Modelos alternativos de atencin a la salud: utilizacin y disponibilidad en la Ciudad de Mxico

Informe Final

Gustavo Nigenda1 Gerardo Mora2 Jos Arturo Ruiz1 Jos Cspedes3

Junio del 2002

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Centro de Anlisis Social y Econmico en Salud. Fundacin Mexicana para la Salud. Centro de Investigaciones en Sistemas de Salud. Instituto Nacional de Salud Pblica. Consultor independiente.

INDICE 1. Introduccin

2. Marco conceptual

3. Metodologa

4. Resultados de la fase cualitativa

5. Resultados de la fase cuantitativa 6. Discusin 7. Conclusiones 8. Recomendaciones

BIBLIOGRAFIA ANEXOS

1. Introduccin El planteamiento de la Reforma del Sistema de Salud en Mxico no ha considerado la participacin de los modelos de medicina complementaria y alternativa. En el contexto mexicano la utilizacin de opciones de atencin a la salud que no pertenece al sistema mdico oficial siguen su propia dinmica y reproduccin en distintos sectores de la sociedad. Ante esta situacin, se ha documentado que la prctica de la medicina alternativa est sujeta al reconocimiento de la medicina alpata a fin de verificar su valor teraputico-fisiolgico sin tomar en cuenta, como ocurre en otros lugares del mundo, su componente psico-social y de eficacia simblica entre otras caractersticas que la componen. Con el impresionante incremento de la demanda de alternativas teraputicas ajenas en conceptos y prcticas al modelo cientfico biomdico, la medicina alternativa se encuentra enmarcada hoy da en un contexto que hace apenas algunos aos no exista (Campos,1997 Tadei, 1999). Prueba de ello es el notable crecimiento de algunos de sus recursos en pases industrializados, mismo que ha venido acompaado por cambios en la composicin de la oferta de servicios teraputicos, formas distintas de entender la salud y la enfermedad as como la utilizacin combinada de muchas de estas formas teraputicas. (Eisenberg y cols. 1998, Wearn y cols. 1978) Esta participacin ha sido reconocida por organizaciones internacionales de salud como la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) y la Organizacin Panamericana de la Salud (OPS) de quienes han emanado intentos de apoyo y promocin de polticas dirigidas a ensayar formas distintas de articulacin de esta medicina con los sistemas oficiales de salud, enfocadas primordialmente en la Atencin Primaria a la Salud,5,6. De igual forma, algunas organizaciones civiles (ONGs) trabajan apoyando la medicina tradicional a diferentes niveles en varios pases de la regin y sin embargo existen mltiples dificultades que impiden la

consolidacin de programas en medicina tradicional. (Smith-Nonini S, Barrett B, 1996, Heggenhougen HK, 1984)

1998,

Existen distintos ejemplos que muestran los intentos de cmo buscar la participacin de opciones no biomdicas en la provisin de servicios de salud por parte de las instituciones del estado encargadas de esta funcin, lo cual le ha permitido encontrar espacios para su uso e implementacin en diferentes pases. Se han enfocado principalmente en la prctica que realizan parteras en alrededor de 42 pases del orbe. En estos pases las parteras han sido entrenadas para la incorporacin de sus servicios, y slo en 17 casos de los 42 han incluido los servicios de las parteras en sus sistemas nacionales de salud. Por otra parte, en pases como Nigeria y Zimbabwe tambin se ha buscado incorporar a los mdicos tradicionales a los servicios de salud a travs de la implementacin de programas especfico ( Pillsbury BL, 1982) Se considera importante la indagacin emprica y la elaboracin de una clasificacin ms amplia de los recursos de atencin a la salud que utiliza la poblacin mexicana, para evaluar cules podran ser incorporadas como parte de un cuerpo de informacin til en la eleccin de servicios de salud alternativos en el diseo de estrategias gerenciales y en la dotacin de servicios diversos de atencin a la salud. El estudio del fenmeno en el rea urbana del DF resulta de mayor relevancia ya que se puede pensar que este tipo de prcticas curativas son utilizadas por personas de estrato socioeconmico bajo, con nivel de educacin formal escaso y de recursos econmicos limitados. Estudios realizados en otras ciudades de Mxico (Nigenda y cols. 2001) sealan que esta idea no es precisa y por tanto muestra que la complejidad del fenmeno es mayor. En este sentido, los resultados del presente estudio aportan elementos de anlisis para conocer el estado actual de las practicas mdicas que se encuentran fuera del mbito donde la medicina biomdica es hegemnica y que son conocidas como alternativas o complementarias, particularmente ante el proceso de Reforma donde se propone

ofrecer ms opciones de atencin pblicas o privadas, y aumentar la capacidad de usuarios de elegir servicios de salud. En Mxico persiste el debate sobre cul es el mejor modelo de atencin para el pas. En tanto que la discusin se centra en aspectos como el financiamiento, la participacin, la calidad de la atencin, la eficiencia en el uso de recursos, y otros temas, el de la medicina alternativa o complementaria contina ausente. El Programa Nacional de Salud 2001-2006 slo hace una referencia a este tpico y la preocupacin expresada ah se enfoca a la forma en la que se deben regular los servicios de medicina alternativa y complementaria (MAC), pero en ningn momento plantea su recuperacin en funcin de su valor teraputico o su articulacin con el resto del sistema. Con todo, da a da las evidencias de crecimiento de estas prcticas se hacen ms comunes. En consecuencia, el espacio privilegiado de prcticas alternativas y su proceso de crecimiento sigue siendo el sector privado. Segn datos oficiales, en Mxico el 52% del gasto en salud proviene directamente de los bolsillos de los usuarios para pagar por servicios. No se conoce cunto de este gasto se hace en medicina alternativa y complementaria o si siquiera lo incluye, pero la estructura de este segmento del mercado y la forma en que se paga a los proveedores hace pensar que su participacin debera ser significativa. El presente documento pretende ofrecer un acercamiento en el conocimiento del gasto en servicios mdicos alternativos y cuya omisin explcita o implcita tiene que ser superada en virtud de contar con informacin que ayude a comprender la dinmica econmica de un fenmeno an invisible para las estadsticas del sector salud. Se parte de la identificacin de un precepto de ley que sugiere la incorporacin de servicios de MAC al modelo de atencin de la Secretara de Salud de DF. A fin de aportar informacin suficiente a los responsables de definir esta estrategia, el presente estudio busc identificar los aspectos de la estructura de servicios que facilitaran u obstaculizaran la prestacin de servicios de MAC.

En el trabajo se identifican estructuras organizacionales para la oferta de los modelos alternativos para la salud, adems de reconocen las formas de pago a proveedores utilizadas. Por otro lado, se obtuvo informacin sobre el porcentaje de: a) poblacin que usa medicina alternativa y complementaria (MAC), b) poblacin que opina que debe ofrecerse MAC en los servicios del D.F., y c) tipos de especialidades de MAC ms solicitados. Se pretende aportar elementos para el diseo y la aplicacin de polticas de salud que tienen como objetivo indicar opciones para la dotacin de servicios de salud alternativos a los usuarios de unidades mdicas de la Secretara de Salud en la Ciudad de Mxico. Mediante el objetivo planteado, se intenta caracterizar la factibilidad de prestacin de servicios alternativos a fin de enriquecer el marco conceptual del tema de estudio y ofrecer informacin para la definicin de polticas de salud en el campo especfico de los modelos alternativos. De acuerdo al objetivo principal, la Ciudad de Mxico fue seleccionada para llevar a cabo el estudio debido a las caractersticas de oferta y demanda de prcticas alternativas por parte de los usuarios, adems de las condiciones e inters de los servicios de salud del DF. En la actual Ley de Salud del Distrito Federal en el artculo 8 fraccin XV, se propone crear un Comit de Evaluacin y Seleccin de Prcticas Mdicas Alternativas para promover su incorporacin a los servicios de salud, con el propsito de ampliar las opciones de atencin a los usuarios. Lo anterior fue el factor que llev a seleccionar el DF como rea de estudio adems del inters de las autoridades de salud por conocer acerca del fenmeno. El presente estudio es slo un eslabn inicial de ese esfuerzo que se orienta a mostrar el nivel de utilizacin de las prcticas alternativas en la ciudad de Mxico, que permita evaluar la factibilidad de dotar de servicios mdicos alternativos dentro de las unidades de salud del DF. En este sentido, el proyecto de investigacin aporta elementos para el diseo de polticas de salud orientadas a

satisfacer la demanda de medicina complementaria y alternativa de los usuarios de servicios de la Secretaria de Salud en la Ciudad de Mxico. 2. Marco conceptual La utilizacin de servicios de salud se considera como el resultado de un proceso de decisiones que incluye las opciones disponibles de los servicios de atencin con que cuenta la poblacin en cada contexto, para atender sus padecimientos y enfermedades. El estudio social de la utilizacin de recursos de atencin a la salud ha destacado el peso de la cultura como elemento fundamental para caracterizar las prcticas curativas como un campo de gran pluralidad. Es importante establecer una idea clara acerca de la medicina alternativa para precisar sus caractersticas. Un lugar comn es hacer referencia de medicina alternativa como sinnimo de la prctica de autoatencin que se da en el mbito domstico. Por otro lado, se hace una marcada referencia a la utilizacin de medicina tradicional limitndola al uso de la herbolaria. Lo anterior se plantea en el supuesto de que para una posible dotacin de servicios mdicos alternativos es prioritario que se tenga un marco de referencia y una conceptualizacin precisa de lo que se considera medicina alternativa. De acuerdo con Kleinman, en los sistemas de salud en el mbito local es posible diferenciar la existencia de subsectores con capacidad de interaccin. En conjunto, los sistemas de salud son entendidos como un entramado de ideas y nociones acerca de las causas de las enfermedades y de su tratamiento, as como de los aspectos culturales que subyacen a la respuesta social ante las necesidades de salud en trminos de las relaciones, roles, e instituciones que operan dentro del sistema. Minocha (1980) propone que el pluralismo mdico puede ser entendido de dos maneras. Puede verse como la coexistencia de mltiples sistemas mdicos, incluyendo la llamada medicina folk, la medicina popular o los sistemas

profesionalizados que representan opciones mltiples para los individuos. Puede querer decir pluralismo dentro de un sistema particular. El pluralismo mdico ha sido definido de distintas maneras. Por ejemplo, para algunos autores se refiere primero que nada a la organizacin social de terapeutas quienes ocupan diferentes posiciones religiosas, ideolgicas, tnicas o de clase en sus comunidades. Tambin se refiere a la organizacin cultural de la prctica: la coexistencia de diversos discursos de afliccin o curacin que compiten por identificar y legitiman su poder teraputico. El estudio del pluralismo mdico adems aborda la forma en la que las poblaciones seleccionan entre propuestas teraputicas en competencia. (Chrisman 1977, Young 1981). La nocin de pluralismo puede encontrarse en las concepciones de la poblacin sobre salud y enfermedad y el uso de diferentes prcticas que pertenecen a distintos sistemas y sus respuestas a otras dimensiones mdicas. La perspectiva lega en medicina tiene componentes de varios sistemas mdicos. A esta visin ampliada de pluralismo, se puede aadir tambin el pluralismo entre diversos terapeutas. Existe evidencia considerable que los mdicos generales toman prestado conceptos y tcnicas teraputicas en su prctica mdica (Welsch 1991). Sin embargo, el papel sobresaliente que juega la biomedicina en la visin pluralista de muchas poblaciones tiene que ser reconocida. Por ejemplo, la interpenetracin de la biomedicina con otras escuelas formales de medicina (eg. Homeopata o Ayurveda) ha sido tambin analizada as como con otras tradiciones mdicas no escritas entre las que se incluyen muchas formas de herbolaria o medicina por f. Dicha investigacin ha analizado los elementos contradictorios y de superimposicin dentro de los sistemas mdicos pluralistas, tanto para resolver problemas de poltica de salud (Foster, 1982) como para permitir el avance de amplios debates de teora social sobre lenguaje, subjetividad y poder (Good, 1977, Lock 1987).

