SADIPT Guia Monocoriales Modulo 1

Presentaciones online 2012 Mircoles de 13:00 a 14:00 I.
24 de octubre
Coordinacin: Lucas Otao Horacio Aiello Presentaciones:
II.
III. IV. V.
7 de noviembre
21 de noviembre 5 de diciembre 19 de diciembre
Adolfo Etchegaray
Laura Igarzbal Csar Meller Lucas Otao Mario Palermo
Presentacin mdulo I:
Lucas Otao
2012
Sociedad Argentina de Diagnstico Prenatal y Tratamiento SADIPT 2012

Comisin Directiva 2012 - 2014 Presidentes Honorarios
Presidente Vicepresidente Vicepresidente 2 Secretario General Prosecretario General Tesorero Pro-Tesorero Secretario de Actas Prosecretario de Actas
Enrique Gadow Mario Palermo Liliana Voto Lucas Otao Jos Ochoa Horacio Aiello Laura Igarzbal Alejandra Colubriale Sebastin Sticotti Rolando Vildoza Mabel Poncelas Jos Nores
Bs As Crdoba Bs As Bs As Crdoba Bs As Crdoba Bs As Crdoba

2012

Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Vocal Miguel Aguirre Nicols Avila Claudia Canizzaro Silvia Carbognani Matias Elena Mnica Ermini Ana Espinosa Adolfo Etchegaray Armando Goldman Jorge Hamer Pablo Marantz Alejandro Rizk Bs As Catamarca Bs As Rosario Mar del Plata La Plata Baha Blanca Pilar Bs As Bs As Bs As Haedo
2012

Revisor de Cuentas Revisor de Cuentas suplente Alejandro Pittaro Rosana Moreira Bs As Campana
Director Publicaciones Secretario Publicaciones

Coordinador Captulos
Florencia Petracchi Csar Meller

Mario Palermo
Bs As Bs As
Haedo
2012
Jornada de Investigacin Clnica: SADIPT, 24 de noviembre 2012

Temas: Anomalas pleuro-pulmonares Anomalas urinarias
Coordinadores: Florencia Petracchi y Matas Elena
Actualizacin en diagnstico prenatal, seguimiento, terapia fetal, manejo perinatal y manejo posnatal de las anomalas pleuro-pulmonares y urinarias. Presentacin y discusin de trabajos, series, proyectos, guas, consensos, etc. de los grupos participantes. Sbado 24 de noviembre de 2012, de 8:30 a 18:30 Fundacin Prof. Dra. Liliana S. Voto, Libertador 4681, Bs As Inscripcin sin cargo. Informes sadipt@sadipt.com.ar
2012
Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina 2011
Gua de Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial

Grupo Consultor
Abramson, Daniel Aguilar, Marcelo Aguirre. Miguel Angel Aiello, Horacio Ariel, Miguel Becker, Carlos Berutti, Ernesto (h) Bravo, Ralph Bugallo, Diego Cafici, Daniel Canosa, Isabel Crcano, Mara Eugenia Carloni, Ruben Carpio, Roque Claudiani, Rodolfo Clavelli, Adrin Colia, Federico Colia, Viviana Comas, Juan Pablo Cravchik, Samuel Crocco, Alberto Hugo De Giusto, Roxana Elena, Matas Elias, Diego Elizalde Cremonte, A Elorza, Carlos Ermini, Mnica Esperanza, Carlos Espinosa, Ana Etchegaray, Adolfo Falco, Alejandro Fernndez, Alberto Fernndez Marrero, Fco Fernndez Miranda, Luis Fiorillo, Angel Firpo, Jorge Gadow, Enrique Galati, Patricia Gershon, Daniel Goldman, Armando Gmez, Mariangeles. Gonzlez, Jorge Gori, Roberto Hamer, Jorge Huespe, Miguel Igarzbal, Mara Laura Iglesias, Ana Illia, Ricardo Izbizky, Gustavo Kanter, Cecilia Laterra, Cristina Leguizamn, Gustavo Liendo, Sergio Lobestein, Guillermo Loredo, Ricardo Lowenstein, Raul Lozada, Doris Luscialdo, Stella Machado, Juan Mannara, Juan Carlos Marchili, Pablo Margulies, Daniel Martnez, Luis Marcelo Meller, Csar Mezzabotta, Leonardo Moreira, Rosana Muoz, Alfredo Muntaner, Celeste Nassif, Juan Carlos Nores, Jos Ochoa, Jos Otao, Lucas Palermo, Mario Petracchi, Florencia Pittaro, Alejandro Poncelas, Mabel Ramos, Carlos Ravenau, Wilson Rivera, Diego Ruiz, Vicente Saez, Diego Salvans, Juan Carlos Sebastiani, Mario Surez, Leandro Susacasa, Sandra Trabella, Claudia Terrones, Antonio Trabucco, Marcela Uranga, Alfredo Valenti, Eduardo Vampa, Gustavo Vazquez, Natalia Voto, Liliana Votta, Roberto Winograd, Ral Wojakowski, Adriana Yoma, Luis Yuri, Mnica
Taller
Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial

y
Propuesta de Gua de Seguimiento
Con la presencia y colaboracin del Prof. Mark Kilby, Professor in Maternal & Fetal Medicine, Birmingham Womens Hospital, University of Birmingham
Saln del Consejo, Hospital Italiano de Buenos Aires

JD Pern 4239, Buenos Aires Mircoles, 1 de junio de 2011
2012
http://www.fasgo.org.ar/archivos/consensos/embg emelar.pdf http://www.saumb.org.ar/arts/embarazogemelar.pdf http://www.faardit.org.ar/recursos/obstetricia/Guia EmbarazoMonocorial.pdf http://www.hospitalitaliano.org.ar/archivos/noticias _archivos/43/pdf/43_boletin_medicina_fetal_2011. pdf http://www.medicinafetal.org.ar/boletines/2011_1/b oletin1_2011.pdf
2012
2012
2012
Gua de Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial - Argentina

Programa
I. Embarazo gemelar monocorial: Actualizacin y definiciones Introduccin Epidemiologa e historia natural del gemelar monocorial La placenta monocorial Complicaciones en monocoriales: Gemelares discordantes
- Tamaos discordantes (RCIU selectivo) - Lquido amnitico discordante (STT) - Anomalas discordantes - Discordancia de hemoglobina (Pico Sistlico-ACM)
Muerte de un gemelo Cuello corto Monoamnitico Momento de finalizacin del MC no complicado

2012

Programa (cont)
II. Contenidos de la Gua Bsica y Especializada.
Diagnstico de corionicidad y amnionicidad
1 trimestre 2 y 3 trimestre
Seguimiento ecogrfico: frecuencia, contenido y definiciones

Ecografa 11 14 semanas Examen bsico Examen especializado Marcadores de 1 trimestre: screening de aneuploidas y de complicaciones del MC Particularidades del screening y diagnstico prenatal de aneuploidas Mini-scan detallado: screening malformaciones Insercin de cordones
2012

Programa (cont )
Contenidos de la Gua Bsica y Especializada. Seguimiento ecogrfico: frecuencia, contenido y definiciones Ecografas de las 16 semanas hasta el parto (excluyendo ecografa de 20 semanas): contenidos bsicos
Biometras (DBP, CC, CA, LF) Bolsillo vertical mximo de LA y membrana intergemelar
Evaluaciones especializadas
Anatoma fetal detallada Doppler: Tcnica de medicin y significado Longitud cervical: Tcnica de medicin y significado
Signos de alarma o patologas que requieren evaluacin por especialista
Presentacin casos clnicos (normales, con signos de alarma y patolgicos) de acuerdo a la Gua Difusin de la Gua y Futuros Proyectos
2012
Introduccin
Los embarazos mltiples se asocian a una mayor morbi-mortalidad materna y fetal y su incidencia aument en las ltimas dcadas. La asistencia de estos embarazos implica ciertos cuidados especiales, tanto maternos como fetales. Alrededor de 2 % de los nacimientos son producto de embarazos gemelares. Pero, representan entre el 20 y 30 % de los ingresos a la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales.
2012
Introduccin
Si bien el objetivo final sera elaborar un gua de atencin del embarazo gemelar en general (bicoriales y monocoriales, cuidados maternos y fetales), como primer paso, esta iniciativa est enfocada a estandarizar el diagnstico y seguimiento fetal del embarazo gemelar monocorial.
2012
Por qu los monocoriales?

