ASOCIACIN COLOMBIANA DE FACULTADES DE MEDICINA CUADERNO DE ACTUALIZACIN MDICA No.

27 Ao 4,1998-Santaf de Bogot MENSAJE EDITORIAL

GUIAS DE PRACTICA CLINICA

Comenzando 1997, ASCOFAME suscribi Sociales (ISS) un convenio mediante el cual poco ms de cuarenta Guas de Prctica patologas frecuentes y de mayor impacto social.

con el Instituto de Seguros se comprometa a elaborar un Clnica, relacionadas con las epidemiolgico, econmino y

Para ello ASCOFAME sigui la metodologa llamada Medicina Basada en la Evidencia, que oblig a revisar la bibliografa actualizada de cada uno de los temas, a solicitar el concurso de los docentes tenidos como autoridades en la materia y de obtener el aval internacional por conducto de expertos internacionales. Analizado el estado actual del conocimiento se procedi a categorizar en niveles de evidencia los diferentes procedimientos de manejo de cada una de las entidades investigadas. Al final del proceso se obtuvieron quas que servirn, como su nombre lo dice, para sealar el mejor camino a quienes deben tomar decisiones clnicas. De ah que se consideren como un instrumento invaluable, no solo en el ejercicio de la medicina dentro del mbito de competencia del ISS, sino tambin para todos los mdicos del pas. Visto lo anterior, el Programa de Actualizacin Mdica Permanente de ASCOFAME encontr conducente utilizar ese valioso material, para favorecer a los profesionales adscritos al mismo. Una vez obtenida la autorizacin del ISS, se solicito al docente coordinador de cada una de las guas elaborar un resumen para ser publicado en los cuadernos del Programa. Con el presente nmero se inicia, pues, una nueva etapa del Programa, la que, estamos seguros, ir a derivar en grandes beneficios para la medicina nacional. Por eso hacemos un reconocimiento pblico al ISS, a los autores de las guas y a los Laboratorios Farmacuticos vinculados al Programa.

DOLOR LUMBAR

Coordinador del Grupo :

DR. ALVARO VILLA VLEZ Mdico Ortopedista Vicedecano de Postgrado Facultad de Medicina U.P.B. Jefe del Dpto. de Ciruga HGM

Integrantes del Grupo :

Dr. ALEJANDRO SANN BERNAL Mdico Epidemilogo, Salubrista Ocupacional Jefe Divisin de Investigaciones, Facultad de Medicina, C.E.S. Dr LUIS FERNANDO JOHNSON FERNNDEZ Mdico Fisiatra y Ortopedista Docente de Postgrado en Ortopedia, U.P.B. Dr. JAIME ACOSTA MONTOYA Mdico Ortopedista, U. de Antioquia Jefe de mdulo de columna, Clnica Len XIII-ISS Dr. HERNANDO URIBE ECHEVERRI Mdico Ortopedista Hospital General de Medelln Docente de Postgrado Ortopedia U.P.B.

Experto Internacional :
Profesor OSMAR AVANZI Santa Casa, Sao Paulo, Brasil

NOTA ACLARATORIA

Las recomendaciones contenidas en esta gua utilizan el esquema de medicina basada en la evidencia, que resulta del anlisis de las investigaciones para definir la veracidad del conocimiento. Los resultados de las publicaciones son evaluados en niveles, y de acuerdo con stos se establecen cinco tipos de recomendaciones.

RECOMENDACION recomendacin.

GRADO A: Existe evidencia satisfactoria que sustenta la

RECOMENDACION recomendacin.

GRADO

B :

Existe evidencia razonable que sustenta la

RECOMENDACION GRADO C : Existe poca o pobre evidencia que sustenta la recomendacin.

RECOMENDACION GRADO D : Existe evidencia razonable que sustenta exclur o no llevar a cabo la recomendacin.

RECOMENDACION GRADO E : Existe evidencia satisfactoria que sustenta excluir o no llevar a cabo la recomendacin.

INTRODUCCIN
El dolor lumbar es un sndrome que se presenta en el 80 a 90 por ciento de la poblacin adulta en algn momento de su vida y frecuentemente se manifiesta con episodios repetitivos. El dolor agudo o crisis se define como la situacin que provoca intolerancia a la actividad cotidiana, por dolor en la parte baja de la espalda o por sntomas en los miembros inferiores, durante un perodo inferior a los tres meses. El dolor lumbar agudo tiende a mejorar entre 4 a 6 semanas en el 90% de los pacientes, as no se conozca exactamente la causa anatmica o fisiolgica que lo produjo. Los pacientes con dolor recurrente necesitan un enfoque diagnstico y manejos similares para los diferentes episodios.

CLASIFICACIN Segn la presentacin e intensidad del dolor lumbar, se puede clasificar en tres categoras : DOLOR LUMBAR NO RADICULAR : cuando el dolor es regional, sin irradiacin definida y sin evidencia de compromiso en el estado general del paciente. DOLOR LUMBAR RADICULAR (LUMBOCITICA): se acompaa de sntomas en el miembro inferior que sugiere un compromiso radicular. LUMBALGIA COMPLEJA, o potencialmente catastrfica : el dolor aparece despus de un accidente importante, con o sin lesin neurolgica. El dolor severo, no remitente, que se presenta aun en reposo y en la noche, puede sugerir presencia de tumor maligno, sobre todo si existen antecedentes de alto riesgo, como cncer o prdida de peso. Las fracturas o aplastamientos vertebrales aparentemente espontneos orientan el diagnstico de mieloma mltiple, linfoma, leucemia, o metstasis secundarias a carcinoma de mama, prstata, pulmn, estmago, tiroides, y osteoporosis. El dolor con prdida del estado general, fiebre y sospecha de infeccin orientan el diagnstico hacia osteomielitis espinal, discitis, abscesos peridurales o TBC. Con alguna frecuencia podemos observar espondiloartropatas inflamatorias, como la espondilitis anquilosante, que aparece entre los 20 y los 40 aos de edad, con dolor y rigidez dorsolumbar progresiva. La molestia tiene predominio matutino y los hallazgos caractersticos en la radiologa son tardos. Otras espondiloatropatas tambin se pueden asociar con la psoriasis y el sndrome de Reiter. En el diagnstico diferencial debemos analizar otras causas mdicas, que se manifiestan con dolor lumbar: enfermedades renales, gastrointestinales, plvicas, ginecolgicas y vasculares (aneurisma disecante de la aorta, ateromatosis aortailacas). Se habla de "sndrome de cauda equina" (cola de caballo) cuando el paciente presenta, adems del dolor, hallazgos neurolgicos en ambos miembros inferiores, compromiso esfinteriano y de la sensibilidad perineal en silla de montar. Puede deberse a patologa discal, tumores seos, lesiones neoplsicas neurales o infecciones. Los pacientes con osteoporosis y otras enfermedades metablicas seas, pueden tener episodios vertebrales dolorosos. En pacientes ancianos, con o sin dolor lumbar importante, se observan en los estudios radiolgicos cambios de envejecimiento o espondilosis (enfermedad degenerativa). El espectro de la lesin degenerativa incluye el estrechamiento de los espacios discales en uno o varios niveles, imgenes artrsicas en las facetas articulares y compromiso variable de estenosis del foramen intervertebral y desviaciones de la columna.

