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La toxicidad del arsnico
Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Curso: WB1576 Fecha original: 1 de octubre de 2009 Fecha de expiracin: 1 de octubre de 2013 Conceptos clave Las lesiones cutneas, la neuropata perifrica y la anemia son seales indicativas de la exposicin crnica al arsnico. Una exposicin prolongada al arsnico provoca cncer de piel y cncer pulmonar, aunque tambin puede provocar otros tipos de cnceres internos.
Acerca de este y otros Estudios de Caso en Medicina Ambiental
Este estudio de caso forma parte de una serie de publicaciones diseadas para incrementar el conocimiento por parte del proveedor primario de salud de las sustancias peligrosas en el ambiente y tambin para ayudar en la evaluacin de pacientes potencialmente expuestos. La serie completa de Estudios de Caso en Medicina Ambiental se encuentra disponible en ingls en la pgina web de la ATSDR: http://www.atsdr.cdc.gov/csem/. Adems, la versin de esta serie educativa en formato PDF, y otros materiales de medicina ambiental pueden obtenerse en un formato de impresin, por aquellos usuarios que no posean un servicio de Internet adecuado. Consulte la direccin www2.cdc.gov/atsdrce/ para obtener informacin sobre crditos de educacin mdica continua, crditos de educacin continua para enfermera, y otras unidades de educacin continua. Queremos agradecer sinceramente a los escritores mdicos, editores y revisores que han hecho posible la produccin de este recurso educativo. A continuacin se enlistan las personas que han contribuido al desarrollo de esta versin del Estudio de Caso en Medicina Ambiental. Nota Los expertos en contenido del presente estudio de caso han declarado que no existe ningn conflicto de inters que pudiera sesgar el contenido del estudio de caso. Autores de la ATSDR: Kim Gehle MD, MPH. Planificadores de la ATSDR: Charlton Coles, Ph.D.; John Doyle, MPA; Bruce Fowler, Ph.D.; Kimberly Gehle, MD, MPH; Sharon L. Hall, Ph.D.; Michael Hatcher, DrPH; Kimberly Jenkins, BA; Ronald T. Jolly; Brbara M. Riley, RN; Delene Roberts, MSA; Oscar Tarrag, MD, MPH, CHES; Brian Tencza MS Contribuyentes de la ATSDR: Selene Chou, Ph.D. Pares crticos: William S. Beckett MD, MPH Colaboradores en la traduccin: Celsa Lpez-Campos, MD, Ph.D. Instituto Mexicano del Seguro Social, Torren, Coahuila, Mxico; Uriel Valds-Perezgasga Ph.D., M.Ed. Instituto Tecnolgico y de Estudios Superiores de Monterrey Campus Laguna, Torren, Coahuila, Mxico. Revisores de la traduccin: Oscar Tarrag, MD, MPH, CHES; Francisco Tomei, Ph.D.
Cmo solicitar y recibir crditos de educacin contnua Agradecimientos
Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Exencin de responsabilidad El estado del conocimiento relativo al tratamiento de pacientes potencialmente expuestos a sustancias peligrosas en el ambiente cambia constantemente y en ocasiones se vuelve incierto. En esta monografa, la ATSDR ha hecho un esfuerzo diligente para asegurar la exactitud y actualizacin de la informacin que se presenta, pero no puede afirmar que este documento aborde de manera comprehensiva todas las situaciones posibles relacionadas con esta sustancia. Esta monografa debe verse como un recurso adicional que pueden utilizar los mdicos y otros profesionales de la salud para evaluar la enfermedad y administrar el tratamiento de los pacientes que se encuentren expuestos potencialmente a sustancias peligrosas. Sin embargo, sta monografa no es un sustituto del juicio profesional de un proveedor de salud. El documento debe interpretarse bajo la luz de informacin especfica relacionada con el paciente y en conjuncin con otras fuentes autorizadas. El uso de nombres, marcas y fuentes comerciales se utiliza solamente para efectos de identificacin y no constituye aval alguno por parte de la Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades o del Departamento de Salud y Servicios Humanos de Estados Unidos. Departamento de Salud Y Servicios Humanos de EE. UU. Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades Divisin de Toxicologa y Medicina Ambiental Rama de Servicios Educativos en Medicina Ambiental
ndice de materias Cmo hacer uso de este curso ................................................................................... 4 Revisin inicial ......................................................................................................... 6 Qu es el arsnico? ............................................................................................... 11 En dnde se encuentra el arsnico?........................................................................ 155 Cules son las rutas de exposicin del arsnico? ...................................................... 222 Quin est en riesgo de sufrir exposicin al arsnico? ............................................... 288 Cules son las normas y las regulaciones para la exposicin al arsnico? ..................... 