el tiempo de duplicacin de las clulas tumorales, la fraccin de las clulas tumorales que integran la masa replicante y la velocidad a la que estas clulas se desprenden y pierden de la lesin en crecimiento. Este crecimiento progresivo y la velocidad de crecimiento estn determinados por un exceso de produccin celular sobre la prdida de clulas. Es importante considerar que los factores como el estmulo hormonal, el aporte sanguneo adecuado e influencias desconocidas pueden afectar a su crecimiento. Casi todos los tumores benignos crecen como masas cohesivas y expansivas que permanecen localizadas en su sitio de origen y no tienen la capacidad de infiltrar, invadir o metastatizar a sitios distantes. Como crecen y se expanden lentamente, es habitual que desarrollen un cerco de tejido conjuntivo comprimido, denominado cpsula fibrosa que los separa del tejido del husped. Esta encapsulacin no evita el crecimiento tumoral, pero mantiene la neoplasia benigna como una masa diferenciada (5). El TOQQ es un tumor benigno nico o multiqustico intraseo de origen odontognico con un caracterstico revestimiento paraqueratinizado de epitelio escamoso y potencialmente agresivo de comportamiento infiltrativo. Puede ser solitario o mltiple. Lo ltimo es usualmente el estigma de la herencia del Sndrome nvico basocelular (SNBC) (3). Existe consenso general sobre el origen del TOQQ: residuos de la lmina dental en la mandbula y la maxila (Restos de Serres). Sin embargo, tambin se ha sugerido que este quiste surge por extensin de clulas basales del epitelio bucal superficial (6). Segn la OMS recientes estudios han demostrados el rol del gen PTCH en la etiologa de los TOQQ (3). El gen PTCH codifica una protena transmembrana que acta en oposicin a la protena de sealizacin Hedgehog, control de destinos celulares, patrones y el crecimiento de numerosos tejidos, incluyendo los dientes (7).

Los mecanismos relacionados con el crecimiento de un TOQQ son los siguientes: crecimiento por multiplicacin de clulas basales aunque se desconoce el estmulo que provoca este crecimiento celular, distensin por fluidos: smosis y factores de reabsorcin sea: actividad enzimtica (8). El hecho de haber demostrado presencia de antgeno nuclear de proliferacin celular (PCNA), protena p53 y antgeno Ki67, los cuales se expresan en neoplasias, sugieren que estos quistes tienen comportamiento neoplsico (1). En el ao 2005, la OMS public la clasificacin histolgica de los tumores odontognicos que se resumen en la tabla 1.

Tabla 1: Clasificacin histolgica de tumores odontognicos de la OMS

Tomado de: Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumor. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D, eds. WHO classification of tumours. Pathology and genetics. Head and neck tumors. Lyon: ARC Press, 2005; 3067.

II.3 DIAGNSTICO II.3.1 CARACTERSTICAS CLNICAS

Los TOQQ posee un notable potencial de crecimiento, lo que le confiere un comportamiento biolgico similar al de una neoplasia benigna, puede alcanzar un gran tamao produciendo destruccin sea masiva y con una tasa de recurrencia significativa (3, 6, 9, 10, 11).

Esta patologa se presenta al parecer en cualquier edad, con incidencia mxima entre los decenios segundo y tercero de la vida (3, 6, 9, 11, 12,13). Gnzales-Alva y cols. en un estudio retrospectivo de 183 casos la edad de rango de diagnostico fue de 6 a 78 aos con un pico mximo en la tercera dcada de vida (32.8 aos)(14). Myoung y cols. en una revisin de 256 casos observ con una amplio rango de edad en la tercera dcada de vida (28.9%) seguida por la segunda dcada de vida(25%) (15). Jing y cols. en un estudio de tumores odontognicos en la poblacin china con 588 de TOQQ, un predominio de rango de edad en la segunda y tercera dcada de vida con 169 y 141 casos respectivamente(16). Mientras que Habibi y cols. observ en un estudio retrospectivo de 10 aos de 83 casos en una poblacin Iran que la mayora de pacientes que presentaban TOQQ era entre las edades de 11-20 con un porcentaje de 41.9%, seguido de un rango de edad de 21-30 aos con un 20.3% (17). Chirapathomsakul y cols. en un estudio retrospectivo de 51 casos tambin observ que la mayora de casos fueron en la segunda y cuarta dcada(64.7%) (18). Finalmente, Quezada y cols. en un estudio de 56 casos en Per observ que El rango de edad estuvo entre 11 aos y 66 aos con una edad promedio de 34 aos (1).

En cuanto al sexo hay cierta predileccin por el masculino (1, 3, 12, 13). Se encuentra con una variacin desde 1.05:1 (Gnzales-Alva), 1.42:1 (Myoung) hasta 1.47:1 (Habibi) (14, 15, 17). Aunque se ha encontrado tambin una discrepancia a esta predileccin en dos estudios como el de Chirapathomsakul y cols donde se observ al TOQQ con mas tendencia al sexo femenino (54.9%) y en el de Quezada y cols. con 55.4% en mujeres. Esta discrepancia de predileccin por el sexo probablemente se pueda deber a que en los dos ltimos estudios la muestra era pequea de 51 y 36 casos respectivamente (1,18).

