Dra. Olga Vale Oliveira Machado Faculdade de Medicina Christus Fevereiro -2013.

 Imunocomprometidos: indivduos com predisposio

Conceitos a infeces por defeitos permanentes ou transitrios nos mecanismos de defesa antiinfecciosa
mecanismos de defesa no especficos = pele, mucosas, sistema

fagoctico, complemento, citoquinas e microbiota normal mecanismos de defesa especficos= imunidade humoral e celular

Febre (2 picos 38C ou 1 pico 38.3C/24h) / pacientes com N<500/mm3 Leve - 500 a 1000/mm3 Moderada - 100 a 500/mm3 Grave 100/mm3
Infeco hospitalar: qualquer infeco adquirida no ambiente

Conceitos

hospitalar, originada pelo desequilbrio do homem com sua microbiota Infeco hospitalar ocorre quase sempre num contexto de imunodeficincia

 Crescimento da populao de imunocomprometidos

Avanos no tratamento do cncer
Progressos em transplantes de rgos Maior sobrevida de pacientes com doenas crnicas Envelhecimento populacional crescente

Introduo

Sndrome da imunodeficincia adquirida

Doenas infecciosas so a maior causa de morbidade e

mortalidade em imunocomprometidos
A maioria das infeces hospitalares ocorre em

imunocomprometidos

 Reconhecimento mais difcil: ausncia de sinais clssicos de

Particularidades da Infeco Hospitalar no Imunocomprometido

infeco, como febre e secreo purulenta

Reconhecimento tardio
Uso freqente de teraputica antiinfecciosa emprica Dvidas com relao classificao (reativao de infeces

endgenas)

Componentes do sistema natural de defesa do hospedeiro contra infeces

Microbiota humana normal Barreiras anatmicas
Pele Membranas mucosas Trato gastrintestinal Trato geniturinrio

Sistema imunolgico
Imunidade inata Protenas solveis Clulas Imunidade adquirida Imunidade celular Imunidade humoral

 Devemos ter critrios especficos para caracterizar infeco

Infeces hospitalares em pacientes imunocomprometidos

hospitalar em pacientes imunocomprometidos So hospitalares as infeces que se desenvolvem aps 48 horas da admisso e a durao da hospitalizao supera seu perodo de incubao Infeces que se desenvolvem em pacientes continuamente febris, desde a admisso so consideradas comunitrias S sero consideradas hospitalares se aps a admisso o paciente apresentar uma remisso da febre por perodo igual ou superior a 72 horas.
Hudges WT. Chapter 50 in Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control, Second Edition

Infeces hospitalares em pacientes imunocomprometidos

Reativao de infeco latente considerada comunitria
Se um novo microrganismo isolado de um stio previamente

infectado, somente ser considerado hospitalar se houver deteriorao clnica ou os antibiticos so alterados para providenciar cobertura especfica para o patgeno isolado
Hudges WT. Chapter 50 in Mayhall CG. Hospital Epidemiology and Infection Control, Second Edition

Neutropnia Febril
Factores Predisponentes: 1. Neutropnia 2. Imunosupresso (quimioterapia, corticoide, doena neoplsica) 3. Compromisso das barreiras naturais (mucosite, acessos vasculares)

Infeco em Granulocitopnico

Definio. Grupos mais comuns. Stios mais comuns /Modo de transmisso. Biofilmes - formao, caractersticas. Como agem os antimicrobianos? Febre. Paciente neutronico. Como diagnsticar a infeco? Abordagem inicial - Conduta no neutropnico.

Infeco em Granulocitopnico
Definio- neutropnico quando tem menos de 500

neutrfilos polimorfonucleares por mm3, encontrados no sangue perifrico. Sendo um fator de risco para infeco Pcts com neutrfilos abaixo de 100 mm3 tem um risco maior ainda Pcts persistentemente neutropnicos tem a mortalidade muito elevada.

Infeco em Granulocitopnico
Imunosupresso pela doena de base Imunosupresso pelo tratamento Queda de barreiras anatmicas

Mucosas Pele Trs grupos compe estes pacientes: Neoplasia hematolgica. Transplantados de medula ssea. Transplantados de rgos slidos

Neutropenia Febril
Febre Sem Infeco Clinicamente Aparente
Conceito habitual - pesquisar o agente responsvel

e medicar aps o seu isolamento Neutropnia Febril = Urgncia avaliao sumria e incio imediato de antibioticoterapia emprica (sem isolamento do agente etiolgico)

Neutropenia Febril
Pelo menos metade dos doentes com neutropnia febril tem uma infeco clinicamente evidente ou oculta

Pelo menos 20% dos doentes com febre e <100 neutrfilos/ l tem bacterimia

Neutropenia Febril
Grande Variabilidade do Quadro Clnico
Febre que acaba por passar mesmo sem tratamento antimicrobiano Sepsis fulminante com shock e morte se antioticoterapia no fr iniciada com urgncia

Stios de infeco/modo de transmisso

Stios de infeco- cavidade oral, pulmes, pele e regio perineal.

O trato gastrointestinal pode se tornar o maior reservatrio de

microrganismos como: enterococcus, Candida Albicans, Klebisiella pneumoniae, P. aeoruginosas e disseminar estes agentes para a boca atravs da transmisso fecal oral e tambm para pele.