La actividad laboral del paciente debe ser evaluada de acuerdo con las tareas que realiza, para definir si participa en la gnesis del dolor lumbar. La relacin causal debe ser cuidadosamente examinada mediante un anlisis ergonmico del puesto de trabajo, y debe realizarse tempranamente para evitar tratamiento mdico que no lograra la mejora del paciente. El anlisis del puesto de trabajo comprende el reconocimiento de las tareas que el paciente realiza en sus actividades laborales, identificando en ellas las posturas que deben adoptarse, las caractersticas del diseo de la estacin de trabajo y las herramientas que se utilizan. Tambin se miden los esfuerzos que deben realizarse y se cuantifica el nmero de movimientos a ejecutar. Con esta informacin se pueden encontrar las situaciones potencialmente nocivas y elaborar las recomendaciones para su modificacin.

DOLOR LUMBAR NO RADICULAR

Es la presentacin ms frecuente de dolor lumbar. La molestia es regional, no se irradia y se modifica con el movimiento o con cambios de posicin. Con frecuencia se ha denominado tambin lumbalgia mecnica, postural, funcional o muscular. Los hallazgos clnicos son escasos. En algunos pacientes se aprecia falta de acondicionamiento fsico: debilidad de los msculos abdominales, acortamiento de los msculos isquiotibiales y trastorno postural. Otros pacientes experimentan una crisis dolorosa por sobreuso: son personas normales que luego de una prctica exagerada en el deporte o en el trabajo y sin un acondicionamiento previo o entrenamiento, desarrollan dolor en la parte baja de la espalda. Los hallazgos radiolgicos usualmente son negativos y la presencia de signos de espondilosis, en pacientes de edad avanzada, no necesariamente explican el dolor. Para los pacientes con dolor lumbar, los factores sobreagregados como la obesidad y el tabaquismo, empeoran el pronstico.

DOLOR LUMBAR RADICULAR

ENFERMEDAD DISCAL Existe alguna confusin en la clasificacin y lectura de las imgenes en las ayudas diagnsticas. Para definir la patologa del disco intervertebral se utilizarn los siguientes trminos : a. Profusin discal: el anillo del disco intervertebral est intacto, pero se observa engrosado o abultado.

b.

Extrusin discal: el ncleo pulposo ha penetrado el anillo fibroso y puede alojarse debajo del ligamento longitudinal posterior o aun romperlo. Disco secuestrado: el material nuclear ha roto su contensin en el anillo y ligamento y los fragmentos libres entran en contacto con la raz nerviosa. El material secuestrado ocasionalmente migra a otros niveles, superior o inferior del disco comprometido.

c.

En la prctica clnica es muy difcil y poco prctico diferenciar estas posibilidades. La fisiopatognesis del dolor radicular es controvertida. La tesis del origen en la compresin mecnica es atractiva, pero es factible que mecanismos microvasculares o histoqumicos del disco alteren la fisiologa de la raz nerviosa. La hernia del ncleo pulposo ocurre en el 90% de las veces en los espacios L4-L5 y L5-S1. La hernia L4 - L5 produce dolor lumbar, espasmo, escoliosis antlgica, cojera, sensacin dolorosa en parte externa de la pierna, parte media del pie y en el hallux. Se encuentra debilidad dorsiflexora del pie y dedos y los reflejos osteotendinosos pueden estar normales. La hernia L5-S1 igualmente da sntomas lumbares, espasmo, dolor glteo, molestias en parte posterior del muslo, pierna y borde externo del pie. Con frecuencia se encuentra arreflexia aquiliana y debilidad plantar flexora y en los msculos peroneos. La lesin a nivel de L3 - L4 se manifiesta en la metmera L4 que se relaciona con la fuerza del cudriceps, el reflejo patelar y la insensibilidad en banda en la cara lateral del muslo y medial de la pierna. Para el diagnstico de la hernia discal, es de gran valor semiolgico el signo positivo de Lassegue. Al levantar la extremidad con la rodilla extendida, se reproduce o se incrementa el dolor en la extremmidad. Este es ms frecuente en hernias a nivel L4-L5 y su valor diagnstico aumenta al encontrar el Lassegue contralateral. La discopatia crnica por osteocondrosis, engrosamiento del anillo fibroso, esclerosis sea, osteofitosis y estrechamiento del foramen intervertebral, puede comprimir la raz nerviosa en la unidad funcional vertebral y producir un cuadro clnico de irritacin radicular, o presentar el sndrome de dolor facetario con irradiacin del dolor a la cadera, a la arcada inguinal y regin proximal de la extremidad. La estenosis segmentaria por enfermedad degenerativa (canal lumbar estrecho) usualmente es bilateral, unisegmentada o afectar varios niveles al mismo tiempo. Ocasionalmente, los sntomas radiculares en pacientes ancianos con estenosis del canal raqudeo se confunden con la claudicacin vascular. La claudicacin dolorosa de las extremidades de origen espinal se agrava cuando el paciente est en posicin erecta y con el tronco extendido. Estos pacientes tienen buenos pulsos perifricos (tibial posterior y pedio).

ESPONDILOLISTESIS

La espondilolistesis es un desplazamiento de una vrtebra lumbar sobre su vecina inferior. Muchas veces se encuentra asociada con una espondilolisis en el pedculo de la vrtebra que se desliza. La presentacin ms frecuente es a nivel L5-S1. Existe otra forma frecuente de espondilolistesis a nivel de L4-L5 por lesin degenerativa a nivel del disco e inestabilidad segmentaria. Desplazamientos mnimos pueden ser asintomticos. Las epondilolistesis mayores, o sea, con deslizamientos por encima del 50% suelen ser sintomticas y acompaadas de dolor radicular uni o bilateral. Algunas espondilolistesis son progresivas con el tiempo y se asocian con el colapso y reabsorcin del disco intervertebral. La espondilolistesis y la espondilolisis son causales frecuentes de deformidades y de dolor lumbar radicular o no en pacientes jvenes y adolescentes.

