FUERZAS MILITARES DE COLOMBIA COMANDO GENERAL

FORMATO ESTADO DE SALUD

CODIGO: CGFM-PROSAMIL-R-97,2 FECHA EMISIN: 15-03-2012 VERSIN : 2

SISTEMA DE GESTION INTEGRADO SGI

PGINA: 1 de 1

ANTES DE DILIGENCIAR EL PRESENTE FORMATO, LEA CUIDADOSAMENTE.

APELLIDOS Y NOMBRES COMPLETOS DEL AFILIADO N IDENTIFICACION N SOLICITUD DE AFILIACION

Favor diligenciar el presente formato conforme lo dispone el Numeral 1, Articulo 3 del Acuerdo N 13 aprobados por el Consejo Superior de Salud de la Fuerzas Militares y de la Polica Nacional a fin de establecer grupos de alto riesgo y desarrollar programas en prevencin y promocin de la salud.

Favor contestar afirmativamente o negativamente todas las preguntas por cada uno de los usuarios solicitantes (S si la respuesta es afirmativa, o N si la respuesta es negativa). Si su respuesta es afirmativa por favor diligencie la respectiva explicacin.
COTIZANTE

PREGUNTAS 1. En los ltimos 12 meses Ha visto por cualquier razn a algn profesional de la salud? Medico general., especialista, otro. Consume o ha consumido en forma repetida o prolongada alguna de las siguientes sustancias: 2. Cigarrillo en los ltimos 12 meses? Bebidas alcohlicas? Estupefacientes? 3. Sufre o ha sufrido de hipertensin arterial? 4. Realiza actividad fsica moderada durante la semana? 5. Ha tenido o tiene sobrepeso u obesidad? 6. Sufre o ha sufrido de colesterol alto en la sangre? 7. Sufre o ha sufrido de diabetes o azcar alta en la sangre? 8. Tiene algn pasatiempo? Solo para mujeres: a) Se ha practicado citologa vaginal durante los ltimos 12 meses? b) Se encuentra en estado de embarazo? c) Cuantos embarazos ha tenido? Tiene familiares con historia de: a) Diabetes? b) Cncer? 10. c) Hipertensin? d) Problemas de corazn? e) Enfermedad renal? f) Artritis? g) Enfermedad mental? a) Tiene conocimiento de que deba practicarse algn procedimiento quirrgico por enfermedad del 11. corazn, medula sea, y/o cornea? b) Se ha sometido a algn tipo de ciruga? 12. Se ha sometido o sabe que deba someterse a reemplazos articulares? Especifique cual Ha sufrido o sufre enfermedades del aparato cardiovascular como: a) Aneurismas? b) Arritmias? 13. c) Angina de pecho? d) Infarto? e) Soplo cardiaco? f) Enfermedad de vlvulas cardiacas? Ha sufrido o sufre enfermedades del sistema nervioso como: a) Cerebro? 14. b) Medula espinal? c) Columna vertebral? d) Epilepsia? e) Convulsiones? 15. Ha sufrido o sufre enfermedad mental y/ psiquitrica? 16. Alguna vez ha sido vctima de violencia intrafamiliar? 17. Ha vivido usted episodios de violencia intrafamiliar? 18. Ha vivido usted episodios de violencia sexual? Ha sufrido o sufre problemas pulmonares como: 19. a) Asma? b) BRONQUITIS?

BENEFICIARIOS 1 2 3 4 5

EXPLICACION

9.

c) EPOC? 20. Ha sufrido o sufre enfermedad renal crnica? 21. Se le ha diagnosticado o ha recibido tratamiento para SIDA? Ha sufrido o sufre: a) Cncer? 22. b) Linfoma? c) Leucemia? d) Mieloma? 23. Tiene alguna malformacin, deformacin, imperfeccin o anomala congnita? 24. Consume algn medicamento en forma crnica o permanente? 25. Tiene alguna enfermedad no relacionada anteriormente? DECLARO QUE LA INFORMACION SOBRE NUESTRA CONDICION DE SALUD, CONSIGNADA EN ESTE DOCUMENTO ES VERAZ, EN CONSECUENCIA CUALQUIER OMISION SERA CONSIDERADA COMO UN RIESGO PARA EL MANEJO DE NUESTRA SALUD.

PARA CONSTANCIA FIRMO: USUARIO COTIZANTE

FORMATO N 007/DGSM

C.C.