El lugar ms comn de presentacin es la mandbula, principalmente en la parte posterior del cuerpo y de la rama ascendente (Fig.1) (1, 3, 6, 9, 11, 12).

Sin embargo, Gnzales-Alva y cols. obtuvieron la zona mandibular afectada en un 70.5% de TOQQ y el sitio ms comn fue el rea molar mandibular en un 45%. Myoung y cols. encontraron en la zona mandibular 196 casos (76.5%) de 256 y fueron encontrados 76 casos (29.7%) en la regin molar mandibular con mayor predominancia. Mientras que Jing y cols. en 588 TOQQ encontr la mayor frecuencia de stos tumores en el ngulo mandibular (164 casos) seguido de la zona molar mandibular (107casos) (14, 15, 16).

Entre los aspectos ms comunes se encuentran dolor como se muestra en la Tabla 2, hinchazn de los tejidos blandos (Figura 2), expansin del hueso, drenaje y diversas manifestaciones neurolgicas, como parestesia de labio o de los dientes aunque stas son muy raras (9, 12, 13, 18). Habibi y cols. en un estudios de 83 casos refiere que 20 lesiones (24.1%) fueron encontrados por una examinacin dental de rutina sin sntomas previos. Luego 63 lesiones (75.9%) producan sntomas. La mayor queja de los pacientes fue la hinchazn en un 45.8% (17).

El tamao vara desde pequeas lesiones hasta casos que superan los 12cm. de dimetro. Crecen ms en direccin anteroposterior que de vestibular a lingual. Por ello alcanzan gran tamao sin aparente deformidad. Debido a esta nula afectacin de las corticales, estas lesiones son asintomticas durante largo tiempo y se descubren por un examen radiogrfico rutinario o cuando sobreviene una infeccin del quiste; se han descrito casos como celulitis, abscesos y trismus (12). Cuando se aspira el contenido se obtiene una sustancia espesa, cremosa y amarillenta (queratina) como se puede observar en la figura 3 (13).

Figura 1. TOQQ ubicado en la regin mandibular comprometiendo cuerpo y rama ascendente derecha. Tomado de: Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumor. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D, eds. WHO classification of tumours. Pathology and genetics. Head and neck tumors. Lyon: ARC Press, 2005; 3067.

Tabla 2. Presentacin de sntomas en 51 casos con TOQQ. Presentacin de sntomas Hinchazn Hinchazn, dolor Hinchazn, dolor, infeccin Hinchazn, infeccin Infeccin Dolor Parestesia Asintomticos Total Nmero de casos 12 10 9 6 2 4 1 7 51

Tomado de: Chirapathomsakul D, Sastravaha P and Jansisyanont P. A review of odontogenic keratocysts and the behavior of recurrences. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 5-9

Figura 2. Clnicamente se observa un aumento de volumen en cuerpo mandibular del lado derecho. Tomado de: Arellano AF, Gonzles MM. Tumor odontognico queratoqustico y sus tratamientos. Reporte de un caso. Revisin de la bibliografa. Rev. ADM. 2008; 1: 4448.

Figura 3. Biopsia por punzoaspiracin de TOQQ. Tomado de: Arellano AF, Gonzles MM. Tumor odontognico queratoqustico y sus tratamientos. Reporte de un caso. Revisin de la bibliografa. Rev. ADM. 2008; 1: 4448.

10

De forma ocasional, el TOQQ se desarrolla alrededor de una corona de un diente no erupcionado, del mismo modo de un verdadero quiste dentgero de forma que algunos autores han postulado que el TOQQ que aparee de esta forma ha sufrido una fusin con un quiste dentgero preexistente (Fig.4) (11). Aunque la mayora de los TOQQ son lesiones intraseas, en escasas ocasiones pueden ser extraseos, de forma que se encuentran totalmente dentro de los tejidos blandos gingivales. Por lo que se ha descrito como primera manifestacin las fracturas patolgicas de estas lesiones por su caracterstica intrasea y por sus grandes tamaos (1, 11, 12). La presencia de TOQQ mltiples en el mismo paciente constituye uno de los rangos constantes del Sndrome nvico basocelular Sndrome de Gorlin-Goltz que se describirn ms adelante (3,11).

11

Figura 4. Radiografa panormica mostrando un rea radiolcida unilocular en la regin anterior del maxilar superior involucrando a un canino impactado compatible con TOQQ. Tomado de: Maurette E, Jacks J and De Moraes M: Conservative treatment protocol of odontognico keratocys: A preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 379-83.

12

II.3.1.1 SINDROME NEVICO BASOCELULAR Este Sndrome, que Binkley y Johnson describieron por primera vez en 1951. Gorlin y cols. en 1955 describieron el sndrome que lleva su nombre. Aparecen desde el nacimiento o evolucionan a lo largo de la vida y su inters viene dado por la rareza de su descripcin, por la implicacin qusticas maxilares asociadas a otras diversas y por la responsabilidad diagnstica que deben asumir el dermatlogo, el pediatra y el estomatlogo (9,12).