Brodwin (1996) propone que la investigacin en pluralismo mdico durante los aos 70 y 80 fue atrapada entre las antinomias tericas de los estudios simblicos vs materialistas, o de estructura vs proceso, que plagaron la antropologa en su conjunto (Ortner 1984). La investigacin ecolgica cuya visin daba un peso importante al valor adaptativo de los sistemas mdicos plurales, omiti por mucho tiempo el estudio de las relaciones sociales y los significados culturales (Singer, 1989). La subordinacin de las curaciones indgenas por la medicina capitalista fue bsica en el enfoque de la economa poltica, pero minimiz otras formas de poder, resistencia y desafo de las sociedades plurales (Csordas 1988, Morsy 1990). Los estudios simblicos y estructuralistas no enfatizaron la interaccin clnica de pacientes y terapeutas as como tampoco la naturaleza fragmentaria del significado cultural (Comaroff 1983). En la realidad de las sociedades modernas de pases en desarrollo, el pluralismo mdico tiene que ser entendido en el contexto de sus caractersticas sociales, polticas y culturales. Por ejemplo, el papel de la biomedicina en el sistema pluralista de los altos de Guatemala fue estudiado por Cosminsky y Scrimshaw (1980) Las investigadoras encontraron una prevalencia en incremento de la medicina tecnologizada o lo que era referido como medicina farmacutica. La eleccin de medicinas cosmopolitas, especialmente inyecciones de antibiticos y vitaminas, frecuentemente resultaba en un uso inapropiado, con la consecuente inefectividad en el tratamiento. Un tipo de uso inapropiado era la sub-utilizacin de medicamentos, especialmente antibiticos, caracterizada por tratamientos de corto plazo y en dosis demasiado pequeas. En conjunto, los sistemas de salud son entendidos como un entramado de ideas y nociones acerca de las causas de las enfermedades y de su tratamiento, as como de los aspectos culturales que subyacen a la respuesta social ante las necesidades de salud en trminos de las relaciones, roles, e instituciones que operan dentro del sistema. En los sistemas de salud en el mbito local es posible diferenciar la existencia de subsectores con capacidad de interaccin y Kleinman los ha caracterizado como: a) profesional, b) folk y c) casero/hogar. 9

En el contexto de pluralidad de las prcticas curativas de los modelos alternativos de atencin a la salud, se puede caracterizar una singular variedad de propuestas teraputicas. En general los modelos alternativos de atencin a la salud congregan un conjunto de prcticas teraputicas originarias de diversas regiones del mundo, las cuales han sido marginadas o excluidas de los sistemas formales de salud. Sin embargo, en la actualidad se reconoce la utilizacin de estas prcticas como parte del proceso de bsqueda de atencin. Es posible identificar tres grandes tendencias en la relacin que los sistemas formales de salud guardan con la medicina alternativa o complementaria: a) integracin, b) co-existencia c) tolerancia. El pluralismo es un fenmeno en distintas estruturas sociales, en pases ricos o en vas de desarrollo generalmente a pesar de la resistencia de la biomedicina. Recientemente se han identificado interconexiones entre la biomedicina y diversos modelos de MAC. Por ejemplo, la inter-penetracin de la biomedicina con otras escuelas formales de medicina (eg. Homeopata o Ayurveda) ha sido tambin analizada as como con otras tradiciones mdicas no escritas entre las que se incluyen muchas formas de herbolaria o medicina por fe. En la realidad de las sociedades modernas de pases en desarrollo, el pluralismo mdico tiene que ser entendido en el contexto de sus caractersticas sociales, polticas y culturales. Algunos autores sostienen que este fenmeno est ligado a cambios culturales de mayor alcance en las sociedades. En reas pobres de Amrica Latina, la realidad de amplios sectores sociales en Amrica Latina y Mxico puede ser mejor entendida a travs de lo expuesto por escritores post-modernistas entienden como el crecimiento de las opciones teraputicas no biomdicas. Esto es visto como una expresin en el campo de la salud de las etapas multidimensionales que la sociedades industrializadas modernas estn experimentando. El post-modernismo est asociado con la idea del abandono por la bsqueda de verdades absolutas basadas en la racionalidad del conocimiento cientfico (Saks, 1998).

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La expresin concreta de este pensamiento en el campo de la salud se refleja en una mayor demanda de atencin por MAC que se observa tanto en estratos altos y bajos de las sociedades y que consolidan la existencia del pluralismo como estrategia de bsqueda de atencin. En la siguiente figura se sintetiza el proceso de la bsqueda de atencin a la salud estableciendo los paradigmas propios de cada modelo de atencin, dentro del sistema de salud en general.
Componente Formal del Sistema

Modelo Biomdico de Atencin

Paradigma: Biomedicina como nico proceso racional para la oferta servicios opciones: Intitucionales, organizacin, financiamiento PROCESO DE BUSQUEDA DE ATENCION

Utilizacin

Poblacin Condicin socioeconmica Caracterizacin cultural

Individuo Ingresos

Modelos Alternativos y Complement.

Paradigma: Pluralismo como mecanismo eleccin, Opciones: Conceptos prcticas, formas de pago.

Problema especfico

SISTEMA DE SALUD

Componente Informal del Sistema

3. Metodologa El diseo del estudio fu de tipo transversal y la metodologa empleada para lograr los objetivos fue de carcter cuali-cuantitativo. La metodologa combin tcnicas de investigacin antropolgica (tcnicas etnogrficas) para la obtencin de informacin cualitativa con tomadores de decisiones(funcionarios), representantes sindicales, personal de salud y usuarios. Por otra parte, se diseo un cuestionario para aplicar a una muestra de poblacin usuaria de servicios de salud de las unidades mdicas del DF, con el fin de obtener informacin cuantitativa.

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Para verificar la funcionalidad de las herramientas de obtencin de informacin (guas de entrevista, cuestionario de preguntas cerradas) y comprobar su consistencia en el logro de los objetivos planteados, se realiz una prueba piloto de todos los instrumentos con una poblacin similar a la estudiada con el fin de evaluarlos, modificarlos y/o adaptarlos. Fase cualitativa Se realizaron 19 entrevistas a usuarios de distintos actores que participaron en la investigacin. La muestra seleccionada para el estudio fue: a) tomadores de decisiones de los servicios oficiales de salud, b) operadores de unidades de atencin, y c) representantes del sindicato de la SSA-DF. Se consideraron adems algunos prestadores de servicios de MAC que fueron identificados en las unidades de atencin de la SSA-DF. En el siguiente cuadro se anotan los roles de los informantes: Tipo de informante 1.Mdica dirigente sindical 11. Mdico de Centro de Salud 2.Mdico Director de Centro 12. Terapeuta quiroprctico de Salud 3. Mdico de Centro de 13. Mdica Centro de Salud Salud 4.Mdica Directora de 14. Mdico dirigente sindical Centro de Salud 5. Practicante de herbolaria 15. Funcionario de la SS- DF 6. Jefe de Jurisdiccin 16. Mdico pediatra 7. Mdico de Base 17. Terapeuta masajes 8. Mdico de Base 18. Jefe de jurisdiccin 9. Jefe de Jurisdiccin 19. Mdico dirigente sindical 10. Mdico homepata Las preguntas centrales en las entrevistas fueron: Qu tan factible es ofrecer y dotar de servicios de medicina alternativa y complementaria dentro de las unidades de salud de la SSA en el D.F? Cul es la demanda real de MAC en las unidades de salud de la SSA en el D.F? 12

Cul es el porcentaje de poblacin usuaria de MAC en las unidades de salud del D.F.? Cules son las principales especialidades y opciones de MAC que solicitan los usuarios? Cules son las formas de pago utilizadas por los proveedores de servicios alternativos? Cules son las formas de pago que los usuarios estaran dispuestos a aportar? Fase cuantitativa Se aplicaron 1,178 cuestionarios a usuarios de unidades de salud del Distrito Federal. Para la seleccin de la muestra se tom en cuenta a unidades de salud de primer nivel denominadas T1, T2 y T3. En las unidades T1 se aplicaron 13 cuestionarios por unidad, en las unidades T2 fueron 22 cuestionarios por unidad, y en las T3 se realizaron 20 cuestionarios por cada unidad seleccionada. En total se trabaj en 52 unidades de primer nivel, distribuidas en las 16 delegaciones polticas del DF. La tasa de respuesta global fue de 97%. Para determinar proporcionalmente el nmero de cuestionarios en cada unidad se tom como punto de referencia el total de consultas de todas la unidades. De acuerdo a la cantidad de unidades, en relacin con el nmero de consultas, se promedi la cantidad de cuestionarios para aplicar. Con estos datos, se determin el promedio asignado a cada tipo de unidad de acuerdo a la cantidad de cuestionarios acordada para la muestra, que originalmente fue de 1,200. Las interferencias se realizan a partir del total de la muestra y no por unidad de atencin. A fin de guiar la investigacin se orient el estudio bajo los indicadores y variables de estimacin de demanda, utilizacin de servicios, mecanismos de contratacin, y posicin sindical ante la posible introduccin de la MAC en los centros de salud. Adems de indicadores como caractersticas culturales y socieconmicas de los usuarios.