333 Cul es el destino biolgico del arsnico en el cuerpo? .............................................. 388 Cmo puede el arsnico inducir cambios patognicos? .............................................. 433 Cules son los efectos fisiolgicos de la exposicin al arsnico? .................................. 477 Evaluacin clnica .................................................................................................. 633 Cmo se debe dar el seguimiento y el tratamiento a los pacientes expuestos al arsnico? .......................................................................................................................... 788 Qu instrucciones se les deben dar a los pacientes expuestos al arsnico? ................... 833 Fuentes adicionales de informacin .......................................................................... 888 Evaluacin y posprueba ......................................................................................... 922 Apndice: Literatura citada ..................................................................................... 101
Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Cmo hacer uso de este curso Introduccin El objetivo de los Estudios de caso en medicina ambiental (CSEM) es aumentar el conocimiento del proveedor primario de cuidados acerca de las sustancias peligrosas en el ambiente y ayudar en la evaluacin de pacientes potencialmente expuestos a estas sustancias. Este CSEM est enfocado a la intoxicacin por arsnico. Hay disponibles dos versiones en espaol del CSEM sobre intoxicacin por arsnico. La versin HTML http://www.atsdr.cdc.gov/es/csem/arsenico/ que ofrece el contenido por Internet. La versin en PDF, que ofrece el contenido en forma electrnica, para imprimirse, y que puede ser usada por las personas que no cuenten con un servicio de Internet adecuado est disponible en http://www.atsdr.cdc.gov/es/csem/arsenic
Versiones disponibles
La versin en formato HTML le ofrece al usuario ejercicios interactivos y comentarios preceptivos. Instrucciones Para hacer ms eficiente el uso de este curso, le recomendamos que: Tome el examen inicial para medir su conocimiento presente sobre la toxicidad del arsnico. Lea el ttulo, los objetivos de aprendizaje, el texto, y los puntos clave de cada seccin. Conteste los ejercicios de auto evaluacin que aparecen al final de cada seccin y corrija sus respuestas. Conteste en lnea el cuestionario de evaluacin y la posprueba que aparecen al final, y enve sus respuestas si usted desea obtener crditos de educacin continua. Usted podr imprimir su certificado inmediatamente despus de haber enviado sus respuestas.
Formato de instruccin
Este curso est diseado para ayudarle a aprender eficazmente. Los temas estn titulados de manera que usted pueda saltarse algunos o revisar rpidamente aquellas secciones que le sean familiares. Con el fin de que usted pueda identificar y comprender el contenido importante de manera rpida, cada seccin se ha estructurado de la siguiente forma: Propsito Cumple la funcin de una pregunta de enfoque que usted debe ser capaz de contestar una vez que haya finalizado la seccin correspondiente. Describe contenidos especficos abordados en cada seccin y le ayudan a que enfoque su atencin en puntos importantes. Le provee de informacin necesaria para que usted conteste la(s) pregunta(s) de enfoque y para que pueda cumplir los objetivos de aprendizaje.
Elemento Ttulo
Objetivo de aprendizaje Texto
Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Puntos clave Ejercicios de verificacin de progreso Respuestas Enfatizan cuestiones importantes y le ayudan a hacer una revisin del material. Le permiten examinarse para ver si ya ha alcanzado los objetivos de aprendizaje. Le dan Comentarios para que usted se asegure que entiende el contenido y que puede localizar cierta informacin en el texto. Al completar el CSEM de intoxicacin por arsnico, usted ser capaz de:
Objetivos de aprendizaje Contenido Visin general
Objetivos Describir qu es el arsnico. Identificar en qu reas de Estados Unidos se encuentra el arsnico. Identificar cules son las principales vas de exposicin al arsnico. Identificar cules son las poblaciones que estn ms expuestas al arsnico. Describir las normas norteamericanos para la exposicin al arsnico. Describir qu ocurre cuando el arsnico entra al cuerpo humano. Describir las maneras como el arsnico provoca diversas enfermedades. Describir los efectos en la salud asociados a la exposicin al arsnico. Identificar los enfoques primarios de la historia clnica del paciente (incluyendo la historia de la exposicin). Describir los hallazgos fsicos ms tpicos en la exploracin del paciente. Describir qu anlisis usted pedira para los pacientes expuestos al arsnico. Identificar las estrategias primarias para tratar las enfermedades asociadas al arsnico. Describir qu instrucciones deben darse a los pacientes para promover su auto-cuidado.
