MASAS PLVICAS

Resumen del Novak de Ginecologa

GRUPO PRE-PBER Menos del 5% de las malignidades ovricas ocurren en nias y adolescentes. Los tumores de clulas germinales representan del 50 al 66% de las neoplasias ovricas en individuos menores de 20 aos. 35% de todas las neoplasias que ocurren en la niez y adolescencia fueron malignas (estudio de 1940 a 1975). Cerca de un 80% de todas las neoplasias encontradas en nias menores de 9 aos de edad fueron malignas. El dolor plvico o abdominal es una de los sntomas ms frecuentemente presentados. En las nias prepberes, la masa plvica se vuelve abdominal por el pequeo espacio de la cavidad plvica. El diagnstico de masas ovricas en este grupo etreo es raro porque los sntomas son inespecficos y son atribuidos a causas ms comunes como apendicitis. Se indica la palpacin abdominal y examen bimanual recto-abdominal en el examen fsico. Se pueden confundir los tumores ovricos a la palpacin con otros tumores que se encuentran en la niez como el tumor de Willm o los neuroblastomas. Diagnstico y Manejo

El USG se ha convertido en una herramienta excelente para determinar la presencia de quistes ovricos simples Los quistes uniloculares se consideran virtualmente benignos e involucionarn en 3 a 6 meses no requieren manejo quirrgico con ooforectoma u ooforocistectoma. Se debe dar seguimiento constante pues existe el riesgo de torsin ovrica. Hay un 50% de recurrencia luego de la aspiracin de quistes ovricos. Se pueden utilizar CAT, RM o Doppler para el diagnstico. La presencia de una masa slida requiere manejo quirrgico por la alta probabilidad de ser un tumor de clulas germinales.

GRU

GRUPO ADOLESCENTE Diagnstico Diferencial Masas Ovricas La respuesta mdica hacia una masa plvica u abdominal depende del estado de desarrollo puberal de la paciente, ya que la probabilidad de masas funcionales aumentan despus de la menarquia. El riesgo de neoplasias malignas es menor entre adolescentes que entre nias. Los tumores de clulas germinales son los tumores ms comunes en la primera dcada de la vida, y disminuyen su frecuencia con la edad. El teratoma qustico maduro es el tumor neoplsico ms frecuente en nias y adolescentes (ms de 50%

de las neoplasias ovricas en menores de 20 aos) La gonadectoma est indicada en pacientes con disgenesias gonadales XY o en variantes con mosaicismo por su riesgo de malignidad. Los quistes ovricos funcionales son frecuentes en las adolescentes. Pueden ser encontrados en forma incidental o por el dolor causado por: torsin, filtracin o ruptura del quiste. La endometriosis puede ocurrir en las adolescentes, aunque en menor proporcin que en mujeres adultas, y no necesariamente estar relacionada con anomalas obstructivas del tracto genital femenino (TGF) La endometriosis en adolescentes es atpica, pues se caracteriza por la presencia de lesiones vesiculares no pigmentadas, ventanas peritoneales y puckering

Las adolescentes tienen las tasas ms altas de enfermedad inflamatoria plvica (EIP) se consideran individuas con alto riesgo de ETS. Sntomas: tendernes en anexos, pelvis y abdomen inferior, cervical motion tenderness, descarga mucopurulenta, temperatura elevada, leucocitosis, y VES aumentado. EIP se asocia a alto riesgo de ETS. Algunos mtodos anticonceptivos disminuyen el riesgo (condones, espermicidas, anticonceptivos orales) y otros lo aumentan (DIU) Ejemplos de masas inflamatorias: complejos tubo-ovricos, abscesos tubo-ovricos, pyosalpinx o hidrosalpinx.

Embarazo Siempre descartar en adolescentes! Masa anexial y dolor plvico puede ser sugestivo de embarazo ectpico La medicin de gonadotropina corinica humana (hCG) permite el diagnstico de embarazos ectpicos y su manejo conservador con ciruga laparoscpica o tratamiento con Metrotexato. Los anticonceptivos orales tienen el menor riesgo de provocar embarazo ectpico. Pueden encontrarse quistes paraovricos y masas no ginecolgicas. Diagnsti co Historia clnica Examen fsico tomar en cuenta la ansiedad del examen plvico en adolescentes y preguntas sobre vida sexual Test de embarazo.