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Para el realizacin de las encuestas se form y se capacit, por parte de la coordinacin del estudio, a en equipo de seis personas. El trabajo de campo fue supervisado permanentemente y no se encontr desviacin o anomala en el registro de la informacin. Anlisis de datos Los resultados obtenidos a nivel cualitativo (textos verbales) como cuantitativo (datos numricos) fueron utilizados para construir bases de datos acordes a los objetivos de la investigacin, con lo que adems fue posible analizar e interpretar la naturaleza del fenmeno estudiado. La informacin recopilada a travs de las encuestas fue capturada en una mscara confeccionada en el programa EpiInfo 2000, con el cual tambin se realiz el anlisis de los datos. Para una mejor comprensin de la informacin se obtuvo la frecuencia simple de las variables y para determinar si exista asociacin entre algunas de ellas se estim la razn de momios (R.M.). Para establecer si la asociacin es significativamente estadstica se tomo en cuenta la Chi Cuadrada de Mantel y Hansen, tomando como significativas aquellas asociaciones que tuvieran una p < de 0.05. Se construyeron los intervalos de confianza al 95%, considerando una asociacin significativa cuando ste no incluye el valor de 1. Para el anlisis de la informacin se tuvieron en cuenta una variable dependiente y 10 variables independientes. La primera se refiri al uso o no de medicina complementaria. Las independientes fueron: a) edad, b) sexo, c) escolaridad, d) estado civil, e) estado laboral, f) sostn econmico, g) ocupacin, h) ingresos, i) acceso a servicios. Toda la informacin cualitativa fue capturada en Word y procesada en ATLAS/ti. Se definieron cdigos a fin de identificar temas especficos presentes en el

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discurso de los informantes. Los cdigos fueron de utilidad para hacer anlisis triangulados de informacin. La interpretacin de los resultados se realiz con base al modelo terico expuesto. 4. Resultados de la fase cualitativa Percepcin de demanda y aceptacin de unidades del DF medicina alternativa en las

Como resultado de la aplicacin de entrevistas con los actores seleccionados, se encontr informacin que aporta elementos para aproximarse en la discusin sobre la factibilidad de establecer servicios de medicina alternativa y complementaria dentro de las unidades de salud de la SSA en el DF. La indagacin fue acerca de la demanda de servicios de MAC por parte de los usuarios que acuden a las unidades de salud de la SSA en el DF. Mediante los datos emanados de las entrevistas se observa una aceptacin parcial. Por su parte, los mdicos entrevistados conocen en general algunas terapias de medicinas alternativas y saben que la poblacin usuaria de los servicios de salud del DF utiliza estas opciones para atender sus problemas fuera del modelo mdico oficial. La informacin seala que invariablemente existe demanda de los usuarios en busca de medicina alternativa, pero sta no es solicitada en los servicios que proporciona la Secretara de Salud. Ante esta situacin, el empleo de medicina alternativa se aprecia como un fenmeno que la poblacin realiza sin considerar que se deban dotar dentro de las unidades de salud del DF. Lo anterior muestra que aunque existe una relativa aceptacin en cuanto a reconocer el uso de alternativas mdicas para la salud, no consideran necesario su inclusin en el modelo dominante. Se puede decir que existen tres visiones en cuanto a la medicina alternativa, la primera se refiere a la aceptacin condicionada a que se aporte una cuota, la segunda es referente a una aceptacin abierta y la ultima es de rechazo.

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Se reconoce que la medicina alternativa, es antecedente de la medicina alpata, no obstante tambin se observa que se valora a la medicina alpata en un rango de accin y efectividad ms amplio. "... Hay algunos padecimientos que estas medicinas (alternativas) pueden atender, hay que tomar en cuenta que la medicina alpata utiliza medicamentos mediante avances con yerbas, que los laboratorios elaboran. Obviamente los medicamentos de medicina alternativa deben ser buenos cuando su aplicacin es adecuada. Cuando la gente usa medicina alternativa se demuestra que funciona, yo siento que tendra auge, no a corto tiempo, es a largo tiempo." (E01 M / Mdico, pertenece al sindicato) Lo anterior se entiende en el sentido de que el acceso a opciones mdicas alternativas cumple cuando sucede un evento mrbido, pues en determinado momento proporcionan solucin a problemas de salud en la poblacin. Los mdicos entrevistados tienen nociones acerca de este tipo de atencin que la poblacin emplea pero no conocen los alcances y las limitaciones reales que se tiene con la medicina alternativa. Por lo tanto, enfatizan sus opiniones en sealar el sitio marginal en donde ellos creen debe situarse este tipo de medicina. La constante discursiva de algunos de los entrevistados pone de manifiesto tal idea. "... la medicina alternativa sera buena como apoyo para la cuestin psicolgica del paciente siempre y cuando no interfiera el tratamiento de la medicina, si se quiere sustituir la medicina alpata no seria adecuado. Las otras opciones seran complementaras" (E09 M / Mdico pediatra) El ubicar a la medicina alternativa en un estrato inferior al de la medicina alpata, se relaciona con la falta de informacin acerca del lugar en que se le ubicara dentro del sistema de salud, tambin con la falta de mecanismos claros de incorporacin de otras opciones para la salud, adems de manejar la idea de que la medicina alternativa va interferir en la prctica mdica alpata. "Si las opciones mdicas estuvieran bien definidas no habra ningn problema, pero, si por ejemplo, un mdico de medicina alternativa empieza a interferir en el tratamiento del mdico alpata entonces si habr problemas. Si el mdico alpata est dando un tratamiento especfico es por que sabe lo que tiene el paciente, el tratamiento de medicina alternativa es solo para completar para que el paciente se sienta un poco mejor con las plticas pero no se debe de sobre pasar el lmite porque entonces se puede interferir en el tratamiento." ( E09 M / Mdico pediatra)

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Los mdicos, personal y autoridades de salud entrevistados a favor de aceptar la medicina alternativa, indican que este tipo de servicios debe ser integrado en el modelo de atencin, pero que se requiere un trabajo previo de sensibilizacin tanto con el personal mdico de la SSA y con los usuarios, para aclarar sus alcances y limitaciones. Se opin que cuando la poblacin usuaria pertenece a alguna unidad de salud ubicada en una delegacin cuyas caractersticas de la poblacin son semi rurales como Xochimilco, Tlahuac o Milpa Alta, tiende a demandar ms este tipo de servicios. Aunque no es exclusivo el empleo de medicina alternativa en estas zonas, siguen presentes prcticas mdicas alternativas sobre todo de herbolaria y medicina tradicional, pero no por eso dejan de acudir a los servicios de salud del DF. Cuando algunos mdicos entrevistados aluden a la posibilidad de aceptacin de servicios de medicina alternativa no consideran posible la inclusin de estos servicios por lo complejo que seria asignarle una categora laboral a los terapeutas alternativos dentro de la estructura del sistema oficial de salud al cual se integraran. Tampoco consideran a la medicina alternativa en el mismo status que la medicina biomdica, adems de no existir un parmetro de como se tabularan en referencia al tema de pago por este tipo de servicios. Ante tal panorama, la incorporacin de servicios de salud alternativos dentro de la estructura oficial de salud rebasara el terreno de lo privado que hasta hoy lo ha caracterizado y donde la ausencia de los mecanismos poltico-administrativos son evidentes, para incorporarse al sector administrativo y laboral del sistema mdico oficial. Ventajas y desventajas en el uso de MAC en las unidades de Salud del D.F. Se concede que la inclusin de medicina alternativa en las unidades de salud del DF, traera beneficios a los usuarios de estos servicios en cuanto a economa y opciones para la salud. Por un lado, algunos mdicos entrevistados sealan que la ampliacin en la variedad de servicios de salud seria de beneficio para los

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usuarios porque estn conscientes de su uso a pesar de que la poblacin no solicita estos servicios en las unidades del DF. Se considera que la inclusin de servicios alternativos en las unidades mdicas servira para que estos tuviesen un mejor control y un seguimiento ms cercano de la prctica mdica alternativa, lo cual, en cierta medida garantizara un servicio de mejor calidad. Habra un mayor acercamiento para conocer en qu medida se pueden solucionar padecimientos y enfermedades con este tipo de servicios. Adems, sera posible tener una idea ms clara de los alcances teraputicos de la misma y los puntos que habra que reforzar para que este tipo de opciones fortaleciera el actual sistema de salud. "....(Si) Voy a la farmacia a comprar medicina y cuesta $500 pesos y la medicina alternativa me da unas hierbas que me surten el mismo efecto por $50 pesos. Tendra que acudir con la alternativa. Esto es una gran desventaja para el que maneja la industria del medicamento. Creo que es una medida magnfica, querer implantar medicinas para que el enfermo y paciente no est obligado a comprar lo que se les recete. Usted puede decir aqu est esta medicina y esta otra. Esta tiene un precio y esta otro y te da el mismo efecto, y que se adquiera segn el alcance econmico." ( E10 M / Masoterapeuta ) Uno de los efectos que se observa puede traer la medicina alternativa, es en relacin a las compaas farmacuticas o empresas en el negocio de la medicina de patente, as como a las personas que prestan servicios de salud. Existe la nocin que puede haber productos de ambas medicinas que surten el mismo efecto pero que el costo de las medicinas de laboratorio es ms elevado que los medicamentos que receta la medicina alternativa. Aunque tambin puede pensarse que esto no va ocurrir, por que las mismas compaas farmacuticas aprovechando la diversidad de opciones que existen para la salud, han venido procesando paulatinamente diversos productos teraputicos originarios de diversas tradiciones mdicas y los venden a un precio ms elevado, valindose adems del prestigio y propiedades teraputicas que tiene tales productos. Los entrevistados comentan que otro de los beneficios que se pueden dar es en un mejor manejo de padecimientos y enfermedades pues existen padecimientos

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que no se tratan con alopata pero si con otras alternativas y se obtienen mejores resultados. Se considera una oportunidad poder integrar las diversas opciones para la salud dentro de los servicios de salud del DF en distintos niveles, sobre todo para reforzar el primer nivel de atencin. El aprovechamiento de prcticas y conocimientos teraputicos que la poblacin tiene y utiliza en distintos mbitos, es fundamental para un buen funcionamiento en la integracin de un modelo propuesto. Mediante un modelo ms incluyente, sobre todo si es dirigido a zonas donde las condiciones permitan su implementacin, se pueden evaluar los alcances de la integracin formalizada al sistema de salud. La incorporacin de la medicina alternativa dara inicio al reconocimiento dentro del sistema, pero por otro lado se tendra elementos para su profesionalizacin. " ... un proyecto que se asume distinto, como modelo de atencin, que propone incorporar las prcticas de salud comunitaria y todos estos sistemas de prevencin a la enfermedad debe ser abierto, tener prcticas libres y de ser posible ofrecerlas. No en todos los centros, no en todas las jurisdicciones pero sin en aquellas donde la gente por tradicin y cultura es sensible a estas prcticas." ( E03 F /Funcionaria de la SS-DF) La incorporacin de medicina alternativa a la estructura de servicios de salud de la SSA del DF promovera la regularizacin de estas prcticas, adems de la profesionalizacin de los terapeutas, en el sentido de legitimar su conocimiento de manera oficial. Se tiene en cuenta que no es un proceso fcil, principalmente por las condiciones actuales de la medicina alternativa en relacin con la medicina alpata tanto al interior del gremio mdico, como por la complejidad en determinar un marco normativo que sustente el ejercicio de la prctica. "La ventaja reside en la capacitacin de la medicina alternativa. Si se cumplen los requisitos serios y profesionales est bien. Una ventaja que se tiene que brindar es que por el tipo de usuarios(de escasos recursos) tiene que ser una medicina alternativa accesible. La desventaja o problema fundamental es de normatividad y legislacin, adems existen diversas opiniones entre los mdicos de base. La medicina alternativa fuera del mbito normativo est bien y es posible, pero es difcil establecer una relacin de operatividad con los altos funcionarios pues los proyectos a veces slo se quedan en eso. ( E17 M / Mdico de base) 19