HISTORIA CLNICA Y EXAMEN FSICO

El mdico debe observar al paciente como un todo, donde el rea lumbosacra es apenas una parte de la exploracin clnica. Debe evaluar el estado general, el examen regional y el anlisis cuidadoso de su estado neurolgico perifrico. Se deben inspeccionar las deformidades, la simetra plvica, la presencia de espasmos musculares, las posiciones antlgicas y la marcha. Tambin debe observarse el movimiento lumbar, su relacin con el dolor y buscar puntos dolorosos a la palpacin. Deben evaluarse las articulaciones de la cadera y las sacroilacas, buscando su relacin con el dolor. As mismo, debe examinarse la musculatura abdominal, los isquiotibiales y gastrosleos. Se sugiere una minuciosa inspeccin de las extremidades: estado articular, deformidades, permeabilidad vascular perifrica y diferencia en la longitud mayor de 15 milmetros. En la apreciacin neurolgica se resalta la importancia de la fuerza muscular, la sensibilidad y los reflejos osteotendinosos. La prueba de tensin neurolgica o signo de Lassegue tiene gran validez clnica cuando se acompaa de compromiso motor y sensitivo en la metmera correspondiente. El diagnstico de irritacin y posible compresin de la raz nerviosa, se obtiene fundamentalmente en el examen clnico del paciente.

SEMIOLOGA DE LAS RACES NERVIOSAS

DOLOR

L4

SENSIBILIDAD

********Pendientes Grficos*********

DEBILIDAD MOTORA
Extensin del cudriceps

PRUEBA TAMIZ
Dificultad para levantarse desde la posicin de cuclillas

REFLEJOS
Patelar disminudo

DOLOR

L5

SENSIBILIDAD

********Pendientes Grficos*********

DEBILIDAD MOTORA
Para dorsiflexin del Hallux y del pie

PRUEBA TAMIZ
Dificultad para la marcha sobre los talones

REFLEJOS
No constante

DOLOR

S1

SENSIBILIDAD

********Pendientes Grficos*********

DEBILIDAD MOTORA
Para reflexin plantar del Hallux y del pie

PRUEBA MATIZ
Dificultad para la marcha empinado

REFLEJOS
Aquiliano disminuido

LUMBALGIA EN EL EMBARAZO
Se presenta casi en el 50% de las mujeres embarazadas y en la tercera parte llega a ser severo. La poca de ocurrencia ms frecuente es entre el quinto y sptimo mes de embarazo. El riesgo de padecer lumbalgia se incrementa en mujeres multparas. El dolor lumbar del embarazo no siempre mejora con el parto y puede persistir en un buen nmero de casos. En la patognesis se han sugerido causas vasculares, mecnicas por compresin, desequilibrio muscular y laxitud ligamentaria por influencia hormonal. En su manejo debe informarse inicialmente a la paciente sobre el curso benigno de la enfermedad. Se indica higiene lumbar y medios fsicos. En caso de requerir medicamentos, se utilizar acetaminofn. En el caso de diagnstico de hernia discal, la ciruga se evitar, ya que generalmente son de buen pronstico, y slo est indicada en caso de que produzca incontinencia urinaria o intestinal.

DOLOR LUMBAR NO ORGNICO

Algunos pacientes tienen trastornos en su entorno psicosocial y puede aparecer la somatizacin, en una personalidad ya predispuesta. La trada neurtica de ansiedad, depresin e hipocondriasis favorece esta situacin. La singular autopercepcin del dolor de estos pacientes, puede ser tomada del estilo de vida de su familia o de su estado cultural. El paciente con dolor no orgnico es quejumbroso, sus dolores son mltiples, sin un patrn racional, difcilmente mira a los ojos del mdico, puede realizar gesticulaciones desproporcionadas a su condicin patolgica. La digitopresin es dolorosa para el paciente en casi toda su espalda, sus respuestas a preguntas pueden ser agresivas, responder cosas diferentes a lo preguntado o entrar en relativo mutismo. Durante el examen clnico, el paciente evita o rehusa activar alguna de sus articulaciones de los miembros inferiores por supuesto dolor y al dejarlas movilizar, expresa sensacin dolorosa sin encontrar bases que expliquen este hallazgo. La marcha y la postura del paciente son atpicas, no se encuentra correlacin lgica entre la evaluacin motora y sensitiva, el doliente puede manifestar entumecimiento, hipoestesia en toda la extremidad inferior sin seguir un dermatoma especfico.

AYUDAS DIAGNSTICAS
Para la gran mayora de pacientes con dolor lumbar, con o sin radiculopata, no son necesarios los estudios de radiologa y laboratorio en las primeras cuatro semanas de evolucin. Justificaramos las ayudas diagnsticas desde la primera consulta para aquellos casos de trauma evidente, sospecha de enfermedad catastrfica en pacientes de alto riesgo, para sndromes de cauda equina y para los accidentes laborales bien definidos. La mayora de pruebas de laboratorio son inespecficas y son de poca ayuda en la patologa lumbar. A los pacientes cuya evolucin es mayor de cuatro semanas, se les solicita un hemograma completo, eritrosedimentacin, citoqumico de orina, antgeno prosttico en hombres con ms de 50 aos de edad. El estudio del antgeno HLA-B27 no ha sido muy til, ni siquiera en pacientes con sospecha de espondilitis anquilosante, ya que existe una alta prevalencia en la poblacin normal. RADIOLOGA En caso de requerirse la evaluacin radiolgica, la placa anteroposterior de columna lumbosacra con el paciente en posicin de pie y la proyeccin lateral son suficientes para el estudio inicial. Se observa una prevalencia del 20% de anormalidades radiolgicas en la poblacin asintomtica. Imgenes de enfermedad discal degenerativa, espina bfida, espondilolisis y trastornos facetarios pueden verse en pacientes con y sin dolor lumbar. Algunos pacientes presentan en la placa AP aparentes acortamientos y escoliosis sin que este hallazgo explique la causa de su dolor. Resulta claro, entonces, que necesitamos de una muy buena correlacin entre la clnica del paciente y las imgenes radiolgicas. En las proyecciones anteroposteriores se deben evaluar la simetra plvica, el estado de la articulacin coxofemoral y sacroilaca. Patologa radiolgica a este nivel puede tener relacin con el dolor lumbar irradiado a la cadera o a la regin gltea. El hallazgo de "sacroiletis" tiene importancia en pacientes de sexo masculino, con rigidez lumbar y dolor, y an ms si se sospecha espondiloartropatas. GAMAGRAFA SEA Los estudios de medicina nuclear con radionucletidos, aunque son bastante sensibles para el sistema seo, no son especficos y menos en la patologa lumbar ms corriente. Ante la sospecha de infeccin vertebral o de tumores seos primarios o metastsicos, la gamagrafa sea es ms sensible que el estudio radiolgico bsico, pero no resulta diagnstica. Un estudio gamagrfico positivo para enfermedad osteoblstica u osteoltica deber complementarse con otros estudios para aproximarse a un diagnstico. Procesos inflamatorios en trauma

lumbar y de envejecimiento discal-facetario, as como en pacientes con cirugas de columna recientes, pueden mostrar una gamagrafa sea hipercaptante, sin que este hallazgo explique la causa del dolor. ELECTROMIOGRAFA La electromiografa con velocidad de conduccin nerviosa puede ser til para identificar la metmera comprometida en pacientes con dolor en una extremidad. Este estudio no es prctico en pacientes que padecen dolor lumbar sin irradiacin a la extremidad. En pacientes con evidencia clnica de compromiso radicular, el electrodiagnstico no aportar ms informacin que la que podemos lograr con la tomografa axial y la resonancia nuclear magntica. En la prctica nos puede ayudar a diferenciar una radiculopata de una neuropata. En paciente con dolor atpico en una extremidad y con hallazgos clnicos normales, el electrodiagnstico aclara si el origen es espinal o perifrico.

