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ENDODONCIA

Artículo Original

Volumen 16

Número 1

Enero-Marzo 1998

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J.J. Segura Egea 1 A. Jiménez Rubio-Manzanares 2

1 Médico y Odontólogo. Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental II

2 Médico Estomatólogo. Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental II Facultad de Odontología de Sevilla.

Correspondencia:

Prof. J.J. Segura Egea C/ Mallén 5, 1º D 41018 Sevilla

Ergonomía y sistematización del trabajo en endodoncia:

Movimientos y tiempos

RESUMEN

El conocimiento y la aplicación de los principios ergonómicos en la práctica de la endodoncia trae consigo beneficios no sólo para el profesional sino también para sus ayudantes y para sus pacientes, que se benefician de un trabajo bien organizado, eficiente y a un coste compatible con los intereses de todas las partes. Uno de los aspectos en los que la ergonomía ha aportado más a la odontología es en lo referente a la economía de movimientos y tiempos. En este trabajo se revisan los principios ergonómicos fundamentales sobre sistematización del trabajo y economía de tiempo y movimientos aplicables en endodoncia.

PALABRAS CLAVE

Ergonomía; Endodoncia.

ABSTRACT

The application of ergonomics principles in endodontics benefits both patients and endodontists. Ergonomics aids to endodontists to economize movements in their practice. In this work, the ergonomics principles about work organization and time and movement saving applied to endodontics are reviewed.

KEY WORDS

Ergonomics; Endodontics.

ENDODONCIA

Ergonomía y sistematización del trabajo en endodoncia:

Volumen 16

Movimientos y tiempos

Número 1

Enero-Marzo 1998

INTRODUCCIÓN

MOVIMIENTOS DE TRABAJO EN ENDODONCIA

Para que el endodoncista no sólo ejecute el trata- miento endodóntico de forma técnicamente correcta

Los movimientos que se utilizan durante la tera- péutica endodóncica pueden ser clasificados, según

• Clase I: en los que participan sólo los dedos.

sino también productivamente, es preciso que se den una serie de premisas básicas (1) :

su complejidad, en cinco categorías:

1. Conocer técnicamente la especialidad que está eje-

• Clase II: se mueven los dedos y el puño.

cutando para evitar errores y atrasos.

• Clase III: se mueven los dedos, el puño y el brazo.

2. Disponer del equipo e instrumental adecuados y actualizados para que su actuación sea eficien- te.

3. Gustar de su actividad para que los errores no le desalienten y los éxitos le animen y satisfagan.

4. Conocer los principios administrativos y ergonó-

micos adecuados aplicables a la endodoncia. La ergonomía estudia la adaptación del hombre y viceversa. El conocimiento y la aplicación de los prin- cipios ergonómicos en la práctica de la endodoncia trae consigo beneficios no sólo para el profesional sino también para sus ayudantes y para sus pacien- tes, que se beneficiarán de un trabajo bien organi- zado, eficiente y a un coste compatible con los inte-

reses de todas las partes. Si el profesional de la endo- doncia conoce bien la técnica, gusta de lo que hace

y aplica los principios de la ergonomía en su traba-

jo, tendrá las mayores posibilidades de éxito en el

mismo (2) . Uno de los aspectos en los que la ergonomía ha aportado más a la odontología es en lo referente a la economía de movimientos. Los estudios de Robinson

y cols. (3) sobre el trabajo en equipo en el consultorio dental, describiendo la técnica a cuatro manos como «sistema básico de atención dental con el fin de dis- minuir la fatiga física (movimientos corporales y aco- modación visual) y psicológica», supusieron una revo- lución en la práctica odontológica. Sin embargo, aún hoy día son numerosos los profesionales que desco- nocen estos principios y que, por tanto, no los apli- can en su quehacer diario. En este trabajo se revisan los principios ergonó- micos fundamentales sobre sistematización del tra- bajo y economía de tiempo y movimientos aplica- bles en endodoncia.

• Clase IV: se mueve todo el brazo.