En resumen, la mayora de los entrevistados sealaron que la medicina alternativa puede ser ms econmica que la medicina de patente y por lo tanto podra ser ms accesible para la mayora de la gente. Si es practicada con honestidad, y bajo un esquema de regulacin adecuado generara grandes beneficios para la salud a los usuarios de los servicios mdicos del D.F. Adems, generara confianza del paciente al saber que est utilizando un producto que no le va a causar dao y de saber que es un medicamento que puede conseguirse a un precio accesible. En cuanto a los obstculos y desventajas, las personas entrevistadas piensan que en un inicio se presentara resistencia por un nmero considerable de mdicos alpatas ante la incorporacin de servicios de medicina alternativa dentro de las unidades de salud, pues lo veran como una especie de competencia adems de que consideran que no estaran en el mismo status de los mdicos alpatas. Otra inquietud manifestada es que la incorporacin de medicina alternativa puede derivar o inducir a una especie de charlatanera por parte de personas que no son profesionales y quieren aprovecharse de la coyuntura del contexto de la integracin. El hecho de ofrecer medicina alternativa puede ampliar el nmero de opciones para atender padecimientos y enfermedades en la poblacin que as lo requiera. Con esta accin se tendra un acercamiento a las prcticas que la poblacin realiza con lo cual habra un mejor desarrollo de las mismas. "...una ventaja sera, proporcionar otras alternativas a las personas que muchas veces rechazan los medicamentos por circunstancias ajenas a nosotros. Adems es una muy buena oportunidad de brindar ayuda cuando no funcionan los medicamentos de patente, porque al final de todo, la salud es lo ms importante." ( E12 M / Director de Centro de Salud) En cuanto a la capacitacin profesional, algunos entrevistados suponen difcil la formacin profesional de terapeutas en el mbito de la medicina alternativa, puesto que es un campo que no se ha desarrollado de manera formal en Mxico.

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La importancia de contar con personal capacitado en medicina alternativa se vuelve primordial, puesto que a partir de la profesionalizacin en la materia, la incursin de la MAC dentro de los servicios formales de salud tendra un obstculo menos por parte del sector salud. " ... una desventaja seria la formacin del personal que no corresponde con el tipo de medicina alternativa, es decir, sera mucho esfuerzo y tiempo invertido para contar con un personal bien capacitado y poder brindar un excelente servicio como el que tratan de brindar hoy en da. Mientras se proporcione una buena capacitacin y haya fuerza de voluntad, esta desventaja se reducira. Otra desventaja es en cuanto al tipo de servicio que se prestara, se puede decir que es charlatanera, porque mucha gente no estara de acuerdo que se implementara en los Centros de Salud y obviamente si no hay una buena informacin acerca de este servicio la gente no tendra confianza." ( E12 M / Director de Centro de Salud) En cuanto a los tiempos de consulta que llevara a los terapeutas alternativos atender a los usuarios, se tendra que definir cmo seran los criterios puesto que en el actual modelo de atencin hay estndares de productividad donde existe un nmero determinado de consultas que los mdicos tienen que proporcionar, y en la medicina alternativa es otra la dinmica del proceso de atencin al usuario el cual no corresponde con el sistema imperante. Algunos mdicos coinciden en comentar que la implementacin de servicios de medicina alternativa enfrentara mayores dificultades administrativas que tcnicas. En el caso de la posible incorporacin de prestadores de medicina alternativa, un aspecto que se enfatiza es saber cul seria el proceso de integracin presupuestal a los servicios de la Secretaria de Salud, puesto que algunos informantes sealan que en la actualidad los recursos econmicos son limitados, lo cual dificulta la incorporacin de nuevas opciones dentro de las unidades de salud del DF. En esta misma lnea se alude a una falta de espacios suficientes dentro de las unidades de salud para ubicar a nuevos terapeutas, se requiere determinar en qu lugar se instalaran los consultorios para estos nuevos terapeutas y que caractersticas tendran.

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Opciones que se consideran adecuadas para incluir en las unidades de salud del DF Al inicio de la seccin de resultados del estudio se seal que la percepcin del contenido de la medicina alternativa, esta dominada por la nocin de que sta se concentra en la medicina tradicional mexicana y en particular se comenta el uso de la herbolaria como respuesta a problemas de salud. No obstante, la medicina alternativa y complementaria cuenta con un amplio campo de opciones que los entrevistados no identifican a pesar de haber escuchado de ellas, en este sentido los entrevistados sealan que es comn que las personas utilicen otras opciones para atender sus necesidades de salud y que no encuentran en el mbito de atencin de la medicina alpata por tratarse de padecimientos que son de filiacin cultural. "... a la gente le gusta mucho la herbolaria, llegan a pensar que existe el mal de ojo, el mal de empacho, el dolor de caballo, cosas de ese tipo, y de repente hacen poco caso a la medicina alpata, y seria mejor compartir con ellos otra alternativa." ( E02 M / Jefe de Jurisdiccin) ".... creo que optara por la herbolaria, la acupuntura es otra opcin que es muy conocida entre la gente y bueno a lo mejor la homeopata( E1 M / Mdico de Centro de Salud)". Las especialidades ms factibles para incorporarse en las unidades de salud, de acuerdo a la informacin recopilada, seran principalmente la medicina tradicional, herbolaria, homeopata y acupuntura. Estas opciones son las ms sealadas por ser las que ms conocen los usuarios. La homeopata es adems una de las carreras de nivel licenciatura impartida en el Instituto Politcnico Nacional y por la Escuela Libre de Homeopata, de tal forma que supondra que la practica podra ser ejercida por personas que cuentan con una cdula profesional. La implementacin de este servicio en los centros de salud puede no presentar tantos obstculos en su incorporacin dada su condicin actual. " ...varios mdicos dicen que la herbolaria es de beneficio por su origen natural, adems ah se derivan las medicinas ya procesadas, pero una medicina procesada la toma con su respectiva dosis de qumica y si usted se toma la

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medicina natural como hierbas es algo que no daa como la medicina procesada, la herbolaria est creciendo mucho...." ( E10 M /Masoterapeuta de Clnica de Especialidades ) Como seala la cita anterior, es recurrente reconocer las cualidades de la herbolaria y la medicina de origen natural, tal postura indica que de algn modo son opciones que la poblacin concibe ms cercana a su contexto cotidiano en la bsqueda de solucin a los problemas de salud. Contexto de posible dotacin de servios de MAC en unidades de salud del DF Los factores socioeconmicos y culturales que influyen en la bsqueda y utilizacin de servicios alternativos en la Ciudad de Mxico, operan en distintos niveles, por una lado existe una constante en la manera de dar respuesta a los problemas de salud de la poblacin. Ante la aparicin de algn padecimiento o enfermedad la primera respuesta es la autoatencin en el mbito domstico, el tipo de respuesta es de acuerdo al contexto en que se presente el evento y en el tipo de grupo domstico al cual pertenece la persona que enferma. Si la persona logra sanar en el nivel de autoatencin puede no acudir al profesional de la salud, pero si el problema contina se acudir a otra instancia, sta puede ser un profesional de la salud alpata a alternativo dependiendo de la preferencias del usuario y de la gravedad del problema. Si el problema de salud contina y se acude a otros niveles de atencin especializados o no, puede darse una combinacin de opciones para la salud tanto de medicina alpata o alternativa, dependiendo de la respuesta a la solucin del problema del usuario. Existe la posibilidad de que en la bsqueda de solucin a los problemas de salud, se utilicen una amplia gama de opciones de distinto orden, donde el aspecto cultural tendr mayor o menor peso. El posible contexto para proporcionar atencin con una o otra opcin mdica depender en buena medida del tipo de relacin que se establezca entre las opciones para la salud involucradas.

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El hecho de que la poblacin usuaria est utilizando servicios de medicina alternativa fuera de los centros de salud del DF, tiene que ver con distintos factores que se van relacionando entre si. Por un lado, es comn que se busque medicina no alpata cuando sta no cumple con las expectativas del usuario y no satisface sus necesidades de atencin a su salud, por la mala atencin de los servicios oficiales de salud y por que en la bsqueda de soluciones a sus problemas va encontrando otras opciones que de alguna manera les proporciona alivio. Adems, es comn que alguien cercano al usuario haya probado otras opciones teraputicas para sus problemas de salud. "... las personas tienden a ir a la MAC por las recomendacin de sus familiares, amigos o incluso de las propias enfermeras, ms en zonas donde lo tradicional es parte de la cotidianeidad, es decir siempre se van guiando por sus costumbres. Con respecto a la salud, creen que lo natural es siempre lo mejor, pero en algunas ocasiones se dan cuenta de que no siempre es as y acuden con nosotros." ( E12 M / Director de Centro de Salud) Ante tal escenario, hay mdicos que se han sensibilizado, concientes de la variedad de prcticas que la gente emplea para tratar sus problemas de salud. Si por un lado existe resistencia al reconocimiento de la medicina alternativa por parte de mdicos alpatas, hay mdicos ms flexibles que la aceptan e incluso la practican. " la MAC se usa por tradicin, la gente tiene en su casa diversas variedades de ts, el paciente se sienta bien tomndolo, inconscientemente considero que los mdicos siempre nos apoyamos un poco en el naturismo, hierbas y productos vegetarianos; ya que esta base naturista nos permite tener buenos hbitos de salud y nutricin".( E17 F / Mdica de Centro de Salud) La prctica y utilizacin de la medicina alternativa se lleva a cabo a pesar de la supuesta hegemona del sistema oficial de salud. Por lo tanto, es un acontecimiento que atrae la demanda de la poblacin. Partiendo de la aceptacin del fenmeno, se puede evaluar qu aspectos de la medicina alternativa pueden fortalecer al sistema oficial de salud. Ms que ignorar a la medicina alternativa se pueden aprovechar los recursos existentes lo cual se transformara en beneficios para la poblacin. Los mdicos entrevistados en mayor o menor medida son 24

