GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN

Programas de VIH, tuberculosis, malaria y fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud y comunitarios

Parte 3: Tuberculosis

Cuarta edicin | Noviembre de 2011

Exenciones de responsabilidad Las designaciones geogrficas empleadas en esta publicacin no representan ni implican ninguna opinin o conclusin por parte del Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria sobre la situacin legal de cualquier pas, territorio, ciudad o rea, sobre sus autoridades gubernamentales o estatales, ni sobre la delimitacin de sus fronteras. La mencin de empresas especficas o de productos de determinados fabricantes no implica que el Fondo Mundial los haya avalado o recomendado de forma preferente a otros de naturaleza similar que no se hayan mencionado. Todos los derechos reservados. Este documento se puede revisar, citar, reproducir o traducir total o parcialmente, siempre y cuando se reconozcan sus fuentes. Coeditado por Mary Mederios Kent; diseo grfico y presentacin de NorthCreative.

La Gua de seguimiento y evaluacin est disponible de forma electrnica en http://www.theglobalfund.org/en/me/documents/toolkit/. Para obtener mayor informacin y actualizaciones sobre la situacin del Fondo Mundial, visite www.theglobalfund.org. 2011 El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria Gua de seguimiento y evaluacin - 4 Edicin impresa en ingls El Fondo Mundial acepta aportes de gobiernos, corporaciones, fundaciones y particulares. Para realizar un aporte, visite nuestro sitio web o pngase en contacto con el equipo de relaciones externas en la siguiente direccin: info@theglobalfund.org.

ndice
Parte 1: Requisitos de seguimiento y evaluacin del Fondo Mundial Parte 2: VIH Parte 3: Tuberculosis
Agradecimientos Abreviaturas 1. Introduccin 2. Objetivos y estrategias de los programas de tuberculosis 3. Consideraciones especficas de la tuberculosis 3.1 Nuevos mtodos de diagnstico 3.2 Seguimiento de las actividades conjuntas en materia de tuberculosis y VIH 3.3 Atencin de salud comunitaria de la tuberculosis 3.4 Promocin, comunicacin y movilizacin social 3.5 Equidad 3.6 Calidad de los servicios 3.7 Fortalecimiento de la salud maternoinfantil a travs de los programas de tuberculosis 3.8 Fortalecimiento de los sistemas de vigilancia de la tuberculosis 3.9 Medicin del impacto 161 161 162 162 163 163 166 166 167 168 168 169 170 174 175 176 183 183 184 184 185 187 187 187 187 188 191 223 5 42

4. Seguimiento de los programas de tuberculosis 4.1 Seguimiento de los indicadores de resultado directo 4.2 Seguimiento de los indicadores de impacto y de resultado indirecto 5. Fuentes de informacion 6. Revisiones de programas, evaluacin e investigacin operativa 6.1 Revisiones de programas 6.2 Evaluaciones 6.3 Investigacin operativa 7. Referencias 7.1 Referencias generales 7.2 Asistencia tcnica: Mecanismo de asistencia tcnica a la tuberculosis 7.3 Directrices y referencias esenciales 8. Descripcin de los indicadores de tuberculosis

Parte 4: Malaria Parte 5:  Fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud y comunitarios

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Abreviaturas
PCMS Promocin, comunicacin y movilizacin social BAAR Bacilo acido alcohol resistente TARV UGB TPC TAES PSM GDF CLV Tratamiento antirretroviral Unidad de gestin bsica Tratamiento preventivo con cotrimoxazol Tratamiento acortado estrictamente supervisado Prueba de susceptibilidad a los medicamentos Servicio Farmacutico Mundial Comit Luz Verde

GLI Iniciativa Mundial de Laboratorios TPI Tratamiento preventivo con isoniazida

LED Diodo emisor de luz TB-MR Tuberculosis multirresistente

EPSP Enfoque prctico de salud pulmonar PTMI APS Prevencin de la transmisin maternoinfantil rea de prestacin de servicios

OMS Organizacin Mundial de la Salud

Agradecimientos
Esta Gua de seguimiento y evaluacin es el resultado de un proceso de colaboracin en el que han participado expertos en seguimiento y evaluacin de organizaciones internacionales, organismos bilaterales, organizaciones no gubernamentales y privadas, y de los principales actores, concretamente, del Fondo Mundial, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos, la Red de la Mtrica de Salud, la Alianza Hacer Retroceder la Malaria, la Alianza Alto a la Tuberculosis, ONUSIDA, UNICEF, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunizacin, la OMS (incluido el Programa Global sobre Malaria, el Departamento de lucha contra el VIH/SIDA, el Departamento Alto a la Tuberculosis y el Departamento Reducir los Riesgos del Embarazo), el Banco Mundial, el Plan de Emergencia del Presidente de Estados Unidos para el Alivio del SIDA (Oficina del Coordinador Global de SIDA de Estados Unidos), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, la Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos contra la Malaria y el programa de evaluacin MEASURE. La informacin de varios flujos de trabajo que abordan aspectos relativos al seguimiento y evaluacin y a la salud mundial ha ayudado a dar forma a las secciones relevantes de esta gua. El proceso de consulta y colaboracin ha garantizado que las recomendaciones realizadas en esta gua se correspondan con las utilizados en las distintas organizaciones para as promover un entendimiento comn del seguimiento y la evaluacin (SyE) de las tres enfermedades y el fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud (FSS), as como el uso de un conjunto comn de indicadores. Damos las gracias a todos aquellos que han participado en este verdadero esfuerzo de colaboracin.

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Tuberculosis
1. Introduccin
La creciente escala y complejidad de los programas relacionados con el VIH, la tuberculosis y la malaria hace que sea cada vez ms necesario contar con datos precisos para la toma de decisiones y para demostrar el progreso hacia los objetivos y metas internacionales, como los Objetivos de Desarrollo del Milenio. Para satisfacer estas necesidades, los pases deben contar con sistemas de seguimiento y evaluacin (SyE) estables que proporcionen datos de forma precisa, oportuna y comparable que puedan usarse para fortalecer los programas. Esta seccin est dedicada al SyE de los programas de tuberculosis, incluidos los objetivos y estrategias generales para el control de la enfermedad, las consideraciones transversales, los indicadores y fuentes de informacin, y referencias adicionales. Los pases han llevado a cabo avances significativos a la hora de ampliar y ejecutar los programas de TAES de alta calidad (la estrategia principal de los esfuerzos mundiales relacionados con el control de la tuberculosis). En los ltimos aos, se ha observado tambin un importante aumento de otros componentes de la nueva estrategia Alianza Alto a la Tuberculosis de la Organizacin Mundial de la Salud; en concreto, actividades conjuntas en materia de tuberculosis y VIH, servicios relacionados con la tuberculosis multirresistente, implicacin de todos los proveedores de asistencia sanitaria a travs de intervenciones publicoprivadas innovadoras, y contribuciones al fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud (FSS) y comunitarios. El Plan Mundial para Detener la Tuberculosis se actualiz (para el perodo de 2011-2015)1 para que incluyera los avances que han tenido lugar desde 2006. El nuevo plan de la alianza refleja los cambios en las polticas y en los costos relacionados con el tratamiento antirretroviral para el VIH (TARV) y la tuberculosis multirresistente (TBMR), as como el mayor nfasis en el fortalecimiento de los laboratorios (incluido el uso de las nuevas herramientas de diagnstico) y la necesidad de abarcar todo el espectro de la investigacin, desde la investigacin bsica a la operativa. El plan incluye estimaciones actualizadas de la carga y tendencias epidemiolgicas. Los objetivos para 20052 fueron detectar al menos un 70% de los casos nuevos de tuberculosis con baciloscopia positiva que surgieran cada ao, y tratar con xito al menos un 85% de los casos detectados. Desde el ao 2005, se ha producido un cambio de enfoque que ha llevado a medir el progreso en relacin con las metas de impacto, es decir, las metas para reducir la carga de enfermedad (medida en trminos de incidencia, prevalencia y mortalidad). El Fondo Mundial, un importante aliado de los programas de control de la tuberculosis, ha sufrido tambin cambios en su arquitectura y ha pasado de adoptar un enfoque de proyectos basado en subvenciones a un enfoque programtico ms amplio.3 Esto se ha conseguido promoviendo flujos nicos de financiamiento por receptor principal y por enfermedad o rea de fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud, alineando a todos los receptores principales que aportan contribuciones a la cartera especfica y alineando los ciclos nacionales. Con este sistema, el Fondo Mundial mantendr un acuerdo de financiamiento para cada receptor principal por componente (mediante la consolidacin de las subvenciones existentes para un receptor principal con el fin de crear un flujo nico de financiamiento), que se corregir posteriormente cada vez que se apruebe financiamiento adicional para el mismo componente y en el momento de la revisin peridica. Cuando existen varios receptores principales que ejecutan actividades segn un programa de FSS/enfermedad, cada uno de ellos tendr un acuerdo de flujo nico de financiamiento con el Fondo Mundial, y los perodos de ejecucin debern alinearse para garantizar un enfoque basado en un programa integral. La nueva arquitectura favorece un enfoque de financiamiento basado en el desempeo mejorado y una valoracin del progreso hacia las metas de las propuestas en los que la valoracin de impacto y de los resultados indirectos a nivel programtico y nacional se convierte en una parte integrante de la matriz de las decisiones de renovacin de las subvenciones del Fondo Mundial. Esta cuarta edicin de la gua tiene en cuenta todos los cambios recientes e incluye grupos de indicadores actualizados que reflejan estrategias y recomendaciones modificadas. Asimismo, explica los procesos y requisitos del Fondo Mundial y el su nfasis orientado a la calidad de los datos, a la calidad de los servicios, y a las revisiones y evaluaciones de los programas.

2. Metas y estrategias de los programas de tuberculosis

El objetivo principal de los programas de control de la tuberculosis a nivel nacional es el acceso universal a un diagnstico de alta calidad y a un tratamiento centrado en el paciente, con el fin de reducir el sufrimiento humano y la carga socioeconmica que conlleva la tuberculosis. Este objetivo puede lograrse mediante la ejecucin de la estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) (cuadro 1).4 La estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis aprovecha e incorpora la estrategia de TAES para responder con xito a los retos impuestos para el control de la tuberculosis de forma ms generalizada. La estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis trata los problemas de gnero a travs de un enfoque de la gestin de la tuberculosis que se centra en los pacientes e identifica las necesidades de las personas independientemente de su sexo. El resto de los elementos de la estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis trata tambin de conseguir que los hombres y las mujeres obtengan acceso equitativo y satisfactorio a los servicios de alta calidad. Para obtener ms informacin sobre cmo se enfocan los aspectos de gnero y equidad en los sistemas de SyE, vase la parte 1 de esta gua.

1 Alianza Alto a la Tuberculosis de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS). The Global Plan to Stop TB 2011-2015: Transforming the fight. Towards elimination of TB. Ginebra: OMS; 2011. Disponible en http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/TB_GlobalPlanToStopTB2011-2015.pdf. 2 Las metas se establecieron en un principio para el ao 2000, y se restablecieron posteriormente para el ao 2005. 3 El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Nuestras actividades: arquitectura de subvenciones [Internet]. Disponible en http://www.theglobalfund.org/es/activities/grantarchitecture/. 4 Alianza Alto a la Tuberculosis de la OMS. [Sitio web] The Stop TB Strategy. Building on and enhancing TAES to meet the TB-related Millennium Development Goals. Ginebra: OMS; 2006. WHO/HTM/TB/2006.368. Disponible en http://www.stoptb.org/assets/documents/resources/publications/plan_strategy/The_Stop_TB_ Strategy_Final.pdf.

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Cuadro 1. Componentes de la estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis de la OMS Conseguir una expansin y mejora del TAES 1.  de alta calidad.
A  segurar el compromiso poltico, con financiamiento adecuado y continuado. Garantizar la deteccin oportuna y el diagnstico de los  casos por medio de bacteriologa con aseguramiento de calidad.  Ofrecer tratamiento normalizado con supervisin y apoyo a los pacientes.  Garantizar la efectividad del suministro y gestin de los medicamentos. Realizar un seguimiento y evaluacin del desempeo  y del impacto. F  ortalecer el control de infecciones en los servicios de salud, hogares y otros entornos residenciales. Mejorar las redes de laboratorios y ejecutar el enfoque  prctico de salud pulmonar.  Adaptar mtodos que han tenido xito en otros campos y sectores y fomentar que se emprendan acciones relacionadas con los determinantes sociales de la salud.

4.  Involucrar a todos los proveedores de asistencia sanitaria.

I nvolucrar a todos los proveedores pblicos, voluntarios, corporativos y privados por medio de intervenciones en las que exista mezcla publicoprivada (MPP).  Promover el uso de normas internacionales para la atencin de salud de la tuberculosis.

2. Enfrentar la tuberculosis y el VIH, la tuberculosis multirresistente y las necesidades de las poblaciones vulnerables y con menos recursos.
A  umentar las actividades conjuntas en materia de tuberculosis y VIH.  Aumentar la prevencin y gestin de la tuberculosis multirresistente.  Enfrentar las necesidades de los contactos con pacientes tuberculosos y de las poblaciones vulnerables y con menos recursos.

5.  Capacitar a las personas con tuberculosis y a las comunidades a travs de alianzas.

C  onseguir la promocin, comunicacin y movilizacin social.  Fomentar la participacin de la comunidad en la atencin de salud de la tuberculosis y su prevencin, y promover la salud. Promover el uso de reglamento sobre la asistencia a  los pacientes en relacin con la atencin en salud de la tuberculosis.

3.  Contribuir al fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud basados en la atencin primaria de salud.
A  yudar a mejorar las polticas de salud, el desarrollo de los recursos humanos, financiamiento, suministros, prestacin de servicios e informacin.

6. Facilitar y promover la investigacin.

Realizar investigaciones operativas del programa.  Fomentar y participar en investigaciones para el desarrollo de nuevos mtodos de diagnstico, medicamentos y vacunas.

En los cuadros 2 y 3 se presentan las metas recomendadas a nivel mundial para un programa nacional ptimo de control de la tuberculosis. Estas metas mundiales deben adoptarse en un contexto nacional en funcin de los logros presentes y los esfuerzos de control de la tuberculosis planificados para los prximos aos.

3. Consideraciones especficas de la tuberculosis

En esta seccin se hace referencia a algunos de los ltimos avances en el campo de la tuberculosis, los componentes que requieren un mayor nfasis o aqullos relacionados con los requisitos especiales del Fondo Mundial. Otros recursos relacionados con los diversos componentes de la estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis figuran en la seccin 7.3.

Cuadro 2. Metas y Objetivos de Desarrollo del Milenio5

Meta 6 de Desarrollo del Milenio. Combatir el VIH/ SIDA, la malaria y otras enfermedades. Meta 6.C. Haber detenido y comenzado a revocar la incidencia de la malaria y de otras enfermedades importantes. 6.9 Tasas de incidencia, prevalencia y mortalidad asociadas a la tuberculosis. 6.10 Proporcin de casos de tuberculosis detectados y curados con tratamiento acortado estrictamente supervisado.

3.1 Nuevos mtodos de diagnstico

En entornos con recursos limitados, la prueba con mayor disponibilidad para el diagnstico de la tuberculosis es la microscopia ptica convencional de frotis de tincin de Ziehl-Neelsen preparada directamente a partir de muestras de esputo. La microscopia de Ziehl-Neelsen es sumamente especfica, pero su sensibilidad es variable (del 20% al 80%)6 y se reduce significativamente en pacientes con tuberculosis extrapulmonar y en pacientes con tuberculosis infectados por el VIH. En los ltimos aos, se han desarrollado diversas herramientas nuevas para diagnosticar la tuberculosis.

5 Programa de desarrollo de las Naciones Unidas. Objetivos de Desarrollo del Milenio [Internet]. Disponible en http://www.undp.org/mdg/goal6.shtml. 6 Organizacin Mundial de la Salud. Policy statement: Fluorescent light-emitting diode (LED) microscopy for diagnosis of tuberculosis [Internet]. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501613_eng.pdf.

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Cuadro 3. Metas de la Alianza Alto a la Tuberculosis

P  ara 2015, reducir la prevalencia y las muertes por tuberculosis en un 50% en relacin con las cifras de 1990.  ara 2050, eliminar la P tuberculosis como problema de salud pblica (menos de un caso por cada milln de habitantes). Indicadores y metas del Plan Mundial para Detener la Tuberculosis (2011-2015) Para el ao 2015, todos los pases debern presentar informes sobre los resultados de los tratamientos para todos los casos (y no solo para los casos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo, que fue en lo que se enfatiz originalmente en cuanto a los registros y presentacin de los casos cuando se introdujo la estrategia de TAES a mediados de la dcada de 1990). Para el ao 2015, las evaluaciones sistemticas de la calidad y cobertura de los datos de los registros civiles y las notificaciones debern realizarse con regularidad, segn el marco y herramientas asociadas que ha desarrollado el grupo de trabajo mundial de la OMS para la medicin del impacto de la tuberculosis.7 A continuacin se ofrece un resumen de otros indicadores importantes de la Alianza Alto a la Tuberculosis y de las metas para 2015 (vase la seccin 4, que ofrece la definicin de los indicadores y ms informacin sobre ellos). INDICADORES Y COMPONENTES DE LA ALIANZA ALTO A LA TUBERCULOSIS8 Tasa de xito en el tratamiento de los casos con frotis positivo de esputo Nmero de pases con al menos un laboratorio con servicios de microscopio para frotis de esputo por cada 100.000 habitantes Nmero de pases de entre los 22 pases con carga elevada y los 27 pases con carga elevada de TB-MR con al menos un laboratorio de cultivos por cada cinco millones de habitantes Porcentaje de casos confirmados de TB-MR que reciben tratamiento segn las directrices internacionales Tasa de xito en el tratamiento de los casos confirmados de TB-MR Porcentaje de pacientes con tuberculosis a los que se les han practicado pruebas del VIH Porcentaje de pacientes seropositivos con tuberculosis que han recibido TARV Porcentaje de personas que viven con el VIH que acuden a los servicios de atencin de salud del VIH y que recibieron la prueba de tuberculosis en su ltima visita Porcentaje de laboratorios de referencia nacionales que cuentan con un sistema de gestin de calidad segn las normas internacionales A continuacin se describen algunas de las nuevas recomendaciones de las polticas de la OMS o mtodos de diagnstico ms novedosos. SITUACIN BASAL (2009) 86% 75 META (2015) 90% 149

18-21

36

36% 60% 26% 37% ~25%

100% 75% 100% 100% 100%

<5%

50%

Xpert MTB/RIF
El sistema Xpert MTB/RIF es una aplicacin desarrollada recientemente para la tuberculosis y diseada para la plataforma GeneXpert. Detecta la Mycobacterium tuberculosis y las mutaciones de resistencia a la rifampicina

directamente en el esputo, y ofrece resultados en tan solo dos horas. Se considera un avance importante en la lucha contra la tuberculosis y presenta, por primera vez, una prueba molecular lo suficientemente sencilla y contundente para poder utilizarse en otros entornos que no sean los laboratorios convencionales. El desarrollo de la prueba Xpert MTB/RIF para la plataforma GeneXpert finaliz en 2009 y lo aval la OMS en diciembre de 2010.9

7 Para obtener ms informacin, vase el sitio web del grupo de trabajo de la OMS en http://www.who.int/tb/advisory_bodies/impact_measurement_taskforce/en/ index.html. 8 Alianza Alto a la Tuberculosis de la OMS. The Global Plan to Stop TB 2011-2015. Transforming the fight towards elimination of TB. Disponible en http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/TB_GlobalPlanToStopTB2011-2015.pdf. 9 OMS. Policy statement: Automated real-time nucleic acid amplification technology for rapid and simultaneous detection of tuberculosis and rifampicin resistance: Xpert MTB/RIF system. Ginebra: OMS; 2011. Informe nmero: WHO/HTM/TB/2011.4. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501545_eng.pdf.

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El proceso de sntesis de pruebas empricas de la OMS10 confirm una base de evidencia confiable que respalda el amplio uso de Xpert MTB/RIF para detectar la tuberculosis y la resistencia a la rifampicina. A partir de aqu, se crearon las recomendaciones principales siguientes: El sistema Xpert MTB/RIF debe utilizarse como prueba de diagnstico inicial en los casos sospechosos de tuberculosis multirresistente o tuberculosis asociada al VIH. El sistema Xpert MTB/RIF puede considerarse como una prueba adicional a la microscopia en entornos en los que la tuberculosis multirresistente o el VIH son menos preocupantes, especialmente en pruebas posteriores de muestras con frotis negativo. (Esta recomendacin es condicional. La OMS reconoce que existen implicaciones de recursos importantes para su uso en algunos entornos). La tecnologa Xpert MTB/RIF no elimina, sin embargo, la necesidad de realizar el cultivo de microscopia convencional y la prueba de susceptibilidad a los medicamentos, ambos necesarios para realizar un seguimiento del progreso del tratamiento y para detectar la resistencia a otros medicamentos que no sean la rifampicina. En entornos o grupos de pacientes en los que la resistencia a la rifampicina es poco habitual, los resultados de Xpert MTB/RIF que indican una resistencia a la rifampicina deben confirmarse mediante una prueba de susceptibilidad a los medicamentos convencional, incluido un ensayo de sondas de lnea. Todos los casos de tuberculosis que se diagnostican con el sistema Xpert MTB/RIF y que son susceptibles a la rifampicina, independientemente de los resultados del frotis, deben registrarse como casos de tuberculosis con Xpert MTB/RIF positivo. El registro de casos de tuberculosis diagnosticados utilizando mtodos de diagnstico de tuberculosis convencionales contina sin cambios si los resultados de Xpert MTB/RIF no estn disponibles. Todos los casos de tuberculosis diagnosticados con Xpert MTB/RIF y que son resistentes a la rifampicina deben registrarse como Xpert MTB/RIF positivo con resistencia a la rifampicina. Si se confirma la resistencia a la isoniazida mediante tcnicas convencionales o moleculares, el caso debe registrarse como TB-MR. El registro de casos de TB-MR diagnosticados utilizando mtodos de diagnstico de tuberculosis convencionales contina sin cambios si los resultados de Xpert MTB/RIF no estn disponibles. El documento de pautas de ejecucin rpida de la OMS ofrece directrices para el registro y presentacin de informes de los casos de tuberculosis y los resultados de los tratamientos en entornos en los que se utiliza el sistema Xpert MTB/RIF.10 Dado el importante nmero de mtodos de diagnstico de la tuberculosis que existirn en el futuro, es posible que estn disponibles mtodos de diagnstico independientes adicionales. Como consecuencia de estos avances, deben actualizarse las definiciones de los casos y de los resultados del tratamiento para la tuberculosis y la tuberculosis multirresistente. En mayo de 2011, el departamento de la Alianza Alto a la Tuberculosis de la OMS inici un proceso

consultivo/iterativo que garantiza la participacin de todas las partes interesadas y, especialmente, la de los representantes de los programas de tuberculosis. Con este proceso se est poniendo a prueba un nuevo mtodo revisado de registro y reporte de datos en instituciones en los que se utiliza el sistema Xpert MTB/RIF. Con base en recomendaciones de la OMS, se actualizarn los sistemas en papel de los formularios de registro y reporte de datos, y los pases recibirn asistencia para llevar a cabo los cambios necesarios en sus sistemas de registro y reporte.

Microscopia con LED

Los diodos emisores de luz (LED) se han desarrollado con el fin de obtener los beneficios de la microscopia de fluorescencia sin los costos asociados a ella. En 2009, la OMS valor las pruebas sobre la eficacia de la microscopia con LED en funcin de normas adecuadas para evaluar tanto la precisin como el efecto de los nuevos mtodos de diagnstico de la tuberculosis en pacientes y en la salud pblica. Los resultados demostraron que la precisin de la microscopia con LED es equivalente a la de las normas de referencia internacionales. Es ms sensible que la microscopia de Ziehl-Neelsen convencional y ofrece ventajas de calidad, funcionamiento y costos en comparacin con la microscopia de fluorescencia convencional y la de Ziehl-Neelsen. La OMS recomienda que la fluorescencia convencional se sustituya por la microscopia con LED, y que sta se introduzca paulatinamente como alternativa a la microscopia ptica de Ziehl-Neelsen convencional. La OMS indic tambin que el cambio a la microscopia con LED debe realizarse de forma escalonada y con suma cautela a nivel nacional, y con una tecnologa LED que satisfaga las especificaciones de la OMS. Los pases que utilizan microscopia con LED deben capacitar al personal de los laboratorios, validar la tcnica, introducir un sistema de aseguramiento de la calidad adecuado y realizar un seguimiento de los efectos en las tasas de deteccin de casos de tuberculosis y en los resultados del tratamiento.11

Pruebas comerciales para el serodiagnstico

Aunque la OMS respalda algunas pruebas de diagnstico y sistemas nuevos, recientemente public una declaracin sobre la poltica en contra del uso de pruebas comerciales para el serodiagnstico en el diagnstico de la tuberculosis activa. La OMS declar que las pruebas comerciales para el serodiagnstico ofrecen resultados incoherentes e imprecisos, lo que produce valores altamente variables de sensibilidad y especificidad. No existen indicios que demuestren que las pruebas comerciales para el serodiagnstico mejoren los resultados indirectos que resultan importantes para los pacientes, y las proporciones elevadas de resultados falsos positivos y falsos negativos tienen un efecto adverso en la seguridad de los pacientes. La calidad general de los datos se calific como muy deficiente y se recomienda encarecidamente que estas pruebas no se utilicen para el diagnstico de la tuberculosis pulmonar y extrapulmonar.12

10 OMS. Rapid Implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test: technical and operational How-to; practical considerations. Ginebra: OMS; 2011. Informe nmero: WHO/HTM/TB/2011.2 Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf. 11 Organizacin Mundial de la Salud. Policy statement: Fluorescent light-emitting diode (LED) microscopy for diagnosis of tuberculosis. Disponible en http://whqlibdoc. who.int/publications/2011/9789241501613_eng.pdf. 12 Organizacin Mundial de la Salud. Commercial serodiagnostic tests for diagnosis of tuberculosis. 2011: Policy statement. Ginebra: OMS; 2011. WHO/HTM/TB/2011.5. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502054_eng.pdf.