Definicin: El sndrome de Gorlin-Goltz es una enfermedad hereditaria, que se transmite como un rasgo dominante autosmico, con una alta penetracin y una manifestacin clnica variable (9, 11). Forma parte de los sndromes neurocutneos, determinados genticamente en forma autosmica dominante. El mismo es causado por una alteracin gentica del gen supresor tumoral PTCH (gen-patched p.t.c.), localizado en el brazo largo del cromosoma 9 - 9q22.3 (9, 11, 19).

Epidemiologa: En 1992, Farndon y cols. estimaron que la mnima prevalencia era de 1 por cada 57000. Un valor casi idntico fue sealado por Pratt y Jackson. Un estudio en el noroeste de Inglaterra mostraba que esta enfermedad afectaba a 1 de 55 600 personas. En Italia, la incidencia (1/256000) de la enfermedad parece ser menor que en Australia (1/64000) y en el Reino Unido (Tabla 3) (20).

Caractersticas predominantes: El SNBC de importancia en los maxilares son los mltiples TOQQ, se caracteriza adems, por anormalidades cutneas que incluyen hoyuelos queratsicos palmares y plantares, carcinomas mltiples de clulas basales, mltiples quistes epidermoides (miliares) de la piel y calcinosis drmica, anormalidades esquelticas como calcificacin de la hoz del cerebro, costillas bfidas, fusin vertebral y acortamiento

13

metacarpianos, como as tambin alteraciones oftalmolgicas, neurolgicas y sexuales (11,19,20). Estas manifestaciones son consideradas como el mayor criterio para el diagnstico. Estos desordenes son tambin caracterizados por anormalidades esquelticas congnitas, macroceflea con abombamiento frontal, labio leporino y/o paladar hendido, anormalidades oculares. Varias neoplasias de baja frecuencia como los meduloblastomas, meningiomas y fibromas ovricos y cardiacos han sido tambin reportados (20). Los rasgos ms predominantes del SNBC se encuentran en la tabla 4.

Etiologa: El SNBC es una condicin hereditaria causada por mutacin en el gen PTCH1 y es transmitido de forma autosmica dominante con alta penetracin y expresin variable. No tiene predileccin sexual. El gen PTCH1 recientemente ha sido localizado en el brazo largo del cromosoma 9 (q22.3-q31) sin aparente heterogeneidad.

Aproximadamente 50% de los pacientes con SNBC tienen prdidas allicas incluidas en este sitio. Los datos sugieren que el producto de este gen acta como un supresor tumoral. Por otra parte, el patrn tpico de malformaciones de SNBC sugiere que el gen tiene una funcin fundamental en el control de crecimiento y desarrollo normal de tejidos. El gen fue aislado en 1996 como el homlogo humano como el gen de Drosophila PTCH1, simultneamente en Australia y Estados Unidos. EL gen PTCH1 de la mosca de la fruta es importante para la segmentacin del cuerpo. Si el gen es defectuoso la segmentacin anormal ocurrir (20).

14

Tabla 3. Comparacin de prevalencia en pacientes con SNBC entre cuatro estudios.

Tomado de: Lo ML. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome). Orphanet Journal of Rare Disease 2008; 3: 32.

Tabla 4. Rasgos predominantes del SNBC.

Rasgos predominantes del SNBC: Mltiples TOQQ de los maxilares Mltiples carcinomas de clulas basales de la piel Costillas bfidas Calcificacin de la hoz del cerebro Mltiples quistes epidermoides de la piel (miliares) Abombamiento frontal Hipertelorismo Fibromas ovricos Otros: Meduloblastoma, Metacarpios Disqueratosis palmar y plantar acortados

Tomado de: Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y maxilofacial contempornea. 2 ed. Madrid. Elsevier; 2005. P. 55.

15

II.3.2 CARACTERSTICAS IMAGENEOLGICAS La imagen radiogrfica del TOQQ es variable, puede presentarse como una lesin radiolcida, de bordes corticalizados y festoneados, cuya configuracin interna puede ser unilocular o multilocular, dando lugar a imgenes parecidas a ameloblastomas (1, 6, 11, 12). El Dr. Stoelinga define los tipos caractersticos radiogrficos de la lesin en (10): 1. Unilocular: Lesin que se aprecia con una pared bien definida y margen radioopaco. 2. Escalopeado: Lesin radiolcida con margen festoneado. 3. Multilobulado: Lesin en la que se observan dos o ms lbulos. 4. Multilocular: La separacin del hueso se observa como divisin de locales.

La mayora de ellos (75%) estn en el maxilar inferior: ms del 90% de los mismos son posteriores y ms del 50% se encuentran en el ngulo de la mandbula y muchas de stas se extienden hasta la rama mandibular (18). Tabla 5 y 6. Los TOQQ tienen un tamao variable desde muy pequeos hasta 5cm o ms de dimetro; los tumores del maxilar superior suelen ser ms pequeas y redondeadas que las del maxilar inferior y los lmites suelen ser hiperostsicos. Es frecuente que se produzca un desplazamiento dental. La mayora de stos son uniloculares y tienen bordes lisos, pero algunos pueden ser de gran tamao, con bordes irregulares y bordes festoneados (13). La lesin a veces se encuentra asociada a dientes no erupcionados y/o odontomas confundindose con quistes dentgeros. Segn Langlais y Langland las caractersticas predominantes de los TOQQs son (1): 1. Mnima expansin de tablas seas. 2. Cuando estn ubicados en la mandbula tienden a crecer y extenderse a la rama. 3. Las lesiones pequeas tienden a ser uniloculares y las de gran tamao multiloculares y festoneadas. (Figura 5)

16

Tabla 5. Distribucin de TOQQ por localizacin anatmica en la mandbula y las caractersticas radiogrficas en 46 casos de lesiones mandibulares.