Vas de exposicin
Quin est en riesgo Normas y Regulaciones Destino biolgico Efectos fisiolgicos
Evaluacin clnica
Tratamiento y manejo Instrucciones y consejo para los pacientes
Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Revisin inicial Instrucciones Esta revisin inicial le permitir evaluar su conocimiento actual de la intoxicacin por arsnico. Para realizar esta revisin, lea el caso que se presenta a continuacin y proceda a contestar las preguntas que se plantean. Estudio de casoCarpintero de treinta y cinco aos Un paciente masculino de 35 aos acude a usted refiriendo adormecimiento y hormigueo en manos y pies. Historia de enfermedad actual: Sus sntomas comenzaron hace aproximadamente 3 meses, con una sensacin gradual de adormecimiento y hormigueo en los dedos de los pies y en las puntas de los dedos, la cual fue progresando en las siguientes semanas hasta presentarse en pies y manos siguiendo un patrn simtrico de guante y calcetn. El paciente refiere que hace un mes tuvo un episodio caracterizado por nuseas, dolor abdominal y diarrea, el cual cedi despus de 3 das. Durante las ltimas 2 o 3 semanas la sensacin de hormigueo se ha tornado en una sensacin dolorosa y con ardor, y el paciente refiere una debilidad marcada al manipular objetos o herramientas. Historia mdica pasada: No contributiva. Historia familiar: Dentro de lmites normales. Su esposa, padres y dos hermanos menores muestran buena salud. Historia social: El paciente se ha desempeado como carpintero desde su graduacin de Preparatoria hace 17 aos. Durante los ltimos 10 aos, ha residido en un rea rural boscosa, ocupando una casa que l mismo construy en las colinas de la Cordillera de las Cascadas al nor-oeste del estado de Washington. Hace aproximadamente 10 meses, el paciente contrajo matrimonio con una maestra de escuela primaria y juntos se mudaron a una casa recin construida en una terreno adyacen-te. El paciente consume de 1 a 2 bebidas alcohlicas por semana, y ha dejado de fumar los ltimos dos aos; mientras fue fumador, consuma 15 paquetes de cigarros al ao. Acostumbra tomar 1 pastilla de multi-vitaminas al da, y refiere no tomar ningn otro suplemento o medicamento. Revisin de Sistemas: El paciente refiere haber tenido episodios crecientes de sudoracin en los ltimos 3 meses. Examen fsico: Signos vitales: Temperatura de 37.5C; pulso 60 y regular; respiraciones 12, presin sangunea 124/76. Cabeza, ojos, odos, nariz y garganta se encuentran dentro de los lmites normales.
Caso
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Los Sistemas respiratorio, cardiovascular y abdominal se encuentran normales a la auscultacin y a la palpacin. No se encuentra hepatoesplenomegalia ni linfoadenopata. El examen dermatolgico revela la presencia de zonas de hiperpigmentacin cafs, con manchas sobrepuestas de tonalidad plida en las axilas, ingles, pezones y cuello. Las palmas de las manos y las plantas de los pies presentan mltiples elevaciones hiperqueratticas como callosidades, de dimetros que van desde los 4 hasta los 10 milmetros. En el torso del paciente se aprecian tres placas escamosas, muy marcadas, eritematosas, de forma irregular, de dimensiones entre 2 y 3 cm. El examen neurolgico revela una propriocepcin disminuida en manos y pies, con una respuesta hiperestsica a pinchazos en las plantas de los pies. El tono muscular es normal, pero se aprecia una ligera debilidad muscular bilateral en los flexores dorsales de tobillos y dedos, de los extensores de la mueca y de los intrnsecos de la mano. Los reflejos de los tobillos estn ausentes y se aprecian 1+ en bceps y rodillas. La coordinacin y la funcin del nervio craneal se encuentran en lmites normales. Las articulaciones tienen su rango de movimiento normal, y no se aprecia eritema, hinchazn o zonas calientes. El resto del examen fsico revela resultados normales. Las evaluaciones iniciales de laboratorio revelan los siguientes resultados: Hemograma completo (CBC): Ligera anemia macroctica con hematocrito de 35% (rango normal de 40% a 52%), Volumen corpuscular medio 111 fL (rango normal de 80 a 100 fL), Cuenta de glbulos blancos (WBC) 4,300/mm3 (rango normal de 3,900 a 11,700 /mm3); el diferencial revela una elevacin moderada de eosinfilos, al 9% (rango normal de 0% a 4%).