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3.2 Seguimiento de las actividades conjuntas en materia de tuberculosis y VIH

En las dos ltimas dcadas, el nmero de casos nuevos de tuberculosis se ha triplicado en pases con alta prevalencia de VIH. La tuberculosis es actualmente la principal causa de mortalidad entre las personas que viven con el VIH en frica, y una causa de mortalidad considerable en otros lugares del mundo. A nivel mundial, la tuberculosis causa 1,68 millones de muertes al ao, incluidos 0,38 millones de muertes entre pacientes seropositivos con tuberculosis.13 Es tambin la principal enfermedad presente en las personas que viven con el VIH y que buscan atencin mdica. El Fondo Mundial reconoce que muchas actividades de control del VIH y de la tuberculosis se ejecutan con poca articulacin entre los dos programas. Por ello, no se est prestando atencin suficiente a problemas significativos que estn relacionados con la coinfeccin de la tuberculosis y VIH. En su reunin de noviembre de 2008, la Junta Directiva del Fondo Mundial reconoci que el lento progreso en la ejecucin de servicios centrales conjuntos en materia de tuberculosis y VIH supona un riesgo para conseguir buenos resultadosbajo el marco de las subvenciones para la tuberculosis y el VIH actuales y futuras del Fondo Mundial. Dado el gran vaco existente en las pruebas de deteccin sistemtica de la tuberculosis en entornos en los que existe el VIH y en las pruebas de deteccin sistemtica del VIH entre los casos de tuberculosis, la Junta Directiva enfatiz en que todos los solicitantes de subvenciones incluyeran y ejecutaran intervenciones contundentes para la tuberculosis en sus propuestas para el VIH/SIDA, as como intervenciones para el VIH/SIDA en sus propuestas para la tuberculosis (decisin GF/B18/DP12).14 El SyE de las actividades conjuntas en materia de tuberculosis y VIH supone todo un reto debido a la necesidad de compartir informacin entre los dos programas. Los programas de VIH deben realizar un seguimiento de las intervenciones con el fin de reducir la carga de tuberculosis (por ejemplo, pruebas de deteccin sistemtica de la tuberculosis entre las personas que viven con el VIH); y a su vez, los programas de tuberculosis deben realizar un seguimiento de las intervenciones para reducir la carga del VIH (por ejemplo, la proporcin de personas que viven con coinfeccin de tuberculosis y VIH que reciben tratamiento antirretroviral). Los programas de tuberculosis y VIH deben unir fuerzas para recolectar, analizar y presentar informes de los datos relacionados con las actividades de tuberculosis y VIH. La mayora de los indicadores se recogen de manera rutinaria a partir de registros de tratamiento o atencin de salud de la tuberculosis o del VIH en instituciones o a nivel local, y se presentan en informes trimestrales. No obstante, la experiencia de los ltimos dos o tres aos indica que las estadsticas anuales sobre los indicadores prioritarios, por ejemplo, el nmero anual de pacientes con tuberculosis en tratamiento antirretroviral, tienden a demostrar valores muy diferentes en funcin de si los datos son recolectados

por el programas de VIH o por el de tuberculosis. El reporte de datos incoherentes entre los programas de VIH y de tuberculosis contina afectando a varios pases en los que existe una alta carga de tuberculosis y VIH. Es necesario prestar ms atencin en todos los niveles para garantizar la coherencia y la calidad de los reportes sobre los indicadores esenciales de tuberculosis y VIH. La OMS ha publicado directrices sobre los formularios de registros y reporte de datos que son necesarios para realizar un seguimiento de la atencin sanitaria del VIH (incluido el tratamiento antirretroviral) y para evaluarla. Estos formularios incluyen los datos necesarios para el reporte de datos sobre los indicadores recomendados para la tuberculosis y VIH.15

3.3 Atencin de salud de la tuberculosis a nivel comunitario

La participacin de la comunidad en la atencin de salud de la tuberculosis supone el establecimiento de una alianza de trabajo entre el sector salud y la comunidad (la poblacin local, especialmente las personas con menos recursos, y los pacientes con tuberculosis que estn recibiendo tratamiento y los que se han curado). En este contexto, comunidad hace referencia a voluntarios de la comunidad con capacitacin o a miembros de la comunidad que ofrezcan apoyo a los pacientes y que estn respaldados por el Ministerio de Salud u otros ministerios u organizaciones no gubernamentales. Esta definicin operativa excluye a los proveedores sanitarios formales e informales, como mdicos, curanderos tradicionales y trabajadores de salud de la comunidad asalariados. Las actividades comunitarias para la tuberculosis16 representan toda una serie de actividades que contribuyen a la notificacin de los casos de tuberculosis, a la supervisin del tratamiento y a obtener mejores resultados. Incluyen tambin actividades para promover la salud, como generar demanda para los servicios de prevencin de la tuberculosis, diagnsticos y tratamiento. Si los pacientes y las comunidades estn informados sobre la tuberculosis, se mejora la sensibilizacin general sobre la enfermedad, se comparten responsabilidades de atencin de salud, se puede conseguir empoderar a los pacientes y hacer participar mas a la comunidad. Este empoderamiento y participacin puede aumentar la demanda de los servicios de salud y acercar la atencin en salud a la comunidad. Es fundamental extender estas actividades y medir su impacto y efectividad cuidadosamente. Los indicadores sugeridos para inclusin en el Marco de Desempeo pueden medir el efecto de estas actividades en los resultados indirectos clave de la tuberculosis (notificacin de casos y resultados del tratamiento) y permitirn al programa nacional de tuberculosis, a los ejecutores (de no tratarse del programa nacional de tuberculosis) y al Fondo Mundial valorar con regularidad la efectividad de los enfoques comunitarios de tuberculosis.

13 El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Actividades conjuntas en materia de TB y VIH. Nota informativa. Disponible en http://www.theglobalfund.org/en/application/infonotes/. 14 El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Decisiones de la Junta Directiva. 18 Reunin de la Junta Directiva. Nueva Delhi (India). Disponible en http://www.theglobalfund.org/en/board/decisions/. 15 Organizacin Mundial de la Salud. Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006 [Internet]. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_ HTM_TB_2006.373_spa.pdf. 16 El Fondo Mundial. Communitybased activities for improved TB prevention, diagnosis, treatment and care [Internet]. Disponible en http://www.stoptb.org/assets/ documents/global/tbfriends/R11_communities.pdf.

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Asimismo, la investigacin operativa es imperativa para valorar con regularidad la efectividad de los enfoques comunitarios y de la recoleccin y el reporte de los indicadores. Por ejemplo, los resultados indirectos prioritarios de la tuberculosis (notificaciones de casos y resultados del tratamiento) pueden compararse entre las poblaciones objeto en las que se ejecutan actividades comunitarias y las poblaciones de control que carecen de dichas actividades. Del mismo modo, los resultados indirectos de la tuberculosis pueden analizarse para la misma poblacin objeto antes y despus de la adopcin de estos enfoques comunitarios. Estas investigaciones y valoraciones deben ser realizadas conjuntamente por los programas nacionales de tuberculosis (o sus equivalentes) y cualquier otro ejecutor del programa con el fin de informar sobre la planificacin estratgica de las actividades adicionales. El Fondo Mundial solicitar tambin cada vez ms documentacin sobre dichas valoraciones en las propuestas para suministrar mayor financiamiento.

son relevantes para todos los aspectos de la estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis. La PCMS puede respaldar objetivos especficos para las intervenciones para la tuberculosis, coinfeccin de tuberculosis y VIH, tuberculosis multirresistente, tuberculosis infantil, programas en los que existe una mezcla publicoprivada (MPP) u otros componentes de programas para responder a factores polticos, sociales, culturales, financieros y psicolgicos que puedan limitar la ejecucin xitosa del programa. La PCMS se ha malinterpretado en ocasiones y se le ha considerado como un rea de prestacin de servicios (APS) independiente, en lugar de versele como un componente transversal. A menudo, se ha observado que las propuestas de PCMS no cuentan con indicadores adecuados para medir los resultados indirectos. Las actividades de PCMS son a menudo genricas, sin vnculos claros a los retos reales y sobre el terreno para el control de la tuberculosis. Las actividades de promocin y comunicacin deben integrarse en todas las APS para reforzar la idea de que la promocin y la comunicacin no son un fin en s mismas, sino que deben utilizarse como herramientas para conseguir un propsito especfico en una APS concreta.17

3.4 Promocin, comunicacin y movilizacin social

En la promocin, comunicacin y movilizacin social (PCMS) se incluyen un conjunto de actividades transversales que

Tabla 1. Ejemplo ilustrativo de ejecucin y seguimiento estratgicos de las iniciativas de PCMS.

Objetivo nacional del control de la tuberculosis Reto Obstculos (posibles factores contribuyentes) Cambios necesarios Posibles intervenciones de promocin o comunicacin para responder a los obstculos y respaldar los cambios Encuesta sobre problemas especficos relacionados con el estigma y ejecucin de una estrategia de comunicacin para tratar dichos problemas. Identificar los problemas que causan retrasos en el diagnstico o en el abandono. Identificar las intervenciones posibles que se adapten al contexto y a las necesidades locales. Ejecutar intervenciones de comunicacin o movilizacin social especficas. Resultados esperados

Aumentar la tasa de notificacin de casos

La tasa de notificacin de casos es baja, y se calcula que casi el 45% de los casos nuevos de tuberculosis no se notifican. Altas tasas de abandono. Alta proporcin de muertes entre los casos notificados

El alto nivel de estigma relacionado con la tuberculosis y el VIH desalienta a las personas a hacer uso de los servicios.

Reducir el estigma de la tuberculosis y el VIH y modificar el comportamiento de los casos sospechosos de tuberculosis para permitir un mayor acceso a los servicios. Facilitar el acceso al TAES, por ejemplo, movilizando a prestadores de servicios de salud de la comunidad Informar a los pacientes/comunidad y proveedores sobre: - Los signos y sntomas de la tuberculosis, con el fin de obtener un diagnstico temprano. La necesidad - de garantizar la supervisin del tratamiento.

Aumento de un 10% en el nmero de casos sospechosos de tuberculosis que acuden a los servicios de atencin en salud para su evaluacin.

Mantener la tasa de xito en el tratamiento en un 85% o ms y mejorarla.

TAES inapropiado. Retraso en la bsqueda de atencin de salud o diagnstico. Informacin deficiente para el paciente y la comunidad.

Reduccin de las tasas de abandono de un 12% a menos de un 3%. Reduccin del tiempo transcurrido entre el inicio de los sntomas y el diagnstico de 12 a tres semanas. Reduccin de las muertes de los casos de tuberculosis notificados de un 8% a menos de un 5%. Anlisis de costo/ efectividad Costo /beneficio de las intervenciones.

17 El Fondo Mundial. Information Note: Advocacy and Communication. Disponible en http://www.stoptb.org/assets/documents/global/tbfriends/Information%20 note%20Advocacy%20and%20Communication.pdf.

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La promocin y la comunicacin son herramientas utilizadas para conseguir metas que estn respaldadas por diversas intervenciones entrelazadas. Por lo tanto, la atencin debe orientarse a medir el resultado final de lo que estas actividades tratan de respaldar, como el nmero de casos adicionales detectados o el nmero de casos adicionales curados. Algunas actividades tienen objetivos claros, como la promocin de la movilizacin de recursos (el resultado indirecto que se deber medir ser el nivel de financiamiento antes y despus de la intervencin de la promocin). Sin embargo, es mucho ms difcil y costoso medir otro tipo de actividades, como el impacto de las campaas realizadas en los medios de comunicacin o la distribucin de materiales de informacin, educacin y comunicacin (IEC). En el futuro, las propuestas debern fortalecer su justificacin de las actividades especficas de promocin y comunicacin. Si es posible, todas las intervenciones debern basarse en investigacin cuantitativa o cualitativa para determinar qu intervenciones de promocin o comunicacin son las ms adecuadas y posiblemente las ms efectivas para una poblacin objeto o un rea geogrfica. Las propuestas deben incluir siempre un rubro presupuestario para la investigacin formativa o para el anlisis de la situacin (si no se ha realizado todava) y una valoracin a mitad de plazo o una vez finalizado ste para medir los resultados indirectos, la efectividad y la relevancia de las intervenciones planificadas de promocin y comunicacin.

que la mayora de estos costos se producen incluso antes de que comience el tratamiento, y que los costos son mucho ms altos para los pacientes con una situacin socioeconmica ms baja. Los costos financieros pueden evaluarse realizando un seguimiento de los desembolsos directos como si se tratara de un porcentaje de los gastos sanitarios totales. Este indicador est estrechamente relacionado con la incidencia de una catstrofe financiera y el empobrecimiento debido al desembolso directo. Cuando los desembolsos sanitarios directos son inferiores al 15% o 20% de los gastos totales de salud, la catstrofe financiera es reducida; pero el porcentaje est todava por encima de este nivel en muchos pases.19 Como parte de la nueva estructura de subvenciones, el Fondo Global trata de consolidar los esfuerzos pasados con el fin de garantizar la equidad e incorporar valoraciones de equidad de manera ms sistemtica en su modelo de financiamiento basado en el desempeo.20 Entre los problemas prioritarios que deben tenerse en cuenta se incluyen: 1) desigualdades en el acceso, cobertura y en los resultados indirectos; 2) debilidades en la programacin e implementacin actuales; y 3) obstculos estructurales. Se espera que los pases revisen y formulen en sus propuestas estrategias para enfrentar las desigualdades y durante la ejecucin de las subvenciones. La misma importancia tiene realizar un seguimiento del efecto potencial en la equidad de recursos, resultados directos y resultados indirectos de las intervenciones planificadas. Se espera que los pases analicen y presenten datos desagregados sobre algunos de los indicadores de resultados directos/resultados indirectos ms comunes en los grupos de poblacin identificados. En el momento de las renovaciones de las subvenciones o revisiones peridicas, por ejemplo, las notificaciones de los casos y los resultados de los tratamientos pueden reportarse desagregados por sexo, edad, residencia urbana/rural, o por tipo de poblaciones objeto vulnerables, tales como inmigrantes, residentes en poblaciones deprimidas o en crceles. Los sistemas de informacin sanitaria deben recolectar dicha informacin desglosada utilizando las herramientas de registro y reporte de datos recomendadas.

3.5 Equidad
El principal eje de la estrategia de control de la tuberculosis es garantizar el acceso a un diagnstico y tratamiento de la enfermedad de alta calidad para toda la poblacin completa, incluidos los grupos ms vulnerables.18 Los obstculos principales para llegar a los grupos vulnerables con intervenciones curativas efectivas se han clasificado como obstculos para el acceso, obstculos para el tratamiento con xito y obstculos financieros para el paciente con tuberculosis. Para superar estos obstculos, los programas de tuberculosis continan centrndose en dichos grupos de poblacin por medio de la planificacin innovadora de los programas, alianzas publicoprivadas y la participacin de la comunidad. La extensin exitosa del programas TAES lograda mediante la integracin del diagnstico y tratamiento de la tuberculosis en los servicios de atencin primaria de salud generales ha ayudado a mejorar el acceso geogrfico de manera sustancial en varios pases. Para reducir los obstculos financieros, los programas nacionales de tuberculosis ofrecen diagnsticos gratuitos de la enfermedad as como medicamentos para tratarla. Asimismo, mucho antes que existiera el TAES, se produjo un cambio en la atencin sanitaria, que pas de ser hospitalaria a ambulatoria con el fin de reducir el impacto financiero de hospitalizaciones de larga duracin. Sin embargo, diversos estudios demuestran que las personas con tuberculosis todava se enfrentan a grandes gastos derivados de la bsqueda de atencin de salud para la enfermedad. Las investigaciones demuestran

3.6 Calidad de los servicios

La estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis enfatiza la consecucin de la expansin y mejora del programa TAES de alta calidad, sobre todo en materia de diagnstico con garanta de calidad y de tratamiento normalizado supervisado y de apoyo al paciente. El Fondo Mundial hace nfasis en la necesidad de crear la capacidad suficiente para establecer y utilizar sistemas rutinarios como parte integral de la ejecucin del programa para la enfermedad o para fortalecer los sistemas y servicios de salud con el fin de garantizar calidad en el servicio. El trmino calidad de los servicios se ha definido para indicar en qu medida los servicios de salud para individuos y poblaciones aumentan la probabilidad de obtener los resultados indirectos deseados en materia de salud y son coherentes con los conocimientos profesionales actuales.

18 El Fondo Mundial. Tuberculosis and human rights. Information Note [Internet] 2011. Disponible en http://www.stoptb.org/assets/documents/global/tbfriends/ R11_TB-HumanRights_InfoNote_en.pdf. 19 Organizacin Mundial de la Salud. Informe sobre la salud en el mundo. La financiacin de los sistemas de salud. Ginebra: OMS; 2010. 20 El Fondo Mundial. Poltica de revisiones peridicas y compromisos (Anexo 2a, versin 2 de GF/B20/4 Report of the policy and strategy committee). Disponible en http://www.theglobalfund.org/en/board/meetings/twentieth/.

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La calidad de los servicios la valorar el Fondo Mundial en tres fases diferentes: a nivel de propuesta, durante la negociacin de la subvencin y durante la ejecucin de la subvencin (vase la parte 1 de esta Gua de seguimiento y evaluacin para obtener ms informacin). Con el fin de realizar un seguimiento rutinario, se ha identificado un conjunto mnimo de indicadores que reflejan la calidad de los servicios y programas de tuberculosis (vase la tabla 4). Asimismo, se ha desarrollado una herramienta de Valoracin rpida de la calidad de los servicios para la valoracin rutinaria de la calidad de los servicios durante la ejecucin de la subvencin. La valoracin se centra en la disponibilidad de polticas y directrices basadas en evidencia a nivel nacional y en la aplicacin de las mismas a nivel de las instituciones. La valoracin revisa la aplicacin de las directrices nacionales a nivel de las instituciones para el diagnstico y tratamiento, y analiza ciertos elementos de la gestin del programa, por ejemplo, el enfoque centrado en el paciente o la gestin de medicamentos o de insumos de salud.

Mejorar la salud infantil: Prevencin de la tuberculosis, incluyendo recursos -  adicionales para programas de vacunacin. -  Anlisis sistemtico de la tuberculosis, diagnstico, tratamiento y atencin de salud. -  Aseguramiento de prescripciones de medicamentos con garanta de calidad y aptas para los nios para el tratamiento y prevencin de la tuberculosis. -  Investigacin de los contactos en los casos de tuberculosis infecciosa (identificacin de nios con enfermedad tuberculosa y nios que renen los requisitos para recibir tratamiento preventivo). Existe una necesidad imperiosa de reconocer que la prevencin, el diagnstico y el tratamiento de la tuberculosis en los nios son importantes para la salud pblica, as como para garantizar el derecho individual del nio a la salud. Los nios sufren enfermedades graves relacionadas con la tuberculosis que contribuyen de forma significativa a la carga de tuberculosis general y a la mortalidad infantil en general. El riesgo de que la infeccin se convierta en enfermedad es mayor en los nios, especialmente en los menores de 5 aos, en los infectados por el VIH y en las personas desnutridas. El diagnstico y la confirmacin de la tuberculosis en los nios se consideran un reto y causan retrasos para iniciar el tratamiento. Los nios ms pequeos corren tambin un mayor riesgo de desarrollar tuberculosis grave y diseminada, como la tuberculosis miliar y la meningitis tuberculosa.

3.7 Fortalecimiento de la salud materno-infantil y del neonato a travs de los programas de tuberculosis21
El Fondo Mundial recomienda enfoques integrados para alacnzar el objetivo 4 de los Objetivos de Desarrollo del Milenio (reducir la mortalidad infantil), el objetivo 5 (mejorar la salud materna) y el objetivo 6 (combatir el VIH, la malaria y otras enfermedades). En 2008, cerca del 38% de los casos nuevos de tuberculosis se presentaron en mujeres, que soportan una carga de tuberculosis relativamente ms alta en los pases con alta prevalencia de VIH. Cada ao, se producen nueve millones de casos de tuberculosis a nivel mundial, y se calcula que un milln de ellos se presentan en nios menores de 15 aos. Los nios y las madres son especialmente vulnerables debido a la pobreza asociada a la tuberculosis, lo que hace que satisfacer sus necesidades sea fundamental. La integracin de enfoques para la reduccin de la mortalidad infantil y el control de la tuberculosis en la infancia podran desempear un papel fundamental para conseguir los Objetivos de Desarrollo del Milenio.22 Con el fin de mejorar la salud maternoinfantil, se han identificado varias intervenciones prioritarias relacionadas con la tuberculosis.23 Entre ellas se incluyen: Mejorar la salud materno-infantil y del neonato: -  Integracin de la deteccin y el diagnstico sistemtico de la tuberculosis, as como el tratamiento posterior siempre que sea necesario, en los servicios de atencin prenatal y de prevencin de la transmisin materno-infantil (del VIH) y otros servicios de salud materno-infantil relacionados en entornos con alta prevalencia de VIH. -  Tratamiento preventivo con isoniazida (TPI). -  Promocin de la consejeria rutinaria sobre el VIH, pruebas y acceso a la prevencin del VIH, as como atencin entre los casos sospechosos de tuberculosis en entornos de alta prevalencia del VIH.

Cuadro 4. Indicadores para el seguimiento de las actividades de salud materno-infantil en los programas de tuberculosis.
N  mero de nios en dos grupos de edades (de 0 a 4 aos y de 5 a 15 aos) sobre los que se dispone de datos en los reportes rutinarios del programa nacional de tuberculosis (PNT). N  mero de nios que estn en contacto con casos con frotis positivo de esputo a los que se les practican pruebas. N  mero de nios que estn en contacto con casos con frotis positivo de esputo que reciben tratamiento para la tuberculosis o tratamiento preventivo con isoniazida. N  mero de lactantes, cuyas madres tuvieron tuberculosis durante el embarazo, que reciben tratamiento para la tuberculosis o tratamiento preventivo con isoniazida. Existen muchas oportunidades de integracin y articulacin de las intervenciones de salud materno-infantil en los entornos que ofrecen servicios de atencin en salud para la tuberculosis y para la tuberculosis y VIH, y viceversa.

21 Herramienta de orientacin prctica para la salud materno-infantil del Fondo Mundial. Strengthening support for maternal, newborn and child health within Global Fund proposals. Ginebra: El Fondo Mundial; 2011. Disponible en www.theglobalfund.org/documents/rounds/11/R11_MNCH_Guidance_es. 22 El Fondo Mundial. Nota informativa. Addressing and preventing childhood TB. Disponible en http://www.stoptb.org/assets/documents/global/tbfriends/ ADDRESSING%20AND%20PREVENTING%20CHILDHOOD%20TB.pdf. 23 El Fondo Mundial. Strengthening maternal, newborn and child health interventions. Nota informativa. Disponible en http://www.theglobalfund.org/en/application/ infonotes/.

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Los puntos de entrada para las intervenciones incluyen la atencin de salud a nivel primario y secundario; las instituciones de atencin de salud y entornos comunitarios (como los servicios de salud sexual y reproductiva); los centros de atencin prenatal; las clnicas de salud y bienestar infantil e vacunacin infantil; la atencin de salud del puerperio; los servicios de planificacin familiar; y los servicios ambulatorios de prevencin, atencin y apoyo. Las frecuencias, ubicacin y accesibilidad de las intervenciones para la tuberculosis y la tuberculosis y VIH, junto a la atencin continua de la salud materno-infantil, deben coordinarse e integrarse para maximizar la aceptacin y la prestacin de los servicios necesarios de forma exhaustiva y sin complicaciones para los usuarios. Como parte de la valoracin de las necesidades programticas, valoraciones de equidad y la formulacin de estrategias de intervencin prioritarias, se recomienda a los pases que identifiquen oportunidades para maximizar las sinergias entre los programas de tuberculosis y los programas de salud materno-infantil. Debe promoverse la desagregacin de los indicadores rutinarios del VIH y de la tuberculosis recolectados y reportados a travs de los sistemas de informacin de tuberculosis (por ejemplo, anlisis sistemtico rutinario, consejeria y pruebas, prevencin de la transmisin materno-infantil del VIH, tratamiento preventivo con isoniazida, notificacin de casos de tuberculosis o resultados del tratamiento de tuberculosis) entre las mujeres embarazadas y los nios para aquellas propuestas centradas en la salud materno-infantil.

de atencin, o a nivel local, regional o nacional. Aunque estas actividades son crticas, existe tambin la necesidad de centrarse en el fortalecimiento de los sistemas de registro y reporte de los datos, y en las valoraciones rutinarias de los datos de calidad. En los ltimos aos se ha producido un aumento en el uso de los sistemas electrnicos de registro y reporte y en la realizacin de ejercicios de verificacin de datos internos y externos de forma rutinaria. La capacidad nacional y regional para analizar los datos de la vigilancia de la tuberculosis es a menudo insuficiente para optimizar la toma de decisiones relacionada con las polticas y para valorar el resultado indirecto y el impacto de los programas de control. El anlisis del conjunto de datos de las encuestas de prevalencia de la tuberculosis o de los datos generados a travs de los registros civiles requiere ciertas habilidades y destrezas que a menudo no se encuentran en los programas de tuberculosis nacionales. Para mejorar el desempeo de la vigilancia de la tuberculosis, es esencial desarrollar esta capacidad. El Fondo Mundial fomenta el uso del sistema rutinario de registro de la tuberculosis y del reporte de los datos en los pases que reciben subvenciones. No obstante, si estos sistemas no recolectan datos acerca de los componentes de la estrategia ejecutados recientemente (por ejemplo, componentes con mezcla de los sectores publicoprivado, tuberculosis y VIH o TB-MR), los sistemas debern revisarse para que puedan adaptarse a las ltimas recomendaciones de la OMS en materia de registro y reporte de datos de la tuberculosis,24 incluido el registro de TB-MR.25,26 Los objetivos del registro y reporte de la tuberculosis son: Asegurar una atencin de calidad a los pacientes, prestar atencin continua, compartir la informacin con los pacientes y el intercambio de informacin entre instituciones de salud. Ayudar a los trabajadores de salud a ofrecer servicios adecuados a pacientes individuales. Permitir a los administradores de todos los niveles del programa de control de la tuberculosis realizar un seguimiento del desempeo del programa de forma normalizada y que pueda compararse a nivel internacional. Proveer las bases para el desarrollo programtico y de polticas. Los sistemas y datos de vigilancia de la tuberculosis deben satisfacer ciertos niveles de calidad, de ser posible redefinidos, con el fin de facilitar datos y coberturas de calidad suficiente para que: La incidencia de la tuberculosis pueda estimarse directamente a partir de las notificaciones de la enfermedad. La mortalidad por tuberculosis pueda estimarse directamente a partir de registros vitales (registro de defunciones).