RESONANCIA NUCLEAR MAGNTICA (R.N.M.) El estudio de R.N.M. no es prctico en las primeras semanas de evolucin del cuadro clnico de la mayora de pacientes que tienen dolor lumbar con o sin radiculopata. El diagnstico inicial de probable enfermedad discal con irritacin radicular se fundamenta en la sintomatologa del paciente y los hallazgos clnicos. En general, la R.N.M. la utiliza el mdico especialista, neurocirujano u ortopedista, como dispositivo tctico para decidir un posible tratamiento quirrgico; este estudio es til en pacientes con sndrome de cola de caballo, en el trauma raquimedular, en sospecha de enfermedad infecciosa de columna lumbar o de enfermedad tumoral vertebral o intraespinal. La R.N.M. es un estudio con una alta discriminacin para detectar cualquier variacin en la anatoma normal y muchas de las "anormalidades" relatadas en el informe radiolgico pueden representar cambios normales en el proceso de envejecimiento de la columna vertebral lumbar, as que los resultados de esta ayuda diagnstica deben ser interpretados cautelosamente. Las imgenes de resonancia magntica presentan protrusin discal en el 25% de pacientes asintomticos por debajo de los 60 aos de edad. La prevalencia de procesos degenerativos y estenosis de los segmentos lumbares es alta en los pacientes de edad avanzada y apenas algunos sern sintomticos. La R.N.M. tiene contraindicaciones absolutas en pacientes con marcapasos, con implantes ferromagnticos y en los que tiene clips vasculares intracraneanos. En los pacientes donde resulta contraindicada la R.N.M. o en aquellos donde tericamente es difcil realizarla, la MIELOGRAFA, con medio de contraste hidrosoluble, nos puede dar una informacin aproximada del conducto raqudeo en varios niveles lumbares. Idealmente esta mielografa debe acompaarse de cortes tomogrficos en los segmentos ms representativos (MIELOTAC).

TOMOGRAFA AXIAL COMPUTARIZADA (TAC Y MIELO-TAC) El estudio del TAC se ha popularizado mucho en nuestro medio para pacientes con dolor lumbar y compromiso radicular, tal vez por las facilidades y menor costo para acceder a la ayuda diagnstica. La informacin obtenida por el TAC es de menor ayuda si se compara con una R.N.M. y tambin tiene una prevalencia significativa de hallazgos "anormales" en la poblacin sintomtica. En la literatura reciente muchos autores prefieren la mielografa con cortes tomogrficos o mielo-TAC sobre la tomografa simple. Similar a lo sugerido en la R.N.M., el mielo-TAC se reserva para pacientes donde se ha considerado la posibilidad quirrgica. El mielo-TAC es un estudio invasivo y se pueden presentar complicaciones por el uso del medio de contraste yodado en el espacio intrarraqudeo. Tanto en la resonancia nuclear, como en el mielo-TAC se debe incluir la unin toracolumbar y la regin lumbosacra. El TAC simple presenta su mayor utilidad en la evaluacin del canal lumbar estrecho secundario a espondiloartropatas y en el trauma toracolumbar, lumbosacro o de pelvis sin compromiso neurolgico. El TAC simple no visualiza el espacio subaracnoideo y se escapan al diagnstico lesiones del tejido neural. Con frecuencia pacientes con estudio previo de TAC simple, deben ser complementados con una resonancia nuclear magntica para definir el tratamiento quirrgico.

TRATAMIENTO DEL DOLOR LUMBAR

La historia natural del dolor lumbar, en ausencia de lesin tumoral u otro proceso de patologa severa, se caracteriza por un alivio rpido en un tiempo no mayor a 6 semanas. El reposo durante 2 a 3 das acompaado de analgsicos, antiinflamatorios no esteroideos y miorrelajantes, son suficientes para aliviar el dolor. En muy espordicas ocasiones se utilizan analgsicos narcticos. La hospitalizacin es necesaria slo en aquellos casos severos o cuando existe compresin de la cola de caballo. RECOMENDACION GRADO A: Retorno temprano a la actividad fsica normal y la limitacin del tiempo de quietud absoluta en cama. La incapacidad laboral prolongada estimula la percepcin negativa que el paciente tiene de su enfermedad. Los pacientes son instruidos sobre ejercicios aerbicos, control de peso, evitar el cigarrillo, evitar flexiones y rotaciones repetidas del tronco, no levantar objetos pesados, facilitar cambios frecuentes de posicin y sentarse en una silla con buen apoyo lumbar. Es importante recalcar sobre la higiene lumbar.

RECOMENDACION GRADO C. La instruccin personal y el uso de material didctico se ha utilizado ampliamente, pero los estudios que lo han evaluado no han demostrado claramente su utilidad en la evolucin de los pacientes. Si los resultados de los exmenes de laboratorio de evaluacin inicial del paciente son negativos, se inicia un programa de fisioterapia conocido como "programa de dolor lumbar", que incluye la aplicacin de medios fsicos, masaje, estiramientos msculo-tendinosos, fortalecimiento muscular, reeducacin postural y los cuidados generales ya anotados. El mdico general deber realizar una remisin temprana al servicio de fisiatra solicitando la inclusin en el "programa de dolor lumbar". Los estiramientos mejoran la elasticidad de los msculos isquiotibiales, flexores de las caderas, fascia lumbar y se complementan con el fortalecimiento de los msculos flexores y extensores del tronco. La instruccin y las estrategias para evitar las actividades que produzcan dolor, tales como posturas para dormir, para conducir automviles, para sentarse, para levantar objetos, en sus actividades laborales, etc., y la eliminacin de factores de riesgo como la obesidad, el perfil psicolgico y el consumo de cigarrillo, complementan el programa. Adems siempre considerar el producto de la evaluacin del puesto de trabajo. RECOMENDACION GRADO B : La realizacin de programas de fisioterapia y rehabilitacin fsica han sido evaluados y muestran mejora ms rpida que los controles. Existen dudas sobre el mejor programa de rehabilitacin. RECOMENDACION GRADO C : Los soportes mecnicos (corss, fajas) previene la hiper-flexin del tronco, pero los resultados para disminuir el dolor son contradictorios y actualmente muy controvertidos. La infiltracin epidural con crtico-esteroides es til slo en algunos pacientes con lumbocitica, cuidadosamente seleccionados. RECOMENDACION GRADO C : El candidato ideal para la ciruga de disco lumbar es aquel con predominio de la citica sobre el dolor lumbar, con dficit neurolgico objetivo y evidencia de hernia discal en la R.N.M. o en el mielo T.A.C. La ciruga no est indicada si la imagenologa es normal. RECOMENDACION GRADO C : El tratamiento quirrgico es urgente en los pacientes con dolor severo y dficit radicular progresivo. La ciruga es de extrema prioridad en el "sndrome de la cola de caballo". La nucleotoma lumbar abierta a travs de una incisin pequea y foraminotoma parcial es el procedimiento ms utilizado. La hospitalizacin es corta y el paciente se reincorpora a su trabajo entre la tercera y sexta semana post operatoria. Los procedimientos va percutnea, como la quemonucleolisis, la discectoma endoscpica y el uso del rayo lser, se han popularizado en los ltimos aos, aunque todava estn en investigacin.

