ATUALIZAO

CONTINUADA

Uvetes anteriores associadas a doenas sistmicas

Anterior uveitis associated to systemic diseases

Maria Anglica Pavo Dimantas1 Careen Lowder2 Cristina Muccioli3

RESUMO

As uvetes anteriores so caracterizadas pela inflamao preponderante do segmento anterior do olho. Hiperemia conjuntival, reao de cmara anterior com clulas e flare, precipitados certicos e sinquias posteriores so sinais que compem o quadro inflamatrio. Aspectos clnicos de algumas doenas sistmicas envolvidas na etiologia das uvetes anteriores sero abordados neste artigo.
Descritores: Uvete/classificao; Uvete anterior/etiologia; Uvete anterior/diagnstico; Doenas reumticas; Artrite reumatide juvenil/diagnostico; Toxoplasmose ocular/complications; Antgeno HLA-B27/anlise

INTRODUO E CLASSIFICAO

Estagiria do Setor de Uvetes e AIDS do Departamento de Oftalmologia da Universidade Federal de So Paulo UNIFESP; Chefe do Setor de Uvetes da Cleveland Clinic Foundation; Professora Afiliada e Chefe do Setor de Uvetes e AIDS do Departamento de oftalmologia da Universidade Federal de So Paulo- UNIFESP. Endereo para correspondncia: Rua Botucatu, 822 So Paulo (SP) CEP 04023-062 E-mail: madimantas@uol.com.br Recebido para publicao em 16.01.2002 Aceito para publicao em 16.01.2003

Uvete o termo utilizado para definir a inflamao da ris, coride e corpo ciliar. O nervo ptico e a retina podem tambm ser afetados. uma importante causa de morbidade ocular e cegueira em vrios pases. A elaborao de uma classificao internacional pelo International Uveitis Study Group (IUSG) (1987)(1), teve um papel importante na padronizao da nomenclatura e na compreenso dos fatores relacionadas histria natural dos diferentes tipos de uvetes. Com base na localizao anatmica da inflamao, as uvetes podem ser classificadas em quatro grupos: uvete anterior (inflamao localizada na ris, ou corpo ciliar, ou ambos); uvete intermediria (inflamao primria do corpo ciliar, coride e retina perifrica); uvete posterior (inflamao primria da coride) e uvete difusa ou pan-uvete (inflamao de todos os componentes anatmicos da vea-ris, corpo ciliar e coride). As uvetes anteriores incluem termos previamente conhecidos como: irite (inflamao relacionada ris, com clulas inflamatrias na cmara anterior e sem acometimento do vtreo anterior), iridociclite (inflamao primria da ris, com inflamao secundria do corpo ciliar, as clulas inflamatrias estaro presentes tanto na cmara anterior quanto no vtreo anterior) e ciclite (inflamao presente principalmente no corpo ciliar). Outra classificao das uvetes relacionada a um termo utilizado pela anatomopatologia, que pode ser utilizado para auxiliar tanto no diagnstico quanto na classificao das uvetes: granulomatosa e no granulomatosa. Uvete granulomatosa caracterizada pela tendncia a formao de ndulos de ris (Koeppe ou Bussaca) e precipitados certicos mutton fat. Uvete no granulomatosa tem pequena ou nenhuma tendncia formao tanto de ndulos quanto de precipitados certicos(2). As uvetes cuja inflamao duram semanas ou poucos meses, e que terminada a crise desaparecem, so chamadas uvetes agudas. Nas uvetes crnicas a inflamao dura meses ou anos, sem seu desaparecimento completo entre os perodos de exacerbao. As classificaes acima tm sido teis no desenvolvimento de novos exames laboratoriais e testes oftalmolgicos auxiliares.

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O diagnstico da uvete anterior baseado na anamnese completa do paciente, exame ocular minucioso bilateral e avaliao sistmica e laboratorial pertinente. A anamnese e o exame fsico fornecem informaes sobre doenas sistmicas, tais como artrite, doenas gastrintestinais, infeces venreas e doenas dermatolgicas e do sistema nervoso central. Dados pessoais importantes com relao a sexo, idade, procedncia, podem tambm ser obtidos atravs da anamnese. Algumas doenas ocorrem na infncia e outras em faixas etrias mais avanadas. A avaliao clnica do oftalmologista de suma importncia no estabelecimento do diagnstico do paciente com uvete. Os exames laboratoriais devem ser pedidos apenas depois de achados clnicos e exame ocular e fsico direcionados para determinados diagnsticos diferenciais entre os muitos possveis.
UVETES ANTERIORES INFECCIOSAS