3.8 Fortalecimiento de los sistemas de vigilancia de la tuberculosis

Los pases y actores para el desarrollo estn prestando cada vez ms atencin a las necesidades para fortalecer los sistemas de SyE y mejorar la calidad de los datos que respaldan la ejecucin de los programas y la valoracin de los resultados indirectos en materia de salud. Al garantizar la calidad de los datos se mejora la ejecucin del programa a nivel nacional y se mejora la asignacin eficiente de los recursos. Tambin se aumenta la confianza del Fondo Mundial en los datos que utiliza para tomar las decisiones de financiamiento basado en el desempeo, para la presentacin de informes externos y para la movilizacin de recursos. El grupo de trabajo mundial de la OMS para la medicin del impacto de la tuberculosis y el Fondo Mundial comparten su inters y compromiso para valorar y fortalecer la calidad y la cobertura de los datos de vigilancia y para medir el impacto de los esfuerzos de control de la tuberculosis en los pases. Con el paso de los aos, las actividades de fortalecimiento de los sistemas de SyE se han limitado a menudo a las supervisiones sobre el terreno y al seguimiento de los programas a travs de las reuniones para las revisiones regulares a nivel de las instituciones o unidades primarias

24 Organizacin Mundial de la Salud. Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2008 [Referencia del 15 de septiembre de 2008]. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf. 25 Organizacin Mundial de la Salud. Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis, Emergency update 2008. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2008. Informe nmero: WHO/HTM/TB/2008.402. 26 Organizacin Mundial de la Salud. Tuberculosis Multidrogorresitente (TB-MDR). Indicadores. Conjunto mnimo de Indicadores para el manejo programtico de la TB-MDR en los PCNT. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011. Informe nmero: WHO/HTM/TB/2010.11. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/ WHO_HTM_TB_2010.11_spa.pdf.

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La informacin confiable sobre la carga y las tendencias de la tuberculosis puede utilizarse posteriormente con confianza para: Informar a los encargados de la formulacin de polticas, guiar las decisiones relacionadas con las mismas y realizar un seguimiento del progreso de los esfuerzos preventivos y de control. Desarrollar y buscar financiamiento para las intervenciones especficas y los programas de planificacin y evaluacin.

Internacional de Enfermedades. El uso de muestras de los sistemas del registro civil es una solucin provisional aceptable cuando la cobertura de la vigilancia es incompleta. Por lo general, los sistemas de vigilancia de la tuberculosis deben incluir las caractersticas que se muestran en la Table 2.

3.8.2 Marco de valoracin de los datos de vigilancia

La OMS recomienda un marco conceptual para la valoracin sistemtica de los datos de vigilancia de la tuberculosis formado por tres componentes importantes interrelacionados (Figure 1): Valoracin de la calidad e integridad de los datos de notificacin para los casos de tuberculosis (en el sistema de notificacin rutinaria de tuberculosis) y de las muertes (en el sistema de registro civil). Valoracin de hasta que punto los datos de notificaciones y registros civiles reflejan tendencias en la incidencia de la tuberculosis y la mortalidad causada por la enfermedad. Valoracin del nmero de casos nuevos de tuberculosis y muertes faltantes en los datos de vigilancia (casos y muertes no detectados).

3.8.1 Caractersticas fundamentales

La vigilancia nacional de la tuberculosis debe abarcar todas las reas geogrficas y a todos los proveedores pblicos y privados de servicios de diagnstico y atencin de salud de la tuberculosis. Las decisiones referentes a las polticas de control de la tuberculosis y la asignacin de recursos deben basarse en los resultados directos de los sistemas de vigilancia. Los datos sobre la mortalidad por tuberculosis deben recogerse, siempre que sea posible, a travs de los sistemas de registro civil de todo el pas, mediante la utilizacin de los cdigos para las causas de mortalidad subyacentes segn la dcima revisin de la Clasificacin

Tabla 2. Caractersticas fundamentales y puntos de referencia de un sistema nacional de vigilancia de la tuberculosis.

Caracterstica Presupuesto de vigilancia Persona responsable del sistema de vigilancia de la tuberculosis Mtodo de evaluacin Extracto financiero Informe del sector salud nacional o informe del programa nacional Informe del programa nacional Punto de referencia Ms del 5% del presupuesto para el control de la tuberculosis Epidemilogo (como mnimo, mster en epidemiologa) Medidas correctivas Presupuesto incremental Contratar o asignar las responsabilidades de la vigilancia de la tuberculosis a un epidemilogo de otro departamento Contratar, ofrecer educacin continua

Equipo de SyE en pases con ingresos medios y bajos con ms de diez millones de habitantes. Procesos de gestin de datos: Registro Reporte de datos Definiciones de casos Operaciones de bases de datos Diccionario de datos Resolucin de discrepancias Plan de contingencia y recuperacin  Procedimientos de confidencialidad 

Administrador de datos  Estadstico (como mnimo, con un mster) Procedimientos operativos normatizados disponibles en todos los niveles de usuario

Auditora

Desarrollar y difundir los procedimientos operativos normatizados

Documentacin de la calidad de los datos

Auditora

Informes difundidos a todos los usuarios

Ofrecer medios para la ejecucin de controles de calidad rutinarios, as como para el desarrollo y la difusin de informes sobre la calidad de los datos Ofrecer medios para la redaccin de informes y su difusin Ofrecer medios para ejecutar actividades de fortalecimiento de las capacidades.

Documentacin de los resultados directos del sistema de vigilancia Uso de informes sobre la calidad de datos y resultados directos de la vigilancia

Auditora

Informe de tuberculosis nacional difundido a los usuarios anualmente Ms del 80% de los usuarios tienen acceso a estos tipos de resultados (o bien, ms del 80% acuden a una sesin de actualizacin peridica acordada por el programa nacional de tuberculosis)

Auditora de las muestras de las unidades de presentacin de informes

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Figura 1. Marco de evaluacin de los datos de vigilancia de la tuberculosis.27

Integridad. Sin duplicaciones ni clasificaciones errneas. Coherencia interna y externa.

CALIDAD DE LOS DATOS

MEJORAR El sistema de vigilancia.

TENDENCIAS Reflejan los datos de vigilancia las tendencias de la incidencia de la tuberculosis y la mortalidad causada por la enfermedad?

 Analizar los cambios de tiempo en las notificaciones y muertes registradas junto a los cambios en la deteccin de casos, definiciones de los casos, prevalencia del VIH y otros determinantes de cambios en la prevalencia de la tuberculosis y la mortalidad causada por la enfermedad.

EVALUAR Las tendencias y el impacto del control de la tuberculosis.

Recogen los datos de vigilancia todos los casos de tuberculosis y las muertes por esta enfermedad?

Modelo en capas de cebolla. Estudios de inventario. Estudios de captura y recaptura. Encuestas de prevalencia. Investigacin operativa innovadora.

ACTUALIZAR Las estimaciones de la prevalencia de la tuberculosis y la mortalidad causada por la enfermedad. Si procede, CERTIFICAR los datos de vigilancia de la tuberculosis como medicin directa de la incidencia de la tuberculosis y de la mortalidad causada por la enfermedad.

Notificacin de tuberculosis = incidencia de la tuberculosis. Muertes por tuberculosis en el RC = mortalidad por tuberculosis.

Para ser efectivo, el marco debe ayudar a los pases a identificar las debilidades y fortalecer sus sistemas de vigilancia de tuberculosis. La integridad, coherencia y precisin de los datos de vigilancia deben valorarse y documentarse de forma adecuada (Table 3). Calidad de los datos. La calidad de los datos comunicados depende de la gestin de los datos subyacentes y de los sistemas de presentacin de informes, as como de la supervisin regular. Los sistemas ms completos y que tambin reciben supervisin efectiva deben producir datos de mejor calidad. Para que se generen datos de alta calidad mediante un sistema de gestin de datos y para que dichos datos fluyan por dicho sistema, debe contarse con componentes funcionales prioritarios en todos los niveles del sistema: 1) nivel comunitario; 2) instituciones de salud perifricas y organismos de salud de los distritos, tambin conocidos como unidades de gestin bsicas (UGB) en los programas de tuberculosis; 3) nivel o niveles intermedios, donde se incluyen los datos (por ejemplo, provincias y regiones); y (4) la unidad de SyE al ms alto nivel en la que se presentan dichos datos. Los sistemas electrnicos de

registro y reporte pueden utilizarse para gestionar e integrar la recoleccin de datos de la tuberculosis, su consolidacin, validacin y comunicacin. El Fondo Mundial y sus actores han desarrollado diversas herramientas para mejorar la calidad de los datos.28 Entre ellas se incluye la Herramienta de Valoracin Sistemtica de la Calidad, que los ejecutores pueden utilizar para su propio aseguramiento de la calidad de datos interno. Tambin existe una Herramienta de Valoracin Sistemtica de la Calidad especfica para la tuberculosis que puede usarse como referencia.29 Los ejecutores pueden usar esta herramienta (o adaptarla a los contextos locales) para fortalecer el mecanismo de aseguramiento de la calidad de los datos interno. La herramienta de verificacin de datos in situ la utiliza el Agente Local del Fondo para realizar verificaciones anuales de los datos para cada subvencin (o para cada receptor principal por enfermedad). La herramienta de auditora de calidad de los datos la utilizan instituciones independientes contratadas por el Fondo Mundial para llevar a cabo una auditora en profundidad de los datos de algunas subvenciones seleccionadas.

27 Organizacin Mundial de la Salud. Tuberculosis: grupo de trabajo mundial de la OMS para la medicin del impacto de la tuberculosis [Internet]. Disponible en http://www.who.int/tb/advisory_bodies/impact_measurement_taskforce/resources_documents/en/index.html. 28 El Fondo Mundial. Seguimiento y evaluacin. Herramientas y mecanismos para la calidad de los datos [Internet]. Disponibles en http://www.theglobalfund.org/en/ me/documents/dataquality/. 29 Organizacin Mundial de la Salud/Departamento de la Alianza Alto a la Tuberculosis. Manual on use of Routine Data Quality Audit (RDQA) tool for TB monitoring. Marzo de 2010. Disponible en http://www.who.int/tb/dots/planningframeworks/RDQA_Tool_guideline_final.pdf.

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Tabla 3. Puntos de referencia para la calidad e integridad de los sistemas nacionales de vigilancia de la tuberculosis.
Prueba Todos los casos presentados por los proveedores del PNT. Registro por debajo de los casos reales por parte de todos los proveedores. Mtodo Auditora Estudio de inventario, conexin de registros, con base en los casos. Punto de referencia >95% Menos del 10% de los casos detectados no se incluyen en los reportes. Medida correctiva Aumentar la supervisin y la provisin de informacin. Involucrar a todos los proveedores a travs de la MPP. Estudios de bsqueda de casos de tuberculosis en entornos en los que se espera que la presencia de proveedores que no pertenecen al PNT sea considerable. La periodicidad est por determinar. Baja proporcin de casos no diagnosticados. captacin y reingreso siempre que aplique. Seguro de salud universal (o equivalente). Baja tasa de mortalidad en menores de 5 aos. O bien: Distribucin centralizada de medicamentos para la tuberculosis y articulada a la notificacin de casos de tuberculosis. Registro civil (RC): cobertura. Registro civil (RC): alta proporcin de muertes con cdigo para la causa de la muerte. Rutinario Menos del 1% de medicamentos de primera lnea para la tuberculosis distribuidos a casos no contabilizados en el sistema de vigilancia de tuberculosis. Cobertura para ms del 80% de la poblacin censada. Menos del 20% de muertes sin cdigo para la causa de la muerte. Baja proporcin de cdigos no vlidos*. Menos del 20% de muertes con cdigo. <10% Menos del 5% de desembolsos directos en salud. <10/1000 En funcin de las actividades de fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud y del desempeo global de los sistemas de salud, ofrecer disponibilidad de seguros de salud o programas relacionados para garantizar que la atencin primaria y las investigaciones que conducen al diagnstico de la tuberculosis son asequibles para todas las poblaciones.

El PNT utilizar los datos del RC de forma rutinaria y proporcionar retroalimentacin al respecto. El PNT utilizar los datos del RC de forma rutinaria y proporcionar retroalimentacin al respecto.

Rutinario

*Los cdigos no vlidos hacen referencia a los casos en los que la causa de la muerte subyacente se define incorrectamente en funcin de los sntomas o signos, o condiciones mal definidas que no forman parte de la lista de clasificacin estndar de ICF. En el caso de la tuberculosis, los cdigos estndar incluidos en ICD-10 son A15-A19, (equivalentes a ICD-9: 010018).

Integridad de los datos. Deben realizarse estudios de inventario30,31,32 para valorar si el registro de casos de tuberculosis es inferior al nmero de casos reales, es decir, para calcular la proporcin de casos de tuberculosis detectados pero no incluidos en los reportes de manera rutinaria en relacin con todos los casos de tuberculosis detectados. Un estudio de inventario puede basarse en una muestra representativa de reas geogrficas, en la que se incluyan todos los proveedores de servicios de salud pblicos y privados dentro de las zonas de la muestra durante un perodo de estudio especificado (tres meses, por ejemplo), durante el que todos los casos de tuberculosis detectados se registran segn el tipo de proveedor (por

ejemplo, el programa nacional de tuberculosis, proveedores privados, laboratorios y hospitales generales). Los estudios de inventario son especialmente importantes en los pases con un sector privado considerable que no est articulado formalmente a los programas nacionales a travs de una asociacin publicoprivada. En algunas circunstancias, en concreto cuando existen al menos tres tipos de proveedores diferenciados, puede utilizarse el modelo de captacin y reingreso para valorar el nmero de casos no detectados y calcular las razones aproximadas entre casos notificados y casos nuevos y casos detectados y casos nuevos.

30 VAN Hest NA, Story A, Grant AD, Antoine D, Crofts JP, Watson JM. Record-linkage and capture-recapture analysis to estimate the incidence and completeness of reporting of tuberculosis in England 1999-2002. Epidemiol Infect. Diciembre de 2008; 136(12):1606-16. Epub, 17 de marzo de 2008. 31 Van Hest NA, Smit F, Baars HW, De Vries G, De Haas PE, Westenend PJ, Nagelkerke NJ, Richardus JH. Completeness of notification of tuberculosis in The Netherlands: how reliable is record-linkage and capture-recapture analysis? Epidemiol Infect. Agosto de 2007; 135(6):1021-9. Epub, 7 de diciembre de 2006. 32 Bassili A, Grant AD, El-Mohgazy E, Galal A, Glaziou P, Seita A, Abubakar I, Bierrenbach AL, Crofts JP, van Hest NA. Estimating tuberculosis case detection rate in resourcelimited countries: a capture-recapture study in Egypt. Int J Tuberc Lung Dis. Junio de 2010;14(6):727-32.

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 174

Un alto nivel de casos no incluidos en los reportes pone de manifiesto la necesidad de establecer iniciativas que sean una mezcla de los sectores publicoprivado y pblicopblico.

adecuadas para realizar el seguimiento y la evaluacin del programa. El grupo de trabajo de la OMS para la medicin del impacto de la tuberculosis ha seleccionado 21 pases en los que se recomienda enfticamente la realizacin de encuestas de prevalencia de la tuberculosis. Las encuestas de prevalencia de la tuberculosis se consideran tambin una opcin en otros pases con una alta carga de tuberculosis, en los casos en los que existan serias dudas en relacin con el desempeo de la vigilancia de la tuberculosis del pas. Adems de ofrecer una medicin directa de la carga de la enfermedad, los resultados de las encuestas de prevalencia de la tuberculosis ofrecen informacin a los programas nacionales de tuberculosis sobre el tamao relativo de los casos de tuberculosis no detectados y sobre los patrones en la bsqueda de atencin en salud que conducen a retrasos en el diagnstico de la enfermedad. El Fondo Mundial es la principal fuente de financiamiento de las encuestas de prevalencia de la tuberculosis en ms de diez pases africanos y en seis pases asiticos, con una inversin acumulada de ms de US$ 25 millones. Un estudio de prevalencia de la tuberculosis deber disearse cuidadosamente y contar con contribuciones de los expertos. Si se planifica un estudio o encuesta, se recomienda consultar las directrices generales de la poltica de la OMS, as como las recomendaciones para medir el progreso en el control de la tuberculosis a nivel mundial.34 Tambin se recomienda discutir el proceso con la oficina de la OMS en el pais o con otros actores tcnicos para el control de la tuberculosis. Es importante asegurar un financiamiento y tiempo suficientes para realizar estos estudios especiales. Una encuesta tpica se disea para detectar de 70 a 100 casos de frotis positivo, usando radiografas como herramienta de anlisis sistemtico. Los exmenes de cultivos son tambin fundamentales para confirmar los diagnsticos. En los pases con una prevalencia de la tuberculosis aproximada inferior a 100 por cada 100.000 habitantes, no se recomienda normalmente una encuesta de prevalencia de la tuberculosis debido al gran tamao de la muestra, al costo elevado y al largo plazo necesarios. La publicacin de la OMS TB Prevalence Surveys: a handbook incluye ms informacin sobre los costos y la metodologa de estas encuestas.

3.9 Medicin del Impacto

La OMS ha desarrollado y publicado una gua sobre la medicin de la incidencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis.33 Esta publicacin hace nfasis en la importancia de fortalecer los sistemas rutinario de registro y reporte de y la vigilancia de todos los casos y muertes en todos los pases con el fin de mejorar las estimaciones de la carga de tuberculosis y las tendencias de la enfermedad (vase la seccin 4.2). Cuando los sistemas de vigilancia no son confiables, se recomiendan otras medidas. En la publicacin de la OMS se recomiendan algunos mtodos prioritarios que se resumen a continuacin.

3.9.1 Prevalencia
La prevalencia de la tuberculosis es el nmero de casos de tuberculosis que existen en una poblacin en un momento determinado (expresado como el nmero de casos por cada 100.000 habitantes). La prevalencia de la tuberculosis determina el riesgo de infeccin en una comunidad, es decir, hasta qu punto se est produciendo la transmisin. La prevalencia de la tuberculosis es aproximadamente la incidencia de la tuberculosis multiplicada por el promedio de duracin de la enfermedad. La mejora en el tratamiento y en la deteccin de los casos reduce la duracin de la enfermedad, por lo que la prevalencia responde ms rpidamente que la incidencia a los cambios en el control de la tuberculosis. La valoracin peridica de la prevalencia de la tuberculosis puede, por lo tanto, ser ms til para medir el impacto del control de la enfermedad a corto plazo (por ejemplo, en un perodo de cinco a diez aos) que los esfuerzos para medir los cambios en la incidencia de la enfermedad. Los cambios en la prevalencia de la tuberculosis que se registran con el tiempo se miden mejor realizando al menos dos encuestas en intervalos apropiados. Existen dos mtodos para calcular la prevalencia de la tuberculosis. La medicin directa utiliza una encuesta de poblacin transversal. Las encuestas de prevalencia de la tuberculosis requieren normalmente muestras de 50.000 a 100.000 personas en los pases con alta carga de la enfermedad, por lo que la realizacin de la encuesta es costosa y supone un reto logstico. La estimacin indirecta de la prevalencia de la tuberculosis se obtiene a partir de la incidencia aproximada de la tuberculosis multiplicada por el promedio de duracin de la enfermedad. Sin embargo, ni la incidencia ni la duracin de la enfermedad se miden normalmente directamente, por lo que las estimaciones indirectas de la prevalencia tienen un alto grado de imprecisin. Las estimaciones indirectas de la prevalencia de la tuberculosis (las no obtenidas a partir de una encuesta de poblacin) no deben usarse para establecer metas ni con fines de evaluacin del programa. Slo las mediciones directas a partir de las encuestas de poblacin son

3.9.2 Incidencia
La incidencia de la tuberculosis es el nmero de casos nuevos de tuberculosis (incluidos episodios de recadas de la enfermedad en pacientes que se consideraban curados de un episodio anterior de tuberculosis) que se producen cada ao. La incidencia (casos que aparecen en un perodo determinado) ofrece una indicacin sobre la carga de la tuberculosis en una poblacin y sobre el tamao de la tarea a la que se enfrenta un programa nacional de control de la tuberculosis. La incidencia puede cambiar como resultado de los cambios en la transmisin (la tasa de personas que pueden infectarse con el Mycobacterium tuberculosis) o de los cambios en la tasa de personas infectadas con el Mycobacterium tuberculosis que pueden desarrollar la enfermedad de la tuberculosis (por ejemplo, como

33 OMS. TB impact measurement: Policy and recommendations for how to assess the epidemiological burden of TB and the impact of TB control. (Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598828_eng.pdf.) 34 Organizacin Mundial de la Salud. Tuberculosis prevalence surveys: A handbook. OMS; 2011. Disponible en http://www.who.int/tb/advisory_bodies/impact_ measurement_taskforce/resources_documents/en/index.html.

175 | Parte 3: Tuberculosis

resultado de los cambios en la nutricin o de si estn o no infectadas con el VIH). Debido a que la tuberculosis puede desarrollarse en personas que se infectaron muchos aos atrs, el efecto del control de la tuberculosis en la incidencia es menos rpido que el efecto en la prevalencia o en la mortalidad. Existen tres mtodos prcticos para medir o calcular la incidencia de la tuberculosis en un ao determinado: Medicin directa a partir de datos de notificacin de la tuberculosis cuando la vigilancia de la tuberculosis alacnza altos estndares de cobertura y calidad (vase la seccin 4.2). Estimacin mediante la valoracin de la integridad de los datos de notificacin de la tuberculosis a travs de estudios de inventario con la ayuda de un modelo de conexin de registros y un modelo de captacin y reingreso. Clculo a partir de la opinin de expertos utilizando el marco del modelo en capas de cebolla.35 Otros mtodos para medir la incidencia son poco prcticos y requieren una gran cantidad de recursos (por ejemplo, los estudios de cohorte a nivel nacional sobre la incidencia de la tuberculosis) o dependen de supuestos que son difciles de validar y de pruebas con un desempeo deficiente (por ejemplo, encuestas nacionales de tuberculina en los nios). Las estimaciones indirectas de la incidencia derivadas de las mediciones de la prevalencia o de la mortalidad tienen mrgenes de confianza muy amplios y la OMS no las utiliza debido a la ausencia de mediciones confiables del promedio de duracin de la enfermedad o de las tasas de letalidad de los casos a nivel de pas. Las estimaciones de la incidencia deben ofrecer siempre documentacin del rango de incertidumbre (margen de confianza). En los pases en los que el desempeo de los sistemas de vigilancia de la tuberculosis no permite el uso de las notificaciones como factor aproximado de la incidencia, las estimaciones de la incidencia no deben utilizarse para la planificacin del programa nacional ni para establecer metas. En su lugar, se analizarn cuidadosamente los datos sobre las tasas de notificacin de los casos. Asimismo, las predicciones a corto plazo pueden utilizarse para la planificacin y para la elaboracin de los presupuestos. La OMS recomienda que todos los pases fortalezcan sus sistemas de vigilancia hasta que las notificaciones de tuberculosis sean una medicin directa (o un factor aproximado) de la incidencia de la tuberculosis. La OMS tambin recomienda que los pases valoren de forma peridica la incidencia de la tuberculosis (sus valores absolutos y tendencias) por medio de marcos y herramientas normalizados para analizar y documentar la confiabilidad y la cobertura de los datos de notificacin de la tuberculosis.

Medicin rutinaria por medio de los datos de los registros de defuncin si los datos de las muertes de estos registros siguen los cdigos de la Clasificacin Estadstica Internacional de Enfermedades (ICD-10) y se demuestra que los datos son completos y precisos. Medicin directa por medio de estudios de autopsia verbal, en los que a los cuidadores o familiares de las personas que han fallecido se les hace una serie estructurada de preguntas con el objetivo de determinar la causa de la muerte, con la validacin de las causas de las muertes por medio de registros mdicos. Medicin indirecta por medio de estimaciones de tasas de letalidad de los casos e incidencia de la tuberculosis. As, la mortalidad por tuberculosis se calcula a partir de la incidencia de la tuberculosis multiplicada por la tasa estimada de letalidad de los casos. La OMS recomienda medir las muertes por tuberculosis usando un sistema de registro de defuncin nacional en el que se utilicen los cdigos de ICD-10 para las causas de dichas muertes. La OMS tambin recomienda que, siempre que los sistemas de registro de defuncin sean insuficientes o no se hayan desarrollado todava, se utilice una muestra del registro de defuncin como fuente provisional para la medicin confiable de las muertes, incluidas las muertes por tuberculosis. En los pases en los que las mediciones directas de la mortalidad por tuberculosis a partir de un sistema de registro de defuncin nacional o una muestra del sistema del registro de defuncin no estn disponibles, las estimaciones indirectas de la mortalidad derivadas de las estimaciones de la incidencia y de la letalidad de los casos no son adecuadas para la planificacin ni seguimiento del programa debido a su alto grado de imprecisin.

4. Seguimiento de los programas de tuberculosis

En esta seccin de la gua se trata una seleccin de indicadores programticos de resultados directos, indirectos y de impacto para el seguimiento de la ejecucin de la estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis. Asimismo, en esta seccin figuran los indicadores para el fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud y comunitarios, junto a los indicadores que miden la equidad y la calidad de los servicios. Las tablas de resmenes (tablas 4, 5 y 6) ofrecen una visin general de los indicadores seleccionados, adems de descripciones detalladas para facilitar la comprensin (seccin 8). Estos indicadores se han desarrollado en colaboracin con el Departamento de la Alianza Alto a la Tuberculosis de la OMS y la Alianza Alto a la Tuberculosis. Su objetivo especfico es reducir las demandas de informacin para los pases. El proceso de desarrollo de los indicadores ha seguido los principios siguientes: Utilizacin de los indicadores acordados a nivel nacional y mundial, y articulacin de estos indicadores a los objetivos que se desean conseguir.

3.9.3 Mortalidad
La mortalidad por tuberculosis es el nmero de muertes por tuberculosis que se producen en un ao determinado (expresado como muertes por cada 100.000 habitantes por ao). Existen tres formas de medir la mortalidad por tuberculosis:

35 Organizacin Mundial de la Salud. Grupo de trabajo mundial para la medicin de la repercusin de la tuberculosis. Disponible en http://www.who.int/tb/advisory_ bodies/impact_measurement_taskforce/resources_documents/en/index.html.

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 176

Congruencia con otros marcos internacionales, como el marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de la Alianza Alto a la Tuberculosis. Lmitando en el nmero de indicadores que deben recolectarse para evitar una sobrecarga en los sistemas de SyE y para centrarse en los problemas que afectan directamente a la toma de decisiones. Seleccin de indicadores que se recolectan con regularidad a travs de los sistemas rutinarios de registros y reporte de los datos, sistema de informacin de salud, encuestas centrasen instituciones de salud o encuestas de conocimientos, actitudes y prcticas, y garanta de que estos indicadores cuenten con fuentes de informacin y mtodos de anlisis claros. Unificacin de las necesidades de SyE de los pases y de los donantes. Cobertura de todos los componentes de la estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis de la OMS. Las descripciones de los indicadores ofrecen informacin sobre: El fundamento para su uso. Definicin, incluidos el numerador y el denominador. Medicin, concretamente, informacin instrumentos y procesos, inlcuyendo: sobre los

4.1 Seguimiento de los indicadores de resultado directo

La tabla 4 ofrece una lista de indicadores programticos clave agrupados segn los componentes respectivos de la estrategia de la Alianza Alto a la Tuberculosis. La mayora de estos indicadores miden la calidad de desempeo en el nivel de prestacin de servicio. Cada indicador se describe con ms detalle en la seccin 8. Esta tabla ofrece tambin directrices sobre los indicadores de medicin, como las fuentes de informacin, y el nivel y frecuencia de la recoleccin de los datos. Esta lista no es exhaustiva, por lo que se recomienda a los lectores que consulten las referencias indicadas (como Compendium of Indicators for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs) y la documentacin pertinente para obtener ms informacin.