La nucleotoma lumbar convencional es exitosa en un 80% de los casos. La principal causa de fracaso es la mala seleccin del paciente. El pronstico en los pacientes con "sndrome de la cola de caballo" por herniacin central del disco, es reservado, pero mejora si la intervencin quirrgica es inmediata. La "clnica del dolor lumbar" es un grupo multidisciplinario que evaluar los pacientes que no mejoran con el tratamiento especfico (ver algoritmo). El aporte de las diferentes especialidades : ortopedia, neurociruga, neurologa, fisiatra, medicina ocupacional, reumatologa, psiquiatra, oncologa, psicologa, entre otros, es esencial para reorientar el tratamiento o para determinar la limitacin fsica y laboral residual. Existe una proporcin de pacientes que a pesar de la reorientacin diagnstica y de manejo por parte del grupo de la "clnica del dolor lumbar", no logra mejorar su sintomatologa. Estos pacientes crnicos significan una situacin de muy difcil manejo para el mdico tratante.

COLUMNA FALLIDA (REINTERVENCIN EN COLUMNA LUMBAR) Hablamos de "columna fallida" cuando en el paciente que fue sometido al protocolo completo de tratamiento mdico o quirrgico, su sintomatologa previa persiste o reaparece. La ciruga en columna lumbar no siempre es exitosa. El 15% de las laminectomas realizadas anualmente continuan con algn grado de dolor incapacitante. Se necesita una estrategia precisa y sin ambigedades para su manejo. Es muy importante prevenir cirugas inapropiadas en cuanto sea posible. La inestabilidad psicolgica, el pago de indemnizacin o el litigio legal conllevan incertidumbre en los resultados La idea de explorar quirrgicamente una columna sin criterios objetivos es inaceptable. Las causas de dolor recurrente son : mecnicas (hernia discal, inestabilidad espinal o estenosis lumbar) y no mecnicas (aracnoiditis, discitis, inestabilidad psicosocial y enfermedades sistmicas). EVALUACIN Debe replantearse nuevamente el diagnstico, ya que la segunda ciruga alcanzar un xito no mayor del 50%, y cada vez empeora el pronstico. Este punto de vista se debe tener muy presente desde el inicio del manejo. INTERVALOS LIBRES DE DOLOR

1.

Dolor persistente: equivocado.

significa descompresin inadecuada o nivel quirrgico

2. 3.

Uno a seis meses sin dolor: nos orienta hacia aracnoiditis o fibrosis epidural. Ms de seis meses sin dolor: Se debe pensar en hernia recurrente.

IMAGENOLOGA La radiografa simple establece el nivel de la laminectoma y el nmero de vrtebras lumbares intervenidas, signos de inestabilidad en las proyecciones dinmicas y signos de discitis. El mielo TAC no diferencia la compresin extrnseca de la fibrosis peridural. La R.N.M. contrastada con gadolinium es el mejor mtodo para diferenciar la hernia residual de la cicatrz epidural, pero su uso es limitado en los primeros seis meses postquirrgicos. Cabe anotar que su costo es elevado y requiere experiencia para su interpretacin. PORCENTAJES DE FALLAS Una buena evaluacin mdica general descarta problemas sistmicos asociados (pancreatitis, lcera, diabetes, metstasis seas) y una buena evaluacin psicolgica descarta problemas emocionales. En la hernia discal quirrgica donde el disco no fue satisfactoriamente removido o hubo un error de nivel, no se presenta intervalo libre de dolor en el postoperatorio. Si la hernia es recidivante, existe un perodo mnimo de seis meses libre de sntomas. En la inestabilidad lumbar existe movimiento excesivo de una vrtebra sobre la otra, causando dolor. El diagnstico se hace con radiografa dinmica con proyeccin lateral. El canal lumbar estrecho se diagnostica con Mielo Tac o R.N.M. En casos bien seleccionados durante los primeros cinco aos de evolucin, la ciruga es satisfactoria en el 70%. Posteriormente los resultados son variables. Las entidades no mecnicas : aracnoiditis, fibrosis epidural y discitis, ocasionalmente requieren tratamiento quirrgico. El mecanismo de produccin es poco claro y su intensidad es variable. Hay un intervalo libre de sntomas de uno a seis meses y el diagnstico se hace con Mielo Tac y R.N.M. La discitis se presenta en el primer mes postquirrgico. Hay elevacin de la eritrosedimentacin y de la protena C reactiva. La radiografa simple muestra erosin y estrechamiento del espacio intervenido y la gamagrafa es hipercaptante, pero la ayuda diagnstica ms sensible para hacer este diagnstico es la R.N.M. El

tratamiento es reposo, antibioticoterapia y la utilizacin de soportes externos, y drenaje quirrgico en presencia de absceso.

********Pendientes Diagramas*********

DERMATITIS DE CONTACTO

Dra. BEATRIZ SIERRA PELEZ Profesora del Departamento de Medicina Interna Seccin de Dermatologa. Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia DEFINICIN Es un sndrome reaccional consistente en inflamacin de la piel causado por la aplicacin de una sustancia. Puede ser por un irritante primario o por un proceso de sensibilizacin favorecido por atopia o humedad. La exposicin puede ser nica o mltiple. La dermatitis por contacto figura entre las diez o quince primeras causas de consulta dermatolgica. Los trminos eczema o dermatitis se han usado como sinnimos. Frecuentemente se utiliza el de dermatitis cuando priman los factores externos y el trmino eczema cuando priman factores internos o endgenos, como la atopia. ETIOLOGA Puede originarse por cualquier sustancia u objeto que entre en contacto con la piel. El mecanismo de produccin es por irritante primario o por sensibilizacin. En la por irritante primario o no inmunolgica, no hay sensibilizacin previa; la susceptibilidad es individual y puede originarse por irritantes dbiles o potentes. La que se produce por irritantes dbiles se debe a acumulacin repetida y prolongada con una sustancia. Las por irritantes potentes se produce al primer contacto. En general se produce dao celular si la sustancia se aplica por tiempo y cantidad suficientes y de esto depende la

intensidad de la reaccin. De este tipo son la mayora de dermatitis de contacto ocupacionales. O sea aquellas que se producen en el ambiente laboral. En muchos pacientes se encuentra que la dermatitis de contacto se inicia como irritativa por irritantes dbiles y termina siendo alrgica.

