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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO

PROGRAMA DE POSGRADO DE MEDICINA INTERNA

CAJA COSTARRICENSE DE SEGURO SOCIAL COORDINADOR NACIONAL Dr. Luis Fernando Briceo Rodrguez

CENTRO DE DESARROLLO ESTRATEGICO E INFORMACION EN SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL

UNIDAD DE POSGRADO DE MEDICINA INTERNA

MIEMBROS DE LA UNIDAD DE POSGRADO: Dr. Luis Fernando Briceo Rodrguez Director Unidad de Posgrado Dr. Eduardo Castro Murillo Coordinador Hospital San Juan de Dios Dr. Carlos Arguedas Chaverri Coordinador Hospital Mxico Dr. Charles Gourzong Taylor Coordinador Hospital Caldern Guardia Dr. Carlos Sancho Rojas Dr. Francisco Jimnez Bolaos Dr. Oscar Solano Aguilar

INDICE
INTRODUCCION ........................................................................................... ...................

Pg. 5 6 8 8 9 9

I. CARACTERISTICAS GENERALES DE LA ESPECIALIDAD 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Propsito de la especialidad Justificacin de la especialidad Importancia de la especialidad Naturaleza de la especialidad Contexto de la especialidad

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Necesidad de especialistas: proyeccin Objetivo general de la especialidad Objetivos especficos Perfil profesional

........................................................ 11 11 11

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....................................................................................

10. Enfoque educativo 11. Metodologa

................................................................................. 14

........................................................................................... 14 ....................................... 15

12. Estrategia de formacin en Medicina Interna 12.112.2Perodo comn Segundo perodo para Internistas

13. Evaluacin 14. Asistencia 15.

............................................................................................ ............................................................................................... ..........................................................

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Normas IV Ao Medicina Interna

II. PLAN DE ESTUDIOS DE LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA ... 21

1.

Perodo comn

........................................................................................

22 23 ...

2. Perodo especfico de dos aos para Internistas ................................... III. PROGRAMA DE PRACTICAS CLINICAS, CURSOS Y ACTIVIDADES 24 Medicina interna 25 Cardiologa 27 Dermatologa 28 Emergencias Mdicas Endocrinologa Gastroenterologa Hematologa Infectologa Nefrologa Neumologa Neurologa

........................................................................................... ................................................................................................... ................................................................................................ .................................................................................. 30 32 33 34 35 37 39 40 42 43 45 47

............................................................................................. ........................................................................................

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Oncologa Mdica Reumatologa

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Terapia Intensiva

Anatoma Patolgica

IV. BIBLIOGRAFIA A50 B-

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49

Bibliografa Bsica

................................................................................. ................................................................ 50

Bibliografa Complementaria

CD-

Revistas Mdicas

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Bibliotecas Electrnicas

UNIVERSIDAD DE COSTA RICA SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL CENTRO DE DESARROLLO ESTRATEGICO E INFORMACION EN SALUD Y SEGURIDAD SOCIAL (CENDEISSS)

UNIDAD DE POSGRADO EN MEDICINA INTERNA

INTRODUCCION
La Medicina Interna es una especialidad mdica integral, que aborda al paciente como un todo, mediante el conocimiento y entendimiento de la anatoma, fisiologa y fisiopatologa del ser humano, tanto en salud como en enfermedad. A sto, suma el amplio conocimiento y entendimiento de los conceptos diagnsticos de las patologas de los diferentes rganos y sistemas y su adecuada interpretacin; as como la comprensin de los aspectos teraputicos y epidemiolgicos de las mismas. El Sistema de Estudios de Posgrado (SEP) de la Universidad de Costa Rica (UCR), ofrece el Posgrado en Medicina Interna por medio de los programas de posgrado del Centro de Desarrollo Estratgico e Informacin en Salud y Seguridad Social (CENDEISSS), bajo la coordinacin de la Unidad de Posgrado de Medicina Interna. El Posgrado de Medicina Interna es realizado bajo el sistema de Residencias Mdicas en los tres hospitales nacionales: Hospital San Juan de Dios, Hospital Mxico y Hospital Dr. Rafael Angel Caldern Guardia y consta de cuatro aos de formacin acadmica terica y prctica. Cada ao se divide en dos semestres, que debern aprobarse individualmente y de acuerdo a los Reglamentos del Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica. Adems, la Unidad de Posgrado de Medicina Interna es responsable acadmica y administrativamente de todos aquellos mdicos-estudiantes (Mdicos

Residentes o Residentes) de otras especialidades del Area Mdica durante sus primeros aos de formacin.

I. CARACTERISTICAS GENERALES DE ESPECIALIDAD

I CARACTERISTICAS GENERALES DE LA ESPECIALIDAD


Nombre de la especialidad Grado acadmico que otorga Ttulo que ofrece Duracin Requisitos de ingreso Medicina Interna Especialidad Especialista en Medicina Interna Ocho semestres Licenciado en Medicina y Ciruga Incorporado al Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica Aprobar el proceso de seleccin del CENDEISSS Entrevista con la Unidad de Posgrado de la especialidad Aprobar la evaluacin escrita y oral que aplica la Unidad de Posgrado Lectura en ingls (deseable) Manejo de paquetes de cmputo (deseable) En caso de extranjeros, contar con la autorizacin del Colegio de Mdicos y Cirujanos de Costa Rica Aprobar la totalidad del Plan de Estudios de la Especialidad Presentar y aprobar el Proyecto Final de Graduacin Certificar que no tiene deudas pendientes con el SEP/UCR ni con la Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social (BINASSS) Hospital San Juan de Dios Hospital Mxico Hospital Caldern Guardia Nota: al Mdico Residente se le asigna en un hospital determinado donde realiza la totalidad del Plan de Estudios.

Requisitos de graduacin

Referencia institucional

Esta especialidad est formada por un periodo comn inicial que realizan todos los Mdicos Residentes del Area Mdica de acuerdo a los requisitos de cada Especialidad Mdica, que luego se orientan a la especialidad de su inters, y un periodo subsiguiente de profundizacin especfica para Mdicos Internistas.

1. PROPOSITO DE LA ESPECIALIDAD La Medicina Interna consiste en el ejercicio de una atencin clnica completa y cientfica que integra, en todo momento, los aspectos anatomofisiopatolgicos, diagnsticos y teraputicos con los humanos del paciente, mediante el adecuado uso de los recursos disponibles. El Internista debe unir a una amplia experiencia clnica, profundos conocimientos cientficos y demostrada capacidad de perfeccionamiento profesional y de responsabilidad en el cuidado personal y continuo de sus enfermos. El Internista acta como consultor con otros especialistas y a su vez es capaz de integrar las opiniones de stos en beneficio del cuidado completo del paciente. Para poder obtener acreditacin especfica para el ejercicio de la Medicina Interna, se precisar haber desarrollado el programa de formacin correspondiente a su especialidad, siguiendo los programas formativos adicionales que la correspondiente Unidad de Posgrado en Medicina Interna determine en los hospitales y servicios acreditados por el Sistema de Estudios de Posgrado de la Universidad de Costa Rica. 2. JUSTIFICACION DE LA ESPECIALIDAD Ejercer la Medicina Interna requiere el plantearse sistemticamente cuestionamientos al realizar la historia clnica, al establecer un diagnstico diferencial y al disear un plan diagnstico y teraputico. El Internista debe mostrar una diversidad de habilidades, actitudes, capacidades y un cmulo de informacin que le permitan ser el administrador del cuidado de la salud del paciente y tambin su confidente, sin olvidar que el enfermo promedio no comprende el sistema de referencia mdica para consulta de subespecialidades. El Mdico Internista es el que toma la responsabilidad de la vigilancia total de las necesidades del paciente relacionadas con la especialidad. Con frecuencia en la Medicina moderna con su dominio de la tecnologa de avanzada, se detecta un cierto grado de conducta impersonal. El Mdico Internista debe definir las necesidades de un procedimiento, proporcionar apoyo durante la ejecucin y ms importante an, continuar cuidando del paciente hasta su pleno restablecimiento. El Mdico Internista aborda al paciente integralmente, con la idea de que el ser humano es un todo y no partes de ese todo. Debe ser capaz de integrar una patologa o varias patologas dentro del espectro salud-enfermedad-salud, en la permanente bsqueda de la comprensin del individuo y de su entorno, y dentro de ste, el significado de la enfermedad. A lo largo de su formacin, el Residente de Medicina Interna va experimentando una serie de cambios que le llevaran al final de sus estudios a una transformacin fundamental de actitud. Durante el primer ao, el Mdico Residente es una esponja que absorbe al mximo todos los conocimientos. Durante el segundo ao, cree que todo lo sabe. Durante su tercer ao se da cuenta que todava le falta mucho por aprender, ya que el campo de accin de la Medicina Interna es muy amplio. En su cuarto ao de estudios, aprende a hacerse preguntas y a buscar las respuestas a las mismas.