Tomado de: Chirapathomsakul D, Sastravaha P and Jansisyanont P. A review of odontogenic keratocysts and the behavior of recurrences. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 5-9.

16

16

17

Tabla 6. Distribucin de TOQQ por localizacin anatmica en la maxila y las caractersticas radiogrficas en 21 lesiones maxilares.
Zona anterior Piso nasal 1(4.8) 0(0.0) 1(4.8)

Zona maxilar Zona posterior Maxilar 2(9.5) 3(14.3) 5(23.8) Zon anterior posterior 5(23.8) 0(0.0) 5(23.8) Seno posterior maxilar 3(14.3) 0(0.0) 3(14.3) Posterior sinusal pterigopalatina 4(19.0) 0(0.0) 4(19.0)

Zona anterior Posterior, seno piso nasal 1(4.8) 0(0.0) 1(4.8)

Total 18(85.7) 3(14.3) 21(100.0)

Tomado de: Chirapathomsakul D, Sastravaha P and Jansisyanont P. A review of odontogenic keratocysts and the behavior of recurrences. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 5-9.

17

17

18

Figura 5. Lesin radiolcida multilocular y festoneada Sin evidencia de reabsorcin radicular. Tomado de: Giuliani M, Battista GG, Lajolo C, Bisceglia M and Herb K. Conservative management of a large odontogenic keratocyst: Report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 308-316.

18

19

4. El espacio qustico se observa nuboso debido a la presencia de queratina y en las tomografas computarizadas el contenido luminar alcanza de 100 - 200 Unidades Hounsfield (HU). 5. Pueden desplazar races y rara vez las reabsorbe.

En conjunto, los TOQQ suelen mostrar un crecimiento ms agresivo que otros tumores odontognicos. En las radiografas convencionales generalmente se aprecian las perforaciones seas, pero no se observa la extensin del quiste hacia los tejidos blandos adyacentes. Incluso con un medio de contraste puede ocurrir que no se logre delimitar todos los espacios de una lesin irregular. No obstante, con las tomografas computarizadas se puede visualizar con exactitud los lmites de los TOQQ, incluyendo las posibles perforaciones seas y extensin de los tejidos blandos. Por ltimo cuando estos tumores se presentan de forma mltiple se asocia al SNBC (12, 13).

19

20

II.3.3 CARACTERISTICAS HISTOPATOLGICAS El aspecto microscpico de los TOQQ es concluyente en el diagnstico y se caracteriza por (6,11): Un revestimiento delgado y uniforme de epitelio escamoso paraqueratinizado y vara de 6 a 10 clulas de espesor. Una capa basal prismtica o cuboidales que muestra un patrn caracterstico en palizada con ncleos de dimetros uniformes, polarizados y muy teidos. Una capa de paraqueratina ondulada (rizada) en su superficie luminal y muestran un perfil irregular o corrugado. Ausencia de papilas (Figura 6, 7 y 8).

Generalmente hay una separacin focal del revestimiento epitelial y el tejido conjuntivo adyacente, el cual suele ser laxo y fibrilar y en general exento de inflamacin. Otros rasgos que se observan a veces son residuos de la lmina dental (restos odontgenos), formacin de un microquiste, quistes satlites (o hijos), gemacin epitelial del estrato de clulas basales y un revestimiento formado por epitelio ortoqueratinizado en lugar de paraqueratinizado (6, 11). Se ha descrito los tumores odontgenos ortoqueratinizados que aparece con una frecuencia 20 veces menos que la correspondiente al TOQQ. La distincin histolgica entre estos dos paraqueratinizados y ortoqueratinizados puede establecerse debido a que este ltimo es menos agresivo, posee una menor tasa de recurrencia y no se relaciona casi nunca con sndrome alguno. El tumor odontgeno ortoqueratinizado se identifica con una capa granular prominente justo por debajo de una superficie plana no corrugada. La capa de clulas de basales es menos notable, con un aspecto ms aplanado o escamoide en comparacin con el tipo queratinizado (6).

El Dr. Crowley clasifica en tres categoras histolgicas al TOQQ(10): 1. Paraqueratinizado. 2. Ortoqueratinizado. 3. Combinado.

20

21

Figura 6. El TOQQ se extiende a los tejidos blandos adyacentes presentando un revestimiento caracterstico con epitelio superficial paraqueratinizado. Tomado de: Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumor. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D, eds. WHO classification of tumours. Pathology and genetics. Head and neck tumors. Lyon: ARC Press, 2005; 3067.

