Directiva Transfronteirica 11

ENTIDADE REGULADORA DA SADE
ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS
EM DISCUSSO PBLICA
JUNHO DE 2011
Rua S. Joo de Brito, 621, L32, 4100-455 PORTO e-mail: g e r a l @ e r s . p t telef.: 222 092 350 fax: 222 092 351 w w w . e r s . p t
ndice
Sumrio executivo......................................................................................................... 1 1. Introduo ................................................................................................................. 4 2. Direito de Acesso dos cidados na Unio Europeia .................................................. 7 2.1. Ponto da situao actual da mobilidade dos cidados na Unio Europeia ........ 10 2.1.1 A prestao de cuidados de sade no mbito de estadias temporrias em outros Estados-Membros: o Carto Europeu de Seguro de Doena........................ 15 2.1.2 A prestao programada de cuidados de sade em outros Estados-Membros ................................................................................................................................ 16 2.2 O regime previsto na Directiva ........................................................................... 24 2.3. Acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios ........................... 43 2.3.1 Barreiras ao acesso ........................................................................................ 46 3. Qualidade dos cuidados de sade .......................................................................... 57 4. Liberdade de escolha e concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade . 67 4.1. Liberdade de escolha dos utentes .................................................................... 68 4.2. Concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade ............................... 74 5. Impacto econmico-financeiro................................................................................. 83 6. Desafios .................................................................................................................. 90 6.1. Desafios para a organizao do Sistema de Sade.......................................... 90 6.2. Desafios para os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade ......... 102 7. Concluses ........................................................................................................... 103
ndice de Abreviaturas
ACS Alto Comissariado da Sade ACSS Administrao Central do Sistema de Sade AdC Autoridade da Concorrncia ADSE Direco-Geral de Proteco Social aos Funcionrios e Agentes da Administrao Pblica ARS Administrao Regional de Sade CE Comisso Europeia CEE Comunidade Econmica Europeia CESD Carto Europeu de Seguro de Doena CRP Constituio da Repblica Portuguesa DGS Direco-Geral da Sade EM Estado-Membro EPSCO Conselho de Emprego, Poltica Social, Sade e Consumidores ERS Entidade Reguladora da Sade GDH Grupos de Diagnsticos Homogneos IGAS Inspeco-Geral das Actividades em Sade INFARMED Autoridade Nacional do Medicamento e Produtos de Sade ISO International Organization for Standardization JOUE Jornal Oficial da Unio Europeia LBS Lei de Bases da Sade LdC Lei da Concorrncia
ii
MCDT Meios Complementares de Diagnstico e Teraputica PIB Produto Interno Bruto QALY Quality-Adjusted Life Year SGREC Sistema de Gesto de Reclamaes SINAS Sistema Nacional de Avaliao em Sade SNS Servio Nacional de Sade SRER Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados TIC Tecnologias de Informao e Comunicao TFUE Tratado sobre o Funcionamento da Unio Europeia TJUE Tribunal de Justia da Unio Europeia TMRG Tempos Mximos de Resposta Garantidos UE Unio Europeia
iii
Sumrio executivo
No exerccio das suas atribuies e competncias, a Entidade Reguladora da Sade realizou um estudo com o objectivo de analisar a Directiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de Maro de 2011, relativa ao exerccio dos direitos dos doentes em matria de cuidados de sade transfronteirios1, identificando, assim, potenciais impactos da implementao e da aplicao da Directiva ao nvel do acesso dos utentes, da qualidade na prestao de cuidados de sade, da liberdade de escolha dos utentes, da concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade e em termos econmico-financeiros. A Directiva visa estabelecer regras para facilitar o acesso a cuidados de sade transfronteirios seguros e de elevada qualidade na Unio Europeia, para assim assegurar a mobilidade dos doentes e promover a cooperao em matria de cuidados de sade entre os diferentes Estados-Membros, abrangendo as situaes em que o doente recebe cuidados de sade num Estado-Membro diferente do EstadoMembro de afiliao, bem como as situaes de prescrio, de dispensa e de fornecimento de medicamentos e de dispositivos mdicos, caso estes sejam fornecidos no mbito de um servio de sade. Para este efeito, a Directiva prev obrigaes essenciais a cumprir pelos EstadosMembros no mbito da prestao dos cuidados e da informao a facultar aos doentes, da disponibilizao de mecanismos de reclamao, de reparao de danos e de garantia de seguro de responsabilidade profissional, da proteco de dados pessoais e de garantia de acesso ao registo clnico, da garantia da aplicao uniforme de tabelas de preos, do cumprimento de exigncias impostas aos procedimentos administrativos nos quais possam vir a assentar um eventual sistema de autorizao prvia, bem como o reembolso dos custos dos cuidados de sade suportados noutro Estado-Membro. Identificaram-se questes ainda no plenamente determinveis, em funo do actual quadro de incerteza decorrente da ausncia de dados e outras informaes, mas que possivelmente acarretaro situaes problemticas que devero ser resolvidas, em prol exactamente do acesso, da qualidade, da liberdade de escolha dos utentes e da
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JOUE n. 88/45, de 4 de Abril de 2011. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 1
concorrncia entre os prestadores. A antecipao dessas situaes no presente Relatrio visa reduzir o tempo de reaco das entidades competentes para intervirem e resolverem os eventuais problemas mais rapidamente. Concluiu-se que, no que respeita ao acesso pelos doentes aos cuidados de sade transfronteirios, a Directiva vem determinar a reduo de barreiras institucionais, administrativas e organizacionais na prestao de cuidados de sade transfronteirios, prevendo-se, nessa medida, que o acesso dos utentes aos mesmos cuidados de sade seja facilitado, promovendo a maior mobilidade dos utentes na UE e um aumento do volume de cuidados de sade transfronteirios. Por seu turno, foi igualmente verificado que algumas barreiras designadamente financeiras, lingusticas e culturais, de mobilidade fsica, informacionais, de proximidade geogrfica, administrativas e de capacidade do Estado-Membro de afiliao para a continuidade de cuidados de sade podero impedir ou dificultar o cruzamento entre a existncia de cuidados de sade no mercado e a obteno dos cuidados de sade que os utentes desejam e/ou de que necessitam e que, por isso, podero promover desigualdades no acesso dos utentes aos cuidados de sade, impondo-se, nessa medida, a sua avaliao e monitorizao, no sentido de se actuar e intervir para extinguir as preditas desigualdades e dificuldades. No que respeita ao impacto da implementao da Directiva na qualidade dos prestadores de cuidados de sade, foram identificadas situaes que podero pr em risco as garantias do cumprimento de requisitos de qualidade da prestao e segurana dos utentes, de prestao de informao completa e actualizada aos utentes, da continuidade de cuidados de sade, de uma correcta transmisso de informao clnica dos utentes entre os prestadores de cuidados de sade de diferentes Estados-Membros e de acesso atempado aos cuidados de sade primrios, fundamentais para que, nos casos necessrios, os utentes possam ser referenciados a cuidados de sade hospitalares em tempo til e sem prejuzo para a sade e o bemestar do utente. No que se refere liberdade de escolha dos utentes, destacou-se o papel essencial da informao a fornecer obrigatoriamente ao doente e da necessria agilizao de todos os meios capazes de a promoverem de forma clara, transparente e completa, bem como a exigida correco de toda e qualquer situao de discriminao inversa que se possa verificar face implementao da Directiva. Por sua vez, quanto concorrncia entre prestadores de cuidados transfronteirios, foi possvel identificar a eventual necessidade de redefinio de mercados relevantes, e
ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 2
as demais potencialidades para o jogo concorrencial que se podero extrair de uma maior abertura do mercado tal como prevista. Foi ainda julgado pertinente avaliar e evidenciar um dos aspectos positivos da implementao e da aplicao da nova Directiva, e que respeita, em suma, ao saldo positivo resultante da anlise realizada do impacto econmico-financeiro e que utilizou como base de clculo as estimativas definidas pela Comisso Europeia relacionadas com o aumento esperado do volume de cuidados de sade transfronteirios. Finalmente, foram enumerados desafios futuros, tendo por pano de fundo a realidade do sector da sade portugus e a necessidade de implementao e operacionalizao da Directiva. Nesse mbito, foi promovida a discusso sobre questes essenciais, respeitantes, designadamente, aos pontos de contacto nacionais, aos procedimentos de autorizao prvia, ao sistema de clculo dos custos para efeitos de reembolso, qualidade da prestao e s qualificaes dos profissionais de sade na Unio Europeia, s Tecnologias de Informao e Comunicao, s regras de licenciamento e do direito de acesso ao processo clnico, articulao com as instncias de sade existentes nas Regies Autnomas, aos mecanismos de reclamao e reparao de danos e s redes de referncia europeias. A presente verso do Relatrio ser sujeita a audio pblica, no sentido de promover a participao e discusso e de recolher comentrios e sugestes com vista elaborao de uma verso final que efectivamente possa auxiliar a cabal concretizao de um procedimento de implementao da Directiva, o qual se vislumbra como um desafio relevante a ultrapassar pelo Sistema de Sade, pelo SNS, e, em ltima instncia, pela sociedade.
1. Introduo
A recente publicao da Directiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de Maro de 2011, relativa ao exerccio dos direitos dos doentes em matria de cuidados de sade transfronteirios2 (Directiva) culmina um processo iniciado formalmente em 2 de Julho de 2008, com a apresentao de uma proposta de Directiva do Parlamento Europeu e do Conselho relativa aplicao dos direitos dos doentes em matria de cuidados de sade transfronteirios3. Porm, o impulso inicial e fundamental para o novo quadro regulamentar a nvel europeu em matria de cuidados de sade transfronteirios residiu na solicitao que foi endereada pelos Ministros da Sade dos Estados-Membros (EM) Comisso Europeia para que esta analisasse a possibilidade de melhorar a segurana jurdica no domnio dos cuidados de sade transfronteirios4. Efectivamente, o reconhecimento de uma situao de opacidade ou de dificuldades geradas pelos diferentes quadros nacionais relativos deslocao de doentes a outro(s) EM para acesso a cuidados de sade levou a que se discutisse e analisasse a questo, luz da jurisprudncia do Tribunal de Justia sobre os direitos dos doentes ao beneficiarem de tratamento mdico noutro EM, tendo igualmente o Parlamento Europeu5 e o Conselho Europeu6 manifestado as suas posies de apoio adopo de medidas a nvel comunitrio no mbito dos cuidados de sade transfronteirios. Estando em curso o prazo de 30 meses estabelecido para a transposio da Directiva, urge analisar as evolues que da mesma resultaro para o Sistema de Sade em geral, bem como para o Servio Nacional de Sade (SNS), em particular, tentando-se,
2 3
JOUE n. 88/45, de 4 de Abril de 2011.
Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on the application of pacients rights in cross-border healthcare - COM(2008) 414 final, de 2 de Julho de 2008.
4
Relatrio sobre o Processo de Reflexo de Alto Nvel sobre a Mobilidade dos Doentes e a Evoluo dos Cuidados de Sade na Unio Europeia e a Comunicao da Comisso sobre o Processo de Reflexo de Alto Nvel sobre a Mobilidade dos Doentes e a Evoluo dos Cuidados de Sade na Unio Europeia COM(2004) 301 final, de 20 de Abril de 2004.
5
Cfr., por exemplo, o Relatrio sobre a mobilidade dos doentes e a evoluo dos cuidados de sade na UE (2004/2148(INI)), ou ainda o Relatrio sobre o impacto e as consequncias da excluso dos servios de sade da Directiva relativa aos servios no mercado interno (2006/2275(INI)).
6
Cfr. as Concluses do Conselho Europeu sobre valores e princpios comuns aos sistemas de sade da UE adoptadas pelo Conselho, EPSCO de 2 de Junho de 2006, JOUE n. C 146/1, de 22 de Junho de 2006.
sempre que possvel, identificar as alteraes que devero ser implementadas a nvel nacional de forma a adequar o quadro nacional com aquele que, num futuro prximo, ser exigvel por fora da Directiva. Com essa perspectiva, o presente Relatrio discute, no captulo 2, a questo do acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios, destacando primeiramente a situao actual da mobilidade dos cidados na Unio Europeia (UE), aqui consideradas as estadias temporrias e a prestao programada de cuidados de sade noutros EM, seguida pela apresentao das novidades previstas na Directiva e, finalmente, pela anlise das implicaes da sua implementao no acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios. A respeito desta ltima anlise, identificam-se as circunstncias nas quais os cuidados de sade transfronteirios se consideram mais apropriados, bem como as barreiras ao acesso que podero surgir ou manter-se com a implementao da Directiva. No captulo 3, identificam-se os eventuais impactos da Directiva, concretamente no que concerne s garantias naturalmente exigveis aos EM respeitantes ao cumprimento de requisitos de qualidade e segurana na prestao de cuidados de sade, informao completa e actualizada aos utentes, continuidade de cuidados de sade e correcta transmisso de informao clnica dos utentes entre os prestadores de cuidados de sade de diferentes EM. Seguidamente, no captulo 4, analisam-se a liberdade de escolha dos utentes e a concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade, destacando-se, em particular nesta ltima anlise, as eventuais alteraes necessrias aos mercados relevantes de cuidados de sade transfronteirios e a identificao de um limite ao funcionamento dos mecanismos concorrenciais nos mercados. No captulo 5, apresenta-se uma anlise do impacto econmico-financeiro da implementao e da aplicao da Directiva com a quantificao de custos e benefcios adicionais dos cuidados de sade transfronteirios, de custos de implementao e cumprimento da Directiva e de custos administrativos para a UE e para Portugal. No captulo 6, apresentam-se os desafios para a organizao do Sistema de Sade em geral, e do prprio SNS, em particular. Com este intuito, e tendo em conta a necessidade de operacionalizao da Directiva, antecipam-se os papis que podem ser atribudos s instituies existentes no ordenamento nacional, atento o quadro das suas competncias e funes e assume-se criticamente a necessidade de uma reestruturao dos actuais esquemas organizatrios implementados com vista garantia da prestao dos cuidados de sade. Ainda a este respeito, apresenta-se
uma
smula
dos
contributos
recolhidos
pela
ERS,
que
concretizaram
as
preocupaes, intenes e projectos futuros dos prestadores do sector pblico e no pblico consideradas as exigncias da Directiva. Finalmente no captulo 7, e considerando, por um lado, o regime da Directiva e, por outro, a sua necessria implementao e aplicao a nvel interno, apresentam-se as concluses julgadas mais relevantes quanto anlise do seu impacto sobre o Sistema de Sade Portugus.
2. Direito de Acesso dos cidados na Unio Europeia

O utente de servios de sade, na satisfao das suas necessidades concretas, poder recorrer, no mbito do Sistema de Sade portugus: (i) se possuir a qualidade de beneficirio do SNS, rede nacional de
prestao de cuidados de sade7, beneficiando das suas caractersticas de generalidade, universalidade e gratuitidade tendencial; (ii) se for beneficirio de um dado subsistema (pblico ou privado) de
sade, aos prestadores de cuidados de sade, prprios, convencionados ou em regime livre, e nos termos definidos pelo subsistema; (iii) caso haja contratado um dado seguro de sade para efeitos da
cobertura do risco de doena, aos prestadores de cuidados de sade, prprios, convencionados ou em regime livre, e nos termos acordados com a entidade seguradora; ou (iv) como utente particular, aos prestadores de cuidados de sade, privados
e com ou sem fins lucrativos, mediante a contraprestao acordada com o concreto prestador livremente escolhido. Quanto a esta ltima forma de (financiamento do) acesso aos cuidados de sade, dirse- que quando um utente acede a cuidados de sade na qualidade de particular, flo no mbito de uma relao de carcter contratual privado (contrato de prestao de servios de cuidados de sade), em que a liberdade de celebrao do contrato, bem como da sua conformao concreta , dentro dos limites da lei, deixada vontade contratual das partes e em nada depender, partida, de questes relacionadas com a nacionalidade do utente, nem do esquema de proteco social de que o mesmo eventualmente beneficie do seu EM (de origem ou de afiliao). Por outro lado, para a celebrao e concretizao da prestao de servios de cuidados de sade assim acordada, as liberdades de circulao comunitrias (e em particular a liberdade de circulao do utente ou do prestador de cuidados de sade, bem como a liberdade de prestao de servios) sero naturalmente aplicveis.
Da leitura conjugada dos n. 3 e 4 da Base XII da Lei de Bases da Sade, a rede nacional de prestao de cuidados de sade [ ] abrange os estabelecimentos do [SNS] e os estabelecimentos privados e os profissionais em regime liberal com quem sejam celebrados contratos [ ] para efeitos de prestao de cuidados de sade aos beneficirios do SNS. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 7
os
De igual forma, o acesso do beneficirio de seguro de sade conformado, em primeira linha, pela relao contratual estabelecida entre o utente segurado e a sua seguradora, e para a qual so igualmente convocveis as liberdades de circulao comunitrias. Os termos em que o utente e a sua seguradora contratem a responsabilidade pelo financiamento do acesso, e modalidade(s), condies ou limites ao mesmo, em nada dependero, tambm e em princpio, da nacionalidade do utente, nem do esquema de proteco social de que o mesmo eventualmente beneficie. Por seu turno, existem cidados com especficos mecanismos de proteco na doena, designados habitualmente por subsistemas de sade. Os subsistemas de sade podem ser definidos como entidades de natureza pblica ou privada que, por lei ou por contrato, asseguram o financiamento de prestaes de sade a um conjunto de cidados e/ou comparticipam financeiramente nos correspondentes encargos e tendo uma base profissional independentemente dos respectivos beneficirios se encontrarem em situao de exerccio efectivo de funes ou aposentados, e sem prejuzo da sua extenso aos agregados familiares , tendo a adeso dos beneficirios ao subsistema, consoante o caso, carcter obrigatrio ou facultativo. Ora, e quanto a este aspecto, a distino que cumpre fazer assenta no carcter substitutivo ou complementar dos subsistemas: se um dado subsistema assumir a responsabilidade pblica e integral pelo pagamento dos cuidados de sade prestados aos seus beneficirios, como em Portugal sucede quanto aos subsistemas pblicos relativamente ao SNS, ento o mesmo considerar-se-, relativamente aos seus beneficirios, substitutivo do esquema de proteco social pblico existente. Pelo contrrio, se o subsistema se apresentar como uma proteco ou financiamento complementar face ao esquema de proteco social pblico (como regra geral sucede quanto aos subsistemas privados), ento ele ser reconduzvel, em essncia, a um conceito de seguro de grupo, regra geral de base profissional. Nessa medida, as questes mais complexas surgem relativamente quelas formas de financiamento e acesso aos cuidados de sade assentes no(s) esquema(s) de proteco social pblico(s), como so, no caso nacional, o SNS e os subsistemas pblicos8.
Actualmente existem em Portugal: - o subsistema de sade da Direco-Geral de Proteco Social aos Funcionrios e Agentes da Administrao Pblica (ADSE), que abrange a maioria dos funcionrios e agentes do Estado por exemplo, os funcionrios e agentes da Administrao directa do Estado que no estejam abrangidos por outro subsistema de sade pblico, os funcionrios e agentes de organismos dotados de autonomia administrativa e financeira e o pessoal da administrao regional e local , sendo consequentemente o ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 8
Ora, no que concretamente respeita ao SNS, o acesso dos cidados aos cuidados de sade deve ser assegurado em respeito pelos princpios fundamentais plasmados constitucionalmente, designadamente a universalidade, generalidade e gratuitidade tendencial. nesse seguimento que a Lei de Bases da Sade (LBS), aprovada pela Lei n. 48/90, de 24 de Agosto, em concretizao da imposio constitucional contida no artigo 64. da Constituio da Repblica Portuguesa (CRP), estabelece na sua Base XXIV como caractersticas do SNS: a) Ser universal quanto populao abrangida; b) Prestar integradamente cuidados globais ou garantir a sua prestao; c) Ser tendencialmente gratuito para os utentes, tendo em conta as condies econmicas e sociais dos cidados; (...). Importa aqui to somente precisar a caracterstica da universalidade do SNS, que resulta, desde logo, de se ter constitucionalmente estabelecido que o direito proteco da sade atribudo a todos (expresso do n. 1 do art. 64. da CRP), ou seja, que deve ser assegurado a todos os cidados o direito de acesso aos servios de sade integrados no SNS. Como se refere no artigo 64. n. 3 al. a) da CRP, para que seja assegurada a realizao do direito proteco da sade, o Estado dever garantir o acesso de todos os cidados, independentemente da sua condio econmica, aos cuidados da medicina preventiva, curativa e de reabilitao, pelo que a universalidade pressupe que todos os cidados, sem excepo, estejam cobertos por esquemas de promoo e proteco da sade e possam aceder aos servios prestadores de cuidados de sade.
mais representativo, em termos de nmero de beneficirios, dos subsistemas de sade pblicos (abrangendo, actualmente, cerca de 1.363.898 de beneficirios, segundo dados de Abril de 2011 acedidos no website da ADSE em 23 de Maio de 2011 titulares no activo, titulares aposentados e familiares); - os subsistemas de assistncia na doena ao pessoal da GNR (Servios de Assistncia na Doena da Guarda Nacional Republicana SAD/GNR) e da PSP (Servios de Assistncia na Doena da Polcia de Segurana Pblica SAD/PSP), em que cada um abrange, aproximadamente, 86.300 beneficirios (nmeros estimados a partir de dados constantes do Plano de Actividades da ADSE para 2010); - o subsistema de sade da Assistncia na Doena aos Militares das Foras Armadas (ADM), do qual so beneficirios obrigatrios os militares dos quadros permanentes, os militares em regime de contrato ou voluntariado, os alunos dos estabelecimentos de ensino militar e o pessoal militarizado da Marinha e do Exrcito independentemente de se encontrarem nas situaes de activo, de reserva e de reforma , e so beneficirios facultativos da ADM, entre outros, os deficientes das Foras Armadas e os beneficirios de penses de invalidez. Em termos de nmero de beneficirios, o subsistema de sade da ADM abrange um nmero de beneficirios que ronda os 155.400 beneficirios (segundo estimativa baseada em informaes do Plano de Actividades da ADSE de 2010). ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 9
Assim, o conceito de universalidade significa que o SNS deve ser dirigido totalidade dos cidados, ou seja, com base neste princpio que concedido a todos o direito de recorrer ao SNS. Alis, a prpria LBS, na sua Base XXV definiu como beneficirios do SNS todos os cidados portugueses, indistintamente de serem residentes em Portugal ou no9. Mas de novo recorrendo Base XXV da LBS, tenha-se presente que igualmente so beneficirios do SNS [...] os cidados nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias, nos termos das normas comunitrias aplicveis. Consequentemente, e no que respeita ao acesso pelos cidados comunitrios aos cuidados de sade prestados por estabelecimentos do SNS, a LBS remeteu o seu enquadramento para o direito comunitrio existente, o que sempre assim sucederia atento o princpio da primazia do direito comunitrio. Ora, um tal enquadramento jurdico-comunitrio desde logo resultante do direito comunitrio primrio, e concretamente formado pelas regras relativas ao mercado interno, enquanto um dos fundamentos essenciais da UE, e que assentam na livre circulao de mercadorias, de pessoas, de servios e de capitais. E tem sido precisamente luz das liberdades de circulao estabelecidas nos Tratados que a questo dos cuidados transfronteirios tem sido analisada, muito em particular pela jurisprudncia do Tribunal de Justia da Unio Europeia (TJUE), o que justifica que se inicie a anlise, desde logo, pelo ponto da situao actual da mobilidade dos cidados na UE no mbito e para efeitos de obteno de cuidados de sade transfronteirios.
2.1. Ponto da situao actual da mobilidade dos cidados na Unio Europeia