conscientes de este suceso, de alguna manera saben lo que est por definirse no es un cambio de modelo de salud, si no de fortalecer el existente en beneficio de todos. Relacin con mdicos alpatas De acuerdo con la informacin obtenida, los servicios de medicina alternativa que tentativamente fueran incluidos dentro de las unidades de salud, podran generar ciertos conflictos con los mdicos alpatas. Se supone que el gremio mdico alpata mostrara resistencia a este tipo de servicios por considerarlos sin base cientfica que demuestre su efectividad. Sin embargo, se observa que esta valoracin es relativa pues en el proceso de salud, enfermedad, y atencin con medicina alpata o alternativa tienen diferencias a partir de cada evento mrbido. "...no todos los mdicos rechazaran la MAC, pero hay cierta reticencia, he escuchado platicas de mdicos que hablan en radio, dicen que las yerbas no sirven para nada, por otra parte, a usted le dicen que las yerbas le pueden causar un dao irreversible, lo cual es una forma de desalentar su uso porque una cosa es que se diga que no sirven para nada y otra decir que trate de tomarlas, entonces no todos estn de acuerdo." ( E10 M /Masoterapeuta de Clnica de Especialidades) En cualquier mbito profesional, siempre habr posiciones encontradas y cuando se trata de una profesin donde est de por medio algo tan valioso y sensible como es la salud, an ms. La cita anterior muestra un ngulo de la percepcin de un terapeuta alternativo hacia los mdicos alpatas, donde ante la falta de informacin se pueden manejar argumentos fuera de contexto o dficiles de probar a travs de otras fuentes. Es cierto que si no se tienen los mnimos cuidados en la dosificacin de las cantidades de los tratamientos y medicamentos que se toman, puede ser daino para la salud, pero tambin se sabe que en el caso de la medicina alternativa una de sus caractersticas en los medicamentos es que si no ayuda al menos no daa. Por lo tanto, el dao que se puede causar a la salud por una mala prescripcin no es exclusivo de la medicina alternativa, pues es en la medicina alpata donde se tienen registrados ms casos de uso inadecuado de

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medicamentos, ya sea por una prescripcin mdica equivocada o por auto recetarse. La resistencia a la medicina alternativa no slo se manifiesta ante la posibilidad de implementar este tipo de servicios que expresamente se le califica como poco efectiva (herbolaria, hueseros, etc), sino que los mdicos alpatas consideran que se puede generar cierta competencia con los mdicos homepatas, quienes s cuentan con un titulo profesional y con bases acadmicas formales que respaldan su actividad. Tambin se percibe la idea que la incorporacin de medicina alternativa sera una competencia con otros terapeutas por las opciones que ofrecen. ".... cada mdico piensa distinto, en lo particular me parece bien, representara un apoyo complementario, por ejemplo los licuados naturales reducen el nivel de colesterol en la sangre. Sugiero hacer una encuesta a cada uno de los mdicos y de ah elaborar un consenso." ." ( E16 F /Mdica de Centro de Salud )

Los mdicos alpatas tienen distintas posturas ante la posible oferta de servicios de medicina alternativa dentro en las unidades de atencin de la Secretara de Salud del D.F. Hay quienes se muestran abiertos a nuevas opciones y otros se resisten argumentando obstculos que no dejan de ser reales, pues en el mbito formal del sistema de salud, la propuesta de incluir servicios de medicina alternativa, se percibe ajena a una proceso donde el mismo sistema de salud se ha encargado de mantener al margen a opciones teraputicas que no legitima una institucin acadmica. An con el panorama actual en la estructura poltica de salud, donde la normatividad imperante es parte de lo que esta en juego con la tentativa de incluir servicios de medicina alternativa, es tal vez debido a las condiciones actuales donde espera el trabajo intenso ante una posible inclusin de servicios mdicos alternativos. "... la normatividad y las trabas que existen en la elite altos funcionarios de salud. Las opiniones entre los diversos mdicos van a ser divididas encontradas. Finalmente este proyecto depende enteramente de lo que designen las autoridades, no tanto de nuestra opinin deseos. Veo de manera positiva a la 26

medicina alternativa porque es una posibilidad ms al paciente, ante la ineficiencia malos resultados de la medicina institucionales, es decir, representa una alternativa cuando se agotan los resultados de la medicina de patente. Adems existen nuevos tratamientos novedosos y curativos que estn descubriendo ." ( E17 M / Mdico de Centro de Salud )

En este sentido, se enfatiza la necesidad de un trabajo previo para lograr la aceptacin de la medicina alternativa en el mbito de la estructura de servicios pblicos. Es indispensable realizar una sensibilizacin y ms que una labor de convencimiento, se pretende la tarea de informar acerca de la realidad de la medicina alternativa, tanto en sus alcances como en sus limitaciones, principalmente entre los mdicos ms ortodoxos o poco flexibles. Debido a su postura de exclusin estos mdicos no aceptan la medicina alternativa y oponen resistencia a la prctica de otras opciones para la salud que no entran en el modelo oficial del cual ellos son parte importante. La oposicin por parte de la mayora de los mdicos alpatas tiene que ver con el tipo de formacin que ellos obtuvieron. De alguna manera, lo anterior es una limitante en el ejercicio cotidiano de la prctica mdica. Si se comprendieran aspectos meramente culturales y de costumbres de la poblacin, la tarea de los alpatas se facilitara al contar con elementos que muchas veces son de sentido comn y no tienen que ver con modelos mecanicistas de la salud; se trata ms de entender significados y smbolos que son importantes para la interaccin. Por otro lado, la poblacin va a seguir con sus prcticas de atencin ya que es algo inherente en mayor o menor medida.

"... nuestra formacin de mdico nos lleva a creer que se debe comprobar cientficamente, por ejemplo, la medicina alternativa, en este caso, la herbolaria debe ofrecer cientficamente la cura. Porque la cura es muy ritual, y no siempre cura, sino simplemente mitiga el problema. Si va ser un poco contradictorio, sin embargo, en la Jurisdiccin tenemos la experiencia de estar conviviendo cuando los mdicos salen a la comunidad, se enfrentan a la gente que tiene sus macetas con sus yerbitas, de entrada el mdico tiene que comprender que la gente no va a dejar de hacerlo y que a lo mejor podra sumar a su terapia. Hacemos lo que podemos, tenemos nuestra rea de herbolaria, la de Santa Catarina. Ah el mdico 27

les platica las alternativas a las que podran recurrir ." ( E02 M / Jefe de Jurisdiccin ) La sensibilizacin se debe orientar para que se proporcione informacin sobre la medicina alternativa, conocer cules son los beneficios que se obtienen con este tipo de opciones. Es importante sealar que tambin existen posturas ms conciliadoras que plantean como vlida la posibilidad de implementar la medicina alternativa en los centros de salud, lo cual no debera verse como una competencia con los mdicos alpatas, sino por el contrario, la combinacin de ambos tipos de medicina podra proporcionar grandes beneficios. ....un elemento importante sera la capacitacin, los proyectos piloto para poder ver la utilidad. Conciliar y no verla como una competencia y descalificacin del quehacer mdico, que puede ser til y adems puede serle til al paciente. La combinacin de prcticas incluso en trminos de fortaleza psicolgica ayuda mucho, la gente recurre por que resuelve algunos problemas, pero en otros casos le produce tranquilidad acudir a estas prcticas, sirve como un componente de apoyo psicolgico, del reconocimiento de su identidad. Al mdico le puede quedar claro, un mdico sensible que empieza a trabajar en una zona urbano-rural y si ver este tipo de proyectos creo que puede entender que es mejor trabajar incorporndo MAC a su prctica. ." ( E03 F /Funcionaria de la SS ) Mediante una implementacin piloto de medicina alternativa en unidades de salud del DF, se pueden obtener elementos que ilustren el escenario real en el cual se dara la integracin de ambas medicinas. La problemtica se presentara con todas sus aristas, y los distintos componentes se manifestaran en un arena real de integracin o de conflicto, por otro lado la relacin de la medicina alternativa con los mdicos alpatas puede manifestar sus verdaderos alcances y limitaciones en un ambiente de integracin de acuerdo al contexto actual del modelo de salud mexicano. mbito laboral La posibilidad de incluir los servicios de medicina alternativa en las unidades de salud generara cambios en las relaciones de trabajo. Ante esta situacin existen varios comentarios por parte de los entrevistados. Se encontraron opiniones, que

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expresan que con los servicios de medicina alternativa debera darse la creacin de cdigos laborales especiales para quienes se encarguen de practicarla, a fin de no causar diferencias con el personal que ya est incorporado a las unidades de salud. La contratacin de mdicos alternativos en el terreno formal del sistema de salud, tiene que ver con el tipo de contratos, salario y categoras, que se les asignaran dentro de la estructura del sistema. Por ejemplo, la asignacin salarial estara determinada a partir del grado que alcance segn los tabuladores que el sistema emplea. En este punto habra otra dificultad dado que no se pueden usar los mismos criterios de ubicacin y asignacin en la estructura del sistema, por que estn en universos distintos. Se tendran que formular normas especiales para este tipo de prestadores de servicios, lo cual no sera visto con simpata por el gremio mdico. "... desde el punto de vista laboral tendran que hacerse cdigos especiales para este nuevo tipo de personas. Primero, porque algunas de estas gentes no tienen algn ttulo de mdico, por lo tanto no le pueden dar la categora de mdico. Sera un conflicto laboral, si alguien quisiera exigir que se le recibiera o que se le diera un cdigo de mdico, porque la misma ley exige un ttulo universitario para poder ejercer la profesin. En el caso de la homeopata no, porque lo da el IPN, ellos dan el ttulo." ." ( E01 M / Mdico dirigente sindical) Por otra parte, los informantes sealan que deberan generarse nuevas categoras en los tabuladores para agrupar a las personas dedicadas a la prctica de la medicina alternativa. Con la creacin de plazas para los especialistas de medicina alternativa, hay que poner nfasis en no afectar los derechos de los dems trabajadores como las enfermeras y los mdicos. En caso de incorporarlos como trabajadores de base, tendran los mismos derechos que marcan las Condiciones Generales de Trabajo. " Desde el punto de vista laboral crear cdigos especiales para que no afecte los derechos de los dems trabajadores. Es otra alternativa ms para la poblacin de Mxico en lo que se refiere a la salud, inclusive yo podra agregar que muchas de estas medicinas son ms baratas que la medicina que actualmente se usa. La medicina alpata es cada vez ms cara y ms difcil para la mayora de nuestro pueblo" ( E01 M / Mdico dirigente sindical) 29