• Clase V: se mueve el brazo y se torsiona el cuerpo. Los estudios sobre fisiología del trabajo han esta- blecido que los diferentes movimientos se efectúan más fácilmente y de forma más segura en un plano horizontal. Los movimientos hacia delante y de través hacia el lado predominante son más rápidos y preci- sos y utilizan menos fuerza muscular que los movi- mientos rectos hacia delante o hacia los lados. Los movimientos de clase I, II ó III deben ser cortos y de tal forma que el codo actúe como centro de rotación. Los movimientos de las clases IV y V son los que mayor fatiga producen, los que ocupan más tiempo y los que requieren mayor consumo energético al pre- cisar más actividad muscular y acomodaciones visua- les múltiples. Debe quedar proscrita la realización de procedi- mientos clínicos con el brazo en extensión separado del cuerpo, ya que si se realiza repetidamente la abduc- ción del hombre entre 80˚ y 100˚ se facilita la sobre- carga del tendón del supraespinoso, pudiendo derivar en tendinitis (4) . Cuando la cabeza del paciente se sitúa a una altura exagerada, el endodoncista se ve obli- gado a trabajar con los brazos en abducción para ele- var los codos y poder alcanzar con las manos la boca del paciente, con lo que pronto sufrirá dolores de hom- bros. La solución es simple: bajar el respaldo del sillón dental, o todo él, de forma que la cabeza del pacien- te quede a la altura del regazo y debe de ser necesa- rio separar los brazos del tronco para abordar la boca (5) . Los movimientos de trabajo deben ser realizados comprometiendo el mínimo de segmentos corporales (cadena cinética corta). Pero si los movimientos han de ser repetitivos se deben alternar los grupos mus- culares utilizados, si ello es posible, para retrasar o evi-

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16 J.J. Segura Egea A. Jiménez Rubio-Manzanares Figura 1. Movimiento tipo III. La colocación de una

Figura 1. Movimiento tipo III. La colocación de una bandeja flotante sobre el pecho del paciente permite acceder al instrumental colocado en ella con movimientos tipo III, sin separar el brazo del tronco.

tar la aparición de fatiga (6) . Deben evitarse al máxi- mo los movimientos de rotación del tronco. Cuando se realiza una pulpectomía total con la téc- nica a cuatro manos, los movimientos predominantes en cada una de las fases son los siguientes:

1. Apertura cameral, acceso y localización de con- ductos: movimientos tipo II y III.

2. Preparación biomecánica de los conductos: tipo I, II y III.

3. Obturación de los conductos: tipo I, II y III.

Mediante movimientos tipo I y II se manipulan la mayoría de los instrumentos endodóncicos a nivel intra- oral, pues los realizamos en el centro de atención de nuestro trabajo, la boca, y por ello son los más pro- ductivos. La posición de «pinza delicada de pulpejos» adoptada durante los movimientos tipo I y II que exige la instrumentación del conducto con las limas, impli- ca la flexión volar marcada de la muñeca y provoca fati- ga de la musculatura del antebrazo y, por tanto, es desa- consejable desde el punto de vista ergonómico (7) . Las técnicas de instrumentación mecánica de los conduc- tos, al evitar la flexión volar de la muñeca, además de ahorrar tiempo disminuyen la fatiga, si bien tienen la desventaja de reducir la sensación táctil del operador (8) . Los movimientos tipo III, IV y V son extraorales y

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del trabajo en endodoncia: Movimientos y tiempos Figura 2. Movimiento tipo IV. La mala colocación de

Figura 2. Movimiento tipo IV. La mala colocación de la bandeja flotante exige la realización de movimientos tipo IV, con extensión del brazo.

de movimientos tipo IV, con extensión del brazo. Figura 3. Movimiento tipo V. Sin la ayuda

Figura 3. Movimiento tipo V. Sin la ayuda del auxiliar, el endodoncista debe realizar movimientos tipo V, con rotación del tronco, para alcanzar los materiales.

deben reducirse al mínimo. El movimiento tipo III sólo debería utilizarse en endodoncia para alcanzar un ins- trumento o las piezas de mano con un movimiento de antebrazo, sin despegar el brazo del cuerpo (Fig. 1). Lo podemos denominar «espacio ideal de toma». El movimiento tipo IV debería evitarse y podríamos deno- minarlo «espacio máximo de toma», delimitado por el alcance del brazo estirado (Fig. 2). Los movimientos de clase V deben estar proscritos y reservados sólo al personal auxiliar (Fig. 3).