Se a liberdade de circulao de pessoas foi sendo inicialmente aprofundada na sua vertente econmica, com particular incidncia no aspecto da liberdade de circulao de trabalhadores10 11, a evoluo verificada aps a aprovao, em 1992, do Tratado da
Consequentemente, o acesso por cidados nacionais no residentes aos estabelecimentos do SNS encontrar-se- garantido, em igualdade de circunstncias relativamente a todos os outros cidados nacionais residentes em territrio nacional, por os mesmos serem, ipse iure, beneficirios do SNS enquanto decorrncia directa da nacionalidade portuguesa.
10
Cfr. artigo 45. e ss. do Tratado Sobre o Funcionamento da Unio Europeia.
Unio Europeia e da consagrao da cidadania europeia dotou esta mesma liberdade de um carcter (quase) pleno. Assim, e actualmente, constitui princpio fundamental a proibio de toda e qualquer discriminao em razo da nacionalidade (cfr. artigo 18. do Tratado Sobre o Funcionamento da Unio Europeia, doravante abreviadamente designado por Tratado), sendo [ ] cidado da Unio qualquer pessoa que tenha a nacionalidade de um Estado-Membro (cfr. n. 1 do artigo 20. do Tratado). Ora, Qualquer cidado da Unio goza do direito de circular e permanecer livremente no territrio dos Estados-Membros, sem prejuzo das limitaes e condies previstas nos Tratados e nas disposies adoptadas em sua aplicao (cfr. o artigo 21. do Tratado). E a esse propsito, recorde-se a diferena ainda existente entre migrantes por motivos econmicos e migrantes por motivos no econmicos: (i) a [ ] migrantes por motivos econmicos o Tratado CEE j conferia
direitos. O direito de residncia do migrante por motivos no econmicos foi reconhecido mais tarde no Tratado CE (desde o Tratado de Maastricht) e (ainda) no oferece direitos totalmente equivalentes; (ii) o diferente tratamento do migrante por motivos econmicos e do
migrante por motivos no econmicos se baseia, historicamente [ ], numa abordagem fundamentalmente diferente. Antes do estabelecimento do mercado comum era necessrio suprimir, tanto quanto possvel, os obstculos ao comrcio entre os Estados-Membros, tambm em relao ao factor de produo trabalho. S mais tarde a livre circulao de pessoas se converteu num direito fundamental de qualquer cidado da Unio Europeia; concluindo-se, a este propsito, que (iii) actualmente, a diferena de tratamento tem, sobretudo, um fundamento
pragmtico. Enquanto os regimes de segurana social e o montante das prestaes no forem harmonizados existe a possibilidade de turismo social em direco a um Estado-Membro com um clima de segurana social mais favorvel. E isto precisamente o que o Tratado CE, que deixa em grande
11
E resulta precisamente desse aprofundamento da vertente econmica ligada s liberdades de circulao que desde h muito se encontra estabelecido, enquanto instrumento essencial ao contedo da liberdade de circulao dos trabalhadores, o quadro jurdico comunitrio para coordenao dos regimes de segurana social, aprovado primeiramente pelo Regulamento n. 1408/71 e actualmente constante do Regulamento n. 883/2004 do Conselho, relativo coordenao dos regimes de segurana social dos Estados-Membros aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores no assalariados e aos membros da sua famlia que se deslocam no interior da Unio (e que, nos termos do n. 1 do seu artigo 90. revogou o Regulamento n. 1408/71, do Conselho, ainda que tenha sido determinada, no n. 2 do mesmo artigo e para determinadas situaes, a revogao diferida no tempo daquele mesmo Regulamento).
medida aos Estados-Membros as atribuies no domnio da poltica social, no pretende. O legislador comunitrio partiu do pressuposto de que um migrante por motivos econmicos no beneficiar no Estado-Membro de acolhimento do direito a uma prestao destinada a prover sua subsistncia. cfr. as concluses do Advogado-Geral do TJUE, de 19 de Fevereiro de 2004, no processo C-456/02, Michel Trojani c. Centre public daide sociale de Bruxelles (CPAS). J quanto liberdade de prestao de servios (artigo 56. e ss. do Tratado), a mesma confere a um agente econmico o direito de fornecer os seus servios a um destinatrio situado num outro EM. Tal como no direito de estabelecimento, os EM devem garantir que o exerccio da prestao de servios transfronteirios se faa de forma no discriminatria12. E existe prestao de servios quer seja o fornecedor dos servios a deslocar-se ao EM do destinatrio dos mesmos, seja o destinatrio dos servios a fazer a deslocao ao Estado do fornecedor ou, por ltimo, sejam os prprios servios que efectuam a deslocao, no se deslocando nem o fornecedor nem o destinatrio dos mesmos. E tal como j havia decidido para o direito de estabelecimento, o TJUE declarou, no seu Acrdo Van Binsbergen13, que as regras do TCE relativas liberdade de prestao de servios, com excluso de determinadas excepes, possuem efeito directo14. Sendo, ento, beneficirios do SNS [...] os cidados nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias, nos termos das normas comunitrias aplicveis, e tendo presente a forte relevncia da gnese jurisprudencial do direito comunitrio, devem considerar-se com particular acuidade as interpretaes j fornecidas pelo TJUE relativamente aplicao das liberdades de circulao comunitrias aos servios de sade. Em primeiro lugar, recorde-se que o TJUE sempre baseou a possibilidade de uma regra de direito comunitrio possuir efeito directo quando a mesma imponha uma
12
Da extensa jurisprudncia comunitria existente a respeito desta matria, sublinhamos os Acrdos do TJUE Sger, de 25 de Julho de 1991, proc. C-76/90, Col. p. I-4221; Vander Elst, de 9 de Agosto de 1994, C-43/93, Col. p. I-3803; Guiot, de 28 de Maro de 1996, C-272/94, Col. p. I-1905; e Arblade e.o.. de 23 de Novembro de 1999, C-369/96 e C-376/96, Col. p. I-8453.
13 14
Acrdo do TJUE de 3 de Dezembro de 1974, Col. p. 1299.
Entre muitos, essencial para a anlise do princpio do efeito directo o Acrdo do TJUE Van Gend en Loos, 5 Fevereiro 1963, proc. 26/62, Col. p. 205.
obrigao aos EM que seja clara, precisa e incondicional15. Ora, e como infra se ver aquando da anlise da Directiva, independentemente de se poder considerar como necessrio ou adequado o estabelecimento de um quadro geral para a prestao de cuidados de sade na UE e garantir a livre circulao dos servios de sade, a verdade que a jurisprudncia do TJUE que j recaiu sobre diferentes casos individuais clara e inequvoca quanto impossibilidade, no momento presente, de ser imposta qualquer condio prvia ao exerccio dos direitos dos doentes luz da liberdade de prestao de servios. Nesse sentido, poder-se- alis defender que a Directiva constitui um elemento de direito derivado que visa preencher e porventura em algumas situaes limitar a j referida possibilidade, conferida no Tratado, de serem estabelecidas limitaes e condies liberdade de circulao previstas [ ] nas disposies adoptadas em sua aplicao. Mas desde logo, e quanto ao aspecto fundamental que reiteradamente era suscitado por alguns EM e relativo contestao de que os servios hospitalares pudessem constituir uma actividade econmica na acepo do actual artigo 57. do Tratado, o Tribunal esclareceu que 40. Importa, a ttulo preliminar, recordar que, nos termos do artigo [57.] do Tratado, consideram-se servios as prestaes realizadas normalmente mediante remunerao, na medida em que no sejam reguladas pelas disposies relativas livre circulao de mercadorias, de capitais e de pessoas. 41. Por outro lado, resulta de jurisprudncia constante que as actividades mdicas integram o mbito de aplicao do artigo [57.] do Tratado, sem que, a este propsito, haja que distinguir consoante os cuidados so dispensados num ambiente hospitalar ou fora desse ambiente (v. acrdos de 31 de Janeiro de 1984, Luisi e Carbone, 286/82 e 26/83, Recueil, p. 377, n. 16; de 4 de Outubro de 1991, Society for the Protection of Unborn Children Ireland, C-159/90, Colect., p. I-4685, n. 18, e Kohll, j referido, n.os 29 e 51). 42. Tambm resulta de jurisprudncia constante que a natureza especial de determinadas prestaes de servios no pode isentar essas actividades da observncia do princpio fundamental da livre circulao (acrdo de 17 de Dezembro de 1981, Webb, 279/80, Recueil, p. 3305, n. 10, e Kohll, j referido, n. 20), pelo que o facto de a legislao nacional em causa no
15
Para uma anlise da evoluo jurisprudencial posterior ao Acrdo Van Gend En Loos, vide CAMPOS, JOO MOTA, Manual de Direito Comunitrio, p. 347 e ss. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 13
processo principal se aplicar no domnio da segurana social no susceptvel de excluir a aplicao dos artigos 59. e 60. do Tratado (acrdo Kohll, j referido, n. 21). Acrdo do TJUE, Processo C-368/98, Vanbraekel, de 12 de Julho de 2001. Consequentemente, e irrelevantemente do facto de ocorrer em ambiente hospitalar ou no, a prestao de cuidados de sade foi considerada como sendo uma actividade econmica e, consequentemente, abrangida pela liberdade de circulao de servios. Outrossim, o facto de existir um enquadramento especial da prestao de cuidados de sade, designadamente em matria de segurana social, em nada afasta a referida aplicao do princpio fundamental da livre circulao. Ou seja, e j enquanto primeira concluso, se nos termos das normas comunitrias aplicveis, os cidados nacionais de Estados membros das Comunidades Europeias so beneficirios do SNS, esses mesmos termos so to amplos quanto o que resulta do facto de ser [ ] cidado da Unio qualquer pessoa que tenha a nacionalidade de um Estado-Membro (cfr. n. 1 do artigo 20. do Tratado) e de, nesse sentido, terem o direito de circular e permanecer livremente no territrio dos Estados-Membros [ ] (cfr. n. 1 do artigo 20. do Tratado) e de livremente poderem beneficiar da liberdade de prestao de servios de sade. Remanesce, porm, averiguar do modo pelo qual tal liberdade pode ser exercida. Melhor dizendo, em que condies, designadamente de cobertura financeira por entidade financiadora de utentes, um tal acesso prestao de cuidados de sade pode ocorrer. E sendo, portanto, claro que um qualquer cidado comunitrio pode deslocar-se, a suas expensas, a um qualquer prestador de cuidados de sade para receber os cuidados que necessite, deve ainda verificar-se se ele pode e em caso afirmativo, em que medida e condies beneficiar da proteco na doena que eventualmente ele seja beneficirio no seu EM (de origem). Ora, a este respeito devem distinguir-se duas situaes, a saber, uma primeira em que tal cidado se encontra ocasionalmente ou temporariamente no territrio de outro EM (de destino) e a necessita, de forma no programada, de receber cuidados mdicos, daquela outra situao em que um cidado se dirige a um prestador de cuidados de sade no territrio de outro EM (de destino) de forma programada e especificamente para a receber cuidados mdicos.
2.1.1 A prestao de cuidados de sade no mbito de estadias temporrias em outros Estados-Membros: o Carto Europeu de Seguro de Doena
O Carto Europeu de Seguro de Doena (CESD) foi criado na sequncia do Conselho Europeu de Barcelona em 2002, tendo sido formalizado na Deciso 2003/751/CE, substituindo desde Junho de 2004, os at ento vigentes formulrios europeus de sade16. O CESD tem por funo certificar perante os prestadores de cuidados de sade (ou perante os organismos que financiem a prestao de cuidados de sade) no EM de estadia temporria que o beneficirio se encontra efectivamente segurado no seu EM de origem, e que sero, assim, reembolsados pela correspondente entidade financiadora deste ltimo EM17. Assim, o CESD permite o acesso aos tratamentos necessrios, irrelevantemente de um qualquer carcter de urgncia, por acidente, doena ou maternidade, nas mesmas condies dos cidados do EM (de destino) onde o cidado de outro EM (de origem) temporariamente se encontre. A prestao dos cuidados dever ser efectuada em idnticos moldes em que o aos cidados nacionais desse Estado, pelo que tendo-se por base a prestao em estabelecimentos pblicos, o cidado comunitrio ter direito a cuidados gratuitos, ou mediante o pagamento das taxas moderadoras que legalmente sejam admissveis. Mas sendo o CESD emitido no mbito e para aplicao do ento Regulamento n. 1408/71 do Conselho, de 14 de Junho de 1971, relativo aplicao dos regimes de segurana social aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores no assalariados e aos membros da sua famlia que se deslocam no interior da Unio, ele v a sua aplicao limitada aos nacionais de um Estado-Membro, aos aptridas e refugiados residentes num Estado-Membro que estejam ou tenham estado sujeitos legislao de um ou mais Estados-Membros, bem como aos seus familiares e sobreviventes, bem como aos sobreviventes das pessoas que tenham estado sujeitas legislao de um ou mais Estados-Membros, independentemente da nacionalidade dessas
A saber, os Formulrios E111 e E111b destinados a turistas (em vigor at Dezembro de 2005); o Formulrio E110 direccionado aos trabalhadores de empresas de transportes internacionais; o Formulrio E128 dirigido a trabalhadores e estudantes que trabalham e estudam noutro EM e o Formulrio E119 utilizado pelos cidados desempregados procura de emprego num outro EM. O CESD tem aplicao ao Espao Econmico Europeu. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 15
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pessoas, sempre que os seus sobreviventes sejam nacionais de um Estado-Membro, ou aptridas ou refugiados residentes num dos Estados-Membros cfr. n.os 1 e 2 do artigo 2. do referido Regulamento n. 883/2004, na sua redaco actual. Consequentemente, qualquer cidado da UE que no se encontre abrangido pelo mbito de aplicao subjectivo do referido Regulamento, e que seja um cidado no residente caso contrrio, e como j referido, beneficiar do princpio do tratamento nacional , poder livremente circular e aceder prestao de cuidados de sade em outros EM, mas no podia, em princpio, faz-lo ao abrigo de um qualquer esquema de proteco ou financiamento pblico (ou equivalente) de que fosse beneficirio no seu EM de origem. De igual forma, o CESD no aplicvel s situaes de deslocao a outro EM com o propsito especfico de a obter cuidados de sade. Ou seja, e aqui passar a integrar-se de sobremaneira o campo de aplicao da Directiva, a prestao programada de cuidados de sade em outro EM tinha regras distintas e de carcter nacional, designadamente quanto necessidade de autorizao prvia das entidades que in concreto tenha tal competncia no EM de origem do utente, mas que agora passaro a dever coadunar-se com os princpios e regras estabelecidas na Directiva.
2.1.2 A prestao programada de cuidados de sade em outros Estados-Membros

Concretamente quanto prestao programada de cuidados de sade, a mesma em nada difere daquela no programada se os utentes pretenderem aceder a cuidados de sade a ttulo privado, situao que se resume mera aplicao das liberdades comunitrias de circulao de pessoas e de prestao de servios. A questo radica em saber em que medida ou situaes pode um cidado da UE deslocar-se programadamente a um outro EM para a receber cuidados de sade ao abrigo da cobertura financeira (pblica ou equivalente) de que seja beneficirio no seu EM de origem. Actualmente, e no quadro da mobilidade de utentes para acederem a cuidados transfronteirios, a possibilidade de prestao programada de cuidados transfronteirios, com benefcio de cobertura financeira pblica ou equivalente j existe, ainda que limitada:
(i)
s situaes que sejam abrangidas pelo Regulamento n. 883/2004 do
Conselho, relativo coordenao dos regimes de segurana social dos EM aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores no assalariados e aos membros da sua famlia que se deslocam no interior da Unio, e cumpridas as concretas condies para o efeito estabelecidas; ou (ii) s situaes que estejam contempladas na legislao nacional do EM
de origem relativa ao sistema de cobertura financeira (pblica ou equivalente) do utente. Quanto primeira possibilidade, tenha-se presente que os n.os 1 e 2 do artigo 20. do Regulamento n. 883/2004 do Conselho estabelecem que: 1. Salvo disposio em contrrio no presente regulamento, uma pessoa segurada que viaje para outro Estado-Membro com o objectivo de receber prestaes em espcie durante a estada deve pedir autorizao instituio competente. 2. A pessoa segurada autorizada pela instituio competente a deslocar-se a outro Estado-Membro para a receber o tratamento adequado ao seu estado beneficia das prestaes em espcie concedidas, a cargo da instituio competente, pela instituio do lugar de estada, de acordo com as disposies da legislao por ela aplicada, como se fosse segurada de acordo com essa legislao. A autorizao deve ser concedida sempre que o tratamento em questo figure entre as prestaes previstas pela legislao do Estado-Membro onde o interessado reside e onde esse tratamento no possa ser prestado dentro de um prazo clinicamente seguro, tendo em conta o seu estado de sade actual e a evoluo provvel da doena. (sublinhados nossos). Ou seja, e sempre tendo presente o mbito subjectivo de aplicao do Regulamento, o direito comunitrio prev, em situaes de prestao programada de cuidados de sade em outros EM, o condicionamento da assuno da responsabilidade financeira pela entidade financiadora (pblica ou equivalente) de que o utente seja beneficirio no seu EM de origem obteno de uma autorizao prvia de autorizao por parte da instituio competente18.
A expresso instituio competente designa: i) a instituio em que o interessado esteja inscrito no momento o pedido das prestaes, ou ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 17
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Mas igualmente limita as situaes em que uma tal autorizao pode ser recusada, sendo claro que tanto no poder ocorrer quando o tratamento em questo figure entre as prestaes previstas pela legislao do Estado-Membro onde o interessado reside e onde esse tratamento no possa ser prestado dentro de um prazo clinicamente seguro, tendo em conta o seu estado de sade actual e a evoluo provvel da doena. J quanto possibilidade de na legislao nacional do EM de origem relativa ao sistema de cobertura financeira (pblica ou equivalente) do utente se encontrar prevista a possibilidade de deslocao a outro EM para acesso a cuidados de sade, tenha-se em ateno o que quanto a essa matria regulado no mbito do SNS e no mbito da ADSE, esta ltima enquanto representativa do maior subsistema pblico. A LBS praticamente omissa na previso e enquadramento da possibilidade de recurso a servios de sade no estrangeiro, limitando-se o n. 2 da Base XXXV a estabelecer que S em circunstncias excepcionais em que seja impossvel garantir em Portugal o tratamento nas condies exigveis de segurana e em que seja possvel faz-lo no estrangeiro, o Servio Nacional de Sade suporta as respectivas despesas.. Mas apesar de um tal carcter sumrio da referida disposio, ela possui o efeito essencial de abrir a possibilidade de assuno de responsabilidade financeira pelo SNS quanto prestao de cuidados de sade que sejam prestados no estrangeiro, pelo que nessa medida concede um direito (condicionado) aos utentes de beneficiar da cobertura financeira do SNS quando seja impossvel garantir em Portugal o tratamento nas condies exigveis de segurana e em que seja possvel faz-lo no estrangeiro. Ora, a verdade que a partir do momento em que a lei nacional prev a possibilidade de recurso a servios de sade fora do pas, j se viu que o direito da UE pelo menos quanto queles utentes que sejam abrangidos pelo mbito de aplicao do Regulamento n. 883/2004 estabelece que a autorizao para recorrer a servios de sade de outro EM no pode ser recusada quando o tratamento em questo figure
ii) a instituio pela qual o interessado tem ou teria direito a prestaes se residisse ou se o membro ou os membros familiares residissem no territrio do Estado-membro em que se encontra essa instituio, ou iii) a instituio designada pela autoridade competente do Estado-membro em causa, ou iv) se se tratar de um regime relativo s obrigaes do empregador que tenha por objecto prestaes referidas no n. 1 do artigo 3., quer o empregador ou o segurador em questo, quer, na sua falta, o organismo ou a autoridade designada pela autoridade competente do Estado-membro em causa cfr. al. q) do artigo 1. do Regulamento n. 883/2004. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 18
entre as prestaes previstas pela legislao do Estado-Membro onde o interessado reside e onde esse tratamento no possa ser prestado dentro de um prazo clinicamente seguro, tendo em conta o seu estado de sade actual e a evoluo provvel da doena. E, por esta via, e atentos os princpios da primazia e do efeito directo do direito comunitrio, dever-se- ter em considerao que a impossibilidade a que se refere o n. 2 da Base XXXV da LBS poder ter que ser interpretada conforme os limites estabelecidos possibilidade de recusa de concesso de autorizao prvia por parte da instituio competente. Em Portugal, foi o Decreto-Lei n. 177/92, de 13 de Agosto, que na sequncia da LBS veio estabelecer e regulamentar o regime de prestao de assistncia mdica no estrangeiro aos beneficirios do SNS, estabelece que: 1 A assistncia mdica de grande especializao no estrangeiro que, por falta de meios tcnicos ou humanos, no possa ser prestada no Pas regulada pelo presente diploma. 2 So abrangidos os beneficirios do Servio Nacional de Sade. 3 Excluemse do mbito do presente diploma as propostas de deslocao ao estrangeiro que provenham de instituies privadas. (artigo 1.); Sendo condies essenciais para a atribuio dos benefcios previstos no artigo 6. de tal Decreto-Lei, isto , de assuno pelo SNS das despesas incorridas com tratamentos mdicos realizados no estrangeiro: a) A existncia de um relatrio mdico hospitalar favorvel, a elaborar circunstanciadamente pelo mdico que tenha acompanhado a assistncia ao doente, confirmado pelo respectivo director de servio; b) A confirmao de tal relatrio por parte do director clnico da unidade hospitalar onde o doente foi assistido; c) A deciso favorvel do director-geral [da sade], mediante parecer da assessoria tcnica. (artigo 2.) Refira-se que este diploma encontra-se precisamente em anlise no mbito do TJUE, em sede de apreciao de aco por incumprimento intentada pela Comisso Europeia contra a Repblica Portuguesa, por alegado incumprimento derivado de uma restrio injustificada livre prestao de servios, por no se ter previsto, no referido Decreto-Lei, a possibilidade do reembolso de despesas mdicas no hospitalares
efectuadas noutro Estado-Membro, a no ser nas circunstncias previstas no Regulamento (CEE) n. 1408/71, ou por subordinar a possibilidade de reembolso de despesas mdicas no hospitalares concesso de uma autorizao prvia cfr. as concluses da Advogada-Geral do TJUE, de 14 de Abril de 2011, no processo C255/09, Comisso Europeia c. Repblica Portuguesa. J quanto ADSE, que aqui se considera por constituir o subsistema pblico mais representativo em termos de beneficirios abrangidos, o regime do artigo 31. do Decreto-Lei n. 118/83, de 25 de Fevereiro, estabelece que: Os beneficirios da ADSE podem recorrer aos cuidados de sade no estrangeiro nas seguintes condies: a) Desde que no existam meios tcnicos em Portugal para os cuidados exigidos, situao que deve ser reconhecida pelo responsvel clnico dos servios da especialidade de um hospital central nacional e mediante deciso fundamentada da ADSE; b) Em qualquer outra situao.. E a exemplo do supra referido a propsito do n. 2 da Base XXXV da Lei de Bases da Sade e do Decreto-Lei n. 177/92, ao encontrar-se consagrado no regime jurdico da ADSE esta possibilidade de recurso a servios de sade no estrangeiro e atento o carcter substitutivo dos subsistemas pblicos face ao SNS, tanto no poderia deixar de assim ser a partir do momento em que o prprio SNS o prev na Lei de Bases da Sade , esta condio de no existirem meios tcnicos em Portugal para os cuidados exigidos ter sempre que ser interpretada adequadamente face ao disposto no direito comunitrio quanto possibilidade de recusa de concesso de autorizao prvia por parte da instituio competente. Por outro lado, a tcnica utilizada para a assuno de cobertura financeira a tcnica de reembolso. Veja-se, por exemplo, os n.os 1 dos artigos 32. e 33. do regime jurdico da ADSE, que estabelecem, respectivamente, que: Nas condies referidas na alnea a) do artigo anterior, o beneficirio tem direito a uma comparticipao equivalente s despesas efectuadas com os cuidados de sade recebidos de acordo com os montantes fixados nas tabelas aprovadas pelo despacho referido no artigo 35. do presente diploma.; e que
Quando o beneficirio opte por cuidados de sade no estrangeiro fora das condies previstas na alnea a) do artigo 31., a comparticipao atribuda de acordo com os montantes fixados nas tabelas aprovadas pelo despacho referido no artigo 35. do presente decreto-lei, excluindo-se qualquer comparticipao nas despesas com transportes e aposentadoria. Tambm quanto a esse aspecto do reembolso se devem ter em considerao quer o princpio da equivalncia ou do tratamento nacional, quer o princpio da efectividade do direito comunitrio. A esse propsito, constitui jurisprudncia reiterada que: "[ ] na ausncia de regulamentao comunitria em matria de reembolso [ ], cabe ordem jurdica interna de cada Estado-Membro designar os rgos jurisdicionais competentes e estabelecer as regras processuais relativas s aces de garantia dos direitos que resultam para os particulares do efeito directo do direito comunitrio, sendo entendido que tais regras no podem ser menos favorveis dos que as que regem aces semelhantes de natureza interna [princpio da equivalncia ou do tratamento nacional], nem ser aplicadas de forma a tornarem impossvel, na prtica, o exerccio dos direitos que os rgos jurisdicionais nacionais tm a obrigao de garantir [princpio da efectividade do direito comunitrio]"19. Ora, algumas das questes derivadas do supra referido enquadramento especial da prestao de cuidados de sade em matria de assuno de responsabilidade financeira por entidade financiadora dos utentes de cuidados de sade legal ou convencionalmente estipulada j suscitaram a pronncia do TJUE, por lhe haverem sido colocadas pela Cour de Cassation Luxemburguesa as seguintes duas questes prejudiciais: 1. Os artigos [56. e 57.] do Tratado que institui a Comunidade Econmica Europeia devem ser interpretados no sentido de que so contrrios a uma legislao que subordina a tomada a cargo das prestaes reembolsveis autorizao do organismo de segurana social do beneficirio se tais prestaes forem fornecidas em Estado-Membro diferente do Estado de residncia do beneficirio?
Cfr. Acrdo do TJUE, Roquette Frres SA c/ Direction des Services Fiscaux du Pas-de-Calais, de 28 de Novembro de 2000, proc. C-88/99, n. 20, Col. p. I-10465. Cfr. igualmente Acrdos do TJUE, Aprile Srl c/ Amministrazione delle Finanze dello Stato, de 17 de Novembro de 1998, proc. C-228/96, n. 18, Col. p. I-07141; Ansaldo Energia SpA e. o. c/ Amministrazione delle Finanze dello Stato, de 15 de Setembro de 1998, proc. C-279/96, C-280/96 e C-281/96, n. 27, Col. p. I-05025; Edilizia Industriale Siderurgica Srl c/ Ministero delle Finanza, de 15 de Setembro de 1998, proc. C-231/96, n. 19, Col. p. I-04951; e Fantask os A/S e. o. c/ Industriministeriet, de 2 de Dezembro de 1997, proc. C-188/95, n. 38 e 39, Col. p. I-06783. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 21
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2. A resposta questo precedente ser diversa se a legislao em causa tiver por objectivo manter um servio mdico e hospitalar equilibrado e acessvel a todos em determinada regio? O TJUE foi claro ao estabelecer a interpretao de que: 26. [ ] o artigo 22., n. 1, do Regulamento n. 1408/71 visa permitir ao segurado, autorizado pela instituio competente a deslocar-se a outro EstadoMembro para a receber cuidados adequados ao seu estado, beneficiar das prestaes de doena em espcie, por conta da instituio competente mas segundo as disposies da legislao do Estado em que as prestaes so efectuadas, designadamente no caso de a transferncia se ter tornado necessria em virtude do estado de sade do interessado, e isto, sem incorrer em despesas adicionais. 27. Porm, o artigo 22. do Regulamento n. 1408/71, interpretado luz da sua finalidade, no tem como objectivo regulamentar e, portanto, no impede em nenhum caso o reembolso pelos Estados-Membros, segundo as tarifas em vigor no Estado competente, das despesas motivadas por tratamentos efectuados noutro Estado-Membro, mesmo sem autorizao prvia. [ ]
Quanto aos efeitos restritivos da legislao em causa no processo principal 31. R. Kohll e a Comisso defendem que o facto de se subordinar a tomada a cargo das prestaes de doena reembolsveis segundo os critrios do Estado de filiao a autorizao prvia da instituio desse Estado quando as prestaes so fornecidas noutro Estado-Membro constitui uma restrio livre prestao de servios, na acepo dos artigos 59. e 60. do Tratado. 32. Os Estados-Membros que apresentaram observaes consideram, pelo contrrio, que a legislao em causa no processo principal no tem nem como objectivo nem como efeito restringir a livre prestao de servios, limitando-se a estabelecer os critrios a que est sujeito o reembolso de despesas mdicas. 33. H que recordar a este respeito que, segundo a jurisprudncia do Tribunal de Justia, o artigo 59. do Tratado se ope aplicao de qualquer legislao nacional que tenha como efeito tornar a prestao de servios entre EstadosMembros mais difcil do que a prestao de servios puramente interna a um Estado-Membro (acrdo de 5 de Outubro de 1994, Comisso/Frana, C381/93, Colect., p. I-5145, n. 17).
34. Se certo que a legislao nacional em causa no processo principal no priva os beneficirios da possibilidade de recorrerem a um prestador de servios estabelecido noutro Estado-Membro, no menos certo que faz depender de autorizao prvia o reembolso das despesas efectuadas nesse Estado e que recusa esse reembolso aos beneficirios que no estejam munidos dessa autorizao. Ora, as despesas efectuadas no Estado de filiao no esto sujeitas a essa autorizao. 35. Em consequncia, uma legislao desse tipo desencoraja os segurados de se dirigirem aos prestadores de servios mdicos estabelecidos noutro EstadoMembro e constituem, tanto para estes ltimos como para os seus doentes, um obstculo livre prestao de servios (v. os acrdos de 31 de Janeiro de 1984, Luisi e Carbone, 286/82 e 26/83, Recueil, p. 377, n. 16, e de 28 de Janeiro de 1992, Bachmann, C-204/90, Colect., p. I-249, n. 31). cfr. Acrdo do TJUE, Kohl, de 28 de Abril de 1998, proc. C-158/96. E nessa perspectiva, a anlise do estabelecido no Decreto-Lei n. 177/92, relativo ao regime de prestao de assistncia mdica no estrangeiro aos beneficirios do SNS, bem como nos n.os 1 dos artigos 32. e 33. do regime jurdico da ADSE, designadamente no que respeita ao enquadramento concreto de determinado pedido de autorizao prvia para a deslocao a outro Estado-Membro para acesso a cuidados de sade, deve sempre fazer-se de acordo com o quadro jurdico comunitrio, e concretamente cuidando-se sempre que o mesmo no se apresente como um mecanismo que torne a prestao de servios entre Estados-Membros mais difcil do que a prestao de servios puramente interna a um Estado-Membro e que, portanto, no constitua um obstculo livre prestao de servios20.
De notar que as concluses da Advogada-Geral do TJUE, de 14 de Abril de 2011, no j referido processo C-255/09, Comisso Europeia c. Repblica Portuguesa, em que se analisa o incumprimento derivado de uma restrio injustificada livre prestao de servios, por no se ter previsto, no DecretoLei n. 177/92, a possibilidade do reembolso de despesas mdicas no hospitalares efectuadas noutro Estado-Membro, a no ser nas circunstncias previstas no Regulamento (CEE) n. 1408/71, ou por subordinar a possibilidade de reembolso de despesas mdicas no hospitalares concesso de uma autorizao prvia, so no sentido de considerar que a Repblica Portuguesa no cumpriu as obrigaes que lhe incumbem por fora do artigo 49. CE, por ter subordinado, nas disposies da sua ordem jurdica nacional, o reembolso de despesas mdicas com tratamentos no hospitalares de grande especializao, efectuadas noutro EstadoMembro, concesso de uma autorizao prvia e nem sequer prever a possibilidade de tal reembolso para as despesas relativas a outros tratamentos no hospitalares noutro EstadoMembro. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 23
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2.2 O regime previsto na Directiva