3. IMPORTANCIA DE LA ESPECIALIDAD Dado que la Medicina Interna es una especialidad que analiza al paciente como un todo, ste es valorado integralmente, tanto desde el punto de vista diagnstico como teraputico en una forma ms expedita y unitaria. Ya que gran parte de las patologas vistas por el Mdico Internista son multisistmicas, complejas y crnicas, su capacidad resolutiva alta, favorece que los pacientes tengan una mejor calidad de vida, a pesar de la complejidad de sus enfermedades de fondo.

4. NATURALEZA DE LA ESPECIALIDAD
La propia naturaleza de la Medicina Interna, que abarca en un sentido integral los procesos diagnsticos y teraputicos de la enfermedad y su expresin a travs del paciente, exige un profundo conocimiento de las bases cientficas de la Medicina y de los procedimientos diagnsticos y teraputicos de las enfermedades en su ms amplio sentido. El aprendizaje de la Medicina Interna es un proceso continuo que se inicia desde los estudios de posgrado y que finaliza con el ocaso de su vida profesional. Nunca se deja de aprender y comprender algo nuevo. Es un balance entre formacin e informacin. Son mltiples las fuentes de informacin: cientos de libros, miles de revistas y millones de artculos cientficos, y en la actualidad, la facilidad de acceso a la informtica. No obstante, ayer, hoy y siempre, la principal y ms importante fuente de conocimiento mdico es el propio paciente. En la especialidad no slo se aprende de los libros y de la literatura mdica, sino tambin de la capacidad autodidacta del mdico y su deseo de investigar y de explorar el por qu de las cosas, los hechos y los fenmenos. Al finalizar los cuatro aos de posgrado, no se ha terminado an de aprender y de estudiar, ms bien es el inicio; la cantidad de informacin actual es tal que da a da se debe accesar al nuevo conocimiento mediante una actitud sistemtica de aprendizaje a lo largo de la vida. En este sentido, es necesario tener siempre presente que la principal fuente de aprendizaje es el paciente, al pie de la cama, al lado del enfermo. No basta con la informacin y el conocimiento de las enfermedades, debe comprenderse integralmente al enfermo, entender el por qu de cada sntoma y signo que de l se obtiene, entender el por qu de cada hecho, es saber interpretar cada dato del laboratorio y gabinete presentes. Muchos mdicos buscan al paciente en el libro, lo que no es correcto. buscar el libro en el paciente. Se debe

La Medicina Interna en s, no slo exige la actualizacin con la ltima literatura mdica mundial, sino que ms importante an, el comprender lo que le sucede al paciente. Esto implica el conocer adecuadamente la estructura y funcin del cuerpo humano en salud y en enfermedad; es decir, los aspectos anatomofisiopatolgicos, para poder realizar un buen diagnstico de la situacin. Debe tambin entenderse los aspectos psicosociales que influyen y contribuyen en la presentacin y evolucin de la enfermedad.

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El Mdico Internista debe profundizar en la bsqueda de cada detalle y tratar de explicarlo, de integrarlo. El Internista no debe ser conformista al comparar los datos obtenidos de un caso a otro, debe siempre considerar la individualidad biolgica, ya que un paciente no es igual a otro. Tampoco debe ser conformista al comparar lo nacional con lo forneo y buscar que calce como si fuera una postal. Debe aprender a comprender, a razonar, a analizar la incertidumbre, la duda. Aprender a vivir la Medicina Interna. Aprender a buscar nuestra propia realidad, el comportamiento de las enfermedades y de los enfermos en nuestro medio. Debe investigar, perder el temor de decir no lo s, ya que muchas enfermedades se van conociendo con el tiempo y con la investigacin. El Mdico Internista debe aprender a aprender, a ser un integralista, tener capacidad de sntesis, de razonamiento lgico y analtico, pero ante todo, debe ser un profesional crtico de la informacin.

5. CONTEXTO DE LA ESPECIALIDAD
El Mdico Internista ofrece atencin directa al paciente hospitalizado en los servicios de Medicina Interna de los hospitales nacionales y como interconsultante a servicios de otras especialidades, tanto mdicas como quirrgicas. La Medicina Interna tambin se ofrece en la modalidad ambulatoria en Consulta Externa y en Urgencias Mdicas. Se encuentran Mdicos Internistas en la Caja Costarricense de Seguro Social, en el Instituto Nacional de Seguros, en los hospitales centrales y perifricos, y en clnicas perifricas. Asimismo en los hospitales, clnicas y consultorios privados.

6. NECESIDAD DE ESPECIALISTAS: PROYECCION


Por su formacin interdisciplinaria e integral, la capacidad resolutiva del Internista es fundamental en la estructura organizacional y asistencial del sistema de salud de nuestro pas, tanto a nivel de hospitales centrales, como de hospitales y clnicas perifricas y regionales, lo que disminuye las referencias a otras reas de especializacin mdica, al igual que las listas de espera y promedios de estancia hospitalaria. Nuestro pas cuenta en este momento con un Mdico Internista por cada 17.000 costarricenses adultos, de acuerdo con la Base de Datos del Colegio de Mdicos de Cirujanos de Costa Rica, lo que dista mucho del nmero mnimo adecuado de un Internista para cada 2.000 a 4.000 habitantes. En la actualidad ejercen la Medicina Interna 167 mdicos y para los prximos diez aos se retirarn 44 de ellos, sin tomar en cuenta la modificacin de estos datos de acuerdo con la expectativa de vida del mdico costarricense; por lo que se considera que la formacin de especialistas en Medicina Interna no debe ser menor de 6 a 8 nuevos profesionales por ao.

7. OBJETIVO GENERAL DE LA ESPECIALIDAD

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Formar un mdico especialista en Medicina Interna con conceptualizacin clnica integrativa y conocimiento cientfico que le faculte contar con una capacidad resolutiva en la atencin del paciente con patologa multisistmica, compleja y crtica.

8. OBJETIVOS ESPECIFICOS
El Mdico Internista deber: Valorar y analizar al paciente como un todo y no nicamente como partes individuales de ese todo. Mostrar capacidad y dominio en la obtencin de una historia clnica orientada. Mostrar capacidad en la realizacin adecuada de una exploracin fsica completa y sistmica. Mostrar capacidad en la interpretacin de la informacin obtenida, tanto de los datos de la anamnesis y exploracin fsica del paciente, as como de la informacin obtenida de los diferentes resultados de laboratorio y gabinete. Familiarizarse con la interpretacin de los datos cientficos que suministran las bases tecnolgicas de las diferentes especialidades. Adquirir experiencia y responsabilizarse en el cuidado de los pacientes, atendiendo especialmente los aspectos ticos y deontolgicos de la relacin mdico-paciente. Mostrar inters en un autodidactismo continuo para incorporar a sus conocimientos y formacin, toda nueva informacin mdica que se produzca a nivel nacional e internacional. Mostrar habilidad e inters en la transmisin de sus conocimientos a otros mdicos en formacin. Mostrar inters en la realizacin de investigacin mdica.

9. PERFIL PROFESIONAL
a. Contenidos La formacin del Mdico Internista se realiza en el Area de Medicina Interna del hospital al que se le asigna, en la que los pacientes no estn seleccionados segn diagnstico, en el Area de Especialidades Mdicas, en Urgencias Mdicas y en Cuidados Intensivos. No es necesario, ni siquiera deseable, que cada Mdico Residente realice su prctica clnica por todas las reas de Especialidades Mdicas, pero es conveniente que se forme en la interpretacin tcnica de las ms importantes, segn se indica en el Plan de Estudios. Se recomienda una prctica clnica en Anatoma Patolgica, Radiologa, Medicina Nuclear y en Ultrasonografa. Las prcticas clnicas no podrn tener una duracin menor de dos meses.

Primer semestre Medicina Interna 1 Semiologa de rganos y sistemas: a. Exploracin cardiovascular b. Exploracin pulmonar

Segundo semestre Medicina Interna 2 Laboratorio y Gabinete: a. Electrocardiografa b. Radiografa de trax

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c. d. e. f.

Exploracin neurolgica Fondo de ojo Semiologa de cuello y orofaringe Semiologa de extremidades

c. d. e. f.