-  Herramientas de medicin, como el sistema rutinario de registro y reporte de datos, estadsticas de los servicios de salud, encuestas en instituciones de salud, mtodos cualitativos y encuestas de poblacin. -  Frecuencia recomendada para la recoleccin de los datos. Recursos, incluyendo referencias bibliograficas. Las tablas de indicadores de resultados programticos directos, indirectos y de impacto presentadas para la tuberculosis no tratan de ofrecer una visin exhaustiva de todos los indicadores. En lugar de ello, tratan de ofrecer a los usuarios un conjunto de los indicadores de mayor uso para reas de actividad especficas. Para obtener una lista completa de los indicadores existentes, vanse las directrices y referencias que figuran en la seccin 7.3, incluido el documento Compendium of Indicators for Monitoring and Evaluating National Tuberculosis Programs.36

36 Organizacin Mundial de la Salud. Compendium of indicators for monitoring and evaluating national tuberculosis programmes. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2004. Disponible en http://www.who.int/tb/publications/2004/en/index.html.

177 | Parte 3: Tuberculosis

Equidad/salud maternoinfantil

rea de prestacin de servicios (APS)

Indicadores

Informacin adicional

Fuente de informacion

Frecuencia del reporte de los datos

Tasa de notificacin de todas las formas de casos de tuberculosis

En casos de tuberculosis (todas las formas) se incluyen los casos nuevos con frotis positivo y con frotis negativo, los casos de tuberculosis extrapulmonar y las recadas.a Para los pases que utilizan cultivos para el diagnstico de la tuberculosis, puede indicarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados bacteriolgicamente. Para los pases que utilizan Xpert MTB/RIF para el diagnstico de la tuberculosis, puede indicarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados mediante Xpert MTB/RIF. Se sabe que las tasas de notificacin varan en funcin de la edad, sexo, residencia urbana/ rural y otras categoras de riesgo. Siempre que proceda (en los objetivos de la propuesta, la evaluacin de equidad, etc.) y a partir de los informes rutinarios o de una muestra de distritos o instituciones seleccionadas aleatoriamente, deben presentarse informes desagregados sobre los casos notificados por el grupo de riesgo identificado en la revisin peridica. Para los pases que utilizan cultivos para el diagnstico de la tuberculosis, puede indicarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados bacteriolgicamente. Para los pases que utilizan Xpert MTB/RIF para el diagnstico de la tuberculosis, puede indicarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados mediante Xpert MTB/RIF. Se sabe que las tasas de notificacin varan en funcin de la edad, sexo, residencia urbana/ rural y otras categoras de riesgo. Siempre que proceda (en los objetivos de la propuesta, la evaluacin de equidad, etc.) y a partir de los informes rutinarios o de una muestra de distritos o instituciones seleccionadas aleatoriamente, deben presentarse informes desagregados sobre los casos notificados por el grupo de riesgo identificado en la revisin peridica. Los resultados del tratamiento pueden variar en funcin de la edad, sexo y otros factores de riesgo importantes debido a las diferencias existentes para acceder a la atencin de salud, a la supervisin del tratamiento o a otros factores de riesgo asociados. Siempre que aplique (objetivos de la propuesta, valoracin de equidad, etc.) y a partir de los informes rutinarios o una muestra de distritos o instituciones seleccionadas aleatoriamente, deben presentarse informes desagregados sobre los resultados del tratamiento por factor de riesgo para los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo en la revisin peridica. Siempre que aplique, se presentarn informes independientes para los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo que reciban tratamiento en prisiones, o por parte de un tipo especfico de proveedor de servicios sanitarios o por la comunidad, y por presencia del VIH.

Registro de tuberculosis Informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en el distrito o unidad de gestin bsica. Trimestral y annual X X

Objetivo 1. Ampliar y mejorar el TAES de alta calidad.

Casos de tuberculosis (todas las formas) notificados a las autoridades nacionales de salud durante un perodo especificado (nmero).

TAES de alta calidad

Tasa de notificacin de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivob Casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados a la autoridad nacional de salud durante un perodo especificado (nmero). Tasa de xito en el tratamiento,c casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo Casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo registrados durante un perodo especificado (nmero y porcentaje).

Registro de tuberculosis Informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en el distrito o unidad de gestin bsica. Trimestral y annual X X

Informe trimestral sobre el resultado del tratamiento de la tuberculosis en el distrito o unidad de gestin bsica

Registro de tuberculosis Trimestral y anual

Calidad de los servicios

X

Tabla 4. Seleccin de indicadores de resultado directos programticos para la tuberculosis.

a En los pases en los que se notifique un nmero considerable de recadas (fracasos, abandonos y otros), estos casos pueden indicarse de forma independiente y adems de los casos (nuevos y recadas) de todas las formas de tuberculosis; la tasa de notificacin de casos (por cada 100.000 habitantes) es un indicador de resultado indirecto y debe incluirse en el Marco de Desempeo junto al nmero de casos notificados durante cada perodo de presentacin de informes (trimestral o semestral). b Aunque se insiste en el seguimiento de las notificaciones de casos de todas las formas de tuberculosis, se seguir realizando un seguimiento de los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo. Esto se utilizar para realizar el seguimiento de los resultados del tratamiento entre los casos nuevos notificados con frotis positivo.

c La tasa de xito en el tratamiento es un indicador de resultado indirecto que deber incluirse en los informes trimestrales y anuales. Aunque son varias las reas de prestacin de servicios que respaldan este indicador, a efectos del reporte rutinario de los datos, este indicador y las notificaciones de casos se incluyen en el rea de prestacin de servicios de TAES de alta calidad. Se insta a los pases a que realicen un seguimiento de los resultados del tratamiento para todos los casos notificados (nuevos, recaidas y reingresos) y, siempre que sea posible, que informen sobre los resultados del tratamiento para todas las formas de tuberculosis y para los reingresos de forma independiente; los pases pueden considerar incluir resultados indirectos adversos especficos (por ejemplo, abandonos o fracasos) a los que van dirigidos actividades programticas especficas.

Indicador programtico central (Top Ten)

X

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 178

Equidad/salud maternoinfantil

rea de prestacin de servicios (APS)

Indicadores

Informacin adicional

Fuente de informacion

Frecuencia del reporte de los datos

Aseguramiento de la calidad para la microscopia de frotis Laboratorios que demuestren un desempeo adecuado en el aseguramiento de la calidad externo para la microscopia de frotis de entre el nmero total de laboratorios que realicen microscopia de frotis durante el perodo de presentacin de informes (nmero y porcentaje). Aseguramiento de la calidad para el examen de cultivo Laboratorios que demuestren una proporcin superior al 90% de resultados positivos de examenes de cultivo en pacientes con tuberculosis con bacilo acidoalcohol resistente (BAAR) positivos (que todava no han iniciado el tratamiento) de entre los laboratorios que realizan exmenes de cultivo durante el perodo de presentacin de informes (nmero y porcentaje). Aseguramiento de la calidad para la prueba de sensibilidad a los medicamentos Laboratorios que demuestren al menos un 90% de consistencia en la prueba de susceptibilidad a los medicamentos con isoniazida y rifampicina de entre el nmero total de laboratorios que realizan pruebas de susceptibilidad a los medicamentos durante el perodo presentacin de informes (nmero y porcentaje). Agotamiento de existencias de medicamentos contra la tuberculosis de primera lnea Gestin del suministro y adquisicin (medicamentos contra la tuberculosis de primera y segunda lnea) Reportes de las unidades (distritos o unidades de gestin bsicas) que no indican agotamiento de medicamentos contra la tuberculosis de primera lnea el ltimo da del trimestre (nmero y porcentaje). Agotamiento de existencias de medicamentos contra la tuberculosis de segunda lnea Reportes de las unidades (distritos o unidades de gestin bsicas) que no indican agotamiento de medicamentos contra la tuberculosis de segunda lnea el ltimo da del trimestre (nmero y porcentaje). Este indicador mide la oportunidad (segn las directrices del programa nacional de tuberculosis) para enviar los informes de deteccin de los casos y de los resultados del tratamiento. El indicador puede analizarse a nivel nacional, regional o de distrital. Informe de aseguramiento de la calidad externo Anual X Informe de aseguramiento de la calidad externo Anual X Informe de aseguramiento de la calidad externo Anual X

Objetivo 1. Ampliar y mejorar el TAES de alta calidad.

Mejora del diagnstico

Informe trimestral sobre los pedidos de medicamentos o existencias remanentes el ltimo da del trimestre en el distrito u unidad de gestin bsica. Informe trimestral sobre los pedidos de medicamentos o existencias remanentes el ltimo da del trimestre en el distrito u unidad de gestin bsica. Informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis/resultados del tratamiento de tuberculosis en distritos o unidades de gestin bsicas.

Trimestral

Trimestral

Seguimiento y evaluacin

Oportunidad en la presentacin de informes rutinarios Reporte de las Unidades que envan informes oportunos segn las directrices nacionales (nmero y porcentaje).

Trimestral y anual

Calidad de los servicios

Tabla 4. Seleccin de indicadores de resultado directos programticos para la tuberculosis.

Indicador programtico central (Top Ten)

179 | Parte 3: Tuberculosis

Equidad/salud maternoinfantil

rea de prestacin de servicios (APS)

Indicadores

Informacin adicional

Fuente de informacion

Frecuencia del reporte de los datos

Proporcin de pacientes con tuberculosis con VIH declarado Pacientes con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte para los que se registr, adems, un resultado de la prueba del VIH en el registro de tuberculosis de entre el nmero total de pacientes con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte (nmero y porcentaje).

Registro de tuberculosis Informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en distritos o unidades de gestin bsicas. Registro de tuberculosis Informe trimestral sobre el resultado del tratamiento de la tuberculosis y las actividades de tuberculosis y VIH en distritos o unidades de gestin bsicas. Registro de tuberculosis Informe trimestral sobre el resultado del tratamiento de la tuberculosis y las actividades de tuberculosis y VIH en distritos o unidades de gestin bsicas. Registro de TB-MR Informes consolidados de notificaciones de casos especficos nuevos y vueltos a tratar, y casos con resultados de pruebas de susceptibilidad a los medicamentos (con isoniazida y rifampicina).

Quarterly

Objetivo 2: Responder a la coinfeccin tuberculosis y VIH, TB-MR y otros retos

Tuberculosis y VIHd

Proporcin de pacientes seropositivos con tuberculosis que reciben tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC) Pacientes con tuberculosis seropositivos, registrados durante el periodo de reporte, que inician o continan tratamiento preventivo con cotrimoxazol durante su el tratamiento de la tuberculosis de entre todos los pacientes seropositivos con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte (nmero y porcentaje). Proporcin de pacientes seropositivos con tuberculosis registrados que han recibido tratamiento antirretroviral durante el tratamiento de la tuberculosis Pacientes con tuberculosis seropositivos que iniciaron o continan tratamiento antirretroviral iniciado durante el tratamiento de la tuberculosis de entre todos los pacientes seropositivos con tuberculosis registrados durante el periodo (nmero y porcentaje). Casos de tuberculosis con resultados para la prueba de susceptibilidad a los medicamentos Casos de tuberculosis con resultados para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos de diagnstico para la TB-MR de entre aquellos elegibles para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos segn la poltica nacional durante el perodo de valoracin especificado (nmero y porcentaje).

Quarterly

Es un subconjunto del nmero total de personas que reciben medicamentos antirretrovirales.

Quarterly

Calidad de los servicios

X X

Tabla 4. Seleccin de indicadores de resultado directos programticos para la tuberculosis.

Este indicador puede desagregarse segn los resultados entre los casos nuevos de tuberculosis y vueltos a tratar.

Semestral y anual

Tuberculosis multirresistente (TB-MR)

Casos de TB-MR confirmados que reciben tratamiento Casos de TB-MR confirmados en el laboratorio inscritos en el tratamiento para la tuberculosis de segunda lnea durante el perodo de valoracin especificado (nmero).

Para los pases que utilizan Xpert MTB/ RIF, puede sealarse, como indicador adicional, el nmero de casos resistentes a la rifampicina detectados por solo Xpert MTB/ RIF y que reciben tratamiento. Para pases con una proporcin considerable de TB-XR, puede sealarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados de TB-XR registrados y que reciben tratamiento para TB-XR durante el periodo de reporte.

Registro de TB-MR

Semestral y anual

Retraso en el inicio del tratamiento de la TB-MR Retraso entre la fecha de confirmacin de la TB-MR (resultado de la prueba de susceptibiliad a los medicamente [PSM] que muestre resistencia a la isoniazida y a la rifampicina en el registro de tratamiento de la TBMR) y la fecha en la que el paciente inici la posologa del medicamento prescrito de segunda lnea segn el registro del tratamiento de la TB-MR. (Nmero promedio de das)

Registro de TB-MR

Semestral y anual

d Vanse los indicadores de VIH/tuberculosis en la seccin de VIH para obtener informacin sobre los indicadores de VIH/tuberculosis recopilados por el programa de VIH.

Indicador programtico central (Top Ten)

X X

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 180

Equidad/salud maternoinfantil

rea de prestacin de servicios (APS)

Indicadores

Informacin adicional

Fuente de informacion

Frecuencia del reporte de los datos

Resultados provisionales: conversin de los cultivos a los seis meses Casos de TB-MR que han iniciado un tratamiento contra la tuberculosis de segunda lnea y que tienen un cultivo negativo al final de los seis meses de tratamiento durante el perodo de valoracin especificado (nmero y porcentaje). Tasa de xito en el tratamiento, TB-MR confirmada en el laboratorio Casos de TB-MR confirmados en laboratorio y tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los inscritos en el tratamiento contra la tuberculosis de segunda lnea durante el ao de valoracin (nmero y porcentaje). Grupos de alto riesgo (personas en contacto con pacientes, reclusos, inmigrantes, refugiados y poblaciones desplazadas, minoras tnicas, residentes en poblaciones deprimidas y personas expuestas a la tuberculosis en otros entornos residenciales, etc.). Anlisis sistemtico de los grupos de alto riesgo Grupos de alto riesgo identificados que han recibido un anlisis sistemtico para la tuberculosis, por ejemplo, inmigrantes, refugiados, minoras tnicas, reclusos, personas en contacto con pacientes tuberculosos, etc. (nmero). Registro de TB-MR Anual X X Registro de TB-MR Trimestral y anual

Objetivo 2: Responder a la coinfeccin tuberculosis y VIH, TB-MR y otros retos

Tuberculosis multirresistente (TB-MR)

Registro de personas en contacto con pacientes tuberculosos

Trimestral, semestral y anual

Notificacin de todas las formas de tuberculosis en prisiones Casos de tuberculosis (todas las formas) notificados en prisiones a las autoridades nacionales de salud durante un perodo especificado (nmero).

Siempre que aplique (objetivos de la propuesta, evaluacin de equidad, etc.), deben presentarse informes independientes sobre los resultados de los tratamientos entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo en las prisiones.

Registro de tuberculosis de las prisiones Informe trimestral sobre los resultados del tratamiento de la tuberculosis y las actividades de tuberculosis y VIH en prisiones. Los datos para el numerador de este indicador se obtendrn a partir de la encuesta anual o de los reportes rutinarios. Los datos para el denominador los presentan todos los pases en sus informes rutinarios. Valoracin del riesgo de las instituciones o informe de evaluacin Los datos para el numerador de este indicador se obtendrn a partir de la encuesta anual o de la presentacin de informes rutinarios. Los datos para el denominador los presentan todos los pases en sus informes rutinarios. Anual X

Control de infecciones en las instituciones de salud Instituciones de salud que cuentan con prcticas de control de infecciones que incluyen el control de las infecciones por transmisin area para el control de la tuberculosis de entre el nmero total de instituciones (nmero y porcentaje). Control de infecciones

Como mnimo, deben incluirse instituciones de salud en los que se presten servicios para la tuberculosis y para personas que viven con el VIH.

Anual

Razn de la tasa de notificacin de tuberculosis (todas las formas) entre el personal de salud (todas las categoras) y la tasa de notificacin de tuberculosis entre la poblacin general, ajustada por edad y sexo.

Anual

Calidad de los servicios

Tabla 4. Seleccin de indicadores de resultado directos programticos para la tuberculosis.

Indicador programtico central (Top Ten)

181 | Parte 3: Tuberculosis

Equidad/salud maternoinfantil

rea de prestacin de servicios (APS)

Indicadores

Informacin adicional

Fuente de informacion

Frecuencia del reporte de los datos

Objetivo 3. Contribuir al fortalecimiento de los sistemas y servicios de salud.

Enfoque prctico de salud pulmonar (EPSP)

Instituciones de salud que ejecutan el enfoque prctico de salud pulmonar (EPSP) de entre el nmero total de instituciones de salud (nmero y porcentaje).

Base de datos del programa nacional de tuberculosis

Anual

Objetivo 4. Involucrar a todos los proveedores de asistencia sanitaria.

Proveedores de atencin en salud pblicos y privados (distintos tipose) que colaboran con el programa nacional de tuberculosis (nmero y porcentaje). Casos de tuberculosis (todas las formas) reportados a travs de remisiones o diagnsticos del sector privado (todos los tipos de instituciones de salud privados y no gubernamentales) de entre todos los casos de tuberculosis notificados en las reas de ejecucin de MPP (nmero y porcentaje). Casos de tuberculosis (todas las formas) reportados por instituciones del sector pblico no cubiertas por el programa nacional de tuberculosis (especfico de cada pas, por ejemplo, hospitales generales, seguridad social, seguros de salud, instituciones educativas, ferrocarriles, etc.) de entre todos los casos de tuberculosis notificados en las reas de ejecucin de la MPP (nmero y porcentaje).

Informe anual sobre la gestin del programa en distritos o UGB, u otras fuentes. Registro de laboratorios de tuberculosis Registro de tuberculosis Informe anual sobre la gestin del programa en distritos o unidades de gestin bsicas. Registro de tuberculosis u otras fuentes, como informes institucionales. Puede desagregarse segn tipo de proveedor especfico o entorno institucional en funcin del tipo de intervencin o necesidad programtica. Informe anual sobre la gestin del programa en distritos o unidades de gestin bsicas, registro de tuberculosis u otras fuentes, como informes institucionales.

Anual

Todos los proveedores de atencin en salud (mezcla publicoprivada [MPP] y normas internacionales para la atencin de salud de la tuberculosis)

Trimestral y anual

Trimestral y anual

Casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo manejados o tratados segn las polticas nacionales mediante la colaboracin de las instituciones de salud/proveedores de salud de los sectores pblico y privado (nmero y porcentaje).

Trimestral y anual

e Entre las categoras y cdigos para todos los proveedores de atencin de salud se incluyen:  Instituciones de salud gubernamentales y del sector pblico que no estn directamente bajo el alcance del programa nacional de tuberculosis, como hospitales pblicos, facultades de medicina, organismos militares, etc. (G).  Instituciones de salud privados (incluidos hospitales y clnicas dirigidas por organizaciones no gubernamentales, organizaciones religiosas) y proveedores privados formales e informales (P).

Calidad de los servicios

Tabla 4. Seleccin de indicadores de resultado directos programticos para la tuberculosis.

Indicador programtico central (Top Ten)

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 182

Equidad/salud maternoinfantil

rea de prestacin de servicios (APS)

Promocin, comunicacin y movilizacin social

Indicadores

Informacin adicional

Fuente de informacion

Frecuencia del reporte de los datos

Objetivo 5. Empoderar a las personas con tuberculosis y a las comunidades a travs de alianzas.

No se ha propuesto ningn indicador. Vase la seccin 3.4 para ver las directrices sobre el seguimiento y evaluacin de las intervenciones de PCMS.

Casos de tuberculosis (todas las formas) remitidos por la comunidadf de entre los casos de tuberculosis (todas las formas) notificados en las UGB cubiertas por la subvencin (nmero y porcentaje).

Informe anual sobre la gestin del programa en distritos o unidades de gestin bsicas. Registro de laboratorios de tuberculosis y registro de tuberculosis. Informe anual sobre la gestin del programa en distritos o unidades de gestin bsicas. Fichas de tratamiento de la tuberculosis y registro de tuberculosis. Fichas de tratamiento de la tuberculosis. Registro de tuberculosis Informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en distritos o unidades de gestin bsicas.

Trimestral y anual

Atencin comunitaria de la tuberculosis

Casos de tuberculosis (todas las formas) con tratamiento supervisado (DOT) (segn las polticas nacionales) por parte de la comunidadf de entre los casos de tuberculosis (todas las formas) notificados en las UGB cubiertas por la subvencin (nmero y porcentaje).

Trimestral y anual

Casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo tratados con xito (curados y con tratamiento completo)c de entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo que han recibido tratamiento bajo supervisin (DOT) (segn las polticas nacionales) por parte de la comunidadf en las UGB cubiertas por la subvencin (nmero y porcentaje).

Trimestral y anual

Objetivo 6. Facilitar y promover la investigacin.

Investigacin operativa

No se ha propuesto ningn indicador. Vase la seccin 6.3 para ver las directrices sobre intervenciones de investigacin operativa.

f La comunidad en el contexto de la atencin comunitaria de la tuberculosis hace referencia a voluntarios o miembros de la comunidad con capacitacin que ofrecen apoyo a los pacientes y que cuentan, a su vez, con el respaldo del Ministerio de Salud, otros ministerios u organizaciones no gubernamentales. Esta definicin operativa excluye a los proveedores privados formales e informales, como mdicos, curanderos tradicionales y trabajadores sanitarios de la comunidad asalariados.

Calidad de los servicios

Tabla 4. Seleccin de indicadores de resultado directos programticos para la tuberculosis.

Indicador programtico central (Top Ten)

183 | Parte 3: Tuberculosis

4.2 Seguimiento de los indicadores de impacto y resultados indirectos

El seguimiento de los programas de tuberculosis durante la duracin de la subvencin del Fondo Mundial requiere un seguimiento de los resultados directos, resultados indirectos y, en ltima instancia, del impacto. En materia de tuberculosis, el impacto hace referencia a los cambios en la incidencia, prevalencia y mortalidad de la tuberculosis para los que se han establecido metas en funcin del marco de los Objetivos de Desarrollo del Milenio y de la Alianza Alto a la Tuberculosis. El impacto puede, no obstante, no ser demostrado solamente a travs de los datos recolectados de forma rutinaria, y normalmente no en un plazo menor de cuatro a cinco aos. Si las actividades son ambiciosas y abarcan una amplia zona geogrfica, la valoracin del impacto de los esfuerzos de control de la tuberculosis puede ser adecuada. A este respecto, los estudios o encuestas especiales (como un anlisis en profundidad de los datos de vigilancia rutinaria), las encuestas de poblacin sobre la prevalencia de la enfermedad y las encuestas de poblacin sobre mortalidad

para medir el impacto o para establecer los valores basales para medir el impacto desempean un papel importante. Las encuestas de tuberculina no se recomiendan para la valoracin de la incidencia de la tuberculosis. Las tablas 5 y 6 muestran los indicadores seleccionados para el seguimiento del impacto y los resultados indirectos de la ejecucin de la estrategia en los aspectos para la reduccin de la morbilidad y la mortalidad de la tuberculosis. Los indicadores de impacto recomendados deben incluirse cuando los datos pueden recolectarse a travs de mediciones directas, como encuestas o sistemas de registros vitales. Ante la ausencia de mediciones directas, el impacto en todas las subvenciones para la tuberculosis del Fondo Mundial se valoraran mediante las tendencias en las notificaciones de los casos.

5. Fuentes de informacin
Entre las fuentes de informacin utilizadas para el control de la tuberculosis se incluyen las fichas de tratamiento de los pacientes, historias clnicas (en los pases en los que se utilicen sistemas de informacin de casos electrnicos), registros de laboratorios y registros vitales (certificados

Tabla 5. Indicadores de impacto seleccionados para la tuberculosis.

Indicador Tasa de prevalencia de tuberculosis* Nmero de casos de tuberculosis confirmados bacteriolgicamente por cada 100.000 habitantes en un momento determinado. Indicadores de impacto* Objetivos y Metas de Desarrollo del Milenio Reducir la prevalencia en un 50% para 2015 en comparacin con 1990. Medicin Medicin a partir de una encuesta de poblacin sobre la prevalencia de la enfermedad,37 siempre que sea pertinente. Si la realizacin de una encuesta de prevalencia de la enfermedad no es pertinente para un pas, la prevalencia de la tuberculosis puede medirse de forma indirecta a partir de su incidencia. Este indicador se utilizar para tomar decisiones de financiamiento basado en el desempeo slo en los pases en los que se mide a partir de encuestas de poblacin. La tendencia en la prevalencia de la tuberculosis puede valorarse para los pases que hayan realizado al menos dos encuestas nacionales de prevalencia de la enfermedad. Tasa de mortalidad de tuberculosis* Nmero de muertes anuales por tuberculosis (todas las formas) por cada 100.000 habitantes segn la definicin de ICD10. Tasa de incidencia de la tuberculosis* Nmero de casos de tuberculosis anuales (todas las formas) que ocurren por cada 100.000 habitantes. Reducir la mortalidad por tuberculosis en un 50% para 2015 en comparacin con 1990. Este indicador se utilizar en los pases con un sistema de registro de defuncin de alta calidad o sistemas provisionales, como muestras de registros de defuncin o encuestas de poblacin sobre mortalidad (como los estudios de autopsia verbal).

Detener el aumento de la incidencia de la tuberculosis para 2015 y comenzar a revocarla.

La tasa de notificacin puede ser un factor aproximado de la incidencia de la tuberculosis cuando el nivel de cobertura y calidad del sistema de vigilancia rutinaria es alto. La tendencia en la incidencia de la tuberculosis puede medirse valorando las tendencias en las notificaciones de casos si los esfuerzos de busqueda de los casos o las prcticas de registro y reporte de los casos no han cambiado de forma significativa.

*Con fines de evaluacin dle impacto y de los resultados indirectos en el momento de las revisiones peridicas para fundamentar las decisiones de renovacin de las subvenciones del Fondo Mundial. Cuando se midan directamente se utilizarn las tendencias en la prevalencia de la tuberculosis (en pases que han realizado al menos dos encuestas nacionales de la prevalencia de la enfermedad) o las tendencias en la mortalidad de tuberculosis (en funcin de los datos del registro de defuncin [RD] o muestras de los sistemas del RD siempre que sea posible). En el resto de los pases, la evaluacin en profundidad del impacto se basar en la valoracin de las tendencias en la tasa de notificacin de todas las formas (casos nuevos y recadas) de conformidad con el marco de la OMS para la valoracin de los sistemas de vigilancia. Las tendencias en las notificaciones de casos debern analizarse junto a otros datos, como los esfuerzos en la busqueda de casos y las tendencias en la prevalencia de los factores de riesgo asociados a la tuberculosis. Dicha valoracin debern realizarla los pases en colaboracin con la OMS y otros actores, y deber articularse con los plazos de las revisiones de los programas y a las decisiones relacionadas con la continuacin del financiamiento.