Testes laboratoriais nas uvetes anteriores

Uvete HLA B27 ARJ Tuberculose Sarcoidose Sfilis

Exames Laboratoriais VHS, HLA B27, raio X juntas sacroilacas, pesquisa para Clamdia, fixao de complemento VHS, ANA PPD, raio X trax Raio X trax, TC trax, bipsia conjuntival, Glio scan, ECA Sorologia para sfilis, puno lom bar

Tuberculose A tuberculose pode afetar os olhos de muitas maneiras: granuloma de conjuntiva, ceratite intersticial, doena flictenular, episclerite, uvete anterior (granulomatosa ou no), vasculite retiniana e corresponde a cerca de 1 a 3% dos casos de uvete, acompanhando o aumento do nmero de casos de tuberculose sistmica aps a pandemia da AIDS(3). Os achados oculares mais freqentes da uvete anterior relacionados tuberculose so: precipitados certicos granulomatosos e ndulos de ris. A iridociclite, na ausncia de tratamento especfico, progride lentamente at o envolvimento do vtreo, retina, coride e nervo ptico(4). Os oftalmologistas devem estar atentos a uvete anterior no responsiva medicao tpica, para a investigao de tuberculose. Sinais sistmicos tais como perda de peso, febre, suores noturnos e sintomas respiratrios podem sugerir infeco sistmica ativa. O envolvimento ocular (uvete anterior ou coroidite focal) pode ocorrer na ausncia de tuberculose sistmica ativa.

A tuberculose uma das causas de uvete nas quais os testes cutneos podem ser teis(5). O teste de PPD (purified protein derivated), que padronizado internacionalmente, utilizado para auxiliar no diagnstico da tuberculose, sendo classificado em trs categorias de acordo com sua endurao: no reatores, reatores fracos e reatores fortes. A positividade do PPD no est diretamente relacionada doena tuberculose e sim infeco, sendo necessrias evidncias de doena ativa. A vacinao com o BCG tambm desencadeia reao tuberculnica, que tende a ser menor em endurao e menos duradoura, tornando-se geralmente negativa aps cinco anos de vacinao. O raio-X de trax de fcil realizao e de custo baixo como passo inicial na investigao da tuberculose. Quando o resultado do exame duvidoso, pode ser solicitada uma tomografia computadorizada para melhor avaliao. Sfilis A sfilis ocular manifesta-se atravs de vrias apresentaes clnicas, sendo responsvel por 2 a 8% de todas as uvetes(6). A uvete anterior relacionada infeco por sfilis pode ser grave e no responsiva medicao. Os achados oculares mais freqentes so a iridociclite com precipitados certicos granulomatosos e dilatao das alas vasculares da ris que leva a formao discreta das rosolas irianas. Os achados oculares incluem uvete posterior com envolvimento retiniano, papilite com dilatao venosa e hemorragias em chama de vela peripapilares. Retinite necrosante e vasculite retiniana tambm podem ser encontrados. Os testes para pesquisa da sfilis incluem FTA-ABS (fluorescent treponemal antibody absorption test) e VDRL (venereal disease reserch laboratory test). O FTA-ABS considerado um dos mais especficos e de alta sensibilidade para o diagnstico da sfilis. fracamente reativo ou no reativo, e uma vez que o paciente tenha tido sfilis mantm-se positivo por toda a vida(7). O VDRL um dos testes mais utilizados no diagnstico da sfilis. Embora propenso a falsos positivos e resultados negativos, quantitativo e se converte em ttulos baixos, podendo ser negativo aps tratamento adequado. Dois testes especficos novos para sfilis so o de microaglutinao de anticorpos do T. pallidum (MHA-TP) e de he-

Avaliao bsica nas uvetes anteriores

Iridociclite em crianas (abaixo de 15 anos) Anticorpo antinuclear (ANA) FTA-ABS/ VDRL Raio X trax Avaliao para sarcoidose PPD Raio X joelhos (ARJ) Iridociclite em adultos Raio X trax PPD FTA-ABS/VDRL Raio X juntas sacroilacas nos homens (EA) HLA B27 nos homens (EA) VHS

