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DEFINICIN Es una operacin por la que se abre una va para el nacimiento de un nio, diferente de la natural. Baudelocque, 1790 Nacimiento de un feto a travs de incisiones en las paredes abdominal (laparotomia) y uterina (histerotomia). Williams,1997 INCIDENCIA
Es bueno conocer la incidencia. La tasa de cesreas es un indicador de calidad de servicio. Cuando se tiene un servicio con alta incidencia de cesreas hay que reevaluarlo, porque no se estn haciendo las cosas como deben ser.
En SUECIA la tasa de incidencia es del 11% (1990) EEUU hay hospitales que llegan al 30% (1997)
En los hospitales docentes la tasa de cesreas es el 20%, en el caso de : San Bartolom se lleg en el 2002 a una tasa del 25% y en el 2004 ha sido 24%. ESSALUD es del 40% (2002). En las FFAA la tasa llega al 45%. Aqu hay una alta tasa de cesreas y los pacientes adems son de alto riesgo. Esto adems habra que cruzarlo con la morbilidad, porque se puede tener una baja tasa de cesrea pero la morbilidad perinatal est alta, lo ideal es que la tasa baja de cesrea y morbilidad perinatal, ambas sean bajas. INDICACIONES
Dentro de las causas maternas una de las condiciones no absolutas es la preeclampsia, pero como sabemos la va ideal es va vaginal, pero cuando no hay condiciones hacemos cesrea. Ej.: si tenemos una preeclampsia severa en un feto de 31 - 32 semanas y no hay condiciones de induccin entonces hacemos cesrea.
Cardiopatia severa
En casos de cardiopatas lo ideal en una LEVE es va VAGINAL, pero en SEVERA, lo ideal es CESREA.
Infeccion VIH
Si tenemos un CANCER IN SITU lo hacemos por va VAGINAL, pero si tenemos un CANCER MICROINVASIVO o INFILTRANTE se tiene que hacer CESREA. OJO : EL CCER IN SITU y la DISPLASIA SEVERA CESREA.
Herpes genital activo
NO son indicacin de
Esto se refiere a que cirugas por tero didelfo, miomas u otra ciruga en el tero, se realiza cesrea por riesgo de rotura uterina.
Desproporcion cefalo-pelvica
Es la presencia de leiomiomas a nivel del segmento y que no van a permitir el descenso de la cabeza fetal.
INDICACIONES
Mas que todo la presentacin TRANSVERSA o PELVIANA, y en cuanto a la presentacin pelviana que sea nalga-pie osea doble-pie son indicacin de cesrea.
Dentro de las incisiones de la pared abdominal, hay 2 tipos, la transversa suprapbica y la mediana infrumbilical .
1) Dentro de la incisiones TRANSVERSAS SUPRAPBICAS la que ms se realiza es la de PFANNENSTIEL Es una incisin que se hace en semiluna a nivel de la parte superior del vello pubiano.
TRANSVERSA de MAYLARD
CORPORAL CLSICA
Es poco usada. Son pocas las indicaciones. Se usa, ejemplo en: feto prematuro de 30-31 semanas que est en podlico, se tiene que hacer una cesrea corporal clsica. Es una apertura desde ARRIBA hacia ABAJO, desde el fondo uterino hacia el segmento. Esto va a permitir una salida rpida del feto, sin dificultades y va haber menos posibilidad de hemorragia interventricular o cerebral.
SEGMENTARIA
Es la que ms se practica; dentro de la segmentaria existe la segmentaria vertical. -VERTICAL (Kronig, 1912) se hace una incisin longitudinal en el tero a nivel del segmento, pero se ha dejado de usar, porque no hay mayor ventaja. -TRANSVERSA (Kerr, 1926) esta es la que se usa.
EXTRAPERITONEAL
Era una tcnica que se usaba antiguamente, en las pacientes que estaban infectadas, con bitos fetales, o RPM muy prolongado para evitar que los lquidos infectados entren a la cavidad abdominal. Pero se ha dejado de hacer , por el uso de antibiticos.
CESAREA HISTERECTOMA
Como una complicacin de la cesrea, termina haciendo una histerectoma sino cede al tratamiento conservador.