Stios de infeco/modo de transmisso

Atinge os pulmes por aspirao de secrees orais colonizadas.

Atinge a corrente sangunea por micro ulceraes. Existentes na

mucosa intestinal. Cateteres manipulao pelos profissionais de sade.

STIOS DE INFECO NO PACIENTE IMUNODEPRIMID

IMUNODEPRESSO
MUCOSITE

Nasofaringe Acesso Vascular

Periodontite Pulmo

Esfago distal
Clon

Perianal

Aspirao de Medu

PROCEDIMENTOS INVASIVOS

PRESSO SELETIVA

CVC totalmente implantvel

Infeco em Granulocitopnico - Biofilme

Biofilme uma pelcula que se forma na cavidade

intraluminal. uma coleo de microrganismos, cercada por uma espcie de secreo, firmemente aderida a uma superfcie inerte. As bactrias so capazes de aderir a uma superfcie e agregarse numa matriz biopolmera, constituindo uma estrutura o biofilme.

Infeco em Granulocitopnico-Biofilme
Parede de um tanque, rochas a beira mar ou de rios. A placa dentria um biofilme. Qualquer sistema de circulao de gua As bactrias esto protegidos por biofilmes. A bactria mais comum em biofilmes a Pseudomonas aeruginosas

Formao do biofilme

Biofilme
uma coleo de microcolnias de bactrias com canais de gua entre clulas e polmeros extracelulares (polissacardeos, carboidrato e protenas) Frucose, manose, galactose, piruvato, cido manurnico, outros

DONLAN,R.M. Emerging Inf. Dis,7(2):278-81,2001

Composio do biofilme
Geralmente - polimicrobiano
Bactrias Gram positivas: E. faecalis, S. aureus, S. epidermidis, S. viridans

Bactrias Gram negativas: E. coli, K. pneumoniae, P. mirabilis, P. aeruginosa Fungos Candida spp

Origem do microrganismo
gua encanada Microbiota do paciente Mos dos profissionais de sade

DONLAN,R.M. Emerging Inf. Dis,7(2):278-81,2001

Caractersticas dos biofilmes

Se distinguem em relao apresentao de material polimrico

Bactrias Gram Positivas

Deteco do biofilme
TCNICAS DE APROXIMAO

- Microscopia eletrnica (morfologia e espessura)

- Determinao do peso seco e do peso mido - Determinao da concentrao de polissacrides e protenas - Absorbncia (potencial de absoro de corante)

DONLAN,R; COSTERTON, Clinical Microbiologicaly Reviews,15(2):167-93,2002

 Como agem os antimicrobianos?

Como agem os antimicrobianos?

Cada classe de agente antimicrobiano tem seu prprio

modo de ao. Para entender como estes agentes atuam -estrutura bsica da clula bacteriana. Vrios so os possveis alvos para os agentes antimicrobianos. Conhecer os mecanismos de ao destes agentes. Entender sua natureza e o grau de toxicidade seletiva de cada droga.

Modo de Ao dos Antimicrobianos

Inibio com a sntese da parede celular.
Inibio da funo da membrana celular. Inibio da sntese de protenas ( inibio da traduo

e transcrio do material gentico. Inibio da sntese de cidos nucleicos.

Mecanismo ao dos ATB

aminoglicosdeos

Mecanismo ao dos ATB

Parede celular Betalactamicos e Vancomicina

DNA girase e Topoisomerase IV

RNA polimerase no citoplasma Inibio da sntese protica no Ribossoma

Fluorquinolona
Rifampicina 50S..........macrolideo, clindamicina e cloranfenicol, 30S..........tetraciclina e aminoglicosideo Trimetoprim e sulfas

Inibio do Metabolismo do Ac. Flico

Febre

Agentes infecciosos e no infecciosos.

Causas no Infecciosas de Febre

Medicaes pirognicas
QT (Bleomicina, Arabinosdeo-C)

Produtos sangneos Reaes alrgicas Doena de base

Paciente Neutropnico
Febre o 1 sintoma de infeco Dor, edema e rubor

ATENO NO ESPERAR FORMAO DE SECREO PURULENTA

Doenas Infecciosas Manifestaes

Queixas inespecficas e no localizadas
Febre, mal-estar, anorexia, baixa aceitao alimentar, letargia, rash

Tentativa localizar infeco

Infeco em Granulocitopnico Como diagnosticar?

Histria: bem colhida e REFEITA se necessrio. Exame fsico: completo, detalhado e repetido diariamente, Curva trmica, Estado geral, Sensrio, Outros parmetros neuro - psquicos, Pele(rash), Alteraes pleuro-pulmonares,

Infeco em Granulocitopnico Como diagnosticar?

Corao(sopro, atrito), Articulaes, Regio perineal e genital Linfo-adenomegalias, Visceromegalias, Fundo de olho, Extremidades, outros dados de auxlio. Catter venoso central Local de procedimento

Abordagem Inicial HISTRIA EXAME FSICO

podem permitir a identificao do agente.