Masas Uterinas Las malformaciones uterinas son raras en este grupo y los leiomiomas uterinos no son frecuentes en este grupo etreo. Las anormalidades uterovaginales se presentan durante la adolescencia en el momento de la menarquia o brevemente despus de ella. Ejemplos de ellas: himen no perforado, septo vaginal transverso, agenesia vaginal con tero normal y endometrio funcional, duplicacin vaginal con septo longitudinal y cuernos uterinos obstrudos. Sntomas: amenorrea, dolor cclico, descarga vaginal o masa abdominal, plvica u ovrica. Signos: hematocolpos o hematometrio

Masas Inflamatorias

Niveles de alfa feto protena en tumores de clulas germinales. USG. Los USG transvaginales no son bien tolerado por las adolescentes. RM evala mejor las malformaciones uterovaginales Manejo

Manejo conservador en quistes uniloculares asintomticos por su bajo riesgo de malignidad. Si se requiere manejo quirrgico por los sntomas o porque el dx. es impreciso minimizar los riesgos de infertilidad por adherencias plvicas. Conservar el tejido ovrico es la meta. Si hay una masa ovrica unilateral maligna ooforectoma unilateral, aunue haya meststasis. El tratamiento qx. se indica en ruptura de abscesos tubo-ovricos. Pueden ser drenados por laparoscopa, pero dependen de la experiencia y habilidad del cirujano.

GRUPO EN EDAD REPRODUCTIVA Diagnstic o Diferencial Los tumores ms comunes encontrados en laparotomas han sido los tumores dermoides (vistos en un tercio de las mujeres menores de 30 aos) y endometriomas (aproximadamente en un cuarto de las mujeres entre 31 a 49 aos)

Masas Uterinas. Leiomioma uterino Conocidos tambin como miomas o fybroids son los tumores uterinos ms comunes. Pueden ser subserosos, intramurales, submucosos, cervicales, ubicados en el ligamento ancho o pediculados

Se encuentran en un 20% de todas las mujeres en edad reproductiva. Son ms comunes en mujeres afroamericanas. Los leiomiomas asintomticos pueden encontrarse en un 40 a 50% de las mujeres mayores de 40 aos. Pueden ser nicos o mltiples, y su tamao es variable. Pueden aumentar su tamao con el embarazo y disminuir con la menopausia. Varan en consistencia: dura y ptrea a suave, aunque la mayora de las veces se describe como firme y cauchosa. No tiene cpsula verdadera, no infiltra alrededores y estn separados del miometrio con una seudo-cpsula de tejido conectivo. Se pueden encontrar un aumento de figuras mitticas en casos de: (1) embarazo, (2) necrosis, y (3) en tumores de mm. Liso de potencial maligno incierto1 La degeneracin maligna es infrecuente (0.5%) El Leiomiosarcoma es una neoplasia maligna rara de clulas mm. Lisas. Se ve a mediados de los 50s y presenta sangrado anormal. Los sarcomas con comportamientos malignos tienen ms de 10clulas mitticas/cap. El diagnstico: EF tero grande e irregular. Sntomas: o Menorragia o Dolor plvico crnico (dismenorrea, dispareunia o presin plvica) o Dolor agudo (torsin de leiomioma pediculado, infarto o degeneracin)

5 9 mitosis en 10 campos de alto poder sin atipia nuclear o clulas gigantes; o 2 -4 mitosis/10 cap que demuestre atipia nuclear o clulas gigantes.

Aumento de la frecuencia urinaria o Obstruccin ureteral (ms frecuente en el lado derecho, pues el lado izquierdo est protegido por el colon sigmoideo) o Obstruccin uretral completa (muy raro) o Compresin de recto sigmoide constipacin obstruccin intestinal o Prolapso de tumor submucoso a travs del cerviz (clicos severos con ulceracin o infeccin) o stasis venosa en miembros inferiores puede causar tromboflebitis. o Policitemia o Ascitis Son causas infrecuentes de infertilidad primaria (menos de 3%) Existe un riesgo de complicaciones en el embarazo de 10% por los leiomiomas. o

Las masas benignas se caracterizan por ser unilaterales, qusticas, mviles y suaves; mientras que las malignas son bilaterales, slidas, fijas, irregulares, y asociadas a ascitis, ndulos en cul-de-sac y de crecimiento rpido.

Masas Ovricas No Neoplsicas Son benignas, usualmente asintomticos y no requieren tratamiento quirrgico. El ms comn es el quiste folicular (raramente es mayor de 8 cm. Se diagnostica al examen fsico y resuelven en 4 8 semanas. El quiste de cuerpo lteo es menos frecuente (un cuerpo lteo pasa a ser quiste cuando mide ms de 3 cm. De dimetro)2. Si se rompen (durante las relaciones sexuales por ejemplo) causan hemoperitoneo manejo Qx. Son ms frecuentes en el lado derecho. Los quistes teca-lutenicos son los menos frecuentes. Usualmente son bilaterales. Se relacionan en 25% a embarazos molares y a 10% de los coriocarcinomas. Se relacionan tambin a gestaciones mltiples, diabetes, sensibilidad Rh, tratamiento con citrato de clomifeno e induccin ovulatoria con hCG y anlogos de GnRH. Pueden ser grandes (ms de 30 cm.), multiloculares y de regresin espontnea. Las fumadoras tienen dos veces ms riesgo de desarrollar quistes ovricos.