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maglutinao treponmica (TPHA). Estes dois testes so comparveis ao FTA-ABS em sensibilidade e especificidade. As indicaes para o exame do liquido cefalorraquidiano (LCR) so relacionadas presena de inflamao intra-ocular, alteraes pupilares com sinais de disfuno neuroftlmica, infeco pelo HIV e falncia do tratamento. No exame do LCR devem ser avaliados: presso, aspecto, bioqumica, bacterioscopia e sorologia. importante observar que alteraes do sistema nervoso central (SNC) podem ser encontradas nas infeces agudas ou crnicas, doenas degenerativas, neuropatias, tumores e doenas cerebrovasculares. Pleocitose com linfcitos podem ser encontrados em meningites virais, neurotuberculose e neurossfilis.
UVETES ANTERIORES NO INFECCIOSAS

citrato radioativo de glio 67 localiza reas de atividade inflamatria nas quais macrfagos e clulas epiteliides so participantes proeminentes. um exame sensvel para deteco do envolvimento em reas como ndulos linfticos mediastinais, parnquima pulmonar, glndula submandibular e partidas. O acmulo anormal de glio radiograficamente detectvel em pacientes com sarcoidose(11). O diagnstico definitivo confirmado com a bipsia tecidual demonstrando granuloma no caseoso de clulas epiteliides. Doena de Behet Trata-se de uma vasculite sistmica generalizada e crnica, classificada como autoimune, que apresenta caractersticas clnicas variadas. Tem preferncia pelos vasos de pequeno calibre (principalmente venosos), podendo causar alteraes em praticamente todos os rgos. Seus sinais mais freqentes so as lceras orais e genitais, ocorrendo tambm manifestaes oculares, drmicas, neurais, pulmonares e outras. A etiologia da doena de Behet permanece desconhecida, sendo que diversos fatores mostraram-se envolvidos com o seu aparecimento, tais como: vrus (Herpes simplex, adenovrus), exposio a antgenos estreptoccicos, hereditariedade (HLA B51). O acometimento ocular freqente na doena de Behet, podendo variar entre a iridociclite aguda no granulomatosa, com hippio (um tero dos casos) ou vasculite retiniana(12). No h um teste diagnstico especfico para a doena de Behet. O quadro clnico composto por sinais considerados maiores e menores na formulao dos critrios utilizados na hiptese diagnstica da doena de Behet. So utilizados como dados inespecficos a reao de hipersensibilidade cutnea (patergia), aumento da atividade quimiottica dos neutrfilos e da imunidade celular, elevados nveis sricos de C9 e outros(13). Artrite Reumatide (AR) A AR uma doena crnica e progressiva caracterizada pela sinovite poliarticular, que afeta aproximadamente 1% de todas as pessoas ao redor do mundo. O comprometimento ocular inclui ceratoconjuntivite seca, esclerite anterior, episclerite, ceratopatia e uvete anterior(14). O fator reumatide (FR) nas uvetes pode ser til em algumas condies. A maioria dos pacientes com AR, lpus eritematoso sistmico, sndrome de Sjgren, hepatite ativa crnica, doenas do tecido conectivo e infeces crnicas tem FR positivo. Pacientes com ARJ, artrite psoritica, artrite associada colite ulcerativa, enterite, sndrome de Reiter e espondilite ancilosante tm FR negativo. Artrite Reumatide Juvenil (ARJ) A ARJ a doena reumtica mais comum na infncia, podendo afetar pessoas abaixo dos 16 anos, com incio geralmente entre dois e quatro anos. A iridociclite o achado ocular mais freqente e quando no diagnosticada ou mantida sem tratamento, pode levar a cegueira nesses pacientes.

Sarcoidose A sarcoidose uma doena granulomatosa multisistmica de etiologia desconhecida, que pode afetar os olhos. As manifestaes oculares incluem ndulos palpebrais e conjuntivais, uvete anterior granulomatosa, uvete posterior, retinite, neuropatia ptica e dacrioadenite. responsvel por 10 a 20% de todas as uvetes(8). A manifestao ocular mais comum a iridociclite caracterizada por precipitados certicos mutton fat muito grandes, sinquias posteriores, flare e clulas em grande quantidade na cmara anterior, podendo ser crnica, recorrente e parcialmente responsiva a corticoterapia tpica e sistmica. Embora a hipercalcemia ocorra em cerca de 25% dos pacientes com sarcoidose sistmica, o aumento do clcio srico raramente observado nos casos oculares, nos quais ocorre remisso sistmica. A enzima conversora da angiotensina (ECA) produzida por vrias clulas do corpo, entre elas, as clulas do endotlio capilar e moncitos, que so convertidos em clulas secretoras. Os valores normais dependem da tcnica utilizada e os nveis sricos da ECA esto elevados na maioria dos casos de sarcoidose sistmica ativa e outras situaes que incluem hansenase, tuberculose, histoplasmose, carcinomatose, linfomatose, granulomatose e sarcoma imunoblstico(9). Na infncia podemos tambm encontrar nveis sricos da ECA aumentados. Freqentemente, pacientes com sarcoidose ocular ativa esto em remisso sistmica e a ECA cai aos nveis normais, no havendo elevao com a atividade ocular isolada. Entretanto, os nveis normais da ECA no descartam o diagnstico de uvete por sarcoidose. A despeito de todas as limitaes e da ausncia de testes melhores, a dosagem srica da ECA, combinada ao mapeamento com glio, ainda so considerados mtodos sensveis no diagnstico da sarcoidose(10). Embora no especfico, o mapeamento com glio uma ferramenta valiosa na avaliao diagnstica da sarcoidose. O