Estratificao de risco
Grau de neutropenia Tempo estimado de neutropenia Doena de base Uso prvio de corticoesterides

Leve - 500 a 1000/mm3 Moderada - 100 a 500/mm3 Grave 100/mm3

Neutropenia Febril
AVALIAO
Correlao com eventos (ex. Sangue, infuses, etc) Exame fsico (pele, oral, dentes, FO, cateter, unhas) Coleta de exames: 2 hemoculturas Pus, secreo Fezes se diarria Pesquisa de agentes: Fungos, vrus, micobactrias Radiologia Rx, US, CT, RNM

Neutropenia Febril
Febre (2 picos 38C ou 1 pico 38.3C/24h) / pacientes com N<500/mm3 Leve - 500 a 1000/mm3 Moderada - 100 a 500/mm3 Grave 100/mm3

Usar cefepime

Neutropenia Febril
Evoluo
Afebril em 3 dias Agente isolado: modificar de acordo com o antibiograma Suspender com 7 dias Preferncia se > 500 neutrfilos/mm3
Sem foco ou cultura positiva: EV para VO

Neutropenia Febril
Evoluo
Febre > 3 dias: Reavaliar EG mantido e neutropenia dever melhorar em breve: manter ATB e associar Vancomicina EG pior: mudar, acrescentar Vancomicina um beta lactmico Febre> 5-7 dias e neutropenia no melhora: anfotericina B

Neutropenia Febril
Durao
Afebril em 3 dias Sem neutropenia: total 7 dias Com neutropenia, BEG, baixo risco: 5-7 dias afebril Febre mantida: Sem neutropenia: suspender com 4-5 dias sem neutropenia---- reavaliar Neutropenia: manter 2 semanas ----reavaliar

Neutropenia Febril
Usar glicopeptdeo inicialmente se: Mucosite grave Profilaxia com quinolona Infeco relacionada a cateter Hipotenso
.

Clin. Infect. Dis., 2002, 34: 730-751

Neutropenia Febril- Profilaxia

Anti-fngicos:
Para preveno de candida em trato GI
Nistatina com ATB para prevenir supercrescimento

Anfotericina oral
Fluconazol : eficaz contra Candida de esfago

Aspergilose:

Itraconazol: absoro errtica

Aerossol de anfotericina: efeito ?

Anfotericina B EV : falha e insuficincia renal

Neutropenia Febril
Antivirais: frente evidndia de infeco viral Aciclovir, ganciclocir Estimulantes de colnias (G-CSF, GM-CSF) Custo-benefcio discutvel

Neutropenia Febril
Profilaxia
Cotrimoxazol ou quinolona Pouco efeito em letalidade Questes: Seleo de resistentes

E. coli resistente a quinolonas S. maltophilia Estreptococos e estafilococos selecionados por quinolonas Efeito medular da sulfa Reaes alrgicas a sulfa Cobertura contra Pneumocystis jiroveci

DISTRIBUIO DOS MICROORGANISMOS RELACIONADOS COM INFECO APS O TRANSPLANTE DE MEDULA SSEA
HSV CANDIDA CMV CMV, ADENOVRUS, VSR ASPERGILUS VVZ

ASPERGILUS, PNEUMOCIS

GRAM GRAM +

MICOBACTRIAS BAC. CAPSULADAS

TOXOPLASMOSE
NEUTROPENIA MUCOSITE DEVH AGUDA + Rxt DEVH CRNICA

0 INFUSO MO

30

60 DIAS APS TRANSPLANTE

100

12 m

FATORES A FAVOR DE UMA INFECO DE BAIXO RISCO ENTRE PACIENTES COM NEUTROPENIA
Contagem de neutrfilos > 100 cel mm3
Contagem de moncitos > 100 cel mm3

Raio X de trax normal Funo renal e heptica normais

Durao da neutropenia < 7 dias Resoluo da neutropenia esperada em menos de 10 dias

Sem infeco relacionada a cateter

Pico de temperatura < 390C Sem alteraes do estado mental

Clin. Infect. Dis., 2002, 34: 730-751

Pacientes com maior risco Extremos de idade:

Manifestaes nem sempre tpicas

Maior gravidade quando - Co-morbidades

Maior gravidade mantem a neutropnia com febril) Limitaes orgnicas para a teraputica Dficit imunitrio Resposta inflamatria atpica Outros: lcool, tabaco, drogas

Fatores
Leuccitos/Mono Durao neutro Status doena
Estado geral

Baixo risco
>100-500/mm3 <10 dias Remisso
Bom

Alto risco
<100/mm3 >10 dias Induo/recada
Comprometido

Inst hemod Conscincia Foco infeccioso

Mucosite

Ausente Normal Ausente

Ausente

Presente Alterada Presente

Presente

Sinais de gravidade no paciente neutropnico febril

Hipotenso

Hipertemia>39c persistente ou hipotermia <35c

VHS>100mm PCR > 90

Plaquetopenia <30.000 e tendendo a

Episdios de bacteremia

Consenso
Incio precoce Monoterapia de amplo espectro Uso racional da Vancomicina e glicopeptdeos Estratificao de riscos ponderao de uso oral ou domiciliar de ATB Terapia antifngica precoce na neutropenia da febre persistente

Etiologia - diagnsticos

Cohen. Infectious Diseases, 2005.