37 Organizacin Mundial de la Salud. Tuberculosis prevalence surveys: A handbook. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011. Informe nmero: WHO/HTM/ TB/2010.17 Disponible en http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241548168_eng.pdf.

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 184

Tabla 6. Seleccin de indicadores de resultado indirectos para la tuberculosis.

Indicador Tasa de notificacin de todas las formas de casos de tuberculosis Casos de tuberculosis (todas las formas) registrados durante un perodo especificado y notificados a las autoridades nacionales de salud (nmero anual por cada 100.000 habitantes). Metas del Plan Mundial para Detener la Tuberculosis Las metas deben establecerse en el contexto de los cambios en la epidemiologa de la tuberculosis y el VIH, as como de los esfuerzos programticos para mejorar la cobertura del programa de tuberculosis por medio de, por ejemplo, la participacin del sector privado y otros proveedores de la atencin en salud. Las metas deben establecerse en el contexto de los cambios en la epidemiologa de la tuberculosis y el VIH, as como de los esfuerzos programticos para mejorar la cobertura del programa de tuberculosis por medio de, por ejemplo, la participacin del sector privado y otros proveedores de la atencin en salud. Al menos un 85% tratados con xito. Medicin Medicin a partir del sistema rutinario de registro y reporte de los datos (informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en las unidades de gestin bsicas). Medicin a partir del sistema rutinario de registro y reporte de los datos (informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en las unidades de gestin bsicas). Medicin a partir del sistema rutinario de registro y reporte de los datos (informe trimestral sobre los resultados del tratamiento de tuberculosis y sobre las actividades de tuberculosis y VIH). Medicin a partir del sistema rutinario de registro y reporte de datos.

Indicadores de resultado indirecto

Tasa de notificacin de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo Casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados a las autoridades nacionales de salud durante un perodo especificado (nmero anual por cada 100.000 habitantes).

Tasa de xito en el tratamiento, casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo Casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados a las autoridades nacionales de salud durante un perodo especificado (nmero y porcentaje). Tasa de xito en el tratamiento, TB-MR confirmado en laboratorio Casos de TB-MR confirmados en laboratorio y tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los inscritos en el tratamiento contra la tuberculosis de segunda lnea durante el ao de valoracin (nmero y porcentaje).

Tratamiento con xito igual o superior al 75% de los casos de TB-MR confirmados en laboratorio.

de defuncin). Asimismo, pueden utilizarse otras fuentes especficas en los pases para recolectar informacin esencial sobre presupuestos u otro tipo de informacin que se utilizar para realizar un seguimiento de los indicadores nacionales. Los registros especficos de las encuestas se consideran documentos de informacin para la vigilancia de la tuberculosis. En los pases sin sistemas de informacin electrnicos, los elementos seleccionados incluidos en los documentos originales se transcriben a registros de tuberculosis y, posteriormente, a formularios de presentacin de informes trimestrales y anuales. En el sitio web http://www.who.int/ tb/dots/r_and_r_forms/en/index.html pueden obtenerse ejemplos de registros y formularios recomendados por la OMS. Los formularios para el reporte de los datos recomendados por la OMS pueden utilizarse para recolectar y realizar un seguimiento de los principales indicadores de tuberculosis.

6. Revisiones del programa, evaluacin e investigacin operativa

En esta seccin se tratan las directrices sobre las revisiones de los programas nacionales o misiones de seguimiento externo conjuntas, la necesidad de planificacin de evaluaciones para evaluar las intervenciones especficas en los programas y el alcance de la investigacin operativa para fortalecer los programas de tuberculosis.

6.1 Revisiones del programa

Uno de los objetivos de la nueva arquitectura de subvenciones del Fondo Mundial es poner mayor nfasis en las evaluaciones de los resultados indirectos y de impacto. Se anima a los pases a que, como parte de sus propuestas, planifiquen una evaluacin o revisin del programa para valorar sus resultados indirectos y el impacto. Se recomienda que los Mecanismos de Coordinacin de Pas (MCP) enven a la Secretara del Fondo Mundial un informe de revisin o evaluacin del programa que analice los resultados indirectos y el impacto. Si es posible, el anlisis de los resultados indirectos y del impacto debe formar parte de un proceso de revisin existente dirigido por el pas (revisiones de programas nacionales, revisiones conjuntas del sector

185 | Parte 3: Tuberculosis

salud, evaluaciones de programas externas, etc.) y debe utilizarse para justificar las decisiones durante las revisiones peridicas del Fondo Mundial38 y las decisiones de la Fase 239. Las revisiones deben realizarse en el ao anterior a la fecha de envio de solicitud del MCP. En el momento de las revisiones peridicas, se valorar tambin a los pases en aspectos de calidad de los datos, calidad de los servicios y de equidad. El Fondo Mundial, a travs del Agente Local del Fondo, realiza de forma rutinaria valoraciones de la calidad de los datos a travs de la verificacin de datos in situ. Asimismo, se ejecutar una valoracin rpida de la calidad de los servicios, que valorar la calidad de la prestacin de servicio en las instituciones de salud. Tambin se pide a los pases que presenten informes de datos desagregados sobre notificaciones y resultados del tratamiento por categoras de los riesgos identificados. La identificacin de las categoras de riesgos y el progreso entre los grupos de riesgo identificados debe basarse en valoraciones de equidad. Los pases deben tambin planificar dichas valoraciones como parte del SyE del programa y de las revisiones nacionales. Para obtener ms informacin sobre estos requisitos, vase la parte 1 de esta gua. Varios pases han realizado ya misiones conjuntas de seguimiento y valoracin para valorar el desempeo de un programa/proyecto de tuberculosis y para comprobar si las actividades se estn desarrollando segn las directrices y planes. Los informes de estas misiones conjuntas de seguimiento pueden ofrecer informacin adicional al proceso de revisin peridica del Fondo Mundial.

Cuadro 5. Seguimiento y evaluacin conjuntos del programa.

La OMS ha desarrollado una gua de SyE para los programas nacionales de tuberculosis40 que describe el proceso de seguimiento y ofrece directrices a los trabajadores del programa, a los consultores externos y a las organizaciones civiles (incluidas organizaciones no gubernamentales, comunitarias, de pacientes y religiosas) sobre cmo realizar una misin para valorar el desempeo. La gua ofrece una plataforma comn que se ocupa de las valoraciones de desempeo del proyecto y del programa que necesitan los encargados de programas nacionales de tuberculosis y otros instituciones financieras. Una misin de seguimiento de proyectos queda restringida a actividades especificadas en el diseo del proyecto, rea geogrfica o rea tcnica especfica. Las misiones conjuntas de SyE deben abarcar tantos aspectos del programa de control de tuberculosis del pas como sea posible, incluidos todos los actores que participen en la ejecucin, y deben tambin ofrecer una descripcin de la situacin del pas. Sin embargo, para fines prcticos, el nmero de reas del programa que pueden abarcarse y las instituciones que pueden recibir un seguimiento estn limitados debido a la falta de tiempo y al tamao del equipo de la misin. Antes de realizar una misin de seguimiento, es fundamental realizar un anlisis en profundidad de la situacin epidemiolgica de la tuberculosis en el pas.41 El informe epidemiolgico debe prepararlo un equipo nacional, y los coordinadores de la misin debern recibirlo con anticipacin. El coordinador externo del seguimiento debe preparar trminos de referencia claros para el informe epidemiolgico, que normalmente incluirn una revisin de tendencias pasadas en la epidemiologa de la tuberculosis y predicciones para el futuro.

6.2 Evaluaciones
Adems de las revisiones de los programas, los pases deben planificar de forma adecuada y utilizar de forma estratgica las evaluaciones para mejorar su respuesta a la tuberculosis. Las evaluaciones ofrecen la oportunidad de evaluar sistemtica y objetivamente la relevancia, desempeo, calidad y el impacto de los programas en curso y de los programas ya finalizados. Siempre que sea posible, las evaluaciones se planifican al comienzo de los programas y pueden llevarse a cabo en cualquier fase de su ejecucin (evaluaciones formativas o de procesos, o evaluaciones de resultados indirectos/impacto). El diseo de las evaluaciones de los programas debe coincidir con el desarrollo de un plan estratgico nacional de tuberculosis. Como parte del desarrollo de un plan de SyE nacional, debe disearse un plan de evaluacin de
38 Vase la nota de poltica operativa sobre las revisiones peridicas en el manual de poltica operativa disponible en http://www.theglobalfund.org/WorkArea/ DownloadAsset.aspx?id=7125. 39 Vase la nota de orientacin del Fondo Mundial. Value for money checklist for Round 10 grant negotiations. Disponible en http://intranet.theglobalfund.org/ Operational-Policy/Documents1/VFM%20Guidance%20Note%20and%20Checklist_%20Final.doc. 40 Organizacin Mundial de la Salud (OMS). Operational Guide for Conducting a Joint Monitoring and Evaluation of a National Tuberculosis Programme. Ginebra: OMS, 2011 (WHO/HTM/TB/2011.13). 41 Organizacin Mundial de la Salud. TB epidemiology and surveillance virtual workshop status analysis and trend analysis. Disponible en http://apps.who.int/tb/ surveillanceworkshop/trend_analysis/exploration_of_notification_data.htm.

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 186

Cuadro 6. Lista ilustrativa de las prioridades de la investigacin operativa42,43

(Extracto de prioridades en la investigacin operativa para mejorar la atencin y el control de la tuberculosis)

M  ejoramiento del acceso, anlisis sistemtico y diagnstico de la tuberculosis -  Cmo puede mejorarse el acceso al diagnstico de la tuberculosis? -  Cmo puede mejorarse el anlisis sistemtico de los pacientes y de los grupos de alto riesgo? -  Cmo puede utilizarse la introduccin de herramientas nuevas para mejorar la prestacin de servicios? Cmo puede mejorarse la bsqueda activa de los -  casos de tuberculosis? Cmo pueden establecerse servicios de diagnstico -  accesibles, efectivos y eficientes con las nuevas herramientas de diagnstico?

-  Cules son los obstculos para el diagnstico y tratamiento ptimos combinados de la tuberculosis y el VIH, y cules son los modelos ptimos para las actividades conjuntas de atencin de salud de la tuberculosis y el VIH?

T  ratamiento de susceptibilidad a los medicamentos, tuberculosis multirresistente y tuberculosis extremadamente resistente a los medicamentos: acceso ptimo, distribucin y participacin de la comunidad. -  Qu vacos y deficiencias existen en el reporte de los datos en el manejo de los casos de tuberculosis de primera lnea? -  Cmo pueden tratarse estas deficiencias y mejorar el manejo de la tuberculosis sensible a los medicamentos? -  Cules son los factores individuales y programticos que conllevan a la tuberculosis resistente a los medicamentos? -  Cules son las estrategias potenciales para la integracin/ampliacin del manejo de la tuberculosis resistente a los medicamentos dentro de los programas de control de la tuberculosis? Cmo puede reforzarse la colaboracin de los sectores -  pblico y privado para el tratamiento de la tuberculosis resistente a los medicamentos y la susceptibilidad a los medicamentos? -  Cmo puede mejorarse el acceso descentralizado y completamente integrado en el tratamiento conjunto de la tuberculosis y el tratamiento antirretroviral?

D  esarrollo de la colaboracin continuada con todos los proveedores de salud para la atencin y el control de la tuberculosis: Cmo pueden mejorarse y ampliarse los mtodos -  existentes de involucramiento de todos los proveedores de salud? Cmo pueden medirse las contribuciones de los -  diversos grupos de proveedores en la atencin y el control de la tuberculosis? Cmo puede promoverse la participacin de los -  proveedores no involucrados todava? Cmo puede promoverse la participacin del sector -  privado en la gestin de la TB-MR y en las actividades de colaboracin de la tuberculosis y VIH? Cmo puede desarrollarse y valorarse la respuesta -  en los cambios del involucramiento de los diversos proveedores de atencin y control de la tuberculosis? Cmo puede promoverse la introduccin de -  mtodos reguladores entre los proveedores sanitarios colaboradores?

 reacin de capacidad para la investigacin C operativa: Cules son los modelos de capacidad de investigacin -  operativa existentes en aspectos de salud? Cul es el impacto de los modelos de capacitacin -  existentes en aspectos de productos, resultados directos e indirectos? -  Cmo puede garantizarse una capacidad de investigacin operativa sostenible a nivel nacional?

 revencin de la tuberculosis en las personas que P viven con el VIH y tratamiento conjunto de la tuberculosis y el VIH: Cules son los obstculos para el diagnstico de la -  tuberculosis? Cmo pueden superarse? -  Cules son los obstculos para iniciar el tratamiento preventivo con isoniazida?

programas integrado y exhaustivo que pueda consultarse, que sea participativo y amplio para garantizar la relevancia y validez metodolgica y el rigor cientfico. Adems de las evaluaciones generales de los programas para valorar el progreso hacia los objetivos generales y especficos establecidos, pueden tambin evaluarse intervenciones especficas para calificar su viabilidad, eficiencia, efectividad, impacto, relevancia y sostenibilidad. Las intervenciones para las que no puede realizarse un seguimiento de

forma rutinaria a travs de un conjunto de indicadores programticos (debido a las limitaciones de los sistemas de informacin rutinarios de tuberculosis) como el EPSP, MPP, TAES, atencin de salud de la tuberculosis en la comunidad, PCMS, inversiones en investigacin operativa, etc. deben evaluarse peridicamente como parte de la evaluacin general de los programas de tuberculosis.

42 Priorities in Operational Research to Improve Tuberculosis Care and Control. Ginebra: OMS; 2011. Disponible en http://www.stoptb.org/assets/documents/resources/ publications/technical/StopTB%20Guide.pdf. 43 Organizacin Mundial de la Salud. A research agenda for childhood tuberculosis. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/hq/2007/WHO_HTM_TB_2007.381_eng.pdf.

187 | Parte 3: Tuberculosis

6.3 Investigacin operativa

Los programas de tuberculosis requieren conocimientos y evidencia sobre la efectividad de las intervenciones con el fin de optimizar las polticas, mejorar la cobertura y la calidad de los servicios, y aumentar la eficiencia operativa. La necesidad de contar con evidencias ha generado un enfoque ms proactivo para promover la investigacin operativa/de ejecucin para favorecer los esfuerzos de control de la tuberculosis. El diseo y realizacin de investigaciones operativas relevantes a nivel local permiten tambin identificar problemas y determinar y probar soluciones viables sobre el terreno y planificar ampliaciones. Para este fin, deben establecerse asociaciones y redes sostenibles entre los administradores de los programas y los investigadores. Para facilitar y promover la investigacin programtica, en los programas nacionales debe priorizarse y desarrollarse una agenda pertinente dentro del contexto del pas. La OMS ha desarrollado recientemente un documento de las directrices sobre las prioridades de investigacin operativa para el control de la tuberculosis.44 Como gua general, la investigacin operativa debe tener bajos costos y requerir un tiempo limitado del personal. No debe desviar recursos excesivos de la prestacin de servicios ni de actividades para el control de la enfermedad. Los estudios deben tener una duracin relativamente corta, de forma que los resultados estn disponibles con prontitud para que puedan iniciarse con rapidez los cambios necesarios en el programa. Deben basarse en protocolos normalizados simples, que pueden ser replicados en entornos diferentes. Deben dar prioridad al planteamiento de soluciones de los problemas identificados y a formular nuevos mtodos de ejecucin de actividades para mejorar el programa.

Tuberculosis/HIV. Tuberculosis multirresistente. Promocin, comunicacin y movilizacin social (PCMS). Grupo de trabajo mundial sobre indicadores: una alianza entre la OMS, el Banco Mundial, los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades de Estados Unidos, la Unin Internacional contra la Tuberculosis y las Enfermedades Respiratorias, la Fundacin para la Tuberculosis KNCV, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional y el programa de evaluacin MEASURE.

7.2 Asistencia tcnica: Mecanismo de asistencia tcnica a la tuberculosis

El Mecanismo de asistencia tcnica a la tuberculosis (TBTEAM, del ingls TB Technical Assistance Mechanism) de la Alianza Alto a la Tuberculosis coordina la asistencia tcnica que prestan los actores tcnicos de la Alianza Alto a la Tuberculosis a los pases para la preparacin de las propuestas de subvenciones del Fondo Mundial, la ejecucin de las subvenciones y el seguimiento continuado de las mismas. El TBTEAM optimiza el funcionamiento de la red de actores de la Alianza Alto a la Tuberculosis, incluidos los programas nacionales de tuberculosis, las organizaciones no gubernamentales locales e internacionales, las instituciones financieras y la OMS a nivel de pas, regional y mundial. Est articulado con la iniciativa del Comit Luz Verde, la iniciativa del Laboratorio Mundial, el Servicio Farmacutico Mundial, la Coalicin para la Asistencia Tcnica contra la Tuberculosis (TBCAP, del ingls Tuberculosis Control Assistance Program), y con todos los grupos de trabajo de la Alianza Alto a la Tuberculosis. Ofrece una plataforma para la coordinacin, fomenta la colaboracin, promueve la disponibilidad de conocimientos y facilita la planificacin de asistencia tcnica segn las necesidades. El TBTEAM promueve el empoderamiento local en materia de la planificacin y acceso a la asistencia tcnica a travs de discusiones tcnicas vlidas por parte de comits de coordinacin interinstitucional u otros mecanismos de coordinacin de la tuberculosis. Las herramientas del TBTEAM introducidas en septiembre de 2007 se desarrollaron para facilitar el acceso a la asistencia tcnica de alta calidad, para promover la planificacin a nivel regional y mundial, pero, sobre todo, a nivel nacional. Las herramientas ayudan a mejorar la eficiencia de la asistencia tcnica al garantizar que se satisfacen las necesidades a la vez que se reduce la asistencia tcnica redundante, y promueven el fortalecimiento de la capacidad a todos los niveles a travs de la planificacin de la asistencia tcnica y la capacitacin de consultores segn las normativas internacionales. El equipo facilita el acceso y la coordinacin de la asistencia tcnica a travs de misiones y eventos de la Alianza Alto a la Tuberculosis (incluidas las solicitudes de asistencia), expertos de la Alianza Alto a la Tuberculosis y asignacin de actores de la Alianza Alto a la Tuberculosis). Estas herramientas

7. Recursos
Esta seccin ofrece un breve resumen sobre la asistencia y recursos tcnicos disponibles para los ejecutores de las subvenciones y los programas nacionales de tuberculosis. Incluye tambin una lista actualizada de directrices sobre tuberculosis y otros documentos de referencia.

7.1 Recursos generales

El departamento de la Alianza Alto a la Tuberculosis actualiza con regularidad la valoracin de las epidemias de tuberculosis y los progresos realizados en materia de control de la tuberculosis a nivel mundial, regional y nacional. Asimismo, contribuye al fortalecimiento de los marcos y herramientas de medicin de la tuberculosis, as como al fortalecimiento de la capacidad nacional para el seguimiento y evaluacin de los programas de control de la tuberculosis. Los grupos de trabajo de ejecucin de la Alianza Alto a la Tuberculosis siguientes constituyen un punto central de coordinacin de la accin y respaldan el seguimiento y evaluacin de las actividades a nivel de pas relacionadas: Extensin de TAES, incluidos subgrupos, publicoprivada y tuberculosis infantil. mezcla

44 Priorities in operational research to improve tuberculosis care and control. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011. Disponible en http://www.stoptb.org/ assets/documents/resources/publications/technical/StopTB%20Guide.pdf.

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 188

pueden verse en http://www.stoptb.org/countries/tbteam/ gdocs.asp. Los pases pueden solicitar asistencia tcnica a travs de los canales habituales de la OMS, enviando las solicitudes a las oficinas nacionales o a otros mecanismos de asistencia tcnica para la tuberculosis a nivel nacional, regional y mundial. Para obtener ayuda a la hora de identificar el contacto central del TBTEAM pertinente u otro tipo de informacin, puede contactarse con la Secretara del TBTEAM en la direccin tbteam@who.int.

7.3 Directrices y referencias esenciales

Alianza Alto a la Tuberculosis y Plan Mundial
The Stop TB Strategy: Building on and enhancing TAES to meet the TB-related Millennium Development Goals. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud y Alianza Alto a la Tuberculosis, 2006. (http://www.stoptb.org/assets/ documents/resources/publications/plan_strategy/The_ Stop_TB_Strategy_Final.pdf) The Global Plan to Stop TB 2011-2015. Transforming the fight. Towards elimination of TB. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud y Alianza Alto a la Tuberculosis, 2011. (http://www.stoptb.org/assets/documents/global/plan/ TB_GlobalPlanToStopTB2011-2015.pdf) Implementing the Stop TB Strategy: a handbook for national tuberculosis control programs. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2008. (http://www. who.int/tb/publications/2008/who_htm_tb_2008_401_ eng.pdf). Stop TB Planning Matrix and Frameworks Tool. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011 (http://www. who.int/tb/dots/planningframeworks/en/index.html). Planning the development of human resources for health for implementation of the Stop TB Strategy - A handbook. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597715_ eng.pdf) Stop TB Policy Paper: Contributing to health system strengthening. Guiding principles for national tuberculosis programs. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2008. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241597173_eng.pdf)

Cuadro 7. Iniciativas de tuberculosis a nivel mundial.

I niciativa del Comit Luz Verde (CLV).45 La iniciativa del CLV la present la Alianza Alto a la Tuberculosis en el ao 2000 con el fin de apoyar a los pases en su lucha para detener la TB-MR. La iniciativa est formada por el CLV, la Secretara de la OMS/CLV, el Servicio Farmacutico Mundial (GDF, del ingls Global Drug Facility) y actores que ofrecen ayudas financieras y tcnicas. (http://www.who.int/tb/challenges/mdr/ greenlightcommittee/en/)  ervicio Farmacutico Mundial (GDF). Establecido en S 2001 como una iniciativa para aumentar el acceso a los medicamentos contra la tuberculosis de alta calidad para la ejecucin del TAES: una estrategia para el control de la tuberculosis. El Servicio Farmacutico Mundial ofrece un paquete de servicios exclusivo que incluye la asistencia tcnica en la gestin de los medicamentos para la tuberculosis y el seguimiento del uso de dichos medicamentos, as como la adquisicin de medicamentos contra la tuberculosis de alta calidad (de primera y segunda lnea), mtodos de diagnstico e insumos a bajo costo (http://www. stoptb.org/gdf/). niciativa Mundial de Laboratorios (GLI, del ingls I Global Laboratory Initiative). Establecida en 2008, la GLI trabaja estrechamente con los programas nacionales de tuberculosis, organizaciones no gubernamentales, agencias tcnicas y financieras, instituciones cientficas y acadmicas, y oficinas de la OMS a nivel nacional y regional para fortalecer los servicios de los laboratorios de tuberculosis. Entre las actividades de la iniciativa se incluyen: directrices de polticas mundiales sobre la tecnologa adecuada para los laboratorios y prcticas recomendadas, transferencia de tecnologa efectiva y coordinacin de la asistencia tcnica, promocin de los laboratorios y movilizacin de recursos, desarrollo de la capacidad de los laboratorios, contacto con otras redes de laboratorios para garantizar una integracin adecuada, aseguramiento de la calidad de los laboratorios normalizada y el intercambio efectivo de conocimientos. (http://www.who.int/tb/laboratory/ gli/en/index.html)

Tuberculosis
Treatment of tuberculosis: guidelines - 4th edition. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2010. (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547833_ eng.pdf) Rapid advice: treatment of tuberculosis in children. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2010. (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500449_ eng.pdf) Management of Tuberculosis Training for Health Facility Staff - 2nd edition. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. (http://www.who.int/tb/publications/2010/ who_htm_tb_2009_423/en/index.html) An expanded TAES framework for effective tuberculosis control. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2002 (http://www.who.int/gtb/publications/dots/pdf/ TB.2002.297.pdftb/dots/framework/en/index.html). Good practice in legislation and regulations for TB control: an indicator of political will. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2001 (http://whqlibdoc.who.int/ hq/2001/WHO_CDS_TB_2001.290.pdf).

Diagnstico de laboratorio
Laboratory services in tuberculosis control. (http://www. who.int/tb/publications/who_tb_98_258/en/index. html)

45 El Fondo Mundial de lucha contra el SIDA, la tuberculosis y la malaria. Ampliacin del manejo efectivo de tuberculosis resistente a frmacos. Nota informativa. Disponible en http://www.theglobalfund.org/en/application/infonotes/.

189 | Parte 3: Tuberculosis

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Towards universal access to diagnosis and treatment of multidrug-resistant and extensively drug-resistant tuberculosis by 2015 WHO progress report 2011. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011. (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501330_ eng.pdf) Guidelines for surveillance of drug resistance in tuberculosis. Cuarta edicin. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241598675_eng.pdf)

Tuberculosis y VIH
Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendations for a public health approach. 2010 revision. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2010. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241599764_eng.pdf) Guidelines for intensified tuberculosis case-finding and isoniazid preventive therapy for people living with HIV in resource-constrained settings. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241500708_eng.pdf) Priority research questions for TB/HIV in HIV-prevalent and resource-limited settings. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2010. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2010/9789241500302_eng.pdf) Poltica de la OMS sobre actividades de colaboracin TB/VIH: Guas para programas nacionales y otros interesados directos: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2012/9789243503004_spa.pdf Patient monitoring guidelines for HIV care and antiretroviral therapy (ART). Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2006. Disponible en http://www. who.int/hiv/pub/imai/PatientGuide/en/index.html. A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. Disponible en http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241598194_eng.pdf.