Tercer semestre Medicina Interna 3 Patologas prevalentes: a. Diabetes Mellitus (DM) b. Hipertensin arterial (HTA) c. Cardiopata isqumica d. Enfermedad Pulmonar Crnica (EPOC) Quinto semestre Medicina Interna 5 a. Fiebre de Origen Oscuro (FOO) b. Prdida de peso de causa no determinada c. Dislipidemias d. Patologas de la glndula tiroides: hipertiroidismo, hipotiroidismo, bocio, cncer. e. Hepatitis f. Cirrosis heptica Stimo semestre Medicina Interna 7. Enfasis en reas especficas: a. Docencia b. Funcin asistencial c. Prcticas clnicas electivas d. Consulta externa supervisada e. Estudios diagnsticos f. Investigacin

Pruebas de funcin renal Examen general de orina Pruebas de funcin heptica Hemograma completo (incluye frotis de sangre perifrica y morfologa de glbulos rojos). Cuarto semestre Medicina Interna 4. Patologas prevalentes: a. Sndrome anmico b. Sndrome ictrico c. Obesidad d. Climaterio e. Patologa mdica del embarazo: hipertensin arterial, hepatopata. Sexto semestre Medicina Interna 6. a. Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) b. Tuberculosis c. Colagenopatas d. Enfermedades del sistema inmune e. Trastornos hidroelectrolticos y cidobase Octavo semestre Medicina Interna 8. Enfasis en reas especficas: a. Docencia b. Funcin asistencial c. Prcticas clnicas electivas d. Consulta externa supervisada e. Estudios diagnsticos f. Investigacin

Obstructiva

b. Destrezas. El mdico-estudiante en Medicina Interna debe desarrollar actitudes agresivointervencionistas, que le faculten en la interpretacin diagnstica y resolucin teraputica de sus pacientes, con consciencia crtica de sus limitaciones. Destrezas del periodo comn de formacin. Destrezas del periodo especfico de formacin de mdicos internistas.

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Intubacin de vas respiratorias (10/ao) Obtencin de vas venosas centrales y perifricas (25/ao) Punciones arteriales (50/ao) Sondajes digestivos (15/ao) Sondajes vesicales (15/ao) Puncin lumbar (15/ao) Toracocentesis (15/ao) Paracentesis (15/ao) Punciones articulares (5/ao) Aspiracin de la mdula sea (15/ao) Colocacin de sellos de trax (2/ao) Dilisis peritoneal (15/ao) Colocacin de marcapasos transitorios (bajo supervisin y nmero variable de acuerdo con posibilidades) Biopsias de tejido (bajo supervisin y nmero variable de acuerdo con posibilidades)

Capacidad analtica Capacidad de diagnstico integral Capacidad resolutiva Capacidad de sntesis Criterio para referir a otras especialidades Manejo del paciente con patologa multisistmica Manejo del paciente crtico Manejo de consulta externa

Estas destrezas debern ser acreditadas por los mdicos tutores en boletas de control de procedimientos, que se incluirn en la evaluacin de sus prcticas clnicas.

c. Actitudes y conductas esperadas. Plantear preguntas Encontrar respuestas Aprendizaje continuo Integralista Disciplinado Actualizacin permanente Trabajo interdisciplinario Sensibilidad social Respeto por la persona Polifuncional Trabajo en equipo Liderazgo Conocer y aceptar sus limitaciones.

10. ENFOQUE EDUCATIVO


La especialidad gira alrededor de la tutora, concepto de aprendizaje con acompaamiento de los mdicos-docentes, quienes definen los temas de estudio, la bibliografa que se discute y la prctica clnica. Favorece el observar la capacidad de toma de decisiones mdicas, mediante la supervisin activa y constante. El aprender con la prctica conlleva al trabajo de casos especficos, en lugar de lecciones tericas formales, lo que conduce a una sistemtica evaluacin del desempeo en la prctica clnica. El Residente estar en contacto directo con pacientes realizando una evaluacin, diagnstico y tratamiento bajo la observacin del mdico-docente.

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Tambin har investigaciones bibliogrficas para completar el trabajo diario con el paciente. Tendr sesiones de discusin de casos clnicos en donde presentar, discutir y analizar situaciones especficas, a la vez que participar en conferencias, exposiciones o seminarios relacionados con la especialidad.

11. METODOLOGIA
La especialidad, desde el punto de vista metodolgico, se adscribe a un proceso activo, en donde el aprender haciendo es el eje fundamental. El Residente, a travs de la observacin del hacer de los mdicos-docentes, aprehende procedimientos, discute conceptos, contrasta diagnsticos, analiza y evala resultados. Los procesos de pensamiento que desarrolla responden a los niveles ms altos de dificultad cognoscitiva tal como corresponde a un mdico especialista en Medicina Interna. El acompaamiento de los mdicos-docentes se constituye en la manera interactiva de aprender junto con el que se forma, crendose as un crculo de aprendizajeenseanza mutuo, que permite el crecimiento profesional y cientfico de ambos actores. Este fundamento activo se mantiene a lo largo de cada uno de los cursos/actividad establecidos en el Plan de Estudios, el que se plantea despus de garantizar su coherencia externa y consistencia interna con el perfil de salida propuesto y de los objetivos de la especialidad. Cada semestre deber aprobarse individualmente, como requisito para continuar con el siguiente semestre, de acuerdo con los reglamentos establecidos por el SEP/UCR. La formacin del Mdico Internista se realiza en el rgimen de prcticas clnicas en el Hospital San Juan de Dios y/o en el Hospital Mxico y/o en el Hospital Caldern Guardia.

12. ESTRATEGIA DE FORMACION EN MEDICINA INTERNA


12.1. Periodo comn Este periodo es un tronco comn para los Mdicos Residentes de Medicina Interna y de otras Especialidades del Area Mdica, compuesto de cuatro semestres. Durante este periodo hacen sus prcticas clnicas por los servicios de las diferentes especialidades mdicas, de acuerdo con los recursos y necesidades de cada hospital.

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Para los estudiantes de Medicina Interna se programan prcticas clnicas en las Especialidades Mdicas con mayor nmero de pacientes y patologas, para una mayor experiencia acumulada. Las prcticas clnicas en cada uno de los servicios son de dos a tres meses cada una, siendo responsable de ocho a doce camas y supervisndole un mdico asistente especialista, quien slo podr tener bajo su responsabilidad no ms dos Mdicos Residentes a la vez. Se pretende que el ndice de rotacin de camas del servicio sea alrededor de tres pacientes por mes, lo que supone la atencin personal de un promedio de treinta pacientes al mes. Durante las prcticas clnicas los Residentes estn integrados en la unidad de residentes de la Especialidad correspondiente, debiendo repartir sus actividades en el rea de hospitalizacin y recibir informacin adecuada sobre tcnicas, en especial las ms sencillas y universales de cada Especialidad. Participan de forma activa en las sesiones y actividades docentes de las respectivas unidades. El Jefe de cada Unidad o Servicio se encarga de organizar las actividades para que la prctica clnica sea fructfera. En este periodo, el Mdico Residente participa - entre seis y ocho veces al mes en el Servicio Nocturno bajo la tutora de un Residente de cuarto ao de Medicina Interna o un mdico asistente especialista. Preferiblemente en el segundo ao, hace una prctica clnica por la Unidad de Cuidados Intensivos para familiarizarse con el manejo de pacientes crticos y con las tcnicas que le son propias. 12.2. Segundo periodo para internistas Configurado por cuatro semestres, en donde recibe una orientacin integral de las diferentes patologas prevalentes y el abordaje teraputico de las mismas. Es un periodo fundamental para la adquisicin de destrezas y actitudes clnicas y cientficas en el quehacer diario del Especialista en Medicina Interna. Al igual que durante los dos primeros aos, deber realizar las prcticas nocturnas en el formato de tiempo ya indicado. En el cuarto ao har nfasis en reas especficas como funcin asistencial (rotacin por Servicios de Medicina Interna), prcticas clnicas electivas (rotacin en servicios de inters personal), docencia (directa y tutorial), estudios diagnsticos e investigacin (Trabajo Final de Graduacin).

13. EVALUACION
Semestralmente el Comit Local de Docencia de cada hospital valorar la formacin adquirida por el Mdico Residente y su rendimiento personal, como requisito especfico para pasar al periodo de formacin siguiente. En esta valoracin son decisivos los informes que obligatoriamente enviarn mensual o bimensualmente los Jefes de Servicio que han intervenido en su formacin. Estos informes se incorporan al expediente de cada Residente para la valoracin que realiza el Comit Local de Docencia de cada Hospital. Asimismo se consideran las boletas de control de procedimientos realizados durante las distintas prcticas clnicas.

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La evaluacin es un proceso continuo y semestral, que consta de dos aspectos: aprovechamiento y evaluacin acumulativa. a. Aprovechamiento: Promedio de evaluaciones parciales Promedio de prcticas clnicas . informes de los Jefes de Servicios . boletas de control de procedimientos Informe acadmico de rendimiento . Asistencia a actividades acadmicas . Participacin en actividades acadmicas . Aspectos personales . Informe de prcticas clnicas Total b. Evaluacin final acumulativa: Evaluacin escrita Evaluacin oral Total c. Calificacin final del semestre 20% 20% 40% 100% 25% 25%

10%

60%

14. ASISTENCIA
En ningn caso el tiempo de actividad efectivo podr ser inferior al 75% del periodo formativo real. En caso de prdidas programadas por razones justificadas, la Unidad de Posgrado arbitrar los medios oportunos para completar los dficits formativos en que se haya incurrido.

