Marina Monteiro Ferreira Liga Acadmica Norte Mineira de Clnica Mdica UNIMONTES - Maro/2013

ICTERCIA

Ictercia Definio

Pigmentao amarela da pele, mucosas e esclertica(elastina) pelo acmulo de bilirrubina no plasma e consequente deposio nos tecidos. Pseudoictercia: Carotenemia

 Concentraes
Indireta Direta Total

normais de bilirrubina:
Mximo 0,8mg/dl 0,2mg/dl 1,0mg/dl

Mnimo 0,2mg/dl 0,1mg/dl 0,3mg/dl

BT 2,5mg/dl Ictercia

Metabolismo da Bilirrubina

Bilirrubina pigmento tetrapirrlico produto da degradao do anel de porfirina do heme, por destruio dos eritrcitos senescentes pelo sistema fagoctico mononuclear (bao e medula)

200 a 300 mg/dia - 80% : eritrcitos senis - 20% : +Hemlise intramedular (1%) +Turnover de hemoprotenas (citocromos e mioglobinas)

Metabolismo da Bilirrubina

Em resumo:
1.

Produo: 4mg/kg de peso fora do fgado

2. Transporte: no plasma, associada a albumina; 3. Captao: Liberao da albumina, entrada no hepatcito e transporte intracelular pelas ligandinas 4. Conjugao: com a enzima UDPglucoroniltransferase 5. Excreo da BC: etapa limitante
Sistemas ADP -dependentes

No-conjugada (BI) Lipossolvel e apolar No filtrada pelos rins Impregna o SNC kernicterus No interfere na cor da urina No interfere na cor das fezes

Conjugada (BD) Hidrossolvel e polar Conjugada pela UDPGT Filtrada pelos rins Colorao da urina No intestino, sob ao de bactrias, produz urobilinognio (incolor) e estercobilinognio que d cor s fezes

No- Conjugada Produo excessiva Deficincia na captao e conjugao

Conjugada Deficincia na excreo Regurgitao a partir dos hepatcitos e ductos biliares

Mecanismos:
SUPERPRODUO Hemlise Eritropoiese Ineficaz

DIMINUIO DA CAPTAO Medicamentos Jejum Prolongado Infeco Doena Hepatocelular

ALTERAO DA EXCREO S. De Dubin-Johnson S. De Rotor Colestase Intra-heptica Recorrente Ictercia Colestsica da Gravidez Doena hepatocelular Colestase Induzida por medicamentos Infeco

DIMINUIO DA CONJUGAO Deficiencia de Transferase (congenita e adquirida- drogas, doena hepatocelular, spsis) Ictercia Neonatal Fisiolgica

OBSTRUO BILIAR Estenose Tumor Calculose Corpo Estranho

DISTRBIOS HEMOLTICOS

Hereditrios

Adquiridos

Esferocitose Anemia falciforme Talassemia Def. enzimticas ( piruvatoquinase, G6PD)

Anemia hemoltica microangioptica- SHU Hemoglobinria Paroxstica Noturna Anemia ligada a acantocitose Hemlise imune Eritropoiese ineficaz: deficincia de cobalamina, folato e ferro. Drogas: Penicilina,Alfametildopa,e tc.

DISTRBIOS HEMOLTICOS

Em geral, nveis de bilirrubina srica no excedem 5mg/dL

Exceo: distrbios hepatocelulares associados e caso de hemlise aguda Alta probabilidade de coledocolitase Observar sintomas de anemia.

Diminuio da captao heptica

Medicamentosa Rifampicina, Ribavirina

Jejum prolongado Infeco Doena hepatocelular

DISTRBIOS DE CONJUGAO

Sndrome de Crigler-Najjar I: neonatos, ictercia grave(BI>20mg/dL), compr. neurolgico kernicterus. sobrevida de 1 ano. BD ausente. Deficincia completa da enzima UDGT Incapaz de conjugao, logo tambm de excreo de bilirrubina + Tto: Fototerapia(temporria) transplante ortotpico do fgado.

DISTRBIOS DE CONJUGAO
Sndrome

de Crigler-Najjar II: podem viver at a idade adulta com nveis sricos entre 6 a 25mg/dL. Mutao no gene da bilirrubina UDPGT, reduzindo a atividade da enzima (ativ. 10%) + Fenobarbital capaz de induzir a atividade da enzima, reduzindo a ictercia.

DISTRBIOS DE CONJUGAO

Sndrome de Gilbert: atividade comprometida da UDPGT(ativ 80%), nveis < 6mg/dL. Acomete 3 a 7% da populao - 2 a 7 homens: 1 mulher estresse, jejum prolongado, exerccios fsicos extenuantes, doena febril, desidratao, hemlise, perodo menstrual.

DISTRBIOS DA EXCREO
Sndrome

de Dubin-Johnson: ictercia assintomtica, segunda dcada de vida. Mutao na protena MRP2 de resistncia a mltiplos frmacos, alterao na excreo da bilirrubina nos ductos biliares. predomnio BD. Sndrome de Rotor: ictercia assintomtica, segunda dcada de vida, problema com o armazenamento heptico das bilirrubinas. Elevao dos nveis urinrios de coproporfirina. Ictercia colestsica da gravidez.