Masas Ovricas La mayora son benignas (80 85%, y 66% ocurren entre los 20 y 44 aos de edad). La probabilidad de malignizarse en mujeres mayores de 45 aos, es de 1 en 15. Sntomas: o Distensin abdominal o Dolor abdominal o Sensacin de presin en bajo hipogastrio o Sntomas gastrointestinales o Sntomas urinarios o Sangrado vaginal correlacionar con aumento en la produccin de estrgenos o Si hay dolor agudo torsin anexial, ruptura de quiste o sangrado del mismo.

Otras Masas Benignas

Antes exista el Sd. De Halban por persitencia del cuerpo lteo, el cual se caracterizaba por menstruacin retrasada, masa anexial y dolor simulaba un embarazo ectpico.

Las mujeres con endometriosis pueden desarrollar endometriomas (6 a 8 cm), tambin llamados quistes chocolates, los cuales no resuelven con la observacin. Sndrome de ovarios poliqusticos: hiperandrogenismo, hirsutismo, amenorrea, aumento de peso. Pueden haber otras causas que cursen con el SOP

Abceso tubo ovrico sospechar EIP Embarazo ectpico dolor, prueba de embarazo + y masa anexial. Quistes paraovricos (2% de malignidad) Diagnsti co

Masas Neoplsicas Ms del 80% de los teratomas qusticos benignos ocurren en edad reproductiva (promedio de 30 aos). Su transformacin maligna ocurre en menos del 2%, y de ellos, el 75% ocurren en mujeres mayores de 40 aos. Su tratamiento sera quirrgico (retirar el quiste), siempre tratando de conservar la mayor cantidad de tejido ovrico posible. Algunos estudios reportan que el teratoma qustico benigno es la neoplasia benigna ms comn, y le siguen los tumores serosos (cistadenoma seroso) Los tumores serosos son generalmente benignos con un 5 a 10% de potencial limtrofe maligno. Pueden ser multiloculares, con contenido lquido, cuerpos de Psamomma dispersos dentro del tumor (visibles en rayos X) Los tumores mucinosos son grandes, lobulados, de superficie lisa, multiloculares y bilaterales en un 10%. Cinco a 10% pueden ser malignos. Otros tumores son los fibromas, tumor de Brenner y cistadenofibroma.

Otras Masas Anexiales

Examen plvico completo (rectovaginal y Pap) Medir la masa en cms Descartar embarazo Masa plvica + sangrado anormal biopsia endometrial, para descartar carcinoma o hiperplasia Medir la vejiga urinaria (cistometra) en casos de incontinencia urinaria Cistoscopa descarta lesiones intrnsecas de la vejiga Pielograma intravenoso o por USG descarta desviacin, compresin o dilatacin ureteral si es + tx. Qx. Estudios de Laboratorio: o Test de embarazo o Papanicolaou o BHC o VES o Sangre oculta en heces o CA 125 () Se discute su uso Estudios de imagen: o USG plvico determina la ubicacin (uterino, anexial o gastrointestinal), tamao y consistencia (slida, lquida, uni o multilocular). Ver tabla de Puntaje para Masas Anexiales por USG. o USG vaginal define el contenido de la masa (los abcesos tuboovricos se clasifican como piosalpinx, hydrosalpinx, abcesos tubo-ovricos propios) o Histeroscopa descarta patologas intrauterinas o leiomioas submucosos.

o Histerosalpingografa contorno de la cavidad endometrial, obstrucciones, masas, etc. o CT: no se usa como primera opcin. Define el tratamiento ante sospecha de malignidad o descarta anomalas no ginecolgicas. o Histerosalpingografa + USG transvaginal. o RM muy costosa Puntuacin por USG para Masas Anexiales Quiste claro y bordes lisos 1 Quiste claro con bordes 2 ligeramente irregulares; quiste con paredes lisas pero baja ecogenicidad (como un endometrioma) Quiste con baja ecogenicidad 3 con bordes ligeramente irregulares sin ndulos (como un endometrioma); quiste claro en una paciente postmenopusica Aumento slido del tamao del 4 ovario o pequeo quiste con 6 bordes irregulares y ecos internos (quiste hemorrgico o tumor ovrico benigno) Masa qustica multiseptada o 7 irregular consistente en 9 apariencia con un tumor de ovario (7 = menos ndulos; 8-9= ms ndulos) Masa plvica anterior con ascitis 10 1 = benigno, 10= maligno. Manejo Hay que explicar al paciente su dolencia y posible curso de la misma. Se deben presentar todas las opciones de tratamiento con ventajas y desventajas de las mismas.

