Actualizacin en cncer colorrectal En esta revisin, los autores analizan la presentacin de la enfermedad, los criterios de derivacin urgente al especialista

y las novedades respecto de la implementacin de programas de deteccin orientados a disminuir la mortalidad por esta causa. Dres. Anne B Ballinger, Clive Anggiansah Traduccin y resumen objetivo: Dra. Marta Papponetti. Esp. Medicina Interna. Colorectal cancer. BMJ. 335: 715-718. Octubre 2007 NDICE Desarrollo Referencias Desarrollo El cncer colorrectal (CC) es frecuente, tiene sntomas de presentacin inespecficos y el estadio de la enfermedad en el momento del diagnstico tiene mucha relacin con la supervivencia. En esta revisin, los autores analizan la presentacin de la enfermedad, los criterios de derivacin urgente al especialista y las novedades respecto de la implementacin de programas nacionales de deteccin, cuyo objetivo es disminuir la mortalidad por esta causa. Frecuencia del cncer colorrectal En el mundo occidental, el CC es la segunda causa ms comn de cncer en las mujeres, despus del cncer de mama y la tercera causa ms comn en los hombres, despus de los cnceres de pulmn y de prstata. Las tasas varan mucho en todo el mundo, siendo la ms baja en frica y Asia y la ms elevada en Europa, Norteamrica y Australia. En Reino Unido, la incidencia a lo largo de la vida del CC en las personas con riesgo promedio es 5% y la edad estandarizada de la tasa de incidencia es 44,3/100.000 personas. Cmo se desarrolla el cncer colorrectal? En la mayora de los casos, el CC se forma a partir de plipos adenomatosos displsicos. Mediante un proceso de mltiples pasos se produce la inactivacin de una variedad de genes supresores de tumores y relacionados con la reparacin del ADN, y la activacin simultnea de oncogenes. Esto hace que se produzca un crecimiento selectivo de las clulas epiteliales colnicas y la transformacin del epitelio normal de un plipo adenomatoso en un CC invasivo. En los sndromes hereditarios de CC son bien conocidas las mutaciones germinales (hereditarias) mientras que los cnceres espordicos surgen de la acumulacin de mutaciones genticas somticas. Una sola mutacin de la lnea germinal en el gen supresor tumoral APC es responsable del sndrome hereditario dominante conocido como poliposis colnica adenomatosa familiar. Este sndrome se caracteriza por el desarrollo de cientos a miles de plipos adenomatosos colnicos y de CC y otros cnceres, en la tercera y cuarta dcada de la vida. La expresin clnica de un alelo APC

es seguida por una mutacin o delecin de segundo impacto del segundo alelo. Cul es el mayor riesgo de cncer colorrectal? A mayor edad, mayor es el riesgo de CC espordico: 99% en personas mayores de 40% aos y 85% en mayores de 60 aos. En Europa, la incidencia de CC aumenta gradualmente, en parte debido al envejecimiento de la poblacin pero tambin al aumento de la incidencia por la edad misma, indicando que contribuyen tanto el estilo de vida como los factores ambientales, juntos o separados. La incidencia mucho ms elevada de CC se observa en los pases desarrollados ms que los pases en desarrollo, lo que tambin habla de la influencia de los factores provenientes del estilo de vida, como la obesidad y el consumo de alimentos procesados, y en relacin inversa con la actividad fsica y el consumo de frutas y vegetales. Aparte de la edad, tambin tiene importancia la historia familiar ya que es el factor de riesgo ms comn de CC. La poliposis adenomatosa familiar y el CC hereditario no poliposo son los sndromes cancerosos familiares ms comunes, pero en conjunto, estos sndromes corresponden a menos del 5% de los casos. Aproximadamente el 10-20% de los pacientes relatan una historia familiar de CC, pero el patrn de las caractersticas hereditarias y clnicas no coinciden con ninguno de los sndromes conocidos. Sntomas El dolor abdominal, la modificacin del ritmo intestinal y la proctorragia o la anemia son los sntomas de presentacin ms comunes del CC pero tambin son comunes en otras afecciones gastrointestinales. Para los cnceres del colon izquierdo, el sntoma ms comn es el cambio del ritmo intestinal, causado por un estrechamiento progresivo de la luz intestinal, con diarrea, cambios en la forma de las heces y, finalmente, obstruccin intestinal. Aproximadamente el 10% de los pacientes con anemia ferropnica tienen CC, la mayora en el colon derecho; por lo tanto, la ferropenia en el hombre y las mujeres que no menstran es una indicacin para indicar urgente la investigacin diagnstica.

* Incluye dolor muscular, malestar, prurito, tumoraciones, prolapso y dolor. El umbral mximo considerado es 60 aos pero las redes de cncer locales

pueden elegir otros umbrales (por ej. 55 o 50 aos). La Britsh Society of Gastroenterology recomienda comenzar el estudio diagnstico a cualquier edad.

Diagnstico Imgenes colnicas La siguiente tabla resume las ventajas y desventajas de los diferentes mtodos diagnsticos.