Causas ms frecuentes de dermatitis de contacto por irritantes primarios. cidos, lcalis, sales inorgnicas, cido ,clorhdrico, ntrico, crmico, hidrxido de sodio (jabones). Amonaco (orina y heces). Tintes, plsticos y vidrios, disolventes y limpiadores, resina epxica, alquitranes. Medicamentos : exaclorofeno. antispticos, permanganato de potasio, violeta de genciana, mercurio,

La dermatitis por sensibilizacin o ALRGICA. Aparece en individuos con sensibilizacin previa; se produce una reaccin inmunolgica tipo IV (Hipersensibilidad tarda). Hay una fase de induccin que dura de cuatro das a varias semanas. El alergeno suele ser un hapteno que penetra la epidermis, se une a una protena cutnea y forma un Ag completo, que es procesado por las clulas de Langerhans y presentado a las clulas T, lo que da como resultado proliferacin de clulas T efectoras y con memoria en las regiones paracorticales de los ganglios; dichas clulas entran a la circulacin. La fase de desencadenamiento o reaccin de hipersensibilidad mediada por clulas ocurre a las 48 horas de la reexposicin. Los linfocitos especficamente sensibilizados reconocen los alergenos; ello conduce a transformacin blstica, proliferacin clonal con liberacin de mediadores de inflamacin como citoquinas e interleuquina I; tambin participan neutrfilos, monocitos y basfilos. La sensibilidad por contacto puede durar meses o de por vida, tanto como las clulas efectoras sean capaces de reconocer el hapteno especfico; puede haber sensibilizacin simultnea a varias sustancias, o cruzada a diversos productos relacionados. Con cierta frecuencia se produce el fenmeno IDE (Reaccin a distancia) debido a un mecanismo de autosensibilizacin (autoeczematizacin) a la protena epidrmica. Se encuentra aumento de linfocitos T activados en sangre perifrica y de la relacin C D4/CD8. Hay sitios donde aparece ms IDES como en los miembros inferiores. Las IDES generalmente son bilaterales y simtricas y son ms en miembros superiores y cara y pueden tener patrones de fotosensibilidad. Hay determinados factores que influyen en la reaccin alrgica, como son : a. Enfermedades que afectan el sistema inmunitario, como las leucemias. b. La administracin de medicamentos, como corticoesteroides o citostticos que modifican la respuesta inmune.

c. El estado de la piel : Una piel alterada favorecen la penetracin de haptenos, as como traumas, xerosis, humedad, maceracin, la oclusin o la inflamacin. d. Espesor de la capa crnea: Las zonas de mayor espesor son ms resistentes (palmas, plantas). Cuando la capa crnea se altera puede disminuir su capacidad de defensa. e. Apndices cutneos. A travs de las glndulas cebceas y del epitelio folicular se pueden absorber ms los alergenos. f. La sudoracin tambin favorece la absorcin. g. La sustancia misma tambin influye. Algunas sustancias se unen ms fcil con las protenas epidrmicas y se absorben ms rpidamente. Dermatitis fotoinducidas: Las dermatitis en las que interviene la luz ocurren por sustancias de bajo peso molecular que se transforman en irritantes o sensibilizantes luego de radiacin con luz ultravioleta o luz visible de onda corta. En la dermatitis de contacto fototxica no participan mecanismos inmunes. Se debe a exposicin simultnea a una sustancia qumica y luz ultravioleta de 290 a 400 nm. Siempre aparece a la primera exposicin, se necesitan concentraciones altas de la sustancia, as como luz intensa y no se observan reacciones cruzadas; cuando se produce por plantas o derivados que contienen furocumarinas, la dermatitis se denomina fitofotodermatitis o dermatitis de Berloque. La dermatitis por contacto fotoalrgica se produce por un mecanismo inmunolgico ; hay sensibilizacin previa por exposicin al fotosensibilizante y a la luz de 320 a 400 nm. y a veces por luz indirecta; es rara, se necesitan varias exposiciones, ocurre ante concentraciones bajas y luz dbil, se observan a menudo reacciones cruzadas. Algunas sustancias tienen capacidad fototxica y fotoalrgica. Las sustancias que producen ms reaccin fototxica son : tetraciclinas, ssulfonomidas, sulfonilureas, griseofulvina, tiazidas, fenotiazinas, furocumarinas (esencia de lima y otros ctricos, y psoralenos), colorantes, hexaclorofeno, derivados del PABA. Alergenos ms frecuentes en la dermatitis de contacto. a. NQUEL : En una de las dermatitis de contacto ms frecuentes ya que con l se fabrican artculos de uso diario como joyas : aretas (orejas), collares (cuello), pulseras y reloj (antebrazo), monedas (bolsillo), los cierres (espalda y abdomen), armnicas (labios). b. CROMATOS, DICROMATOS Y COBALTO. Principales componentes del cemento y productores de dermatitis de contacto en obreros de la construccin. Se inicia en dorso de manos y antebrazo y se puede generalizar por autosensibilizacin. Adquiere un carcter crnico debido a las pequeas cantidades de cromo que existen en el ambiente.

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Figura 1. Dermatitis de contacto del dorso de la mano por cemento. El cromo tambin se encuentra en pinturas, antioxidantes, aceites en la industria del cuero, en la cerillas. c. CAUCHO. Frecuentemente produce reaccin por los vulcanizadores, antioxidantes y aceleradores como la hidroquinona. Se produce en sitios de contacto con las botas, prendas ntimas de vestir, tirantes, etc. d. ENZIMAS BIOLGICAS - Limpiadores y detergentes, blaqueadores pticos. e. MEDICAMENTOS. Sales de mercurio y oro, pomadas, tinturas, antihistamnicos tpicos, antibiticos (neomicina y penicilina), anestsicos tpicos, yodo, perxido en benzolo, etilendiamina (vehculo). Remedios caseros : ajo, limn, alcohol, saliva, etc. f. COSMTICOS. Preservativos, perfumes, lanolina, tinturas, acetona, colorantes, anilinas. g. FOTOGRAFA. Parafenilendiamina. h. VESTIDOS. Formaldehdo, nylon, colorantes.