Etiologia bacteriana em Neutropenia Febril ao longo dos anos

Cohen. Infectious Diseases, 2005.

Etiologia das Infeces em Neutropnicos

35 30 25 20 15 10 5 0
Bacteria Fungi Viruses

Picazo JJ. Int J Hematol 1998;68 (Suppl 1):S535-538.

Principais microrganismos causadores de infeco em imunocomprometidos

Principais agentes Mecanismos de defesa do hospedeiro Modo de aquisio Fatores predisponentes Pacientes sob risco

Estafilococos Defesas naturais do hospedeiro

Pele Tecido linftico associado pele Linfcitos, moncitos, citocinas e imunoglobulinas Membranas mucosas Tecido linftico associado s membranas mucosas Fagocitose Polimorfonucleares e macrfagos

Lise mediada pelo complemento

 Modo de aquisio e fatores predisponentes

Colonizao da Pele Superfcies mucosas

Estafilococos
Narinas, orofaringe e vagina
Fezes

Trato gastrintestinal

Fatores predisponentes para infeco Perda da integridade da pele ou das membranas mucosas

Feridas Cirurgia, bipsia e punes Ulceraes Quimioterapia Queimadura Quimioterapia Cateteres, sondas e drenos Cateteres intravasculares Curativos Patologia de base Relacionanda ao tratamento Imunossupreso Quimioterapia Radioterapia

Presena de corpos estranhos

Granulocitopenia

Disfuno da imunidade celular e humoral

Estafilococos
Pacientes sob risco
Pacientes com cateteres Pacientes com neoplasias Tumores slidos Neoplasias hematolgicas Linfomas Pacientes transplantados Transplante de medula Transplante de rgos slidos Pacientes sob imunossupresso Corticosterides Ciclosporina Tacrolimus Azatioprina Metotrexate

Estreptococos e Enterococo
Defesas naturais do hospedeiro Pele Membranas mucosas Imunidade humoral Fagocitose

Polimorfonucleares e macrfagos

Complemento

Estreptococos e Enterococo
Modo de aquisio e fatores predisponentes
Nichos ecolgicos

Streptococcus viridans: cavidade oral (flora normal) Estreptococo do grupo A: pele e orofaringe (portadores) Streptococcus pneumoniae: nasofaringe (portadores) Enterococo: colo (flora normal) Fatores predisponentes para infeco Granulocitopenia S. pneumoniae: idade jovem, alcoolismo, esplenectomia, asplenia funcional, disfuno da imunidade humoral e deficincia de complemento (C2) S. viridans: mucosite, lcera oral herptica, tratamento com quinolonas, altas doses de ara C, anticidos

Estreptococos e Enterococo
Pacientes sob risco
S. viridans Pacientes com neoplasia granulocitopncia

Neoplasias hematolgica e tumores slidos especialmente com mucosites

S. pneumoniae Pacientes com disfuno da imunidade humoral Pacientes esplenectomizados ou com asplenia funcional Pacientes com mieloma mltiplo ou Doena de Hodgkin Pacientes infectados com HIV Enterococo Pacientes com transplante de rgos slidos

Fgado, pncreas, intestino delgado e rins Causa infreqente

Pacientes com transplante de medula por neoplasia

 Defesas naturais do hospedeiro

Pele Membranas mucosas

Corinebactrias no diftricas

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Granulocitopenia Hospitalizao prolongada Antibioticoterapia prvia Perda da integridade cutnea Corpo estranho

Cateter vascular, derivao, prteses

Esterides C. ureolyticum

Imunossupresso

Procedimento urinrio

Pacientes sob risco

Pacientes com neoplasia Pacientes transplantados

Neisseria meningitidis Defesas naturais do hospedeiro

Imunidade humoral Complemento (C5-C9)

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Colonizao das clulas mucosas Resistncia fagocitose Cpsula Disseminao hematognica

Pacientes sob risco

Pacientes com deficincia dos componentes da via terminal do

complemento

Micobactrias Defesas naturais do hospedeiro

Imunidade celular

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Mycobacterium tuberculosis Reativao de foco latente Reinfeco (raramente) Micobactrias atpicas Fonte ambiental Infeco hospitalar

Instrumental, solues e equipamentos

Pacientes sob risco

Pacientes HIV Pacientes transplantados Pacientes com imunossupresso Corticosterides

Enterobactrias e Pseudomonas aeruginosa

Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade humoral
Lise bacteriana mediada pelo complemento

Fagocitose Polimorfonucleares e macrfagos

Modo de aquisio
Flora endgena do trato gastintestinal Enterobactrias Alimentos e meio ambiente Pseudomonas

Colonizao da orofaringe, perneo e trato geniturinrio

Enterobactrias e Pseudomonas aeruginosa

Fatores predisponentes Granulocitopenia Alcoolismo Diabetes DPOC Antibiticos de amplo espectro Pacientes sob risco Pacientes com neoplasia Pacientes transplantados

Haemophilus influenzae
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade mucosa Preveno da aderncia Imunidade humoral Opsonizao e lise bacteriana mediadas pelo complemento Fagocitose Polimorfonucleares e macrfagos

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Flora humana normal Portadores na orofaringe (1 a 5%) Transmisso pessoa a pessoa

Pacientes sob risco

Esplenectomia ou asplenia funcional Deficincia de anticorpos Deficincia de complemento Doena de Hodgkin

Bacteroides spp.