15. NORMAS IV AO MEDICINA INTERNA


El IV Ao de Posgrado en Medicina Interna es un periodo fundamental para la adquisicin de actitudes clnicas y cientficas propias del Mdico Internista, en el cual deben sedimentarse como Especialistas en Medicina Interna; por lo cual, se establecen las siguientes normas para las actividades a realizar en los ltimos dos semestres de su Programa de Posgrado. 15.1 Prctica Clnica

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15.1.a. Rotacin en Servicios de Medicina Interna: 1) Los Residentes de IV Ao debern cumplir una rotacin de seis meses en los Servicios de Medicina Interna de su respectivo hospital durante su primer semestre. 2) Estarn asignados en esos servicios en calidad de RESIDENTES MAYORES, debiendo tener una funcin asistencial crtica y analtica, y una funcin tutorial ante los Mdicos Residentes de aos menores. 3) Dada la experiencia y calidad acadmica adquirida durante su posgrado, el Residente de IV Ao ser un crtico del anlisis de los diferentes casos clnicos hospitalizados en el Servicio de Medicina Interna asignado, debiendo emitir su criterio y anlisis sobre el estudio, diagnstico y aborde teraputico de los pacientes hospitalizados en dicho servicio. 4) Tendrn a su cargo la tutora de los Residentes de primero, segundo y tercer ao que estn rotando en el servicio en que estn asignados. 5) Realizarn la tutora de la manera que consideren ms conveniente, pero ajustndose siempre a las normas y costumbres del Servicio y atendiendo las recomendaciones de las Jefaturas de Servicio y de Clnica respectivos. 6) En ningn caso asumirn parcial o totalmente las obligaciones de los Mdicos Asistentes o de los otros Mdicos Residentes del Servicio. No podrn sustituir a los Mdicos Asistentes en las visitas, interconsultas o en la consulta externa; ni a los otros Residentes en las labores que les corresponde como tales. 7) Debern asistir a todas las actividades acadmicas del servicio, tales como sesiones bibliogrficas, sesiones de mortalidad, revisin de temas, etc. 8) Sern evaluados mensualmente por el Jefe de Servicio o por los miembros del servicio que ste designe para tal fin. La evaluacin se basar en su aporte a la eficiencia del servicio, logrado por medio de la tutora ejercida sobre los otros Mdicos Residentes del servicio. 15.1.b. Tutora de Mdicos Residentes de Primer Ingreso: 1) El Residente de IV Ao deber tener bajo su responsabilidad la tutora y supervisin asistencial de los Mdicos Residentes de primer ingreso en su trabajo diario en los diferentes salones de las Secciones de Medicina, durante el primer trimestre del ao acadmico (febrero, marzo y abril), de acuerdo a la distribucin que los Jefes de Residentes de cada hospital considere conveniente. 2) El Residente de IV Ao deber funcionar como un consultor ante los Mdicos Residentes de primer ao, dando el debido seguimiento de los casos, sin tener la responsabilidad asistencial en los salones que tienen dichos Residentes. 3) Deber participar activamente en el adiestramiento de los Residentes de primer ao, en la realizacin de procedimientos mdicos contemplados en el Programa Acadmico de nuestra Unidad de Posgrado. 4) El Residente de IV Ao deber rendir un informe mensual objetivo, dirigido al Coordinador Local de Docencia de Medicina Interna de su hospital, sobre la labor de los Mdicos Residentes de primer ingreso con relacin a los siguientes aspectos: conocimientos bsicos, elaboracin de anamnesis y examen fsico, interpretacin de estudios de laboratorio y gabinete, capacidad de anlisis e integracin del caso y plan de manejo del mismo. Este informe

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es fundamental para la deteccin de las fortalezas y debilidades de los Mdicos Residentes de primer ingreso. 15.2. Prctica Clnica Electiva 15.2.a. Rotacin en servicios de inters personal: 1) Una vez completado el primer semestre de su IV ao de rotacin por Servicios de Medicina Interna, podrn escoger las rotaciones de los siguientes seis meses por servicios de su inters personal, ya sea en alguna Especialidad Mdica especfica o en reas de Estudios Diagnsticos, con el propsito de profundizar su conocimiento en campos especficos o ampliar sus conocimientos y destrezas como Internistas en tcnicas diagnsticas en una forma general y bsica, con relacin a patologas de rganos y sistemas que son parte del campo de estudio de la Medicina Interna. 2) Dichas rotaciones electivas las podrn realizar en su hospital sede, en otro hospital nacional o en el extranjero. Estas rotaciones no podrn exceder un perodo de tres meses, salvo en el caso de pasantas fuera del pas, cuando as lo demande el centro que acepta la pasanta. 3) Esas rotaciones deben ser solicitadas al Coordinador Local de Docencia de Medicina Interna de su respectivo hospital con un mes de anticipacin y deben contar con la aceptacin de las jefaturas respectivas. 4) En el caso de rotaciones electivas fuera del pas, stas debern realizarse en un centro de reconocida calidad acadmica, debiendo presentar su solicitud previamente para su autorizacin a la Unidad de Posgrado de Medicina Interna, junto al programa de actividades asistenciales y/o cientficas a realizar. Una vez avalado dicho programa por la Unidad de Posgrado de Medicina Interna, el Director del Posgrado presentar la solicitud del Mdico Residente ante el Consejo Ampliado del CENDEISSS para su respectivo permiso acadmico. 5) Una vez aprobado el permiso acadmico respectivo, el Residente deber realizar los trmites administrativos correspondientes ante su hospital y la Caja Costarricense de Seguro Social. 6) En las rotaciones por ciertos servicios especializados en los cuales el Residente de IV Ao por razones tcnicas o legales no pueda realizar labores propias de esos servicios, se limitar a ser bsicamente observador, salvo que el Jefe del Servicio, bajo su responsabilidad, le asigne alguna tarea. 7) Al trmino de cada rotacin electiva, debern presentar un informe sobre las actividades realizadas y sus impresiones sobre la experiencia adquirida. 8) Sern evaluados por el Jefe de Servicio o por el miembro o miembros del servicio que ste delegue, quien se basar en la asistencia, responsabilidad, calidad de trabajo, inters y el cumplimiento de las tareas asignadas. 9) En el caso de pasantas en el exterior, el Residente debe presentar un certificado, extendido por la autoridad respectiva, indicando el programa y el tiempo cumplidos y la evaluacin de su aprovechamiento. 15.3. Actividad acadmica 15.3.a. Sesiones de la Seccin de Medicina: 1) Ser obligatoria la asistencia a las Sesiones Clnicas, Sesiones Anatomoclnicas y a cualquier otra actividad acadmica que programe la Seccin de Medicina de su respectivo hospital. 15.3.b. Docencia

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1) Debern participar en la docencia, impartiendo clases o cursillos, revisando temas o cualquier otra actividad acadmica que les asigne el Coordinador Local de Docencia de Medicina Interna de su respectivo hospital. 2) Debern presentar Sesiones Anatomoclnicas, o bien coordinarlas, cuando se los solicite el Coordinador Local de Docencia de Medicina Interna de su respectivo hospital. 15.4. Trabajo Final de Graduacin (Investigacin) 15.4.a. Investigacin 1) El Residente debe desarrollar una actitud investigativa sobre temas propios de la Medicina Interna. Debe aprovechar el rico material de nuestros hospitales, aprendiendo a realizar observaciones de su prctica diaria y plantearse preguntas e hiptesis sobre dichas observaciones; con el objetivo de elaborar protocolos que le orienten a buscar respuestas a las preguntas planteadas y a corroborar o descartar metdicamente sus hiptesis.
2) La actitud investigativa es fundamental, para la elaboracin de su Trabajo

Final de Graduacin, siendo necesarios los siguientes aspectos en la elaboracin del mismo: Identificacin del problema (elaboracin de hiptesis). Elaboracin del protocolo de investigacin y revisin bibliogrfica exhaustiva. Elaboracin del marco terico. Recoleccin de datos y plan de anlisis. Anlisis estadstico y conclusiones.

15.4.b. Trabajo de graduacin: 1) Al trmino de su tercer ao de residencia, el Residente de Medicina Interna debi haber presentado ante el Coordinador Local de Docencia de Medicina Interna de su respectivo hospital, su protocolo de investigacin, para la aprobacin del mismo y la realizacin de su Trabajo Final de Graduacin durante su cuarto ao. 2) Este Trabajo Final de Graduacin deber entregarse en forma escrita a ms tardar el da 15 de noviembre del ao respectivo y presentarse en forma oral ante los miembros de la Unidad de Posgrado en la segunda semana del mes de diciembre del ao correspondiente, como conclusin de sus estudios. La calificacin de su Trabajo de Graduacin estar compuesta por un 75% el trabajo escrito y un 25% la presentacin oral. 15.5. Evaluacin del cuarto ao de Residencia en Medicina Interna 15.5.a. Prctica Clnica (Servicios Medicina Interna y Rotaciones Electivas): 50%. 15.5.b. Trabajo Final de Graduacin: 50%

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II. PLAN DE ESTUDIOS DE LA ESPECIALIDAD EN MEDICINA INTERNA

1. PERIODO COMUN
Medicina interna Cardiologa Gastroenterologa Neumologa Dermatologa Endocrinologa Hematologa Infectologa Nefrologa Reumatologa Anatoma patolgica Primer ao/Segundo ao (*) Primer ao Primer ao Primer ao Primer ao Segundo ao Segundo ao Segundo ao Segundo ao Segundo ao Segundo ao (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) (*) Dos a cuatro meses. Dos meses Dos meses Dos meses Dos meses Dos meses De dos a tres meses Dos meses Dos meses Dos meses Dos meses

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Emergencias mdicas Terapia Intensiva Prcticas clnicas nocturnas Sesiones generales clnicas y anatomoclnicas Sesiones clnicas del servicio Sesiones bibliogrficas Sesiones y internos y Telemedicina. clases para residentes.