SEMIOLOGA CLNICA Tanto la dermatitis de contacto alrgica como la por irritante primario, tienen el mismo cuadro clnico. Son una eczema (inflamacin de la piel), que puede tener diferentes estados clnicos. La localizacin es muy variada; est en relacin con el agente causado, aparecen en el sitio de contacto con la sustancia, por lo que hay un franco predominio de partes expuestas, principalmente en las manos. La evolucin puede ser aguda, subaguda o crnica y la clnica depende de estos estados. Todos tienen como sntoma cardinal el prurito. ESTADIOS DEL ECZEMA CLINICA HISTOPATOLOGA Exudacin, vesculas, ampollas, Espongiosis, infiltracin costras melicricas y hemticas y linfohistiocitaria alrededor de los vasos. eritema. Exudacin, eritema, formacin de Espongiosis, ligera acontosis, costras . vasodilatacin, infiltrado inflamatorio crnico. Liquenificacin, sequedad, Acantosis, hiperqueratosis, enrojecimiento, descamacin, vasodilatacin, infiltrado inflamatorio

AGUDO

SUBAGUDO

CRNICO

fisuras, hiperqueratosis.

crnico.

Dependiendo del contactante, la dermatitis puede tener caractersticas especiales : Dermatitis por plantas (Venenata). Se caracteriza por tener vesculas agrupadas en forma lineal en reas expuestas horas o das despus de un contacto. El manzanillo, la primavera, el crisantemo, la ambrosa, el zumaque venenoso, y la hiedra (en EE.UU). Dermatitis aerotrasportadas. Producida por insecticidas, matamalezas, o plenes. Produce una reaccin en piel expuesta, sin comprometer sitios cubiertos por el vestido, compromete regin submentoniana, prpados y regin retroauricular, reas que generalmente estn respetadas en la dermatitis fotoalrgica. Dermatitis fotoalrgica. Afecta reas expuestas, respetando regin submentoniana, prpados y regin submetoniana. Dermatitis de contacto al calzado. El brote caractersticamente se localiza en el dorso del pie y de los artejos, respetando espacios interdigitales, puede tener la forma del calzado. Esta reaccin se puede dar por el cuero (sustancias utilizadas en el curtido del cuero : cromatos y dicromatos), por los colorantes contenidos en la tela del forro o por sustancias en el pegante.

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Figura 2. Dermatitis de contacto al calzado. Dermatitis de contacto por cosmticos: Las tinturas y colorantes capilares contienen parafenilendiamina, que es causa comn de una dermatitis de abarcar la cara, orejas y cuello respetando el cuero cabelludo. Los esmaltes contienen acetona, colorantes Azo, darn una dermatitis de contacto en el prpado (contacto con la mano).

Cuando se est ante una dermatitis del prpado se debern descartar adems del esmalte otros comsticos como rimel, cremas limpiadoras o productos oftalmolgicos. Dermatitis del paal. Erupcin eritematosa poco pruriginosa, que ocupa el rea del paal, a veces de aspecto psoriasiforme, de bordes definidos respetando pliegues profundos. Puede tener erosiones superficiales que semejan a la sfilis (sifiloide poserosivo de Jacquet). Puede ser agravado por infecciones pigenas y la candidiasis. Etiologa: Contacto prolongado con heces, orina, paal de caucho o plstico, residuo de detergentes o blanqueadores, friccin, oclusin, o maceracin. Generalmente tiene componentes tanto endgenos (atopia) o exgenos. Ms frecuente de la tercera a la doceava semana. Dermatitis de manos (Eczema de amas de casa). La piel de las manos puede presentar agresiones externas y es ms frecuente en pacientes con historia de atopia (Fig. No. 3)

*******Pediente Grfico*******************

FIGURA 3. Eczema de amas de casa Puede ser irritativa, que aparece en horas despus del contacto o alrgica. A veces la irritativa puede conllevar a la alrgica. Es la dermatitis ocupacional ms frecuente. Se produce por detergentes, humedad, guantes de caucho, cidos, lcalis. Hay que diferenciar la dermatitis de contacto del eczema dishidrtico, que se caracteriza por microvesculas profundamente situadas, que se palpan ms que lo que se ven, sin halo eritematoso, localizadas en caras laterales de los dedos y en la regin tenar e hipotenar. El componente psquico acta sobre el sistema nervioso autnomo produciendo hiperhidrosis y luego retencin del sudor que puede llevar a cambios eczematosos o a un cuadro de descamacin superficial (descamacin estival). La dishidrosis es palmoplantar y simtrica. Puede dar un cuadro indistinguible de las IDES de una Tinea pedis. El eczema de manos puede adoptar formas de eczema numular.

Eczema numular. Constituye una variedad especial de eczema caracterizado por microvesculas agrupadas formando placas redondeadas. Puede ser aguda, subaguda o crnica. Es un sindrome; puede verse en paciente con terreno atpico. La dermatitis por estasis muy frecuentemente adopta la forma numular; puede ser una manifestacin de dermatitis por contacto. Puede verse un cuadro muy crnico de eczemas numulares, ms que todo en extremidades, simtrico, con mucha xerosis, sobre todo en pacientes con antecedentes atpicos. Eczema xertico. Por el proceso de envejecimiento la capa crnea se altera y no retiene agua suficiente para mantener el estado normal de hidratacin sufriendo xerosis, fisuracin; y por factores climticos como calefaccin, jabones y contactantes, que producen un cuadro eczematoso. Dermatitis por estasis. Por falla en el retorno venoso pasa el lquido del espacio intravascular al espacio intersticial, produciendo edema. Como el lquido es rico el protenas, se produce una inflamacin y por consiguiente eczema, la mayora de las veces de forma numular, por autosensibilizacin. Dermatitis eczematoide infecciosa. Resulta de la sensibilizacin a los productos proteicos de los grmenes (estafilococo, estreptococo) que se presenta alrededor de focos supurativos : fornculos, otitis media, lceras pigenas, osteomielitis. El tratamiento se hace con la aplicacin de compresas que barren los exudados y costras, reservorio de grmenes y con antibiticos antiestafiloccicos y adems con esteroides que pueden ser de depsito, o con corticoesteroides ms atibiticos tpicos. Neurodermatitis cincunscrita (Liquen simple crnico). Sndrome caracterizado por engrosamiento de la piel, hiperqueratosis, exageracin de los pliegues naturales de la piel, producidos por el rascado crnico. Puede ser primario en el cual el prurito es consecuencia de problemas psicoemocionales o estrs. O secundario, cuando existe una enfermedad cutnea de base. Aparece en reas asequibles a la mano. Ms frecuente en nuca, regin inguinocrural, en el escroto puede adquirir gigantismo por la liquenificacin, perianal (forma de autoerotismo). El tratamiento de eleccin : infiltracin intralesional con triamcinolona. RECURSOS DIAGNSTICOS PARACLNICOS Es importante para el diagnstico: a. Historia personal, particularmente con respecto a la exposicin a cualquier sustancia que hubiera provocado la erupcin, especialmente de tipo laboral, los hobbies o pasatiempos, objetos de uso personal, llaves, correas, cremalleras. b. Historia familiar, respecto a atopia, afecciones alrgicas cutneas, asma, rinitis. c. Sitio de iniciacin del eczema. Esto muchas veces dar indicio del contactante. Una dermatitis en la mueca ser por contacto al nquel de la manilla del reloj.