Otras referencias: mezcla publicoprivada (MPP); Promocin, comunicacin y movilizacin social (PCMS); Enfoque prctico de salud pulmonar (EPSP); etc.
Engaging all health care providers in TB control: guidance on implementing publicprivate mix approaches. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2006 (http:// whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.360_ eng.pdf). Publicprivate mix for TAES: practical tools to help implementation. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2003 (http://www.who.int/tb/publications/2003/ en/index.html). Publicprivate mix for TB care and control: a tool for national situation assessment. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2007 (http://www.who.int/tb/ publications/2007/en/index.html). Public-Private Mix for TB care and control: a toolkit. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2010. (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500487_ eng.pdf)

Tuberculosis resistente a los medicamentos

Guidelines for the programmatic management of drugresistant tuberculosis 2011 update. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241501583_eng.pdf) Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2008 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241547581_eng.pdf). Tuberculosis Multidrogorresitente (TB-MDR). Indicadores. Conjunto mnimo de Indicadores para el manejo programtico de la TB-MDR en los PNCT. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011 (http:// whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.11_ spa.pdf)

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 190

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Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recopilacin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recopilacin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_ TB_2006.373_spa.pdf). A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2009/9789241598194_eng.pdf) Manual on use of routine data quality assessment (RDQA) tool for TB monitoring. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241501248_eng.pdf) TB impact measurement: policy and recommendations for how to assess the epidemiological burden of TB and the impact of TB control (WHO/HTM/TB/2009.416). Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598828_ eng.pdf) Tuberculosis prevalence surveys: a handbook (el libro verde lima). Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011. (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241548168_eng.pdf) Dye C, Bassili A, Bierrenbach AL, Broekmans JF, Chadha VK, Glaziou P, et al. Measuring tuberculosis burden, trends, and the impact of control programs. Lancet Infect Dis 2008;8:233-43. doi:10.1016/S1473-3099(07)70291-8 PMID:18201929 Korenromp EL, Bierrenbach AL, Williams BG, Dye C. The measurement and estimation of tuberculosis mortality. Int J Tuberc Lung Dis 2009;13:283-303. PMID:19275787 Control mundial de la tuberculosis - Informe OMS 2011. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2011 (http:// www.who.int/tb/publications/global_report/es/index. html). Global tuberculosis control 2010 (WHO/HTM/TB/2010). Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2010. Multidrug and extensively drug-resistant TB (M/XDRTB): 2010 global report on surveillance and response. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2010. (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599191_ eng.pdf) The use of indicators for communicable disease control at district level. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2001 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2001/WHO_CDS_ TB_2001.289.pdf). h t t p : / / w w w . t h e g l o b a l f u n d . o r g / d o c u m e n t s / publications/brochures/operationalresearch/ OperationalResearch_en.pdf Priorities in Operational Research to Improve Tuberculosis Care and Control. Ginebra: OMS. 2011. (http://www.stoptb.org/ assets/documents/resources/publications/technical/ StopTB%20Guide.pdf)

Seguimiento y evaluacin e investigacin operativa

Compendium of indicators for monitoring and evaluating national tuberculosis programs. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2004 (http://www.who.int/tb/ publications/2004/en/index.html).

191 | Parte 3: Tuberculosis

8. Descripcin de los indicadores de tuberculosis

Indicador de resultado indirecto de la tuberculosis

TAES de alta calidad
Tasa de notificacin de todas las formas de casos de tuberculosis: casos de tuberculosis (todas las formas) notificados a las autoridades nacionales de salud durante un perodo especificado (por cada 100.000 habitantes)

Fundamento
El indicador ofrece informacin sobre la carga de la enfermedad, el nmero de casos que deben tratarse y los recursos necesarios. Es poco probable que exista informacin disponible sobre la verdadera incidencia o prevalencia de la enfermedad de la tuberculosis. Sin embargo, la tasa de notificacin puede ser un factor cercano de la incidencia de la tuberculosis cuando los niveles de cobertura y calidad del sistema rutinario de vigilancia es elevado. Las tendencias que se advierten con el tiempo en la notificacin de los casos suelen indicar cambios en la cobertura y en la capacidad del programa para detectar los casos de tuberculosis. En altos niveles de deteccin de casos, el indicador refleja los cambios en la prevalencia de la tuberculosis en la comunidad. Por ejemplo, una tendencia a la alza en las tasas de notificacin de casos puede reflejar una mejora en el desempeo del programa o, en algunos casos, el impacto de la epidemia de VIH/SIDA. La notificacin de los casos representa slo un subconjunto del nmero de casos verdaderos que se presentan en un pas debido a la cobertura incompleta por parte de los servicios de salud, los diagnsticos imprecisos o el registro insuficiente del reporte de los casos. Las notificaciones de las que informan los ministerios de salud no incluyen a menudo los casos de los que se encarga el sector privado; esto pone de manifiesto la necesidad de mejorar los esfuerzos para recolectar datos del sector privado. Aunque en la mayora de los pases la notificacin de los casos representa insuficientemente la verdadera carga de la enfermedad, a menudo aporta los datos ms tiles para calcular la incidencia. El nmero de casos de tuberculosis totales se ve influenciado por la capacidad para diagnosticar los casos de tuberculosis extrapulmonar y los casos de tuberculosis pulmonar con frotis negativo (posibilidad de realizar cultivos y otros mtodos de diagnstico), por la habilidad del clnico para interpretar las anormalidades de la radiografa torcica, por la capacidad y los criterios para diagnosticar la tuberculosis en nios y por la cobertura del reporte de casos de tuberculosis en los nios. Siempre que sea posible, este indicador debe analizarse tambin por edad y gnero.

Definicin del indicador

Numerador: nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) registrados y reportados (en un rea especificada) a las autoridades nacionales de salud en el ltimo ao (por 100.000). Denominador: poblacin total del rea especificada. En todas las formas de tuberculosis se incluyen los casos nuevos con frotis positivo y con frotis negativo, los casos de tuberculosis extrapulmonar y los casos de recadas. El numerador se reporta tambin como un indicador de resultado directo.

Medicin
Este indicador se mide anualmente a nivel nacional, regional y local. El numerador es el nmero de todas las formas de casos de tuberculosis reportados al programa de nacional de control de la tuberculosis (los informes provienen en ltima instancia de los registros de tuberculosis de cada unidad operativa). El denominador es la poblacin total del pas/regin/distrito/UGB que reporta. Plataforma: informes trimestrales sobre los registros de casos de tuberculosis, registro de tuberculosis. Este indicador se recolecta como parte del reporte trimestral rutinario. Frecuencia: trimestral y anual. Desglose: para los pases que utilizan cultivos para el diagnstico de la tuberculosis, puede indicarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados bacteriolgicamente. Para los pases que utilizan Xpert MTB/RIF para el diagnstico de la tuberculosis, puede indicarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados mediante Xpert MTB/RIF. En los pases en los que se notifique un nmero considerable de casos vueltos a tratar (fracasos, abandonos y otros), estos casos pueden indicarse de forma independiente y adems de los casos (nuevos y recadas) de todas las formas de tuberculosis. Se sabe que las tasas de notificacin varan en funcin de la edad, sexo, residencia urbana/rural y otras factores de riesgo. Siempre que aplique (objetivos de la propuesta, la valoracin de equidad, etc.) y a partir de los informes rutinarios o de una muestra de distritos o instituciones seleccionada aleatoriamente, deben presentarse informes desagregados sobre los casos notificados por el grupo de riesgo identificado en la revisin peridica. Establecimiento de metas: el establecimiento de las metas debe basarse en la valoracin de los sistemas de vigilancia de la tuberculosis, la revisin de la integridad de los datos, la identificacin de casos faltantes y la estimacin del rendimiento de los esfuerzos para la bsqueda de los casos (por ejemplo, busqueda de casos intensificada para tuberculosis y VIH, MPP, PCMS y movilizacin comunitaria). A nivel nacional, las tendencias en la notificacin de casos deben corresponder con las tendencias de

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 192

los ltimos cuatro a cinco aos, y deben tener en cuenta los esfuerzos en la busqueda de casos, as como evidencias documentadas de los cambios en la epidemiologa de la enfermedad. El estancamiento o la disminucin de las notificaciones de casos no deben equipararse al descenso de la incidencia de la tuberculosis cuando no existan pruebas documentadas.

Referencias
Compendium of indicators for monitoring and evaluating national tuberculosis programs. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/tb/publications/2004/en/index.html). Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Actualizacin del informe de la OMS de 2009. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/update/en/index.html Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test. Technical and operational How-to. Practical considerations, 2011. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf)

193 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de resultado indirecto de la tuberculosis

TAES de alta calidad
Tasa de notificacin de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo: casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados a las autoridades nacionales de salud durante un perodo especificado (por cada 100.000 habitantes).

Fundamento
El indicador es una medicin directa de la capacidad del programa para identificar los casos infecciosos. En lnea con las recomendaciones de la OMS, se concede ahora una menor importancia a la tasa de deteccin de los casos. Sin embargo, se pone mayor nfasis en la obtencin de acceso universal a la asistencia de salud, lo que supone la deteccin y tratamiento adecuados de ms del 70% de los casos. Deben realizarse esfuerzos para aumentar el porcentaje de casos de tuberculosis que se diagnostican y tratan segn las directrices internacionales. En muchos pases, una de las mejores maneras de conseguir esto es haciendo que los programas nacionales de tuberculosis establezcan una colaboracin con todos los proveedores de salud a travs de diversas iniciativas comunitarias y de MPP. Los PNT deben comenzar a registrar los datos sobre la fuente de referencia y el lugar de tratamiento de los casos de tuberculosis de forma rutinaria con el fin de cuantificar el aumento en la deteccin de casos a travs de la participacin comunitaria y de la MPP. Las tendencias que se advierten con el tiempo en la notificacin de los casos suelen indicar cambios en la cobertura y en la capacidad del programa para detectar los casos de tuberculosis. En altos niveles de deteccin de casos, el indicador refleja los cambios en la incidencia de la tuberculosis en la comunidad. Las tendencias en las tasas de notificacin ofrecen informacin para la planificacin de los programas y el SyE, y deben utilizarse para guiar estas actividades. Por ejemplo, una tendencia al aumento en las tasas de notificacin de los casos puede reflejar una mejora en el desempeo del programa o, en algunos casos, el impacto en la epidemias de VIH/SIDA. Siempre que sea posible, este indicador debe analizarse tambin por edad y sexo. El nmero de casos nuevos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo permite realizar mejores comparaciones y proporciona mejor informacin acerca de las tendencias en el tiempo entre los pases y entre las reas que el nmero de casos totales, ya que utiliza un solo mtodo objetivo (microscopia de esputo). Sin embargo, la notificacin de los casos representa slo un subconjunto del nmero de casos verdaderos que se presentan en un pas debido a la cobertura incompleta por parte de los servicios de salud o al registro o reporte insuficiente de los casos. Aunque en la mayora de los pases la notificacin de los casos representa insuficientemente la verdadera carga de enfermedad, a menudo aporta los datos ms tiles para calcular la incidencia.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo (en un rea especificada) registrados y reportados a las autoridades nacionales de salud en el ltimo ao (por 100.000). Denominador: poblacin total del rea especificada. El numerador se reporta tambin como un indicador de resultado directo.

Medicin
Este indicador se mide anualmente a nivel nacional, regional y de distrito. El numerador es el nmero de todos los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo reportados al programa nacional de control de la tuberculosis (los informes provienen en ltima instancia de los registros de tuberculosis de cada unidad operativa). El denominador es la poblacin total del pas/regin/distrito/UGB que presenta el informe. Plataforma: informes trimestrales sobre los registros de casos de tuberculosis, registro de tuberculosis. Este indicador se recolecta como parte del reporte rutinario trimestral. Frecuencia: anual. Desglose: para los pases que utilizan cultivos para el diagnstico de la tuberculosis, puede indicarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados bacteriolgicamente. Para los pases que utilizan Xpert MTB/RIF para el diagnstico de la tuberculosis, puede indicarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados mediante Xpert MTB/RIF. Se sabe que las tasas de notificacin varan en funcin de la edad, sexo, residencia urbana/rural y otras categoras de riesgo. Siempre que aplique (objetivos de la propuesta, la valoracin de equidad, etc.) y a partir de los informes rutinarios o de una muestra de distritos o instituciones seleccionada aleatoriamente, deben presentarse informes desagregados sobre los casos notificados por el grupo de riesgo identificado en la revisin peridica.

Referencias
Compendium of indicators for monitoring and evaluating national tuberculosis programs. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/tb/publications/2004/en/index.html). Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Actualizacin del informe de la OMS de 2009. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/update/en/index.html Rapid implementation of the Xpert MTB/RIF diagnostic test. Technical and operational How-to. Practical considerations, 2011. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501569_eng.pdf)

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 194

Indicador de resultado indirecto de la tuberculosis

TAES de alta calidad
Tasa de xito en el tratamiento de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo: casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo notificados a las autoridades nacionales de salud durante un perodo especificado (nmero y porcentaje)

Fundamento
La evaluacin de los resultados del tratamiento de los casos nuevos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo se utiliza para determinar la calidad y efectividad de la ejecucin del TAES a todos los niveles. La meta mundial es una tasa de xito del tratamiento del 90%.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos nuevos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo en un perodo especificado que se trataron con xito (suma de las categoras de resultados de la OMS curados ms tratamiento completado). Denominador:  nmero de casos nuevos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo registrados para recibir tratamiento en el mismo perodo. Este indicador se reporta tambin un indicador de resultado directo y se utiliza para facilitar el financiamiento basado en el desempeo en cada informe actualizado sobre los progresos/solicitud de desembolso.

Medicin
A cada caso de tuberculosis con frotis positivo se le asigna un resultado del tratamiento, que se registra en el registro de tuberculosis. Los resultados de todos los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo se reportan por perodo de registro (normalmente un trimestre o ao) despus del registro inicial. Plataforma: registro de tuberculosis, informe trimestral sobre los resultados del tratamiento de la tuberculosis y las actividades de tuberculosis y VIH en distritos o unidades de gestin bsicas. Frecuencia: trimestral y anual. Desglose: los resultados del tratamiento pueden variar en funcin de la edad, sexo y otras categoras de riesgo debido a las diferencias existentes para acceder a la atencin de salud, a la supervisin del tratamiento o a otros factores de riesgo asociados. Siempre que aplique (objetivos de la propuesta, valoracin de equidad, etc.) y a partir de los informes rutinarios o de una muestra de distritos o instituciones seleccionada aleatoriamente, deben presentarse informes desagregados sobre los resultados del tratamiento por sexo o categora de riesgo para los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo en la revisin peridica/Fase 2. Siempre que aplique (objetivos de la propuesta, valoracin de equidad.), se presentarn informes independientes para los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo que reciban tratamiento en prisiones, o por parte de un tipo especfico de proveedor de servicios de salud o por la comunidad, y por presencia del VIH.

Referencias
Compendium of indicators for monitoring and evaluating national tuberculosis programs. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/tb/publications/2004/en/index.html).

195 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Mejora del diagnstico
Aseguramiento de la calidad para la microscopia de frotis: laboratorios que demuestren un desempeo adecuado en valoraciones externas de calidad para la microscopia de frotis entre el numero total de laboratorios que realizan microscopia de frotis durante el perodo de presentacin de informes (nmero y porcentaje). Aseguramiento de la calidad para el examen de cultivo: Laboratorios que demuestren una proporcin superior al 90% de resultados positivos de examenes de cultivo en pacientes con tuberculosis con bacilo acidoalcohol resistente (BAAR) positivos de entre los laboratorios que realizan exmenes de cultivo durante el perodo de presentacin de informes (nmero y porcentaje). Aseguramiento de la calidad para la prueba de susceptibilidad a los medicamentos: laboratorios que demuestren al menos un 90% de consistencia en la prueba de susceptibilidad a los medicamentos con isoniazida y rifampicina de entre el nmero total de laboratorios que realizan pruebas de susceptibilidad a los medicamentos durante el perodo presentacin de informes (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador se divide en tres partes que miden, de forma independiente, la presencia y el desempeo del aseguramiento de la calidad externo para la microscopia de frotis, los cultivos y la prueba de susceptibilidad a los medicamentos. Un sistema de aseguramiento de la calidad externo se define como un sistema creado para mejorar de forma continuada la confiabilidad, eficiencia y uso de los servicios de los laboratorios de tuberculosis. Los programas nacionales de tuberculosis deben contar con un sistema de aseguramiento de la calidad que cubra todos los laboratorios de tuberculosis del pas.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de laboratorios que demuestran un desempeo adecuado (deber especificarse si se trata de a) microscopia de frotis, b) cultivos o c) prueba de susceptibilidad a los medicamentos). Denominador:  nmero total de laboratorios que realicen a) microscopia de frotis, b) cultivos, y c) prueba de susceptibilidad a los medicamentos durante un perodo especificado para la microscopia de frotis, los cultivos o la prueba de susceptibilidad a los medicamentos (segn sea relevante).

Medicin
El aseguramiento de la calidad externo para la microscopia de frotis se realiza volviendo a comprobar las lminas. La no deteccin de errores de ningn tipo se considera una meta de rendimiento ptimo. Cualquier error importante (proporcin elevada de resultados falsos positivos o falsos negativos) puede indicar un desempeo inaceptable. El seguimiento del aseguramiento de la calidad externo para los cultivos se realiza mediante: L  a contribucin de los cultivos al diagnstico en comparacin con la microscopia (cultivo positivo con frotis negativo/nmero de muestras procesadas para cultivo): al menos un 20%. La tasa de contaminacin de los tubos de cultivo: inferior al 5% en medios slidos e inferior al 10% en medios lquidos. Tasa de cultivos negativos con frotis positivo, no superior al 2% o 3%. (Todas las tasas se calculan para adultos con tuberculosis pulmonar investigados para establecer el diagnstico.) El aseguramiento de la calidad externo para la prueba de susceptibilidad a los medicamentos se realiza utilizando un cuadro comparativo de tinciones, que debe arrojar una concordancia mnima del 90% para la isoniazida y rifampicina. Plataforma: registro de laboratorio, registro de PSM, registros de cultivos, formulario de solicitud de laboratorio para pacientes, formularios de resultados de aseguramiento de la calidad. Frecuencia: trimestral y anual para la microscopia y cultivos; anual para la prueba de susceptibilidad a los medicamentos.

Referencias
A Roadmap for Ensuring Quality Tuberculosis Diagnostics Services within National Laboratory Strategic Plans, 2010. (http://www.who.int/tb/laboratory/tool_set/en/index.html) Laboratory tool set. (http://www.who.int/tb/laboratory/tool_set/en/index.html)

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 196

Indicador de tuberculosis
Gestin del suministro y adquisicin
Agotamiento de existencias de medicamentos contra la tuberculosis de primera lnea: unidades que reportan (distritos o unidades de gestin bsicas) que no indican agotamiento de existencias de medicamentos contra la tuberculosis de primera lnea el ltimo da del trimestre (nmero y porcentaje). Agotamiento de existencias de medicamentos contra la tuberculosis de segunda lnea: unidades que reportan (distritos o unidades de gestin bsicas) que no indican agotamiento de existencias de medicamentos contra la tuberculosis de segunda lnea el ltimo da del trimestre (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mediciones mide de forma simple y se recolecta fcilmente a travs del pedido trimestral de medicamentos para la tuberculosis que indica la disponibilidad de existencias el ltimo da del trimestre anterior a nivel de distrito o de unidad de gestin bsica (UGB) (columna F del pedido de medicamentos trimestral). No mide la disponibilidad de los medicamentos para la tuberculosis en las instituciones de salud perifricas ni a nivel del paciente; slo a nivel de distrito o UGB. Los datos del distrito y de la UGB se consolidan en el nivel superior y a nivel nacional. En el caso de los medicamentos de segunda lnea, estos se miden tambin a nivel de distrito o unidad de gestin bsica, cuando tienen existencias de medicamentos de segunda lnea.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de unidades que reportan (distritos o UGB) que no indicaron el agotamiento de existencias de cualquiera de los 1) medicamentos de primera lnea para la tuberculosis o 2) medicamentos de segunda lnea para la tuberculosis utilizados en el programa nacional de tuberculosis durante un perodo definido. Medicamentos de primera lnea recomendados contra la tuberculosis segn las directrices nacionales: - Rifampicina. - Isoniazida. - Pirazinamida. - Etambutol. - Estreptomicina. Medicamentos de segunda lnea recomendados contra la tuberculosis segn las directrices nacionales: - Medicamento inyectable de segunda lnea (kanamicina, amikacina, capreomicina). - Fluoroquinolonas de segunda lnea (levofloxacina, moxifloxacina, gatifloxacina, ofloxacina). -  Medicamentos bacteriostticos de segunda lnea (etionamida, protionamida, cicloserina, terizidona, cido p-aminosaliclico).

Denominador: nmero total de unidades que reportan (distritos o UGB).

Medicin
Siempre que sea posible, un programa nacional de tuberculosis registra las existencias de medicamentos remanentes cada trimestre o ao. Plataforma: registros del programa nacional de tuberculosis, pedidos de medicamentos trimestrales a nivel de distrito o UGB. Frecuencia: trimestral y anual.

Referencias
Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006.Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf).

197 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Seguimiento y evaluacin
Oportunidad del reporte de los datos rutinarios: unidades que reportan datos a cualquier nivel que envan informes oportunos segn las directrices nacionales (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mide la oportunidad (tal como lo estipula el programa nacional de tuberculosis) y la integridad (es decir, el reporte de tanto la deteccin de casos y como de los resultados del tratamiento) de los informes sobre la tuberculosis. Siempre que sea posible, todos los informes sobre deteccin de casos y los resultados del tratamiento debern completarse y enviarse con puntualidad. Cada programa nacional de tuberculosis debe determinar el nivel aceptable de integridad necesario para cada informe en el plazo designado. Si el nmero total de informes enviados no llega al valor determinado, indica la necesidad de considerar alternativas adecuadas para aumentar hasta un nivel aceptable el nmero de informes ntegros enviados. El indicador puede desagregarse por integridad o por oportunidad en funcin identificadote las debilidades identificadas en los sistemas de SyE. El indicador puede analizarse a nivel nacional, provincial o de distrito.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de unidades que reportan datos a cualquier nivel que enviaron informes oportunos sobre la deteccin de casos y los resultados del tratamiento al programa nacional de tuberculosis en el trimestre anterior. Denominador:  nmero total de unidades a cualquier nivel que deben enviar informes sobre la deteccin de los casos y resultados del tratamiento al programa nacional de tuberculosis cada trimestre.

Medicin
El numerador es el nmero de unidades que enviaron informes puntuales sobre la deteccin de casos y los resultados del tratamiento al programa nacional de tuberculosis el trimestre anterior. Se incluirn solamente las unidades que hayan enviado ambos informes al programa nacional de tuberculosis. El denominador es el nmero total de unidades que deben enviar informes sobre la deteccin de casos y de los resultados del tratamiento al programa nacional de tuberculosis el trimestre anterior. Este indicador se mide a nivel central del pas y de forma trimestral. Asimismo, el indicador debe separarse en niveles diferentes de presentacin de informes (distrito a regin y regin a programa nacional de tuberculosis) y medirse para el perodo de presentacin de informes ms reciente con fines de seguimiento. Plataforma: estadsticas e informes del programa nacional de tuberculosis. Frecuencia: trimestral y anual.

Referencias
Compendium of indicators for monitoring and evaluating national tuberculosis programs. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/tb/publications/2004/en/index.html).

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 198

Indicador de tuberculosis
Tuberculosis y VIH
Proporcin de pacientes con tuberculosis con VIH declarado: Pacientes con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte para los que se registr, adems, un resultado de la prueba del VIH en el registro de tuberculosis de entre el nmero total de pacientes con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mide la presencia del VIH entre los pacientes con tuberculosis. La tuberculosis es la principal causa de morbilidad y mortalidad de las personas que viven con el VIH en muchos pases. Asimismo, los pacientes con tuberculosis tienen altas tasas de coinfeccin del VIH en entornos en los que existe una alta prevalencia del VIH. En estos entornos, asegurar que los pacientes con tuberculosis reciben pruebas del VIH y servicios de consejeria debe considerarse una alta prioridad. El conocimiento de la presencia del VIH permite a los pacientes seropositivos con tuberculosis acceder a los servicios de prevencin, tratamiento, atencin y apoyo del VIH. Las tendencias demostrarn con el tiempo el progreso hacia las metas nacionales e internacionales.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de pacientes con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte para los que se registr el resultado de la prueba del VIH en el registro de tuberculosis. Denominador: nmero total de pacientes con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte.

Medicin
El numerador debe incluir a todos los pacientes con tuberculosis en los que se conoce previamente que son seropositivos (pruebas documentadas de inscripcin en la atencin del VIH) o cuyo resultado negativo del VIH de pruebas anteriores fue aceptable para el clnico (por ejemplo, si se realiz en los tres a seis meses anteriores en un laboratorio de confianza). Siempre que sea posible, todos los pacientes con tuberculosis que desconocen si son o no seropositivos deben poder recibir la prueba del VIH, preferiblemente en el contexto del proveedor de servicios de tuberculosis, para as registrar la prueba del VIH en la historia del paciente y en el registro de tuberculosis. Debe mantenerse la confidencialidad del paciente. Cuando la consejeria y la prueba de VIH se realicen en una institucin diferente del mismo centro o incluso en una unidad remota, debe establecerse un sistema de referencia de forma que el programa de tuberculosis registre si el paciente con tuberculosis se remite para una prueba de VIH y recibe el resultado. Las pruebas a los pacientes con tuberculosis deben practicarse preferiblemente al inicio del tratamiento de tuberculosis, de forma que puedan obtener una atencin adecuada durante todo el tratamiento de la tuberculosis. Sin embargo, el sistema de registro y reporte de datos debe poder recolectar informacin sobre las pruebas tardas. De no ser as, el nmero total de pacientes con tuberculosis que conocen si son o no seropositivos quedar subregistrado. Este indicador mide la habilidad combinada de los servicios para garantizar que los pacientes con tuberculosis conozcan si son seropositivos o no segn las condiciones del programa. Si una alta proporcin de pacientes con tuberculosis posee esta informacin, el indicador ofrece entonces una aproximacin suficientemente confiable de la verdadera prevalencia de VIH entre los pacientes con tuberculosis para fines de vigilancia. Tambin forma la base de mayores esfuerzos de prevencin (como el uso de preservativos y realizacin de pruebas a la pareja) y el acceso a la atencin y el tratamiento. Plataforma: tanto el numerador como el denominador se obtienen a partir de los registros de tuberculosis de las instituciones y de los informes de deteccin de casos trimestrales. Asimismo, los pases quizs deseen registrar esta informacin como parte del anlisis trimestral de los resultados del tratamiento de la tuberculosis para as incluir los datos de las personas que reciben la prueba del VIH durante el tratamiento de la tuberculosis. Frecuencia: los datos se registran de manera continua y se presentan en informes y se analizan trimestralmente, en el momento en el que se presentan los informes sobre la deteccin de casos de tuberculosis. La presentacin de informes adicional al final del tratamiento de la tuberculosis permite la realizacin de pruebas del VIH y el registro de los resultados en cualquier momento durante el tratamiento de la tuberculosis.

Referencias
A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598194_eng.pdf) Poltica de la OMS sobre actividades de colaboracin TB/VIH: Guas para programas nacionales y otros interesados directos: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789243503004_spa.pdf Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recopilacin de la informacin y notificacin de la tuberculosis.Formularios y registros para la recopilacin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf).

199 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Tuberculosis y VIH
Proporcin de pacientes seropositivos con tuberculosis que reciben tratamiento preventivo con cotrimoxazol (TPC): Pacientes con tuberculosis seropositivos, registrados durante el periodo de reporte, que inician o continan tratamiento preventivo con cotrimoxazol durante su tratamiento de la tuberculosis de entre todos los pacientes seropositivos con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte (nmero y porcentaje).

