Admisso neonatal

Universidade Federal Fluminense Hospital Universitrio Antnio Pedro

IDENTIFICAO FILHO DE DATA DE NASCIMENTO PESO DE NASCIMENTO = GRUPO SANGUINEO ME = DADOS PATERNOS NOME DOENAS PATERNAS (ATUAIS E HPP): (Ex: BK, alcoolismo, sfilis, hepatite, uso de drogas, anemia, hemotransfuso, etc) IDADE / / g S : H SEXO

Registro do RN Registro da Me:

GEMELAR APGAR = AIG GRUPO SANGNEO RN = / GIG (CD: / PIG )

IDADE GESTACIONAL = (CI: )

HISTRIA FAMILIAR: DADOS MATERNOS IDADE: COR: ESCOLARIDADE: PROFISSO:

HISTRIA FAMILIAR: (Ex: diabetes, anemias, hipertenso, BK, doenas do colgeno, uso de drogas,cosangineidade, anomalias congnitas, alergia, etc)

HISTRIA PATOLGICA PREGRESSA:

GESTAES ANTERIORES Ano do ltimo parto: N de filhos vivos Peso dos Rns anteriores: Causas de nati / neomortalidade: Estado de sade dos outros filhos:
O

N de gestaes: natimortos

N de abortos: neomortos

(provocados: partos prematuros

espontneos:

Ano do ltimo parto

HISTRIA OBSTTRICA ATUAL DUM: / / poca de incio do pr-natal No de consultas Ganho ponderal

INTERCORRNCIAS HEMORRAGIAS. poca e tratamento. TABAGISMO. No de cigarros/dia IRRADIA O. Tipo e IG na ocasio da irradiao LCOOL. Freqncia, tipo de bebida ingerida DROGAS IL CITAS.Tipo e freqncia TOXEMIA. Medicamentos / internaes INFEC ES. Quais? IG? Tratamento? Controle?
poca

OUTROS MEDICAMENTOS EXAMES LABORATORIAIS DE INTERESSE

USG

CARDIO-TOCOGRAFIA

DADOS MATERNOS SOROLOGIAS SOROLOGIA PARA LUES DA INTERNAO OUTRAS SOROLOGIAS PARA LUES NA GESTAO Tratamento para sfilis (esquema/poca) RUBOLA: IgG TOXOPLASMOSE: IgG HBsAg: Anti-HCV: CITOMEGALOVIRUS: IgG Anti-HIV: OUTRAS SOROLOGIAS ( / / ) ( ( / / / / IgM IgM ) ) IgM Se anterior ao 3 trimestre, repetida em
o

DATA: EM:

/ /

/ /

/ (

/ / ( /

) / / ) )

Anti-HBc

/ /

/ /

) .

PARTO HISTRIA DO PARTO SOFRIMENTO FETAL: Sim

No h

MTODO DE DIAGNSTICO

TEMPO DE BOLSA ROTA:

VOLUME E ASPECTO DO LQUIDO AMNITICO: NORMOIDRMNIO POLIDRMNIO CLARO COM GRUMOS CLARO SEM GRUMOS FTIDO PURULENTO SINAIS DE AMNIONITE Sim No FEBRE MATERNA LEUCOCITOSE MATERNA LQUIDO AMNI TICO PURULENTO OU F TIDO APRESENTAO: TIPO DE PARTO: TIPO DE ANESTESIA:

OLIGOIDRMNIO TINTO DE MEC NIO IGNORADO TERO AMOLECIDO Durao do perodo expulsivo: INDICAO:

MECONIAL ESPESSO

SANGUINOLENTO

TAQUICARDIA FETAL MANTIDA (> 160BPM) minutos

DROGAS ADMINISTRADAS (e quanto tempo antes do parto)

MANOBRAS

Aspirao oronasofarngea Aspirao gstrica Aspirao traqueal

Descrio do material aspirado Descrio do material aspirado Descrio do material aspirado

MANOBRAS DE REANIMAO No realizadas O2 sob mscara

Mscara e ambu Quais?

Entubao traqueal e ventilao

Massagem cardaca externa

Drogas

CORDO

Comprimento: Anormalidades do cordo

PLACENTA

Vasos:

Circular

Procidncia

Peso:

Anormalidades

Quais?