Objecto e mbito de aplicao da Directiva A Directiva visa estabelecer regras para facilitar o acesso a cuidados de sade transfronteirios seguros e de elevada qualidade na Unio, para assegurar a mobilidade dos doentes de acordo com os princpios estabelecidos pelo TJUE21 e para promover a cooperao em matria de cuidados de sade entre os EM, sempre no pleno respeito das competncias nacionais em matria de organizao e prestao de cuidados de sade cfr. n. 1 do artigo 1. e considerando 1022. A Directiva tem a sua base legal no artigo 114. do Tratado, relativo politica de harmonizao das legislaes, porquanto [ ] visa melhorar o funcionamento do mercado interno e a livre circulao de mercadorias, de pessoas e de servios [ ], sendo este objectivo consonante com as medidas que podem ser adoptadas com base nesta poltica de harmonizao. Com efeito, o n. 3 do mesmo artigo 114., em linha com o n. 1 do artigo 168. do Tratado, estipula que ao realizar a harmonizao, deve ser garantido um elevado nvel de proteco da sade humana, tendo nomeadamente em conta qualquer nova evoluo com base cientfica.. Tal o que resulta dos 1 e 2 da Directiva, realando ademais no seu 4 que os Estados-Membros continuam a ser responsveis pela prestao de cuidados de sade seguros, de elevada qualidade, eficazes e em quantidade suficiente aos cidados no respectivo territrio e que, por isso, as respectivas transposio e aplicao no devero surtir o efeito de constituir um incentivo para que os doentes efectuem tratamentos fora do respectivo EstadoMembro de afiliao.. A Directiva aplica-se prestao de cuidados de sade aos doentes,
independentemente da forma como sejam organizados, prestados ou financiados cfr. o n. 2 do artigo. 1.. Vejamos em concreto, cada um destes elementos assim contidos no objecto e mbito de aplicao da Directiva:
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Conforme declara no seu considerando 8, a Directiva procura assegurar uma aplicao mais geral e eficaz dos princpios estabelecidos pelo TJUE de forma avulsa.. Doravante pertencem Directiva todos os artigos no expressamente identificados como pertencentes a diploma legal. Pertencem igualmente Directiva os considerandos citados, que por facilidade de leitura sero identificados por .
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(1) prestao de cuidados de sade Por cuidados de sade entendem-se [ ] os servios de sade prestados por profissionais de sade aos doentes com o objectivo de avaliar, manter ou reabilitar o seu estado de sade, incluindo a prescrio, a dispensa e o fornecimento de medicamentos e dispositivos mdicos cfr. alnea a) do artigo 3.. Por cuidados de sade transfronteirios entendem-se [ ] os cuidados de sade prestados ou prescritos num Estado-Membro diferente do Estado-Membro de afiliao [ ] cfr. alnea e) do artigo 3.. Assim, para efeitos de reembolso dos custos dos cuidados de sade transfronteirios e como melhor se ver infra, a Directiva dever abranger as situaes em que o doente recebe cuidados de sade num EM diferente do EM de afiliao, bem como as situaes de prescrio, de dispensa e de fornecimento de medicamentos e de dispositivos mdicos caso estes sejam fornecidos no mbito de um servio de sade (podendo o doente adquiri-los quer num EM distinto do EM de afiliao, quer num EM diferente daquele em que a receita foi emitida) cfr. o 16. (2) aos doentes Por doente a Directiva entende [ ] uma pessoa singular que procure receber ou receba cuidados de sade num Estado-Membro cfr. alnea h) do artigo 3.. Porm, e para efeitos de aplicao conjugada como melhor se ver infra com o quadro de coordenao dos regimes de segurana social j existente [Regulamento n. 883/2004], a Directiva considera ainda, como pessoa segurada: (i) [ ] as pessoas, incluindo os membros da sua famlia e os seus sobreviventes, abrangidas pelo artigo 2. do Regulamento (CE) n. 883/2004 e que sejam pessoas seguradas na acepo da alnea c) do artigo 1. do mesmo regulamento23, [ ]; bem como
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Segundo a alnea c) do artigo 1. do Regulamento n. 883/2004, pessoa segurada, [ ] em relao a cada um dos ramos da segurana social abrangidos pelos Captulos 1 e 3 do Ttulo III [ ], ou seja, prestaes por doena, maternidade e paternidade equiparadas e subsdios por morte, [ ] uma pessoa que satisfaa as condies exigidas pela legislao do Estado-Membro competente de acordo com o Ttulo II, para ter direito s prestaes, tendo em conta o presente regulamento.. Por sua vez, o artigo 2. do Regulamento refere que o mesmo aplicvel [ ] aos nacionais de um Estado-Membro, aos aptridas e refugiados residentes num Estado-Membro que estejam ou tenham estado sujeitos legislao de um ou mais Estados-Membros, bem como aos seus familiares e sobreviventes., assim como [ ] aos sobreviventes das pessoas que tenham estado sujeitas legislao de um ou mais Estados-Membros, independentemente da nacionalidade dessas pessoas, sempre que os seus sobreviventes sejam nacionais de um Estado-Membro, ou aptridas ou refugiados residentes num dos Estados-Membros..
(ii) [ ] os nacionais de um pas terceiro abrangidos pelo Regulamento (CE) n. 859/2003 ou pelo Regulamento (UE) n. 1231/201024, ou que satisfaam as condies estabelecidas na legislao do Estado-Membro de afiliao relativa ao direito s prestaes. O conceito de doente acolhido pela Directiva ser um conceito mais amplo, na medida em que um doente poder ver preenchidos os requisitos para ter direito a cuidados de sade transfronteirios, quer nos termos da Directiva, quer nos termos dos regulamentos relativos coordenao dos regimes de segurana social (podendo depois optar pela aplicao de um ou outro sistema). A Directiva no pretende, porm, conferir qualquer direito de entrar, permanecer ou residir num EM, a fim de receber cuidados de sade em determinado EM. Conforme clarifica no 18, caso a estadia de uma pessoa no territrio de um EM no esteja em conformidade com a [respectiva] legislao relativa ao direito entrada ou estadia no seu territrio, essa pessoa no dever ser considerada uma pessoa segurada de acordo com a Directiva. Nesta sequncia, competir a cada EM definir na respectiva legislao nacional, quem considerado, no dizer da Directiva, segurado para fins do seu sistema de sade pblico e legislao de segurana social25. (3) independentemente da forma como sejam organizados, prestados ou financiados Esta uma definio lata da qual resulta a incluso de todos os prestadores de cuidados de sade (pblicos e no pblicos). Com efeito, consigna-se no 11 da Directiva que nem a sua natureza especial nem a forma como esto organizados ou so financiados podem excluir os cuidados de sade do mbito de aplicao do princpio fundamental da livre prestao de servios.. A Directiva no se aplica, conforme o n. 3 do artigo 1., aos cuidados de sade continuados, atribuio de rgos e acesso aos mesmos para efeitos de transplante e aos programas de vacinao pblica contra doenas infecciosas destinados
Que determinou, no seu artigo 1., que O Regulamento (CE) n. 883/2004 e o Regulamento (CE) n. 987/2009 so aplicveis aos nacionais de pases terceiros ainda no abrangidos por esses regulamentos por razes exclusivas de nacionalidade, bem como aos seus familiares e sobreviventes, desde que tenham residncia legal num Estado-Membro e se encontrem numa situao cujos elementos no envolvam apenas um Estado-Membro..
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No caso de Portugal, vejam-se as consideraes constantes no ttulo 2. do presente Relatrio sobre [ ] o(s) esquema(s) de proteco social pblico(s), como so, no caso nacional, o SNS e os subsistemas pblicos obrigatrios.
exclusivamente a proteger a sade da populao no territrio de um EM (sem prejuzo da cooperao entre EM). Para alm disso, afasta ou substitui os outros mecanismos j existentes no quadro de coordenao dos regimes de segurana social, e que igualmente regulam o acesso a cuidados de sade transfronteirios26.
Limites da Directiva A Directiva no afecta o poder dos EM de conformao da organizao e do financiamento dos cuidados de sade em situaes no relacionadas com os cuidados de sade transfronteirios. Em concreto, nenhuma disposio da Directiva obriga o Estado a reembolsar os custos dos cuidados de sade ministrados por prestadores de cuidados de sade estabelecidos no seu territrio se esses prestadores no estiverem integrados no regime de segurana social ou no sistema de sade pblico desse EM cfr. n. 4 do artigo 1.. Estes limites no so mais do que a decorrncia directa do princpio geral de que o direito comunitrio no regula situaes puramente internas.
Obrigaes do Estado-Membro de tratamento no que diz respeito aos cuidados de sade transfronteirios (1) No mbito da prestao dos cuidados de sade transfronteirios Compete ao EM de tratamento, no respeito pelos princpios da universalidade, do acesso a cuidados de sade de boa qualidade, da equidade e da solidariedade27, garantir que os cuidados transfronteirios so prestados nos termos da sua legislao e de acordo com as normas e orientaes em matria de qualidade e segurana estabelecidas pelo prprio, bem como nos termos da legislao da Unio relativa s normas de segurana cfr. n. 1 do artigo 4.. As normas aplicveis prestao dos cuidados sero, assim, aquelas previstas no ordenamento do EM de tratamento, em consonncia alis com o j citado princpio de que a organizao e prestao de
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Como j referido, o Regulamento n. 883/2004 do Conselho, relativo coordenao dos regimes de segurana social dos EM aos trabalhadores assalariados, aos trabalhadores no assalariados e aos membros da sua famlia que se deslocam no interior da Comunidade (e que revogou o Regulamento n. 1408/71 do Conselho) e o regime respeitante ao CESD.
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Valores e princpios estes igualmente considerados no mbito das j aludidas Concluses do Conselho Europeu sobre valores e princpios comuns aos sistemas de sade da UE adoptadas pelo Conselho EPSCO de 2 de Junho de 2006, JOUE n. C 146/1, de 22 de Junho de 2006. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 27
servios de sade e de cuidados mdicos da responsabilidade de cada um dos EM. Nesta senda, a Directiva refere que respeita e no prejudica a liberdade de cada EM de decidir que tipo de cuidados de sade considera adequado, de modo a que as opes ticas fundamentais de cada EM no sejam postas em causa cfr. 7 da Directiva. Importa referir aqui tambm, o princpio do tratamento nacional e no discriminatrio. O princpio da no discriminao por razes de nacionalidade , assim, aplicvel aos doentes dos outros EM cfr. n. 3 do artigo 4.. Alis, salienta a Directiva no 21, que o respeito pelos princpios supra deve ser assegurado relativamente a doentes de outros EM, devendo os mesmos ser tratados [ ] de forma equitativa, na base das suas necessidades em termos de cuidados de sade, e no na base do seu EstadoMembro de afiliao.. Contudo, e segundo se prossegue no mesmo , a Directiva [ ] no dever obrigar os prestadores de cuidados de sade a aceitar doentes de outros Estados-Membros para tratamentos planeados ou a dar a estes doentes prioridade em detrimento de outros doentes, por exemplo, aumentando o tempo de espera para tratamento de outros doentes.. (2) No mbito da prestao de informao O EM de tratamento deve assegurar que os pontos de contacto nacionais facultam (a pedido) aos doentes de outros EM que pretendam receber cuidados de sade no EM de tratamento em causa, informao relevante sobre as normas e orientaes em matria de qualidade e segurana estabelecidas no seu territrio, incluindo disposies relativas superviso e avaliao dos prestadores de cuidados de sade, informao sobre os prestadores de cuidados de sade sujeitos a essas normas e orientao, bem como informao sobre a acessibilidade dos hospitais para pessoas com deficincia cfr. alnea a) do n. 2 do artigo 4.). O mesmo EM de tratamento deve assegurar, por outro lado, que os prestadores de cuidados de sade: (i) facultam28 informao relevante que permita a cada doente fazer uma
escolha esclarecida sobre, nomeadamente, as opes de tratamento, a disponibilidade, a qualidade e a segurana dos cuidados de sade que prestam no EM de tratamento; (ii) emitem facturas claras e informaes claras sobre os preos;
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Aqui no se determina que a informao deva ser prestada a pedido do utente, como no caso dos pontos de contacto nacionais.
(iii)
facultam informaes sobre a sua situao em termos de autorizao
ou registo; (iv) facultam informaes sobre a sua cobertura de seguros ou sobre outros
meios de proteco individual ou colectiva no tocante responsabilidade profissional cfr. alnea b) do n. 2 do artigo 4.. Acresce que, na medida em que as informaes supra j venham sendo prestadas pelos prestadores aos doentes residentes no EM de tratamento, a Directiva no os obriga prestao de informaes mais amplas cfr. o 20. Ademais, o EM de tratamento no fica, por fora da Directiva, impedido de impor igualmente a outros agentes para alm dos prestadores , tais como as seguradoras ou as autoridades pblicas, a obrigao de prestarem informaes sobre os aspectos especficos dos seus servios relacionados com os cuidados de sade cfr. alnea b) do n. 2 do artigo 4. e, de novo, o 20. (3) No mbito da disponibilizao de mecanismos de reclamao e de reparao profissional Os EM de tratamento tero de assegurar que os doentes disponham de procedimentos de reclamao transparentes e destinados reparao de danos causados pelos cuidados de sade prestados de acordo com a legislao ali vigente. Devero assegurar, igualmente, um regime de seguro de responsabilidade profissional ou [ ] uma garantia ou disposio similar que seja equivalente ou no essencial comparvel quanto ao seu objectivo e esteja adaptada natureza e dimenso do risco [ ] para os tratamentos realizados no seu territrio. de danos e garantia de seguro de responsabilidade
convico da Directiva expressa no 23 que a definio e existncia destes mecanismos permitir [ ] evitar que a falta de confiana nesses regimes constitua um entrave utilizao de cuidados de sade transfronteirios [ ]. Ademais, e segundo resulta ainda dos 23 e 24, sendo certo que competir a cada EM a definio e a organizao do funcionamento destes regimes, os aludidos mecanismos de reparao de danos e de proteco dos doentes devero ser, de todo o modo, [ ] adaptados natureza e extenso do risco. Note-se, ainda, que apesar desta opo da Directiva pela obrigatoriedade de um regime de ressarcimento de danos junto de cada EM de tratamento, a mesma determina aos EM de afiliao, a possibilidade de alargarem a cobertura dos seus sistemas nacionais a doentes do seu pas que procurem obter cuidados de sade no estrangeiro, sempre que tal seja mais apropriado para o doente. cfr. alneas c) e d) do n. 2 do artigo 4. .
(4) No mbito da proteco de dados pessoais e garantia de acesso ao registo clnico A Directiva impe ainda ao EM de tratamento o cumprimento das medidas nacionais de aplicao das disposies da Unio consignadas nas Directivas 95/46/CE e 2002/58/CE sobre a proteco dos dados pessoais, no mbito do tratamento dos dados pessoais dos doentes, e por outro lado, e tendo em vista a continuidade do respectivo tratamento, no mbito da garantia, aos doentes que o tenham recebido, do direito a que este fique consignado num processo clnico escrito ou informtico e o direito de acesso a pelo menos uma cpia desse registo cfr. alneas e) e f) do artigo 4.. (5) Preos dos cuidados de sade Por fim, os EM tero de assegurar que os prestadores de cuidados de sade apliquem, no seu territrio, aos doentes dos outros EM, a mesma tabela de preos para os cuidados de sade que a aplicada aos doentes nacionais em situao mdica comparvel, ou cobrem um preo calculado de acordo com critrios objectivos e no discriminatrios, caso no haja preo comparvel para os doentes nacionais, tudo sem prejuzo da legislao nacional que autoriza os prestadores a fixarem os seus prprios preos, desde que no sejam discriminatrios relativamente aos doentes dos outros EM cfr. n. 4 do artigo 4..
Obrigaes do Estado-Membro de Afiliao no que diz respeito aos cuidados de sade transfronteirios O EM a quem compete assegurar o reembolso dos custos suportados pela pessoa segurada que receba cuidados de sade transfronteirios, e para alm desse mesmo reembolso nos termos estabelecidos na Directiva (ver infra), deve assegurar que os doentes (artigo 5.): (i) disponham de vias para obter, a seu pedido, informaes sobre os seus
direitos nesse EM relacionados com a obteno de cuidados de sade transfronteirios (em especial no que diz respeito aos termos e condies para o reembolso dos custos, aos procedimentos para avaliao e determinao dos referidos direitos e das vias de recurso e reparao, se o doente considerar que os seus direitos no foram respeitados no mbito dos procedimentos administrativos aplicveis); e que,
na informao sobre cuidados de sade transfronteirios, seja feita uma distino clara entre os direitos que os doentes tm em virtude da [Directiva] e os direitos decorrentes do Regulamento (CE) n. 883/2004; (ii) seja disponibilizado, relativamente aos doentes que tenham recebido
cuidados de sade transfronteirios e que tenham (subsequentemente) essa necessidade, um acompanhamento clnico idntico ao que teria sido providenciado se os cuidados de sade tivessem sido prestados no seu territrio; (iii) seja disponibilizado, por acesso distncia ou por cpia, o processo
clnico aos doentes que procurem receber ou recebam cuidados de sade transfronteirios.
Os Pontos de Contacto Nacionais Os EM devem designar um ou mais pontos de contacto nacionais para os cuidados de sade transfronteirios, ao(s) qual(is) compete29: (i) (ii) (iii) facilitar o intercmbio de informaes e cooperar com a Comisso e fornecer aos doentes, a seu pedido, os dados dos pontos de contacto quando na veste de ponto de contacto nacional no EM de tratamento,
com os pontos de contacto nacionais dos outros EM; nacionais dos outros EM; facultar informaes sobre: a) os prestadores de cuidados de sade incluindo, a pedido, informaes sobre o direito de um prestador especfico prestar servios ou sobre eventuais restries sua prtica; b) as normas e orientaes em matria de qualidade e segurana estabelecidas no seu territrio, incluindo disposies relativas superviso e avaliao dos prestadores de cuidados de sade, bem como informao sobre os prestadores de cuidados de sade sujeitos a essas normas e orientao e informao sobre a acessibilidade dos hospitais para pessoas com deficincia; c) os direitos dos doentes, sobre os procedimentos de reclamao e sobre as vias de reparao de danos;
29
Devendo comunicar os seus nomes e contactos Comisso (n. 1 do mesmo artigo 6.), sendo que posteriormente, a Comisso e os EM tornaro pblica esta informao.
d) as opes jurdicas e administrativas em matria de resoluo de conflitos, nomeadamente em caso de danos resultantes da prestao de cuidados de sade transfronteirios; (iv) quando na veste de ponto de contacto nacional no EM de afiliao, facultar informaes sobre as vias disponveis aos doentes para obter, a seu pedido, informaes sobre os seus direitos no EM de afiliao relacionados com a obteno de cuidados de sade transfronteirios, em especial quanto aos termos e condies para reembolso dos custos e aos procedimentos para avaliao e determinao dos referidos direitos e das vias de recurso e reparao, se o doente considerar que os seus direitos no foram respeitados, no mbito do Sistema Administrativo de concesso de autorizao prvia para acesso aos cuidados sade transfronteirios (previsto no artigo 9.) cfr., quanto ao exposto sobre os pontos de contacto nacionais, o artigo 6.. A Directiva determina que so os EM quem deve decidir sobre a forma e o nmero dos respectivos pontos de contacto nacionais30. Contudo, no deixou de determinar, conforme se retira do 49, certos requisitos aplicveis sua constituio. Assim, os pontos de contacto nacionais: (i) podero ser integrados em centros de informao j existentes ou apoiarse nas actividades desses centros, desde que seja claramente indicado que essas estruturas funcionam simultaneamente como pontos de contacto nacionais para os cuidados de sade transfronteirios; (ii) devero ser estabelecidos de um modo eficiente e transparente e devero poder concertar-se com organizaes de doentes, seguradoras no domnio dos cuidados de sade e prestadores de cuidados de sade; Esta intencionalidade foi consignada alis no prprio corpo normativo da Directiva, no seu n. 1 do artigo 6., referindo-se que os EM devero velar no sentido de os pontos de contacto nacionais consultarem as organizaes de doentes, os prestadores de cuidados de sade e as seguradoras no domnio dos cuidados de sade. (i) devero dispor de infra-estruturas apropriadas para facultar informaes sobre os principais aspectos dos cuidados de sade transfronteirios;
A existncia de pontos de contacto nacionais no dever impedir os EM de criarem outros pontos de contacto interligados a nvel regional ou local, reflectindo a organizao especfica dos seus sistemas de cuidados de sade. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 32
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(ii) prestaro informaes que vieram a ser previamente especificadas pelo EM como aquelas que tm de ser obrigatoriamente comunicadas aos doentes. Contudo, os pontos de contacto nacionais podem prestar mais informaes numa base facultativa e tambm com o apoio da Comisso.; (iii) devero prestar as informaes aos doentes em qualquer das lnguas oficiais do EM em que esto situados, sendo certo que as informaes podem ser tambm prestadas em qualquer outra lngua. Os pontos de contacto nacionais assumiro importncia primordial no mbito da assistncia mtua e cooperao tendentes aplicao da Directiva, principalmente no mbito da cooperao entre si, nomeadamente sobre as disposies em matria de superviso, bem como assistncia mtua para clarificar o contedo das facturas. cfr. n. 1 do artigo 10., melhor analisado infra. Por outro lado, Comisso foi atribudo o papel de, conjuntamente com os EM, facilitar a cooperao relacionada com os pontos de contacto nacionais, nomeadamente facultando toda a informao pertinente a nvel da Unio.
Princpios aplicveis ao reembolso dos custos com cuidados de sade transfronteirios A Directiva assenta no princpio da cobertura financeira do EM de afiliao. Nesse sentido, so expressivos os seus 5 e 13, onde se esclarece que a nvel nacional que devero ser tomadas as decises respeitantes ao conjunto de cuidados de sade a que os cidados tm direito e aos regimes para o seu financiamento e prestao, como, por exemplo, a questo de saber em que medida apropriado recorrer aos mecanismos do mercado e s presses da concorrncia para gerir os sistemas de sade e que a obrigao de reembolsar os custos dos cuidados de sade transfronteirios dever ser limitada aos cuidados de sade aos quais a pessoa segurada tem direito nos termos da legislao do seu Estado-Membro de afiliao. Por outro lado, e conforme visto, a Directiva visa igualmente clarificar a sua articulao com o quadro de coordenao dos regimes de segurana social j existente [Regulamento n. 883/2004] com vista aplicao dos direitos dos doentes. Em primeiro lugar, a Directiva no afectar os direitos das pessoas seguradas quanto assuno das despesas com cuidados de sade prestados, seja durante a estadia temporria noutro EM, em conformidade com o citado Regulamento n. 883/2004, seja no mbito de um pedido de autorizao para tratamento programado noutro EM,
desde que igualmente preenchidas as condies previstas nos mesmos Regulamento n. 883/2004. Assim, e conforme clarifica a Directiva no seu 30, [ ] os dois sistemas devero ser coerentes: ou aplicvel a [Directiva] ou so aplicveis os regulamentos da Unio relativos coordenao dos regimes de segurana social.. Por outro lado, uma vez verificadas as respectivas condies, [ ] o doente no dever ser privado da aplicao dos direitos mais favorveis garantidos pelos [referidos] regulamentos da Unio [ ], pelo que ao doente dever ser concedida autorizao para receber o tratamento em causa, caso o mesmo [ ] esteja previsto nas prestaes concedidas pela legislao do Estado-Membro em que o doente reside e caso o doente no possa receber esse tratamento num prazo razovel do ponto de vista mdico, tendo em conta o seu estado de sade e a evoluo provvel da sua condio. cfr. 31. Em suma, sempre que estejam preenchidas as condies fixadas no Regulamento n. 883/2004, os cuidados de sade e consequente reembolso devero ocorrer nos termos deste ltimo, salvo pedido em contrrio expressamente manifestado pelo doente, caso em que o reembolso ficar ento limitado queles cuidados de sade transfronteirios previstos na Directiva. Neste conspecto, constatando-se o direito do doente aos cuidados de sade transfronteirios pela verificao cumulativa dos requisitos de ambos os sistemas, e sendo a aplicao do Regulamento n. 883/2004 mais vantajosa para o doente, [ ] o Estado-Membro de afiliao dever chamar a ateno do doente para o facto cfr. 31, devendo igualmente, no cumprimento da sua obrigao de informar os seus utentes quanto obteno de cuidados de sade transfronteirios, apresentar uma distino clara entre os direitos decorrentes da Directiva e os direitos decorrentes do Regulamento n. 883/2004. Concretamente, para efeitos de reembolso dos custos dos cuidados de sade transfronteirios, a Directiva determina, no seu artigo 7., que: (i) o EM de afiliao assegura o reembolso dos custos suportados pela
pessoa segurada que receba cuidados de sade transfronteirios se os cuidados de sade em questo figurarem entre as prestaes a que a pessoa segurada tem direito nesse EM de afiliao31; e
A Directiva excepciona, contudo (n. 2 do artigo 7.), as seguintes situaes: se um EM constar do anexo IV do Regulamento n. 883/2004 e, ao abrigo desse Regulamento, tiver reconhecido o direito a ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 34
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(ii)
cabe ao EM de afiliao determinar, a nvel local, regional ou nacional,
os cuidados de sade a cuja assuno de custos a pessoa segurada tem direito e o limite de assuno desses custos, independentemente do local de prestao dos cuidados de sade em causa; Obviamente, aqui aplicar-se-o os princpios de no discriminao e de proibio das medidas restritivas (ou de efeito equivalente) liberdade de circulao de servios, o que implica que o conjunto de cuidados reembolsveis em caso de prestao transfronteiria, bem como o limite de assuno dos respectivos custos para efeitos de reembolso dever ser pelo menos idntico quele que estipulado para o caso das prestaes dos cuidados em territrio nacional. (iii) os custos dos cuidados de sade transfronteirios so reembolsados e pagos directamente pelo EM de afiliao at ao limite que teria sido assumido caso esses cuidados tivessem sido prestados no seu territrio, sem exceder contudo os custos reais dos cuidados de sade recebidos (sem prejuzo de o EM de afiliao poder decidir reembolsar a totalidade dos custos, caso os mesmos excedam o limite estipulado para os cuidados equivalentes em territrio nacional, bem como outros custos associados, como por exemplo despesas de alojamento ou de viagem, ou custos suplementares nos quais as pessoas com deficincia podem incorrer quando recebem cuidados de sade transfronteirios devido a uma ou mais deficincias, desde que cumpridos determinados requisitos); Todavia, a Directiva determina que, no n. 5 do seu artigo 9., os EM podero optar por [ ] aplicar mecanismos de compensao financeira entre instituies competentes, tal como prev o Regulamento (CE) n. 883/2004., salvaguardando que, [ ] caso um Estado-Membro de afiliao no aplique estes mecanismos, deve garantir que os doentes recebem o reembolso sem atrasos injustificados..
prestaes de doena para os titulares de penses e membros da sua famlia que residam noutro EM, deve prestar-lhes cuidados de sade ao abrigo da Directiva, a expensas suas, quando aqueles estiverem no seu territrio, nos termos da sua legislao, como se as pessoas em causa fossem residentes no EM constante daquele anexo. Por outro lado, se os cuidados de sade prestados nos termos da Directiva no estiverem sujeitos a autorizao prvia, no forem prestados nos termos do captulo 1 do ttulo III do Regulamento n. 883/2004 e forem prestados no territrio de um EM que, nos termos do Regulamento n. 883/2004 e do Regulamento n. 987/2009, em ltima instncia, responsvel pelo reembolso dos custos, os custos so assumidos por esse EM. Esse EM pode assumir os custos dos cuidados de sade em conformidade com os termos, condies, critrios de elegibilidade e formalidades regulamentares e administrativas por si estabelecidos, desde que estes sejam compatveis com o Tratado. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 35
(iv)
para efeitos do reembolso, os EM devem dispor de um sistema para o clculo dos custos dos cuidados de sade
transparente
transfronteirios a reembolsar pessoa segurada pelo EM de afiliao, o qual se deve basear em critrios objectivos e no discriminatrios previamente conhecidos e deve ser aplicado ao nvel administrativo adequado (local, regional ou nacional).
Formalidades para o exerccio do direito a cuidados transfronteirios - Regra geral Enquanto princpios-regra de formalidades que podem ser exigidos para o reembolso dos cuidados de sade transfronteirios, a Directiva estabelece, desde logo, que o EM de afiliao no pode sujeitar o predito reembolso a autorizao prvia, salvo as situaes e cuidados que se enquadrem no regime excepcional de autorizao prvia previsto na Directiva. No obstante, a Directiva estipula que: (i) o EM de afiliao pode exigir a uma pessoa segurada que solicite o
reembolso dos custos de cuidados de sade transfronteirios (incluindo por telemedicina) as mesmas condies, critrios de elegibilidade e formalidades legais e administrativas, quer sejam estabelecidos a nvel local, nacional ou regional, que imporia se esses cuidados de sade tivessem sido prestados no seu territrio; (ii) pode incluir uma avaliao tanto por um profissional de sade ou por um administrador de cuidados de sade que preste servios no mbito do regime obrigatrio de segurana social ou do sistema nacional de sade do EM de afiliao, como pelo mdico de clnica geral ou o mdico de medicina geral ou familiar junto do qual o doente est registado, se tal for necessrio para determinar individualmente o direito do doente aos cuidados de sade; porm (iii) sempre limitado a tais condies, critrios de elegibilidade e
formalidades legais e administrativas impostas, de: a) no serem discriminatrias; e b) no constiturem um entrave livre circulao de doentes, servios ou mercadorias, salvo se objectivamente justificados por requisitos de planeamento relacionados com o objectivo de garantir um acesso
suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos de elevada qualidade no EM em questo ou com o desejo de controlar os custos e evitar, tanto quanto possvel, o desperdcio de recursos financeiros, tcnicos e humanos cfr., quanto a este ltimo ponto, o n. 7 do artigo 7.. Refira-se que, o actual sistema de acesso derivado (gatekeeping) aos cuidados secundrios (referenciao do Centro de Sade para os cuidados hospitalares) ser, assim e partida, compatvel com a Directiva por ser no discriminatrio e, nessa medida, aplicvel indiscriminadamente s situaes internas e transfronteirias.
Excepo: o Regime de Autorizao Prvia A Directiva prev que o EM de afiliao possa decidir sujeitar o reembolso dos custos de cuidados de sade transfronteirios a um procedimento de autorizao prvia cfr. artigo 8.. Enquanto caractersticas e mbito de aplicao de tal procedimento, determinado que: (i) o sistema de autorizao prvia, incluindo os critrios e a aplicao dos
mesmos e as decises individuais de recusa da concesso de autorizao prvia, no pode ir alm do necessrio e deve ser proporcional ao objectivo visado (no podendo constituir um meio de discriminao arbitrria ou um entrave injustificado livre circulao dos doentes); (ii) limitado a cuidados de sade que: objectivo de garantir um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos de elevada qualidade no EM em questo ou com o desejo de controlar os custos e evitar, tanto quanto possvel, o desperdcio de recursos financeiros, tcnicos e humanos; e - impliquem internamento hospitalar por, pelo menos, uma noite, ou - exijam o recurso a infra-estruturas ou equipamentos mdicos altamente especializados e onerosos; b) envolvam tratamentos que apresentem um risco especial para o doente ou para a populao; ou c) sejam prestados por um prestador de cuidados de sade que, por deciso casustica do EM de afiliao, possa suscitar preocupaes
a) estejam sujeitos a requisitos de planeamento relacionados com o
srias e especficas quanto qualidade ou segurana dos cuidados, com excepo dos cuidados de sade sujeitos legislao da Unio que assegura um nvel mnimo de segurana e qualidade em toda a Unio. Para assegurar a aplicao transparente, proporcional e justificada deste
procedimento excepcional, determinado que os EM comunicam Comisso as categorias de cuidados de sade a que se refere o ponto (ii) supra. Em direito comunitrio, as derrogaes ou limitaes s liberdades de circulao so sempre objecto de interpretao restritiva, pelo que este procedimento excepcional ver-se-, a prazo, porventura limitado aos procedimentos ou cuidados de sade altamente especializados e complexos. A Directiva determina ainda que cada EM de afiliao tem que tornar pblica a lista dos cuidados de sade sujeitos a autorizao prvia, bem como todas as informaes relevantes sobre o sistema de autorizao prvia. Ademais, resulta do 34, que se a lista das prestaes no indicar especificamente o mtodo de tratamento aplicado, mas definir tipos de tratamento, o EM de afiliao no dever recusar a autorizao prvia ou o reembolso baseando-se no facto de o mtodo de tratamento no estar disponvel no seu territrio, mas sim verificar se o tratamento fronteirio pretendido ou recebido corresponde s prestaes previstas na sua legislao.
Os limites ao Regime de Autorizao Prvia A existncia de uma possibilidade de um regime de autorizao prvia no significa que o EM possa impedir arbitrria ou injustificadamente o exerccio do direito aos cuidados transfronteirios. Assim, o EM de afiliao no pode recusar autorizao prvia se: a) o doente tiver direito aos cuidados de sade em questo; e b) se os cuidados de sade em causa no puderem ser prestados no seu territrio num prazo til fundamentado do ponto de vista mdico (com base numa avaliao objectiva da sua situao clnica, da histria e evoluo provvel da sua doena, do grau de dor por ele suportado
e/ou da natureza da sua incapacidade no momento em que foi apresentado ou renovado o pedido de autorizao)32. A respeito da alnea b), importa realar que poder ser entendimento a adoptar pelo legislador que a verificao de uma incapacidade definitiva dos prestadores de garantir o cumprimento dos Tempos Mximos de Resposta Garantidos (TMRG), tal como fixados na Lei n. 41/2007, de 24 de Agosto e nas Portarias de regulamentao n. 615/2008, de 11 de Julho e 1529/2008, de 26 de Dezembro, ser particularmente relevante na aferio do requisito de os cuidados de sade em causa no poderem ser prestados no seu territrio num prazo til.
As exigncias impostas aos procedimentos administrativos aplicveis aos cuidados de sade transfronteirios No que respeita aos procedimento(s) administrativo(s) aplicveis aos cuidados de sade transfronteirios nos quais venha a assentar, quer um eventual sistema administrativo de concesso de autorizao prvia, quer o reembolso dos custos de cuidados de sade suportados noutro EM, a Directiva determina, no seu artigo 9., que: (i) (ii) tais procedimentos devem basear-se em critrios objectivos, no os tipos de procedimentos que vierem a ser adoptados devem ser
discriminatrios, necessrios e proporcionais ao objectivo a alcanar; facilmente acessveis, as informaes sobre os mesmos devero ser tornadas
32
Apesar disso, o EM pode evitar este dever de concesso de autorizao prvia se: a) uma avaliao clnica indicar, com um grau de certeza razovel, que o doente ser exposto a um risco de segurana que no possa ser considerado aceitvel, tendo em conta o benefcio potencial para o doente dos cuidados de sade transfronteirios pretendidos; b) existir um grau de certeza razovel para pensar que o pblico em geral ser exposto a um risco de segurana considervel em resultado dos cuidados de sade transfronteirios em questo; c) os cuidados de sade em causa forem ministrados por um prestador de cuidados de sade que suscite preocupaes srias e especficas quanto ao respeito das normas e orientaes em matria de qualidade dos cuidados e de segurana dos doentes, nomeadamente as disposies relativas superviso, quer essas normas e orientaes sejam estabelecidas por disposies legislativas e regulamentares, quer por sistemas de acreditao estabelecidos pelo EM de tratamento; d) os cuidados de sade em causa puderem ser prestados no seu territrio num prazo til fundamentado do ponto de vista mdico, tendo em conta o estado de sade e a evoluo provvel da doena do paciente em causa. Note-se que, muito provavelmente, a situao mais comum a que o EM poder lanar mo ser aquela da alnea d), ou seja, uma vez confrontado com um pedido de autorizao prvia, o EM desenvolve as diligncias para garantir que o doente acede aos cuidados que necessita em tempo til. De todo o modo, a utilidade deste mecanismo estabelecido na Directiva a de que o nus de prova da verificao dos pressupostos para aplicao desta causa de justificao de recusa de concesso da autorizao prvia passa a incidir sobre o EM.
pblicas de forma adequada, e os mesmos devem estar configurados de molde a assegurar um tratamento objectivo e imparcial dos pedidos; (iii) os EM de afiliao devem garantir que a tais procedimentos sejam prazos razoveis (e de conhecimento pblico) para o conferidos
processamento dos pedidos de cuidados de sade transfronteirios, tendo em conta a condio clnica do doente e a urgncia e as circunstncias especficas de cada pedido. No que respeita j s suas decises sobre os pedidos de autorizao prvia e de reembolso dos custos por cuidados de sade obtidos em outro EM, os EM de afiliao devero assegurar que as mesmas [ ] sejam devidamente fundamentadas e possam, segundo os casos, ser objecto de recurso administrativo e de impugnao judicial, incluindo a interposio de medidas cautelares. cfr. n. 4 do mesmo artigo 9.33.
Cooperao em matria de cuidados de sade entre os Estados-Membros A Directiva presta particular ateno necessidade de consolidao de uma efectiva cooperao e assistncia mtua entre os diversos intervenientes relevantes e no mbito de matrias que identifica que iro beneficiar de uma actuao conjugada e cooperante, atribuindo, em todas elas, particular destaque a um papel conformador da Comisso Europeia.
Assistncia Mtua e Cooperao Em primeiro lugar, os prprios EM devero facilitar a cooperao para efeitos da prestao de cuidados de sade transfronteirios aos nveis regional e local, e mediante o recurso s tecnologias de informao e de comunicao e outras formas de cooperao transfronteiria. Prev-se depois a possibilidade de assistncia mtua e cooperao dos EM entre si, em matria de normas e orientaes de qualidade, segurana, bem como o intercmbio de informaes (especialmente entre os pontos de contacto nacionais, sobre disposies em matria de superviso), e por fim a assistncia mtua destinada clarificao do contedo das facturas.
Prev inclusive, que os EM disponibilizem aos doentes um sistema voluntrio de notificao prvia, pelo qual, e a par com a notificao os doentes recebam uma confirmao por escrito com a indicao de uma estimativa do montante a reembolsar. Esta estimativa deve ter em conta a condio clnica do doente, com a especificao dos procedimentos clnicos susceptveis de serem aplicados.. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 40
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Prev-se ainda que a Comisso incentivar os EM limtrofes a celebrarem acordos entre si, e por outro lado, incentivar a cooperao na prestao de cuidados de sade transfronteirios nas regies fronteirias cfr. artigo 10..
Reconhecimento das receitas emitidas noutro Estado-Membro Um EM deve garantir que uma receita emitida noutro EM (para medicamentos ou dispositivos mdicos, respeitante a medicamento que obtenha autorizao para ser comercializado34), e salvo excepes (no discriminatrias), motivadas na defesa da sade ou em dvidas fundadas sobre a autenticidade da receita35 ou ininteligibilidade da mesma, possa ser aviada no seu territrio. O reconhecimento das receitas mdicas no interfere com o reembolso dos custos de medicamentos, que dever ocorrer nos termos determinados para o reembolso dos custos dos cuidados de sade em geral. Por outro lado, e aparte o reconhecimento das receitas, o EM de afiliao dever tomar todas as medidas necessrias para assegurar a continuidade do tratamento aquando da emisso de uma receita no EM de tratamento para medicamentos ou dispositivos mdicos disponveis no EM de afiliao, e pedido de aviamento junto do mesmo. Refira-se que, a Directiva concede, neste ponto, um amplo poder Comisso para futura conformao de regras e procedimentos aplicveis emisso e concomitante reconhecimento de receitas mdicas artigo 11..
Redes Europeias de Referncia Prev-se a possibilidade da Comisso apoiar os EM no estabelecimento de redes europeias de referncia entre os prestadores e os centros de especializao nos EM, de carcter e participao voluntrias, entre os prestadores de cuidados de sade e os centros de especializao nos EM, em particular no mbito das doenas raras. Para este efeito, a Directiva prev que a Comisso ir adoptar uma lista dos critrios e condies a preencher quer pelas redes em si, quer pelos prestadores que as desejem
34 35
Nos termos da Directiva 2001/83/CE ou do Regulamento (CE) n. 726/2004.
Prev-se a possibilidade de a Comisso adoptar medidas: (i) que permitam aos profissionais verificar a autenticidade da receita; (ii) que promovam a interoperabilidade das receitas electrnicas; (iii) para a utilizao de denominao comum internacional e dosagem de medicamentos; e (iv) que facilitem a inteligibilidade das receitas. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 41
integrar; elaborar e publicar os critrios para a criao e avaliao das redes; e por fim, a Comisso ir facilitar o intercmbio de informaes e de conhecimentos especializados para a criao das redes e para a sua avaliao artigo 12..
Doenas Raras Neste campo, a Directiva determina o apoio da Comisso cooperao entre os EM com vista promoo do desenvolvimento do diagnstico e da capacidade de tratamento, para efeitos de sensibilizar-se os profissionais de sade [ ] para os instrumentos existentes a nvel da Unio susceptveis de os ajudar a elaborar um diagnstico correcto das doenas raras [ ]36 e para efeitos de sensibilizar-se os doentes, os profissionais de sade e as entidades responsveis pelo financiamento para [ ] as possibilidades oferecidas pelo Regulamento (CE) n. 883/2004, no que se refere ao envio de doentes com doenas raras para outros Estados-Membros, inclusivamente para fins de diagnstico e tratamentos que no estejam disponveis no Estado-membro de afiliao. cfr. artigo 13..
Sade em Linha Novamente a Directiva destaca o papel da Unio no apoio e promoo da cooperao e intercmbio de informaes cientficas entre os EM no mbito de uma rede voluntria composta pelas autoridades nacionais responsveis pela sade dos EM cfr. artigo 14..
Avaliao das tecnologias da sade A este respeito, a Directiva determina que a Unio apoia e promove a cooperao37 e o intercmbio de informaes cientficas entre os EM no mbito de uma rede voluntria composta pelas autoridades ou organismos nacionais responsveis pela avaliao das tecnologias da sade dos EM, sendo um dos objectivos visados com tal cooperao evitar a repetio de avaliaes cfr. artigo 15..
36
Designadamente, mediante a utilizao da base de dados Orphanet e do recurso s redes europeias de referncia.
37
Sendo que, para efeitos de a rede alcanar os seus objectives, a rede pode beneficiar, por exemplo, do financiamento da Unio.
2.3. Acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios

A Directiva vem determinar a reduo de barreiras institucionais, administrativas e organizacionais na prestao de cuidados de sade transfronteirios e, nessa medida, prev-se que o acesso dos utentes aos mesmos cuidados de sade ser facilitado, o que consequentemente promover a maior mobilidade dos utentes na UE. Em funo disto, esperado um aumento do volume de cuidados de sade transfronteirios com a implementao da Directiva, sendo esta alis, a previso da maioria dos EM que responderam consulta prvia lanada pela Comisso Europeia, em 2006, sobre a possvel aco comunitria na rea dos servios de sade cfr. Relatrio de 2008 Impact Assessment38. O impacto desse esperado aumento do volume de cuidados de sade transfronteirios prestados, por seu turno, dever ser verificado mais intensamente nas situaes em que os mesmos parecem ser mais apropriados. A respeito desta noo, a literatura sobre os cuidados de sade transfronteirios, em particular o relatrio Impact Assessment da Comisso Europeia, admitiu que as situaes em que os cuidados de sade transfronteirios so mais apropriados e que, portanto, devem sofrer maior impacto devido as alteraes previstas na Directiva , so as seguintes39: a) Ausncia de cuidados de sade no EM de afiliao, em funo da
inexistncia de recursos, de capacidade produtiva (de atendimento) ou de know-how; b) c) Proximidade geogrfica relativamente a prestadores de cuidados de Insuficincia de capacidade de atendimento no EM de afiliao, sade em pas(es) vizinho(s); evidenciada, por exemplo, por existncia de elevado nmero de inscritos em listas de espera; e
Commission Staff Working Document, Accompanying document to the Proposal for a Directive of the European Parliament and of the Council on the application of patients rights in cross-border healthcare Impact Assessment, SEC(2008) 2163, de 02 de Julho de 2008. Este documento resumiu as respostas provenientes de diferentes EM consulta da Comisso Europeia de 2006 sobre a possvel aco comunitria na rea dos servios de sade. Algumas referncias sobre cuidados de sade transfronteirios so as seguintes: Rosenmller, M., McKee, M. e Baeten, R. (eds.) 2007, Patient Mobility in the European Union Learning from experience. European Observatory on Health Systems and Policies; Glinos, I. A., Baeten, R., Helble, M. e Maarse, H. 2010, A typology of cross-border patient mobility, Health & Place 16: 1145-1155; e Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. e van Ginneken, E. (eds.) 2011, Cross-border Health Care in the European Union Mapping and analyzing practices and policies. European Observatory on Health Systems and Policies. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 43
39
38
d)
Preferncia ou opo individual do utente.
Ausncia de cuidados de sade no Estado-Membro de afiliao No que concerne alnea a) supra refira-se desde logo que a principal motivao dos utentes para procurarem cuidados de sade transfronteirios advm da inexistncia dos cuidados de sade de que necessitam ou desejam sejam cuidados de sade altamente especializados ou no no EM de afiliao seja pequeno ou de maior dimenso. Com efeito, e de acordo com um inqurito efectuado em Maio de 2007 pelo EuroBarometer sobre cuidados de sade transfronteirios na UE, a 1000 pessoas por cada EM, 54% dos inquiridos responderam que esto disponveis para viajarem para outro pas para a obteno de tratamentos, sendo a principal razo apontada a inexistncia de cuidados de sade no EM de afiliao (Impact Assessment, 2008). A este respeito veja-se ainda assim o exemplo dos cuidados de sade transfronteirios prestados a utentes de pases pequenos, como Malta, Chipre e Luxemburgo e os cuidados de sade altamente especializados40, como o tratamento de doenas raras. Pases muito pequenos muitas vezes no dispem dos recursos necessrios para a prestao de determinados cuidados de sade, designadamente os cuidados altamente especializados (o que pode suceder quer por escassez de recursos financeiros, quer ainda por uma ponderao entre a necessidade de avultados investimentos em novas tecnologias para assegurar a oferta e a necessidade revelada pelos utentes). Sendo assim, os seus utentes so obrigados a recorrer aos cuidados de sade prestados noutro EM. No caso do Luxemburgo, por exemplo, at 7% do oramento para despesas de sade tem sido despendido em cuidados de sade transfronteirios em anos recentes (Impact Assessment, 2008), e espera-se que esta percentagem aumente aps a implementao das alteraes facilitadoras do acesso dos utentes previstas na Directiva, considerando que parte dos cuidados de sade prestados aos utentes do Luxemburgo noutros EM se referir a cuidados de sade altamente especializados.
No que se refere aos cuidados especializados, note-se que, segundo o Ministrio da Sade, em contribuio de Maro de 2007 enviada Comisso Europeia, as actuais Redes de Referenciao Hospitalar deveriam ser respeitadas nas referenciaes de cuidados de sade especializados em enquadramentos legais futuros, sendo que as referenciaes de utentes a outros pases para cuidados especializados deveriam depender de autorizao prvia (vide Response from Portugal to the Commission Consultation on Community Action on Health Services, em http://ec.europa.UE/health/ph_overview/co_operation/mobility/docs/health_ services_co276.pdf, acedida em 13 de Maio de 2011). A referenciao de utentes suscita ainda outra questo, relativa ao transporte, a qual ser referida posteriormente. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 44
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De todo o modo, e recorde-se, a ausncia de determinados tipos de cuidados de sade nos EM no se verifica apenas em pases pequenos, como os citados supra, e/ou para tratamentos altamente especializados mas antes pela inexistncia, no EM de afiliao, dos cuidados de sade de que os utentes necessitam ou desejam.
Proximidade geogrfica relativamente a prestadores de cuidados de sade em pas(es) vizinho(s) Relativamente alnea b), sobre a proximidade geogrfica de populaes residentes em regies fronteirias, os cuidados de sade transfronteirios podem ser mais convenientes para essas populaes, em funo das distncias a percorrer, tempo de viagem e o custo de transporte, por exemplo. Deste modo, prevendo-se maior mobilidade dos utentes com a implementao da Directiva, as distribuies geogrficas dos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade nos EM devero ditar a proximidade geogrfica dos cuidados de sade s populaes e, consequentemente, a maior ou menor procura de cuidados de sade transfronteirios nas regies fronteirias. Uma questo que se insere neste ponto prende-se com a previso na Directiva do incentivo da Comisso celebrao de acordos entre os EM, nomeadamente os Estados limtrofes, bem como cooperao [ ] na prestao de cuidados de sade transfronteirios nas regies fronteirias. cfr. n. 3 do artigo 10. da Directiva.
Insuficincia de capacidade de atendimento no Estado-Membro de afiliao No que se refere alnea c), no caso de ser evidente que a oferta insuficiente no EM de afiliao, reflectida, por exemplo, em longas listas de espera e incapacidade de atendimento em tempo til, o utente considerar apropriado procurar alternativas noutros pases com menores tempos de espera. Note-se porm que inexistem dados completos e actualizados sobre as listas e os tempos de espera por especialidade ou por cuidados de sade para todos os pases da UE. Pelo que, no presente momento e para o caso portugus, apenas possvel estimar que para aquelas especialidades com listas e tempos de espera mais pronunciados, provavelmente haver um aumento do fluxo de utentes para fora de Portugal com vista obteno de cuidados de sade junto de prestadores de outros EM.
Importa notar, contudo, que no h garantias a priori de que os prestadores de outros pases tero maior capacidade de atendimento do que as opes existentes no EM de afiliao. A propsito dos fluxos de sada dos utentes, convm referir que os mesmos s se verificaro numa situao efectiva de livre mobilidade dos utentes e se estes tiverem prvio acesso a informao completa e actualizada de todas as opes disponveis, para assim escolherem os prestadores nos EM de tratamento, nomeadamente aqueles que eventualmente possuam menores listas de espera.
Preferncia ou opo individual do utente Por ltimo, relativamente alnea d), as escolhas individuais dos utentes podem ser as mais variadas. Por exemplo, poder ser prefervel a um utente recorrer a uma clnica dentria na Hungria, considerando que deseja conhecer aquele pas e aproveitar uma viagem de turismo. Geralmente, as principais categorias representativas das escolhas mais usuais reflectem as variveis qualidade, custo, cultura (afinidade cultural) e idioma, sendo certo que o turismo de sade tambm se enquadra como uma situao deste tipo.
2.3.1 Barreiras ao acesso

Apesar da procura por cuidados de sade transfronteirios ser condicionada principalmente pelos factores enumerados pelo citado relatrio Impact Assessment, 2008, h barreiras que podem impedir ou dificultar o cruzamento entre a procura e a oferta, ou seja, a obteno dos cuidados de sade que os utentes desejam e/ou de que necessitam. Concretizando, tanto pode ocorrer a situao de a oferta existir mas o utente no conseguir ou sentir dificuldades na obteno dos cuidados de que necessita, como pode ocorrer a situao diferente de a oferta ser insuficiente para atender procura. Nestes casos, em que os utentes enfrentam limitaes aos objectivos de melhor estado de sade, bem-estar e melhor qualidade de vida, verificam-se barreiras ao acesso dos utentes aos cuidados de sade conforme se ver adiante. O acesso dos utentes aos cuidados de sade concretiza-se pelas condies que devem ser satisfeitas e pelas barreiras que devem ser transpostas para a sua obteno. O acesso tem dois componentes: o acesso potencial, que depende da
satisfao de determinadas condies e da transposio de barreiras, e o acesso realizado, que equivale efectiva utilizao dos cuidados de sade41. A compreenso do acesso potencial exige a anlise de barreiras ao acesso, ou factores facilitadores, incluindo caractersticas espaciais (ou geogrficas) e no espaciais. Tais caractersticas costumam ser classificadas em diferentes dimenses, tais como as dimenses espaciais, de proximidade e capacidade e as no espaciais, que reflectem a influncia de factores socioeconmicos ou demogrficos sobre o acesso dos utentes, incluindo, por exemplo, capacidade financeira dos utentes em relao aos preos dos cuidados de sade ou factores culturais. O acesso realizado , portanto, a utilizao dos cuidados de sade, pelo que pode ser avaliado por meio de indicadores de utilizao ou de satisfao dos utentes, que no esto disponveis e que podem apenas ser estimados (vide captulo 5, em que estimada de forma aproximada o impacto da Directiva em termos econmicofinanceiros, dado o aumento esperado da utilizao). Por sua vez, a identificao de barreiras ao acesso dos utentes aos cuidados de sade inserem-se na anlise do acesso potencial, designadamente das caractersticas da populao e do Sistema de Sade, uma vez que o acesso potencial considera o provvel ingresso dos utentes no Sistema de Sade. Seguindo a expectativa da Comisso de que a maior mobilidade dos utentes na UE ir aumentar o volume de cuidados de sade transfronteirios prestados, medida que barreiras institucionais, administrativas e organizacionais forem sendo previsivelmente reduzidas42, identificam-se ainda assim barreiras que remanescero e que podero influenciar a equidade no acesso, porquanto so previsveis situaes em que pessoas com necessidades idnticas no devero ter um acesso igual aos cuidados de sade transfronteirios43.
Vide Andersen, R. e Newman, J. F. 1973, Societal and Individual Determinants of Medical Care Utilization in the United States, The Milbank Memorial Fund Quarterly: Health and Society. 51 (1): 95-124; Andersen, R. M., McCutcheon, A., Aday, L. A., Chiu, G. Y. e Bell, R. 1983, Exploring Dimensions of Access to Medical Care, Health Services Research. 18 (1): 49-74; e Guagliardo, M. F. 2004, Spatial accessibility of primary care: concepts, methods and challenges, International Journal of Health Geographics. 3 (3).
42
41
O documento Impact Assessment, de 2008, refere que, num inqurito aplicado na UE, a maioria dos utentes afirmou que acha que ser normal viajar longas distncias para a obteno de cuidados de sade em 2020. Actualmente, de acordo com o Eurobarometer, 53% dos inquiridos estaro disponveis para recorrerem aos cuidados de sade transfronteirios.
43
Sobre equidade no acesso, vide Andersen, R. M., A. McCutcheon, et al. (1983). "Exploring dimensions of access to medical care." Health Services Research 18(1): 49-74; Rice, N. and P. C. Smith (2001). "Ethics and geographical equity in health care." Journal of Medical Ethics 27: 256-261; Oliver, A. and E. Mossialos (2004). "Equity of access to health care: outlining the foundations for action." Journal of ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 47
No caso especfico dos cuidados de sade transfronteirios, destacam-se as seguintes barreiras ao acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios (ou factores condicionantes do acesso): a) Financeiras; b) Lingusticas e culturais; c) De mobilidade fsica; d) Informacionais; e) De proximidade geogrfica; f) Administrativas; e g) De capacidade para a continuidade de cuidados de sade.
Barreiras financeiras ao acesso Conforme referido supra, os cuidados de sade transfronteirios podem ser apropriados e escolhidos pelos utentes em funo do custo. As barreiras financeiras ao acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios caracterizam-se pelos preos destes cuidados, pelos cuidados de sade cobertos pelo Estado, a cujo reembolso os utentes tm direito e pelos valores e prazos dos reembolsos, para alm das despesas relativas ao transporte e estadia. Portanto, as barreiras financeiras incluem todas aquelas variveis que podem influenciar negativamente o acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios em termos financeiros. Sendo assim, as populaes mais pobres, com menor capacidade financeira, enfrentaro maiores dificuldades para aceder aos cuidados de sade transfronteirios, medida que, previsivelmente, precisaro de antecipar o pagamento. Com efeito, o acesso dos utentes mais pobres aos cuidados de sade transfronteirios ser condicionado quer pelo valor pago, quer ainda pelo prazo de reembolso que vierem a ser definidos, pelo que, a menos que sejam institudas medidas compensatrias, pelo menos no caso de utentes com comprovada insuficincia econmica (como por exemplo, a adopo de pagamentos por cheques), as novidades trazidas pela Directiva podero gerar desigualdades no acesso. A questo da definio do pacote de servios a ser coberto tambm releva para a avaliao do impacto das barreiras financeiras ao acesso dos utentes aos cuidados de
Epidemiology and Community Health 58(8): 655-658; Allin, S., C. Masseria, et al. (2007). Measuring inequalities in access to health care. A review of the indices, European Commission; The London School of Economics and Political Science; e Hay, A. M. (1995). "Concepts of equity, fairness and justice in geographical studies." Transactions of the Institute of British Geographers 20: 500-508. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 48
sade transfronteirios, medida que se dever definir quais os cuidados de sade cobertos e respectiva(s) tabela(s) de preos. Tendo em conta que em Portugal coexistem diferentes tabelas de preos e que diferentes cuidados de sade so comparticipados pelo Estado concretamente tabelas aplicveis aos regimes livre e convencionado dos subsistemas pblicos, tabelas de preos do SNS44, tabelas de preos convencionados com o SNS, tabelas de preos aplicadas a estabelecimentos privados subcontratados por hospitais do SNS e tabelas de preos acordados com prestadores do sector social , no se consegue prever que sistema ser adoptado para o clculo dos custos dos cuidados de sade transfronteirios a reembolsar ao utente segurado pelo EM de afiliao, nem quais os critrios objectivos e no discriminatrios em que o sistema ir basear-se. Com efeito, dada a situao actual, de coexistncia de mltiplas tabelas, tambm no h certeza quanto adopo de uma tabela nica, decorrente da aplicao do sistema previsto para o clculo dos custos. Pode antever-se, contudo, que os diferentes regimes de comparticipao aplicveis aos utentes, a serem considerados no sistema de clculo dos custos de reembolso, podero potenciar desigualdades no acesso, o que contraria a obrigao expressamente invocada pela Directiva de proibio de discriminao (do reembolso) dos cuidados transfronteirios. Nessa sequncia deve o EM determinar, de forma clara, uma tabela de preos para cada cuidado de sade, sendo esse preo que dever ser aplicvel independentemente de o cuidado de sade ser prestado em territrio nacional ou em regime transfronteirio. Questo diversa estar relacionada com os cuidados de sade prestados num EM que no esto disponveis no EM de afiliao, o que geralmente o caso de cuidados de sade altamente especializados ou para o tratamento de doenas raras. Nestes casos, em princpio o reembolso ser sempre pleno, no entanto, ainda dever ser definida a questo da necessidade de autorizao prvia e os critrios para a concesso da autorizao que constituiro as barreiras administrativas/institucionais/organizacionais que j existem actualmente. No sendo claros os critrios para a concesso da autorizao, podem ocorrer situaes de desigualdades injustificadas no acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios, com efeito negativo sobre a equidade
44
Grupos de Diagnsticos Homogneos (GDH). Vide http://portalcodgdh.min-saude.pt informao acedida em 16 de Maio de 2011.
no acesso. Alis, tal posio assumida pela Directiva no n. 1 do seu artigo 9. no qual se determina que o sistema de autorizao prvia deve basear-se em [ ] critrios objectivos e no discriminatrios que sejam necessrios e proporcionais ao objectivo a alcanar..
Barreiras lingusticas e culturais Os utentes podem sentir dificuldades para recorrer a prestadores de cuidados de sade de outros pases em funo do idioma ou da cultura diferentes, pelo que estes dois factores idioma e cultura condicionam o acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios, podendo constituir barreiras ao acesso.
Barreiras de mobilidade fsica A condio do utente em termos de locomoo ou de mobilidade fsica, decorrente do seu estado de sade, pode consubstanciar uma barreira significativa aos cuidados de sade transfronteirios, especialmente para as populaes que residem em regies distantes das fronteiras dos EM. Com efeito, nos casos em que o estado de sade do utente o impede de viajar em avio ou de percorrer grandes distncias em estradas, torna-se-lhe praticamente impossvel recorrer a cuidados de sade transfronteirios, exceptuando-se apenas os cuidados de sade prestados por telemedicina. Sempre que um utente apresente uma sade dbil, com mobilidade prejudicada, seria eventualmente possvel o transporte do utente em ambulncia ou com acompanhamento de profissionais de sade apesar de eventuais grandes distncias a percorrer , de forma a se evitar situaes de dores, incmodos ou risco de agravamento do estado de sade do utente. Contudo, tal implicaria despesas financeiras relativamente elevadas, muito provavelmente proibitivas para o utente (seria uma barreira financeira, potencialmente geradora de desigualdades no acesso dos utentes). Em Portugal, nos casos de comprovada necessidade clnica de transporte em ambulncia, o mesmo e respectivas despesas so assegurados pelo SNS ou ADSE, aqui abrangidas as situaes de dificuldades de locomoo45. Ora, a admitir-se a
45
A este respeito, pode consultar-se o Regulamento Geral de Acesso ao Transporte no Urgente no mbito do Servio Nacional de Sade, aprovado pelo Despacho n. 7861/2011, de 17 de Maio de 2011, do Secretrio de Estado da Sade, publicado no Dirio da Repblica, 2. srie, n. 105, de 31 de Maio de 2011.
opo poltica legislativa de alargamento de tal avaliao da necessidade clnica de transporte no mbito dos cuidados de sade transfronteirios poder contribuir-se para a reduo da barreira da mobilidade fsica dos utentes.
Barreiras informacionais Informao completa e actual sobre os cuidados de sade e respectivos prestadores disponveis, a qualidade, os preos, os prazos de reembolso, a possibilidade de continuao de cuidados de sade no prprio pas (por exemplo, no caso de cuidados de sade ps-cirrgicos, em que a cirurgia realizada fora do EM de afiliao), entre outros tipos de informao que possam ser considerados importantes para os utentes devero estar sempre disponveis para todos (aqui considerados os utentes do EM de afiliao e de outros EM). Se o utente no tem acesso a todas as informaes relevantes para a escolha dos cuidados de sade que deseja ou de que necessita ou dos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade, o utente estar a enfrentar uma barreira informacional que poder ter como consequncia o impedimento ao acesso dos utentes aos prprios cuidados de sade46. Isto porque, no limite, se um utente no sabe a que prestadores de cuidados de sade poder recorrer, nem qual o valor que precisar de pagar, -lhe impossvel escolher de forma consciente e adequada e, finalmente, aceder aos cuidados de sade transfronteirios. Por esta razo, ressaltase novamente o papel dos pontos de contacto que sero fundamentais para viabilizar o acesso aos cuidados de sade transfronteirios, contribuindo para eliminar as barreiras informacionais ao acesso. A questo das barreiras informacionais tambm deve ser revista luz das diferenas existentes entre as populaes de um EM, principalmente em termos sociais e educacionais, que naturalmente influenciam a transposio do acesso potencial ao realizado. Neste sentido, de forma a no se exacerbar as desigualdades no acesso j existentes relativas a variveis scio-econmicas, entende-se que no se dever concentrar o fornecimento de informao aos utentes unicamente em meios tecnolgicos aos quais nem todos os utentes tm acesso, como a Internet, por exemplo, devendo prever-se uma infinidade de formas alternativas de disseminao de informao para a promoo da equidade no acesso dos utentes, com vista eliminao das barreiras informacionais. Tais formas de disseminao de informao
Sobre liberdade de escolha e a prestao de informao aos utentes, vide seco 4.1. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 51
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podero incluir, por exemplo, a disponibilizao de informao nos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade primrios (escrita e oral) e a promoo de campanhas informativas em suportes de larga difuso.
Barreiras de proximidade geogrfica A proximidade geogrfica, ou acessibilidade geogrfica, refere-se a uma dimenso geogrfica mensurvel do acesso, tipicamente caracterizada pela relao entre a localizao de prestadores e a localizao dos utentes. As principais variveis consideradas so o tempo de viagem e a distncia, que podem constituir uma barreira ao acesso dos utentes aos cuidados de sade. Normalmente, os utentes preferem recorrer a cuidados de sade prximos de si, pelo que esta barreira ser uma das principais barreiras limitadoras do expectvel aumento de volume de cuidados de sade transfronteirios. Se, por um lado, muitos EM j demonstraram estar preocupados com a sustentabilidade dos seus sistemas de sade, por estimarem que o aumento do volume de cuidados de sade transfronteirios representar uma necessidade de aumento do oramento para a sade47 o que, na opinio dos mesmos, pode ser proibitivo dada a situao actual de crise econmica na UE e dada a expectativa natural de custos crescentes dos cuidados de sade48 , por outro lado, entende-se que a barreira da proximidade geogrfica ser um factor importante que contribuir para impedir um aumento exorbitante do volume dos cuidados de sade transfronteirios. Globalmente, os utentes s procuram cuidados de sade noutros pases se as suas necessidades no poderem ser satisfeitas no pas de origem e mesmo entre estes, apenas cerca de 10% efectivamente recorrer a cuidados de sade transfronteirios (Comisso Europeia, 2008). Por sua vez, os EM devero atentar para que no ocorram situaes de desigualdades no acesso dos utentes aos cuidados de sade, pelo que quelas populaes residentes em regies mais longnquas das fronteiras deveria ser garantido o acesso a um leque de cuidados de sade suficientemente abrangente no
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Vide http://ec.europa.eu/health/healthcare/consultations/results_open_consultation_en.htm - informao acedida por ltimo em 24 de Maio de 2011. Sobre os custos crescentes, vide, por exemplo, o Relatrio Mundial da Sade de 2010, sobre o Financiamento dos Sistemas de Sade, em que so destacados os seguintes factores contributivos para o aumento dos custos: envelhecimento das populaes, aumento de doenas crnicas e disponibilidade de tratamentos novos e mais caros (vide http://www.who.int/whr/2010/whr10_pt.pdf - informao acedida por ltimo em 24 de Maio de 2011). ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 52
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prprio EM para assegurar a equidade no acesso de todas as populaes aos cuidados de sade. Neste sentido, cite-se o 33 da Directiva, no qual se determina que a mesma [ ]
dever reconhecer que os Estados-Membros tm liberdade para organizar os seus sistemas de cuidados de sade e de segurana social de modo a assegurar o direito a tratamento a nvel regional ou local.
Barreiras administrativas Apesar da implementao da Directiva nos EM dever previsivelmente aumentar a mobilidade dos utentes e, consequentemente, o volume de cuidados de sade transfronteirios prestados, prev-se o surgimento de algumas barreiras administrativas, tais como, por exemplo, barreiras relacionadas com problemas relativos s prescries de medicamentos.Com a implementao da Directiva, o processo de prescrio de medicamentos entre fronteiras dever passar por uma uniformizao tendente eliminao de possveis barreiras administrativas. Ainda assim, possvel vislumbrar alguns constrangimentos, relativos eventual indisponibilidade de medicamentos, interoperabilidade dos sistemas no que respeita transmisso de informao e registo de prescries entre pases, e s diferenas existentes entre as listas de medicamentos autorizados dos EM. Outra questo administrativa refere-se definio de critrios para determinar os casos em que h exigncia de autorizao prvia para reembolso. No sendo definidos, conforme determinado pela Directiva, critrios claros, transparentes e amplamente divulgados, a concesso de autorizaes poder significar uma barreira administrativa ao acesso potencialmente geradora de desigualdades no acesso. Finalmente, refira-se aqui um outro aspecto e que se prende, em suma, com as eventuais barreiras administrativas ao acesso pelo utente, informao clnica constante do seu processo clnico. A este respeito, importa salientar que reconhecido ao cidado, enquanto utente do SNS, o direito de acesso informao sobre os dados de sade registados no seu processo clnico. E este direito encontrase relacionado com o direito de ser informado sobre a sua situao clnica, as
alternativas possveis e a evoluo do seu estado de sade, e ainda com o direito a obter uma segunda opinio sobre a sua situao clnica49. Nessa medida, cumpre aos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade, aqui considerados quaisquer estabelecimentos de sade, independentemente da sua natureza (singular ou colectiva e pblica ou privada) o dever de criar, manter, actualizar e conservar em arquivo ficheiros adequados, relativos aos processos clnicos dos seus doentes e nos quais documentada toda a actividade mdica relativa a determinado utente que a si recorreu para a prestao de cuidados de sade. Note-se, porm, que o acesso informao de sade, pelo titular ou terceiros com o seu consentimento, est limitado necessria intermediao de um mdico50, sempre que a informao pretendida est guarda de estabelecimentos de sade que tenham natureza privada (com ou sem fins lucrativos). Pelo que, a ttulo de concluso, e consideradas as limitaes do quadro legal actualmente em vigor, o acesso aos dados de sade contidos em processo clnico, pelo seu titular, no s pode ser efectuado sem necessidade de ser invocado qualquer interesse, como se pode concretizar atravs de diversos meios, designadamente atravs de consulta gratuita do processo clnico nas instalaes do estabelecimento de sade, em que o processo se encontra guarda, bem como atravs de reproduo por fotocpia ou por qualquer meio tcnico, designadamente visual sonoro ou electrnico, ou ainda mediante certido.
Barreiras de capacidade para a continuidade de cuidados de sade Um outro problema que eventualmente se verificar com a implementao da Directiva ser a possvel inexistncia de capacidade para o atendimento dos utentes no EM de afiliao, nos casos em que necessria a prestao de cuidados de sade no EM de afiliao aps tratamentos prestados num outro EM, como, por exemplo, cuidados de
O direito de acesso aparece assegurado no ordenamento portugus em diplomas legais como so os casos da LBS (Lei n. 48/90, de 24 de Agosto), da Lei de Proteco de Dados Pessoais (Lei n. 67/98, de 26 de Outubro LPDP), da Lei sobre a informao gentica pessoal e informao de sade (Lei n. 12/2005, de 26 de Janeiro) e da Lei de Acesso aos Documentos Administrativos (Lei n. 46/2007, de 24 de Agosto LADA) , e em Cartas de Direitos e Deveres, como a Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes e a Carta dos Direitos do Doente Internado, ambas elaboradas pela Direco-Geral da Sade (DGS).
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Veja-se ainda o n. 5 do art. 11. da Lei n. 67/98 de 26 de Outubro (Lei de proteco de dados pessoais).
sade ps-cirrgicos, aps cirurgia realizada num outro EM. Para alm de eventuais problemas que podero ocorrer relativos transmisso de informao sensvel (incluindo os registos clnicos dos utentes e, em particular, resultados de exames de diagnstico) entre os prestadores de diferentes EM, haver casos em que o utente no conseguir obter a continuidade necessria e atempada de cuidados de sade no EM de afiliao por motivos de inexistncia de capacidade, ou seja, por indisponibilidade no seu pas dos cuidados exigidos para garantir o sucesso do tratamento iniciado em outro EM (e sem pr em risco a sade do utente conforme ser visto no captulo referente qualidade). Alm disso, eventuais presses adicionais sobre os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade primrios, para referenciao aos cuidados de sade transfronteirios (gatekeeping), tambm podero resultar em barreiras ao acesso dos utentes continuidade de cuidados de sade em outro EM. Espera-se, contudo, que estas barreiras ao acesso sejam reduzidas no mdio e longo prazo por meio de uma melhor coordenao entre os EM, de forma que seja garantida no apenas a continuidade dos cuidados de sade nos casos necessrios, mas tambm a correcta informao aos utentes sobre a disponibilidade dos cuidados de sade de continuidade no EM de afiliao. Com efeito, verificar-se-o problemas significativos de acesso, se, por um lado, um utente recorrer a uma cirurgia num outro EM e s depois descobrir que no poder recuperar da cirurgia no seu pas, em funo de indisponibilidade de tratamentos pscirrgicos necessrios para uma plena e segura recuperao e se, por outro lado, o utente no puder recorrer a uma cirurgia especfica num outro EM, por no haver oferta de cuidados de sade ps-cirrgicos no seu pas. Enquanto no primeiro caso hipottico as implicaes so fundamentalmente qualitativas (conforme se ver no captulo da qualidade), decorrentes da ausncia de uma correcta prestao de informao prvia ao utente, no segundo caso verificar-seia uma efectiva barreira ao acesso do utente aos cuidados de sade transfronteirios. Importa ressaltar a este respeito o que consta da Directiva sobre a prestao de informaes aos utentes. Quando actuando como EM de afiliao, deve o EM assegurar, nos termos do artigo 5., que os doentes disponham de vias para obter, a seu pedido, informaes sobre os seus direitos nesse EM relacionados com a obteno de cuidados de sade transfronteirios (em especial no que diz respeito aos termos e condies para o reembolso dos custos, aos procedimentos para avaliao e determinao dos referidos direitos e das vias de recurso e reparao, se o doente
considerar que os seus direitos no foram respeitados no mbito dos procedimentos administrativos aplicveis). Considerado o vindo de expor, o EM dever assegurar, quanto aos cuidados que venham a ser sujeitos a um procedimento de autorizao prvia, que o utente previamente informado da capacidade do EM (quer em termos de disponibilidade e em termos tcnicos) para assegurar de modo cabal, e posteriormente a continuidade dos cuidados. Quando actua na qualidade de EM de tratamento, no que se refere prestao de informao prvia ao utente sobre a oferta ou no de cuidados de recuperao no seu pas, recorde-se primeiramente que o EM de tratamento deve assegurar que os pontos de contacto nacionais facultem (a pedido) aos doentes de outros EM que pretendam receber cuidados de sade no EM de tratamento em causa, informao relevante sobre as normas e orientaes em matria de qualidade e segurana estabelecidas no seu territrio, incluindo disposies relativas superviso e avaliao dos prestadores de cuidados de sade, informao sobre os prestadores de cuidados de sade sujeitos a essas normas e orientao, bem como informao sobre a acessibilidade dos hospitais para pessoas com deficincia cfr. alnea a) do n. 2 do artigo 4.). Por outro lado, h na Directiva uma obrigao imposta aos prestadores de cuidados de sade de que devero prestar aos doentes, em momento prvio, distncia ou presencialmente, informaes sobre aspectos especficos dos servios de cuidados de sade que ofeream e sobre as opes de tratamento disponveis. Ali sendo estabelecidas outras regras inerentes obrigao de quer os prestadores, quer outras entidades terceiras (como seguradoras e autoridades pblicas) [ ] prestarem aos doentes provenientes de outros Estados-Membros informaes [ ] sobre aspectos especficos dos servios de cuidados de sade que ofeream, se tal for mais adequado tendo em conta a organizao do seu sistema de cuidados de sade., cfr. 20 da Directiva.
3. Qualidade dos cuidados de sade