Figura 7. TOQQ con 5-8 capas de clulas, clulas basales prominentes empalizadas con ncleos pigmentados con superficie paraqueratinizada Tomado de: Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumor. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D, eds. WHO classification of tumours. Pathology and genetics. Head and neck tumors. Lyon: ARC Press, 2005; 3067.
21

22

Figura 8. Imagen a pequeo(A) y gran aumento(B) del revestimiento epitelial delgado de 6 a 10 clulas que muestra la luz llena de queratina, superficie paraqueratinizada ondulada y capa de clulas empalizada, que carece de formacin de papilas y presenta una cpsula de tejido conjuntivo delicado y laxo. C, Pared capsular que contiene quistes satlites (o hijos). Tomado de: Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y maxilofacial contempornea. 2 ed. Madrid. Elsevier; 2005. P. 54-6.

22

23

II.3.4 DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cuando se presenta en estrecha relacin con dientes se deben considerar varias entidades como quiste dentgero, ameloblastoma, quiste odontognico calcificado (QOC) con calcificacin mnima, tumor odontognico adenomatoide (TOA), fibroma ameloblstico y otros tumores odontognicos raros como se describe en la tabla 7.

En pacientes jvenes deben incluirse tumores no odontgenicos como granuloma central de clulas gigantes (GCCG), quiste seo traumtico (QOT) y quiste seo aneursmico (QOA) como se describe en la tabla 8 (6).

23

24

Tabla 7: Caractersticas de diagnsticos diferenciales por estrecha relacin con dientes.

Adaptado de: Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y maxilofacial contempornea. 2 ed. Madrid. Elsevier; 2005. P. 54-6. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de Patologa bucal. 4 ed. Mexico, D.F; Nueva Editorial Interamericana; 2001. P. 275-8. Donado MR. Ciruga bucal: Patologa y tcnica. 1ed. Madrid; Impreso Lavel; 1990. P. 717-22.

24

25

Tabla 8: Caractersticas de diagnsticos diferenciales con tumores no odontognicos.

Adaptado de: Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y maxilofacial contempornea. 2 ed. Madrid. Elsevier; 2005. P. 54-6. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de Patologa bucal. 4 ed. Mexico, D.F; Nueva Editorial Interamericana; 2001. P. 275-8. Donado MR. Ciruga bucal: Patologa y tcnica. 1ed. Madrid; Impreso Lavel; 1990. P. 717-22.

25

26

II.4 TRATAMIENTO

Existen diferentes tratamientos para el TOQQ el cual depender de la correcta planificacin del tratamiento que se realizar despus de la obtencin de una informacin pre-quirrgica muy completa (13). Los tratamientos propuestos incluyen: Tratamientos fsicos: Descompresin. En 1976, Tucker fue el primero en describir el uso de la descompresin y la enucleacin secundaria como primera lnea opcional de tratamiento para el TOQQ (22). La descompresin consiste en la insercin de una cnula de polietileno como tratamiento conservador que propone producir cambios en el epitelio qustico, cambiando de un original TOQQ a un epitelio no queratoqustico como se observa en la figura 9 (10). La descompresin consiste en realizar la apertura de una cavidad qustica, seguido por la colocacin de un tubo de drenaje para permitir la persistencia de la apertura (Figura 10) (23). La tcnica de descompresin permite la permeabilidad de la cavidad qustica debido a que la unin de la pared del quiste con la mucosa del epitelio resulta en la externalizacin de la lesin. Adems, el dispositivo intraoral facilita la irrigacin de la cavidad. Esto ayuda a evitar la retencin de alimentos y la acumulacin de microorganismos en la zona, que podra conducir a una infeccin secundaria no deseada. Adems, despus de la intervencin quirrgica, el quiste tiende a ser ms grueso, lo que facilita su remocin completa en una segunda ciruga (22).

Tratamientos trmicos: La criociruga La criociruga ha sido otra modalidad de tratamiento para el TOQQ, demostrando la capacidad de producir necrosis celular en el hueso, manteniendo los fragmentos seos inorgnicos. La muerte celular se produce por dao directo intracelular y extracelular con la consiguiente formacin de cristales de hielo que produce cambios osmticos y electrolticos en la clula, produciendo necrosis celular. La temperatura 20 C es considerada la base de la muerte celular y es importante en la tcnica el control de la aplicacin de lquido nitrgeno en la cavidad para evitar desvitalizar hueso sano (10).
26

27

Figura 9. Diagrama representativo de la descompresin de un quiste maxilar extenso dentro de la cavidad oral con un tubo de drenaje en su lugar. Tomado de: Pogrel MA. Decompression and Marsupialization of Keratocysts. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1667-73.

27

28

Figura 10. A, La radiografa panormica muestra un rea unilocular radiolcida en la regin anterior de la maxila, involucrando un canino impactado compatible con TOQQ. B, Vista clnica preoperativa. C, Imagen intraoperativa. D, Imagen clnica posoperativa donde podemos observar la instalacin del dispositivo en la ventana creada por la membrana qustica y una sutura simple de puntos fijos con nylin 3/0. E, Radiografa panormica 9 meses despus del comienzo del tratamiento de descompresin. Tomado de: Maurette E, Jacks J and De Moraes M. Conservative treatment protocol of odontognico keratocys: A preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 379-83.