Los gemelares monocoriales (MC) representan el subgrupo de mayor riesgo de morbi-mortalidad perinatal dentro de los embarazos mltiples. 30% de los MC manifestarn complicaciones severas.
Grandes progresos en el conocimiento fisiopatolgico, en el manejo clnico, y opciones teraputicas de los MC, a punto de partida de centros altamente especializados. Muy lenta transferencia del conocimiento a la prctica obsttrica general en relacin a los controles bsicos que se deberan realizar en todo gemelar MC.
2012
Introduccin
El seguimiento de los gemelares MC se basa en:
Identificacin del gemelar MC en el 1er trimestre Seguimiento frecuente del lquido amnitico y del crecimiento fetal 3. Deteccin precoz de signos de alarma o complicaciones 4. Seguimiento especializado 5. Manejo del MC complicado 1. 2.
La presente iniciativa est dirigida a estandarizar en nuestro medio los primeros 4 puntos.
2012
Aclaracin
La Gua de diagnstico y seguimiento estar limitada a los embarazos gemelares dobles monocoriales biamniticos (~ 99 % de los MC).
Otras situaciones ms raras: monoamniticos, siameses, acrdicos (TRAP), triples, etc., deberan ser asistidos en centros especializados.
2012
Objetivos de la Gua
Mejorar la asistencia del embarazo gemelar MC
Mejorar la deteccin del gemelar MC. Estandarizar el seguimiento del gemelar MC-BA no complicado. Estandarizar las condiciones que requieren evaluacin especializada (signos de alarma o de complicaciones)
2012
Embarazo gemelar monocorial Epidemiologa e historia natural
2012
Embarazo gemelar
Tradicionalmente se ha clasificado a los embarazos gemelares en base a la cigosidad en: monocigotas (o denticos) y dicigotas (o fraternos). Sin embargo, desde el punta de vista clnico, lo ms importante es identificarlos por su corionicidad en: monocoriales (una placenta y dos gemelos) o bicoriales (dos placentas, una para cada gemelo)
2012
Relacin entre cigosidad y corionicidad

2/3
Dicigotas
Gemelos fraternos
< 3 das (25 %)
1/3
Monocigotas
5 a 8 das (75 %)
Gemelos idnticos
Fertilizacin de dos ovocitos diferentes
Divisin de un solo ovocito fertilizado

> 8 das (<1 %)
Bicorial
Biamnitico
Bicorial fusionado
Biamnitico
Monocorial
Biamnitico
Monocorial
Monocorial
Monoamnitico Siameses
Una sola masa placentaria
Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997
2012
Relacin entre cigosidad y corionicidad

2/3 1/3
Dicigotas
Fertilizacin de dos ovocitos diferentes
< 3 das (25 %)
Monocigotas
Divisin de un solo ovocito fertilizado
5 a 8 das (75 %) > 8 das (<1 %)
Bicorial
Biamnitico
Bicorial fusionado
Biamnitico
Monocorial
Biamnitico
Monocorial
Monocorial
Monoamnitico Siameses
Una sola masa placentaria Bicorial
Monocorial
Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997
2012
Relacin entre corionicidad y cigosidad: Estimacin sobre 1000 embarazos mltiples.

1.000 embarazos mltiples
670 dicigotas 100% 25% 670 bicoriales 80 bicoriales 2/3 1/3 330 monocigotas 75%
250 monocoriales
>99%
<1%
750 bicoriales biamniticos
248 monocoriales biamniticos

Cigocidad
2 monocoriales monoamniticos
Ecografa: corionicidad Monocorial Bicorial
Monocigotas 90% Dicigotas 10% Monocigotas
Bicorial, mismo sexos

Bicorial, sexos diferentes
80% Dicigotas 20% Monocigotas

Dicigotas
2012
Incidencia
Argentina: 700.000 nacimientos/ao 1,8 % son mltiples (12.600): 1 de cada 55
Nacen entre 3150 a 4150 MC (25 a 33% de todos los mltiples)

MC: 1 de cada 168 a 222 nacimientos es MC
2012
Embarazo gemelar
Diferencias clnicas entre bicorial y monocorial
Pronstico perinatal Pronstico a largo plazo Incidencia de malformaciones Incidencia de aneuploidas Interpretacin de las tcnicas de screening Aplicacin de procedimientos invasivos de diagnstico Enfoque de gemelares discordantes para anomalas, RCIU, y en riesgo muerte Patologas exclusivas de los monocriales
2012
Embarazo gemelar: pronstico perinatal y a largo plazo

