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TRANSFUSiN SANGUNEA
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Orientacin

Aspectos esenciales

MIR
Tema secundario. Lo ms til es entender que la transfusin de hemates se basa, sobre tocio, en la clnica del paciente y que la complicacin postransfusional aguda grave hemoltica es por incompatibilidad ABO.

Se debe transfundir aquel producto que precise el paciente (hemates, plaquetas, plasma o sus componentes), casi nunca sangre completa. La necesidad transfusional depende, en las anemias, ms de la situacin clnica que del valor de hemoglobina del hemograma. En transfusiones de hemates, hay que utilizar hemates del mismo grupo sangufneo del receptor, o al menos, que el receptor no tenga anticuerpos contra los hemates transfundidos (los del grupo ABO son naturales, los de Rh precisan contacto previo con el antgeno). La reaccin hemoltica aguda postransfusional grave es motivada por incompatibilidad La fiebre es la complicacin postransfusional ms frecuente. ABO.

o
W
(I)

La lesin pulmonar es la causa ms frecuente de mortalidad secundaria a transfusin.

21.1. Grupos sanguneos

Aunque se conocen ms de 400 Ag eritrocitarios, los ms importantes corresponden a los sistemas ABO y Rh.

Sistema ABO
Los Ag del sistema ABO se encuentran no slo en la membrana de los hemates, sino tambin de leucocitos plaquetas, aunque en menor cantidad, yen clulas epiteliales yendoteliales. Los genes A, B Y O se encuentran en el cromosoma 9. Los dos primeros producen enzimas que aaden azcares a una sustancia presente en la membrana de todos los hemates (sustancia H), que as se transforma en el Ag A o B. El gen O no ocasiona ningn enzima, por lo que en personas de grupo O permanece el Ag H como tal en la membrana. Las personas con el llamado fenotipo Bombay carecen de sustancia H en los hemates y, por tanto, tienen Ac naturales anti-A, anti-B y antl-H, que reaccionan contra los hemates de personas tanto de grupo A, B como O, todas aquellas que no tengan tambin fenotipo Bombay. En Espaa, las frecuencias aproximadas de los grupos sanguneos son: A y O alrededor del 40% cada uno de ellos, B ('" 9%) Y AB (;:::3%).

Sistema Rh
I? J
Preguntas Esel segundo en importancia y, aunque se han descrito ms de 40 Ag asociados al sistema, el ms importante es el O, que es positivo en el 85% de las personas (Rh +), Y negativo en el 15% (Rh -). Los genes del sistema se encuentran en el cromosoma 1. Los Ac anti-Rh son Ac inmunitarios (no son naturales, sino que se forman
- MIR 09-10,107 - MIR 07-08,118 - MIR 06-07, 107 - MIR 02-03, 69

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~-.;; Hematologa }~

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tras estmulo antignico, como un embarazo o transfusin). Suelen ser IgG, no activan complemento y producen, por tanto, hemlisis extravascular. Cruzan la barrera placentaria y pueden producir enfermedad hemoltica neonatal.

Plaquetas
Se utilizan con finalidad teraputica en hemorragias graves por trombocitopenias o trombocitopatas, y con intencin profilctica en trombocitopenias centrales graves (por debajo de 10 x 109 plaquetas/I). En general no esta indicada la transfusin de plaquetas en trombocitopenias perifricas de origen inmunitario (PTIy PTT). Ladosis habitual es de 1 U por cada 10 kg pesodel receptor.

21.2. Transfusiones sanguneas

Se debentransfundir hematesdel mismo grupo ABOdel receptor y, si esto no es posible, hematescontra los que el plasma del receptor no tengaAc. Paraasegurarla compatibilidad, se realizan pruebas cruzadas pretransfusionales,que mezclan in vitro hematesdel donante con suerodel receptor. Laspersonasde grupo O,al carecerde Ag A Y B,son donantes"universales", y los de grupo AB, receptores"universales".

Plasma
Fundamentalmentese utiliza para tratamiento o profilaxis de hemorragiasen situaciones como la CID, exceso de anticoagulacin oral o hepatopatasgraves,y como reposicin en recambiosplasmticosen la prpura trombocitopnica trombtica (PTT).

Sangre completa
Una unidad contiene 450 mi de sangre.Poco usadaen la actualidad, puedeestarindicada en exanguinotransfusiones y en la anemia hemorrgicaaguda grave, aunque habitualmenteen estecontexto se utilizan concentradosde hematesy expansoresde volemia.

Concentrados de factores de coagulacin

Procedentes del plasmao recombinantes,los hay de fibringeno, factor VII, VIII, IX, XI, antitrombina, protena C, plasmingeno. Parael tratamiento de las hemofilias seemplean sobretodo concentradosde factor VIII o IX recombinante y, si hay inhibidor plasmtico de ellos, factor VII recombinante.

Concentrados de hemates
Dado que la adaptacin de los pacientesa la anemia vara en funcin de la edad, la rapidez de la aparicin de la anemiay la coexistenciade otras patologas, es preferible valorar la transfusin en funcin de la clnica ms que del valor de la hemoglobina. Engeneral, el nivel de hemoglobina por debajo del que se considera necesariotransfundires 7 g/dl, o siempreque hayaclnica anmica grave como insuficiencia respiratoria, insuficiencia cardaca, disminucin del nivel de consciencia, etc. Algunos pacientes especialescomo aquellos con cardiopata de base o insuficiencia respiratoria crnica pueden precisar transfusin para mantener la hemoglobina en iu g/dl. Situacionesespecialesen las que la transfusin no est indicada salvo que aparezcanniveles extremosde hemoglobina o clnica anmica muy graveson la anemia megaloblsticay la anemia hemoltica. Cada concentrado de hematesincrementa la hemoglobina en 1g/di Y el hematocrito en un 3%.