En el frotis sanguneo se observa un punteado basfilo de los glbulos rojos. Las transaminasas hepticas se encuentran ligeramente elevadas. Se observan resultados normales en el anlisis de orina, electrolitos, glucosa, urea, nitrgeno y creatinina. Preguntas de evaluacin inicial 1. Qu exmenes adicionales de laboratorio deberan indicarse para este paciente? 2. Las principales actividades ocupacionales del paciente son el armado de casas nuevas y el hacer renovaciones a casas ya construidas. El
Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico utiliza madera tratada a presin (tratada con un conservador de madera) la cual utiliza para armar y construir cubiertas exteriores. Por otro lado, acostumbra calentar su hogar con una estufa que utiliza como combustible madera de desecho de la industria de la construccin, casi toda la cual es madera tratada a presin. El agua potable que se consume en su hogar proviene de un pozo artesiano. Cules son las fuentes potenciales de exposicin de arsnico de este paciente? 3. El anlisis de una colecta de orina de 24 horas revela 320 gramos de arsnico total por gramo de creatinina, mientras que un estudio de conduccin nerviosa muestra una neuropata perifrica con evidencias de dao a los axones. Qu recomendaciones mdicas le hara al paciente? 4. Est en riesgo su vida por la exposicin al arsnico?
Respuestas de evaluacin inicial
1.
Es recomendable solicitar exmenes adicionales: colectar la orina durante 24 horas y determinar los niveles de arsnico y creatinina, as como realizar un estudio de conduccin nerviosa en las extremidades inferiores. En caso que el nivel total de arsnico en orina sea alto, se debe inquirir al paciente sobre consumo reciente de comida de mar. En general, las formas del arsnico que se encuentran en la comida de mar no son txicas para los humanos. El mdico tratante puede seguir dos caminos. Uno consiste en pedir un anlisis de especiacin del arsnico (i.e., anlisis de compuestos orgnicos de arsnico o de diferentes especies inorgnicas, en lugar de pedir el arsnico total). El otro camino consiste en dejar pasar 48 horas despus de la ltima comida en la que se consumi comida de mar y luego realizar un examen para determinar el arsnico total. El arsnico presente en la comida de mar desaparece del cuerpo en un lapso de 48 horas. No todos los laboratorios que determinan los niveles de arsnico pueden realizar la especiacin del mismo. Si su laboratorio no realiza esta prueba, le recomendamos consultar con su Centro de Control de Sustancias Txicas para obtener informacin sobre laboratorios que puedan dar este servicio. Ms an, no todos los laboratorios hacen el ajuste en el valor de arsnico por gramo de creatinina, mismo que considera la dilucin o concentracin de la muestra. Este ajuste puede dar una medida ms exacta de la excrecin de arsnico, sobre todo si la coleccin de orina no se hizo por 24 horas o si lo que se est analizando son muestras pequeas de orina. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea la seccin titulada Evaluacin clnica.
2.
Es posible que el paciente haya estado expuesto a compuestos de arsnico presentes en la madera tratada a presin, y que estos compuestos hubiesen entrado por va cutnea (al manipular la madera) o por va respiratoria (al inhalar el polvo de la madera). Tambin es posible que haya estado expuesto al arsnico al inhalar el humo de la estufa hogarea en la que utilizaba madera de desecho como combustible. Otra posibilidad es que haya estado expuesto al arsnico al ingerir el agua de pozo, la cual puede contener niveles de arsnico superiores a lo normal debido a los depsitos minerales subterrneos. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea las secciones tituladas En dnde se encuentra el arsnico? Cules son las rutas de exposicin de arsnico? y Quin est en riesgo de sufrir exposicin al arsnico?
Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico 3. Esta es una cantidad anormalmente alta de excrecin total de arsnico, lo cual puede sugerir una exposicin excesiva al metaloide. Sin embargo, no hay que pasar por alto la posibilidad de haber adquirido el arsnico por el consumo de comida de mar. Es recomendable hacer el examen de arsnico total en orina de 24 horas, y tambin realizarlo 48 horas despus de haber consumido comida de mar. Otra opcin sera realizar un examen especiado de arsnico para obtener informacin sobre las formas orgnica e inorgnica del arsnico. Dada la cronicidad de los sntomas del paciente, el manejo inicial consistira en alejarlo de la exposicin al arsnico y dar seguimiento a su evolucin clnica. Por lo que se sabe, el paciente tiene una funcin renal normal, con lo cual puede excretar el arsnico rpidamente. El monitoreo pudiera incluir el repetir los anlisis de arsnico en orina tiempo despus de que haya sido alejado de la fuente de exposicin, para asegurarse de que la excrecin (y por tanto la exposicin) va disminuyendo. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea la seccin titulada Evaluacin clnica. 4. Su esposa bebe agua del mismo pozo y tambin est expuesta al humo de la madera que se quema en la estufa de la casa. Ella tambin se encuentra en riesgo de exposicin por lo que debera hacerse anlisis de orina colectada en un periodo de 24 horas, aunque se encontrara sin sntomas. En este caso se aplicaran las mismas consideraciones relativas al consumo de comida de mar (ya sea repetir el examen de arsnico en orina colectada durante 24 horas, 48 horas despus del consumo de comida de mar, u ordenar la prueba de especiacin del arsnico). Para revisar contenidos relevantes, por favor vea las secciones En dnde se encuentra el arsnico?, Cules son las rutas de exposicin del arsnico?, Quin est en riesgo de sufrir exposicin al arsnico y Evaluacin clnica.
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Qu es el arsnico? Objetivo de aprendizaje Al terminar esta seccin, usted ser capaz de Definicin describir qu es el arsnico.
El arsnico es un elemento y un mineral que se encuentra distribuido ampliamente en el ambiente.
Figura 1. Minerales de arsnico, oropimente (trisulfuro de arsnico) (izq.) y rejalgar (der). Las fuentes ambientales de exposicin al arsnico son alimentos, agua, suelo, y aire.
Dado que es un elemento, el arsnico persiste en el ambiente y no se deteriora. La produccin de arsnico ha disminuido mucho en Estados Unidos, mientras que las importaciones han aumentado consistentemente.
Compuestos de arsnico
Los compuestos de arsnico pueden clasificarse en 3 grandes grupos: 1. inorgnicos, 2. orgnicos, y 3. gas arsina.
Clases
Las valencias ms comunes son 1. As(0) (arsnico metaloide, estado de oxidacin 0),
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico 2. As(III) (trivalente, estado de oxidacin 3, como en los arsenitos), 3. As(V) (pentavalente, estado de oxidacin 5, como en los arseniatos), y 4. Gas Arsina (estado de oxidacin -3). La toxicidad relativa de los compuestos de arsnico depende principalmente De De De De De su forma, ya sea orgnica o inorgnica. su valencia, su solubilidad, su estado fsico y pureza, y sus tasas de absorcin y de eliminacin (ATSDR 2007).
La toxicidad de los compuestos de arsnico puede variar considerablemente. De manera general, podemos ubicar a los compuestos de arsnico, de mayor a menor toxicidad, de la siguiente forma: Compuestos inorgnicos trivalentes, Compuestos orgnicos trivalentes, Compuestos inorgnicos pentavalentes, Compuestos orgnicos pentavalentes y Arsnico elemental (Gorby 1988).
En general, el arsnico inorgnico es ms txico que el orgnico. Por otra parte, las formas de arsnico que se absorben ms rpidamente, son ms txicas, y las que se eliminan con facilidad tienden a ser menos txicas. Los arsenitos y los arseniatos son altamente solubles en agua. Aunque los compuestos orgnicos de arsnico se consideran menos txicos que los inorgnicos, algunos derivados del arsnico que contienen grupos metilo o fenilo, muy usados en agricultura, causan preocupacin por los efectos sobre la salud de animales de experimentacin. Entre estos compuestos se encuentran el cido monometilarsnico (MMA) y sus sales, as como el cido dimetilarsnico (DMA) y sus sales, y el Roxarsone (acido 4-hidroxi-3 nitrobencenoarsnico) (ATSDR 2007). Por otra parte, la arsenobetaina y la arsenocolina son las formas orgnicas del arsnico de los peces y son relativamente no txicas para los humanos. El gas arsina es el compuesto de arsnico ms txico (exposicin aguda). Puntos clave El arsnico es un elemento y a la vez un mineral natural que se encuentra ampliamente distribuido en el ambiente. El arsnico existe en cuatro estados de valencia comunes. El arsnico se usa comercialmente de manera amplia, lo cual aumenta el riesgo de sobre-exposicin a este elemento. Hay trabajadores que pueden sufrir una sobre exposicin ocupacional al
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico arsnico. El arsnico inorgnico generalmente es ms txico que el arsnico orgnico. El arsnico es un(a) A. B. C. D. 2. Mineral que ocurre de manera natural. Sustancia sinttica. Sustancia sin valor comercial. Desecho vegetal.