Defesas naturais do hospedeiro

Modo de aquisio e fatores predisponentes Pacientes sob risco

Imunidade humoral (IgM) Opsonizao mediada pelo complemento Fagocitose Polimorfonucleares e macrfagos Imunidade celular B. fragilis

Principais componentes da flora humana normal Cavidade oral, amdala, colo e vagina Granulocitopenia Pacientes transplantados Pacientes com neoplasia Fgado, intestino delgado e pncreas

Candida spp. Defesas naturais do hospedeiro

Integridade da pele e membranas mucosas Polimorfonucleares Imunidade celular Moncitos e macrfagos Linfcitos

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Flora endgena Orofaringe, trato gastrintestinal e trato genital feminino Ambiente hospitalar Colonizao de cateteres vasculares e sondas vesicais

Pacientes sob risco

Granulocitopenia Pacientes com neoplasia Pacientes transplantados Pacientes imunossuprimidos

 Defesas naturais do hospedeiro

Polimorfonucleares Imunidade celular Macrfagos alveolares Linfcitos T (CD4) Clulas esterminadoras naturais Imunidade humoral Anticorpos anticapsulares

Cryptococcus neoformans

Modo de aquisio e fatores predisponentes Pacientes sob risco

Meio ambiente (area) Metade dos casos sem fator identificado Pacientes HIV Pacientes com neoplasias Leucemia linfoctica aguda

Pacientes transplantados

Linfoma Doena de Hodgkin

 Defesas naturais do hospedeiro Aspergilose e mucormicose

Polimorfonucleares Imunidade celular Macrfagos alveolares Clulas T (possivelmente) Fontes ambientais Reformas gua

Modo de aquisio

Fatores predisponentes
Granulocitopenia Imunossupresso Diabetes (mucormicose)

Aspergilose e mucormicose
Pacientes sob risco Granulocitopenia Pacientes com neoplasias

Leucemia Linfoma

Pacientes transplantados

Pacientes imunossuprimidos
Pacientes HIV

Pacientes com doena granulomatosa crnica

Pneumocystis jiroveci
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade celular

Macrfagos alveolares

Imunidade humoral

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Fontes ambientais Transmisso cruzada Reativao de infeco latente

Pacientes sob risco

Prematuridade Pacientes com imunodeficincia primria Paciente com neoplasia Paciente transplantado (pulmo) Paciente HIV Paciente com imunossupresso

Toxoplasma gondii
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade celular

Macrfagos alveolares Linfcitos Clulas exterminadoras naturais

Anticorpos Complemento Interferon , interleucina I2 3 fator de necreose tumoral

Imunidade humoral Citocinas

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Ingesto de alimento contaminado com oocistos ou cistos Contato com fezes de gato Transplacentria Transfuso de sangue ou leuccitos contaminados Transplante de rgo infectado Reativao de foco latente

Toxoplasma gondii
Pacientes sob risco Pacientes HIV Pacientes com imunossupresso Patologias linfoproliferativas

Doena de Hodgkin Linfomas Neoplasias hematolgicas Recm nascidos

Cryptosporidium parvum
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade humoral

Anticorpos secretrios
CD4, linfcitos T, interferon .

Imunidade celular

Modo de aquisio e fatores predisponentes

gua contaminada Transmisso cruzada

Domiciliar Hospitalar Profissionais de sade

Pacientes sob risco

Pacientes HIV Pacientes com imunossupresso Pacientes com imunodeficincia grave combinada Deficincia de imunoglobulina

Strongyloides stercoralis
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade celular

Imunidade humoral

Formas adulta e larvria

Secrees da larva infectante Penetrao cutnea Fecal-oral

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Solo contaminado com formas livres

Auto-infestao

Pacientes imunocompetentes Pacientes imunocpmprometidos

Infeco assintomtica

Pacientes sob risco

Sndrome hiperinfecciosa

Pacientes com leucemia ou linfoma Pacientes sob imunossupresso Pacientes HIV

Herpes simplex
Defesas naturais do hospedeiro
Fatores inespecficos Epitlio corneificado Integridade das mucosas Moncitos e macrfagos Citocinas

Imunidade humoral Preveno da penetrao, localizao e disseminao da infeco

Interferon .