Las implicaciones laborales de incluir de manera formal la medicina alternativa en los servicios de la Secretara de Saludes un aspecto que requiere un anlisis ms exhaustivo, debido a las dificultades que puede tener en los distintos niveles que componen el sistema oficial de salud. Marco de regulacin de servicios de MAC Como en toda actividad profesional es importante la definicin de procedimientos para establecer derechos y obligaciones que amparen a las partes involucradas en cada interaccin donde se presta un servicio. La regulacin de los servicios de medicina alternativa es una tarea prioritaria ante la posible incorporacin de este tipo de servicios en las unidades de salud del DF. Debido al estado actual de desentendimiento en que se encuentra la prctica mdica alternativa, caracterizada entre otros aspectos por que tanto mdicos como autoridades tienen una idea imprecisa de sus componentes. Resulta indispensable que, en el proceso de regulacin parcial o total de la medicina alternativa, integrar a los terapeutas y mdicos alternativos para que el proceso de formalizacin esta ms cercano a la realidad, adems de que ellos pueden determinar los elementos bsicos del proceso. Los entrevistados sealan que la regulacin de la prctica de la medicina alternativa para evitar abusos o chantajes al publico usuario, podra estar a cargo de la Secretaria de Salud y controlada e incorporada en la Ley de Salud, que incluso tenga jurisdiccin a escala federal. Tambin se sugiere involucrar a los mdicos alternativos en la formulacin del marco regulatorio. " ... la tarea de regulacin es importante, no slo para centros de salud, sino para todas las prcticas. Los masajes, la orinoterapia, deben tener una regulacin federal luego debe de haber una vigilancia, por que efectivamente se distorsiona, luego se presta a la mercantilizacin y a la charlatanera".." ( E03 F /Funcionaria de la SS )

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Se resalta la importancia de involucrar a los terapeutas alternativos para que intervengan en la creacin de estatutos bajo los cuales se reglamente su prctica. No se puede pensar en una regulacin de la prctica mdica alternativa sin la participacin de las personas que ejercen esta actividad. Por otro lado, se tienen que buscar mecanismos de participacin conjunta de los distintos terapeutas alternativos con tomadores de decisin del sistema de salud oficial. "... creo que los terapeutas alternativos tendran que intervenir directamente, nosotros no estamos preparados para arreglar lo que no conocemos, creo que ellos podran estar inmersos en una representacin que de alguna manera formulen normas que reflejen el conocimiento tradicional sustentado de tal manera que pudieran apoyar a quienes de alguna manera nos toca regular..." ( E02 M / Jefe de Jurisdiccin)

Obviamente, los servicios de salud del DF tambin tendran que intervenir en el proceso de integracin y formalizacin de la medicina alternativa. Existen algunos intentos para abordar el tema, pero no se han materializado en acciones concretas. Por un lado, la Secretaria de Salud ha efectuado algunos trabajos para formalizar aspectos de prcticas alternativas, tales como un listado que enumeraba plantas medicinales controladas, reglamentacin de la acupuntura y algunas iniciativas que se han concretado en algunos mbitos, como la capacitacin de parteras empricas, de mdicos tradicionales, entre otras. Sin embargo, no se ha realizado un trabajo ms a fondo que aborde la temtica de la medicina alternativa en todos sus niveles, que no se quede tan slo en iniciativas parciales que cubren aspectos mnimos y que no tienen un impacto real. "....tendra que trabajarse a escala federal, no slo localmente. Un avance importante han sido las reuniones de hace dos o tres aos con la base y con la mesa directiva adems de personas que conocen del tema, para ver como podramos tratar de regularizar la prctica, creo que es un avance inicial. Se tendra que trabajar ms a fondo o buscar como ordenar la medicina alternativa, porque hay gente que abusa de la comunidad porque as como hay excelentes mdicos tradicionales hay tipos que pueden abusar con los problemas y luego nosotros nos quedamos con la problemtica sin saberla resolver. Son cosas que valdra la pena para evitar fraudes y malos tratamientos". ( E02 M / Jefe de Jurisdiccin)

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Es innegable que la incursin de la medicina alternativa en el terreno de la formalidad del sistema de salud es una tarea compleja. La discusin acerca de cmo y quines deberan de regular la prctica de la medicina alternativa se vuelve un dilema por la racionalidad en que cada una se desarrolla; encontrar el punto de equilibrio donde ambas opciones puedan integrarse es el reto para el sistema mismo de salud as como para los actores involucrados en la medicina alternativa. "La Secretara de Salud debera de regular esta prctica por medio de un reconocimiento oficial de los practicantes de medicina alternativa, es decir, tener un respaldo emprico que los avale, porque repito tal vez se prestara a decir que es charlatanera como muchas otras". ( E12 M / Director de Centro de Salud) Lo anterior resulta interesante pues en el marco en que se ejerza la regulacin de la medicina alternativa, se propone a la Secretara de Salud como figura encargada de normar la prctica, pero mediante las entrevistas tambin se sugiere que deben involucrarse a profesionales que conozcan de la materia para que el proceso sea ms adecuado a la naturaleza de la misma medicina alternativa. An con la disposicin de algunos mdicos por tratar de integrar a la medicina alternativa este hecho, no es una constante. El proceso de regulacin tiene que ver con un marco legislativo pero no se sabe hasta qu punto las autoridades de salud estn dispuestas a comprometerse para iniciar un proceso paulatino de integracin real de la medicina alternativa que supere contextos polticos y posturas individuales. De cualquier manera el mecanismo de regulacin tiene que existir ya que la prestacin de servicios de CAM en el sector privado es una necesidad urgente. Al final de cuentas se trata de aprovechar todos los recursos para la salud existentes en un contexto cultural heterogneo, para solucionar problemas de salud en un primer nivel de atencin. Formas de pago y costos En cuanto a la forma de financiamiento, en el caso de la posible dotacin de medicina alternativa dentro de las unidades de salud del DF., los entrevistados sealan que es posible que se aporte una cuota determinada por la prestacin de

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este tipo de servicios. Se considera que es importante que la medicina alternativa tengan un costo para que se aproveche y tome con ms seriedad, adems de que se requiere que se cuente con recursos financieros para su propio desarrollo. Saber si se tiene que cobrar una cuota a los usuarios de medicina alternativa tiene que ver con los costos que este tipo de servicios implicara al sistema de salud y por consiguiente de dnde se obtendra financiamiento para tales servicios. Una propuesta recurrente esta basada en pedir una cuota de recuperacin por estos servicios, pero incluso si se llegan a consolidar serian parte de la oferta teraputica que el mismo sistema ofrece. " Si se brindara como un servicio ms en el Centro de Salud, como los que tenemos hasta el momento, yo pienso que no se debera de cobrar cuota alguna al menos que fuera una consulta ms, para los no derechohabientes sera lo mismo no pagaran ni la consulta ni los medicamentos. Porque al final sera una alternativa ms en el centro y ya no algo privado. ( E12 M / Director de Centro de Salud) Existe la idea de que los servicios de medicina alternativa tienen que ser ms econmicos para los usuarios, y tal vez esta postura tenga que ver con la percepcin de considerarla en una escala inferior en relacin con la medicina alpata. "S, si es mdico el que brindar este servicio estara de acuerdo en cobrarles a los usuarios, claro muy mnimo porque formar parte del Centro de Salud y como tal debe ser ms accesible para todos " ( E13 M / Mdico Centro de Salud). Pero en el contexto actual de los servicios de salud, que se orientan cada vez ms a obtener recursos por parte de los usuarios la idea de un pago por servicio de medicina alternativa se considera la manera ms adecuada para que el desarrollo de la misma no enfrente problemas de falta de recursos para su ejercicio. An con las distintas posturas con relacin a cobrar o no, se tienen que disear mecanismos de financiamiento para la prctica mdica alternativa, de otra manera se enfrentara a problemas financieros que pueden obstaculizar la dotacin de estos servicios.

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" ... la gente a veces est dispuesta a pagar, yo creo que sera lo ideal para la medicina alternativa, valdra la pena que solamente tuviera al principio un espacio y de esa manera si cobran algo sera para ese servicio y no se le carga el costo a la institucin y con el tiempo ya se ver" (E19 M / Mdico dirigente sindical). Lo anterior se considera independiente del programa de gratuidad en el DF que beneficia a algunas personas que acuden a los centros de salud, quienes de acuerdo a dicho programa deberan obtener la atencin medica y los medicamentos gratuitos. De cualquier modo el tema de cobrar o no cobrar por los servicios de MAC divide opiniones entre quienes piensan que el estado debe financiar al 100% los servicios pblicos y quienes piensan que cobrar por estos servicios podra ser parte de una estrategia financiera para asegurar su subsistencia. " No cobrar. Como parte de los servicios de los Centros de Salud no tendra porque tener costo, adems se trata de que sea ms accesible a toda la gente entonces no tendra caso pagar cuota alguna." ( E14 F / Directora Centro de Salud) Determinar la aportacin de los usuarios se sita a distintos niveles pues tendra que ver con las preferencias de los usuarios as como el nivel de aceptacin que se obtenga de la medicina alternativa proporcionada dentro de las unidades de salud del DF. Se considera que los usuarios de servicios mdicos estaran dispuesta a pagar por la medicina alternativa, siempre y cuando sea una aportacin de acuerdo a sus posibilidades econmicas y en tanto que reciban atencin mdica con la que se sientan satisfechos.

