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Localidad:
Consultorio Dental: Si:_____ No__________
No:_______
Apoyo Fisico:
Si:_____ No:_____
Unidad:
Fecha de Nacimiento
Sexo
(marcar X)
Unidad:
Apego terapeutica 18 Presenta un problemade Fue tratado por el odontologo? 20 Con el tratamiento
Realiza Automonitoreo
Fechas
Inicio tratamiento
Tipo de glicemia 7
No Farmacolgico
Circunferencia de cintura cm
TALLA (mts)
Microalbuminuria8
PESO (Kgr)
Glucemia (cifra)
16
Farmacolgico
Colesterol
Triglicridos
Presencia de Complicaciones
tratamiento 15 especialista
Monofrmoaco Preventivo
Salud Bucal
Tuberculosis
Diagnostico
Fondo de Ojo 11
Fcha de inicio
Baciloscopia
IMC5
No Medica-
Reacciones 17 adversas
Masculino
Glucosa
Femenino
mento
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
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1 2 3 7 9 12 14
1)Diabetes 2)Hipertensin Arterial 3)Sobrepeso, 4)Obesidad, 5) Dislipidemias, 7) Sano. Nota: Si presenta dos diagnosticos anote los nmeros que le correspondan ejm: diabetes y obesidad anotar 1, 4 1) Glibenclamida 2.Metformina 3.Acarbosa 4.Insulina 5.Captopril 6.Enalapril 7.Hidroclorotiazida 8.Metoprolol 9.Propanolol 10.Nifedipino 11. Verapamil 12.Losartn 13. Irbesartan 14. Candesartan 15.cido nicotnico 16. Atorvastatina 17. Bezafibr. 18 amlodipino 18. Ezetimiba 19. Pravastatina 20. Simvastatina.21 Amlodipino Si son ms de dos medicamentoes anotar los nmeros que correspondientes. ejem: 1,5,8 * 1) IMSS 2) ISSSTE 3)Seguro Popular 4) SEMAR 5) SEDENA 4 5 6 1)Alimentacin saludable 2)Actividad fisica 3)Eliminar conductas de riesgo (Alcoholismo,Tabaquismo) 1) Si 2)No 3) Nuevo ingreso IMC: (Kg/m 2) 1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual 8 1) Negativo 2) positivo 30-300 mg/ 24 hrs. (anote cifra) 1) Negativo 2) Alteraciones dermatolgicas 3) Alteraciones Estructura sea 4) Alteraciones Vasculares 5) Alteraciones Neurolgicas 6) Todas las alteraciones 10 11 1) Si 2) No (el zapato debe ser suave, sin puntos de presion, y sin punta angosta) 1) Sin alteraciones 2) Con alteraciones 3) No se realizo 1) Diario 2) 2 o 3 veces por semana 3) 1 vez por Semana 4) Ocasional 5) No se realiza 13 1) Diario 2) 2 o 3 veces por semana 3) 1 vez por Semana 4) Ocasional 5) No se realiza 1) Retinopata 2) Nefropata 3) Neuropata 4) Pie Diabtico 5) Enf. Cardiovascular 6) Enf. Cerebrovascular 7) Amputacin 8) Dilisis 9) Apnea del sueo 10) Ceguera 11) Otras 15 1) Actualmente 2) Lo Suspendi 3) Referencia a Especialista 4) No enviado Baja: 1) Cambio de domicilio 2) Rechazo al tratamiento 3) Defuncin 4)Perdido 5) Otro Motivo
DMT2
(mg)
Fecha:____________________
Observaciones:_________________________________________________________
HAS SOB
CONCENTRADO 0 0 0
Resultado
Edad
No.
fecha de diagnsti co
SISTOLICA
12
Total
HDL
LDL
Si
Tipo
13
14
23
Nombre
Presin Arterial
22
0 0 0
Tuberculosis
Ingreso a 24 tratamiento? 1) Plasmtica en ayunas 2) Plasmtica casual 3) Capilar en ayunas 4) Capilar casual 1) Diario 2) 2 o 3 veces por semana 3) 1 vez por Semana
4) Ocasional 5) No se realiza
Baja 25