CONTATO COM O SEIO MATERNO NOS 1 Se no houve o contato, qual a justificativa?

os

30 MINUTOS DE VIDA?

Sim

No

ASSISTIDO NA SALA DE PARTO POR: EXAME FSICO SUMRIO:

ENCAMINHADO PARA:
PROFILAXIA Cred

ALOJAMENTO CONJUNTO Vitamina K

UNIDADE INTERMEDI RIA

UTI NEONATAL Vacina Hepatite B

1o EXAME FSICO COMPLETO DO RN

Data e hora do exame: Examinado por:

RN com

h de vida

SEXO: PESO: ATITUDE:

Masculino g ESTATURA:

Feminino cm PC:

Indeterminado cm PT: cm PA: cm

Extenso MS e MI

Flexo MI e extenso MS

Flexo MS e MI

PELE (Leses e sinais): COR: CIANOSE: Rosado Ausente Plido Localizada Pletrico Generalizada

CABEA E PESCOO

SUTURAS:

Normais x

Cavalgadas cm TENSO:

Diastases Normal x Hipertensa cm MARCAS DE FRCEPS Anormais Anormal ORELHAS: PESCOO: Normais Normal Anormais Anormal Deprimida

FONTANELA ANTERIOR: FONTANELA POSTERIOR: CEFALOHEMATOMA FCIES: COANAS: Normal Normais

No palpada Palpada = BOSSA SEROSANGNEA Anormal Anormais OLHOS: BOCA: Normais Normal

OBSERVAES:
TRAX / APARELHO RESPIRATRIO / APARELHO CARDIO-VASCULAR

CONFORMAO: AUSCULTA PULMONAR: FR: ipm

Normal Normal

Anormal Anormal =

CLAVCULAS:

ntegras

DIFICULDADE RESPIRATRIA:

Ausente

Leve

Moderada

Intensa

AUSCULTA CARDACA: FC: bpm PULSOS: FEMURAIS RADIAIS

OBSERVAES:
ABDOMEM / NUS / GENITLIA / ELIMINAES

ABDOMEM: FGADO: RIM DIREITO: MASSAS: NUS:

Normal No palpado No palpado Ausentes Perfurado Sim Normal

Escavado Palpado a Palpado Presentes

Distendido cm RCD

COTO UMBILICAL: BAO: No palpado

Normal Palpado a

Anormal cm RCE Palpado

RIM ESQUERDO:

No palpado

Aparentemente perfurado No Anormal

Imperfurado URINOU: Sim No Normais Anormais

ELIMINOU MECNIO: GENITLIA EXTERNA: OBSERVAES:

STEO-ARTICULAR

CONDUTOS INGUINAIS:

MEMBROS SUP: COLUNA: Normal

Normais

Anormais Anormal

MEMBROS INF: ORTOLANI: Negativo

Normais Positivo

Anormais Duvidoso

EXAME NEUROLGICO

CHORO: TNUS: MORO: SUCO:

Normal

Anormal

REATIVIDADE: Hipotnico Unilateral Ausente Dbil Dbil Ausente Ausente Ausente Ausente

Normal Hipertnico

Anormal

Normal para a idade gestacional Completo Presente Incompleto Dbil Presente Presente Dbil

PREENSO PALMAR: PREENSO PLANTAR: MARCHA: Presente

1o EXAME FSICO COMPLETO DO RN CAPURRO SOMTICO (PARA RNs MAIORES QUE 34 SEMANAS DE IG)

1) TEXTURA DA PELE 2) PREGAS PLANTARES 3) GLNDULAS MAMRIAS 4) FORMAO DO MAMILO 5) FORMATO DA ORELHA CAPURRO SOMTICO: ESCALA DE APGAR
SINAIS Freqncia cardaca Esforo respiratrio Tnus muscular Atividade reflexa Cor

0 = muito fina, gelatinosa 5 = final e lisa 10 = algo mais grossa, discreta descamao superficial

15 = grossa, gretas superficiais, descamao de mos e ps 20 = grossa, apergaminhada, com gretas profundas