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12 2 Estática 1 m Endodoncista 0,50 m A Auxiliar B C 5 Transferencia 8
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Estática
1 m
Endodoncista
0,50 m
A
Auxiliar
B
C
5
Transferencia
8

Figura 4. Areas de trabajo en el consultorio dental.

Como vemos, en endodoncia predominan los movi-

mientos tipo I, II y III, siempre y cuando se esté rea- lizando una técnica de trabajo a cuatro manos. Sin embargo, la endodoncia realizada sin la colaboración del auxiliar exige gran número de movimientos tipo

IV y V, especialmente movimientos de rotación del

tronco que son los que más gasto energético suponen, con lo que la fatiga aumentará, el tiempo se alargará y la productividad disminuirá.

PRINCIPIOS DE ECONOMÍA DE MOVIMIENTOS

La economía de movimientos durante el tratamien-

to endodóncico exige, antes que nada, la correcta dis-

tribución del material e instrumental en la clínica. Durante la terapia de conductos la boca del pacien-

te se convierte en el punto más importante del con-

sultorio y en torno a ella se deben delimitar todas las

áreas de trabajo (Fig. 4). Tomando como centro de un reloj imaginario la boca del paciente se describen las siguientes zonas (9) :

a) Area del endodoncista: entre las 8 y las 12.

b) Area del auxiliar: entre las 2 y las 5.

c) Zona estática: entre el operador y la auxiliar (12-2).

d) Zona de transferencia: cercana a las 6.

se utilizan con mayor frecuencia se colocan en este

área, cerca de la boca del paciente. La zona estática se sitúa entre el endodoncista y el auxiliar; en ella se colocan los materiales, instrumentos y equipos de uso menos frecuentes. Por último, en la zona de transfe-

rencia se lleva a cabo el intercambio de instrumen- tos cerca de la boca del paciente. En torno al centro se trazan tres círculos concén-

tricos (A, B y C) con radios de 0,5, 1 y 1,5 metros, res- pectivamente. El área delimitada por el círculo A corres- ponde al espacio ideal de toma y en ella debe encon- trarse el endodoncista, el auxiliar y todo el material e instrumentos que han de transferirse a la boca del paciente. El círculo B, de 1 m de radio, se correspon- de con el espacio máximo de toma o área útil de tra- bajo, que puede ser alcanzado con movimientos tipo IV; allí deben estar las mesas auxiliares, el cuerpo del equipo y la unidad auxiliar. El círculo C limita el área total del consultorio, que no debe, por lo tanto, tener más de 3 m de anchura para no ser antiergonómico (10) . En endodoncia se realiza un trabajo minucioso y preciso con movimientos cortos, lo que exige una seguridad de acción y una concentración que sólo la posición de sedestación proporciona. Desde que Beach describió la posición de máximo equilibrio (balan- ced human operating position, BHOP) existe acuerdo general en que debe ser la utilizada por el odontólo- go en todas las intervenciones de operatoria dental y endodoncia (11,12) . La posición de máximo equilibrio o posición BHOP es aquélla en la que el operador realiza su trabajo sen- tado con el mayor número de músculos en semirrela- jación. Las características que definen esta posición son las siguientes:

1. El operador se encuentra sentado con la columna vertebral erguida, perpendicular al plano del suelo, y con mínima flexión cervical, para que los mús- culos paravertebrales cumplan su función y las car- gas recaigan sobre los cuerpos vertebrales sin com- primir los discos intervertebrales.

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18 descargándose la columna vertebral. Además, si los pies no llegan al suelo habrá compresión contra el asiento en la zona posterior de los muslos, difi- cultándose el retorno venoso. Las piernas formarán con los pies un ángulo de 90˚, perpendiculares al suelo.

3. Los muslos y las piernas deberán formar también un ángulo de 90˚ a nivel de la rodilla.

4. Los dos muslos deben estar separados de manera que formen entre sí un ángulo de 60˚, configuran- do el coccix y las rótulas un triángulo equilatero (triángulo fisiológico de sustentación).