Manejo de Leiomiomas No quirrgico: Observar y seguimiento estricto. Evaluar peridicamente su tamao y localizacin. Los agonistas de GnRH disminuyen el tamao de la masa (por hipoestrogenismo) pero producen prdida sea reversible y hot flashes usar como tx. A corto plazo. Un 50% pueden volver a crecer. Entre las indicaciones para su uso estn: 1. Preservar la fertilidad en mujeres con grandes leiomiomas antes de embarazarse o como tratamiento preoperatorio de miomectoma. 2. Tratar la anemia aumenta la Hgb antes de manejo quirrgico evita transfusiones 3. Tratamiento de mujeres perimenopusicas en un esfuerzo de evitar la ciruga. 4. Tratamiento preoperatorio para leiomiomas grandes para realizar histerectomas vaginales, ablacin o reseccin del tero o destruccin laparoscpica ms factible. 5. Tratamiento de mujeres con contraindicaciones mdicas para una ciruga 6. Tratamiento de mujeres con indicaciones personales o mdicas para retrasar la ciruga Tambin se puede tratar con progestgenos producen amenorrea. Se puede incluir la terapia con hierro para aumentar la hemoglobina antes de la ciruga. Tratamiento quirrgico: Indicaciones 1. Sangrado uterino anormal con anemia sin respuesta al tratamiento hormonal. 2. Dolor crnico con dismenorrea severa, dispareunia, dolor o presin abdominal.

3. Dolor agudo torsin de leiomioma submucoso pediculado prolapsado 4. Hidronefrosis 5. Aumento rpido de tamao en periodo pre o postmenopusico descartar sarcoma 6. Infertilidad con leiomioma como hallazgo nico de la causa de infertilidad 7. Aumento de tamao de teros con sntomas producto de la compresin e incomodidad. Tratamiento definitivo histerectoma 1. Miomectoma abdominal deseo de tener hijos y mujeres jvenes. 2. Meiomectoma vaginal leiomioma pedunculado prolapsado 3. Reseccin histeroscpica en pequeos leiormiomas submucosos.

Ciruga laparoscpica diagnostica y permite el abordaje de tumores con bajo riesgo de malignidad.

GRUPO POST - MENOPUSICO Diagnstico Diferencial Masas Ovricas Los ovarios tienden a disminuir sus tamao despus de la menopausia, por lo que si se palpan ovarios con un tamao comparable al premenopusico es anormal (aunque no es predictor de malignidad). El CA de ovario aumenta con la edad, con un promedio de 61 aos. Si se encuentra incidentalmente un quiste ovrico asintomtico al realizar un USG menor de 5 cm, unilocular con paredes delgadas el riesgo de malignidad es muy bajo dar seguimiento conservador. Se indica la ciruga en pacientes don antecedentes familiares de CA de ovario, mama, endometrio, colon y si la masa aumenta de tamao. El Dopple color distingue masas benignas de malignas. El riesgo de malignidad para mujeres mayores de 50 aos o post menopusicas al realizar una laparotoma en un masa plvica es del 50%

Masas Ovricas Tumores funcionales manejo expectante Pueden darse contraceptivos orales, aunque no se ha visto diferencias significativas para su regresin. En tal caso, deben medicarse para disminuir el riesgo de quistes ovricos subsecuentes. Quistes sintomticos qx. Quistes moderadamente sintomticos analgsicos Quistes grandes, muliloculares, septados, papilares y con aumento del flujo sanguneo posible neoplasia. Si hay sospecha de malignidad se puede realizar una laparotoma exploratoria, y no usar aspiraciones de muestras por CAT o USG

Masas Uterinas y Ms Determinar si hay persistencia de masas plvicas benignas preexistentes (antes de la menopausia evita malinterpretaciones) Diagnstico Historia personal y familiar, sin embargo 95% de los CA de ovario en este grupo no tienen antecedentes

hereditarios. Sin embargo hay que prestar atencin a la herencia. Examen plvico, USG y niveles de CA 125 Manejo

Tcnicas de imagen (ver caractersticas de la masa) Ciruga. Laparatoma o Laparoscopa.