Primer ao/Segundo ao (*) Segundo ao Cuatro semestres Cuatro semestres Cuatro semestres Cuatro semestres Cuatro semestres (*)

De dos a cuatro meses Dos meses De seis a ocho por mes Semanales Semanales Semanales Diario

Congresos y seminarios Resucitacin cardio-pulmonar Soporte cardiaco avanzado

Cuatro semestres CENDEISSS CENDEISSS

Circunstanciales Requisito obligatorio CENDEISSS Requisito obligatorio CENDEISSS del del

(*) Pueden repetirse en el tercer ao segn necesidades.

2. PERIODO ESPECIFICO DE FORMACION DE MEDICOS INTERNISTAS


Prctica clnica por los Servicios de Medicina Interna (HSJD, HM, HCG) Curso de Introduccin a la Investigacin y la Biotica Proyecto Final de Graduacin Prcticas clnicas nocturnas Sesiones generales clnicas y anatomoclnicas Sesiones clnicas del servicio Sesiones bibliogrficas Sesiones internos y y clases para residentes. Tercer ao Dos meses HSJD Dos meses HM Dos meses HCG CENDEISSS

Tercer ao Tercer y cuarto ao. Cuatro semestres Cuatro semestres Cuatro semestres Cuatro semestres Cuatro semestres

De seis a ocho por mes Semanales Semanales Semanales Diario

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Telemedicina. Congresos y seminarios Cuatro semestres Circunstanciales

Se reconoce el 50% de la carrera realizado fuera del pas en una institucin reconocida por la Unidad de Posgrado de Medicina Interna.

III. PROGRAMA DE PRACTICAS CLINICAS, CURSOS Y ACTIVIDADES.

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MEDICINA INTERNA
Ubicacin Duracin Primer ao / Segundo ao De dos a cuatro meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por los Servicios de Medicina Interna para obtener una visin clnico-fisiopatolgica de la patologa mdica ms frecuente, haciendo un manejo integral y analtico del paciente; profundizando en la utilizacin e interpretacin de las tcnicas y procedimientos diagnsticos y teraputicos utilizados. OBJETIVO GENERAL Familiarizar al Mdico Residente con las patologas, diagnsticos, tcnicas, exmenes de laboratorio y gabinete propios de estos servicios. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Realizar una historia clnica orientada. Realizar una exploracin fsica completa y orientada. Realizar un manejo integral del paciente. Desarrollar capacidad de anlisis crtico de la informacin clnica, resultados de laboratorio y de gabinete de los pacientes de estos servicios Mostrar dominio de los elementos bsicos para el diagnstico, manejo y tratamiento de las patologas prevalentes. Resolver ms del 90% de la casustica global y un 95% con apoyo de otros servicios.

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TEMARIO. Semiologa de rganos y sistemas: Exploracin cardiovascular Exploracin pulmonar Exploracin neurolgica Fondo de ojo Semiologa de cuello y orofaringe Semiologa de extremidades Laboratorio y gabinete: Electrocardiografa Radiografa de trax Pruebas de funcin renal Examen general de orina Pruebas de funcin heptica Hemograma completo (incluyendo frotis de sangre perifrica y morfologa de glbulos rojos)

Patologas prevalentes: Diabetes Mellitus y sus complicaciones Hipertensin Arterial y sus complicaciones Cardiopata isqumica Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica Sndrome anmico Sndrome ictrico Obesidad Climaterio Patologa mdica del embarazo (hipertensin arterial, nefropata, hepatopata) Dislipidemias Patologa de la glndula tiroides (hipo e hipertiroidismo, bocio, cncer) Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida (SIDA) Tuberculosis Hepatitis Cirrosis heptica Enfermedades del sistema inmune Alcoholismo y sus complicaciones agudas y crnicas Trastornos hidroelectrolticos y cido-base Fiebre de Origen Oscuro (FOO) Prdida de peso de causa no determinada ESTRATEGIA METODOLOGICA Visitas en saln (docencia contigua a la cama del paciente) Conferencias magistrales, sesiones anatomoclnicas Estudio de casos clnicos Sesiones bibliogrficas Videos ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR

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Control de asistencia y presentacin anlisis de trabajos prcticos

CARDIOLOGIA
Ubicacin Duracin Primer ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Cardiologa para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicha especialidad, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen. OBJETIVO GENERAL Familiarizar al Residente con las patologas, diagnsticos, tcnicas, exmenes de laboratorio y gabinete propios de este servicio. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Manejar los elementos bsicos para el diagnstico, manejo y tratamiento de arritmias, valvulopatas, insuficiencia cardiaca, enfermedad arterial coronaria, sncope, taponamiento cardiaco, miocardiopatas. Aprender las tcnicas y procedimientos como EKG y su interpretacin, cardioversin elctrica, manejo de marcapasos externos, participacin en cateterismos, angioplastas, pruebas de esfuerzo y ecocardiogramas. TEMARIO. Ciclo cardiaco Anatoma y fisiologa de la circulacin coronaria Anatoma y mecanismos valvulares Sndrome de enfermedad arterial coronaria Valvulopatas Taponamiento cardiaco Sncope Miocardiopatas

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Arritmias cardiacas (taquiarritmias, bradiarritmias) Bloqueos cardiacos (bloqueos de rama y auriculo-ventriculares) Electrocardiografa ESTRATEGIA METODOLOGICA Visitas en saln (docencia contigua a la cama del paciente) Conferencias magistrales, sesiones anatomoclnicas Estudio de casos clnicos Sesiones bibliogrficas Videos ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Presentacin anlisis de trabajos prcticos

DERMATOLOGIA
Ubicacin Duracin Primer ao / Segundo ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Dermatologa, fundamentalmente en su consulta externa, para obtener una visin clnica de las patologas dermatolgicas ms frecuentes, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos diagnsticos que se utilicen. OBJETIVO GENERAL Familiarizar al Residente con las patologas, diagnsticos, tcnicas, exmenes de laboratorio y gabinete propios de esta especialidad. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Reconocer las lesiones bsicas, primarias y secundarias a nivel cutneo. Manejar la fisiopatologa, el diagnstico, el diagnstico diferencial, el tratamiento y la evolucin de las enfermedades dermatolgicas ms frecuentes. Realizar el manejo ambulatorio de las diferentes patologas dermatolgicas. Reconocer las manifestaciones ms frecuentes en Dermatologa que se presentan en enfermedades no dermatolgicas. Reconocer las complicaciones dermatolgicas ms frecuentes que se presentan por tratamiento de enfermedades sistmicas. TEMARIO. Examen de la piel Lesiones dermatolgicas bsicas, primarias y secundarias Lesiones pigmentadas Lesiones descamativas Eccema, psoriasis, acn Infecciones cutneas (micticas, bacterianas, parasitarias) Reacciones medicamentosas cutneas

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Enfermedades cutneas de mecanismo inmunitario Manifestaciones cutneas de enfermedades internas Fotosensibilidad y otras reacciones a la luz Ulceras cutneas Eritema nudoso Ectoparasitosis Dermatopatas de contacto Urticaria Tumores cutneos Cncer de piel Enfermedad de Hansen Enfermedades bulosas ESTRATEGIA METODOLOGICA Los temas son desarrollados en forma terica por el estudiante y supervisado por los mdicos especialistas en Dermatologa. Visitas en saln (docencia contigua al lado del paciente) Conferencias magistrales, sesiones clnicas Estudio de casos clnicos en Consulta Externa Dermatolgica Sesiones bibliogrficas Videos y anlisis fotogrficos ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin anlisis de trabajos prcticos

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EMERGENCIAS MEDICAS
Ubicacin Duracin Primer ao / Segundo ao (Tercer ao segn hospital) De dos a cuatro meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Emergencias para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicho servicio, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen. OBJETIVO GENERAL Proveer las destrezas necesarias para el manejo del paciente con emergencias mdicas. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Abordar y manejar las patologas ms frecuentes como motivo de consulta en el Servicio de Urgencias Mdicas. Usar los procedimientos invasivos y no invasivos ms frecuentes en pacientes de urgencias. Trabajar en equipo (multidisciplinario) para tratar a los pacientes del Servicio de Urgencias.