Embarazo Doble Complicaciones Dicorial
Aborto S10-24
Monocorial 12 % (6x)
2%
2 % (1x)
Mortalidad Fetal
Mortalidad Perinatal
0,5 %
0,5-1 %
1,1 % (2x)
1-2 % (2x)
3,6 % (6x)
3-4 % (4X)
Parlisis Cerebral RCIU (< percentilo 3)

Prematurez menor 32 semanas Malformaciones
1-2 x mil
3% 1% 2,2 % 10 % (3x) 5 % (4x) 2,3 % (1x)
12 x mil
20 % (6x) 12 % (12x) 4-6 % (2x)
2012
Mortalidad segn corionicidad
MC
6x
BC
Sebire et al 1997
2012
Dobles MC-BA en la era de la terapia fetal: cohorte prospectiva desde 1er trim.
Estudio prospectivo observacional de 202 pares de MC-BA.
172 (85%) resultaron en 2 sobrevivientes

15 (7,5%) resultaron en 1 sobrevivientes 15 (7,5%) resultaron en ningn sobreviviente La mortalidad fue 45 de 404 (11%) 36 de las 45 (80%) fueron antes de las 24 semanas Riesgo de muerte fetal luego de las 32 sem: 2 de 161 emb (1,2% IC95% 0,3 4,6)
Lewi L et al. AJOG June 2008; e pub.
2012
172 (85%) 2 sobrevivientes
202 pares MC-BA 15 (7,5%) 1 sobreviviente 15 (7,5%) Ningn sobreviviente 36 de 45 (80%) muertes < 24 sem 5 de 45 (11%) muertes entre 24 sem y el parto 4 de 45 (9%) muertes neonatales
2012
9% STT 14% RCIUs 202 pares MC-BA
6% Malform. mayores discordantes
30% (61/ 202) Complicaciones severas 25 de las 45 muertes fueron por STT y RCIUs
1,2% MIU luego de 32 s

2012
Gemelares monocoriales
En centro especializado, con deteccin precoz de corionicidad, seguimiento frecuente, disponibilidad de terapia fetal y manejo perinatal y neonatal apropiado:
70 % sin complicaciones mayores
30 % complicaciones severas
2012
Gemelar complicaciones severas Mayor riesgo para qu?

Prematurez Muerte Dao neurolgico
2012
La placenta monocorial
2012
Historia natural de los gemelares monocoriales

MC tienen ms riesgo que los BC por las anastomosis.
Pueden producir complicaciones nicas: STT, TAPS, muerte o dao neurolgico si se muere un cogemelo. Obligan a manejos clnicos diferentes porque la salud fetal de ambos est interrelacionada (RCIU, anomalas discordantes).
Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010
2012
Historia natural de los gemelares monocoriales

La placenta MC es menos eficiente para alimentarlos hasta el trmino. Tiene 3 partes: Una de cada gemelo y una compartida. El tamao de la parte individual de cada gemelo puede ser diferente.
Lewi L et al Fetal Diagn Ther 2010
2012
Placenta de los monocoriales
Anastomosis vasculares
Distribucin de la torta placentaria
2012
Huber & Hetcher, 2004
2012
Hptal. Italiano Bs As
Gentileza Ignacio Abasolo y col.
2012
2012
Monocoriales: Anastomosis vasculares

A-A (arterio-arteriales)
Superficiales Bidireccionales
V-V (veno-venosas)
A-V (arterio-venosas)
Profundas Unidireccionales
2012
2012

Distribucin torta placentaria
Anastomosis
Superficiales (bidireccionales) Arterio-Arteriales: AA Veno-Venosas: VV Profundas (unidireccionales) Arterio-Venosas AV
Lewi et al. AJOG 2007
2012

Arteria que llega a un cotiledn y vena que vuelve al mismo cordn
Anastomosis profunda A-V
Fetoscopa: Anastomosis profunda A-V que comunica ambos territorios vasculares y arteria - vena del mismo territorio vascular L Otao y col, 2010
2012
Perodo pre-Lopriore
Monocoriales: Anastomosis vasculares
Enrico Lopriore
Youtube: How to inject a monochorionic placenta Enrico Lopriore, Leiden, Holanda http://www.youtube.com/watch?v=Qm4bdLkl9BE
2012
2012
2012
2012
2012

STT Muerte fetal Dao neurolgico
Distribucin anormal
RCIU s
2012
Placenta de los monocoriales Anastomosis vasculares con hemodinamia equilibrada