Fundamento
Debe realizarse un seguimiento del compromiso y capacidad de los programas para ofrecer un tratamiento preventivo con cotrimoxazol a los pacientes seropositivos con tuberculosis. Es importante que los programas conozcan la proporcin de pacientes seropositivos con tuberculosis que reciben esta terapia que potencialmente puede salvarles la vida.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de pacientes seropositivos con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte que inician o continan tratamiento preventivo con cotrimoxazol durante el tratamiento de la tuberculosis. Denominador: nmero total de pacientes seropositivos con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte.

Medicin
Todos los pacientes seropositivos con tuberculosis deben recibir tratamiento preventivo con cotrimoxazol durante el tratamiento de la tuberculosis y, posteriormente, durante el resto de su vida, a menos que las directrices locales incluyan criterios para la interrupcin del tratamiento o en los casos en los que el tratamiento preventivo con cotrimoxazol est contraindicado. Los pacientes con tuberculosis pueden haber sido identificados como seropositivos y haber iniciado un tratamiento preventivo con cotrimoxazol antes de recibir el diagnstico de la tuberculosis; ellos debern continuar con el tratamiento preventivo con cotrimoxazol durante el tratamiento de la tuberculosis y debern incluirse en el denominador. Para obtener el mximo beneficio, los pacientes con tuberculosis debern comenzar el tratamiento preventivo con cotrimoxazol tan pronto como se diagnostica la infeccin del VIH, ya que la mortalidad es ms elevada en el curso temprano del tratamiento de la tuberculosis. Sin embargo, los pacientes con tuberculosis pueden no tener acceso a las pruebas del VIH inmediatamente despus del diagnstico de la tuberculosis o quizs no desean recibir dichas pruebas hasta ms tarde, una vez ms avanzado el tratamiento de la tuberculosis. La inclusin de todos los pacientes seropositivos con tuberculosis que inician un tratamiento preventivo con cotrimoxazol durante el tratamiento de la tuberculosis requiere una valoracin y ser reportados al final del tratamiento de la tuberculosis. Esto puede conseguirse utilizando el registro de tuberculosis para registrar si el paciente es seropositivo y el tratamiento preventivo con cotrimoxazol. Estos datos pueden reportarse posteriormente junto con los datos trimestrales de los resultados indirectos de la cohorte. Si la atencin de salud del VIH u otros servicios ofrecen una terapia preventiva con cotrimoxazol, pero no as el programa de tuberculosis, debe establecerse un mecanismo para asegurar que la informacin sobre el inicio de la terapia preventiva con cotrimoxazol se comunica al programa nacional de tuberculosis y que ello queda tambin registrado en un registro de tuberculosis modificado. Plataforma: tanto el numerador como el denominador se obtienen a partir de los registros de tuberculosis y de los informes trimestrales sobre los resultados del tratamiento de la tuberculosis, y de las actividades de tuberculosis y VIH del distrito. Frecuencia: los datos para este indicador deben recolectarse de forma continua y analizarse y presentare en los informes trimestrales al final del tratamiento de la tuberculosis, junto a los resultados del tratamiento. Asimismo, los pases quizs deseen presentar informes sobre el suministro del tratamiento preventivo con cotrimoxazol como parte de sus informes trimestrales de deteccin de casos, ya que el tratamiento preventivo con cotrimoxazol debe iniciarse al comienzo del tratamiento de la tuberculosis.

Referencias
Provisional WHO/UNAIDS secretariat recommendations on the use of co-trimoxazole prophylaxis in adults and children living with HIV/AIDS in Africa. Ginebra: UNAIDS y OMS (http://www.unaids.org/publications/IRC-pub04/recommendation_en.pdf). A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598194_eng.pdf) Poltica de la OMS sobre actividades de colaboracin TB/VIH: Guas para programas nacionales y otros interesados directos: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789243503004_spa.pdf Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recopilacin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recopilacin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf).

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 200

Indicador de tuberculosis
Tuberculosis y VIH
Proporcin de pacientes seropositivos con tuberculosis registrados que han recibido tratamiento antirretroviral durante el tratamiento de la tuberculosis. Pacientes con tuberculosis seropositivos que iniciaron o continan tratamiento antirretroviral iniciado durante el tratamiento de la tuberculosis de entre todos los pacientes seropositivos con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mide el compromiso y la capacidad de los servicios de tuberculosis para asegurar que los pacientes seropositivos con tuberculosis puedan acceder a tratamiento antirretroviral. El tratamiento antirretroviral mejora la calidad de vida de forma significativa, reduce la morbilidad y mejora la supervivencia de las personas con infeccin de VIH avanzada o con SIDA. Los pacientes seropositivos con tuberculosis son uno de los mayores grupos que ya estn en contacto con el servicio de salud y que pueden beneficiarse del tratamiento antirretroviral. Debe hacerse todo lo posible para identificar y tratar a aquellos pacientes elegibles. Se ha observado que el TARV reduce las tasas de tuberculosis hasta en un 90% a nivel individual y aproximadamente en un 60% a nivel de poblacin. Asimismo, reduce las tasas de recadas de la tuberculosis en un 50%. Las directrices actuales para el manejo de la coinfeccin de tuberculosis y VIH recomiendan iniciar el TARV en todas las personas infectadas por el VIH con tuberculosis activa, independientemente del recuento de clulas CD4. El TARV debe iniciarse lo antes posible a los pacientes seropositivos con tuberculosis y, a ms tardar, ocho semanas despus de que iniciara el tratamiento de la tuberculosis. Para los pacientes seropositivos de tuberculosis inmunosuprimidos con recuento de CD4 < 50 clulas/mm3, el tratamiento debe ser entregado de forma urgente en las primeras dos semanas del tratamiento de la tuberculosis.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de pacientes seropositivos con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte que reciben tratamiento antirretroviral (que inician un tratamiento antirretroviral o continan con uno previamente iniciado). Denominador: nmero total de pacientes seropositivos con tuberculosis registrados durante el periodo de reporte.

Medicin
El registro de tuberculosis puede recolectar los datos para este indicador. Los datos deben presentarse en informes al final del tratamiento de la tuberculosis para as incluir a todos los pacientes con tuberculosis que iniciaron tratamiento antirretroviral en cualquier momento durante el curso del tratamiento de la tuberculosis. En los entornos en los que los pacientes con tuberculosis se remiten a los servicios de atencin de salud del VIH u a otros servicios de atencin de salud con el fin de recibir una valoracin e iniciar el tratamiento antirretroviral, debe establecerse un sistema que asegure que el programa de tuberculosis recibe informacin sobre los resultados de la remisin (es decir, si los pacientes con tuberculosis inician el tratamiento antirretroviral). Esta informacin debe registrarse en un registro de tuberculosis modificado o en un registro de tuberculosis y VIH. No slo es importante para la gestin del programa, sino tambin para la atencin individual a los pacientes. Los encargados de prestar atencin de salud para la tuberculosis deben conocer si los pacientes con tuberculosis han iniciado un tratamiento antirretroviral, de forma que puedan manejarse las reacciones a los medicamentos y las interacciones entre estos de forma adecuada. El inicio del tratamiento antirretroviral puede retrasarse debido a un retraso en las pruebas del VIH o para reducir el riesgo de las interacciones entre los medicamentos que se presentan en la fase intensiva. Los mtodos para la recoleccin de los datos deben poder capturar los tratamientos antirretrovirales que comiencen en cualquier momento durante el tratamiento de la tuberculosis. Plataforma: registro de tuberculosis con cotejo peridico de los datos con cualquier registro de tratamiento antirretroviral coterminal. Frecuencia: los datos para este indicador deben recolectarse de forma continua y analizarse y presentare en informes trimestrales al final del tratamiento de la tuberculosis, junto a los resultados del tratamiento. Asimismo, los pases quizs deseen presentar informes sobre el suministro del tratamiento antirretroviral como parte de sus informes trimestrales de deteccin de casos, ya que se recomienda ahora que el tratamiento antirretroviral se inicie lo antes posible dentro de las ocho semanas despus del inicio del tratamiento de la tuberculosis.

Referencias
A guide to monitoring and evaluation for collaborative TB/HIV activities. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598194_eng.pdf) Antiretroviral therapy for HIV infection in adults and adolescents. Recommendations for a public health approach. 2010 revision. Organizacin Mundial de la Salud 2010. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241599764_eng.pdf) Poltica de la OMS sobre actividades de colaboracin TB/VIH: Guas para programas nacionales y otros interesados directos: http://whqlibdoc.who.int/publications/2012/9789243503004_spa.pdf Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recopilacin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recopilacin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf).

201 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
TB-MR
Casos de tuberculosis con resultados para la prueba de susceptibilidad a los medicamentos: casos de tuberculosis con resultados para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos para la TB-MR de entre aquellos elegibles para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos segn la poltica nacional durante el perodo de valoracin especificado (nmero y porcentaje).

Fundamento
Las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos (PSM) para la rifampicina y la isoniazida estn indicadas en aquellos pacientes en los que se sospecha que puede existir cepas de tuberculosis resistentes a los medicamentos. Este indicador mide la disponibilidad del diagnstico para las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos, as como el acceso a dichas pruebas, para al menos la rifampicina e isoniazida. A causa de los recursos limitados, las PSM se reservan normalmente para los pacientes que se consideran tienen un mayor riesgo de resistencia a los medicamentos. Los grupos a los que deben destinarse las PSM varan en funcin de la poltica nacional, pero normalmente incluyen a pacientes que han recibido tratamiento anteriormente, pero en los que no se observ mejora en un primer curso o en un curso posterior de los medicamentos para la tuberculosis, personas en contacto con pacientes con TB-MR confirmados y, en algunos entornos, pacientes con tuberculosis asociada al VIH. La cobertura de las pruebas de susceptibilidad a los medicamentos en los grupos a los que se destinan dichas pruebas puede valorarse comparando el nmero de pacientes que reciben la prueba de susceptibilidad a los medicamentos con el nmero total de pacientes en el grupos objeto. Por ejemplo, el objetivo de un programa puede ser que todas las personas que inician el tratamiento reciban una prueba de susceptibilidad a los medicamentos y, comparando los nombres de los pacientes vueltos a tratar con los nombres de los pacientes en los registros del laboratorio para cultivos y pruebas de susceptibilidad a los medicamentos, se determina la cobertura de dicha prueba en ese grupo.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de tuberculosis (nuevos y vueltos a tratar) que recibieron una prueba diagnstica de susceptibilidad a los medicamentos para al menos la isoniazida y la rifampicina durante el perodo de valoracin. Denominador:  nmero total de personas elegibles para la prueba de susceptibilidad a los medicamentos segn la poltica nacional durante el mismo perodo.

Medicin
Plataforma: sistema de registro y reporte de datos para la tuberculosis resistente a los medicamentos. Fuente de informacin: todos los datos pueden extraerse del registro de tuberculosis bsico, de la tarjeta de tratamiento de la tuberculosis y del registro del laboratorio para cultivos y PSM. Informes agregados de 1) notificaciones de casos nuevos de tuberculosis y casos vueltos a tratar, y 2) nmero de estos casos con resultados de la PSM para al menos la isoniazida y rifampicina. Frecuencia: semestral y anual. El indicador se mide tres meses despus de finalizar el perodo de seis meses. Desglose: este indicador puede presentarse desagregado segn los resultados entre los casos nuevos de tuberculosis y los casos vueltos a tratar elegibles.

Referencias:
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf) Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241547581_eng.pdf). Tuberculosis Multidrogorresitente (TB-MDR). Indicadores. Conjunto mnimo de Indicadores para el manejo programtico de la TBMDR en los PNCT. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.11_ eng.pdf)

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 202

Indicador de tuberculosis
TB-MR
Casos de TB-MR confirmados que reciben tratamiento: casos de TB-MR confirmados en laboratorio incluidos en el tratamiento de segunda lnea durante el perodo de valoracin especificado (nmero).

Fundamento
Este indicador mide la capacidad de los programas para inscribir casos de TB-MR en el tratamiento adecuado. El administrador del programa es responsable de asegurar que todos los casos en los que se detecta TB-MR reciben un tratamiento adecuado lo antes posible. La deteccin temprana de la resistencia es importante para garantizar una prescripcin correcta desde el principio, y para reducir los riesgos de una mayor amplificacin de la resistencia a los medicamentos. La comparacin del nmero de casos de TB-MR que reciben tratamiento con los casos detectados ofrece una indicacin del acceso a la atencin de salud. Es un indicador crudo, ya que los pacientes que iniciaron un tratamiento durante un perodo de seis meses determinado pueden haberse detectado antes del perodo de valoracin.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de TB-MR confirmados en laboratorio registrados y que han iniciado un rgimen con medicamentos de segunda lnea durante el perodo de valoracin especificado.

Medicin
Plataforma: sistema de registro y reporte para la tuberculosis resistente a los medicamentos. Fuente de informacin: informes consolidados de casos de TB-MR inscritos en pautas de administracin del tratamiento para la TB-MR. Frecuencia: semestral y anual. Los indicadores se miden el mes posterior a la finalizacin del perodo de seis meses. Desglose: se han identificado cuatro indicadores mnimos para valorar el patrn de participacin de los casos de tuberculosis en el tratamiento con medicamentos de segunda lnea, incluido el de nios y mujeres. Una estratificacin adicional de los casos de TB-MR seropositivos valora la proporcin de estos casos que reciben tratamiento antirretroviral (TARV). Los casos de TB-XFR deben recibir medicamentos adecuados.

Referencias
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf) Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241547581_eng.pdf). Tuberculosis Multidrogorresitente (TB-MDR). Indicadores. Conjunto mnimo de Indicadores para el manejo programtico de la TBMDR en los PNCT. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.11_ eng.pdf)

203 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
TB-MR
Retraso en el inicio del tratamiento de la TB-MR: Retraso entre la fecha de confirmacin de la TB-MR (resultado de la prueba de susceptibiliad a los medicamente [PSM] que muestre resistencia a la isoniazida y a la rifampicina en el registro de tratamiento de la TBMR) y la fecha en la que el paciente inici la posologa del medicamento prescrito de segunda lnea segn el registro del tratamiento de la TB-MR. (Nmero promedio de das)

Fundamento
Se espera que a la deteccin de la resistencia le siga el inicio de un rgimen adecuador del tratamiento con el fin de aumentar las posibilidades de supervivencia y reducir el riesgo de adquisicin de una resistencia adicional (amplificacin) en el paciente, as como para evitar la trasmisin de cepas resistentes a los medicamentos a otras personas. Este indicador mide la efectividad del programa a la hora de asignar a los pacientes de TB-MR a un tratamiento adecuado con rapidez y si los intervalos cambian con el tiempo. El clculo se realiza en todos los casos de TB-MR confirmados presentes en el registro del tratamiento de la TB-MR durante el perodo de valoracin de seis meses. El indicador se expresa como el promedio aritmtico del nmero de das con los rangos mximo y mnimo para todos los episodios incluidos en el clculo. Si el tratamiento se inici antes de que se comunicara la PSM confirmatoria, el retraso se marca entonces como de cero das. El nmero de episodios incluidos en el clculo debe indicarse tambin.

Medicin
Plataforma: sistema de registro y reporte para la tuberculosis resistente a los medicamentos. Fuente de informacin: informes consolidados del estado de los cultivos a los seis meses del inicio del tratamiento (resultados provisionales). Frecuencia: semestral y anual. Los indicadores se miden el mes posterior a la finalizacin del perodo de seis meses. Desglose: Para los pases que utilizan Xpert MTB/RIF, puede sealarse, como indicador adicional, el nmero de casos resistentes a la rifampicina detectados por solo Xpert MTB/RIF y que reciben tratamiento. Para pases con una proporcin considerable de TB-XR, puede sealarse, como indicador adicional, el nmero de casos confirmados de TB-XR registrados y que reciben tratamiento para TB-XR durante el periodo de reporte.

Referencias
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf) Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241547581_eng.pdf). Tuberculosis Multidrogorresitente (TB-MDR). Indicadores. Conjunto mnimo de Indicadores para el manejo programtico de la TBMDR en los PNCT. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.11_ eng.pdf)

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 204

Indicador de tuberculosis
TB-MR
Resultados provisionales: conversin de los cultivos a los seis meses: nmero y porcentaje de casos de TB-MR que han iniciado un rgimen de tratamiento de segunda lnea contra la tuberculosis y que tienen un cultivo negativo al final de los seis meses de tratamiento durante el perodo de valoracin especificado (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador ofrece una medicin temprana y provisional del desempeo del programa del tratamiento para los casos de TBMR independientemente de la duracin de la fase intensiva. Una vez que el programa madura, los resultados finales se hacen ms tiles para el seguimiento, y este indicador puede eliminarse gradualmente del Marco de Desempeo. Este indicador se mide normalmente nueves meses despus del ltimo da de la cohorte respectiva de pacientes. Esto ofrece tiempo suficiente para capturar y utilizar los resultados del cultivo en el sexto mes.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de TB-MR que han iniciado un rgimen de tratamiento de segunda lnea contra la tuberculosis durante un perodo de tiempo especificado y que tienen un cultivo negativo al final de los seis meses del tratamiento. Denominador:  nmero de casos de TB-MR que han iniciado un rgimen de tratamiento de segunda lnea contra la tuberculosis durante un perodo de tiempo especificado.

Medicin
Plataforma: sistema de registro y reporte para la tuberculosis resistente a los medicamentos. Fuente de informacin: informes consolidados del estado de los cultivos a los seis meses del inicio del tratamiento (resultados provisionales). Frecuencia: semestral y anual.

Referencias
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf) Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241547581_eng.pdf). Tuberculosis Multidrogorresitente (TB-MDR). Indicadores. Conjunto mnimo de Indicadores para el manejo programtico de la TBMDR en los PNCT. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.11_ eng.pdf)

205 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de resultado indirecto de la tuberculosis

TB-MR
Tasa de xito en el tratamiento, casos con TB-MR confirmada en laboratorio: casos de TB-MR confirmados en laboratorio y tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los inscritos en el tratamiento de segunda lnea contra la tuberculosis durante el ao de valoracin (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mide la efectividad del tratamiento de los pacientes con TB-MR. El perodo de valoracin es el de los 12 meses calendario y se hace referencia a l como la cohorte anual. El indicador se mide 24 meses despus de la finalizacin del ao de valoracin. Esto ofrece tiempo suficiente para que la mayora de los pacientes finalicen su tratamiento y para capturar y utilizar los resultados del cultivo. Todos los datos pueden extraerse del registro de tratamiento de la TB-MR.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de TB-MR confirmados en laboratorio inscritos en el tratamiento de segunda lnea para la tuberculosis durante el ao de valoracin que se han tratado con xito (curados y con tratamiento completo). Denominador:  nmero total de casos de TB-MR confirmados en laboratorio inscritos en el tratamiento de segunda lnea para la tuberculosis durante el ao de valoracin.

Medicin
Plataforma: sistema de registro y reporte para la tuberculosis resistente a los medicamentos. Fuente de informacin: informes consolidados de los resultados del tratamiento de la cohorte. Todos los datos pueden extraerse del registro de tratamiento de la TB-MR. Todos los pacientes que inicien el tratamiento durante este perodo se incluyen en el clculo. Frecuencia: anual.

Referencias
Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis 2011 update. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501583_eng.pdf) Guidelines for the programmatic management of drug-resistant tuberculosis. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2008/9789241547581_eng.pdf). Tuberculosis Multidrogorresitente (TB-MDR). Indicadores. Conjunto mnimo de Indicadores para el manejo programtico de la TBMDR en los PNCT. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_HTM_TB_2010.11_ eng.pdf)

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 206

Indicador de tuberculosis
Grupos de alto riesgo
Anlisis sistemtico de los grupos de alto riesgo: grupos de alto riesgo identificados que han recibido un anlisis sistemtico para la tuberculosis (por ejemplo, inmigrantes, refugiados, minoras tnicas, reclusos, personas en contacto con pacientes con tuberculosis con frotis positivo, etc.) (nmero).

Fundamento
La tuberculosis se identifica por lo general en pacientes que buscan atencin de salud de forma espontnea debido a los sntomas y signos que sugieren la presencia de tuberculosis (por ejemplo, tos productiva durante dos semanas o ms). La tuberculosis se detecta tambin mediante un anlisis sistemtico de los grupos de alto riesgo, como las personas que han mantenido un contacto estrecho con pacientes con tuberculosis infecciosa o las comunidades con alta incidencia de la tuberculosis. La investigacin rutinaria de las personas individuales en contacto con pacientes con tuberculosis infecciosa es un componente importante de las actividades de control de la tuberculosis. Los datos de los pases han demostrado que la prevalencia de la tuberculosis es muy alta entre los contactos, especialmente en los miembros de un hogar (hasta el 5%). Por medio del programa de control de la tuberculosis, deben identificarse claramente los casos de tuberculosis originales y los de los contactos.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de personas de los grupos de alto riesgo identificados a las que se les ha practicado la prueba de la tuberculosis

Medicin
Plataforma: registros de personas en contacto con pacientes tuberculosos o casos sospechosos de tuberculosis. Fuente de informacin: informes programticos consolidados. Frecuencia: semestral y anual.

Referencias
Review and policy recommendations for the investigation of contacts of people with infectious tuberculosis in high-incidence settings. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. En preparacin. Guidelines for control of Tuberculosis in prisons. (http://www.tbcta.org//Uploaded_files/Zelf/GuidelineTBPrisons1252321251.pdf) Claessens NJM et al. High frequency of tuberculosis in households of index TB patients. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2002, 6:266269. Eckhoff CT. Evaluation of a clinical index among adult contacts of children with tuberculosis in rural Haiti. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2000, 4:11431148. Etkind SC, Veen J. The role of contact tracing in low and high prevalence countries. En: Raviglione MC, ed. Tuberculosis: a comprehensive international approach. Nueva York, Informa Healthcare USA, 2006;555582. Reichler MR et al. Tuberculosis contact investigations. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, 7:S325S327. Rieder H. Contacts of tuberculosis patients in high-incidence countries. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2003, 7:S333S336.

207 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Grupos de alto riesgo
Notificacin de todas las formas de tuberculosis en prisiones: casos de tuberculosis (todas las formas) notificados en prisiones a las autoridades nacionales de salud durante un perodo especificado (nmero).

Fundamento
Este indicador mide la capacidad del programa para detectar e identificar a pacientes con tuberculosis entre los reclusos. El numerador de este indicador puede utilizarse para el reporte rutinario de casos (trimestral o semestralmente). Adems de realizar un seguimiento del nmero de casos notificados, tambin es importante que los pases evalen las tasas de notificacin en las prisiones comparadas con las de la poblacin en general con el fin de definir las necesidades y los vacos programticos. La tasa de notificaciones en las prisiones puede calcularse dividiendo el nmero de casos notificados por el nmero total de reclusos durante el perodo de presentacin de informes. Si el promedio de la duracin del encarcelamiento no supera un trimestre, el denominador debe ser el nmero de reclusos durante el perodo multiplicado por el promedio de la duracin del encarcelamiento (expresado en aos) durante el ao. As, el denominador expresa un promedio de exposicin de la persona en relacin con el tiempo. Si un pas tiene una tasa de notificacin de casos entre reclusos ms alta que la de la poblacin en general, puede ser un indicio de que la transmisin de tuberculosis es ms elevada en las prisiones y de la necesidad de llevar a cabo actividades de anlisis sistemticos regulares entre los reclusos. Tambin puede deberse a un retraso en la notificacin de los casos, a la inclusin excesiva de casos en los informes o a un exceso de diagnsticos positivos. Si un pas tiene una tasa de notificacin de casos baja entre los reclusos (inferior a la de la poblacin general), puede reflejar la falta de integridad de la presentacin de informes, cobertura limitada o el uso inadecuado de las instituciones que ofrecen TAES o remisiones insuficientes de los casos sospechosos de tuberculosis para su diagnstico. La baja deteccin de los casos puede indicar que es necesario utilizar mtodos adicionales para detectar los casos nuevos entre los reclusos. Siempre que aplique, el programa debe tambin realizar un seguimiento rutinario de los resultados del tratamiento en las prisiones (incluidos los resultados adversos), analizar de forma sistemtica la coinfeccin de tuberculosis y VIH y ofrecer atencin de salud segn las directrices nacionales.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) registrados en prisiones y reportados a las autoridades nacionales de salud en el ltimo ao. En todas las formas de tuberculosis se incluyen los casos nuevos con frotis positivo y con frotis negativo, los casos de tuberculosis extrapulmonar y los casos de recadas nmero de casos de TB-MR que han iniciado una pauta de administracin de tratamiento contra la tuberculosis de segunda lnea durante un perodo de tiempo especificado.

Medicin
Plataforma: registros de los contactos de pacientes tuberculosos o casos sospechosos de tuberculosis. Fuente de informacin: informes programticos consolidados. Frecuencia: semestral y anual.

Referencias
Guidelines for control of Tuberculosis in prisons. (http://www.tbcta.org//Uploaded_files/Zelf/GuidelineTBPrisons1252321251.pdf) Review and policy recommendations for the investigation of contacts of people with infectious tuberculosis in high-incidence settings. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud. En preparacin.

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 208

Indicador de tuberculosis
Control de infecciones
Control de infecciones en las instituciones de salud: instituciones de asistencia de salud que cuentan con prcticas de control de infecciones que incluyen el control de las infecciones por transmisin area para el control de la tuberculosis de entre el nmero total de instituciones (nmero y porcentaje).

Fundamento
Todas las instituciones de salud, pblicas y privadas, y el resto de los entornos en los que existan pacientes con tuberculosis o personas sospechosas de padecer la enfermedad deben tomar medidas para el control de las infecciones por tuberculosis. Las medidas seleccionadas dependern de la valoracin de riesgos del control de las infecciones, que a su vez se basar en las condiciones locales, epidemiolgicas, climticas y socioeconmicas, as como en la carga de tuberculosis, VIH y tuberculosis resistente a los medicamentos. Debe garantizarse que exista una poltica a nivel de las instituciones para reducir el riesgo de transmisin de la tuberculosis en entornos de asistencia de salud, como clnicas de atencin primaria de salud y hospitales. Se alienta a los pases a que realicen valoraciones peridicas de cada unidad (anualmente para cada unidad en el momento de las visitas de supervisin o revisin externa de las actividades de tuberculosis y VIH, o revisiones de los programas de tuberculosis y VIH) y que den prioridad especial a los hospitales de mayor tamao, las unidades de TB-MR y las unidades que ofrecen asistencia a los pacientes con VIH. Los problemas de control de las infecciones por tuberculosis y de infraestructura identificados deben tratarse y solucionarse con prontitud. El conjunto de medidas para el control de las infecciones por tuberculosis se ha agrupado en: 1) actividades de gestin a nivel institucional; 2) controles administrativos; 3) controles ambientales; y 4) equipos de proteccin personales. A continuacin se ofrece una lista ilustrativa de preguntas para la revisin de las instituciones. Actividades de gestin: - Existe un plan de control de infecciones escrito? - Existe alguna persona responsable de ejecutar el control de infecciones por tuberculosis? - Se identifican los casos sospechosos de tuberculosis a su llegada a la unidad y se separan del resto de los pacientes? - Se realiza un seguimiento y se registran los casos de tuberculosis entre los trabajadores de salud de forma rutinaria? - Est la sala de espera bien ventilada? Por ejemplo, las ventanas y las puertas abiertas. - Utilizan los pacientes y el personal respiradores individuales?