TEMARIO. Procedimientos mdico-quirrgicos: Traqueostoma Intubacin traqueal Pericardiocentesis Toracocentesis Venopuncin de vena subclavia yugular interna y externa Dilisis peritoneal Reanimacin cardiaca bsica y avanzada: Para respiratorio Algoritmos

Enfermedades digestivas: Enfermedad diarreica aguda Pancreatitis aguda Terapia transfusional: Glbulos rojos Sangre total Plaquetas Plasma Crioprecipitados Trastornos de la hemostasia: Coagulacin intravascular diseminada

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Emergencias y urgencias mdicas: Crisis hipertensivas Cardiopata isqumica: Infarto agudo de miocardio Enfermedades miocrdicas: Insuficiencia cardiaca Edema agudo de pulmn Arritmias cardiacas: Variaciones del ritmo sinusal Taquiarritmias ventriculares Latidos prematuros de escape Taquiarritmias ventriculares Bloqueos cardiacos Enfermedades pulmonares: Asma bronquial Embolismo pulmonar Neumonas Enfermedades renales: Insuficiencia renal aguda Insuficiencia renal crnica

Emergencias endocrinolgicas: Sndrome hipoglicmico Urgencias diabticas Hipotiroidismo y como mixedematoso Crisis de insuficiencia suprarrenal Hipercalcemia Complicaciones de la neoplasia maligna: Hipercalcemia maligna Sndrome de lisis tumoral Sepsis y neutropenia Urgencias neurolgicas: Coma Estado epilptico Meningitis Urgencias mdicas: Shock Shock sptico Shock cardiognico Shock anafilctico Intoxicaciones Mordedura de serpiente

ESTRATEGIA METODOLOGICA Visita mdica, discusin personalizada de casos, presentacin de temas asignados, atencin de la consulta de choque del servicio, guardias mdicas supervisadas, realizacin de procedimientos bajo supervisin del mdico asistente. ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con las normas establecidas por el Programa Acadmico de la Unidad de Posgrado de Medicina Interna, con evaluaciones escritas y de anlisis orales de casos especficos.

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ENDOCRINOLOGIA
Ubicacin Duracin Segundo ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Endocrinologa para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicha especialidad, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen. OBJETIVO GENERAL Dominar el reconocimiento y manejo actualizado de los pacientes en crisis aguda y su evolucin; as como la de los pacientes crnicos con atencin ambulatoria. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: - Realizar el manejo protocolizado - Realizar el manejo protocolizado - Realizar el manejo protocolizado - Realizar el manejo protocolizado

de de de de

los pacientes los pacientes los pacientes los pacientes

diabticos en crisis. con enfermedad tiroidea. con otras endocrinopatas. con trastornos del calcio.

TEMARIO. Diabetes Mellitus y sus complicaciones agudas y crnicas Asociacin de diabetes mellitus con otras enfermedades endocrinolgicas Pie diabtico Bocios multinodulares, txicos, simples Enfermedad de Graves Basedow Tiroiditis Enfermedad de Cushing Sndrome de Addison Hipo e hiperaldosteronismo Patologa de paratiroides Acromegalia Hirsutismo Panhipopituitarismo Secrecin Inapropiada de Hormona Antidiurtica (SSIADH) Diabetes Inspida ESTRATEGIA METODOLOGICA Intercambio de opiniones de casos, estudio y discusin de casos especficos. Revisin de artculos en revistas especializadas.

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ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin anlisis de trabajos prcticos.

GASTROENTEROLOGIA
Ubicacin Duracin Primer ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Gastroenterologa para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicha especialidad, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen. OBJETIVO GENERAL Familiarizar al Residente con las patologas, diagnsticos, tcnicas, exmenes de laboratorio y gabinete propios de este servicio. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Manejar los elementos bsicos para el diagnstico, manejo y tratamiento de las patologas ms frecuentes de esta especialidad, y las patologas prevalentes. Aprender mediante la prctica los siguientes procedimientos: colocacin de sondas naso-gstricas, lavado gstrico, paracentesis; participacin en gastroscopas y colonoscopas. TEMARIO. Enfermedad cido-pptica Cncer gstrico Hepatitis Cirrosis heptica Hepatocarcinoma Hipertensin portal y sus complicaciones Encefalopata porto-sistmica Pancreatitis Digestivo irritable Enfermedad inflamatoria del tubo digestivo Cncer del colon ESTRATEGIA METODOLOGICA Visitas en saln (docencia contigua a la cama del paciente) Conferencias magistrales, sesiones anatomoclnicas Estudio de casos clnicos Sesiones bibliogrficas Videos ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia

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Presentacin anlisis de trabajos prcticos

HEMATOLOGIA
Ubicacin Duracin Segundo ao De dos a tres meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Hematologa para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicha especialidad, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen. OBJETIVO GENERAL Familiarizar al Residente con las patologas, diagnsticos, tcnicas, exmenes de laboratorio y gabinete propios de este servicio. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Manejar la fisiopatologa, el diagnstico, el diagnstico diferencial, el tratamiento y la evolucin de las enfermedades hematolgicas ms frecuentes. Realizar el manejo ambulatorio de las diferentes patologas hematolgicas. Reconocer las complicaciones ms frecuentes en Hematologa causadas por las enfermedades y por los tratamientos de stas. TEMARIO. Eritropoyesis Anemias (ferroprivas, megaloblsticas, hemolticas) Anemias secundarias a trastornos no hematolgicos Hemoglobinopatas Leucemias agudas y crnicas Linfoma de Hodgkin y no Hodgkin Policetemia vera Trastornos plaquetarios Mielona Mltiple Coagulacin y trastornos de la coagulacin Teraputica transfusional Generalidades de quimioteraputicos ESTRATEGIA METODOLOGICA Los temas son desarrollados en forma terica por el estudiante y supervisado por los mdicos especialistas en Hematologa. Visitas en saln (docencia contigua a la cama del paciente) Conferencias magistrales, sesiones anatomoclnicas Estudio de casos clnicos Sesiones bibliogrficas ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin anlisis de trabajos prcticos

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INFECTOLOGIA
Ubicacin Duracin Segundo ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Infectologa para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicha especialidad, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen. El manejo de las enfermedades infecciosas es una parte constante de la prctica mdica diaria. Por ello es necesario que conozca los aspectos bsicos como la taxonoma, epidemiologa (prevalencia, incidencia), enfermedades infecciosas ms frecuentes, mecanismos de transmisin, factores predisponentes, manifestaciones clnicas, abordaje diagnstico-teraputico, consecuencias de las infecciones y sus tratamientos, impacto en la salud pblica. Las infecciones se presentan con una alta frecuencia, sea como afecciones primarias o complicadas con otras patologas, originadas en la comunidad o en el ambiente hospitalario como complicaciones con pacientes predispuestos a ellas por su condicin y permanencia dentro del hospital o derivada de acciones mdicas y quirrgicas. Las patologas infecciosas afectan a individuos aislada o colectivamente y representan un alto porcentaje de los recursos materiales, tecnolgicos, humanos, logsticos y presupuestarios del sistema de salud, lo cual justifica ampliamente la necesidad de implementar el conocimiento en esta rea. El estudio de la Infectologa permite ahondar en el conocimiento e interpretacin de afecciones con repercusiones locales y sistmicas que pueden explicar numerosas variables y alteraciones anatomofisiopatolgicas ms all de la infeccin. Requiere el considerar la condicin previa del paciente con respecto a la influencia que ello pueda tener para el desarrollo y evolucin de un proceso infeccioso, as como las consecuencias derivadas para el mismo paciente segn dicha condicin previa. Otro aspecto relevante es el impacto del diagnstico temprano y abordaje correcto tanto para la evolucin (la mayora de las veces a corto plazo), como para las implicaciones microecolgicas y epidemiolgicas del manejo integral. Por la afeccin potencial a todos los rganos y sistemas, as como por la interrelacin con otras variables predisponentes y/o agravadas por las infecciones, el entrenamiento infectolgico involucra a todas las especialidades, de tal forma que su abordaje acadmico debe ser desarrollado en forma aislada, sino tambin en los otros cursos del campo de la Medicina Interna (emergencias, terapia intensiva, etc.). OBJETIVO GENERAL Identificar las patologas infecciosas ms frecuentes, epidemiologa, etiopatogenia, manifestaciones clnicas, diagnstico y teraputica. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Explicar la clasificacin de los microorganismos y los mtodos para su aislamiento. Reconocer la distribucin geogrfica, estacional, segn grupos de edad y sexo, rganos y sistemas afectados, prevalencia e incidencia de enfermedades infecciosas comunes.