Gemelar no complicado
Distribucin de la torta placentaria parecida

Cmo evaluamos si la hemodinamia est compensada y si la torta placentaria tiene una distribucin parecida?
2012
Embarazo gemelar monocorial no complicado
Tamaos fetales similares Volumen LA similares Crecimiento normal Anatoma normal Longitud cervical normal (> 25 mm)
2012
Placenta de los monocoriales Anastomosis vasculares con hemodinamia desequilibrada
STT
2012
Embarazo gemelar monocorial complicado
Sndrome transfundido-transfusor: STT

Estados de Quintero
I: Oligoamnios severo: BVM < 2cm (Dador) Polihidramnios: BMV > 8cm (Receptor) II: Oligo-poli + ausencia vejiga en el Dador III: Oligo-poli + Doppler anormal IV: Oligo-poli + 1 feto hidrpico
V: 1 feto muerto
2012
Placenta de los monocoriales Anastomosis vasculares con hemodinamia equilibrada
Distribucin de la torta placentaria desigual
RCIU selectivo
2012
Embarazo gemelar monocorial complicado
RCIU selectivo
Tamaos fetales discordantes: > 25 % Vol. LA normal en gemelo normal Vol. LA normal o disminudo en gemelo con RCIU Gemelo RCIU frecuentemente:
Insercin del cordn marginal y/o velamentosa Doppler arteria umbilical alterado
2012
Dra. Maringeles Gmez Diagnstico por Imgenes Hospital Britnico de Buenos Aires
2012
Anastomosis A-A
Anastomosis A-V
STT (caso 5): Insercin velamentosa del cordn del receptor
STT con RCIU sel
2012
Presentaciones online 2012 Mircoles de 13:00 a 14:00 I. II. III. IV. V. 24 de octubre 7 de noviembre 21 de noviembre 5 de diciembre 19 de diciembre
Coordinacin: Lucas Otao
Presentaciones: Horacio Aiello Adolfo Etchegaray
Laura Igarzbal
Csar Meller Lucas Otao Mario Palermo
Muchas gracias por su atencin!

Responderemos las preguntas que se hagan por el chat durante los prximos 20
2012

SADIPT Guia Monocoriales Modulo 1

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Presentaciones online 2012 Mircoles de 13:00 a 14:00 I.

Coordinacin: Lucas Otao Horacio Aiello Presentaciones:

Sociedad Argentina de Diagnstico Prenatal y Tratamiento SADIPT 2012

Bs As Crdoba Bs As Bs As Crdoba Bs As Crdoba Bs As Crdoba

Sociedad Argentina de Diagnstico Prenatal y Tratamiento SADIPT 2012

Sociedad Argentina de Diagnstico Prenatal y Tratamiento SADIPT 2012

Director Publicaciones Secretario Publicaciones

Florencia Petracchi Csar Meller

Jornada de Investigacin Clnica: SADIPT, 24 de noviembre 2012

Coordinadores: Florencia Petracchi y Matas Elena

Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina 2011

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Embarazo gemelar monocorial Epidemiologa e historia natural

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Relacin entre cigosidad y corionicidad

Fertilizacin de dos ovocitos diferentes

Divisin de un solo ovocito fertilizado

Una sola masa placentaria

Adaptado de R Bajoria y J Kingdom, Prenat Diagn 17:1207; 1997

Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina 2011

Relacin entre cigosidad y corionicidad

Una sola masa placentaria Bicorial

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Relacin entre corionicidad y cigosidad: Estimacin sobre 1000 embarazos mltiples.

750 bicoriales biamniticos

248 monocoriales biamniticos

Ecografa: corionicidad Monocorial Bicorial

Monocigotas 90% Dicigotas 10% Monocigotas

Bicorial, mismo sexos

80% Dicigotas 20% Monocigotas

Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina 2011

Nacen entre 3150 a 4150 MC (25 a 33% de todos los mltiples)

Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina 2011

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Embarazo gemelar: pronstico perinatal y a largo plazo

Parlisis Cerebral RCIU (< percentilo 3)

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Mortalidad segn corionicidad

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172 (85%) resultaron en 2 sobrevivientes

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Diagnstico y Seguimiento del Embarazo Gemelar Monocorial Argentina 2011

6% Malform. mayores discordantes

1,2% MIU luego de 32 s