5. Los brazos deben estar pegados al cuerpo, con una

flexión del codo tal que brazo y antebrazo formen un ángulo de 90˚. La correcta posición en el sillón dental facilita la visualización del área operatoria, el mantenimiento de un fulcro o reposo digital estable y el manejo de los instrumentos. Pero cuando se utiliza un instrumento para efectuar procedimientos endodóncicos, la efica-

cia mejora y el cansancio físico se reduce si se siguen algunas directrices simples. Una medida básica es disminuir el número y la dura- ción de los movimientos. Así, la utilización de fresas

y limas nuevas posibilitará la realización de un menor

número de movimientos. En ocasiones la prolongación de la duración de una acción puede ahorrar movimientos y tiempo. Por ejem- plo, la condensación lateral de la gutapercha realiza- da durante 20 segundos (tiempo exigido por su módu- lo elástico) produce una mayor deformación de la misma y un mejor espaciado, facilitando y haciendo más rápida la introducción de una nueva punta de gutapercha, recuperándose así el tiempo «perdido» en la condensación. La disminución de la extensión de los movimientos es otro principio básico. Una bandeja flotante sobre el pecho del paciente, 5 cm bajo la altura de nuestro codo, permitirá tener cerca el material e instrumental

y alcanzarlo con movimientos tipo III. Por supuesto, la preparación previa del instrumen- tal y materiales, la planificación para lo habitual más que para lo infrecuente, y una postura adecuada de

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Movimientos y tiempos

trabajo (BHOP) son esenciales para el ahorro de tiem- po y movimientos.

TIEMPOS DE TRABAJO EN ENDODONCIA

La ergonomía aplicada a la endodoncia debe mini- mizar el esfuerzo y el agotamiento a corto plazo y, a mediano y largo plazo, el compromiso más serio de la salud. Por tanto, la ergonomía no es un fin en sí misma sino un medio para el gran objetivo: el trata- miento endodóncico técnicamente perfecto con el mínimo coste y la menor fatiga para el endodoncis- ta, el paciente y el auxiliar (13) . La disminución del tiem- po de trabajo contribuirá notablemente a ello. El tiempo necesario para cada sesión de tratamiento endodóncico debe ser generoso, existiendo muchas variables en cada diente y en cada endodoncista que serán las que lo determinen (14) . El tiempo siempre debe subrogarse a la calidad del trabajo. Sin embargo, si se observa que el tiempo previsto para una determinada sesión según los estándares normales resulta dema- siado corto de forma repetida, conviene que el clíni- co reevalúe los métodos de tratamiento y comprue- be si no se trata en realidad de ineficacia por mala organización del trabajo. Los movimientos que realizan el endodoncista y su auxiliar durante el tiempo operatorio, aquél que dedi- can al paciente sentado en el sillón, sirven para desa- rrollar una serie de acciones. El tiempo de trabajo debe invertirse en la realización de movimientos y acciones productivas. Se denominan acciones directas las que el endo- doncista ejecuta directamente en la boca del paciente y son, como los movimientos que implican, las más productivas. Las acciones indirectas son ejecutadas como consecuencia de las directas y son previas, con- comitantes o posteriores a aquéllas, pudiendo ser eje- cutadas tanto por el operador como por su auxiliar. Así, cuando se realiza la irrigación del conducto duran- te la preparación biomecánica (acción directa) pre- viamente se ha debido preparar la solución irrigado- ra y la jeringa (acción indirecta previa), o cuando se