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Reconocer los sndromes clnicos especficos y la etiologa. Explicar la adquisicin en la comunidad y/o en los hospitales. Aplicar la teraputica de las enfermedades infecciosas. Aplicar mtodos de prevencin. Explicar la clasificacin de antimicrobianos, mecanismos de accin, farmacodinamia, dosificacin y efectos secundarios. TEMARIO. Infecciones del sistema nervioso central: meningitis, meningoencefalitis, absceso cerebral Infecciones de las vas respiratorias: sinusitis, otitis, faringoamigdalitis, bronquitis aguda, reactivaciones infecciosas de bronquitis crnica, neumona, absceso pulmonar, empiema Endocarditis infecciosa Infecciones abdominales y digestivas: hepatitis viral, absceso heptico, infecciones de vas biliares, peritonitis, diarrea infecciosa Infecciones del tracto genitourinario: pielonefritis, absceso renal, cistitis, uretritis, enfermedad plvica inflamatoria, endometritis, prostatitis y epidimitis Infecciones de transmisin sexual Infecciones de tejidos blandos y sistema locomotor: celulitis, fascitis, piomiositis, mastitis, artritis, osteomielitis Manifestaciones sistmicas de infeccin, sepsis severa, septisemia, choque sptico. Sndrome mononuclesico Varicela Zoster Micosis sistmicas VIH, enfermedad por VIH y tratamiento antirretroviral Dengue, leptospirosis Infeccin de husped inmunocomprometido Fiebre de origen obscuro (FOO) Antibiticos Antimicticos Antivirales ESTRATEGIA METODOLOGICA Se programan seminarios, revisiones bibliogrficas y anlisis de casos. La mayor parte del aprendizaje se complementa mediante la revisin de tema por el Mdico Residente y la aplicacin de los conocimientos durante el abordaje de casos en la prctica clnica. ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin anlisis de trabajos prcticos.

NEFROLOGIA
Ubicacin Duracin Primer ao / Segundo ao Dos meses.

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DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Nefrologa para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicha especialidad, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen. El rin es un rgano homeostsico por excelencia, mantiene el equilibrio hidroelectroltico y cido-base y contribuye al equilibrio hemodinmico del organismo, por lo que su disfuncin repercute significativamente a nivel sistmico. Las enfermedades de los riones y de las vas urinarias suelen dar lugar a series o grupos de signos clnicos, sntomas y datos de laboratorio llamados sndromes. Estos son tiles desde el punto de vista diagnstico porque cada uno tiene menos causas que los signos y sntomas clnicos individuales que contiene. Para el especialista en Medicina Interna, el estudio nefrolgico debe incluir el entendimiento profundo y adecuado de los trastornos hidro-electrolticos y cidobase y no slo la comprensin de la patologa nefrolgica propiamente dicha. El abordaje de la Nefrologa en Medicina Interna debe incluir: alteraciones renales agudas, alteraciones renales crnicas y trastornos del medio interno. Alteraciones renales agudas se presentan frecuentemente asociadas, o en forma secundaria, o como complicacin de enfermedades de otros rganos y/o sistemas, as como formando parte de enfermedades multisistmicas. Las enfermedades renales crnicas tienen una repercusin muy importante en la capacidad funcional del individuo, tanto a nivel familiar, social y laboral, que ameritan una deteccin y manejo temprano de las mismas, para evitar la necesidad de tratamientos ms complejos y de mayor costo. Los trastornos hidro-electrolticos y cido-base estn usualmente asociados a un sinnmero de patologas de casi todos los rganos y sistemas, su entendimiento y manejo son fundamental en el quehacer diario del Mdico Internista, de ah su importancia en la formacin de los nuevos especialistas. OBJETIVO GENERAL Identificar y comprender las patologas nefrolgicas y las alteraciones del medio interno ms frecuentes, su etiopatogenia, fisiopatologa, diagnstico y tratamiento. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Entender la fisiologa y fisiopatologa del rin, as como el manejo renal y extrarenal de la homeostasis hidro-electroltica y cido-base, para as comprender e identificar oportuna y adecuadamente los diferentes cuadros sindrmicos presentes. Comprender y abordar adecuadamente los aspectos teraputicos del paciente con patologa nefrolgica y/o con alteraciones del medio interno. TEMARIO Funcin renal. Homeostasis hidro-electroltica y cido-base Insuficiencia renal aguda. Insuficiencia renal rpidamente progresiva Nefritis aguda. Insuficiencia renal crnica Sndrome nefrtico

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Infeccin de las vas urinarias Defectos tubulares renales Hipertensin arterial Nefrolitiasis Obstruccin de vas urinarias Trastornos del agua y de la concentracin de sodio. Trastornos de la kalemia Trastornos cido-base Trastornos de otros electrolitos (calcio, magnesio, fsforo) ESTRATEGIA METODOLOGICA Docencia tutorial durante el anlisis del paciente hospitalizado, sesiones clnicas de discusin de casos y sesiones de anlisis de trastornos de la funcin renal y trastornos del medio interno en reas especficas (servicios de dilisis del paciente crnico, laboratorios de Nefrologa e Investigacin Clnica). ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con las normas establecidas por el Programa Acadmico de la Unidad de Posgrado de Medicina Interna, con evaluaciones escritas y de anlisis orales de casos especficos.

NEUMOLOGIA
Ubicacin Duracin Primer ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Neumologa para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicha especialidad, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen.

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OBJETIVO GENERAL Familiarizar al Mdico Residente con las patologas, diagnsticos, tcnicas, exmenes de laboratorio y gabinete propios de este servicio. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Manejar los elementos bsicos para el diagnstico, manejo y tratamiento de las patologas respiratorias ms frecuentes. Aprender mediante la prctica los siguientes procedimientos y su interpretacin: gases arteriales, pruebas de funcin respiratoria, toraconcentesis, puncin pleural, participacin en broncoscopas, toma de biopsias. Desarrollar criterios para solicitar exmenes invasivos adecuados. TEMARIO. Pruebas de funcin respiratoria y su utilidad Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crnica (EPOC) y asma bronquial Cncer pulmonar Neumonas Neumonitis intersticial Tromboembolismo pulmonar Estudios de mtodos no invasivos de diagnstico. ESTRATEGIA METODOLOGICA Visitas en saln (docencia contigua a la cama del paciente) Conferencias magistrales, sesiones anatomoclnicas. Estudio de casos clnicos. Sesiones bibliogrficas. Videos. ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin anlisis de trabajos prcticos.

NEUROLOGIA
Ubicacin Duracin Primer ao / Segundo ao De dos a cuatro meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Neurologa para obtener una visin clnica de las patologas ms frecuentes de esta especialidad, haciendo un manejo integral del paciente neurolgico y profundizando las tcnicas y procedimientos diagnsticos que se utilicen.

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OBJETIVO GENERAL Familiarizar al Residente con las patologas, diagnsticos, tcnicas, exmenes de laboratorio y gabinete propios de esta especialidad. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Realizar una exploracin neurolgica sistemtica, orientada y completa. Interpretar la sintomatologa y signologa neurolgicas con una conceptualizacin anatomofisiopatolgica. Manejar la fisiopatologa, el diagnstico, el diagnstico diferencial, el tratamiento y la evolucin de las enfermedades neurolgicas ms frecuentes. Realizar el manejo ambulatorio de las diferentes patologas neurolgicas. Reconocer las manifestaciones ms frecuentes en Neurologa que se presentan en enfermedades no neurolgicas. TEMARIO Exploracin neurolgico Fundoscopa ocular (FO) Anlisis del lquido cefalorraqudeo (LCR) Sndrome de neurona motora superior Sndrome de neurona motora inferior Sndrome cerebeloso Sndrome extrapiramidal Sndrome de hipertensin endocraneana Estado de Coma Accidentes Vasculares Cerebrales (AVC) Epilepsias Infecciones del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis) Enfermedades desmielinizantes Encefalopatas txico-metablicas Sndrome miastnico Polineuropatas ESTRATEGIA METODOLOGICA Los temas son desarrollados en forma terica por el estudiante y supervisado por los mdicos especialistas en Neurologa. Visitas en saln (docencia contigua al lado del paciente) Conferencias magistrales, sesiones clnicas Estudio de casos clnicos Valoracin de estudios y tcnicas neurolgicas diagnsticas Sesiones bibliogrficas Videos ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin y anlisis de trabajos prcticos

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ONCOLOGIA MEDICA
Ubicacin Duracin Segundo ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Oncologa Mdica, para obtener una visin clnica de las patologas oncolgicas ms frecuentes en nuestro medio, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos diagnsticos utilizados en esta especialidad. OBJETIVO GENERAL Familiarizar al Residente con las patologas, diagnsticos, tcnicas, exmenes de laboratorio y gabinete propios de esta especialidad. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de:

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Reconocer la sintomatologa y signologa orientadoras de patologa oncolgica. Manejar la fisiopatologa, el diagnstico, el diagnstico diferencial, el tratamiento y la evolucin de las enfermedades oncolgicas ms frecuentes. Realizar el manejo ambulatorio de las diferentes patologas oncolgicas. TEMARIO. Principios bsicos de las neoplasias Sntomas producidos por los procesos malignos Signos fsicos de cncer Interpretacin de marcadores tumorales Cncer metastsico de origen desconocido Manifestaciones endocrinas de las neoplasias Sndromes neurolgicos paraneoplsicos Generalidades de la quimioterapia ESTRATEGIA METODOLOGICA Los temas son desarrollados en forma terica por el estudiante y supervisado por los mdicos especialistas en Oncologa Mdica. Visitas en saln (docencia contigua al lado del paciente) Conferencias magistrales, sesiones clnicas Estudio de casos clnicos Sesiones bibliogrficas ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin anlisis de trabajos prcticos

REUMATOLOGIA
Ubicacin Duracin Primer ao / Segundo ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por el Servicio de Reumatologa para obtener una visin clnica de la patologa ms frecuente de dicho servicio, haciendo un manejo integral del paciente y profundizando las tcnicas y procedimientos que se utilicen. OBJETIVO GENERAL Proporcionar los conocimientos necesarios para el manejo, abordaje y diagnstico del paciente con enfermedad reumatolgica. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Reconocer la historia natural, sntomas y signos de las enfermedades reumatolgicas. Interpretar adecuadamente el laboratorio de reumatologa y los mtodos de imgenes, sobre todo la radiologa convencional.