d. Morfologa del eczema. Si se encuentra un cuadro de microvesculas lineales en miembros superiores e inferiores, podr ser una dermatitis venenata. e. Descartar otros eczemas como el atpico o el seborrico. f. Estudios de laboratorio Las pruebas epicutneas o de parche son tiles para hacer diagnstico etiolgico de dermatitis de contacto alrgica y diferenciarlas de las de la dermatitis por irritante primario. Slo se efecta en laboratorios especializados, ya que su interpretacin es difcil, es positiva en el 80% de los casos. El alergeno sospechoso se aplica a la piel normal de la espalda por medio de escarificacin y el resultado se lee a las 48 horas. Este se da en cruces de una a tres dependiendo del eritema, edema y vesiculacin. Actualmente las sustancias a investigar vienen en bateras con varios discos con alergenos diseados para cada lugar o pas. Una vez identificado el agente causal el paciente debe evitar dicha sustancia, de por vida, ya que la sensibilizacin seguir existiendo. Este examen se dejar slo para el criterio del especialista para aquellos pacientes que ha sido imposible encontrar la causa del eczema. Otro estudio adicional sera la biopsia de piel que ayudara a diferenciarla de otras dermatosis como la urticaria y el prrigo . TRATAMIENTO a. Evitar las sustancias u objetos causales. Explicar ampliamente al paciente la historia de la enfermedad, para evitar las residivas. b. Medidas preventivas, como el uso de doble guante (algodn y polivinilo), sobre todo en amas de casa y en quienes han de evitar el caucho. Evitar jabones y detergentes, proteccin contra la luz solar si hay fotosensibilidad. Si es de origen laboral se deber hacer primero una buena proteccin y si no mejora, el cambio de profesin ser el tratamiento. c. Como coadyuvante en los cuadros de dermatitis aguda se debern usar compresas de solucin salina o de acetato de aluminio para secar la rezumacin y barrer detritus. En los cuadros crnicos con muchas xerosis y fisuracin se debern dar emolientes, hidratantes y considerar el uso de corticoesteroides en unguentos. d. Si hay mucho prurito, es til el uso de antihistamnicos sedantes como hidroxicina. Los antihistamnicos no sedantes son ms especficos para procesos alrgicos mediados por IgE. e. Si hay infeccin se deben dar antibiticos sistmicos. f. El manejo de la inflamacin se har con corticoesteroides de la siguiente manera: si el eczema es muy localizado podran darse cremas de corticoesteroides de mediana a alta potencia, por una a dos semanas.

Las infiltraciones con triamcinolona (2 miligramos por pulgada cuadrada), o con equivalentes, son un tratamiento de eleccin para el eczema numular, la neurodermatitis, dermatitis de contacto localizadas, dermatitis por estasis. Se pueden repetir en caso de necesidad en tres o cuatro semanas. En casos de eczemas extensos se considerar la posibilidad del uso de corticoesteroides sistmicos, bien sea prednisona 40 a 60 miligramos en dosis decrecientes por una a dos semanas, o parenterales como la triamcinolona, un centmetro muscular cada 12 a 24 horas en forma decreciente. Los corticoesteroides de depsito no sirven para iniciar terapia, slo se utilizarn para sostener una accin alcanzada. Si el mdico general no logra desaparecer los sntomas o stos vuelven a desaparecer, se debe remitir el paciente al especialista. En la mayora de los pacientes, el eliminar el alergeno causante es la medida preventiva y teraputica ms efectiva. La hiposensibilizacin no es de mucho valor prctico sino desaparece la reaccin por preexistencia del alergeno. HISTORIA CLNICA Paciente masculino de 30 aos, obrero de la construccin desde hace 10 aos. Consulta por brote pruriginoso que se inici en el dorso de las manos y luego se extendi a antebrazos y cara. El brote consista en microvesculas agrupadas de forma redondeada y mucha rezumacin, coexistiendo en otras reas, con fisuracin, escoriaciones y liquenificacin. No existen antecedentes personales ni familiares de atopia. Resto del examen fsico es normal. (Respuestas en el prximo cuaderno) LECTURAS RECOMENDADAS 1. Manual Prctico de Dermatologa (Alonso Corts, Diego Jaramillo). Pginas de Editorial Universidad de Antioquia, 1992. 2. Fundamentos de Medicina. CIB. Dermatologa. Doctores Rafael Falabella, Carlos Escobar y Nelson Giraldo. Cuarta Edicin. Editorial Carvajal, 1990. 3. Dermatologa. Atlas. Diagnstico y tratamiento. Doctor Roberto Arenas. Edicin. 1996. Pginas de la 33 a 47. Editorial Interamericana. Segunda 1994,

4. Dermatologa. Manual Moderno. Doctores Milton Orkin, Howard I. Maibach. Pginas de la 501 a la 512; 687, 688.

CUESTIONARIO 1. a. b. c. d. e. 2. a. b. c. d. e. Las pruebas de Parche son especficas de : Dermatitis atpica. Dermatitis seborreica. Urticaria crnica Dermatitis por irritante primario Dermatitis de contacto alrgica. Una mujer con eczema en el lbulos de la oreja, seguramente est sensibilizada a : Oro Plata Nquel Platino Cromo

3. La dermatitis por irritante primario se caracteriza por : a. Se producen en cualquier persona que est expuesta a la sustancia con la concentracin y el tiempo adecuado. b. Es necesario estar previamente sensibilizado. c. Es fcil diferenciar el cuadro clnico de la dermatitis de contacto alrgica y de la dermatitis de contacto por irritante primario. d. Las pruebas de parche son de importancia para la dermatitis de contacto por irritante primario. e. En una dermatitis de contacto si el alergeno estuvo en contacto con la piel hace un ao, no es el causante del problema. 4. a. b. c. d. e. La dermatitis de contacto por el calzado se ve frecuentemente en : Regin plantar. En espacios interdigitales. Dorso del pie y dorso de los dedos. Sobrepasa la lnea de implantacin de la planta. Se encuentra tanto en el dorso como en la planta.

5. En una dermatitis de contacto aguda localizada, el mejor tratamiento sera : a. b. c. d. e. Anti-inflamatorios no estoroideos. Antihistamnicos no sedantes. Corticoesteroides tpicos. Compresas de acetato de aluminio. Antobiticos.

Respuestas

1. 2. 3. 4. 5.

e. c. a. c. c.