Imunidade celular Preveno da transmisso intercelular e erradicao das clulas infectadas

Anticorpos Neutralizao Citotoxicidade

Linfcitos T Clulas exterminadoras naturais

Herpes simplex
Modo de aquisio e fatores predisponentes

Infeco latente em 50 a 90% da populao Transmisso por contato Transmisso vertical Recorrncia de infeco latente

Pacientes sob risco

Infeco primria Recm nascidos, crianas desnutridas, paceintes com doenas de pele ou de membranas mucosas (lceras queimaduras ou dermatites), pacientes com sarampo, pacientes HIV, Pacientes com neoplasia, imunossupresso Reativao de foco latente Pacientes transplantados, pacientes com HIV e pacientes com neoplasia (leucemia, linfoma e tumores slidos)

Varicella zoster
Defesas naturais do hospedeiro
Imunidade celular: limita a progresso da infeco Linfcitos T Clulas exterminadoras naturais Imunidade humoral: preveno da infeco primria, sem

impacto na reativao

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Transmisso por contato direto, gotculas ou aerossis Infeco primria: varicela Infeco latente: gnglios da espinha dorsal Reativao: zoster

Localizado Disseminado (Pacientes imunocomprometidos)

Varicella zoster
Pacientes sob risco Infeco primria (varicela)

Pacientes com leucemia Pacientes com transplante de medula ssea Pacientes sob imunosupresso

Reativao Pacientes com transplante de medula ssea Doena de Hogdkin 30 a 50% dentro de um ano Pacientes com neoplasia Leucemis Linfoma Tumores slidos

Citomegalovirus

Defesas naturais do hospedeiro

Imunidade celular: papel na patognese da infeco e impacto na evoluo

Linfcitos T citotxicos Clulas exterminadoras naturais

Modo de aquisio e fatores predisponentes

Transmisso (pessoa a pessoa)

Gravidez, perodo perinatal Transfuso de sangue Transplante

Porta de entrada

Trato respiratrio superior Trato genital Trato gastrintestinal

Desconhecido

Stio de replicao

Citomegalovirus induz imunosupresso Latncia em tecidos

Polimorfonucleares, moncitos e macrfagos Reativao e/ou reinfeco em pacientes imunocomprometidos

Citomegalovirus
Pacientes sob risco
Recm nascidos Pacientes transplantados rgos slidos

Fgado Corao Pulmes Rins

Medula ssea

Pacientes com HIV Pacientes com imunossupresso Drogas citotxicas Ciclosporina A Tracolimus Corticosterides Anticorpos antilinficitrios Pacients com doena do enxerto contra o hospedeiro

Vrus Epstein-Barr
Defesas naturais do hospedeiro Imunidade celular

Controle da infeco e limite proliferao de linfcitos B

Modo de aquisio e fatores predisponentes Transmisso por contato ntimo

Secrees orofarngeas

Transmisso por transfuso de sangue Infeco dis linfcitos B e das clulas epiteliais da faringe Disseminao via hematognica Depresso da imunidade celular durante a fase aguda da

infeco

Vrus Epstein-Barr
Pacientes sob risco
Reativao do EBV ou doena linfoproliferativa

relacionada ao EBV

Pacientes transplantados

rgos slidos

Medula ssea

Pacientes com HIV Doena linfoproliferativa relacionada ao cromossoma X

Preveno de Infeco Hospitalar em Imunocomprometidos

Reconhecimento do paciente imunocomprometido
Doena de base e seu tratamento

Dose e durao da terapia imunossupressora

Situao da imunidade humoral e celular Integridade das mucosas e pele

Fatores metablicos: m nutrio, hiperglicemia, uremia,

hepatopatia
Funo esplnica

Infeces que modulam a imunidade: HIV, CMV, EBV

Exposio prvia a patgenos oportunistas

Preveno de Infeco Hospitalar em Imunocomprometidos

Correo dos fatores de risco
Colocao antecipada de acessos vasculares de longa

permanncia

Cateteres implantveis Cateteres semi-implantveis

Tratamentos dentrios e correo de alteraes de pele e

anexos, previamente terapia imunossupressora Interromper o tabagismo

Aumento da resistncia do hospedeiro

Preservao da acidez gstrica Imunizao ativa imunoglobulinas especficas ( HZV) Re-imunizao ps-transplante de medula ssea Uso de fatores estimulantes de colnias ( GCSF e GMCSF) Transfuso de granulcitos

Preveno de Infeco Hospitalar em Imunocomprometidos

Reduo da hospitalizao Reduo da exposio a patgenos exgenos
gua e alimentos
Plantas e flores Lavagem das mos: paciente, visitantes e equipe de sade

Triagem de visitantes
Animais de estimao

Emprego de antimicrobianos profilticos

Antibiticos

Antifngicos
Antivirais

Preveno de Infeco Hospitalar em Imunocomprometidos

Ambiente protetor
Caractersticas

Ar filtrado (filtros HEPA), com presso positiva e fluxo laminar Esterilizao de todos os objetos, gua e alimentos

Paramentao da equipe de sade

Desinfeco do paciente Reduz a incidncia de infeces sem interferir na mortalidade Comprometida pelo estresse psicolgico imposto ao paciente e equipe de sade

Eficcia

Indicao

Transplante alognico de medula ssea por aplasia

Guia CDC para controle de infeces transmitidas pelo ambiente: ambientes protetores
recomendado minimizar a exposio de pacientes imunocomprometidos

(transplantados) atividades que possam gerar areossolizao de esporos de fungos (ex: limpeza com aspirador de p, quebra de paredes e teto) (IB)
recomendado minimizar o tempo de exposio de pacientes

imunocomprometidos fora de sua unidade para realizao de procedimentos diagnsticos (IB)

sugerido emprego de mscara cirrgica nos pacientes imunocomprometidos que tiverem que deixar a sua rea (II)
recomendado e exigido que as unidades para pacientes imunocomprometidos

tenham filtros HEPA, sejam adequadamente vedadas por portas e janelas, suas paredes sejam lisas e livres de fissuras e sejam monitorados vazamentos quando quaisquer reparos forem necessrios (IB e IC)