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Adiestrarse en mtodos de diagnstico invasivos, sobre todo puncin articular. TEMARIO. Aspectos anatmicos y funcionales del tejido conectivo Conceptos bsicos de inmunologa El laboratorio y las enfermedades reumticas Radiologa en el abordaje diagnstico del paciente con enfermedad reumtica Alteraciones del lquido sinovial Patologas especficas: Patologas inflamatorias inmunolgicas: Artritis reumatoidea Artropatas seronegativas Lupus eritematoso sistmica Sndrome antifosfolpido Polimiositis Dermatomiositis Patologas no inflamatorias: Trastornos mecnicos Reumatismos extraarticulares Fibromialgia Artrosis Osteoporosis Miscelneas Colagenopatas Artropatas infecciosas ESTRATEGIA METODOLOGICA Visita mdica, consulta externa, supervisin de procedimientos por mdico asistente, discusin de casos, revisin bibliogrfica. ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin anlisis de trabajos prcticos

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TERAPIA INTENSIVA
Ubicacin Duracin Segundo ao Dos meses.

DESCRIPCION Prctica clnica por la Unidad de Terapia Intensiva para obtener una visin clnica del manejo integral del paciente en estado crtico, profundizando las tcnicas y procedimientos para su atencin. OBJETIVO GENERAL Manejo integral del paciente en estado crtico. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Mdico Residente ser capaz de: Revisar los principales causantes de ingresar en una Unidad de Terapia Intensiva, incluyendo fisiopatologa clnica, diagnstico, diagnstico diferencial y tratamiento. Desarrollar habilidades necesarias para realizar procedimientos propios de la Unidad de Terapia Intensiva. Manejar los aparatos e instrumentos necesarios para monitorear y asistir a un paciente en estado crtico.

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TEMARIO. Manejo de va area difcil Colocacin de accesos venosos y arteriales Cuidados del paciente postoperatorio inmediato de cirugas de alto riesgo quirrgico Manejo de paros cardiorespiratorios Manejo de ventiladores mecnicos Uso del catter Swang-Ganz Manejo de Shock Insuficiencia respiratoria aguda Manejo status asmtico Embolismo pulmonar Sndrome de Distress Respiratorio del adulto Manejo de la hipertensin endocraneana Status epilptico. Manejo de urgencias y emergencias hipertensivas Aneurismas de aorta Falla heptica aguda Pancreatitis aguda Manejo nutricional del paciente en estado crtico Sedacin, analgsicos y relajacin en Unidad de Terapia Intensiva Coagulacin intravascular diseminada Falla orgnica mltiple Preeclampsia - eclampsia Mordedura de serpiente Paciente quemado Uso de drogas cardiopresoras Manejo de intoxicaciones agudas ESTRATEGIA METODOLOGICA. Los temas son desarrollados en forma terica por el Mdico Residente y supervisado por los mdicos especialistas en terapia intensiva. Los procedimientos invasivos son llevados a cabo en colaboracin con el especialista de la Unidad de Terapia Intensiva. Visitas en saln (docencia contigua a la cama del paciente) Conferencias magistrales, sesiones anatomoclnicas. Estudio de casos clnicos. Sesiones bibliogrficas. Videos. ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con el reglamento del SEP/UCR Control de asistencia Presentacin anlisis de trabajos prcticos.

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ANATOMIA PATOLOGICA
Ubicacin Duracin Primer ao / Segundo ao De dos a cuatro meses.

DESCRIPCION En mltiples casos la prctica clnica debe ser complementada con la demostracin morfolgica mediante los estudios histopatolgicos y citolgicos realizados por los especialistas en Anatoma Patolgica, para confirmar o rechazar las hiptesis diagnsticas, afirmando el enfoque de manejo o su reformulacin. Deben considerarse los aspectos morfolgicos finales del paciente fallecido en el que se ha realizado una intervencin mdica a fin de verificar hasta donde sea posible, la correlacin entre la sospecha clnica a priori y los hallazgos anatomopatolgicos y una retroalimentacin mediante la correlacin final anatomoclnica, que permita tener a primera mano el control de calidad de su actividad previa, as como estructurar un conocimiento ms profundo. Para el Mdico Internista, sto le permite la realizacin de una integracin de la clnica con los hallazgos morfolgicos, que le facultan alcanzar un mayor conocimiento de las enfermedades que ha venido estudiando y manejando con el paciente in vivo. Lo anterior explica la importancia para el sistema de salud, de una relacin estrecha ente el Mdico Internista en formacin y el Servicio de Anatoma Patolgica, puesto que de ello deriva una mejor formacin cientfica. Esta

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actividad permite al patlogo, trabajando en equipo con el concurso del clnico, indagar ms exhaustivamente, lo que se traduce en estudios de mayor calidad en la bsqueda de las respuestas a dudas anatomofisiopatolgicas orientadas por el Internista. OBJETIVO GENERAL Permitir al Mdico Residente una relacin estrecha con el Servicio de Anatoma Patolgica, a fin de comprobar la relacin existente entre su entrenamiento terico y clnico, con los datos morfolgicos obtenidos, para ampliarlos y reafirmarlos. OBJETIVOS ESPECIFICOS El Residente ser capaz de: Obtener y preservar muestras para estudios anatomapatolgicas Obtener los mejores resultados y ms tiles del proceso efectuado a las muestras Identificar los casos de mayor inters anatomoclnico y anticipar, en coordinacin con los patlogos, las estrategias de trabajo a fin de maximizar los resultados de los estudios anatopatolgicos, intentando obtener el mayor nmero de respuestas posibles Estructurar la correlacin anatomoclnica final y la retroalimentacin con lo actuado a priori TEMARIO Anatomopatologa estructural e integral de los diferentes rganos y sistemas. ESTRATEGIA METODOLOGICA El entrenamiento se realizar mediante la asignacin del Mdico Residente, de casos clnicos y anatomoclnicos considerados de inters por los tutores especialistas de Medicina Interna y Anatoma Patolgica, para que en la prctica diaria de seguimiento en el rea de la Patologa, revisando biopsias y se integre a los protocolos de necropsias de dichos casos, en los cuales ha estado involucrado en su manejo, realizando revisin del expediente, planteando las hiptesis mediante bibliografa dirigida y presentando los casos en las sesiones correspondientes. ESTRATEGIA EVALUATIVA De acuerdo con las normas establecidas en el Programa Acadmico de la Unidad de Posgrado de Medicina Interna.

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IV.

BIBLIOGRAFIA.

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A- Bibliografa Bsica:
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37. Cotran, Kumar, Robbins. Patologa Estructural y Funcional. McGraw Hill Interamericana. Quinta edicin, 1995.

C- Revistas Mdicas: The American Journal of Cardiology (Am J Cardiol) The American Journal of Medicine (Am J Med) Annals of Internal Medicine (Ann Intern Med) Archives of Internal Medicine (Arch Intern Med) Arthritis and Rheumatism (Arthritis and Rheumatism) Gastroenterology (Gastroenterology) Gut (Gut) Hospital Practice (Hosp Pract) Hypertension (Hypertension) Journal of Clinical Investigation (J Clin Invest) Journal of the American Medical Association (JAMA) Kidney International (Kidney Int) The Lancet (Lancet)

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Blood (Blood) Brain (Brain) British Medical Journal (Br Med J) Cancer (Cancer) Chest (Chest) Circulation (Circulation) Critical Care Medicine (Crit Care Med) Diabetes (Diabetes) Diabetes Care (Diabetes Care) Disease a Month (Disease a Month)

Mayo Clinic Proceedings (Mayo Clin Proc) Medical Clinics of North America (MCNA) Nephron (Nephron) Neurology (Neurology) The New England Journal of Medicine (NEJM) Postgraduate Medicine (Postgrad Med) Revista Espaola de Reumatologa (Rev Esp Reumatol)

D- Bibliotecas electrnicas:
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Biblioteca Nacional de Salud y Seguridad Social: http://www.binasss.sa.cr United States National Library of Medicine: http://www.nlm.rih.gov/ MEDLINE: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/