0 = sem pregas 15 = sulcos na metade anterior da planta 5 = marcas mal definidas sobre a metada anterior da planta 20 = sulcos alm da metade anterior da planta 10 = marcas mal definidas sobre a metade anterior e sulcos no tero anterior 10 = entre 5 e 10 mm 15 = maior que 10 mm 0 = no palpvel 5 = menor que 5 mm 15 = borda levantada, dimetro maior que 7,5 mm 0 = apenas visvel 5 = arola pigmentada, dimetro menor que 7,5 mm 10 = arola pigmentada, ponteaguda, borda no levantada, dimetro menor que 7,5 mm 0 = chata, disforme, pavilho achatado 8 = pavilho parcialmente encurvado na borda 16 = pavilho parcialmente encurvado em toda a parte superior 24 = pavilho totalmente encurvado

soma da pontuao + 204 =

dias

C.S.:

sem

dias

0 Ausente Ausente Flcido Ausente Cianose ou palidez

1 < 100 bpm Lento, irregular, choro fraco Alguma flexo das extremidades Careta Extremidades cianosadas

2 > 100 bpm Choro forte Movimentos ativos Choro Rosado TOTAL

10

BALLARD
Maturidade Neuromuscular Sinais
Postura

Maturidade fsica Pontuao Sinais 3 4 5

Pele

Pontuao -1
Pegajosa frivel transparente

-1

0
Gelatinosa vermelha translcida

1
Lisa, rsea veias visveis

2
Descamao superficial e/ou erupo poucas veias

3
Fendida reas plidas raras veias

4
Pergaminho fendas profundas sem veias Quase todo sem pelo Pregueada

5
Semelhante a couro rachadura enrugada

Flexo da mo

Lanugem >90o 90o

o 60 o

Nenhuma

Esparsa

Abundante

Delgada

45

30

reas sem pelo

Recuo do brao
o 180 o

Superfcie plantar 140-180o

o o 110-140 o o 90-110 o o <90 o

Calcanhar ao dedo: 40-50 mm: -1 <40 mm: -2

>50 mm sem sulcos

Tnues marcas vermelhas

S o sulco transverso anterior

Sulcos nos 2/3 anteriores Arola elevada mamilo 3-4 mm

Sulcos em toda sola

ngulo poplteo

Mama
o 180 o

Imperceptvel

Quase imperceptvel Palpebras abertas pavilho liso permanece dobrado

Arola lisa sem mamilo

160o

140o

o 120

100o

90o

Arola puntiforme mamilo 1-2 mm

Arola completa mamilo 5-10 mm Cartilagem espessa orelha retesada

<90o Olho/ Orelha

Palpebras fechadas fracamente: -1 firmemente: -2 Pavilho ligeiramente recurvado; flexvel; rechao lento Testculos no canal superior rugas raras Pavilho Formado e firme bem recurvado; rechao flexvel mas com instantneo rechao imediato

Sinal do xale Calcanhar orelha Pontuao total da maturidade neuromuscular

Genitlia Masculina

Escroto, sem relevo liso

Escroto, vazio, rugas tnues

Testculos descendentes poucas rugas

Testculos abaixo com rugas

Testculos pendentes rugas profundas

Genitlia Feminina

Clitris proeminente lbios achatados

Clitris Grandes lbios Clitris Grandes e Grandes lbios proeminente cobrem o proeminente pequenos lbios avantagados e clitris e os pequenos lbios pequenos lbios igualmente pequenos lbios mais pequenos diminudos proeminentes diminudos desenvolvidos lbios

Pontuao -10 -5 Semanas

5 10 15 20 25 30 35 40 45 50

Pontuao total da maturidade fsica

20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 44

BALLARD =

semanas

CURVA DE ADEQUAO PESO/IDADE GESTACIONAL

5000 4750 4500 4250 4000 3750 3500 3250 3000 2750 2500 2250 2000 1750 1500 1250 1000 750 500 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46

90% ADEQUADO para Idade Gestacional

} }

GRANDE para Idade Gestacional

10%

}
SEMANAS DE GESTAO
PR-TERMO TERMO PS-TERMO

PEQUENO para Idade Gestacional

CRESCIMENTO GESTACIONAL E IDADE GESTACIONAL SEGUNDO BATAGLIA E LUBCHENCO, 1967