Considerando o esperado aumento do volume de cuidados de sade transfronteirios em funo da implementao da Directiva nos diferentes EM, convm destacar situaes potencialmente problemticas na prestao de cuidados de sade transfronteirios em termos qualitativos, relativas s seguintes garantias naturalmente exigveis: a) Garantia do cumprimento de requisitos de qualidade da prestao e segurana dos utentes; b) Garantia de prestao de informao completa e actualizada aos utentes; c) Garantia de continuidade de cuidados de sade; d) Garantia de uma correcta transmisso de informao clnica dos utentes entre os prestadores de cuidados de sade de diferentes EM; e e) Garantia de acesso atempado aos cuidados de sade primrios, necessrios para que, nos casos necessrios, os utentes possam ser referenciados a cuidados de sade hospitalares (gatekeeping), sem prejuzo para a sade e o bem-estar do utente.
Cumprimento de requisitos de qualidade e segurana No que se refere alnea a) supra, importa preliminarmente referir que este um aspecto fortemente ligado questo da definio dos critrios de qualidade exigveis aos prestadores, de forma que possam constituir opo vlida para atendimento aos utentes. Note-se que a necessidade de garantir requisitos de qualidade e segurana ao nvel da prestao, dos recursos humanos, do equipamento disponvel e das instalaes, est presente no sector da prestao de cuidados de sade de uma forma mais acentuada do que em qualquer outra rea. As relevantes especificidades deste sector agudizam a necessidade de garantir que os servios sejam prestados em condies que no lesem o interesse nem violem os direitos dos utentes. A caracterstica da qualidade dos cuidados de sade assumida na Directiva como uma constante exigncia imposta prestao dos cuidados de sade prestados no EM de afiliao aos seus utentes, mas igualmente no EM diferente do EM de
afiliao, sendo igualmente determinado pela Directiva a exigncia de um esforo sistemtico e contnuo para assegurar que as normas de qualidade e segurana sejam melhoradas, devendo naturalmente ser considerados os progressos da cincia mdica internacional e as boas prticas mdicas geralmente reconhecidas, bem como as novas tecnologias da sade cfr. 22 da Directiva. Com efeito, e fazendo referncia aos considerandos do predito diploma veja-se desde logo o 4, pelo qual se determina que devem os EM manter a responsabilidade de prestar [ ] cuidados de sade seguros, de elevada qualidade [ respectivo territrio.. Por sua vez, objectivo da Directiva, [ Unio [ ] estabelecer regras destinadas a facilitar o ] aos cidados do
acesso a cuidados de sade transfronteirios seguros e de elevada qualidade na ] cfr. 10 da Directiva, sendo referido no 64 dos considerandos que Unio compete a definio de regras que facilitem o acesso a cuidados de sade transfronteirios seguros e de elevada qualidade com observncia do princpio da subsidiariedade e da proporcionalidade tais como consagrados no Tratado da Unio Europeia. Importante igualmente a qualificao profissional dos profissionais de sade51. A este respeito, indicado na Directiva que a prestao gratuita de servios temporrios ou ocasionais noutro EM, incluindo os servios prestados por profissionais de sade, no pode ser restringida por qualquer razo relativa s qualificaes profissionais, devendo ainda toda a informao [ ] sobre o direito de exercer previsto nas ordens dos profissionais de sade nacionais ou locais [ do Estado-membro da afiliao [ ] (vide 52). ] seja disponibilizada s autoridades
E no que concretamente respeita aos possveis entraves entre os prestadores de cuidados inseridos em sistemas de sade diferenciados, o 51 assume a relevncia do papel da Comisso que [ ] dever incentivar a cooperao em matria de prestao de cuidados de sade transfronteirios aos nveis regional e local, atravs, nomeadamente, da identificao dos principais entraves cooperao entre prestadores de cuidados de sade em regies fronteirias e da formulao de recomendaes e divulgao de informao e boas prticas sobre a melhor forma de ultrapassar estes obstculos.. Nesta matria, tem particular relevncia a necessidade de os EM deterem efectivo conhecimento sobre as qualificaes profissionais do profissional de sade e que as suas actividades sejam exercidas legalmente, pelo que
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Directiva 2005/36/CE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 7 de Setembro de 2005, relativa ao reconhecimento das qualificaes profissionais, JOUE L 255 de 30.9.2005, p. 22. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 58
naturalmente [ ] conveniente velar por que a informao sobre o direito de exercer previsto nas ordens dos profissionais de sade nacionais ou locais, se se encontrarem estabelecidos no Estado-Membro do tratamento, seja disponibilizada s autoridades do Estado-Membro de afiliao, a pedido destas.. Com efeito, no mbito da qualidade dos cuidados prestados aos utentes assume importncia fundamental que os mesmos sejam prestados por profissionais que, nos termos da lei, renam as condies necessrias, em termos de habilitaes mnimas, ao regular exerccio profissional. Importa quanto a este ltimo ponto referir que, estando em causa o exerccio de actividades de prestao de cuidados de sade, a prpria natureza da profisso reclama a qualificao crescente e exigente dos seus profissionais, em prol da defesa da sade pblica e integridade fsica e moral dos utentes, seus direitos e interesses legtimos. No que concerne a Portugal, assim o impe a prpria natureza da legislao sobre a sade de interesse e ordem pblicos52. Igualmente relacionada com a garantia do cumprimento de requisitos de qualidade para a segurana dos utentes est a questo do apoio ao desenvolvimento continuado de redes europeias de referncia entre os prestadores de cuidados de sade e os centros especializados nos EM. So as preditas redes consideradas um elemento tendente ao melhoramento [ ] do acesso ao diagnstico e a prestao de cuidados de sade de elevada qualidade a todos os doentes cuja condio clnica exija uma concentrao especial de recursos ou de conhecimentos especializados, e podem tambm servir de pontos de contacto de formao e investigao mdica, divulgao de informao e avaliao, em particular no caso das doenas raras. cfr. 54 da Directiva. Compete Comisso a definio de critrios e de condies que devero ser preenchidos pelas redes, conforme j referido. Importa ademais assumir a particular relevncia do tratamento e investigao no mbito das doenas raras, s assim sendo possvel permitir que os [ ] doentes afectados por doenas raras sentem dificuldades em obter um diagnstico e um tratamento que lhes permitam melhorar a qualidade de vida e aumentar a esperana de vida [ ]53. Aqui assume bvia importncia a cooperao que deve existir entre os
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Refira-se a este respeito, que em caso de incumprimento de requisitos legais respeitantes a instalaes, equipamento ou pessoal dos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade que afectem gravemente os direitos dos utentes, pode a ERS determinar a suspenso imediata do funcionamento do estabelecimento ou de algum dos seus servios at que a situao se mostre regularizada cfr. n. 2 do artigo 43. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio.
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Recomendao do Conselho, de 8 de Junho de 2009, relativa a uma aco europeia em matria de doenas raras, JO C 151 de 3.7.2009, p. 7.
EM na avaliao das novas tecnologias da sade, na medida em que pode [ ] gerar economias de escala e evitar duplicaes de esforos, alm de fornecer uma base de conhecimentos mais adequada, que permite optimizar a utilizao das novas tecnologias, assegurando cuidados de sade seguros, de elevada qualidade e eficientes. Esta cooperao exige a criao de estruturas estveis, que envolvam todas as autoridades competentes dos Estados-Membros e que se baseiem nos projectos-piloto existentes e na consulta de um vasto espectro de partes interessadas. Por conseguinte, a presente directiva dever constituir uma base para um apoio continuado da Unio a essa cooperao. cfr. 58 da Directiva. Uma outra forma de garantir nveis de elevada qualidade e segurana dos cuidados de sade prestados prende-se com o licenciamento das unidades privadas de sade. No que respeita a Portugal, refira-se que o Decreto-Lei n. 279/2009, de 6 de Outubro, tem como objectivo ltimo garantir que a prestao de cuidados de sade pelo sector privado se realiza com respeito pelos parmetros mnimos de qualidade, quer no plano das instalaes, quer no que diz respeito aos recursos tcnicos e humanos utilizados. Ora, o referido diploma legal surgiu da necessidade de se [ ] construir um novo
modelo de licenciamento de unidades privadas de servios de sade, que permita, efectivamente, garantir que se verificam os requisitos mnimos necessrios para que seja assegurada a qualidade dos servios prestados no sector privado, com ou sem fins lucrativos. cfr. Prembulo do Decreto-Lei n. 279/2009, de 6 de Outubro. Assim, nos termos do disposto no artigo 9. do referido diploma legal, e no que se refere aos requisitos de funcionamento das unidades privadas de sade, encontra-se estabelecido que as mesmas devem [ ] cumprir requisitos de higiene, segurana e salvaguarda da sade pblica, e devem [ ] funcionar de acordo com as regras de qualidade e segurana definidas pelos cdigos cientficos e tcnicos aplicveis. cfr. n.os 1 e 2 do referido dispositivo legal. Mais a se encontra estabelecido, no seu n. 4, que Na prestao de servios de sade no mbito das unidades privadas de servios de sade deve ser respeitado o princpio da liberdade de escolha por parte dos doentes.. Por outro lado, os requisitos de qualidade e segurana no mbito dos meios complementares de diagnstico e teraputica encontram-se igualmente definidos. Na verdade, existem vrios regimes jurdicos referentes ao licenciamento e fiscalizao das unidades que prestem servios no domnio dos meios auxiliares de diagnstico e teraputica, com diversos requisitos mnimos e exigncias que, por regra, aplicam-se quer a prestadores pblicos, quer a privados. Para anlise destes requisitos e
exigncias tomam-se como exemplo as regras impostas no mbito da qualidade e segurana do sector privado de prestao de cuidados de sade no domnio dos meios auxiliares de diagnstico e teraputica, estabelecidas no regime jurdico de licenciamento e fiscalizao dos laboratrios privados que prossigam actividades de diagnstico, de monitorizao teraputica e de preveno no domnio da patologia humana. Refira-se ainda que os Manuais de Boas Prticas definem para determinados cuidados de sade as regras e os processos de garantia de qualidade, visando assegurar uma apropriada organizao, tcnica e procedimental. Note-se que os prestadores do sector pblico no integram o mbito subjectivo do regime de licenciamento vindo de explicitar. No obstante, no deixam de poder submeter-se a um processo de acreditao, enquanto forma de garantir, igualmente, elevados nveis de qualidade e segurana. No que se refere a Portugal, a ERS implementou (com a cooperao do consrcio Siemens/Joint Commission) o Sistema Nacional de Avaliao em Sade (denominado por SINAS) que permite a divulgao de indicadores de qualidade dos servios de sade ao pblico em geral, de forma a facultar aos utilizadores a possibilidade de uma comparao em moldes claros e simples dos nveis de qualidade disponveis. So seus princpios orientadores a disponibilizao de mais e melhor informao sobre a qualidade do Sistema de Sade, o incentivo melhoria contnua dos cuidados prestados e o incremento da capacidade de escolha do utente, sob os quais visa avaliar as instituies de acordo com os ratings obtidos para vrios parmetros, nomeadamente a excelncia clnica, a segurana do doente, as instalaes e conforto e/ou a satisfao dos utentes. Para os utentes a informao torna-se til e descodificada, para os prestadores verifica-se a explicitao de modelos vlidos, transparentes e universais, e para os gestores e outros profissionais de sade abre-se a possibilidade de extenso para o plano de avaliao individual, atravs da indicao de uma direco que permita a prossecuo da melhoria contnua da qualidade54.
Os resultados da avaliao so periodicamente actualizados e publicados pela ERS no seu website, atravs de ligao pgina do Sinas - www.websinas.com. Refira-se ainda que actualmente esto j em avaliao sete reas clnicas: Ortopedia, Ginecologia, Obstetrcia, Pediatria, Acidentes Vasculares Cerebrais, Enfartes Agudos do Miocrdio e Cirurgia de Ambulatrio. Encontra-se em fase de implementao teste a avaliao de prestadores de cuidados de Sade Oral que, apesar de possuir caractersticas ligeiramente diferentes em termos de operacionalizao dada a especificidade dos prprios estabelecimentos , vir tambm a resultar num rating que permitir classificar a qualidade sob a perspectiva do mesmo tipo de parmetros. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 61
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Tanto o licenciamento como a acreditao internacional visam garantir o cumprimento de requisitos de qualidade para a segurana dos utentes que recorrem prestao de cuidados de sade em Portugal. Espera-se evidentemente que os utentes de Portugal no apenas tenham garantias similares de qualidade nos outros EM, mas tambm que aos mesmos sejam facultadas todas as informaes existentes atinentes qualidade.
Prestao de informao completa e actualizada aos utentes No que concerne garantia de prestao de informao completa e actualizada aos utentes ( qual foi j conferida particular importncia no captulo referente ao acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios), importa notar que tal aspecto necessrio para que os utentes possam integrar adequadamente a varivel qualidade nos seus processos de escolha de cuidados de sade e de prestadores de cuidados de sade transfronteirios. A este respeito deve-se salientar a informao imperfeita dos utentes no que se refere sade e doena. Os utentes tm, regra geral, dificuldade em obter informao exacta sobre a qualidade dos prestadores, por causa da incerteza existente em funo de uma assimetria de informao decorrente do maior conhecimento destes ltimos em relao aos primeiros na prestao de cuidados de sade e nos diagnsticos de doenas.55 Por causa da informao imperfeita, os utentes inferem sobre diversos aspectos relativos prestao de servios de sade atravs de informaes que recolhem pessoalmente, mas tambm de amigos e familiares, entre outros, para poderem definir as suas preferncias. Um dos aspectos que os utentes procuram avaliar a qualidade da prestao de servios de sade, que pode ser definida, por exemplo, como os factores na prestao de servios de sade que possibilitam o aumento da probabilidade de se obterem resultados desejados na sade dos utentes, tendo em conta o conhecimento actual56. No entanto, nesta avaliao, os utentes costumam valorizar uma srie de aspectos qualitativos que nem sempre correspondem qualidade clnica. Por exemplo, aspectos de qualidade percebida, no ligados
Sobre o elevado grau de incerteza associado aos diagnsticos mdicos, prescrio e resultados dos tratamentos, e assimetria da distribuio da informao entre mdico e utente, em favor do primeiro, vide Arrow, Kenneth. J. 1963, Uncertainty and the Welfare Economics of Medical Care. American Economic Review, 53 (5): 941-973.
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Definio baseada na definio de Romano, P. S. e Mutter, R. 2004,The Evolving Science of Quality Measurement for Hospitals: Implications for Studies of Competition and Consolidation. International Journal of Health Care Finance and Economics, 4: 131-157.
componente clnica, tais como um estabelecimento num edifcio novo, com uma sala de espera ampla e confortvel, sero considerados pela maioria dos utentes como sendo representativos de uma qualidade elevada inclusive na prestao de servios de sade embora isto no seja necessariamente verdadeiro57. Efectivamente, a qualidade tem sido considerada como um elemento diferenciador no processo de atendimento das expectativas de clientes e usurios dos servios de sade. Particularmente, a assimetria de informao que se verifica entre prestadores e consumidores reduz a capacidade de escolha dos ltimos, no lhes sendo fcil avaliar a qualidade e adequao do espao fsico, nem a qualidade dos recursos humanos e da prestao a que se submetem quando procuram cuidados de sade. Alm disso, a importncia do bem em causa (a sade do doente) imprime uma gravidade excepcional prestao de cuidados em situao de falta de condies adequadas. Sendo assim, apenas por meio da disponibilizao de informaes completas e actualizadas a respeito da qualidade do prestador de cuidados de sade (por exemplo, informaes sobre licenciamento e acreditao internacional) ser possvel ao utente ter uma correcta apreciao acerca da qualidade do prestador. Note-se, ainda, conforme 20 da Directiva, que A fim de ajudar os doentes a efectuar uma escolha esclarecida quando pretenderem receber cuidados de sade noutro Estado-Membro, os Estados-Membros de tratamento devero assegurar que os doentes de outros Estados-Membros recebam, a seu pedido, as informaes relevantes sobre as normas de segurana e de qualidade aplicadas no seu territrio, bem como sobre quais os prestadores de cuidados de sade que esto sujeitos a essas normas..
Continuidade de cuidados de sade No que concerne alnea c), sobre a garantia de continuidade de cuidados de sade, a qual j foi referida na seco referente ao acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios, destaca-se que, para alm deste aspecto poder ser impeditivo ao acesso dos utentes, tambm releva para a qualidade da prestao de cuidados de sade, uma vez que, no sendo garantida a continuidade dos cuidados de sade,
Por hiptese, no caso dos cuidados de sade transfronteirios, em que os utentes podem estar a distncias substanciais dos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade e numa situao de ausncia de quaisquer garantias de qualidade, a qualidade percebida poderia ser eventualmente avaliada pelos utentes atravs do design e do contedo do website do prestador de cuidados de sade na Internet, por exemplo, o que evidentemente no reflectiria a qualidade efectiva do prestador. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 63
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pode ser posta em causa o estado de sade do utente e a sua adequada recuperao. A continuidade dos cuidados de sade prestados em outros EM deve ser idealmente garantida ao utente no EM de afiliao (refira-se o caso de tratamentos pscirrgicos), atempadamente, para que a sade dos utentes no seja posta em risco e para que o sucesso dos tratamentos de sade inicialmente prestados em outros EM no seja comprometido. A este respeito, importa recordar o papel primordial do dever de informao prvia que dever estar a cargo do EM de afiliao. Neste sentido, no que respeita aos possveis entraves entre os prestadores de cuidados inseridos em sistemas de sade diferenciados, o 51 assume a relevncia do papel da Comisso, que [ ] dever incentivar a cooperao em matria de prestao de cuidados de sade transfronteirios aos nveis regional e local, atravs, nomeadamente, da identificao dos principais entraves cooperao entre prestadores de cuidados de sade em regies fronteirias e da formulao de recomendaes e divulgao de informao e boas prticas sobre a melhor forma de ultrapassar estes obstculos..
Transmisso de informao clnica dos utentes entre os prestadores de cuidados de sade de diferentes Estados-Membros Relativamente alnea d), sobre a garantia de um correcto intercmbio de informao clnica dos utentes entre os prestadores de cuidados de sade de diferentes EM58, prevem-se eventuais situaes ps-implementao da Directiva em que possam ocorrer duplicao de consultas ou de exames de diagnstico (por exemplo, devido a problemas de comunicao entre os prestadores dos diferentes EM) ou erros de interpretao de exames realizados (por exemplo, em funo dos idiomas diferentes), com efeitos potencialmente negativos para a qualidade. Por sua vez, considerando esta ltima alnea, mas tambm a alnea c) anterior, notese que indicado no 50 da Directiva que para [ ] garantir cuidados de sade transfronteirios seguros, eficientes e de elevada qualidade, os Estados-Membros devero facilitar a cooperao entre os prestadores de cuidados de sade, os utentes e os reguladores dos diferentes Estados-Membros, a nvel nacional, regional ou local.,
A propsito desta questo veja-se ainda o referido quanto ao direito de acesso ao processo clnico vide seco 2.3.1., relativa s barreiras ao acesso, mais concretamente o ponto dedicado s barreiras administrativas. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 64
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assumindo esta premissa reconhecida importncia quando em causa esto regies fronteirias, onde a prestao de servios transfronteirios pode constituir a forma mais eficiente de organizar os servios de sade para as populaes locais, mas onde igualmente a prestao continuada desses servios exige uma cooperao entre os sistemas de sade dos diferentes EM. Aqui julga-se como relevante [ ] o planeamento conjunto, o reconhecimento mtuo ou a adaptao de procedimentos ou normas, a interoperabilidade dos respectivos sistemas nacionais de tecnologias de informao e comunicao (TIC), mecanismos prticos que assegurem a continuidade dos cuidados de sade ou medidas que facilitem na prtica a prestao, por profissionais de sade, de cuidados de sade transfronteirios numa base temporria ou ocasional.. Finalmente, reconhecida a necessidade de os EM procurarem assegurar a interoperabilidade dos sistemas de TIC e nessa medida [ ] facilitar o acesso do doente s aplicaes electrnicas no domnio da sade, quando os Estados-Membros decidirem introduzi-las.. Acresce que [ ] a interoperabilidade dos servios de sade em linha dever ser feita no respeito das legislaes nacionais relativas aos servios de prestao de cuidados de sade adoptadas tendo em vista a proteco dos doentes [ ] cfr. 56 e 57.
Acesso atempado aos cuidados de sade primrios (gatekeeping) Outro aspecto que pode suscitar preocupaes ao nvel da qualidade, dado o aumento esperado do volume de cuidados de sade transfronteirios, refere-se s consequentes presses adicionais sobre os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade primrios (gatekeeping). Na medida em que, os utentes que queiram recorrer a cuidados de sade transfronteirios devam ir previamente aos Centros de Sade, para referenciao a cuidados hospitalares, as presses adicionais ps-Directiva podem ter como consequncia uma deteriorao da qualidade na prestao de cuidados de sade59, reflectida, por exemplo, em atrasos no acesso aos cuidados de sade (conforme visto no captulo referente ao acesso), com impacto negativo sobre a sade e o bem-estar dos utentes.
Cfr. Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. e van Ginneken, E. (eds.) 2011, Cross-border Health Care in the European Union Mapping and analyzing practices and policies. European Observatory on Health Systems and Policies. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 65
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Note-se que o impacto negativo dos atrasos no acesso aos cuidados hospitalares poder, por sua vez, aumentar a complexidade dos cuidados hospitalares necessrios, acarretando, consequentemente, um aumento dos riscos de iatrogenia e mortalidade e, assim, uma deteriorao da qualidade na prestao de cuidados de sade.
4. Liberdade de escolha e concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade

Algumas barreiras ao acesso, de que so exemplo as barreiras informacionais e as administrativas, afectam a liberdade de escolha de cuidados de sade e de prestadores que deveria ser garantida aos utentes. No que se refere s barreiras informacionais, o utente, sem informao completa e actualizada acerca das opes disponveis s quais pode recorrer, aqui considerados os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade dos quais no tem conhecimento, no exerce de forma plena a sua liberdade de escolha. Na verdade, o prestador desconhecido no constitui uma alternativa para o utente e fica, por isso, excludo do leque de prestadores de cuidados de sade transfronteirios. Deste modo, o utente no v totalmente garantida a sua liberdade de escolha, por no ser detentor de toda a informao a que teria direito num contexto de situao ptima de informao sobre o leque de prestadores e de conhecimento pelo utente. Nesta medida, esta barreira tem igualmente implicaes concorrenciais, porquanto o prestador excludo do leque de opes do utente no poder actuar no mercado dos cuidados de sade transfronteirios. Os mesmos efeitos podem ser sentidos no caso de barreiras administrativas relacionadas com os processos de autorizao prvia que vierem a ser definidos. Se no mbito do processo de autorizao prvia no forem, por exemplo, considerados de forma indiferenciada todos os prestadores que renem os requisitos e que desejam prestar cuidados de sade transfronteirios, poder ser impedida ao utente a escolha de entre todas as alternativas, pelo que alguns prestadores seriam prejudicados relativamente a outros em termos concorrenciais. No entanto, conforme o 35 dos considerandos da Directiva, O nico objectivo das disposies relativas autorizao prvia e ao reembolso dos cuidados de sade prestados noutro Estado-Membro dever ser permitir a livre prestao de cuidados de sade aos doentes e eliminar os entraves injustificados a essa liberdade fundamental no Estado-Membro de afiliao do doente. Apresentam-se nas seces seguintes os impactos previsveis da implementao da Directa sobre a liberdade de escolha e a concorrncia, destacando a questo da
informao, da autorizao prvia e do impacto das escolhas e do comportamento dos utentes sobre a concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade.
4.1. Liberdade de escolha dos utentes

A liberdade de escolha do doente por um qualquer EM diferente do EM da sua afiliao, e in extremis, por um qualquer prestador localizado fora do seu pas de residncia revela-se na Directiva como um direito do doente a ser garantido com o efectivo cumprimento da correspectiva obrigao do Estado em adoptar todos os procedimentos capazes de promoverem a clara e completa informao quando tal for solicitado. A este respeito, veja-se desde logo o 19 dos considerandos da Directiva no qual se determina a essencialidade de o doente ter conhecimento prvio das [ ] normas aplicveis aos cuidados de sade transfronteirios [ ] e que devero ser as normas previstas na legislao do EM de tratamento, uma vez que, nos termos do n. 7 do artigo 168. do TFUE60, a organizao e prestao de servios de sade e de cuidados mdicos da responsabilidade dos EM. por isso convico da Unio de que tal procedimento prvio [ ] dever ajudar o doente a fazer uma escolha informada e evitar eventuais equvocos e problemas de compreenso. Alm disso, dever estabelecer um elevado nvel de confiana entre o doente e o prestador de cuidados de sade.. Ademais, no 20 determinado que, com a finalidade de [ ] ajudar os doentes a
efectuar uma escolha esclarecida quando pretenderem receber cuidados de sade noutro Estado-Membro, os Estados-Membros de tratamento devero assegurar que os doentes de outros Estados-Membros recebam, a seu pedido, as informaes relevantes sobre as normas de segurana e de qualidade aplicadas no seu territrio, bem como sobre quais os prestadores de cuidados de sade que esto sujeitos a essas normas.. Mas tambm os prestadores de cuidados de sade devero informar os doentes [ ] sobre [os] aspectos especficos dos servios de cuidados de sade que ofeream e sobre as opes de tratamento disponveis.. Certo que no se impe queles prestadores a obrigao de prestarem aos doentes provenientes de
A referida disposio determina que A aco da Unio respeita as responsabilidades dos EstadosMembros no que se refere definio das respectivas polticas de sade, bem como organizao e prestao dos servios de sade de cuidados mdicos. As responsabilidades dos Estados-Membros incluem a gesto dos servios de sade e de cuidados mdicos, bem como a repartio de recursos que lhe so afectados. [ ]. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 68
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outros EM informaes mais amplas do que aquelas que j prestam aos doentes residentes no EM de tratamento sobre os referidos aspectos especficos. Finalmente, tal obrigao de informar poder ser alis alargada a outras entidades, que no sejam os prestadores de cuidados de sade, como as seguradoras ou as autoridades pblicas, que detm na sua disponibilidade o conhecimento [ ] sobre aspectos especficos dos servios de cuidados de sade que ofeream, se tal for mais adequado tendo em conta a organizao do seu sistema de cuidados de sade.. No que concretamente respeita ao procedimento administrativo para obteno de autorizao prvia e aos critrios que devem ser adoptados pelo EM da afiliao para o efeito, o 43 determina que [ ] devero ser justificados luz das razes imperiosas de interesse geral susceptveis de legitimar os entraves livre circulao dos cuidados de sade, tais como requisitos de planeamento relacionados com o objectivo de garantir um acesso suficiente e permanente a uma gama equilibrada de tratamentos de elevada qualidade no Estado-Membro em questo ou com o desejo de controlar os custos e evitar, tanto quanto possvel, o desperdcio de recursos financeiros, tcnicos e humanos. Sendo aqui relevada a exigncia do princpio geral da garantia da proteco da segurana do doente, tanto mais que falamos aqui [ ] num sector sobejamente conhecido pela assimetria da informao, na gesto de um sistema de autorizao prvia.. Ainda no 48 determinada a necessidade de veicular [ ] uma informao adequada sobre todos os aspectos essenciais dos cuidados de sade transfronteirios, para permitir que os doentes exeram na prtica os seus direitos.. Nesta esteira, foi determinada pela Unio a necessidade de criao de [ ] pontos de contacto nacionais em cada Estado-Membro. que tero por funo a informao aos utentes [ ] em qualquer das lnguas oficiais do Estado-Membro em que esto situados. As informaes podem ser prestadas em qualquer outra lngua.. Recorde-se que conforme j mencionado, os pontos de contacto nacionais so determinados na sua forma, aqui certamente considerada a sua natureza e meios utilizados, e quantidade, pelos EM, sendo possibilitado pela Directiva que possam [ ] estar integrados em centros de informao j existentes ou apoiar-se nas actividades desses centros, desde que seja claramente indicado que essas estruturas funcionam simultaneamente como pontos de contacto nacionais para os cuidados de sade transfronteirios. Os pontos de contacto nacionais devero ser estabelecidos de um modo eficiente e transparente e devero poder concertar-se com organizaes de doentes, seguradoras no domnio dos cuidados de sade e prestadores de cuidados
de sade. Os pontos de contacto nacionais devero dispor de infra-estruturas apropriadas para facultar informaes sobre os principais aspectos dos cuidados de sade transfronteirios. A Comisso dever trabalhar em conjunto com os Estados-Membros para facilitar a cooperao relacionada com os pontos de contacto nacionais para os cuidados de sade transfronteirios, nomeadamente facultando toda a informao pertinente a nvel da Unio. A existncia de pontos de contacto nacionais no dever impedir os Estados-Membros de criarem outros pontos de contacto interligados a nvel regional ou local, reflectindo a organizao especfica dos seus sistemas de cuidados de sade. cfr. 49 da Directiva. Relevante ao direito informao e subsequente liberdade de escolha, uma eficiente organizao dos servios de sade que, por seu lado, exige uma cooperao entre os sistemas de sade dos diferentes EM que pode [ ] incluir o planeamento conjunto, o reconhecimento mtuo ou a adaptao de procedimentos ou normas, a interoperabilidade dos respectivos sistemas nacionais de tecnologias de informao e comunicao (TIC), mecanismos prticos que assegurem a continuidade dos cuidados de sade ou medidas que facilitem na prtica a prestao, por profissionais de sade, de cuidados de sade transfronteirios numa base temporria ou ocasional. cfr. 50 da Directiva. Ora, inerente anlise vinda de abordar o problema denominado pela doutrina comunitria como discriminao inversa e que se caracteriza, em suma, por situaes tidas por discriminatrias dos cidados nacionais e geradas pela interaco do direito da UE com o direito nacional, sendo que a este respeito, o TJUE tem vindo a entender que quando se trate de situao puramente interna (no abrangida pelas previses do Tratado), o direito da UE no se aplicar. No caso concreto da aplicao da Directiva, a discriminao assim denominada poder resultar num prejuzo do utente que recorre voluntariamente, por imposio legal ou outra condicionante, ao(s) esquema(s) de proteco social pblico(s) sem exercer a sua liberdade de circulao. Face s prerrogativas que lhe so atribudas na qualidade de cidado europeu, um utente pode escolher um qualquer prestador de cuidados de sade [ ] independentemente da forma como [os cuidados de sade] sejam organizados, prestados ou financiados por um EM de tratamento. No caso concreto do Sistema de Sade portugus, a situao relatada ocorre no caso de um utente do SNS ou de um dos subsistemas pblicos obrigatrios que nessa qualidade v, no plano interno, a sua liberdade de escolha condicionada a um leque de
prestadores pblicos e privados convencionados para a prestao de cuidados de sade aos utentes e beneficirios daqueles esquemas de proteco pblicos. A resoluo da discriminao interna um assunto que o TJUE tem considerado como competindo a cada EM resolver se as normas nacionais em causa podem ou no continuar a ser aplicveis aos nacionais do prprio EM. Segundo a posio tradicionalmente defendida pelo TJUE61, [ ] as regras do Tratado em matria de livre circulao de pessoas e os actos adoptados em execuo dessas regras no podem ser aplicados a actividades que no apresentem nenhuma conexo com uma das situaes previstas pelo direito comunitrio e cujos elementos pertinentes se situam, na sua totalidade, no interior de um s EstadoMembro.. No entanto, verificam-se actualmente algumas tentativas de inflexo de tal jurisprudncia, sentido da defesa de uma coordenao e harmonizao crescentes, considerando-se que, e no contexto especfico da liberdade de circulao de pessoas, cada vez mais difcil encontrar situaes deixadas margem da proteco do direito da Unio62.
A perspectiva nacional Os utentes podem beneficiar de um catlogo de direitos relativamente distinto em funo da concreta forma de financiamento e/ou da prestao dos cuidados que esteja em causa. De entre os referidos direitos encontra-se certamente, e cuja concretizao, ainda que independente da distinta forma de financiamento de que o utente beneficia, da mesma se revela dependente, a liberdade de escolha de entre os prestadores de cuidados que sobre si pende. Importa, no entanto, realar que o exerccio da liberdade de escolha por parte dos utentes varia necessariamente conforme a natureza pblica ou privada do servio de sade a que, em cada momento, pretendam recorrer. Por liberdade de escolha do mdico ou do estabelecimento prestador de cuidados de sade deve-se entender a possibilidade dos cidados escolherem livremente o seu
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Da qual so exemplos paradigmticos os casos Knoors, Auer e Saunders, constantes dos Acrdos do TJUE Knoors v. Staatssecretaris van Economische Zaken, proc. C-115/78; MInistre Public v. Auer, proc. C-136/78 e R v. Saunders, proc. C 175/78.
O TJUE, muito embora deixe a cada EM a resoluo das situaes de discriminao inversa, reconheceu j que uma situao tida como puramente interna para efeitos do direito comunitrio teria de ser apreciada luz do direito nacional essencialmente luz do princpio constitucional da igualdade cfr. Proc. 332/ 90, Volker Steen, Colect. Jurisp. 1992, I-341. Veja-se ainda, sobre as tentativas de inflexo da jurisprudncia do TJUE, as concluses dos Advogados-Gerais nos processos Gerardo Ruiz Zambrano, proc. C-34/09; Gouvernement de la Communaut franaise e Gouvernement wallon, de 1 de Abril de 2008, proc. C-212/06, Colect., p. I 6591; Carbonati Apuani, de 9 de Setembro de 2004, proc. C-73/03, Colect., p. I-8027. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 71
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mdico e a instituio ou servio de sade onde pretendem ser atendidos, tendo em vista a preveno, cura e reabilitao do seu estado de sade. Ora, o direito a escolher livremente os prestadores de cuidados de sade do SNS encontra-se plasmado na alnea a) do n. 1 da Base XIV da LBS, quando se estabelece que os utentes tm direito a [ ] escolher, no mbito do sistema de sade e na medida dos recursos existentes e de acordo com as regras de organizao, o servio e agentes prestadores. Acrescenta ainda o n. 5 da Base V da LBS, que reconhecida a liberdade de escolha no acesso rede nacional de prestao de cuidados de sade, com as limitaes decorrentes dos recursos existentes e da organizao dos servios. Mas no mbito do SNS, importa ainda distinguir entre o exerccio da liberdade de escolha no acesso aos cuidados primrios e no acesso aos cuidados hospitalares. Na verdade, ao contrrio do que acontece no mbito da sade pblica comunitria, que abarcar necessariamente os indivduos residentes na rea geogrfica abrangida por cada Centro de Sade, os cuidados de sade prestados de forma personalizada aos utentes dependem da livre escolha, por estes, tanto do Centro de Sade, como do mdico de famlia. Antes da aprovao da Lei n. 28/2208, de 22 de Fevereiro, de acordo com os n. 3 e 4 do artigo 5. do citado Decreto-Lei n. 157/99, de 10 de Maio, que estabelecia o Regime Jurdico dos Centros de Sade, todos os utentes podiam inscrever-se num Centro de Sade por si livremente escolhido, com prioridade, no caso de carncia de recursos, aos residentes da respectiva rea, bem como deveriam indicar o mdico de famlia63. Actualmente, e por fora do disposto no n. 3 do artigo 5. da Lei n. 28/2008, de 22 de Fevereiro, e para fins de prestao de cuidados primrios personalizados [ ] so utentes de um centro de sade todos os cidados que nele queiram inscrever -se, com prioridade, havendo carncia de recursos, para os residentes na respectiva rea geogrfica.. A liberdade de escolha dos utentes no mbito dos cuidados de sade primrios depender, assim, sempre dos recursos humanos, tcnicos e financeiros existentes, em conformidade, alis, com o que estabelece a citada alnea a) do n. 1 da Base XIV da LBS.
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Repare-se que o n. 1 do artigo 4. do Despacho Normativo n. 97/83, de 22 de Abril, considerava j naturais utentes do centro de sade os indivduos residentes, incluindo os residentes ou deslocados temporariamente, e ainda aqueles que, por motivo de doena sbita ou de acidente, necessitem de cuidados de sade urgentes.
Ainda relativamente liberdade de escolha, a alnea a) do n. 1 do artigo 13. do Despacho Normativo n. 97/83, de 22 de Abril, previa a livre escolha do mdico assistente no centro de sade. Da mesma forma, de acordo com o n. 4 do artigo 5. do Decreto-Lei n. 157/99, de 10 de Maio, no momento da inscrio num Centro de Sade, dever o utente, por sua livre escolha, indicar o mdico de famlia64. J quanto aos cuidados hospitalares, o Regime Jurdico da Gesto Hospitalar estabelece, no seu artigo 4., os princpios gerais que devem ser acautelados na prestao de cuidados de sade, e que so aplicveis a todos os estabelecimentos hospitalares integrados no SNS, como seja: a liberdade de escolha do utente do estabelecimento hospitalar, em articulao com a rede de cuidados de sade primrios cfr. alnea a) do referido artigo 4.. No que respeita ao acesso a prestadores do sector privado ou social, deve ter-se presente que esse mesmo acesso conformado por enquadramentos prvios do mesmo em funo (das qualidades) dos concretos utentes que buscam a satisfao das suas necessidades de cuidados de sade, bem como das prprias qualidades (reais ou percepcionadas) dos prestadores. Ou seja, a qualidade em que um determinado utente busca a satisfao das suas necessidades (por exemplo, enquanto utente do SNS, beneficirio de um subsistema ou segurado de um dado seguro de sade) condiciona, de forma relevante, o acesso aos cuidados de sade, sendo a liberdade de escolha dos utentes primeiramente orientada para o conjunto de prestadores que, em face de determinados requisitos (por exemplo, deteno de convenes ou acordos), garantem queles o acesso segundo tais enquadramentos. Assim, um beneficirio de um dado subsistema procurar, em princpio e primeiramente, o acesso aos cuidados de sade no conjunto de entidades convencionadas de tal subsistema para a determinada valncia e local que se revelam como relevantes. E o mesmo sucede, por exemplo, quanto s entidades convencionadas do SNS: o utente portador de uma credencial buscar a satisfao das suas necessidades de cuidados de sade no conjunto das entidades convencionadas com o SNS na valncia e local/regio relevante.
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Do Guia do Utente do SNS elaborado pela DGS consta, igualmente, a possibilidade de o utente mudar de mdico de famlia, mediante pedido fundamentado dirigido ao Director do Centro de Sade. Tal como se afirmou relativamente liberdade de escolha do Centro de Sade, tambm a livre escolha do mdico de famlia se encontra dependente dos recursos humanos, tcnicos e financeiros existentes, como estabelece a alnea a) do n. 1 da Base XIV da LBS vide Guia do Utente do SNS disponvel em www.dgs.pt. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 73
4.2. Concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade

Conforme j referido, a prestao de cuidados de sade foi considerada, no quadro da UE, como sendo uma actividade econmica e, consequentemente, como estando abrangida pela liberdade de circulao de servios. Do modo consentneo, a prpria Directiva estabelece, no seu 2, que visa melhorar o funcionamento do mercado interno e a livre circulao de mercadorias, de pessoas e de servios. Tal implica que devam ser consideradas a nvel nacional as regras estabelecidas pela UE quanto s liberdades de circulao (mercado interno), mas implica tambm que deva lanar-se mo de um dos princpios essenciais da ordem jurdica da UE, o princpio da defesa da concorrncia65. A garantia das liberdades de circulao serve o objectivo da Unio de concretizao de um mercado interno. O Tratado da Unio Europeia prev no seu artigo 3. que A Unio estabelece um mercado interno. Empenha-se no desenvolvimento sustentvel da Europa, assente num crescimento econmico equilibrado e na estabilidade dos preos, numa economia social de mercado altamente competitiva [ ] (sublinhado nosso). Por outro lado, o Tratado reconhece que a eliminao dos obstculos existentes requer uma aco concertada tendo em vista garantir a estabilidade na expanso econmica, o equilbrio nas trocas comerciais e a lealdade na concorrncia66 (sublinhado nosso), estabelecendo ainda que a Unio dispe de competncia exclusiva no estabelecimento das regras de concorrncia necessrias ao funcionamento do mercado interno cfr. alnea b) do n. 1 do artigo 3.. Assim, a garantia das liberdades de circulao ao nvel da UE (eliminao dos obstculos legais e regulamentares impostos pelos EM livre circulao, com vista concretizao do mercado interno) complementada e reforada por uma poltica de
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Muito embora seja menos expressivo o leque de decises do TJUE em que foram aplicadas as regras de concorrncia aos cuidados de sade transfronteirios, quando comparados com os casos em que foram directamente aplicadas regras atinentes liberdade de circulao.
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Esta redaco mais moderada quando comparada com a redaco anterior. Com efeito, foram eliminadas das normas iniciais do Tratado o objectivo geral de concorrncia no falseada no mercado interno, anteriormente consagrado no artigo 3., n. 1, al. g) do Tratado da Comunidade Europeia. Todavia, o Protocolo (n. 27) relativo ao Mercado Interno e Concorrncia, anexo ao Tratado da UE e ao Tratado veio consagrar que [t]endo em conta que o mercado interno, tal como estabelecido no artigo 3. do Tratado da Unio Europeia, inclui um sistema que assegura que a concorrncia no seja falseada [ ], as Partes Contratantes acordaram que [ ] a Unio, se necessrio, toma medidas ao abrigo dos Tratados [ ] sublinhado nosso. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 74
concorrncia incidente sobre todos os sectores econmicos (excepcionadas as situaes previstas pelo prprio Tratado). O Tratado manteve, para as diversas esferas de interveno da UE, a convico de que as actividades dos EM e da prpria Unio devem ser conduzidas de acordo com o princpio de uma economia de mercado aberto e de livre concorrncia, enquanto princpio essencial ao desenvolvimento do mercado interno. O Tratado fixou tal desiderato no mbito da prpria poltica de aproximao das legislaes, cujo normativo constituinte do Tratado deu base legal Directiva. Com efeito, os artigo 116. e 117. do Tratado consagram que Se a Comisso verificar que a existncia de uma disparidade entre as disposies legislativas, regulamentares ou administrativas dos Estados-Membros falseia as condies de concorrncia no mercado interno, provocando assim uma distoro que deve ser eliminada, consultar os Estados-Membros em causa., e que os prprios EM podero consultar a Comisso quando receiem que a adopo ou alterao de uma disposio legislativa, regulamentar ou administrativa possa provocar uma [mesma] distoro. Assim, esta e outras polticas da UE, e sua respectiva concretizao, tm como limite o respeito pelo princpio da livre concorrncia, no podendo a sua actuao desrespeitar o regime normativo europeu da concorrncia. No quadro nacional, o sentido cometido ao princpio da defesa e promoo da concorrncia no divergente, sendo incumbncia prioritria do Estado assegurar o funcionamento eficiente dos mercados, de modo a garantir a equilibrada concorrncia entre as empresas, a contrariar as formas de organizao monopolistas e a reprimir os abusos de posio dominante e outras prticas lesivas do interesse geral cfr. alnea f) do artigo 81. da CRP67. Em 2003, com a reforma do regime nacional de promoo de defesa da concorrncia impulsionada pelo Decreto-Lei n. 10/2003, de 18 de Janeiro e pela Lei n. 18/2003, de 11 de Junho (doravante designada por Lei da Concorrncia ou LdC), foram fixadas regras de concorrncia aplicveis a todas as actividades econmicas exercidas, com carcter permanente ou ocasional, nos sectores privado, pblico e cooperativo. cfr. n. 1 do artigo 1. LdC.
Aqui esto contempladas as empresas pblicas, de modo a que as empresas que faam parte do sector empresarial do Estado no sejam favorecidas pelo Estado relativamente s suas concorrentes dos sectores privado e/ou cooperativo. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 75
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A aplicao destas regras segue de perto as normas e orientaes da UE. O regime da concorrncia portugus integra-se e caminha para uma plena integrao no modelo europeu. A regra geral , assim, a da abrangncia do conjunto das actividades econmicas. Tendo em conta o conceito de empresa fixado a nvel europeu e consignado no n. 1 do artigo 2. da LdC68 -, por actividade econmica deve entender-se a produo e a distribuio de bens e tambm a prestao de servios. Porm, para haver essa actividade econmica no necessrio que a entidade que a pratica se mova por fins lucrativos. Apenas necessrio que a distribuio ou a troca dos bens ou servios seja no gratuita, mas abrangendo, desta feita, as entidades sem fins lucrativos. S no sero abrangidos neste conceito as actividades assalariadas e as actividades cujo nico fim a satisfao de necessidades pessoais. Segundo o conceito em apreo, ao exerccio de uma actividade econmica, bastando-lhes para isso fornecer um qualquer servio de forma onerosa, ainda que no lucrativa69. Atento o mesmo conceito de empresa, encontram-se abrangidas pelos regimes da concorrncia europeu e nacional as empresas pblicas e as empresas a quem os EM tenham concedido direitos especiais ou exclusivos, sendo certo que aquelas empresas encarregadas por lei da gesto de servios de interesse econmico geral ou que tenham a natureza de monoplio legal esto sujeitas ao regime da concorrncia, na medida em que a respectiva aplicao no constitua obstculo ao cumprimento, de facto ou de direito, da misso particular que lhes foi confiada cfr. artigo 106. do Tratado e n.os 1 e 2 do artigo 3. da LdC)70. Neste enquadramento, os regimes concorrenciais europeu e nacional destinam-se a proibir as prticas restritivas da concorrncia, conforme previsto nos artigos 101. do Tratado e 4. da LdC, a reprimir os abusos de posio dominante, conforme o disposto nos artigos 102. do Tratado e 6. da LdC, bem como a impedir preventivamente, nas
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O referido preceito refere que Considera-se empresa, para efeitos da presente lei, qualquer entidade que exera uma actividade econmica que consista na oferta de bens ou servios num determinado mercado, independentemente do seu estatuto jurdico e do modo de funcionamento.
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Com um conceito to lato de actividade econmica, a questo que hoje se coloca a de saber onde se situa a linha de fronteira entre as actividades econmicas e as actividades no econmicas. Sobre este aspecto, cf. Acrdos Poucet (TJCE, 17 de Fevereiro de 1993) e FFSA (TJCE, Fdration Francaise des Socits dAssurance, 16 de Novembro de 1995).
70
Na mesma medida, o n. 2 do artigo 106. do Tratado estipula que As empresas encarregadas da gesto de servios de interesse econmico geral ou que tenham a natureza de monoplio fiscal ficam submetidas ao disposto nos Tratados, designadamente s regras de concorrncia, na medida em que a aplicao destas regras no constitua obstculo ao cumprimento, de direito ou de facto, da misso particular que lhes foi confiada. O desenvolvimento das trocas comerciais no deve ser afectado de maneira que contrarie os interesses da Unio.. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 76
operaes de concentrao de empresas, a criao de posies dominantes que possam pr em risco a concorrncia (e no as posies dominantes em si mesmas) cfr. Regulamento n. 139/2004 do Conselho de 20 de Janeiro de 2004 relativo ao controlo das concentraes comunitrias e artigo 8. da LdC. Por sua vez, a Autoridade da Concorrncia, qual compete assegurar o respeito pelas regras da concorrncia tendo em vista o funcionamento eficiente dos mercados, desempenha a sua actividade sem prejuzo do respeito pelo quadro normativo aplicvel s entidades reguladoras sectoriais e est sujeita a um dever de articulao com as mesmas cfr. artigos 1. e 6. do Decreto-lei n. 10/2003, de 18 de Janeiro71. Nos mercados sujeitos a regulao sectorial, prev-se a interveno ex ante a chamada regulao econmica do Estado sobre a sua estrutura e o seu modo de funcionamento. Por outro lado, o Estado pode intervir ex post, corrigindo o comportamento dos agentes no mercado (sujeito a regulao sectorial ou no), atravs da aplicao do direito da concorrncia. Estando a defesa da concorrncia, numa perspectiva sancionatria, cometida Autoridade da Concorrncia, a sua jurisdio estende-se transversalmente a todas as actividades econmicas, mesmo as que se encontram sob a jurisdio de entidades reguladoras sectoriais. J numa perspectiva ex ante e de interveno estrutural, e enquanto entidade reguladora sectorial, a ERS viu o seu regime jurdico revisto face ao reconhecimento da necessidade de adaptar a ERS ao desempenho de funes de regulao da concorrncia na sade e assim dot-la dos meios e competncias necessrias., bem como de atribuir-lhe funes de regulao econmica do sector. cfr. prembulo do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio72. Assim, a ERS tem por objectivo regulatrio Defender a concorrncia nos segmentos aberto ao mercado e colaborar com a Autoridade da Concorrncia, conforme resulta da alnea e) do artigo 33. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, competindo-lhe especificamente, e sem prejuzo das competncias da Autoridade da Concorrncia, identificar os mercados relevantes que apresentam caractersticas especficas sectoriais [ ] em conformidade com os princpios do direito da concorrncia, bem como velar pelo respeito da concorrncia nas actividades abertas ao mercado sujeitas
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O mesmo diploma fixa no n. 4 do artigo 6. um elenco das entidades reguladoras sectoriais, elenco este do qual omissa a ERS, na medida em que a sua criao ocorreu posteriormente entrada em vigor do Decreto-Lei n. 10/2003, de 18 de Janeiro.
72
Que procedeu reviso do regime jurdico da ERS, institudo pelo Decreto-Lei n. 309/2003, de 10 de Dezembro.
sua jurisdio e colaborar com a Autoridade da Concorrncia no desempenho das atribuies respectivas cfr. artigo 38. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio. Compete-lhe designadamente [ ] emitir recomendaes sobre as relaes econmicas nos vrios segmentos da economia da sade[,,,], bem como [ ]pronunciar-se sobre o montante das taxas e preos de cuidados de sade administrativamente fixados, ou estabelecidos por conveno entre o SNS e entidades externas [ ] cfr. als. a), b) e e) do artigo 37. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio.
Mercados relevantes Aps a implementao da Directiva, e no caso de alguns sectores, vislumbra-se a necessidade de redefinio de mercados relevantes. O primeiro passo para se proceder avaliao da concorrncia em qualquer sector de actividade consiste na definio e caracterizao dos mercados relevantes. De acordo com o pargrafo 2 da Comunicao 97/C 372/03 da Comisso Europeia, relativa definio de mercados relevantes, a definio de mercado constitui um instrumento para identificar e definir os limites da concorrncia entre as empresas. O objectivo de se definir um mercado tambm o de identificar os concorrentes efectivos actuantes no mercado, com vista caracterizao do mercado, aferio das suas posies relativas, bem como verificao da existncia de eventual poder de mercado ou de posio dominante por parte de uma ou mais empresas73. A metodologia comummente adoptada por algumas das principais agncias que analisam a concorrncia nos mercados e operaes de concentrao para efeito de definio de mercados relevantes dita que se deve fazer a definio dos mesmos essencialmente em duas dimenses: material (do produto/servio) e geogrfica74. No que se refere aos mtodos mais utilizados para a definio de mercados relevantes de servios de sade, note-se que os mercados relevantes do produto/servio podero ser pblicos e/ou privados ou privados convencionados.
73
Poder de mercado pode ser definido como sendo a capacidade de uma empresa aumentar os seus preos acima dos custos ou excluir concorrentes, enquanto posio dominante pode ser definida como sendo uma situao em que uma ou mais empresas podem impedir a manuteno da concorrncia efectiva no mercado relevante, actuando em grande medida de forma independente dos concorrentes e dos utentes.
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Vide relatrios metodolgicos da Comisso Europeia, Office of Fair Trading e Competition Commission (Reino Unido), e Federal Trade Commission e U.S. Department of Justice (EUA). ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 78
Considerando que os servios de sade prestados na UE podero ser classificados em grupos relativamente comuns, e que reflectem em grande extenso as infindveis possibilidades de definio destes mercados, no se prevem alteraes com a implementao da Directiva. De um modo geral, os servios de sade podem ser classificados em diferentes grupos de servios, tais como, por exemplo, servios hospitalares (por exemplo, de cuidados continuados), cirurgias (por exemplo, torcicas) e consultas mdicas em ambulatrio (por exemplo, de cardiologia), que podero ser eventualmente adoptados para efeito de definio de mercado relevante do servio e correspondente anlise concorrencial. Por sua vez, no que concerne aos mercados geogrficos relevantes, entende-se que a implementao da Directiva poder implicar mudanas nos processos de definio de mercado, dado o aumento esperado de mobilidade transfronteiria dos utentes. Na determinao da dimenso geogrfica de um dado mercado relevante, considerase a rea geogrfica na qual as empresas em causa fornecem produtos ou servios, onde as condies de concorrncia so suficientemente homogneas e, tambm, que podem distinguir-se de outras reas geogrficas vizinhas em virtude de condies concorrenciais consideravelmente distintas. Possveis mercados relevantes geogrficos podem ser confirmados atravs de uma anlise das caractersticas da procura, no intuito de se determinar se as empresas localizadas em reas diferentes constituem pontos de oferta alternativos para os consumidores. Tal anlise implica reunir informao sobre os actuais padres de compra dos consumidores e identificao das suas preferncias regionais. Tendo presente as implicaes esperadas da Directiva supra apresentadas, prev-se que as preferncias regionais e os actuais padres relativos procura de cuidados de sade por parte dos utentes devero alterar-se, e ser por causa destas alteraes que uma redefinio de mercados relevantes geogrficos poder ser necessria, tendo em conta os mtodos utilizados para a definio desses mercados. Um mtodo comum que permite a identificao de reas geogrficas que reflectiro os padres relativos procura de cuidados de sade por parte dos utentes e a identificao das suas preferncias o mtodo das reas de captao (catchment areas), que tambm possui a vantagem de definir de forma precisa a fronteira de cada mercado.
As reas de captao dependem da distncia ou do tempo de viagem mximo que a maioria dos clientes aceita viajar (podendo-se considerar, por exemplo, para efeito do clculo a realizar, o transporte na rede viria e as velocidades mximas permitidas). Considerando que a aplicao de tal mtodo tem em conta os fluxos de utentes aos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade e consiste tipicamente em identificar as reas em que a grande maioria dos clientes reside, concretamente 80% ou mais (por ordem crescente de tempo de viagem em estrada, por exemplo),75
76
dependendo do aumento do volume de cuidados de sade transfronteirios no mercado relevante do produto, tal parcela de utentes poder incluir, em maior ou menor medida, utentes provenientes de outros EM, o que poder levar a uma expanso das fronteiras do mercado relevante geogrfico em relao aos mercados que se poderiam definir actualmente. Esta uma questo que dever ser analisada caso a caso, para cada mercado relevante do servio, e regulamente, medida que o volume de cuidados de sade transfronteirios for aumentando, porque apenas com um acompanhamento da evoluo dos mercados ser possvel avaliar esse impacto.
Limite ao funcionamento dos mecanismos concorrenciais nos mercados de cuidados de sade transfronteirios Se, por um lado, os actuais padres relativos procura de cuidados de sade e as preferncias regionais dos utentes, que podem originar alteraes s definies de mercado relevante geogrfico, esto relacionadas com o comportamento dos utentes, um potencial limite ao funcionamento dos mecanismos concorrenciais nos mercados de cuidados de sade, decorre exactamente desse mesmo comportamento, que resulta de especificidades prprias dos mercados de servios de sade, tais como a heterogeneidade e diferenciao do servio prestado, a diversidade de preferncias e a imperfeio da informao (j referida supra). Os servios de sade tm, regra geral, caractersticas de servios diferenciados. So servios heterogneos, no sendo vistos pelos utentes como sendo idnticos entre si,
75
Vide Competition Commission e Office of Fair Trading (2009), Merger Assessment Guidelines, A joint publication of the Competition Commission and the Office of Fair Trading.
76
A escolha da percentagem pode variar, mas nunca dever ser igual a 100%, para se eliminar o impacto daqueles utentes que efectuam deslocaes anormalmente grandes, devido a situaes extraordinrias e pontuais, como, por exemplo, em frias (se estes fossem includos, a definio de mercado geogrfico seria excessivamente ampla).
no sendo, portanto, perfeitamente substituveis. Acresce que, um servio prestado a um utente no pode ser reutilizado por um outro utente77. Por sua vez, as preferncias dos utentes tambm so diversificadas, na medida em que podem preferir determinados tipos de consultas em vez de outros, por exemplo, e tambm podem valorizar mais determinadas caractersticas dos profissionais de sade ou dos estabelecimentos em detrimento de outras. Uma vez definidas as suas preferncias, os utentes escolhem os seus prestadores para a satisfao das suas necessidades. Por seu turno, se a grande maioria dos utentes, num dado momento, j recorre aos seus prestadores preferidos, que satisfazem as suas necessidades, ento os utentes dificilmente iro mudar de prestador. Esta a razo pela qual, nos sistemas de sade dos EM onde as populaes j vem satisfeitas as suas necessidades (onde os prestadores j adquiriram reputao), muito provavelmente o fluxo lquido de entradas e sadas de utentes previsto com a maior mobilidade transfronteiria ser positivo, ou seja, mais utentes devero ingressar nesses EM do que sair. Considerando um mercado de um EM de tratamento de tal tipo, A, por exemplo, isto significa que, em termos concorrenciais, o mercado de cuidados de sade em causa dever expandir-se naturalmente em termos de volume de cuidados prestados, podendo eventualmente tambm alargar-se em termos geogrficos dependendo das propores dos nmeros de utentes dos outros EM que recorrem ao mercado do EM A face ao nmero total de utentes atendidos pelos prestadores do mercado do EM A 78. No caso das fronteiras do mercado se alargarem, eventualmente os prestadores de cuidados de sade do EM A passaria a concorrer tambm com prestadores de outros EM, pelo que, numa anlise concorrencial, para efeito do clculo de quotas de mercado e de avaliao de existncia de posio dominante potencial, por exemplo, estas alteraes deveriam ser identificadas e consideradas. O fluxo lquido positivo adviria do facto de que, com necessidades satisfeitas, dificilmente h troca de prestadores, porque, nesses casos, eventuais mudanas de
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Vide Gaynor, M. e Vogt, W.B. 2000. Antitrust and Competition in Health Care Markets, In Handbook of Health Economics, eds. A. L. Culyer e J. P. Newhouse, 1405-1487, Amsterdam, North Holland.
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Note-se que a expanso geogrfica tambm poder ocorrer nos casos em que, apesar dos utentes dos outros EM serem proporcionalmente diminutos face aos utentes do prprio EM A, os primeiros no terem oferta nos seus EM. Nesses casos, as regies que caracterizam a provenincia desses utentes deveriam naturalmente integrar-se no mercado do EM A.
prestadores s costumam ocorrer se novas informaes que possam ser relevantes para uma escolha ainda melhor so obtidas pelos utentes o que dificilmente ocorre no sector da prestao de cuidados de sade, em funo da informao imperfeita. Eventuais mudanas de prestadores nos casos em que os utentes j tm as suas necessidades satisfeitas tambm so dificultadas em funo dos custos envolvidos numa eventual mudana de prestador custos de mudana (switching costs) , que incluem custos de transaco referentes, por exemplo, ao dispndio de tempo envolvido com o prprio processo de procura e mudana79 80. Deste modo, pode concluir-se que o comportamento dos utentes poder limitar ou condicionar o funcionamento dos mecanismos concorrenciais nos mercados de cuidados de sade transfronteirios, com implicaes evidentes sobre as definies de mercado relevante, os graus de concentrao de mercado, as avaliaes de posio dominante potencial e quaisquer outros clculos necessrios para a avaliao da situao concorrencial nos mercados. No dependente do comportamento dos utentes mas igualmente limitador do funcionamento dos mecanismos concorrenciais surge como relevante um igual risco de discriminao inversa dos prestadores no convencionados com os esquemas de proteco social pblicos no que respeita s situaes puramente internas81. Com efeito, a discriminao aqui em anlise poder resultar num prejuzo do prestador no convencionado, porquanto estando este estabelecido no territrio nacional, no constitui uma opo para o utente que, nessa qualidade, recorre aos esquemas de proteco social pblicos. Inversamente, j tal no ocorrer se o mesmo prestador estiver estabelecido fora do territrio nacional e a pode receber e tratar o utente, ao abrigo das prerrogativas da Directiva, e a expensas da cobertura financeira do EM de afiliao.
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Note-se que quando um utente muda de um estabelecimento para outro isto poder implicar tambm custos que se reflectem num nvel qualitativo inicial de cuidados de sade no novo estabelecimento inferior ao nvel prestado anteriormente (Gravelle, H. e Masero G. 2000, Quality Incentives in a Regulated Market with Imperfect Information and Switching Costs: Capitation in General Practice. Journal of Health Economics, 19 (6): 1067-1088).
80
Os custos de mudana contribuem para que as quotas de mercados dos prestadores de servios de sade sejam consideradas importantes indicadores de lucros futuros. Klemperer, P. 1995, Competition when Consumers have Switching Costs: An Overview with Applications to Industrial Organization; Macroeconomics and International Trade. Review of Economic Studies, 62: 515-539.
81
A propsito desta questo, veja-se o exposto quanto ao risco de discriminao inversa na ptica dos utentes vide seco 4.1 sobre a liberdade de escolha. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 82
5. Impacto econmico-financeiro
Nos captulos 2 (seco 2.3), 3 e 4, foram discutidos possveis impactos decorrentes da futura implementao da Directiva e do previsvel aumento do volume de cuidados de sade transfronteirios, considerando aspectos relativos ao acesso dos utentes e equidade tendo em conta factores geogrficos, scio-econmicos e demogrficos , qualidade na prestao de cuidados de sade, liberdade de escolha dos utentes e concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade. Neste captulo, apresenta-se uma anlise do potencial impacto econmico-financeiro do aumento dos cuidados de sade transfronteirios ps-Directiva e do impacto sobre a sustentabilidade dos sistemas de sade dos EM, com base no que j se avaliou e mensurou em trabalhos anteriores82. Para se ter uma ideia prvia do volume actual de cuidados de sade transfronteirios coberto pelas despesas pblicas na UE, note-se que, conforme descrito no relatrio da Comisso Europeia Impact Assessment, 2008, a representatividade dos cuidados de sade transfronteirios em cuidados de sade ser de cerca de 1%. Considerando que o Produto Interno Bruto (PIB) da Unio Europeia de 2010 foi de 12.279.033 milhes83 e adoptando uma estimativa de 7,7% do PIB para as despesas pblicas em cuidados de sade84, constata-se que as despesas pblicas com os cuidados de sade transfronteirios tero sido de cerca de 9,5 mil milhes, em 2010. Os principais impactos econmico-financeiros da implementao da Directiva sobre este valor so mensurados pela Comisso Europeia no referido relatrio de 2008, pelas seguintes variveis:
82
Concretamente, o relatrio supra citado da Comisso Europeia, de 2008, mas tambm Wismar, M., Palm, W., Figueras, J., Ernst, K. e van Ginneken, E. (eds.) 2011, Cross-border Health Care in the European Union Mapping and analyzing practices and policies. European Observatory on Health Systems and Policies. Note-se que outros impactos que podero decorrer das alteraes previstas na nova Directiva, tais como, por exemplo, impactos sobre a sustentabilidade ambiental (em funo da maior mobilidade dos utentes, que dever acarretar um aumento das viagens de avio e em automvel) e impactos econmicos (devido ao potencial de crescimento do turismo e do emprego), no sero vistos aqui.
83 84
Dado do Eurostat (Tables, Graphs and Maps Interface), disponvel em http://epp.eurostat.ec.europa.eu.
O relatrio da Comisso Europeia Impact Assessment de 2008 indica uma percentagem de 7,6%, referente a 2007. No entanto, no se tendo encontrado dado consolidado referente a 2010, optou-se por utilizar a estimativa de 7,7% da Comisso Europeia publicada no paper da Comisso Europeia e do Comit de Poltica Econmica Joint Report on Health Systems, de 2010 vide http://ec.europa.UE/economy_finance/publications/occasional_paper/2010/op74_en.htm. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 83
a) b) c) d)
Custos adicionais relativos aos cuidados de sade transfronteirios; Benefcios adicionais dos cuidados de sade transfronteirios; Custos de implementao e cumprimento da Directiva; Custos administrativos.
Importa no entanto anotar preliminarmente que os impactos descritos nas alneas a) e b), relativos s estimativas de cuidados de sade adicionais prestados em outros EM, devero sofrer com as compensaes devidas (mas no estimadas aqui) dos fluxos de entrada de utentes. Se, por um lado, as entradas de utentes de outros EM num EM de afiliao devem compensar os custos adicionais relativos aos cuidados de sade transfronteirios prestados em outros EM (alnea a)), pelo fluxo financeiro associado, por outro lado, tal fluxo de entradas poder aumentar de tal modo as listas de espera do EM de afiliao (admitindo-se a necessidade de novos investimentos em termos de equipamentos, infra-estrutura e recursos humanos). No entanto, qualquer estimativa relativa ao impacto destas compensaes nas despesas pblicas poder ser muito afastada da realidade, uma vez que no se tem ideia do volume de cuidados de sade que dever ser prestado futuramente a utentes de outros EM, nem qual a proporo que se referir a cuidados de sade prestados em estabelecimentos pblicos (nica situao em que dever haver algum impacto das compensaes supra descritas nas despesas pblicas). Note-se que tambm no se apresentam aqui estimativas de impactos referentes s especialidades/valncias individuais, que podero diferir muito entre si. A ausncia de dados completos e actualizados do volume de cuidados de sade prestados em Portugal nos sectores privado e pblico (desagregado por especialidades), do volume de cuidados de sade prestados em outros EM (desagregado por especialidades) incluindo os no cobertos pelo Estado , e dos preos e das listas e tempos de espera de todos os cuidados de sade prestados em todos os EM para alm de outros dados, tais como a localizao de todos os prestadores e a sua distribuio geogrfica, os nveis de qualidade garantidos pelos prestadores individuais e a extenso da futura lista de prestadores que devero aderir prestao de cuidados de sade transfronteirios , dificultam muito a definio,
para j, de um quadro analtico completo de todos os impactos esperados com a implementao da Directiva85. Por esta razo, os impactos calculados e apresentados aqui baseiam-se em estimativas preliminares da Comisso Europeia, sendo apresentados, adicionalmente, clculos referentes a Portugal e observaes referentes a dados actualizados e arredondamentos.
Custos adicionais relativos aos cuidados de sade transfronteirios Independentemente das incertezas supra descritas, pode-se determinar que so previstos custos adicionais a cada um dos EM de afiliao devido ao aumento esperado dos cuidados de sade transfronteirios aps a implementao da Directiva e, em particular, custos adicionais de cuidados de sade prestados em outros EM. Conforme assumido no relatrio Impact Assessment da Comisso Europeia, considerando o nmero estimado de utentes em listas de espera na UE cerca de 7,8 milhes de pessoas e que cerca de 10% desses utentes esto disponveis para recorrerem a cuidados de sade em outros EM, seriam 780 mil utentes na Unio Europeia que recorreriam a cuidados de sade em outros EM, que no os seus respectivos EM de afiliao. Portanto, estes 780 mil utentes (a que poderemos chamar de adicionais) passariam a receber cuidados de sade na UE e o nmero de pessoas em lista de espera seria reduzido para 7,02 milhes de pessoas. Por sua vez, e ainda no seguimento dos pressupostos do relatrio Impact Assessment, 2008, considerando que metade destes 780 mil utentes adicionais recorrer a cuidados de sade hospitalares e a outra metade a cuidados de sade no hospitalares, e definindo estimativas de custos mdios aos dois tipos de cuidados de sade e tambm estimativas de custos de oportunidade referentes a cuidados de sade obtidos em tempos de espera mais curtos do que trs meses em outros EM
Por exemplo, difcil de se prever como sero os fluxos de utentes para cuidados de sade oral e de oftalmologia, podendo haver eventualmente um fluxo lquido positivo, com mais utentes de outros EM sendo tratados em Portugal do que utentes portugueses fora de Portugal. No mximo poder-se- imaginar, a grosso modo, que, em termos de despesas pblicas, o impacto ser de aumento lquido das despesas, considerando a oferta actual desses cuidados no SNS. Note-se, ainda, que as actuais incertezas tambm no permitem uma estimativa com razovel fiabilidade de outros impactos que podero decorrer das alteraes previstas na nova Directiva, tais como, por exemplo, impactos sobre a sustentabilidade ambiental (em funo da maior mobilidade dos utentes, que dever acarretar um aumento das viagens de avio e em automvel) e outros impactos econmicos (relativos ao potencial de crescimento do turismo e do emprego). Por esta razo, tais impactos no sero aqui considerados. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 85
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calcula-se que os custos adicionais relativos aos cuidados de sade transfronteirios podem chegar a cerca de 30,4 milhes em toda a UE. No que respeita realidade portuguesa, foram desagregados os referidos custos de acordo com o mesmo mtodo adoptado no relatrio Impact Assessment para a Alemanha, Hungria, Irlanda e Polnia pases ali citados como exemplos , aproveitando-se os dados EU-SILC (European Statistics on Income and Living Conditions) apresentados no anexo ao referido relatrio. Sendo assim, foi possvel concluir que, em Portugal verificar-se-ia um aumento destes custos de cerca de 320.00086.
Benefcios adicionais dos cuidados de sade transfronteirios A Comisso Europeia considerou como benefcios adicionais decorrentes da implementao da Directiva os benefcios dos cuidados de sade serem prestados mais rapidamente aos utentes87. Para o clculo desses benefcios recorreu-se essencialmente a QALYs (Quality-Adjusted Life-Years), que se referem a uma medida de ganhos em quantidade e em qualidade de vida caracterizados numa escala de utilidades de 0, representativo do falecimento, a 1, indicativo de sade perfeita88. A Comisso Europeia considerou no seu relatrio Impact Assessment de 2008 que os benefcios de tratamentos hospitalares mais rpidos via obteno de prestao de cuidados de sade em outros EM podem ser representados por uma variao positiva na sade de um utente mdio de 0,1 QALYs para o perodo de trs meses (0,25 anos), o que significa um aumento de 2,5% de QALYs, e que os benefcios de cuidados de sade no hospitalares obtidos mais rapidamente representariam uma variao de 5% de QALYs. Considerando a estimativa de QALYs de 40.000 calculada pela Comisso Europeia, o aumento de QALYs em funo de cuidados de
Concretamente, a percentagem de 0,77% do EU-SILC de utentes que no tero as suas necessidades de cuidados de sade satisfeitas em Portugal por estarem a aguardar em lista de espera foi aplicada ao nmero de habitantes de Portugal (cfr. dados do Eurostat de 2007), chegando-se, assim, ao nmero estimado de 81.613 utentes em lista de espera e sem necessidades de cuidados de sade satisfeitas. Assim, e considerando que os 81.613 utentes representam 1,05% da estimativa de 7,8 milhes de utentes em lista de espera na UE, foi tal percentagem aplicada a 30,4 milhes, tendo sido possvel concluir pelo valor desagregado a ttulo de custos adicionais referente a Portugal de cerca de 320.000. Outro benefcio, no mensurado aqui, refere-se a possveis economias resultantes do potencial aumento de eficincia no sector da prestao de cuidados de sade, em funo da maior cooperao e da troca de experincias entre os prestadores de cuidados de sade e os EM que devero ocorrer com a implementao da Directiva.
88 87
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Sobre QALYs, veja-se, por exemplo, Ferreira, L. N. (2003). Utilidades, QALYs e medio da qualidade de vida. Revista Portuguesa de Sade Pblica. 3: 51-63.
sade hospitalares seria de 1.000 e, relativamente aos cuidados de sade no hospitalares, seria de 500. Tendo em considerao a estimativa decorrente do relatrio vindo de referir, 390.000 utentes recorreriam a cuidados de sade hospitalares e outros 390.000 recorreriam a cuidados no hospitalares, de onde se conclui por benefcios adicionais totais no valor de 585 milhes. Por sua vez, tendo em conta a representatividade calculada do total de utentes portugueses que recorreriam adicionalmente a cuidados de sade em outros EM, os benefcios adicionais para Portugal poderiam representar cerca de 6,1 milhes.
Custos de implementao e cumprimento das alteraes previstas na Directiva Assumindo as hipteses avanadas pelo relatrio Impact Assessment, os custos de implementao e cumprimento das alteraes previstas na Directiva englobaro custos com sistemas adicionais para pagamento, para estimao dos custos alternativos de uma hipottica prestao interna de cuidados de sade prestados no exterior e para a monitorizao dos cuidados e de sua continuidade. Em concreto, estima-se no relatrio que tais custos sero de cerca de 3% do custo total com os cuidados de sade transfronteirios, mais 0,5% dos custos adicionais com cuidados de sade hospitalares, o que poder significar o total de 315 milhes89 na UE. Assim, partindo deste valor, e considerada a proporcionalidade entre os EM dos utentes que devero recorrer adicionalmente a cuidados de sade transfronteirios, da mesma forma como se fez para a desagregao das estimativas dos custos adicionais globais relativos aos cuidados de sade transfronteirios e dos benefcios adicionais globais, conclui-se que a parte referente a Portugal seria de 3,3 milhes.
Custos administrativos Os custos administrativos esperados com a implementao da Directiva referem-se aos custos das obrigaes legais exigidas para a prestao de informao sobre os cuidados de sade transfronteirios, aqui includo o desenvolvimento de websites, a
89
Note-se, porm, que seguindo as frmulas de clculo da Comisso Europeia naquele relatrio, o total dos custos seria de cerca de 300 milhes. Tal diferena julga-se que poder resultar de uma eventual operao de arredondamentos feita pela Comisso Europeia. De todo o modo, por fidelidade fonte utilizada e no que respeita a Portugal, todo o clculo considera o valor de 315 milhes.
distribuio de panfletos e a implementao de pontos de contacto nacionais (relatrio Impact Assessment, 2008). A Comisso Europeia estimou, num modelo simplificado e terico adoptado para definir uma base de clculo de impactos referentes a diferentes opes de aces da Comisso Europeia sobre os cuidados de sade transfronteirios (incluindo a opo adoptada da Directiva), que cerca de 8% da populao total da UE deveria procurar informao sobre os cuidados de sade transfronteirios aps a implementao da Directiva, e que a prestao da informao deveria durar cerca de 8 minutos, com um custo de 20 por hora, o que implicaria custos administrativos adicionais totais de aproximadamente 100 milhes por ano90. Por sua vez, este clculo de base foi utilizado para se determinar os custos administrativos adicionais esperados com a implementao da Directiva, que, considerando um clculo de proporcionalidade dos custos de implementao e cumprimento das alteraes previstas na Directiva de 315 milhes, conforme visto supra relativamente a um outro valor de base conferido pela Comisso Europeia a tais custos de implementao e cumprimento de 500 milhes (5% do custo total com os cuidados de sade transfronteirios) , foram estimados em cerca de 60 milhes. A parte relativa a Portugal considerando a proporcionalidade das populaes dos EM da UE seria de cerca de 1,3 milhes91. Em infra. concluso, tendo-se analisado os impactos econmico-financeiros da
implementao da Directiva, exprime-se um resumo destes impactos na Tabela 1
90
Note-se que, tendo em conta os pressupostos para esta base de clculo, seria obtido um resultado de cerca de 107 milhes se fossem considerados os seguintes pressupostos: 8 horas por dia de atendimento, 250 dias teis, 2.666 pessoas a trabalharem no atendimento (seriam 15.000 contactos por ano por profissional de atendimento) e os 40 milhes de utentes requerendo informao por ano.
91
Segundo os clculos adoptados, seriam cerca de 500.000 utentes que iriam procurar informao sobre os cuidados de sade transfronteirios por ano em Portugal, pelo que seriam necessrias aproximadamente 33 pessoas para atendimento.
Tabela 1 Resumo dos impactos econmico-financeiros

Impactos econmico-financeiros (em milhes de euros) Custos adicionais relativos aos cuidados de sade Benefcios adicionais dos cuidados de sade Custos de implementao e cumprimento Custos administrativos Saldo (benefcios - custos) Unio Portugal Europeia 30,4 585 315 60 179,6 0,32 6,1 3,3 1,3 1,18 % 1,1 1,0 1,0 2,2 0,7
Conforme se nota na Tabela 1, estima-se que os saldos dos impactos econmicofinanceiros devero ser positivos, sendo que o saldo positivo para Portugal seria superior a 1 milho, representativo de 0,7% do saldo positivo total estimado para a UE como um todo. Contudo, sem prejuzo das simplificaes inerentes aos pressupostos dos clculos realizados, importa notar que tal saldo positivo para Portugal poder ser ainda mais expressivo se forem (re)aproveitados os recursos e a infra-estrutura do Estado actualmente existentes (recursos humanos, sistemas informticos, etc.), tanto na ERS como nas outras entidades pblicas da Administrao directa e indirecta do Estado.
6. Desafios
Concluda a anlise constante dos captulos anteriores, importa agora e tendo por pano de fundo a realidade do sector da sade portugus e a necessidade de implementao e operacionalizao da Directiva, constatar, por um lado, da existncia da capacidade e ao mesmo tempo, enumerar o que podero denominar-se por desafios futuros. Com esse intuito, subdivide-se o presente captulo em duas seces, a primeira reservada a uma anlise da actual organizao do Sistema de Sade, e a segunda dedicada aos prestadores do sector pblico e no pblico, que para tanto e na sequncia de pedido que lhes foi dirigido, colaboraram com a ERS.
6.1. Desafios para a organizao do Sistema de Sade