28

29

Tratamientos qumicos: Aplicacin de solucin de Carnoy Tiene como principal objetivo evitar la recidiva de la lesin mediante su penetracin a travs del margen seo, ha sido demostrado que la penetracin en los tejidos es de 1.54 mm y el tiempo de exposicin ideal no deber exceder los cinco minutos para evitar su funcin como inductor de neurotoxicidad local, lo cual depende de la penetracin de la solucin en el tejido y del tiempo de exposicin en el mismo. La colocacin de la solucin de Carnoy se realiza posterior a la enucleacin del queratoquiste, curetaje y limpieza del nicho quirrgico, directamente sobre el nicho quirrgico en hueso y sin tocar los tejidos circundantes durante 3 minutos. Posterior a la colocacin de la solucin de Carnoy se retira la gasa impregnada de la solucin y sin lavar nuevamente el nicho quirrgico, se procede a la sutura de tejidos y se da por terminado el acto quirrgico (10).

La solucin deber prepararse con: Alcohol 6 mL Cloroformo 3 mL Ac. actico 1 mL Clorhdrico frrico 0.1 mg

Tratamientos conservadores: La enucleacin, marsupializacin y curetaje. La enucleacin consiste en la eliminacin total o limpia del tumor de su envoltura (23). Mientras que el curetaje es definido como la eliminacin de los tumores o de otro material de la pared de la cavidad con una cureta (22). Tambin ha sido definida como el legrado o raspado quirrgico de la pared de una cavidad dentro de los tejidos blandos o hueso para la eliminacin de su contenido (23).

La marsupializacin fue por primera vez descrita por Parsch en 1882 para el tratamiento de lesiones qusticas. En 1971, Browne describi la marsupializacin como una tcnica para el tratamiento del TOQQ . Esta tcnica se basa en la exteriorizacin del quiste o una cavidad delimitada, por la creacin de una ventana quirrgica en la mucosa bucal y en la pared qustica. Este procedimiento alivia la presin del lquido del quiste, lo que permite la reduccin de los espacios qusticos y facilita la aposicin sea a la pared del los quistes (Figura 11) (24).
29

30

Figura 11. Un TOQQ en el cuerpo y rama mandibular izquierda A, Antes del tratamiento y B, despus de 11 meses del tratamiento de marsupializacin. Tomado de: August M. Marsupializacin as a definitive treatment for the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 655-6.

30

31

En su verdadero sentido es la transformacin del quiste en una bolsa, y esto implica la creacin de una considerable abertura que tiene la capacidad de mantenerse a s misma (Figura 12) (25). En la mandbula la tendencia a que la apertura se cierre es mayor que en el maxilar. El proceso debe ir seguido de al menos dos irrigaciones diarias con clorhexidina. Ocasionalmente, la marsupializacin lleva a la completa resolucin de la lesin en el plazo de unos meses. Con el tiempo se reduce el tamao de la lesin y en la mayora de protocolos se lleva a cabo una enucleacin pasados 10-12 meses. En el momento de la quistectoma, la cpsula est engrosada y se adhiere menos al hueso, y en un 60% de los casos no presenta ya las caractersticas histolgicas del TOQQ. Esto puede deberse a una metaplasia del revestimiento del quiste o al crecimiento de la mucosa oral. La tasa de recidiva publicada con este mtodo es inferior al 10%.

La seleccin de casos para este mtodo debe ser cuidadosa, ya que el paciente debe llevar a cabo unas dos irrigaciones diarias durante varios meses. Fracasa sobre todo en aquellos casos multiloculados en que quedan cavidades que no estn abiertas a la cavidad oral. Este hecho puede minimizarse eliminando cuidadosamente todos los tabiques en la ciruga de descompresin (26).

Desventajas Dos intervenciones. Mantenimiento de una cnula o Stent durante varios meses. Lavados repetidos durante varios meses.

Ventajas Engrosamiento de la cpsula (mayor facilidad de extirpacin). Disminucin del tamao de la lesin (menor riesgo de lesin de estructuras y de fractura). Menor tasa de recidiva

31

32

Figura 12. Diagrama representativo de marsupializacin con la mucosa qustica suturada a la mucosa de la cavidad oral. Tomado de: Pogrel MA. Decompression and Marsupialization of Keratocysts. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 1667-73.

32

33

Los tratamientos son generalmente clasificados como conservadores o agresivos. Los tratamientos conservadores generalmente incluyen simple enucleacin, con o sin curetaje o marsupializacin. Los tratamientos agresivos generalmente incluyen osteotoma perifrica, curetaje qumico con solucin de Carnoy y reseccin. La reseccin, que se refiere a la reseccin segmentada (extirpacin quirrgica de un segmento de la mandbula o el maxilar sin mantener la continuidad del hueso) o la reseccin del hueso marginal es la extirpacin quirrgica de un tumor intacto, con un anillo de hueso no afectado lo que implica mantener la continuidad de los bordes inferiores o posteriores de la mandbula (23). No existe un consenso de un adecuado o apropiado tratamiento para esta lesin. Por lo que el xito del tratamiento involucra eliminar el potencial de recurrencia mientras que tambin se minimiza la morbilidad quirrgica (27). Los ms propensos a prevenir la recurrencia parece ser la reseccin. Cinco investigadores informaron sobre el uso de la reseccin con un 0% de tasa de recurrencia. Como se muestra en el resumen de la tabla 9 (23). Existe tambin otro estudio del tratamiento de 14 autores que reportaron diferentes tratamientos para el TOQQ (Tabla 10):

33

34

Tabla 9. Suma de tasa de recurrencia por tipo de tratamiento

Tipo de Tratamiento Curetaje Solo enucleacin Enucleacin y solucin de Carnoy Enucleacin radical* Enucleacin y crioterapia Marsupializacin Reseccin
reduccin de la cortical sea.