CESAREA ANTERIOR
La evolucin de pacientes con cesrea anterior: Al inicio de la cesrea, la tendencia era TODA paciente CON UNA CESAREA SIEMPRE CESAREA. Pero esto ya cambi. ahora una
cesareada anterior puede tener oportunidad para parto vaginal SIEMPRE QUE TENGA LAS CONDICIONES NECESARIAS.
En EEUU 1 de c/10 gestantes tienen antecedente de cesrea, para ellos lo IDEAL es que 60 a
80% de las pacientes que tienen las condiciones para parto vaginal, tiene posibilidad para un parto vaginal exitoso.
La chance de parto vaginal, es decir la tasa de xito varia por muchos factores; la tasa de xito promedio en un hospital universitario no debe ser menor del 50%. En el Hospital San Bartolom se tiene una tasa parto vaginal en cesareada anterior del 48-50%. En el caso de las FFAA la tasa no llega al 20%. En Canad las tasas de cesreas es menos del 20%. Lo ms fcil es decidir por una cesrea, ya que es ms laborioso controlar un trabajo de parto; por eso la medida para reducir la cesrea es ponerle un precio: factor econmico.
CRITERIOS SELECCIN VBAC ( de acuerdo a la Sociedad Americana de Gneco Obstetricia)
(En el pas lo hacemos con una cesrea anterior. Hemos tenido pacientes cesareadas 2 veces, pero le mantenemos con analgesia epidural en caso de complicacin, uno puede cambiar rpidamente de operacin. En otros pases se cuenta con una sala de operaciones muy prxima, a 10 metros, en caso de complicacin; el peligro es la RUPTURA UTERINA, si bien su tasa es baja, pero su efecto es desastroso, porque va a producir rpidamente nacimientos en malas condiciones o muerte fetal. Esto en controversia, porque la posibilidad de complicaciones en una cesrea electiva son similarea a las de un parto -? . cuando se evala porqu no hacer cesrea vs. Parto normal, porque se ve a groso modo que la muerte materna se produce por cesrea que por parto vaginal, peor al evaluar esto la muerte materna no ha sido tanto por la cesrea, sino por la emergencia que ha inducido a la cesrea ).
Tener Pelvis adecuada No debe tener cicatrices anteriores o rotura previa Disponibilidad de cirujano, anestesia y personal para cesrea de urgencia Consentimiento informado
Una vez roto el tero jams vale parto vaginal, porque se va a romper nuevamente.
Al hacer una cesrea, por mltiples factores, se puede tener dificultad en sacar bien al feto entonces se realiza una incisin en T del tero, y esto tiene q estar descrito en el reporte operatorio. Es un gran riesgo para ruptura uterina. Siempre en una cesareada anterior, en su prximo control prenatal SIEMPRE PEDIRLE EL REPORTE OPERATORIO de la cesrea, porque all est descrito el porqu de la cesrea y el tipo de incisin.
ESTRECHEZ PLVICA COMPLICACION MEDICA U OBSTETRICA QUE IMPIDE EL PARTO VAGINAL NO ACEPTACION DE LA PACIENTE IMPOSIBILIDAD DE REALIZAR CESAREA INMEDIATA
4-9%
Si la paciente tiene un antecedente de una cicatriz clsica hay un 4 a 9% que se rompa el tero durante el trabajo de parto. Igual sucede con la incisin en T.
Incision en T Incision vertical baja Incision transversa baja 4-9% 1 - 7 % (se usa poco) 0.1 1.5 %
Es importante conocer los sntomas de rotura uterina, as sea una paciente en trabajo de parto normal o cesareada anterior puede producirse una rotura uterina.
SIGNOS Y SNTOMAS
No slo tener cuidado en paciente cesareada anterior, sino tambin en parto normal, en expulsivo prolongado, que puede producir rotura uterina, en desaceleraciones disminuye la
frecuencia de la dinmica uterina y la altura de presentacin a trmino. Puede haber asociado dolor uterino con hemorragia vaginal.
CONSIDERACIONES ESPECIALES
Esto est en controversia, en cuanto a dar chance de parto vaginal a una cesareada anterior.
Antes se pensaba que al salir la cabeza fetal , con el mentn se poda abrir el segmento, esto es controversial.