5. Resultados de la fase cuantitativa Caractersticas generales de la poblacin estudiada El total de personas entrevistadas fue de 1,178, de los cules el 30.9% de la muestra estudiada correspondi a personas que se encuentran entre 21 y 30 aos de edad y el 86.8% pertenece al sexo femenino. El nivel educativo predominante es la educacin media y media superior (48.1%) seguida de la educacin bsica 34

(39.1%). La mayora de ellos tiene ingresos bajos (84.9 %) y solo el 0.9% se ubica un nivel socioeconmico alto. El 78% de los entrevistados no tiene acceso a servicios de seguridad social (ver cuadros 1 y 2). Cuadro1. Sexo , escolaridad e ingresos de los entrevistados Sexo Hombre Mujer % 13.2 86.8 Escolaridad Analfabeta Educacin bsica Educacin media Educacin superior Total 100% 39.1 48.1 7.9 100% % 4.9 Ingresos Bajo (0 a 3 salarios mnimos) Medio (3.1 a 7 salarios mnimos) Alto (7.1 a ms salarios mnimos) No responde % 84.9

6.3 0.9 7.8 100%

Cuadro 2. Nmero y porcentaje de la poblacin entrevistada segn derechohabiencia Con seguridad social Nm. % 259 22% Con seguro privado Nm. % 49 4.2% Sin seguridad Nm. 919 % 78%

El 66.1% de los individuos entrevistados no trabaja percibiendo una remuneracin ya que una alta proporcin son amas de casa, 73.4% es mantenido por su pareja y 59.6% labora en su propio hogar (ver cuadro 3). Cuadro 3. Distribucin de los entrevistados por ocupacin y porcentaje Ocupacin Hogar Agricultor Empleado industrial Empleado servicios Profesionista Nmero de entrevistados 702 21 43 69 11 % 59.6 1.8 3.7 5.9 0.9 35

Funcionario Estudiante Comerciante Pensionado Otro Total

1 45 88 8 190 1,117

0.1 3.8 7.5 0.7 16.1 100.0

El 52% del total de la muestra analizada consider la posibilidad de usar la medicina complementaria para atender algn problema de salud que se le pudiera presentar en el futuro; el 82.9% opin que se deberan incluir estos servicios de medicina complementaria en las instituciones publicas de salud y el 77.8% estara dispuesto a pagar parte del costo, si sta se llegara a incluir. El uso y costo de la medicina alternativa De los 1,178 entrevistados 184 (15.6%) usaron medicina complementaria para atender sus problemas de salud en el perodo de referencia. Se recurri a sta medicina impulsados, en la mayora de los casos (56.5%) por una recomendacin recibida de un familiar y encaminados principalmente a resolver problemas orgnicos (56%). Ver cuadros 4 y 5.

Cuadro 4. Razones para utilizar la medicina alternativa Razones para su uso Inters personal Recomendacin Tipo de enfermedad Malos resultados de la medicina institucional Publicidad Otros % 20.7 56.5 7.1 7.1 1.1 7.6

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Cuadro 5. Problemas de salud por los que acudieron a la medicina alternativa Problema Por una infeccin Por un problema orgnico Lesiones producto de accidente Control de peso Embarazo % 20.7 56 7.6 12.5 3.3

La terapia alternativa ms usada fue la homeopata (26.5%) y aquellos casos que la recibieron lo hicieron en un consultorio (76.6%). El 49.9% de las personas que recibieron tratamiento con medicina complementaria tardaron 9 o ms das en atenderse y el 45.1 % de ellos acudieron de 1 a 3 veces a la consulta (ver cuadro 6). Cuadro 6. Porcentaje de las terapias alternativas usadas Tipo de terapias Homeopata Acupuntura Reki Magnetoterapia Reflexoterapa Flores de Bach Aromaterapia Masajes Remedios Herbolaria Otros % 26.54 16.36 9.26 1.85 1.23 1.85 3.70 9.57 4.63 14.51 10.80

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De los 184 individuos que usaron medicina complementaria para atender sus problemas de salud, el 85.3% refiri que pagaron por este tipo de servicios y en el 60.5% de los casos el costo fue de hasta de 100 pesos, no incluyendo en su mayora en el precio de la consulta los medicamentos (56.7%). El 52.2% de las personas atendidas con medicina complementaria tuvieron que comprar medicamentos, hacindolo el 27.1% en farmacias naturistas, siendo el costo de hasta 100 pesos (en el 65.6%). Los pacientes que se consultaron por una infeccin pagaron hasta 100 pesos en el 63.3 % de las veces; por un problema orgnico pagaron hasta 100 pesos en el 58.1 % de los casos; por lesiones provocadas por accidentes pagaron hasta 100 pesos en el 50 %; control de peso pagaron hasta 100 pesos el 77.3 % de las veces; por causas relacionadas con el embarazo el 42.9% pagaron entre 101 y 250 pesos, (ver cuadro 7). Cuadro 7. Porcentajes por problema de salud y costo de la consulta Tipo Terapia Costo de la consulta Hasta 100 101-250 251-500 501 y ms 63.3 26.7 3.3 6.7 58.1 50 77.3 60.5 30.2 33.3 18.2 42.9 7 16.7 14.3 6.4 4.7 0 4.5 0

Por una infeccin Por un problema orgnico Lesiones producto de accidente Control de peso Embarazo

Existen una importante variabilidad en los costos de las diferentes terapias. La terapia Reiki y la reflexoterapia cobran las tarifas ms altas. 33% de los usuarios en cada caso pagaron 250 pesos o ms. A stas le siguen masajes y aromaterapia. En el primero de los casos, 23% de los usuarios pag 250 pesos o ms en 22.2 para el segundo. En el extremo contrario, los remedios, la homeopata y la herbolaria se ubican en precios menores a 250 pesos. Los

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porcentajes de poblacin que pagaron estos precios son 92, 97 y 85% respectivamente. (ver cuadro 8) Cuadro 8. Porcentaje costos por tipo de terapia empleada Tipo de terapia Hasta 100 61.8 74 61.2 0 50 66.7 40 66.7 53.8 66.7 37.5 61.3 Costo de la consulta 101-250 23.5 23.4 30.6 66.7 33.3 0 40 11.1 23.1 25 25 25.4 251-500 8.8 2.6 6.1 33.3 16.7 33.3 20 11.1 11.5 8.3 25 9.3 501 y ms 5.9 0 2 0 0 0 0 11.1 11.5 0 12.5 4

Herbolaria Homeopata Acupuntura Reiki Magnetoterapia Reflexoterapia Flores de Bach Aromaterapia Masaje Remedios Otra Total

Otros resultados de la encuesta muestran que estar entre el grupo de 31 a 70 aos es un factor que predispone al uso de la MAC. Por su parte, aspectos tales como sexo, escolaridad, estado civil, ocupacin, nivel de ingresos y condicin econmica en general, no son factores que predispongan la demanda por medicina alternativa (ver cuadro 9). Cuadro 9. Porcentaje de entrevistados que usan medicina alternativa, por grupos de edad Edad 13-20 aos 21-30 aos 31-40 aos 41-50 aos 51-60 aos 61-70 71 y ms Nmero 103 364 291 202 98 67 52 % 5.8 12.6 17.8 18.8 23.4 17.9 13.4 39

Los que no usaron la medicina alternativa Un 84.4% de la muestra analizada no us la medicina complementaria para resolver sus problemas de salud motivado, en un 40.4 % por desconocer la existencia de ese tipo de servicio, mientras que un 12.5% la considera demasiado cara, por lo cual no la usa (ver cuadro 10). Cuadro 10. Motivos para no usar la medicina alternativa Motivos No saba que exista ese servicio No result necesario Demasiado caro Demasiado lejos No encontr un mdico competente El terapeuta no le hizo un buen diagnstico Tratan mal a los pacientes Otro Nmero 402 343 124 5 9 30 1 80 % 40.4 34.5 12.5 0.5 0.9 3.0 0.1 8

Hay que agregar que no existe un reconocimiento pleno e institucionalizado de la MAC y se carece de una informacin precisa y una difusin seria de los servicios de la medicina complementaria, generando numerosas dudas sobre su confiabilidad. El que un 52% de los entrevistados maneje la posibilidad de usar la MAC revela un inters por ella. Existe la posibilidad de que los usuarios se conviertan en clientes potenciales, siempre y cuando se cuente con las condiciones necesarias: requerimientos mnimos de confiabilidad de las terapias, profesionalizacin por parte de los mdicos alternativos, costos accesibles. 6. Discusin La demanda potencial de servicios de medicina alternativa es de una magnitud importante. Esta demanda se ve inhibida por la falta de informacin sobre la disponibilidad de estas terapias y por barreras de precios.

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En este contexto, la poblacin ve con inters la posibilidad de que la MAC pueda ser ofrecida dentro de los servicios pblicos. Incluso este hecho va acompaado con la posibilidad de pagar por estos servicios en el sistema pblico. Uno de los mitos ms extendidos respecto a MAC es que son servicios de bajo costo. El presente estudio ha mostrado que los precios de MAC en el mercado pueden ser equiparables en muchos casos a los de la medicina aloptica. MAC adems no ofrece una garanta de calidad en la oferta ya que no existe un proceso de regulacin para dar certeza al paciente del servicio por el que est pagando. La incorporacin de MAC a los servicios pblicos podra darse por etapas pero el primer paso a dar es la definicin de un mecanismo de regulacin de la oferta. En el contexto urbano destaca que el crecimiento de la medicina alternativa est relacionado con diversos factores, si bien es cierto que la utilizacin de los modelos alternativos se vincula al proceso natural de bsqueda de atencin, tambin existen factores que no se han explorado ampliamente pero que se vinculan con procesos migratorios locales nacionales e internacionales, adems del proceso de globalizacin y el acceso a informacin mediante diferentes medios de comunicacin como el Internet. As, la definicin de modelos no biomdicos de atencin a la salud como el conjunto de prcticas teraputicas originarias de diversas regiones del mundo, marginadas o excluidas deliberadamente del sistema formal de salud en distintos pases, queda de manifiesto en su naturaleza. Por otra parte, adems de la existencia de factores como los arriba mencionados estn presentes la tradicin e intercambio de maneras de atencin propias de cada regin que se conjugan en el mismo proceso de utilizacin. Otro de los aspectos que han incrementado la demanda reciente de servicios alternativos de salud han sido los problemas presentes en la prestacin de servicios biomdicos tanto en instituciones pblicas como privadas. Los primeros se caracterizan por su lentitud, baja calidad, trato inadecuado por parte de los

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prestadores, entre otros aspectos; los segundos se identifican ms con su alto costo. As, el incremento y la presencia de los modelos de atencin mdica alternativa en distintos contextos, ya sea urbano o rural, puede estar promovido por lo que no ofrecen los servicios biomdicos. Al mismo tiempo, los servicios de medicina alternativa se han constituido en competencia real en la eleccin de demanda de atencin de servicios de salud, y por otro lado ha dado pauta a que los prestadores de servicios diversifiquen sus servicios y ofrezcan servicios de medicina alternativa sobre todo en la prctica mdica privada. Los servicios mdicos alternativos operan en un ambiente de mercado donde no existen mecanismos de regulacin por parte de las autoridades sanitarias o de otro tipo de autoridades relacionadas con aspectos tcnicos, ni tampoco de asociaciones de terapeutas que busquen garantizar la capacidad teraputica de quienes ofrecen tales servicios. La regulacin tpica de los profesionales biomdicos se hace a partir de su formacin escolarizada y de otros mecanismos de credencializacin. En el caso de los terapeutas alternativos su capacidad teraputica frecuentemente no se obtiene de un entrenamiento, no existe un mecanismo formal y sancionado que defina quin s posee la capacidad teraputica y quin no. Probablemente el nico mecanismo existente sea el conocimiento que la poblacin tenga de esta persona. La carencia de regulacin, permite a cualquier individuo a auto-definirse como terapeuta no biomdico. Este fenmeno tiene repercusiones importantes en la estructura del mercado ya que posibilita la oferta de servicios sumamente heterogneos y de calidad no comprobable, lo cual a su vez tiene repercusiones negativas potenciales ya que pone en riesgo a la poblacin. Diversos actores del mercado llaman a la definicin de un proceso de regulacin, tanto del lado de la oferta como de la demanda. No existen criterios fcilmente definibles para identificar un tipo de terapeuta de otro.