Total de TOQQ reportados 26 387 60 6 16 45 38

Total de recurrencias 5 111 1 1 5 11 0

*Enucleacin radical: Es la enucleacin junto con el revestimiento de la mucosa, seguida por curetaje de la pared qustica y la

Tomado de: Blanas N, Freund B, Schwartz M and Furst M. Systematic review of the treatment and prognosis of the odontogenic keratocyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:553-8.

34

35

Tabla 10. Suma de todas las investigaciones detallando el tratamiento de TOQQ con la tasa de recurrencia y el periodo de seguimiento.

Si solo una lnea esta completada en la columna del periodo de seguimiento, entonces los periodos de seguimientos reportados es para todos los tratamientos

Tomado de: Blanas N, Freund B, Schwartz M and Furst M. Systematic review of the treatment and prognosis of the odontogenic keratocyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000; 90:553-8.

35

36

II.5 PRONOSTICO Y RECURRENCIA

El TOQQ es un tumor potencialmente agresivo. Los pacientes deberan ser seguidos cuidadosamente despus del tratamiento por la comn presencia de quistes peligrosos y la tendencia para multiplicarse (3). La recurrencia ha sido atribuida a varios mecanismos. Woolgar y cols. describieron tres diferentes teoras: 1. Remocin incompleta del revestimiento original del tumor. 2. El crecimiento de nuevos tumores de los quistes satlites pequeos o de los restos epiteliales odontognicos dejados por el tratamiento quirrgico. 3. El desarrollo de un tumor independiente en una regin adyacente de los maxilares que es interpretado como una recurrencia. Marx y Stern creen que las razones ms comunes para la recurrencia son: la remocin incompleta del tumor y la formacin de un nuevo quiste primario (27). El seguimiento recomendado para el TOQQ es una vez al ao los primeros 5 aos despus de la operacin. La literatura sugiere que la mayora de las recurrencias se presentan los cinco primeros aos despus del tratamiento primario. Debido a la recurrencia reciente del desarrollo de los TOQQ tambin pueden presentar retraso, un control cada 2 aos a partir de entonces parece ser una poltica razonable. Por supuesto, mucho depende de la cooperacin del paciente y los factores geogrficos y socioeconmicos. La informacin adecuada sobre el por qu de mantener al paciente bajo control es importante. Es la opinin de este autor que las acciones drsticas, como la reseccin de la continuidad no se justifica como factores vinculados al paciente (28).

36

37

III.

CONCLUSIONES

1. La terminologa de este tumor ha evolucionado y cambiado a lo largo de los ltimos aos, lo cual se refleja desde que en un inicio fue considerado un quiste odontognico (Philipsen, 1956), hasta que por su fisiopatologa en el 2005 fue considerado un tumor odontognico por la Organizacin Mundial de la Salud.

2. El origen del TOQQ son los residuos de la lmina dental (restos de Serres), tambin se ha sugerido que surge por extensin de clulas basales del epitelio bucal superficial y que recientes estudios han demostrados el rol del gen PTCH en su etiologa del TOQQ.

3. Esta patologa se presenta al parecer en cualquier edad, con incidencia mxima entre los decenios segundo y tercero de la vida, en cuanto al sexo hay cierta predileccin por el masculino y el lugar ms comn de presentacin es la mandbula, principalmente en la parte posterior del cuerpo y de la rama ascendente lo cual es fundamento con los estudios de estos ltimos aos.

4. El sndrome de Gorlin-Goltz es una enfermedad hereditaria, que se transmite como un rasgo dominante autosmico, con una alta penetracin y una manifestacin clnica variable que tiene relevancia por la presencia de mltiples TOQQs.

5. Los diagnsticos diferenciales del TOQQ son variados y van a tenerse en cuenta de acuerdo a la estrecha relacin con los dientes o de acuerdo a la edad de los pacientes que poseen esta lesin.

6. Existen varios tratamientos establecidos para el TOQQ como la descompresin, la crioterapia, aplicacin de la solucin de Carnoy, enucleacin, marsupializacin, curetaje, la reseccin y sus combinaciones por lo que la eleccin de cada uno depender de las caractersticas clinicopatolgicas que este tumor posea y por experiencia del cirujano.

37

38

7. No existe un consenso de un adecuado o apropiado tratamiento para esta lesin. Por lo que el xito del tratamiento involucra eliminar el potencial de recurrencia mientras que tambin se minimiza la morbilidad quirrgica.

8. El TOQQ es un tumor potencialmente agresivo y de alta recidiva por lo que los pacientes deberan ser seguidos cuidadosamente despus del tratamiento por la comn presencia de quistes peligrosos y la tendencia para multiplicarse.

38

39

IV.