* Muy operador dependiente. TC: tomografa computarizada

Los mtodos que examinan todo el colon requieren la preparacin del intestino con laxantes orales, y el diagnstico depende de que dicha preparacin sea la adecuada. La colonoscopia virtual (colonografa por tomografa computarizada) brinda una visin endoluminal del colon, similar a la colonoscopia convencional. El mejoramiento tcnico de este mtodo (material de contraste intravenoso y agentes orales de marcacin fecal) permiten diferenciar las heces de los plipos y por lo tanto, obviar la necesidad de la preparacin intestinal. La probabilidad del CC es baja en pacientes con sntomas sugestivos de lesin del colon izquierdo (cambios en el ritmo intestinal o eliminacin de sangre roja por va rectal) y que no presentan plipos o cncer visible en la sigmoideoscopia flexiblepor ejemplo, proctorragia solo en pacientes <50 aosy en quienes no puede visualizarse el colon por completo cuando clnicamente se sospecha CC. La eleccin del paciente es un factor importante para decidir el tipo de investigacin. Estudios prospectivos comprobaron que la colonografa tomogrfica computarizada y la colonoscopia estndar son igualmente aceptables, y son preferibles al colon por enema con doble contraste. La tomografa simple del abdomen es til para los pacientes con un tumor abdominal palpable cuyo origen colnico es dudoso.

Pacientes debilitados y ancianos Las imgenes colnicas convencionales pueden ser difciles de realizar en estos pacientes, por su inmovilidad y poca tolerancia a la preparacin del intestino. La tomografa computarizada abdominal comn con contraste oral y sin preparacin intestinal del paciente tiene una sensibilidad de deteccin del cncer de colon del 88% al 94%. Otras pruebas La investigacin de sangre oculta en materia fecal y la determinacin de marcadores tumorales como el antgeno carcinoembrionario no son tiles para la investigacin en un paciente con sospecha de CC. La prueba para sangre oculta en materia fecal es importante para el estudio de deteccin en personas asintomticas pero es muy insensible en cuanto a guiar el estudio de los pacientes con sntomas colnicos. Asimismo, los marcadores tumorales carecen de sensibilidad y especificidad pero pueden ser tiles en el seguimiento de los pacientes tratados. En la actualidad, est en desarrollo la endoscopia con cpsula sin alambre.

Manejo del cncer colorrectal Una vez que se ha diagnosticado el CC, el siguiente paso es la estadificacin de la enfermedad y la visualizacin completa del colon. Se realizarn tomografas computarizadas del trax y el hgado para detectar metstasis; en el 3-5% de los pacientes se detectan cnceres sincrnicos. El cncer rectal se

estadifica mediante la ecografa endorrectal o la resonancia magntica. La reseccin quirrgica del CC localizado solo ofrece una posibilidad curativa. La quimioterapia posoperatoria ofrece mayor supervivencia para los pacientes luego de la reseccin de la enfermedad en estadio II y para pacientes seleccionados en estadio III. En el cncer rectal, la quimiorradioterapia preoperatorio mejora la supervivencia en comparacin con la ciruga sola. En los pacientes con metstasis del CC la quimioterapia paliativa puede aliviar los sntomas, mejorar la calidad de vida y la supervivencia. En algunos casos, la supervivencia mejora con la reseccin de las metstasis hepticas y pulmonares. Pronstico La evolucin del CC depende del estadio en el momento del diagnstico; aproximadamente la mitad de los pacientes se presenta con sntomas de los estadios C o D de Duke.

TNM: tumor, ndulo, metstasis (sistema de estadificacin) Las tasas de supervivencia son menores en Reino Unido y Dinamarca comparadas con el promedio europeo (50%), aparentemente por el estadio de presentacin y el diagnstico tardos, ms que por su tratamiento. A quines deben estar dirigidos los estudios de deteccin? Antecedentes familiares Riesgo moderado 1) Los pacientes asintomticos con antecedentes familiares de CC deben estudiarse mediante la colonoscopia convencional aunque debiera recurrirse a la colonografa tomogrfica cuando la colonoscopia no ha sido completa. Esto permite identificar y extirpar los plipos adenomatosos. Riesgo elevado 2) Las personas con un sndrome canceroso gentico familiar definido, como la poliposis adenomatosa o el CC no poliposo hereditario (causado por una alteracin del gen reparador del ADN, lo que tambin los predispone a otros cncer extracolnicos).

3) La enfermedad inflamatoria intestinal y la colitis ulcerosa predisponen al CC. Se recomienda la vigilancia por colonoscopia luego de 8-10 aos de pancolitis y 15-20 aos de enfermedad del colon izquierdo. Mtodos de deteccin poblacin de cncer colorrectal El mtodo ms aceptado es la investigacin de sangre oculta en materia fecal. Un resultado positivo motiva la solicitud de imgenes colnicas, usualmente mediante colonoscopia. Los cnceres identificados mediante los estudios de deteccin suelen pertenecer a estadios ms tempranos del cncer (A y B de Duke) que los cnceres sintomticos. Un metaanlisis demostr que este mtodo evita de 1 a 6 muertes por CC. Ante un resultado positivo se debe indicar la colonoscopia. Otros mtodos son la sigmoideoscopia flexible cada 5 aos con o sin investigacin de sangre oculta en materia fecal, el colon por enema con doble contraste o la colonoscopia cada 10 aos. Todos estos mtodos en personas mayores de 50 aos reducen la mortalidad por CC. Sin embargo, todava no se ha establecido cul es la estrategia ms efectiva o costo efectiva para la deteccin del CC. Las guas estadounidenses recomiendan que a las personas con riesgo promedio se les debera ofrecer uno de esos mtodos de deteccin a partir de los 50 aos, una edad inferior a la de Reino Unido, aunque con mayor costo por vida salvada.

Apndice: a continuacin damos acceso al: Consenso Intersociedades Argentinas sobre Cncer de Colon Agradecemos al Dr. Crlos Chvez por la sugerencia de referir a este consenso que tiene diferencias con el artculo que lo precede.