Guia CDC para controle de infeces transmitidas pelo ambiente: ambientes protetores

exigido que ocorram pelo menos 12 trocas de ar/hora, as grelhas

sejam regularmente limpas, o ar seja filtrado entre acima da cabeceira do paciente e sua exausto pelo lado oposto (IC) recomendado que se mantenha presso positiva em relao ao corredor, que deve ser monitorada diariamente por meios visuais (fumaa ou tiras de papel) (IB) exigido que as portas da unidade devem ter sistema automtico de fechamento (IC) No sugerida a utilizao de sistemas de fluxo laminar (II) exigido que se um paciente imunocomprometido adquirir patologia transmitida por aerossis (tuberculose ou varicela), o ducto de exausto do ar do quarto seja independente ou utilize filtro HEPA no sistema de exausto, caso haja recirculao do ar (IC)

Preveno de Infeco Hospitalar em Imunocomprometidos

Perspectivas
Reduzir a intensidade e a durao da imunossupresso

Emprego de citocinas
Emprego de clulas tronco

Concluso
Apesar do grande nmero de estudos clnicos investigando a eficcia de

variadas medidas para prevenir e reduzir a ocorrncia de infeces, tambm em imunocomprometidos, a medida mais importante identificada nesses estudos foi a mais simples: a prtica cuidadosa de higiene das mos.

Neutropenia febril
Guidelines 1997- IDSA (CID 1997;25:551-73) Definies - Febre: episdio > 38,3 C oral ou 1 hora de >_38 C - Neutropenia :contagem < 500/mm ou < 1000/mm com previso de queda para < 500/mm - Febre Inexplicada (foco indeterminado) Risco: < 100/mm < 500/mm Risco < 1000/mm

Terapia antibitica emprica

Tendncia a monoterapia Classificar o paciente nas categorias (baixo ou alto risco) Paciente de baixo risco so aqueles com bom estado geral, sem mucosite e com expectativa de neutropenia de curta durao (menos de sete dias) Pacientes de alto risco so a maioria dos pacientes transplantados, podem receber monoterapia inicial, exceto se houver instabilidade hemodinmica, dispnia ou sinais de infeco abdominal grave (dor abdominal intensa, descompresso dolorosa e distenso)

Neutropenia febril
Neutropenia febril

Febre> ou igual a 38,3C + neutropenia < 500neutrofilos/mm

Baixo Risco

Alto Risco

Oral

IV

Vanco no Necessrio Monoterapia cefepime ceftazidime ou carbapemem Duas drogas + Aminiglicosideo penicilinas antipseudomonas cefepime ou ceftazidime

Vanco necessrio Vancomicina + ceftazidime, cefepime ou carbapenemicos + ou - aminiglicosideo

Cipro + Amoxa/ clav adultos

Reavaliao em 3 a 5 dias

CID2002;34:730-51

Neutropenia febril
Afebril em 3 a 5 dias de tratamento Sem etiologia identificada Baixo risco
trocar p/ cipro + amox/ clav ou cefixime

Etiologia identificada Alto risco

Ajustar para tratamento apropriado

Continuar tratamento

Alta

CID2002;34:730-51

Neutropenia febril
Febre persistente durante os primeiros 3 - 5 dias de tratamento: sem etiologia

Avaliar o paciente nesses 3 - 5 dias

Continuar o antibitico inicial

Mudar o antibitico

Acrescentar droga antifngica com ou sem troca do antibitico em uso

Se o paciente no apresentar mudana clnica

Avaliar progresso da doena Acrescentar vancomicina

Se permanecer febril 5 - 7 dias sem resoluo da netropenia

CID2002;34:730-51

Neutropenia Febril
Conduta
O que no consenso, qual esquema antibacteriano iniciar. A escolha depende da realidade epidemiolgica de cada hospital.

Discusso: Monoterapia X terapia dupla (com ou sem vanco)

-Lactmicos aprovados para uso em neutropenia febril

Ceftazidima* Cefepima Piperacilina/tazobactam Imipenem/cilastatina Meropenem Acrescentar aminoglicosdeo (amicacina ou

tobramicina) ?

Neutropenia Febril - Tratamento

Quando parar os antibiticos? Resoluo do quadro infeccioso Durao adequada do tratamento antimicrobiano para o agente isolado
Recuperao de >500 neutrofilos/ l Desaparecimento da febre

Atividade emocional do mdico

Adiciona G-CSF

Pensa em acrescentar antifngico

Adiciona antifngico emprico

Plano de sade questiona o custo da estratgia estabelecida

Adiciona novo ATB emprico ATB emprico

24 h

72 h

96 h

Durao da febre e neutropenia

Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.

Por mais simples que seja a tarefa ou por mais elaborada que seja, o indivduo tem que refletir sobre o seu dia-a-dia .