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS

1. Quezada M, Delgado W, Caldern V. Caractersticas radiogrficas de los queratoquistes odontognicos paraqueratinizados del maxilar inferior. Rev. Estomatol Herediana 2005; 15(2): 112-8. 2. El-Hajj G, Anneroth G. Odontogenic keratocysts a retrospective clinical and histologic study. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 1996; 25: 124-129. 3. Philipsen HP. Keratocystic odontogenic tumor. In: Barnes L, Eveson JW, Reichart PA, Sidransky D, eds. WHO classification of tumours. Pathology and genetics. Head and neck tumors. Lyon: ARC Press, 2005; 3067. 4. Okamoto E, Kikuchi k, Miyazaki Y, Gonzalez-Alva P, Oku Y, Tanaka A et al. Significance of podoplain expression in keratocystic odontogenic tumor. J Oral Pathol Med. 2010; 39: 110-114. 5. Cotran, Ramzi S. Robbins: Patologa estructural y funcional. 6. Ed. Mexico, D.F; McGraw-Hill Interamericana, 2000, 274-82. 6. Regezi JA, Schiubba JJ. Patologa bucal: Correlaciones clnico patolgicas. 3 ed. Mexico, D.F; McGraw-Hill Interamericana, 2007, 305-9. 7. Barreto DC, Gomez RS, Bale AE, Boson WL and De Marco L. PTCH Gene Mutations in Odontogenic Keratocysts. J. Dent. Res. 2000; 79: 1418-22. 8. Sosa SR, Umrez GC, Maestu CC. Queratoquiste odontognico. Revisin de la literatura. Reporte de dos casos. Acta odontol. Venez. 2002; 40: 276-81. 9. Shafer WG, Hine MK, Levy BM. Tratado de Patologa bucal. 4 ed. Mexico, D.F; Nueva Editorial Interamericana, 2001; 275-8. 10. Arellano AF, Gonzles MM. Tumor odontognico queratoqustico y sus tratamientos. Reporte de un caso. Revisin de la bibliografa. Rev. ADM. 2008; 1: 44-48. 11. Sapp JP, Eversole LR, Wysocki GP. Patologa Oral y maxilofacial contempornea. 2 ed. Madrid. Elsevier; 2005, 54-6. 12. Donado MR. Ciruga bucal: Patologa y tcnica. 1ed. Madrid; Impreso Lavel, 1990, 717-22. 13. Goaz PW, White SC. Radiologa oral: Principios e interpretacin. 3 ed. Madrid. Mosby/Doyma; 1995. P. 407-12.

39

40

14. Gonzlez-Alva P, Tanaka A, Oku, Y, Yoshizawa D, Itoh S, Sakashita H et al. Keratocystic odontogenic tumor: a retrospective study of 183 cases. J Oral Sci. 2008; 50: 205-12. 15. Myoung H, Hong SP, Hong SD, Lee JI, Lim CY, Choung PH et al. Odontogenic keratocyst: Review of 256 cases for recurrence and clinicopathologic parameters. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2001; 91: 328-33. 16. Jing W, Xuan M, Lin Y, Wu L, Liu L, Zheng X. et al. Odontogenic tumours: a retrospective study of 1642 cases in a Chinese population. Int J Oral Maxillofac Surg 2007; 36: 20-25 17. Habibi A, Saghravanian N, Habibi M, Mellati E and Habibi M. Keratocystic odontogenic tumor: a 10-year retrospective study of 83 cases in an Iranian population. J Oral Sci 2007; 49: 229-35. 18. Chirapathomsakul D, Sastravaha P and Jansisyanont P. A review of odontogenic keratocysts and the behavior of recurrences. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2006; 101: 5-9. 19. Briend MS, De los Reyes BC, Roa WO, Aguilera C. Queratoquistes asociados a sindromes: Revisin de la literatura, resporte de tres casos clnicos. RAAO 2008; 47: 24-9. 20. Lo ML. Nevoid basal cell carcinoma syndrome (Gorlin syndrome). Orphanet Journal of Rare Diseases 2008; 3: 32. 21. Contreras VE. Alternativa de tratamiento para el granuloma central de clulas gigantes. Uso de corticoides intralesionales {Tesis doctoral}. Guatemala: Universidad Francisco Maqrroqun; 1998. 22. Giuliani M, Battista GG, Lajolo C, Bisceglia M and Herb K. Conservative management of a large odontogenic keratocyst: Report of a case and review of the literature. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 308-316. 23. Blanas N, Freund B, Schwartz M and Furst M. Systematic review of the treatment and prognosis of the odontogenic keratocyst. Oral Surg Oral Med Oral Pathol Oral Radiol Endod 2000;90:553-8. 24. Maurette E, Jacks J and De Moraes M. Conservative treatment protocol of odontognico keratocys: A preliminary study. J Oral Maxillofac Surg 2006; 64: 379-83. 25. August M. Marsupializacin as a definitive treatment for the odontogenic keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2004; 62: 655-6.
40

41

26. Perez M. Queratoquistes maxilares; Marsupializacin. Rev Esp Cir Oral Maxilofac 2006; 28: 222-224.

27. Morgan AT, Burton CC and Qian F. A retrospective review of treatment of the odontognico keratocyst. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63: 635-9. 28. Stoelinga P. The treatment of odontogenic keratocysts by excision of the overlying attached mucosa, enucleacion, and treatment of the bony defect with carnoy solution. J Oral Maxillofac Surg 2005; 63:1662-6.

41