Apresenta-se nesta seco, ainda que de forma esquemtica, uma viso global do que podero ser, em suma, os papis a ser atribudos s instituies existentes no ordenamento nacional, atento o quadro das suas competncias e funes e assumir criticamente a necessidade de uma reestruturao dos actuais esquemas
organizatrios implementados com vista garantia da prestao dos cuidados de sade. Conforme foi sendo apontado no decurso de todo o documento, a Directiva que se analisa promove a necessidade de os EM se determinarem de acordo com as suas orientaes e disposies normativas. Posto isto, naturalmente que o Estado Portugus a isso se obriga e, por isso, deve determinar internamente o quem, o como e o quando. A ERS, autoridade administrativa independente, tem por misso a regulao e a superviso da actividade e funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade em Portugal continental e o seu universo de regulao inclui todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade do territrio continental, do sector pblico, privado e social, independentemente da sua natureza jurdica. Entre outras competncias, cabe ERS proceder regulao e superviso dos estabelecimentos, instituies e servios prestadores de cuidados de sade, no que
respeita ao cumprimento das suas obrigaes legais e contratuais relativas ao acesso dos utentes aos cuidados de sade, observncia dos nveis de qualidade e segurana e aos direitos dos utentes, o que abrange tambm assegurar os direitos e interesses legtimos dos utentes e garantir a concorrncia entre os operadores, no quadro da prossecuo dos direitos dos utentes. Assim, e como visto, esta entidade tem j uma vasta actividade nas matrias que sendo j de primordial importncia ao funcionamento do mercado e garantia dos direitos e interesses dos utentes, so indubitavelmente perseguidas de igual forma pelas intenes e imposies agora consagradas pelo diploma a transpor para o ordenamento jurdico portugus. So estes os fundamentos para as consideraes que se seguem e que tero por base, por um lado, aquelas que se consideram serem as principais exigncias da Directiva face ao status quo do sistema portugus, e por outro a capacidade j instalada. Assim, a anlise ser sempre orientada pela relevncia do impacto da transposio da Directiva no quadro institucional do nosso Sistema de Sade. Como instrumento de auxlio, veja-se desde j o esquema da Figura 1, no qual se identificam as instituies pblicas da Administrao Directa e da Administrao Indirecta do Estado portugus, os servios desconcentrados (ARS) e a ERS e que podero servir este objectivo atentas as suas competncias actuais. Figura 1 Principais entidades pblicas do Sistema de Sade portugus
Pontos de contacto nacionais Nos termos da alnea a) do n. 2 do artigo 4. da Directiva, os pontos de contacto nacionais (no EM de tratamento) facultam a pedido dos doentes de outros EM que
pretendam receber cuidados de sade no EM de tratamento em causa, informao relevante sobre as normas e orientaes em matria de qualidade e segurana estabelecidas no seu territrio, incluindo disposies relativas superviso e avaliao dos prestadores de cuidados de sade, bem como informao sobre os prestadores de cuidados de sade sujeitos a essas normas e orientao e informao sobre a acessibilidade dos hospitais para pessoas com deficincia. Ora, toda esta informao detida pela ERS, sendo necessariamente utilizada no exerccio da sua actividade de regulao, podendo realar-se, em particular, as informaes geridas pela ERS que permitem a identificao do universo de prestadores de cuidados de sade existentes em Portugal continental e a avaliao estatstica das reclamaes dos utentes, que constam do Sistema de Registo de Estabelecimentos Regulados (SRER) e do Sistema de Gesto de Reclamaes (SGREC), respectivamente. Note-se ademais, que tais informaes, assim como as que a ERS obtm do servio on line de pedido de licenciamento, devem-lhe ser obrigatoriamente disponibilizadas por todos os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade. Neste sentido, ser a ERS a entidade actualmente existente no panorama nacional com maior facilidade de agregar e disponibilizar publicamente a informao que, conforme analisado, dever centrar-se no ponto de contacto nacional. Acrescente-se que a ERS j supervisiona actualmente estas matrias, pelo que so claramente enquadrveis na sua actividade. Note-se, ainda, que esta atribuio poder ser vislumbrada, no que toca informao, cuja prestao dever ser assegurada pelo EM de tratamento, seja enquanto potencial ponto de contacto, seja enquanto supervisor do cumprimento das obrigaes que devem ser impostas aos prestadores de cuidados de sade. Ainda enquanto supervisor, a ERS detm igualmente atribuies no mbito dos mecanismos de reclamao transparentes a disponibilizar aos utentes (veja-se o servio de reclamaes on line), bem como no mbito dos taxas e preos de cuidados de sade administrativamente fixados. Ademais, e enquanto entidade administrativa independente, igualmente enquadrvel na actividade da ERS velar pelo respeito do direito dos utentes no mbito das obrigaes do EM de afiliao, designadamente no que respeita s informaes sobre os seus direitos relacionados com a obteno de cuidados de sade transfronteirios (em especial no que diz respeito aos termos e condies para o reembolso dos custos, aos procedimentos para avaliao e determinao dos referidos direitos e das vias de recurso e reparao, se o doente considerar que os seus direitos no foram
respeitados no mbito dos procedimentos administrativos aplicveis), bem como com o direito de acesso ao seu processo clnico. Por outro lado, o controlo do respeito pelas limitaes definio e posterior execuo do procedimento de autorizao prvia igualmente compatvel com as funes da ERS de defesa dos direitos e interesses dos utentes. Finalmente, importa considerar que a relao dos prestadores com os utentes deve ser pautada, em toda a sua extenso, por princpios de verdade e transparncia e, em todo o momento, conformada pelo direito do utente informao, enquanto concretizao do dever de respeito, pelos prestadores de cuidados de sade, dos direitos e interesses legtimos dos utentes, e nessa medida a informao disponibilizada ao pblico dever sempre ser suficiente para o dotar dos instrumentos necessrios ao exerccio da liberdade de escolha nas unidades de sade privadas. Dito de outro modo, a informao errnea do utente sobre caractersticas do prestador ou dos servios por si prestados, e moldes em que o faz, suficiente para distorcer o exerccio daquele que constitui um dos objectivos regulatrios da ERS, ou seja, [ ] da liberdade de escolha nos estabelecimentos de sade privados. cfr. alnea d) do artigo 35. do Decreto-Lei n. 127/2009.
Autorizao prvia No mbito do regime de prestao de assistncia mdica no estrangeiro previsto no Decreto-Lei n. 177/92, de 13 de Agosto, compete DGS a funo de coordenao de [ ] todo o processo de deslocaes ao estrangeiro para fins de assistncia tcnica., e compete por outro lado ao director-geral, proferir deciso favorvel para efeitos de assuno pelo SNS das despesas incorridas com tratamentos mdicos realizados no estrangeiro92. Atentos os critrios previstos na Directiva a respeito dos procedimento(s) administrativo(s) nos quais possa vir a assentar, quer um eventual sistema administrativo de concesso de autorizao prvia93, quer o reembolso dos custos de
Note-se que este diploma indica como entidades competentes para a deciso a Direco-Geral dos Hospitais e, por outro lado, o Director-Geral dos Hospitais. O Decreto-lei n. 345/93, de 1 de Outubro procedeu, no entanto, fuso da Direco-Geral dos Cuidados de Sade Primrios e a Direco-Geral dos Hospitais, dando origem DGS enquanto novo servio central no mbito do Ministrio da Sade, e consagrando, no seu artigo 31., que [ ] as referncias feitas em quaisquer diplomas Direco-Geral dos Hospitais [ ] consideram-se feitas Direco-Geral da Sade.. Refira-se que os procedimentos previstos no mencionado Decreto-Lei n. 177/92, de 13 de Agosto devero ser necessariamente adequados s exigncias manifestadas pela Directiva. Recorde-se, quanto ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 93
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cuidados de sade suportados noutro EM, a DGS poder utilmente aproveitar a experincia adquirida para gerir esta funo de decisor e emissor de uma autorizao prvia. Consequentemente, tambm far sentido que a DGS desempenhe funes de contacto para estabelecimento das redes de referncia europeias mencionadas na Directiva (conforme visto no presente Relatrio).
Sistema transparente para o clculo dos custos para efeitos de reembolso Revela-se como essencial que em Portugal se determine, de forma clara, uma tabela de preos para cada cuidado de sade, sendo esse preo que dever ser aplicvel independentemente de o cuidado de sade ser prestado em territrio nacional ou em regime transfronteirio94. Note-se que esta ser uma questo de particular importncia para o Ministrio da Sade e com consequncias potencialmente profundas para a Rede Nacional de Cuidados de Sade (SNS e Convencionados). Ora, em funo das suas incumbncias referentes a preos administrativamente fixados e qualidade, a ERS dever colaborar na determinao e na verificao do cumprimento dos preos, para reembolso dos custos dos cuidados de sade transfronteirios, e para a garantia da qualidade na prestao de cuidados de sade. Neste sentido, vide a al. e) do artigo 37., do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, em que se refere a incumbncia da ERS de pronunciar-se sobre o montante das taxas e preos de cuidados de sade administrativamente fixados, ou estabelecidos por conveno entre o SNS e entidades externas, e velar pelo seu cumprimento. Ainda no que concretamente respeita determinao do preo de cuidados de sade transfronteirios, tambm a ACSS dever ter um papel central durante a implementao e aplicao da Directiva, na medida em que compete a esta entidade
a esta questo, o referido na seco 2.1.2. supra quanto anlise deste diploma, em curso actualmente junto do TJUE. Note-se que, no que toca ao reembolso dos cuidados de sade transfronteirios tal como actualmente conformado relativamente assuno de custos pelo SNS [ ] as despesas resultantes de prestao de assistncia mdica e os gastos com alojamento, alimentao e transporte, na classe mais econmica, so da responsabilidade da unidade hospitalar cuja direco clnica confirmou o relatrio mdico [ ] cfr. n. 1 do artigo 6. do Decreto-Lei n. 177/92, de 13 de Agosto. J quanto ADSE, e de acordo com o fixado na tabela de cuidados de sade do regime livre, aprovada por Despacho do Secretrio de Estado do Oramento n. 8738/2004, de 3 de Maio, a comparticipao fixada para as despesas com a prestao programada de 98% nos casos em que a ADSE tenha emitido deciso de autorizao prvia, e de 25% nos casos em que o beneficirio haja optado por recorrer aos cuidados sem solicitar autorizao prvia, excluindo-se no entanto qualquer comparticipao nas despesas com transporte e aposentadoria. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 94
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planear e coordenar a gesto dos recursos financeiros afectos ao Servio Nacional de Sade, estudar e propor modelos de financiamento do sistema de sade, definindo as normas e as orientaes sobre modalidades para obteno dos recursos financeiros necessrios, a sua distribuio e a sua aplicao, bem como os sistemas de preos e de contratao das prestaes de sade e de acompanhar, avaliar e controlar o desempenho econmico-financeiro dos servios e estabelecimentos do Servio Nacional de Sade, em articulao com as Administraes Regionais de Sade, I. P., bem como desenvolver e implementar acordos com outras entidades responsveis pelo pagamento de prestaes de cuidados de sade cfr. als. d) e e), respectivamente, do n. 2 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 219/2007, de 29 de Maio. No que respeita funo de deciso em sede de reembolso aos utentes dos custos dos cuidados transfronteirios, tal funo estar inserida nas atribuies das ARS de coordenar, orientar e avaliar a execuo da poltica de sade na respectiva regio de sade, de acordo com as polticas globais e sectoriais, com vista optimizao dos recursos disponveis, bem como de planear os recursos materiais, incluindo a execuo dos necessrios projectos de investimento das instituies e servios do Servio Nacional de Sade e supervisionar a sua afectao cfr. als. b) e s) do n. 2 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 222/2007, de 29 de Maio.
Qualidade da prestao e das qualificaes dos profissionais de sade No que concretamente respeita garantia da qualidade na prestao de cuidados de sade transfronteirios, aqui inserida designadamente a questo atinente formao profissional, admite-se que aqui ter papel fundamental a ACSS, na medida em que compete a esta entidade regular e dinamizar a formao profissional no mbito do sistema nacional de sade, podendo subsidiariamente desenvolver programas de formao, em domnios relevantes para o Servio Nacional de Sade, articulando com outros servios ou organismos da Administrao Pblica em matria de ensino e formao das profisses de sade e efectuar a avaliao continuada dos indicadores do desempenho e da prtica das instituies e servios do sistema de sade, sem prejuzo das atribuies de outras entidades, designadamente a Direco-Geral da Sade e a Entidade Reguladora da Sade cfr. als. c) e q), respectivamente, do n. 2 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 219/2007, de 29 de Maio.95
Alnea q) do n. 2 do artigo 3. alterada pelo artigo 3. do Decreto-Lei n. 234/2008, de 2 de Dezembro. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 95
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Ainda, entende-se que as ARS podero igualmente contribuir nesta matria, na medida em que so suas atribuies desenvolver e fomentar actividades no mbito da sade pblica, de modo a garantir a proteco e promoo da sade das populaes, promover a qualificao e valorizao profissional dos recursos humanos, propondo planos e organizando aces de formao e licenciar as unidades privadas prestadoras de cuidados de sade, sem prejuzo da competncia sancionatria da Entidade Reguladora da Sade cfr. als. d), l) e p) do n. 2 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 222/2007, de 29 de Maio.
Interoperabilidade das TIC Nesta matria, refira-se primeiramente que conforme resulta j de inmeros estudos e relatrios elaborados sobre este tema que tiveram por objecto de anlise a rede nacional de prestao de cuidados de sade, as TIC so um instrumento disseminado junto de todos os prestadores e por estes utilizados de forma reiterada e com eficincia. Neste sentido, Portugal assume-se j como um pas de utilizadores dos instrumentos informticos que assim tm vindo a fazer parte j do dia-a-dia dos prestadores. Na realidade, e conforme publicado no "Relatrio Anual sobre o Acesso a Cuidados de Sade no SNS, de Junho de 2010, divulgado pelo Ministrio da Sade, os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade do SNS j adoptam mltiplos sistemas de informao ou aplicativos informticos, como, por exemplo, os seguintes aplicativos relacionados com o acesso a cuidados de sade: SONHO (sistema de gesto hospitalar), SINUS (sistema de gesto do utente/cuidados primrios), SAM (Sistema de Apoio Mdico/gesto clnica), SAPE (Sistema de Apoio Prtica de Enfermagem/gesto clnica) e o CTH (Consulta a Tempo e Horas). Pelo que, hoje, coexistem inmeras tecnologias que se julgam essenciais ao funcionamento eficiente e mais clere dos procedimentos administrativos at ento seguidos em suporte de papel. Ainda a ttulo de exemplo, veja-se que a ligao tecnolgica entre os prestadores primrios e secundrios, aqui os servios hospitalares, tem vindo a ser garantida pelo sistema actualmente denominado Alert P1 que tem vindo a sofrer sucessivos melhoramentos medida das necessidades e exigncias legais e factuais impostas pelo legislador nacional no que respeita designadamente aos tempos mximos de
resposta garantidos tal como resulta do Prembulo da Portaria n. 1529/2008, de 26 de Dezembro96. Aqui, a ACSS dever ter um papel central durante a implementao da Directiva e no cenrio ps-Directiva, na assessoria em matria de TICs, porquanto, so suas atribuies as de coordenar as actividades do Ministrio da Sade para a definio de polticas sobre sistemas e tecnologias de informao e de comunicao, o seu desenvolvimento e avaliao, bem como a gesto de sistemas, promovendo a definio e utilizao de normas, metodologias e requisitos que garantam a interoperabilidade e interconexo dos sistemas de informao da sade, garantir a operacionalidade e segurana das infra-estruturas tecnolgicas e dos sistemas de informao do Ministrio da Sade e gerir o sistema integrado de gesto de inscritos para cirurgia cfr. als. o), p) e s), respectivamente, do n. 2 do artigo 3. do DecretoLei n. 219/2007, de 29 de Maio. Por sua vez, compete s ARS assegurar [ ] a manuteno de uma aplicao informtica para a gesto da lista de espera para a transplantao [ ] cfr. al. h) do n. 2 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 222/2007, de 29 de Maio. Ainda, refira-se que numa vertente diferente da vinda de referir e atinente s prescries electrnicas, importa recordar que a Directiva assume a necessidade de os EM garantirem o reconhecimento entre si das receitas emitidas aos utentes dos cuidados de sade transfronteirios. Ora, tal premissa ser certamente facilitada com a introduo de uma tecnologia capaz de promover, de forma rpida e sem constrangimentos de natureza administrativa, como sejam por exemplo a ilegibilidade e inteligibilidade do teor do documento emitido, o envio entre EM das receitas emitidas e apresentadas pelos utentes junto das farmcias. No nosso ordenamento foi recentemente publicada a Portaria n. 198/2011, de 18 de Maio, na qual foi determinado o regime jurdico a [ ] que obedecem as regras de prescrio electrnica, bem como o regime transitrio da receita manual de medicamentos. cfr. artigo 1. daquele diploma. Ali se define Prescrio electrnica, como a prescrio de medicamentos efectuada com recurso s tecnologias de informao e de comunicao, atravs de aplicaes certificadas pela ACSS; e
A este respeito, refira-se que o prprio legislador reconhece a necessidade de existirem instrumentos adequados monitorizao do cumprimento dos TMRG, sendo certo que a fidelidade e qualidade de qualquer informao a obter neste mbito obriga ao funcionamento pleno dos sistemas informticos, na medida em que so estes os meios legalmente considerados para tal finalidade cfr. Prembulo1529/2008, de 26 de Dezembro. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 97
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Receita electrnica como a receita mdica destinada prescrio electrnica cfr. alneas a) e b) do artigo 3. da Portaria. Aqui caber igualmente um papel primordial ao INFARMED, na padronizao de prescries, de gesto de informaes referentes autorizao de medicamentos, porquanto, detm esta entidade, uma misso de regular e supervisionar os sectores dos medicamentos dispositivos mdicos e produtos cosmticos e de higiene corporal, segundo os mais elevados padres de proteco da sade pblica, e garantir o acesso dos profissionais da sade e dos cidados a medicamentos, dispositivos mdicos, produtos cosmticos e de higiene corporal, de qualidade, eficazes e seguros cfr. n. 1 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 269/2007, de 26 de Julho.
Licenciamento de estabelecimentos prestadores Como visto no presente Relatrio, em Portugal, a figura do licenciamento reservada actividade das unidades privadas de sade que, para tanto, devem respeitar parmetros mnimos de qualidade, quer no plano das instalaes, quer no que diz respeito aos recursos tcnicos e humanos utilizados. E tal realidade, tambm como oportunamente observado, importa uma diferenciao no tratamento entre os prestadores do sector privado, e os demais do sector pblico e social. Naturalmente que a manter-se o mesmo regime at agora vigente, a diferenciao ir estender-se a todos os prestadores no nacionais que eventualmente decidam localizar-se em territrio nacional para aqui prestarem os cuidados de sade ao abrigo da Directiva. Com efeito, tal deciso ter sempre de considerar o Sistema de Sade tal como existente e em concreto, as regras impostas obteno da necessria licena para funcionamento. E, como visto, tal implicar um distino no tratamento entre o novo concorrente no mercado e os j nele integrados. Nessa medida, importa questionar pela necessidade de uma eventual uniformizao da legislao no que respeita concretamente ao largamento do mbito subjectivo das regras de licenciamento, em respeito pelos princpios do igual tratamento e pelas liberdades de circulao de bens e servios que presidiram elaborao da Directiva.
O direito de acesso ao processo clnico O direito de acesso ao processo clnico foi oportunamente enquadrado nas barreiras administrativas ao acesso aos cuidados de sade, tendo ali sido concludo que o mesmo encontra, no ordenamento portugus, uma diferente conformao caso o processo clnico esteja guarda de um estabelecimento prestador de cuidados de sade do sector pblico ou no pblico. Ora, conforme determinado pela Directiva, compete ao EM de afiliao assegurar o acesso ao processo clnico, distncia ou atravs de um cpia do mesmo, a todos os utentes que procurem receber ou recebam cuidados transfronteirios. Tal obrigao implica por isso que Portugal, nos casos em que assuma a qualidade de EM de afiliao, promova o acesso do utente em respeito pelas suas regras tal como as conhecemos. Porm, certo que, a manter-se a distino que, como visto, se baseia unicamente na qualidade jurdica do prestador, os doentes que se deslocaram a um qualquer prestador do sector no pblico no sistema nacional portugus em momento passado sero obrigados, caso decidam recorrer aos cuidados de sade transfronteirios, a solicitarem, por intermdio de um profissional de sade o acesso ao processo clnico. E repare-se que, a ser assim, e nos casos em que no se exige uma autorizao prvia por parte do EM de afiliao, aquele mesmo doente s poder aceder sua informao quando antecipadamente e antes de poder consultar integralmente ou obter cpia do seu processo decidir qual o estabelecimento onde pretende dirigir-se para a receber os cuidados de sade que no obteve em Portugal.
Articulao com os sistemas de sade das Regies Autnomas No acto de transposio da Directiva, importar considerar a necessidade de uma articulao do enquadramento jurdico actualmente conferido organizao do sector da sade em Portugal Continental e das Regies Autnomas. Com efeito, a Directiva pressupe, designadamente no que respeita informao a prestar aos utentes, uma aplicao indistinta a todo o territrio nacional. Por outro lado, e na medida em que o mbito territorial da ERS restringe-se a Portugal continental, conforme o n. 1 do artigo 6. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, importar assegurar que a ERS, caso venha a desempenhar as funes de ponto de contacto nacional, logre para esse efeito uma articulao com estruturas a nvel regional.
Mecanismos de reclamao e reparao No que respeita a este tema, importa recordar que, e conforme determinado pelas alneas a) e b) do artigo 34. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, so j incumbncias da ERS pronunciar-se e fazer recomendaes sobre os requisitos necessrios para o funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade e velar pelo cumprimento dos requisitos legais e regulamentares de funcionamento dos estabelecimentos prestadores de cuidados de sade e sancionar o seu incumprimento, respectivamente, e, principalmente, no que se refere ao tema qualidade, as als. a), b), c) e d), do artigo 36. do Decreto-Lei n. 127/2009, de 27 de Maio, designadamente: a) Monitorizar as queixas e reclamaes dos utentes e o seguimento dado pelos operadores s mesmas [ ];97 b) Promover um sistema de classificao dos estabelecimentos de sade quanto sua qualidade global, de acordo com critrios objectivos e verificveis, incluindo os ndices de satisfao dos utentes;98 c) Verificar o no cumprimento da Carta dos direitos dos utentes dos servios de sade; d) Verificar o no cumprimento das obrigaes legais e regulamentares relativas creditao e certificao dos estabelecimentos.. Note-se, ainda, que nos estabelecimentos pblicos, os Gabinetes do Utente, ou seja, os postos de atendimento dos utentes dos servios de sade criados pelo Despacho n. 26/86, da Ministra da Sade, de 30 de Junho, recolhem as reclamaes dos utentes do SNS e so responsveis pela anlise, tratamento, proposta de resoluo e resposta a todas as exposies. Por sua vez, as reclamaes recolhidas pelos Gabinetes do Utente (ou gabinetes do utente/cidado) so registadas no Sistema de Gesto das Sugestes e Reclamaes (SGSR) SIM-Cidado que gerido pela DGS.99 Ora, tambm a este respeito se imporia uma uniformizao dos sistemas de reclamao existentes e que assentam somente na natureza do prestador dos
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Vide referncia anterior ao SGREC. Vide referncia anterior ao SINAS.
Vide relatrio da IGAS n. 51/2011, processo n. 1/2011-INS, Funcionamento do Gabinete do Utente/Cidado Estabelecimentos e Servios do SNS. Note-se, no entanto, que nem todas as reclamaes so registadas no SGSR. Em 2010, foram registadas no SGSR 45.363 reclamaes, representativas de 92% do total de reclamaes recolhidas (3.834 reclamaes no foram registadas no SGSR) cfr. informaes constantes do referido relatrio da IGAS. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 100
cuidados de sade ao qual o utente se dirige. Nesta medida, julga-se que tal tarefa de uniformizao dos procedimentos e atribuio do seu tratamento central ERS, ainda que com a plena colaborao das capacidades e recursos das entidades que hoje intervm nesta matria determinaria um processo mais eficiente e optimizado e, consequentemente mais consentneo com a defesa dos interesses dos utentes.
Redes de Referncia Europeias imagem do que ocorre j para as denominadas Redes de Referenciao Hospitalar, tambm no que se refere s funes de contacto para o estabelecimento de redes de referncia europeias, as ARS tero um papel importante a desempenhar na implementao e aplicao da Directiva nesta matria, consideradas as suas atribuies de coordenar, orientar e avaliar a execuo da poltica de sade na respectiva regio de sade, de acordo com as polticas globais e sectoriais, com vista optimizao dos recursos disponveis bem como, de assegurar a adequada articulao entre os servios de cuidados de sade de modo a garantir o cumprimento da rede de referenciao, cfr. n. 2 do artigo 3. do Decreto-Lei n. 222/2007, de 29 de Maio. A experincia j adquirida na necessria coordenao dos diversos prestadores e identificao das necessidades das populaes releva-se como contributo essencial tarefa, agora imposta pela UE, de se determinarem as redes europeias. Aqui, como ali, exigir-se- naturalmente uma coordenao entre todas as ARS envolvidas e a superintendncia do prprio Ministrio da Sade e entre estes e as demais entidades competentes nos EM, aqui consideradas designadamente os prestadores e a comunidade cientfica, sempre com o objectivo da promoo da poltica de sade de acordo com as polticas globais e sectoriais e com o cuidado da optimizao dos recursos disponveis e com o intuito de garantir aos doentes detentores de um doena rara e de, em princpio, difcil (ou de nenhum) tratamento no seu EM, uma alternativa qualificada e em tempo til.
6.2. Desafios para os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade

[A presente seco dedicada enumerao e apresentao de contributos a recolher em sede da audio pblica que decorrer at ao dia 31 de Julho de 2011 e que revelem a percepo das preocupaes, intenes e projectos futuros dos prestadores do sector pblico e no pblico face s exigncias da Directiva.]
7. Concluses
Como visto, o presente trabalho teve como objectivo analisar a Directiva 2011/24/UE do Parlamento Europeu e do Conselho, de 9 de Maro de 2011, relativa ao exerccio dos direitos dos doentes em matria de cuidados de sade transfronteirios100 e preocupou-se com a identificao de potenciais impactos da implementao e da aplicao da Directiva ao nvel do acesso dos utentes, da qualidade na prestao de cuidados de sade, da liberdade de escolha dos utentes, da concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade e em termos econmico-financeiros. Identificaram-se questes ainda no determinveis, em funo do actual quadro de incerteza decorrente da ausncia de dados e outras informaes, mas que possivelmente acarretaro situaes problemticas igualmente descritas no presente Relatrio que devero ser resolvidas, em prol exactamente do acesso, da qualidade, da liberdade de escolha dos utentes e da concorrncia entre os prestadores. A antecipao dessas situaes no presente Relatrio visa reduzir o tempo de reaco das entidades competentes para intervirem e resolverem os eventuais problemas mais rapidamente. Assim, e considerando resumidamente os principais temas analisados no presente Relatrio, concluiu-se que, e - no que concretamente respeita ao acesso pelos doentes aos cuidados de sade transfronteirios a) a Directiva vem determinar a reduo de barreiras institucionais, administrativas e organizacionais na prestao de cuidados de sade transfronteirios, prevendo-se, nessa medida, que o acesso dos utentes aos mesmos cuidados de sade seja facilitado promovendo-se desta forma a maior mobilidade dos utentes na UE; b) nessa medida, expectvel um aumento do volume de cuidados de sade transfronteirios com a implementao da Directiva; c) foi igualmente verificado que, e apesar de a procura por cuidados de sade transfronteirios ser condicionada principalmente pelos factores melhor enumerados pelo citado relatrio Impact Assessment 2008, h
JOUE n. 88/45, de 4 de Abril de 2011. ANLISE DO IMPACTO DA DIRECTIVA 2011/24/UE DO PARLAMENTO EUROPEU E DO CONSELHO, DE 9 DE MARO DE 2011, RELATIVA AO EXERCCIO DOS DIREITOS DOS DOENTES EM MATRIA DE CUIDADOS DE SADE TRANSFRONTEIRIOS SOBRE O SISTEMA DE SADE PORTUGUS 103
100
ainda assim algumas barreiras que podem impedir ou dificultar o cruzamento entre a procura e a oferta, ou seja, entre a existncia de cuidados de sade no mercado e a obteno dos cuidados de sade que os utentes desejam e/ou de que necessitam e que, por isso, podero promover desigualdades no acesso dos utentes aos cuidados de sade; e d) nessa medida, impe-se a sua avaliao e monitorizao, no sentido de se actuar e intervir para extinguir as preditas desigualdades e dificuldades; e) foram assim identificadas barreiras financeiras, lingusticas e culturais, de mobilidade fsica, informacionais, de proximidade geogrfica, administrativas e de capacidade do EM de afiliao para a continuidade de cuidados de sade. - no que respeita ao impacto da implementao da Directiva na qualidade dos prestadores de cuidados de sade, a) a ERS identificou, como foco de eventuais situaes problemticas decorrentes da implementao da Directiva, algumas situaes que podero pr em risco, a (i) garantia do cumprimento de requisitos de qualidade da prestao e segurana dos utentes, a (ii) garantia de prestao de informao completa e actualizada aos utentes, a (iii) garantia pelo EM da afiliao da continuidade de cuidados de sade, a (iv) garantia de uma correcta transmisso de informao clnica dos utentes entre os prestadores de cuidados de sade de diferentes EM; bem como a (v) garantia de acesso atempado aos cuidados de sade primrios, necessrios para que, nos casos necessrios, os utentes possam do utente; - no que se refere liberdade de escolha dos utentes e concorrncia dos prestadores existentes no mercado, a) cumpre destacar o papel absolutamente essencial da informao a fornecer obrigatoriamente ao doente e da necessria agilizao de todos os meios capazes de a promoverem de forma clara, transparente e completa; ser referenciados a cuidados de sade hospitalares (gatekeeping), em tempo til e sem prejuzo para a sade e o bem-estar
b)
bem como, a exigida correco de toda e qualquer situao de discriminao inversa que se possa verificar face implementao da Directiva;
c)
quanto concorrncia entre prestadores de cuidados transfronteirios, foi possvel identificar a eventual necessidade de redefinio de mercados relevantes, e as demais potencialidades para o jogo concorrencial que se podero extrair de uma maior abertura do mercado tal como prevista.
Foi ainda julgado pertinente avaliar e evidenciar um dos aspectos positivos da implementao e da aplicao da nova Directiva, e que respeita, em suma, ao saldo positivo resultante da anlise realizada do impacto econmico-financeiro e que utilizou como base de clculo as estimativas definidas pela Comisso Europeia relacionadas com o aumento esperado do volume de cuidados de sade transfronteirios. Finalmente, o captulo 6 do presente Relatrio foi reservado ao levantamento da capacidade do Sistema de Sade e subsequente enumerao do que podero denominar-se por desafios futuros, tendo por pano de fundo a realidade do sector da sade portugus e a necessidade de implementao e operacionalizao da Directiva. Nesse mbito, foi promovida a discusso sobre: a) b) a capacidade da ERS para se constituir como ponto de contacto nacional para efeito da Directiva; o possvel aproveitamento das capacidades e experincias j reveladas por certas entidades nacionais para a agilizao dos processos de autorizao prvia que forem apresentados pelos utentes; c) a exigncia de um sistema de clculo dos custos para efeitos de reembolso e que dever ser imbudo de princpios de transparncia e no discriminao e de respeito pela boa gesto dos recursos financeiros afectos ao SNS; d) a constante formao dos profissionais de sade e o reconhecimento das suas qualificaes na UE, aqui ainda com a constante preocupao de garantir a qualidade dos servios prestados em territrio nacional; e) a utilizao de TIC por todos os sistemas de sade implementados na EU, porquanto s assim se revela possvel a transmisso clere de todos os elementos necessrios efectivao do direitos de acesso aos cuidados e sempre em considerao pelas potencialidades dos
sistemas de informao j existentes e implementados junto dos prestadores nacionais; f) g) a eventual harmonizao das regras de licenciamento, hoje, apenas impostas aos prestadores do sector privado; o mesmo devendo ocorrer a eventual harmonizao das regras impostas ao exerccio do direito de acesso do utente ao seu processo clnico, na medida em que, tambm aqui, as regras do nosso ordenamento jurdico so dspares e diferem apenas por fora da natureza jurdica do prestador; h) a necessria articulao com as instncias de sade existentes nas Regies Autnomas o que, face Directiva, se revela de premente importncia diferenciado; i) a sedimentao de mecanismos de reclamao e reparao dos danos causados na prestao a de cuidados dos transfronteirios, mesmos e a com, designadamente, uniformizao eventual pois que se pretende evitar qualquer tratamento
concentrao de atribuies numa nica entidade; e j) a determinao de redes de referncia europeias que vo naturalmente exigir o contributo de todos os EM envolvidos e de todos os prestadores que voluntariamente decidam integr-las, sendo certo que a estes se vai exigir designadamente um constante compromisso efectivo com a evoluo tecnolgica e cientfica. A ltima seco deste captulo ser dedicada aos contributos recolhidos em sede de audio pblica e que concretizem os desafios lanados pela necessidade de implementao da Directiva aos prestadores do sector pblico e no pblico.
E NTID ADE R EGULADOR A
DA
S ADE
Rua S. Joo de Brito, 621, L32, 4100-455 PORTO e-mail: g e r a l @ e r s . p t telef.: 222 092 350 fax: 222 092 351 w w w . e r s . p t

Directiva Transfronteirica 11

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ENTIDADE REGULADORA DA SADE

JOUE n. 88/45, de 4 de Abril de 2011.

2. Direito de Acesso dos cidados na Unio Europeia

2.1. Ponto da situao actual da mobilidade dos cidados na Unio Europeia

Cfr. artigo 45. e ss. do Tratado Sobre o Funcionamento da Unio Europeia.

Acrdo do TJUE de 3 de Dezembro de 1974, Col. p. 1299.

2.1.2 A prestao programada de cuidados de sade em outros Estados-Membros

s situaes que sejam abrangidas pelo Regulamento n. 883/2004 do

2.2 O regime previsto na Directiva

facultam informaes sobre a sua situao em termos de autorizao

cabe ao EM de afiliao determinar, a nvel local, regional ou nacional,

a) estejam sujeitos a requisitos de planeamento relacionados com o

Nos termos da Directiva 2001/83/CE ou do Regulamento (CE) n. 726/2004.

2.3. Acesso dos utentes aos cuidados de sade transfronteirios

Preferncia ou opo individual do utente.

2.3.1 Barreiras ao acesso

3. Qualidade dos cuidados de sade

4. Liberdade de escolha e concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade

4.1. Liberdade de escolha dos utentes

4.2. Concorrncia entre os prestadores de cuidados de sade

Dado do Eurostat (Tables, Graphs and Maps Interface), disponvel em http://epp.eurostat.ec.europa.eu.

implementao da Directiva, exprime-se um resumo destes impactos na Tabela 1

Tabela 1 Resumo dos impactos econmico-financeiros

6.1. Desafios para a organizao do Sistema de Sade

Vide referncia anterior ao SGREC. Vide referncia anterior ao SINAS.

6.2. Desafios para os estabelecimentos prestadores de cuidados de sade

E NTID ADE R EGULADOR A

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