+ Transaminases 5-20x DISTRBIOS HEPATOCELULARES -Gama GT e FA

Hepatite

viral (> 500U/l ; ALT > AST) - Sorologias das hepatites virais A(Anti-HAV), B (HBsAg e anti-HBs) ,C (HBcAg e anti-HBc), D e E, EBV, CMV Toxicidades/Medicamentosa -fenotiazina e estrognios (> 500U/l ; ALT > AST) Hepatite auto-imune ( AST:ALT 2:1 ; <300U/l) Alcoolismo / Hepatite alcolica / cirrose terminal Doena de Wilson - (- Ceruloplasmina) Colestase Intra-heptica Recorrente Ictercia Colestsia da Gravidez
AST/ALT > 2 + Gama GT

Investigao adicional - Sorologia para Febre Amarela e Leptospirose - Pesquisa de hematozorio em gota espessa de sangue - Malria - Perfil de ferro (com ferritina) Hemocromatose - US com Doppler das veias hepticas Sndrome de Budd Chiari - Anticorpos antimsculo liso e anti LKM1 Hepatite autoimune - Anticorpos antimitocndria Cirrose Biliar Primria - Alfa1 Antitripsina Deficincia de Alfa1 Antitripsina

DISTRBIOS COLESTTICOS
Colestase:

diminuio ou interrupo do fluxo de bile para o duodeno, podendo ser funcional ou mecnico-obstrutiva. Dependendo do nvel: + Intra-heptica + Extra-heptica (grandes ductos, coldoco, vescula, papila e pncreas)

DISTRBIOS COLESTTICOS

Bilirrubina DIRETA (conjugada) reflui para o hepatcito cai na corrente sangunea filtrada pelos rins

alterao na cor da urina (cor de coca-cola) colria Hipocolia ou acolia fecal: bilirrubina direta no est chegando no intestino Esteatorria Deficincia de vitaminas lipossolveis vit. K Prurido - sais biliares.

COLESTASE EXTRA-HEPTICA
- Transaminases 2-3x +Gama GT e FA

Malignas Colangiocarcinoma CA pncreas CA de vescula biliar CA ampular Compr. De linfonodos hilares

Benignas Coledocolitase Aps cirurgias Colangite esclerosante primria Pancreatite crnica Colangiopatia da AIDS Doena Parasitria ascaridase

Colestase intra ou extra-heptica?

US:

caso haja dilatao biliar, sugere colestase extraheptica, calculos maiores (sombra acstica) pode demontrar sinais de hepatopatia crnica (cirrose, esteatose) TC: D. Dif. de outras patologias de regio biliopancreatica. Obs: No boa para visualizar clculos no calcificados. Colangiopancreatografia por RM (CPRM): cabea do pncreas e coledocolitase do coldoco distal Colangiopancreatografia retrgrada endoscpica(CPRE): coledocolitase Padro Ouro

O NEONATO
Fisiolgica:

hiperbilirrubinemia no-conjugada devido a retardamento da maturao do sistema enzimtico de conjugao. Incompatibilidade AB0-Rh: pode haver kernicterus - atravessa a barreira hematoenceflica. Amamentao Sd. De Lucey-Driscoll ictercia neonatal familiar Sd. De Crigler-Najjar I e II, Dubin-Johnson e Rotor Hepatite neonatal - hep. B +Tto: A partir de 20mg/dL - exsanguneo-transfuses Luz fria para converso em fotobilirrubina transplante hptico

DIAGNSTICO

Aspectos Clnicos:

- Fatores de risco para Hepatite Viral e HIV (uso de drogas EV, mltiplos parceiros sexuais, histrico de transfuso de sangue, tatuagens, piercings, presidirios e profissionais de sade) - Uso de medicaes - Uso de lcool - Histria familiar de ictercia - Histria de doenas hemolticas

- Gestao Sndrome HELLP - Sintomas sugestivos de neoplasia - Febre - Dor abdominal - Acolia fecal e colria - Viagens recentes para reas endmicas de febre amarela e malria - Epidemiologia positiva para leptospirose, - Cirurgia prvia - Hemotransfuso

Procurar sinais que indicam gravidade: - Hipotenso - Alterao do nvel de conscincia - Febre e dor abdominal - Sangramento (epistaxe, gengivorragia, hematemese, hemoptise, etc) - Insuficincia respiratria Pesquisar a presena de: - Mialgia - Ascite - Hepatomegalia - Esplenomegalia - Escoriaes e feridas na pele (indicam prurido, em geral na colestase) - Sinais de hipertenso portal - Sinais de hepatopatia crnica (telangiectasias, ginecomastia, eritema palmar) - Sinais de ingesta alcolica - Sinais de Doenas especficas (anel de Kayser-Fleischer, pigmentao da pele na hemocromatose, etc)

TRATAMENTO:

Baseia-se no tratamento da causa de base.

REFERNCIAS:

1. CECIL Tr atado de Medicina Interna. 22 ed. Guanabara Koogan, 2005. 2. HARRISON. Medicina Interna - 17 ed. McGraw Hill, 2008. 3. LOPES, A . C. Tratado de Clnica Mdica. 2 ed. ROCCA, 2009. 1. GUYTON, A.C. & HALL, J.E.H. Tratado de Fisiologia Mdica. 11 ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

QUESTES:
1.(Unicamp/2012) Homem, 20 anos, com ictercia aps o jejum prolongado e quando realiza atividade fsica. Negou a presena de pruridos. Apresentava bilirrubina srica de 3,0 mg/dL, com 2,2 mg/dL de bilirrubina indireta. Os testes de funo heptica so normais, perfil enzimtico sem alteraes, contagem de reticulcitos normais e um ultrassom de abdmen superior dentro da normalidade. O diagnstico desse paciente ?

a) Colestase intra-heptica recorrente benigna. b) Sndrome de Byler. c) Sndrome de Gilbert. d) Sndrome de Crigler-Najjar (tipo I).

2.(PUCPR/2009) Para investigao de ictercia obstrutiva, o exame mais indicado atualmente :

A. Colangiografia transparietoheptica. B. Colangiografia trans-cstica. C. Colangiorressonncia. D. Colangiopancreatografia endoscpica retrgrada. E. Colecistograma oral.