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Los propios terapeutas alternativos, son quienes deben definir normas que permitan identificar unos de otros y que todos se sometieran a ese estndar, a fin de no caer en la tentacin de utilizar criterios que si funcionan para terapeutas biomdicos (el caso del entrenamiento escolarizado). El reconocimiento social de terapeutas y poblacin debera ser tal vez el criterio bsico. Esto no implica que la posibilidad de formalizar el entrenamiento de los terapeutas se descarte. Este entrenamiento no tendra que ser necesariamente sancionado nicamente por el Estado, sino junto con los propios terapeutas. La regulacin del mercado es urgente aun cuando se reconoce que la capacidad iatrognica de las prcticas mdicas alternativas es baja frente a la alpata. La sugerencia de un programa piloto donde se ofrezca servicios de medicina alternativa dentro de unidades de salud del DF, sera clave para determinar qu tan factible resulta la propuesta de integracin de este tipo de servicios. La incorporacin de terapeutas alternativos al programa piloto mostrara el proceso de integracin de la medicina alternativa en el contexto formal de los servicios de salud del DF. El programa ayudara a diferenciar los verdaderos alcances de este tipo de servicios, as como los mitos que surgen alrededor de esta prctica. En dicho programa piloto, sera importante la participacin amplia de los terapeutas alternativos por que es desde dentro del mismo grupo de terapeutas que se pueden obtener elementos para una regulacin paulatina de esos servicios. La medicina alternativa ha originado la creacin de estructuras para prestacin de servicios para legitimar la prctica al interior de los grupos sociales, que estn compuestas tanto por proveedores de servicios como de usuarios. Es decir, el crecimiento del fenmeno de la medicina alternativa ha impulsado la creacin de espacios nacionales e internacionales como encuentros, talleres, congresos, cursos, diplomados en instituciones privadas y pblicas. Estas actividades legitiman de algn modo su existencia pues dan muestra ante la sociedad un trabajo previo y de un sustento terico. Lo anterior crea un fenmeno parecido a lo que se vive en la llamada ciencia mdica formal, donde la carrera por la obtencin

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de grados, especialidades, y constancias curriculares es cada vez indispensable para una mejor posicin en el gremio y en el mercado, lo cual sin embargo no es garanta de obtener buenos resultados en la prestacin de sus servicios. 7. Conclusiones Este es el primer estudio de su tipo realizado en Mxico. La participacin de MAC no ha sido considerada hasta la fecha como parte de los servicios que ofrecen las instituciones pblicas. La MAC tiene como espacio privilegiado de accin el sector privado. La posibilidad de ofrecer este tipo de servicios debe considerar aspectos tanto del lado de la oferta como de la demanda. Del lado de la demanda parece claro que la poblacin de la ciudad de Mxico que no est cubierta por una institucin de seguridad social estara dispuesta a aumentar su utilizacin si las condiciones se dieran, particularmente en el mbito de los servicios pblicos donde las barreras financieras tenderan a reducirse. Esto confirma los hallazgos de otras investigaciones (Nigenda y Cols 2000). Por el lado de la oferta, sin embargo existen una serie de limitantes de tipo jurdico, poltico y organizacional que no permitiran pensar en una articulacin de MAC a los servicios pblicos en el corto plazo. No obstante, aun cuando esta oferta no pueda ser generada en un tiempo breve, es evidente que el primer paso a dar es la conformacin de un mecanismo de regulacin convocado por las autoridades sanitarias del Distrito Federal y con la participacin de los actores interesados. La informacin cualitativa del estudio resulta complementaria con la de tipo cuantitativo. En este sentido, uno de los aspectos es lo relacionado con el reconocimiento de la MAC como una opcin real, tangible para resolver determinados problemas de salud. Por ejemplo, tanto los entrevistados (en este

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caso personal mdico alpata y algunos especialistas alternativos) como los encuestados coinciden en que para problemas respiratorios, infecciones en general o mal de ojo o "dolor de caballo", la MAC es un recurso probado. Respecto a la oferta se puede asegurar que existe de manera amplia en el espacio privado pero que su existencia (independientemente de la modalidad) en el sector pblico incrementara el uso de MAC. El uso amplio y variado de la medicina alternativa complementaria es una realidad en la ciudad de Mxico. Tal y como lo muestran los resultados de la encuesta, la demanda potencial se incrementara rpidamente si los usuarios de los servicios de salud del DF tuvieran informacin amplia y precisa sobre la existencia de diversas terapias alternas y si dichos servicios incluyeran la MAC. Tambin destaca el hecho de que la poblacin que usa MAC y la que podra usarla, de tenerla accesible, y con mayor informacin, paga y/o est dispuesta a pagar una determinada cantidad por contar con esos servicios. En cuanto a la factibilidad de introducir servicios de MAC en los centros de salud de la SS del DF, se resume la situacin en los siguientes cuadros.

Actores A favor En contra Usuarios de zonas Sectores ortodoxos: periurbanas funcionarios, mdicos en contacto con el paciente, Terapeutas tradicionales dirigentes sindicales Sectores moderados: nuevos funcionarios, Usuarios pro frmacos qumicos sindicalistas jvenes, mdicos jvenes Organizaciones de mdicos alpatas Homepatas Laboratorios qumicofarmacuticos

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Aspectos a considerar A favor En contra Cultura y tradiciones Infraestructura inadecuada Experiencias negativas con la prctica alpata Tiempos de consulta y de espera distintos Fracaso de terapia alpata Ausencia de criterios para definir nuevas relaciones Menores costos para laborales ciertos problemas de salud Inercias institucionales Cultura mdica predominante Incapacidad resolutiva para problemas que requieren intervenciones mdicas urgentes

A partir de lo anterior y de los resultados del estudio se puede asegurar que, actualmente no existen las condiciones para ofrecer servicios de MAC en los centros de salud. Para avanzar en ello tendran que realizarse distintas pruebas piloto por medio de diferentes esquemas de funcionamiento. Por ejemplo, a partir de los resultados del estudio se muestra que la delegacin Tlalpan es donde se registr el mayor nmero de usuarios de la MAC. Dentro de esa demarcacin se podra seleccionar uno o dos centros de salud de primer nivel de atencin, para ofrecer las dos modalidades con mayor uso, por medio de una contratacin externa de los especialistas prestadores de servicios. Igualmente probar en aspectos tales como: normatividad, supervisin, seguimiento de enfermos, horarios de los especialistas, entre otros aspectos. Por otra parte, independientemente de que se presten o no los servicios de MAC en los centros de salud, resulta de gran urgencia una profunda y bien sustentada regulacin de las prcticas de MAC. Las instancias responsables no deben eludir esta cuestin ya que, en algunos casos la prctica incontrolada podra estar provocando graves daos a la salud.

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8. Recomendaciones A) Continuar y profundizar los estudios sobre el tema a partir de los aspectos ms sobresalientes identificados en el presente informe. B) Llevar a cabo estudios similares en otras ciudades a fin de confirmar o matizar los resultados obtenidos. Etapas en la intervencin estatal de las autoridades de salud C) Generar mecanismos para una regulacin que permita construir un marco de participacin adecuada en el mercado y que supere las deficiencias de la regulacin estatal directa. La regulacin tiene que incluir al sector privado de servicios de salud alternativos. D) Se deben determinar los cambios en la legislacin que permitan el ejercicio regulado de la prctica mdica alternativa E) De introducirse los servicios de MAC en los centros de salud de la SS en el DF, hay que promover una adecuacin del rgimen de contratacin de personal, de acuerdo a la naturaleza del tipo de servicio de salud otorgado y sin violentar las Condiciones Generales de Trabajo vigentes. F) Apoyar los esfuerzos de las cmaras de diputados estatales para que las leyes de salud contengan las bases para la regulacin de los servicios no biomdicos Vinculacin con los prestadores de servicios alternativos G) Incorporar la participacin directa de los terapeutas de las diferentes especialidades en la definicin de los parmetros de prctica y la oferta de servicios. H) Crear mecanismos para difundir informacin sobre los terapeutas disponibles en las ciudades. I) Buscar modalidades a travs de los cuales las instituciones pblicas puedan proporcionar servicios alternativos. J) Apoyar la creacin de centros de formacin y entrenamiento de terapeutas no biomdicos.

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ANEXO Tipos de Institucin donde se otorgaron los servicios de la medicina alternativa Instituciones Pblica de salud Privada de salud Comunitaria % 22.3 65.8 4.9

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Religiosa Empresa donde trabaja Otras Total

2.7 0.5 3.8 100

Satisfaccin en los usuarios de medicina alternativa Opiniones Satisfecho Regular Insatisfecho Total Nmero 121 43 20 184 % 65.8 23.4 10.8 100

Opinin de los usuarios de los servicios de salud sobre el costo de las medicinas complementaria y de patente Opiniones Cuestan lo mismo La alternativa es ms cara La de patente es ms cara No sabe Total Nmero 111 169 265 494 1039 % 10.7 16.3 25.5 47.5 100.0

Opinin de los usuarios de los servicios de salud sobre la efectividad de las medicinas complementaria y de patente Opiniones Curan igual La alternativa es mejor para curar Nmero 191 111 % 18.4 10.7

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La de medicamentos es mejor para curar Depende de la enfermedad Depende de la fe de la persona No sabe Total

249 8 3 477 1039

24.0 0.8 0.3 45.9 100.0

Distribucin porcentual de las opiniones sobre el posible uso de medicina complementaria Si Usara la medicina complementaria en la Secretara de Salud del DF Se debe incluir la medicina complementaria en la Secretara de Salud del DF Estaran en disposicin de pagar parte del costo 52.0 82.9 83.0 No 36.6 10.7 14.2 No sabe 11.2 6.5 2.3 No responde 0.2 0.0 0.6

Distribucin porcentual de las personas que si usaron medicina alternativa, por delegacin Delegacin Alvaro Obregn Azcapotzalco Benito Jurez Coyoacn % 8.2 8.7 4.3 6.0

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Cuajimalpa Cuauhtmoc Gustavo A. Madero Iztacalco Iztapalapa Magdalena Contreras Miguel Hidalgo Milpa Alta Tlahuac Tlalpan Venustiano Carranza Xochimilco Total

3.3 6.0 9.2 3.3 8.2 3.8 3.3 5.4 3.8 12.5 4.9 9.2 100.0

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