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A inflamao intra-ocular na ARJ caracterizada por uvete anterior no granulomatosa. A inflamao crnica e leve e o paciente nunca apresenta o olho vermelho. Algumas vezes a uvete notada quando algumas de suas complicaes instalam-se (perda visual, catarata, ceratopatia em faixa)(15). Diferentemente da AR, o FR raramente positivo nos pacientes com ARJ. O teste de fluorescncia, com anticorpos antinucleares (ANA), no especfico para todos os anticorpos antinucleares encontrados no soro. Os nveis de ANA sricos podem estar elevados em muitas doenas tais como, ARJ, Lupus Eritematoso Sistmico (LES) periarterite nodosa, dermatomiosite, esclerodermia, hepatite crnica, pneumonia atpica, carcinoma, linfoma, doena de Raynaud e sndrome de Sjgren. Este teste importante no diagnstico de uvete porque se mantm positivo permanentemente em 80% dos pacientes com iridociclite associada a ARJ. Deve ser enfatizado que de acordo com alguns autores, um nico teste negativo no conclusivo; deve ser negativo em trs ou quatro amostras para ser conclusivo(16). Espondiloartropatias soronegativas As espondiloartropatias soronegativas representam 52% de todos os casos de uvete anterior e incluem as uvetes anteriores relacionadas ao (HLA - Human leucocyte Antigen) HLA B27, sndrome de Reiter, doena intestinal inflamatria, espondilite ancilosante e artrite psoritica(17). As uvetes relacionadas ao HLA B27 so caracterizadas como unilaterais, fulminantes, com fibrina e clulas na cmara anterior. A conjuntivite o achado ocular mais comum nos pacientes com sndrome de Reiter, afetando aproximadamente 30 a 60% de todos os pacientes, sendo geralmente bilateral e autolimitada(18). Iridociclite recorrente grave com borramento visual, sinquias posteriores, precipitados certicos, clulas e fibrina na cmara anterior podem estar presentes e o paciente pode queixar-se de fotofobia e olho vermelho. A iridociclite aguda com incio sbito nos pacientes com espondilite ancilosante. As queixas dos pacientes incluem fotofobia importante, olho vermelho e borramento visual relacionados reao de cmara anterior moderada a grave. Pequenos precipitados certicos, sinquias posteriores, hippio inflamatrio e glaucoma secundrio podem ser encontrados. A iridociclite no granulomatosa, leve ou grave, pode ser recorrente e afetar um olho de cada vez. Raios-X de articulaes sacroilacas em pacientes masculinos com iridociclite recorrente pode ajudar no diagnstico de espondilite ancilosante. Antgenos de histocompatibilidade humana (HLA human leucocyte antigen) esto presentes na superfcie da maioria das clulas nucleadas. Devido facilidade de acesso, os leuccitos so as clulas mais utilizadas no estudo do HLA. Foi determinado que algumas doenas humanas so associadas com a presena ou ausncia de certos antgenos HLA. Cinco sries de HLA foram identificadas. Os loci A, B,

C, D, ou DR (relacionado ao D) foram localizados no cromossomo 6. Nas uvetes, o exemplo clssico de associao com o HLA B27 que desde sua descoberta encontrado em 80-90% dos pacientes com sndrome de Reiter e espondilite ancilosante (5 -8% na populao normal) (19). Tambm est presente em 40% dos pacientes com ARJ.
ABSTRACT

Anterior uveitis describes a disease predominantly limited to the anterior segment of the eye. Conjunctival hyperemia, anterior chamber cell and flare, keratic precipitates, and iris abnormalities including posterior synechiae characterize the inflammation. This article discusses clinical aspects of the systemic diseases that cause anterior uveitis with review of the literature. Keywords: Uveitis/classification; Anterior uveitis/etiology; Anterior uveitis/diagnosis; Rheumatic diseases; Juvenile rheumatoid arthritis/diagnosis; Ocular toxoplasmosis/complications; HLA-B27 antigen/analysis
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