NEM SEMPRE A SORTE EST PRESENTE

Cefepima Ceftazidima
INFECO

Teicoplanina Vancomicina

Imipenem

Quais as qualificaes do profissional de sade para que seja um controlador de infeco?

 Segundo Daschner: o profissional de

controle de infeco deveria ser um misto de Sherlock Holmes , So Francisco de Assis, Mary Poppins e Margaret Thatcher. F.D. Daschner. Journal of Hospital Infection 1988 11 (supplement A), 396-399

...achar todas as fontes de epidemias e infeces hospitalares como um Sherlock Holmes...

Slvia Fonseca / 2003

... Ter a pacincia de um So

Francisco de Assis ...

Slvia Fonseca / 2003

 Agradar todas as pessoas e conseguir o impossvel como Mary Poppins...

Slvia Fonseca / 2003

 e ser duro como uma Margareth Thatcher em relao a como gastar dinheiro...

Slvia Fonseca / 2003

... poder ver com olhos de Raios-X

quem est usando antibiticos corretamente, usando luvas quando deve, lavando as mos sempre que necessrio, no colocando nada errado em curativos, mantendo isolamento, assim que a CCIH vira as costas ...

... Conseguir fazer todo o necessrio em um dia de trabalho...

Slvia Fonseca / 2003

Neutropenia Febril Conduta

Foi iniciado cefepima 2g IV 12/12h

(Experincia brasileira) tarzorcin

Neutropenia Febril Evoluo

5 dias depois do incio da cefepima, paciente persistia febril, sem foco clinicamente evidente, hemoculturas ( 5 ao todo) negativas, CAN = 300/mm3.

RX de trax PA/PE: normal Qual conduta tomar ? Justifique sua resposta (opo)!

Conduta: as 3 alternativas Neutropenia Febril podem ser consideradas adequadas

a) Aguardar (=manter cefepima), j que o paciente est clinicamente estvel e h expectativa de recuperao da neutropenia em breve. Tomografia de trax (pensando em aspergilose) uma conduta prudente (tendncia atual: mais diagnstico e menos tratamento emprico !) Tomografia de abdome e/ou crnio-enceflica sem manifestao clnica questionvel (j a aspergilose pulmonar pode ser inicialmente silenciosa)

Neutropenia Febril Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

a) Aguardar (=manter cefepima) Princpio: Resolvendo a neutropenia, deve resolver a febre.

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/vancomicina. BGNs ESBL (2/3 BGNs + freqentes em neutropenia febril: E. coli e Klebsiella) e Pseudomonas (muitas X s S a imip ou meropenem). Vanco vai depender da epidemiologia de MRSA.

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

b) Ampliar o espectro do esquema antibacteriano: imipenem/cilastatina ou meropenem +/vancomicina.

Como regra geral, acrescentar vancomicina, sem ter isolado estafilococo resistente oxacilina ou infeco relacionada a CVC, de pouca utilidade (CID 37:382, 2003)

Neutropenia Febril Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

c) Iniciar antifngico, j que: > 2 semanas de neutropenia; perodos recentes de neutropenia; se for infeco fngica, o incio precoce tem impacto na mortalidade.

Neutropenia Febril
Conduta: as 3 alternativas podem ser consideradas adequadas

c) Iniciar antifngico, j que: Princpio: A maioria dos guidelines de neutropenia febril recomenda iniciar antifngico emprico quando paciente permanece febril por 5 dias ou mais apesar de antibacteriano aprovado (ceftazidima, cefepima, imipenem-cilastatina e meropenem)

TRATAMENTO EMPRICO COM ANTIFNGICOS: USAR OU NO USAR ?

Tratamento emprico - Antifngicos

Fungemia por Candida: neutropenia > 1 semana
Aspergilose invasiva: neutropenia >2-3 semanas Infeco fngica no costuma ocorrer em

neutropenia de curta durao (<1 semana)

Antifngico Emprico Por que usar ?

PRS Infeces fngicas esto relacionadas com alta mortalidade Diagnstico difcil Menor sucesso se incio do tratamento postergado (incio atrasado)

Antifngico Emprico Por que no usar ?

CONTRAS Possibilidade de toxicidade adicional em paciente de alto risco Mais confiana e menos desempenho na busca do diagnstico etiolgico Dados mais emocionais que cientficos ? Risco de subdose por indicao questionvel e paciente de alto risco

Marc A. Boogaerts. Advances in Empirical Antifungal Therapy in Patients with Febrile Neutropenia.

Fungos em Neutropnicos
Clssicos Candida albicans Candida no-albicans

C. krusei C. parapsilosis C. glabrata C. lusitaneae C. tropicalis

Aspergillus fumigatus

Emergentes No-fumigatus Aspergillus spp. Fusarium spp. Trichosporon spp. Scedosporium spp. Acremonium spp. Zygomycetes spp.

Alvo: terapia pr-emptiva

Candida SNC
Sinais/sintomas respiratrios raro

Aspergillus

Leses de pele Leses hepticas

Sintomas/sinais seios da face

Azotemia Febre Poliartralgia

++ ++ ++ ++++ ++

++ +++ +
raras

++ ++++ -

Wingard, JR. CID 39, SS38-43, 2004.