Controles administrativos:

Controles ambientales: Equipos de proteccin personales Este indicador va ms all de la mera medicin de la existencia de una poltica de control de las infecciones, puesto que la existencia de dicha poltica no significa que se haya ejecutado de forma efectiva. Ser necesario realizar ms investigaciones para establecer si la poltica de control de infecciones se ejecuta y se sigue. Los pases tambin deben definir las normativas, segn el contexto local, que deben seguirse para que las prcticas de control de la infeccin por tuberculosis en los entornos de atencin de salud y en instituciones colectivas se consideren aceptables segn las directrices internacionales para eliminar as algunos juicios subjetivos (aunque no todos).

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de instituciones de salud que cuentan con prcticas de control de infecciones en un rea definida (como un pas, regin, estado o provincia). Denominador: nmero total de instituciones de salud en la misma rea.

Medicin
Los datos para el numerador de este indicador se obtendrn a partir de la encuestas anuales a instituciones o a partir de la presentacin de reportes rutinarios. Los datos para el denominador los presentan todos los pases en sus informes rutinarios. Plataforma: sistema de informacin sobre la ejecucin de medidas para el control de infecciones por tuberculosis. Fuente de datos: informes programticos consolidados o informes de valoraciones de las instituciones. Frecuencia: anual.

Referencias
WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323_eng.pdf) Implementing the WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings and Households (http://www. stoptb.org/wg/tb_hiv/assets/documents/TBICImplementationFramework1288971813.pdf) TB IC Advocacy Strategy Final April 2010. (http://www.stoptb.org/wg/tb_hiv/assets/documents/TB%20IC%20Advocacy%20 Strategy%20Final%20April%202010.pdf)

209 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Control de infecciones
Razn de la tasa de notificacin de tuberculosis (todas las formas) entre el personal de salud (toda la plantilla) y la tasa de notificacin de tuberculosis entre la poblacin general, ajustada por edad y sexo.

Fundamento
La razn de riesgo de desarrollo de tuberculosis activa entre los trabajadores de salud comparada con el riesgo de la poblacin general vara de 1,9 a 5,7, en funcin del entorno del pas y de la existencia de medidas para el control de infecciones en las instituciones de atencin de salud. Las medidas administrativas y ambientales, as como el uso de equipos de proteccin personales por parte de los trabajadores de salud en las instituciones (como se recomienda en la directrices de la poltica para el control de infecciones), deben reducir de forma progresiva la infeccin de tuberculosis y el desarrollo de la tuberculosis activa entre los trabajadores de salud. Cuando la razn entre la tasa de notificacin de la tuberculosis en los trabajadores de salud y la tasa de notificacin de tuberculosis en la poblacin general es superior a uno, es indicio del riesgo excesivo de contagio por tuberculosis al que estn expuestos los trabajadores de las instituciones de salud debido al entorno en el que trabajan. Las medidas efectivas para el control de las infecciones pueden reducir la razn de notificaciones por debajo de uno.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) entre los trabajadores de instituciones de atencin de salud (todos los tipos) durante el ao de valoracin dividido por el nmero total de trabajadores de salud en las instituciones a final de ao. Denominador:  nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) entre la poblacin general durante el ao de valoracin dividido por el tamao de la poblacin al final de ao.

Medicin
Este indicador es una razn (y no tiene unidad) y se reporta anualmente. Los datos para el numerador de este indicador se deben obtener a partir de encuestas anuales o del reporte de datos rutinarios. Los datos para el denominador los presentan todos los pases en sus informes rutinarios. El indicador debe ajustarse segn las diferencias de distribucin de edad y sexo entre los trabajadores de instituciones de atencin de salud y la poblacin general. Plataforma: informe anual. Fuente de informacin: informes programticos consolidados o informes de valoraciones de las instituciones. Frecuencia: anual. Los datos para el numerador de este indicador se deben obtener a partir de una encuesta anual en las instituciones o a partir del reporte rutinario. Los datos para el denominador los presentan todos los pases en sus informes rutinarios. Plataforma: sistema de informacin sobre la ejecucin de las medidas para el control de infecciones por tuberculosis.

Referencias
Global tuberculosis control: epidemiology, strategy, financing. Actualizacin del informe de la OMS de 2009. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. (http://www.who.int/tb/publications/global_report/2009/update/en/index.html.) WHO policy on TB infection control in health-care facilities, congregate settings and households. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2009. (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241598323_eng.pdf) Implementing the WHO Policy on TB Infection Control in Health-Care Facilities, Congregate Settings and Households (http://www. stoptb.org/wg/tb_hiv/assets/documents/TBICImplementationFramework1288971813.pdf) TB IC Advocacy Strategy Final April 2010. (http://www.stoptb.org/wg/tb_hiv/assets/documents/TB%20IC%20Advocacy%20 Strategy%20Final%20April%202010.pdf)

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 210

Indicador de tuberculosis
Enfoque prctico de salud pulmonar (EPSP)
Instituciones de atencin de salud que ejecuten EPSP de entre el nmero total de instituciones de atencin de salud (nmero y porcentaje).

Fundamento
Hasta una tercera parte de los pacientes que acuden a las unidades de atencin primaria de salud es a causa de sntomas respiratorios. La estrategia del enfoque prctico de salud pulmonar (EPSP) es un enfoque integrado centrado en el paciente para el diagnstico y tratamiento de enfermedades respiratorias comunes en las unidades de atencin primaria de salud. El EPSP promueve una manejo integrada y en funcin de los sntomas de las enfermedades respiratorias y trata de normalizar la prestacin del servicio mediante el desarrollo y ejecucin de directrices clnicas, mejorar la eficiencia de los servicios de prestacin de atencin de salud para las enfermedades respiratorias en la atencin primaria de salud y mejorar la calidad de la atencin de salud para todas las personas que buscan atencin sanitaria por sntomas respiratorios, incluida la atencin de salud de la tuberculosis, especialmente la calidad del diagnstico de tuberculosis. El EPSP es un paquete mnimo de provisiones de atencin de salud que debe ofrecerse a cualquier paciente con problemas respiratorios en un entorno de atencin primaria de salud. Es probable que el EPSP mejore la identificacin y manejo de la tuberculosis con respecto a otras enfermedades respiratorias y la identificacin y manejo de las enfermedades no tuberculosas con respecto a la tuberculosis. Con el tiempo, en las unidades de atencin de salud con servicios de EPSP, se espera que aumente la proporcin de pacientes respiratorios ambulatorios y que disminuya la proporcin de casos respiratorios entre los pacientes hospitalizados. Es ms, se espera que la demanda de atencin para episodios respiratorios agudos, como los ataques de asma, disminuya en las salas de urgencias de las instituciones del primer nivel de referencia.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de instituciones de salud que ofrecen servicios del EPSP en un rea definida (como pas, regin, estado o provincia). Denominador: nmero total de instituciones de salud en la misma rea definida.

Medicin
Plataforma: sistema de informacin sobre la ejecucin del EPSP y su expansin. Fuente de datos: informes programticos consolidados o informes de ejecucin del EPSP. Frecuencia: anual.

Referencias
Practical approach to lung health Manual on initiating PAL implementation. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud; 2008. (http://whqlibdoc.who.int/hq/2008/WHO_HTM_TB_2008.410_eng.pdf) Ottmani S-E et al., eds. Respiratory care in primary care services a survey in 9 countries. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2004 (http://www.who.int/tb/publications/2004/en/index.html). Ottmani S-E et al., eds. Practical Approach to Lung health (PAL): a primary health care strategy for integrated management of respiratory conditions in people five years of age and over. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2005 (http://www.who.int/ tb/publications/2005/en/index.html). Murray JF, Pio A, Ottmani S. PAL: a new and practical approach to lung health. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2006, 10:11881191. Bheekie A et al. The Practical Approach to Lung Health in South Africa (PALSA) intervention: respiratory guideline implementation for nurse trainers. International Nursing Review, 2006, 53:261268. Fairall LR et al. Effect of educational outreach to nurses on tuberculosis case detection and primary care of respiratory illness: pragmatic cluster randomized controlled trial. British Medical Journal, 2005, 331:750754. English RG et al. Diagnostic accuracy of an integrated respiratory guideline in identifying patients with respiratory symptoms requiring screening for pulmonary tuberculosis: a cross-sectional study. BMC Pulmonary Medicine, 2006, 06:019 (http://www. biomedcentral.com/1471-2466/6/22). Camacho M et al. Results of PAL feasibility test in primary care facilities in four regions of Bolivia. International Journal of Tuberculosis and Lung Disease, 2007, 11:12461252. Meemary F et al. Results of the feasibility test of the Practical Approach to Lung Health in Syria. Eastern Mediterranean Health Journal (en prensa).

211 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Todos los proveedores de atencin de salud
Proveedores de atencin de salud pblicos y privados (distintos tiposa) que colaboran con el programa nacional de tuberculosis (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mide el punto hasta el que los proveedores de atencin de salud han participado formalmente en las iniciativas de los programas nacionales de tuberculosis. En funcin de la capacidad, los distintos tipos de proveedores pueden adoptar papeles diferentes, como remitir los casos sospechosos de tuberculosis, diagnosticar la enfermedad o apoyar el tratamiento. El indicador que se sugiere a continuacin no hace distincin entre el tipo de actividades en las que participan los distintos proveedores, pero esta informacin podra desagregarse si fuera necesario precisarla aun ms.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de instituciones que pertenecen a una categora especifica de proveedor de atencin de saluda que participa formalmente en la ejecucin del programa nacional de tuberculosis del pas. Denominador:  nmero total de instituciones que pertenecen a esa misma categora especificada de proveedor de atencin de salud en el pas.
a

Entre las categoras y cdigos sugeridos se pueden incluir:

nstituciones de salud gubernamentales y del sector pblico que no estn directamente bajo el alcance del programa nacional de I tuberculosis, como hospitales pblicos, facultades de medicina, organismos militares, servicios de salud penitenciarios, etc. (G). I nstituciones de salud privados, incluidos hospitales y clnicas dirigidas por organizaciones no gubernamentales, organizaciones religiosas, y proveedores privados formales e informales (P). Estas categoras pueden desglosarse an ms.

Medicin
Plataforma: inventario (asignacin y lista) de los proveedores de atencin de salud relevantes; informe anual sobre la gestin de los programas en distritos o UGB u otros recursos. Fuente de informacin: informes programticos consolidados. Frecuencia: anual.

Referencias
Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://www.who.int/tb/dots/r_and_r_forms/en). OMS 2006. Engaging all health care providers in TB control: guidance on implementing publicprivate mix approaches. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdocs.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.360_eng.pdf). OMS 2003. Publicprivate mix for TAES: practical tools to help implementation. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2003 (http://www.who.int/tb/publications/2003/en/index.html). OMS. Publicprivate mix for TB care and control: a tool for national situation assessment. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2007 (http://www.who.int/tb/publications/2007/en/index.html). OMS2010.Public-PrivateMixforTBCareandControl:ATool-kit.2010.http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500487_ eng.pdf

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 212

Indicador de tuberculosis
Todos los proveedores de atencin de salud
Casos de tuberculosis (todas las formas) informados a travs de remisiones o diagnsticos del sector privado (todos los tipos de instituciones de salud privados y no gubernamentales) de entre todos los casos de tuberculosis notificados en las reas de ejecucin de MPP (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mide la contribucin de los distintos tipos de proveedores de atencin de salud privados y pblicos para detectar los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo.

Definicin del indicador

Numerador: nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) remitidos o diagnosticados por un tipo especfico de proveedor de atencin de saluda. Denominador:  nmero total de casos de tuberculosis (todas las formas) notificados a las autoridades nacionales de salud en las reas de ejecucin de la MPP.
a

Entre las categoras y cdigos sugeridos se pueden incluir:

nstituciones de salud gubernamentales y del sector pblico que no estn directamente bajo el alcance del programa nacional de I tuberculosis, como hospitales pblicos, facultades de medicina, organismos militares, prisiones, etc. (G). nstituciones de salud privados, incluidos hospitales y clnicas dirigidas por organizaciones no gubernamentales, organizaciones I religiosas, y proveedores privados formales e informales (P). Estas categoras pueden desglosarse an ms.

Medicin
Tanto el numerador como el denominador deben corresponderse con las reas objeto (reas de ejecucin de la MPP nacionales u areas objeto segn proceda). Si las reas de ejecucin de MPP no coinciden con las unidades de reporte del PNT, este indicador debe presentarse slo como nmeros. Plataforma: registros de laboratorios normalizados (columna que indica la unidad que remite), registro de tratamiento de la tuberculosis, formularios de remisin y comentarios. Fuente de datos: informes programticos consolidados. Frecuencia: trimestral y anual.

Referencias
Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf). Engaging all health care providers in TB control: guidance on implementing publicprivate mix approaches. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.360_eng.pdf). Publicprivate mix for TAES: practical tools to help implementation. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2003 (http://www. who.int/tb/publications/2003/en/index.html). Alianza Alto a la Tuberculosis. Publicprivate mix for TB care and control: a tool for national situation assessment. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2007 (http://www.who.int/tb/publications/2007/en/index.html).

213 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Todos los proveedores de atencin de salud
Casos de tuberculosis (todas las formas) informados por instituciones del sector pblico no cubiertas por el programa nacional de tuberculosis (especfico de cada pas, por ejemplo, hospitales generales, seguridad social, seguros de salud, instituciones educativas, ferrocarriles, etc.) de entre todos los casos de tuberculosis notificados en las reas de ejecucin de la MPP (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mide la contribucin de los distintos tipos de proveedores de atencin de salud pblicos y privados en el manejo de los casos de todas las formas de tuberculosis.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) manejados o supervisados por un tipo de proveedor de atencin de salud especficoa Denominador:  nmero total de casos de tuberculosis (todas las formas) notificados a las autoridades nacionales de salud en las reas de ejecucin de la MPP.
a

Entre las categoras y cdigos sugeridos se pueden incluir:

nstituciones de salud gubernamentales y del sector pblico que no estn directamente bajo el alcance del programa nacional de I tuberculosis, como hospitales pblicos, facultades de medicina, organismos militares, prisiones, etc. (G). I nstituciones de salud privadas, incluidos hospitales y clnicas dirigidas por organizaciones no gubernamentales, organizaciones religiosas, y proveedores privados formales e informales (P). Estas categoras pueden desglosarse an ms.

Medicin
Tanto el numerador como el denominador deben corresponderse con las reas objeto (reas de ejecucin de la MPP nacionales u objeto, segn aplique). Si las reas de ejecucin del TAES mediante la MPP no coinciden con las unidades de reporte del PNT, este indicador debe presentarse slo como nmeros. Plataforma: registros de laboratorios normalizados (columna que indica la unidad que remite); formularios de remisin y comentarios; y tarjetas de tratamiento mantenidas por los proveedores de atencin de salud. Fuente de datos: informes programticos consolidados. Frecuencia: trimestral y anual.

Referencias
Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf). Engaging all health care providers in TB control: guidance on implementing publicprivate mix approaches. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.360_eng.pdf). Publicprivate mix for TAES: practical tools to help implementation. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2003 (http://www. who.int/tb/publications/2003/en/index.html). Alianza Alto a la Tuberculosis. Publicprivate mix for TB care and control: a tool for national situation assessment. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2007 (http://www.who.int/tb/publications/2007/en/index.html).

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 214

Indicador de tuberculosis
Todos los proveedores de atencin de salud
Casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo manejados o tratados segn las polticas nacionales mediante la colaboracin de las instituciones de salud/proveedores de salud de los sectores pblico y privado (nmero y porcentaje).

Fundamento
Este indicador mide la contribucin de los diferentes tipos de proveedores de atencin de salud pblicos y privados a los resultados del tratamiento de la tuberculosis.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos nuevos de tuberculosis pulmonar con frotis positivo en un perodo especificado que se trataron con xito (suma de las categoras de resultados de la OMS curados ms tratamiento completado) de entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo manejados o tratados por un tipo especfico de proveedor de atencin de saluda. Denominador:  nmero total de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo manejados o tratados por un tipo de proveedor de atencin de salud especficoa durante el mismo perodo. Este indicador puede desglosarse por tipo de proveedor especfico o entorno institucional en funcin del tipo de intervencin o necesidad programtica.
a

Entre las categoras y cdigos sugeridos se pueden incluir:

I nstituciones de salud gubernamentales y del sector pblico que no estn directamente bajo el alcance del programa nacional de tuberculosis, como hospitales pblicos, facultades de medicina, organismos militares, prisiones, etc. (G). I nstituciones de salud privados, incluidos hospitales y clnicas dirigidas por organizaciones no gubernamentales, organizaciones religiosas, y proveedores privados formales e informales (P). Estas categoras pueden desglosarse an ms.

Medicin
A cada caso de tuberculosis con frotis positivo se le asigna un resultado del tratamiento, que se registra en el registro de tuberculosis. Los resultados de todos los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo se reportan por perodo de registro (normalmente un trimestre o ao) despus del registro inicial. Plataforma: registro de tuberculosis, informe trimestral sobre el resultado del tratamiento de la tuberculosis y actividades de tuberculosis y VIH en distritos o UGB; anlisis de la cohorte desagregado basado en las tarjetas de tratamiento mantenidas por los proveedores de atencin de salud y registro del tratamiento de la tuberculosis. Fuente de informacin: informes programticos consolidados. Frecuencia: trimestral y anual.

Referencias
Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf). Engaging all health care providers in TB control: guidance on implementing publicprivate mix approaches. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.360_eng.pdf). Publicprivate mix for TAES: practical tools to help implementation. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2003 (http://www. who.int/tb/publications/2003/en/index.html). Alianza Alto a la Tuberculosis. Publicprivate mix for TB care and control: a tool for national situation assessment. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2007 (http://www.who.int/tb/publications/2007/en/index.html).

215 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Atencin de salud de la tuberculosis en la comunidad
Casos de tuberculosis (todas las formas) remitidos por la comunidada de entre todos los casos de tuberculosis notificados en las UGB cubiertas por la subvencin (nmero y porcentaje).

Fundamento
El indicador trata de medir hasta qu punto participa la comunidad en los problemas relacionados con la tuberculosis. Se aplica a cualquier tipo de proveedor en el rea donde se ejecuta la participacin comunitaria, siempre que el proveedor est colaborando de manera formal con el gobierno. Algunos ejemplos de proveedores comunitarios son las organizaciones no gubernamentales, las organizaciones religiosas y las organizaciones comunitarias. La participacin comunitaria eficiente permite detectar los casos de forma temprana, una de las estrategias principales y ms efectivas para reducir la transmisin de la tuberculosis.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) remitidos por la comunidad a una institucin de salud para su diagnstico en las UGB cubiertas por la subvencin durante un perodo especificado. Denominador:  nmero total de casos de tuberculosis (todas las formas) notificados por las UGB cubiertas por la subvencin durante el mismo perodo.
a

La comunidad en el contexto de la atencin comunitaria de la tuberculosis hace referencia a voluntarios o miembros de la  comunidad con capacitacin que ofrecen apoyo a los pacientes y que cuentan, a su vez, con el respaldo del Ministerio de Salud, otros ministerios u organizaciones no gubernamentales. Esta definicin operativa excluye a los proveedores formales e informales, como mdicos, curanderos tradicionales y trabajadores de salud de la comunidad asalariados.

Medicin
Plataforma: registro del laboratorio de tuberculosis, informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en los distritos o UGB, e informe anual sobre la gestin del programa en los distritos o UGB. Fuente de informacin: informes programticos consolidados. Frecuencia: trimestral y anual. La versin actual de los formularios de registro y de reporte de datos se est revisando en estos momentos, y ofrecer herramientas para realizar un seguimiento de la contribucin de la comunidad en la deteccin de los casos. Para obtener directrices sobre cmo revisar los formularios existentes actualmente en su entorno antes de que se publiquen y estn disponibles los nuevos formularios, pngase en contacto con tuberculosis@who.int o TBTEAM@who.int.

Referencias
Community Systems Strengthening Framework, Geneva, Global Fund to fight AIDS, TB & Malaria, 2011. (www.theglobalfund.org/ documents/civil_society/CivilSociety_CommunitySystemsStrengthening_Framework_en) Community involvement in tuberculosis care and prevention: towards partnerships for health. Guiding principles and recommendations based on a WHO review. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://www.who.int/tb/people_ and_communities/involvement/about/en/index.html). Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf).

GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN | 216

Indicador de tuberculosis
Atencin de salud de la tuberculosis en la comunidad
Casos de tuberculosis (todas las formas) con tratamiento bajo supervisin (DOT) (segn las polticas nacionales) por parte de la comunidada de entre los casos de tuberculosis notificados en las UGB cubiertas por la subvencin (nmero y porcentaje).

Fundamento
Las pruebas han demostrado que el tratamiento comunitario ofrece tasas de xito comparables, o superiores, a las de los hospitales o a las de los tratamientos en las instituciones. En los entornos con una ejecucin de alta calidad, la gran mayora de los pacientes prefieren un tratamiento comunitario. El indicador trata, por lo tanto, de medir el alcance y la calidad de la ejecucin de la participacin comunitaria, as como la aceptabilidad de la iniciativa por parte de los pacientes con tuberculosis.

Definicin del indicador

Numerador:  nmero de casos de tuberculosis (todas las formas) que reciben DOT por parte de la comunidad en las UGB que cubre la subvencin durante un perodo especificado. Denominador:  nmero total de casos de tuberculosis (todas las formas) notificados por las UGB cubiertas por la subvencin durante el mismo perodo.
a

La comunidad en el contexto de la atencin comunitaria de la tuberculosis hace referencia a voluntarios o miembros de la  comunidad con capacitacin que ofrecen apoyo a los pacientes y que cuentan, a su vez, con el respaldo del Ministerio de Salud, otros ministerios u organizaciones no gubernamentales. Esta definicin operativa excluye a los proveedores formales e informales, como mdicos, curanderos tradicionales y trabajadores sanitarios de la comunidad asalariados.

Medicin
Este indicador puede calcularse trimestral y anualmente. Siempre que sea posible, los programas nacionales de control de la tuberculosis contarn con informacin relacionada con las reas administrativas que ejecutan las intervenciones comunitarias, segn las directrices nacionales. Asimismo, contarn con el nmero aproximado (procedente del Ministerio de Salud) de pacientes con tuberculosis en estas reas en un momento determinado. Plataforma: tarjeta de tratamiento, registro de tuberculosis e informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en distritos y UGB. Fuente de datos: informes programticos consolidados. Frecuencia: trimestral y anual. La versin actual de los formularios de registro y reporte se est revisando en estos momentos, y ofrecer herramientas para realizar un seguimiento de la contribucin de la comunidad en el apoyo del tratamiento. Para obtener directrices sobre cmo revisar los formularios existentes actualmente en su entorno antes de que se publiquen y estn disponibles los nuevos formularios, pngase en contacto con tuberculosis@who.int o TBTEAM@who.int.

Referencias
Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf). Community involvement in tuberculosis care and prevention: towards partnerships for health. Guiding principles and recommendations based on a WHO review. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://www.who.int/tb/people_ and_communities/involvement/about/en/index.html).

217 | Parte 3: Tuberculosis

Indicador de tuberculosis
Atencin de salud de la tuberculosis en la comunidad
Casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo tratados con xito (curados y con tratamiento completo) de entre los casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo que han recibido tratamiento bajo supervisin (DOT) (segn las polticas nacionales) por parte de la comunidada (nmero y porcentaje).

Fundamento
Las pruebas han demostrado que el tratamiento comunitario ofrece unas tasas de xito comparables, o superiores, a las de los hospitales o a las de los tratamientos en las instituciones. En los entornos con una ejecucin de alta calidad, la amplia mayora de los pacientes con tuberculosis prefieren un tratamiento comunitario. El indicador trata, por lo tanto, de medir el alcance y la calidad de la ejecucin de la participacin comunitaria, as como la aceptabilidad de la iniciativa por parte de los pacientes con tuberculosis.

Definicin del indicador

Numerador: nmero de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo tratados con xito (suma de las categoras de resultados de la OMS curados ms tratamiento completado) en las UGB cubiertas por la subvencin durante un perodo especificado. Denominador:  nmero total de casos nuevos de tuberculosis con frotis positivo que reciben DOT por parte de la comunidad durante el mismo perodo.
a

La comunidad en el contexto de la atencin comunitaria de la tuberculosis hace referencia a voluntarios o miembros de la  comunidad con capacitacin que ofrecen apoyo a los pacientes y que cuentan, a su vez, con el respaldo del Ministerio de Salud, otros ministerios u organizaciones no gubernamentales. Esta definicin operativa excluye a los proveedores formales e informales, como mdicos, curanderos tradicionales y trabajadores sanitarios de la comunidad asalariados.

Medicin
A cada caso de tuberculosis con frotis positivo se le asigna un resultado del tratamiento, que se registra en el registro de tuberculosis. Los resultados de todos los pacientes con tuberculosis se declaran por perodo de registro (normalmente un trimestre o ao) despus del registro inicial. Siempre que sea posible, un programa nacional de control de la tuberculosis contar con informacin relacionada con las reas administrativas que ejecutan intervenciones comunitarias, segn las directrices nacionales. Asimismo, contarn con el nmero aproximado (procedente del Ministerio de Salud) de pacientes con tuberculosis en estas reas en un momento determinado. Plataforma: tarjeta de tratamiento, registro de tuberculosis e informe trimestral sobre el registro de casos de tuberculosis en distritos o UGB. Fuente de informacin: informes programticos consolidados. Frecuencia: trimestral y anual. La versin actual de los formularios de registro y de presentacin de informes se est revisando en estos momentos, y ofrecer herramientas para realizar un seguimiento de la contribucin de la comunidad en el apoyo del tratamiento. Para obtener directrices sobre cmo revisar los formularios existentes actualmente en su entorno antes de que se publiquen y estn disponibles los nuevos formularios, pngase en contacto con tuberculosis@who.int o TBTEAM@who.int.

Referencias
Grupo de expertos sobre formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Formularios y registros para la recoleccin de la informacin y notificacin de la tuberculosis. Versin 2006. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2006 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2006/WHO_HTM_TB_2006.373_spa.pdf). Community involvement in tuberculosis care and prevention: towards partnerships for health. Guiding principles and recommendations based on a WHO review. Ginebra: Organizacin Mundial de la Salud, 2008 (http://www.who.int/tb/people_ and_communities/involvement/about/en/index.html).

ISBN number: 978-92-9224-318-0 GUA DE SEGUIMIENTO Y EVALUACIN