Embarazo gemelar Embarazo postermino Sospecha de macrosomia
Antes, la asociacin americana de gneco obstetras sealaba que un feto mayor de 4Kg no debe darse parto vaginal, pero est en controversia, porque no hay problema.
Cicatrices desconocidas Cicatrices mltiples Induccin de trabajo de parto
En las cesareadas anteriores a veces se les estimula el trabajo de parto, otros les inducen, esto es controversial; hay escuelas que no inducen ni estimulan el trabajo de parto, porque se ha visto que hay un mayor porcentaje de rotura uterina.
Es un excelente medicamento con el cual se han reducido las tasas de cesreas, y el porcentaje de embarazos prolongados, pero la UNICA CONTRAINDICACIN ABSOLUTA es la CESAREADA ANTERIOR, jams colocar misoprostol. En estudios previos se ha visto que el misoprostol produce una hipersistolia y puede condicionar a una rotura uterina.
Anestesia epidural
En pacientes cesareadas anteriores que se les coloca anestesia epidural, esto bloquea el dolor, entonces en caso de rotura uterina no van a sentir dolor. Esto est en controversia. En la cesrea clsica, se ha visto que al sacar al feto, al hacer la histerorrafia se hace en un plano, con sourget continuo, luego se hace un segundo plano. Pero hace unos 4 a 5 aos sali una tcnica en la cual se cerraba todo en un solo plano, pero se ha visto con el tiempo que esta cicatriz tiene ms posibilidad de rotura uterina.
Inyeccion amniotica Acortar el expulsivo Revision de cicatriz anterior Sutura anterior en un solo plano Periodo intergenesico menor de 2 aos
Antiguamente se deca que cesareada anterior con periodo intergensico menor de 2 aos cesrea, pero se ha visto que no es as, est en controversia. Porque al realizar parto vaginal no tenemos problemas en nuestro hospital.
ANTECEDENTE DE PARTO POR PODALICO PARTO VAGINAL PREVIO ANTECEDENTE DE CESAREA POR TRABAJO DE PARTO DISFUNCIONAL
COMPLICACIONES
La cesrea tambin tiene sus complicaciones no es totalmente inofensiva para el feto. Podemos producir:
LACERACIONES
En cesrea de emergencia se puede producir laceraciones con el bistur a nivel del segmento, pero el segmento tiene milmetros de espesor, se puede producir cortes en cuero cabelludo, en la cara, etc.
A nivel del segmento, como es delgado, puede romper la arteria uterina Puede haber lesin vesical. Es importante evacuar la vejiga, colocando una sonda vesical para evitar este tipo de accidentes, que son frecuentes.
LESION INTESTINAL INFECCIN PROBLEMAS ANESTESICOS
La morbilidad comparada al parto vaginal es mayor. Que es lo ms frecuente, y que a la vez causa problemas mdico legales.
ESTRATEGIAS
A veces el mismo mdico induce la cesrea por desconocimiento o por apresuramiento. Como se sabe para inducir un trabajo de parto se tiene que tener condiciones maternas, un Bishop adecuado. Si no las tiene va a resultar una induccin fallida , y esto nos lleva a indicacin de cesrea.
Es frecuente que acudan pacientes con dolores de parto desde hace 3 das, eso NO es trabajo de parto. Al inducirle, no progresa...entonces cesrea. Por eso es importante ensear les a las pacientes, enviarlas a psicoprofilaxis para que sepan cmo es un trabajo de parto verdadero, para evitar que acudan innecesariamente.
Esto se puede manejar con anestesia epidural. Es importante darle confianza a la paciente, tranquilizarla. Hay frmacos para manejar el dolor de parto por va EV, etc.
Las inducciones pueden terminar en cesrea. La principal causa de cesrea, segn la literatura es la CESAREADA ANTERIOR. Otras causas importantes es la PRESENTACIN PELVIANA. Tambin la INCOMPATIBILIDAD CFALO-PLVICA. Y el SUFRIMIENTO FETAL.
Es importante diferenciar les cesreas primarias. La CESAREA PRIMARIA en la PRIMERA cesrea, y es la que DECIDE EL FUTURO OBSTTRICO de la paciente. Por eso hay que pensar bien antes de hacer la 1era cesrea. La TASA de cesrea primaria es debe ser menor de 15% en los hospitales.