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realiza la apertura de la cámara pulpar (acción direc- ta) el auxiliar debe manipular el aspirador (acción indi- recta concomitante). El conjunto coordinado y orde- nado de todas las acciones conlleva el desarrollo de la terapéutica endodóncica. No obstante, existen momentos, los llamados tiem- pos de espera, en los que el endodoncista no puede realizar ninguna acción directa. Como ejemplos pode- mos citar el tiempo de espera tras la administración de la anestesia o mientras se calienta el instrumento para cortar la gutapercha. Estos periodos son inevita- bles y atrasan el trabajo productivo. La filosofía de trabajo, desde el punto de vista ergo- nómico, que se recomienda, implica que el endo- doncista se concentre lo máximo posible en las accio- nes directas, transfiriendo las indirectas al personal auxiliar, y procurando acortar al máximo posible los tiempos de espera con artificios de técnica y admi- nistración adecuados. Todo ello exige trabajo en equi- po y una adecuada delegación de funciones. Los beneficios que aporta el tener un auxiliar debi- damente preparado antes, durante y después del tra- tamiento endodóncico son evidentes, pudiendo resu- mirse en dos: economía de tiempo y economía de energía. El auxiliar economiza el tiempo de endo- doncista antes de la atención al paciente al encargar- se de organizar y preparar el equipo y el material. También durante el tratamiento, por la asistencia que presta, e igualmente al final, cuando se encarga de dar las instrucciones al paciente y recoge el material utili- zado. La economía de energía se produce cuando el endodoncista delega funciones en su auxiliar, con- cretamente todas las acciones indirectas posibles. En la figura 5 se representan las acciones indirec- tas previas, simultáneas y complementarias, que debe realizar el auxiliar mientras el operador realiza la inter- vención endodóncica (15,16) . Las tres acciones previas, preparación del equipo, instrumental y fichas, las eje- cuta antes de que el paciente se encuentre en el sillón. Una vez que el paciente está en el sillón el endodon- cista comienza su intervención, pero a la vez se han de producir otras cuatro acciones: manipular materia- les, transferir instrumentos, transferir componentes del

Acciones Acciones Acciones previas simultáneas complementarias Preparar Transferir el componentes equipo del
Acciones
Acciones
Acciones
previas
simultáneas
complementarias
Preparar
Transferir
el
componentes
equipo
del equipo
Realizar succión,
separación de labios,
mejillas, lengua
El operador realiza la
intervención
endodóncica
Cumplimentar
documentos
y fichas
Transferir
instrumentos y
materiales
Manipular
Retirar
materiales
materiales e
instrumentos

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Figura 5. Acciones indirectas previas, simultáneas y complementarias durante el tratamiento endodóncico (Modificado de Figlioli y cols., 1988).

equipo y succionar y separar. Terminada la interven- ción aún se han de realizar otras tres acciones: el man- tenimiento del equipo, la retirada del instrumental y el archivado de las fichas. El endodoncista que trabaja sólo o que no delega funciones en su auxiliar debe realizar diez acciones indirectas además de la intervención endodóncica. Si en el momento de la intervención trabaja solo, debe realizar cuatro acciones a la vez que la intervención. Por el contrario, el que delega funciones en un auxi- liar bien entrenado ejecuta una sola acción, la inter- vención endodóncica, con mejor calidad y menor can- sancio. La delegación de funciones implica beneficio para todos: el profesional y el paciente ahorran tiem-

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20 po y fatiga, el auxiliar, como nuevo miembro del equi- po, también se beneficia. En el estudio realizado por Figlioli, Castro y Porto (17) en el que se compara el tiempo empleado en una bio- pulpectomía de diente unirradicular en una sola sesión realizada por el endodoncista con o sin auxiliar, se con- cluye que la ayuda del auxiliar ahorra 15,5 minutos y, en cuanto a los movimientos ejecutados, trabajando solo el endodoncista practica 17 veces movimientos intrabucales (tipos I y II) y 41 veces movimientos extra- bucales, tomando o soltando algo (tipos III, IV y V). Cuando trabaja a cuatro manos el operador ejecuta ape- nas 13 movimientos fuera de la boca, ahorrando tiem- po y energía, lo que le permite concentrar su atención en la boca del paciente y mejorar la técnica.

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Movimientos y tiempos

CONCLUSIONES

La aplicación de los principios ergonómicos en endodoncia debe ser un objetivo para el profesional que pretenda producir más y mejor en una unidad de tiempo. La puesta en práctica de los mismos redun- dará, por otra parte, en una disminución de la fatiga, mejora de la técnica y mayor satisfacción personal.

AGRADECIMIENTOS

Agradecemos a la Srta. Mª Carmen Rojas Carrillo su colaboración en la realización de las fotografías y en la edición del manuscrito definitivo.

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