Inmunoglobulinas

inespecficas

Como accin sustitutiva en inmunodeficiencias humorales congnitas o adquiridas (por ejemplo, en LLC, donde aunque no est claramente establecida su indicacion si es de uso general en la prctica cI nica). Como accin inmunomoduladora en enfermedadesautoinmunitarias como la prpura trombocitopnica idioptica (PTI). El mecanismo de accin no es completamente conocido, pero incluye efectoscomo el bloqueo de receptoresFcde los macrfagos,la disminucin de sntesis de anticuerpos, incremento de linfocitos T supresoresy accin de Ac anti-idiotipo.

21.3. Complicaciones transfusionales

La causa ms frecuente de complicaciones es el error transfusional.

Leucocitos
Raravez seempleantransfusionesde granulocitos en pacientesneutropnicos gravescon infeccionesgravessin respuestaa antimicrobianos. La infusin de linfocitos del donante (ILD) se emplea en pacientes leucmicos con recada tras trasplante alognico de progenitores hematopoyticos por su efecto injerto contra leucemia. Tambin se han empleado linfocitos NK sensibilizadospara neoplasiasslidascomo el melanomay el carcinoma renal como inmunoterapia.

Siempreque haya una reaccin transfusional,debe detenersela transfusin de forma inmediata, mantener la va para expandir la volemia y revisarsi hay erroresen la sangreadministrada. Sedebe enviar al laboratorio sangredel paciente para realizar la prueba de Coombs y recomprobacin de grupo sanguneo de paciente y muestra.

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Manual eTO de Medicina y Ciruga, 8.a edicin

Complicaciones agudas
Reaccin hemoltica aguda
La ms grave es la incompatibilidad ABO (MIR 06-07, 107). Cursa con fiebre, escalofros, lumbalgia, heml isis intravascular con hemoglobinuria, hipotensin, fracaso renal agudo y CID (MIR 07-08, 118). Se trata con hidratacin, aumento de volemia, alcalinizacin urinaria

Complicaciones retardadas
Reaccin hemoltica retardada
Por incompatibilidad Rh o de otros antgenos eritrocitarios menores como el Kell en pacientes inmunizados que desarrollan respuesta inmunitaria secundaria tras la transfusin. La hemlisis suele extravascular y leve.

para evitar la precipitacin de la hemoglobina en los tbulos renales y, en su caso, medicamentos presores y manejo de la CID.

Enfermedad injerto contra husped postransfusional (MIR 09-10, 107)

Por transfusin en las unidades de linfocitos T del donante que pueden prender en pacientes inmunodeprimidos. No tiene tratamiento eficaz y, para su prevencin, se realiza irradiacin gamma de las unidades transfundidas. Est indicada la irradiacin de los componentes sanguneos celulares en los pacientes con inmunosupresin celular T extrema: Trasplante autlogo y alognico de progenitores hemopoyticos. Neonatos pretrmino o con bajo peso. Exanguinotransfusiones y

Reaccin febril no hemoltica

Cursa con fiebre y escalofros, y es la complicacin transfusional ms frecuente. Esmotivada por sensibilizacin del paciente a antgenos leucocitarios o plaquetarios o existencia de citocinas en la muestra transfundida.

Reaccin alrgica
En forma de prurito, urticaria, broncoespasmo o incluso reaccin anafilctica. Se produce por alergia a protenas del plasma. Ocurre fundamentalmente anti-lgA. en pacientes con deficiencia de IgA y Ac-

transfusiones intratero. Pacientes sometidos a tratamientos con alto efecto inmunosupresor T como fludarabina (tratamiento LLC), gammaglobulina tica, etc. Esta ltima indicacin es ms discutida. Pacientes con linfoma de Hodgkin. antitimoc-

Enfermedades infecciosas Lesin pulmonar

Es la causa ms frecuente de mortalidad secundaria a transfusin yes motivada por Ac, generalmente del donante, antigranulocitarios que ocasionan acmulo leucocitario con degranulacin y liberacin de citocinas en la circulacin pulmonar que produce aumento de permeabilidad vascular y edema pulmonar. Por bacterias, rickettsias, espiroquetas, protozoos (paludismo, babesiosis, enfermedad de Chagas y sfilis se pueden transmitir por va transfusional), virus (hepatitis B y C, retrovirus como VIH, parvovirus, CMV, EBV) y priones.

Hemosiderosis
Por acmulo de hierro en pacientes con transfusiones mltiples de forma crnica. Se trata con quelantes del hierro como desferroxiamina (subcutnea) o deferasirox (oral).

Infecciones agudas por bacteriemia por sobrecrecimiento bacteriano en las unidades sanguneas

Una mujer de 68 aos, sin aparentes factores de riesgo cardiovascular, ingresa en la Unidad Coronaria del Hospital por un cuadro agudo de cardiopata isqumica. En la analtica realizada a su llegada, se objetiva una anemia (Hb 8 g/di) previamente no conocida. En este caso, la actitud ms adecuada con respecto a la anemia es: 1) Actitud expectante,ya que slo sedebe transfundir la anemia sintomtica. 2) Transfundir hematles,

3) Transfundir sangretotal. 4) Instaurartratamiento con eritropoyetina. 5) Administrar hierro intravenoso. MIR 02-03, 69; Re: 2

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