Verificacin de progreso
1.
La toxicidad del arsnico est parcialmente relacionada con A. B. C. D. E. F. Su forma orgnica o inorgnica. Su valencia. Su solubilidad. Su tasa de absorcin y de eliminacin A y D. Todas las anteriores.
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Respuestas
1.
La respuesta correcta es la A. El arsnico es un mineral que existe de manera natural, y que comnmente se encuentra combinado con otros minerales. Siendo un elemento mineral, no se sintetiza, ni tampoco es un desecho vegetal. El arsnico y sus compuestos tienen usos benficos en la industria. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea el apartado titulado Definicin en esta misma seccin.
2.
La respuesta correcta es la F, todas las anteriores. La toxicidad del arsnico est relacionada en parte con su forma, valencia, solubilidad, tasa de absorcin y eliminacin del cuerpo. El arsnico inorgnico es generalmente ms txico que el arsnico orgnico. Las formas del arsnico que se absorben ms rpidamente en el cuerpo son ms txicas, mientras que las que se eliminan ms rpidamente tienden a ser menos txicas. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea el apartado Clases en esta misma seccin.
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En dnde se encuentra el arsnico? Objetivo de aprendizaje Al terminar esta seccin, usted ser capaz de Identificar en qu partes de Estados Unidos se encuentra el arsnico hoy en da.
Introduccin
La liberacin del arsnico al ambiente es el resultado tanto de las actividades humanas como de las actividades naturales. El arsnico puede ingresar al ambiente de manera natural a travs de agua subterrnea, minerales, procesos geotrmicos.
Fuentes naturales e industriales
El arsnico es liberado al ambiente por los volcanes, por la erosin de los depsitos minerales que contienen arsnico y por diversos procesos comerciales e industriales. El arsnico se encuentra de manera natural en la corteza terrestre. Mucha de su dispersin en el ambiente se debe a la minera y a procesos comerciales. En la industria, el arsnico es un subproducto del proceso de la fundicin (separacin del metal y la roca) de diversos minerales metlicos como el cobalto, nquel oro, plomo, zinc, y
En el siglo XIX, se usaba mucho el arsnico en pinturas y colorantes para ropa, papel y papel tapiz (Meharg 2003). Productos de arsnico No ha habido una produccin domstica de arsnico desde el ao 1985. En 2003, el productor ms grande de compuestos de arsnico fue China, a quien le siguieron Chile y Per, y el mayor consumidor de arsnico en el mundo eran Estados Unidos (ATSDR 2007). En el pasado, el arsnico se utiliz en Estados Unidos como componente de los insecticidas contra hormigas y de los desinfectantes para animales (la forma lquida concentrada de estos productos result ser la ms txica para los humanos). En los ltimos aos las restricciones regulatorias para el arsnico, especialmente para los productos para el hogar, han contribuido a reducir su uso as como los riesgos de exposicin asociados a ellos (NAS 1977). Otras fuentes incluyen
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico aleaciones no ferrosas, desecantes utilizados en la cosecha mecnica del algodn, herbicidas (como las sustancias qumicas utilizadas para erradicar las malezas de los postes de telfono y del ferrocarril, y como el Agente Azul, usado por las tropas de los EUA en Vietnam), manufactura del vidrio, y sustancias qumicas para matar algas (Garca-Vargas y Cebrian 1996).
El trixido de arsnico se puede encontrar en los pesticidas y en los defoliantes, as como en el whiskey destilado ilcitamente (Murunga y Zawada 2007). Hoy en da, el arsnico se usa ampliamente en la industria electrnica como arseniuro de galio y como gas arsina en los componentes de los semiconductores. Ms del 90% del consumo domstico de trixido de arsnico en al ao 2003 se utiliz para la fabricacin del compuesto arsenato cromado de cobre (CCA), esencial para los conservadores de la madera. La madera tratada con CCA se conoce como madera tratada a presin. Como respuesta a las preocupaciones de los consumidores, los fabricantes estadounidenses del conservador de madera hecho a base de arsnico decidieron realizar cambios voluntarios para suplir el CCA con otros conservadores de madera, sobre todo en ciertos productos de uso residencial. En el ao 2002, la Agencia para la Proteccin del Ambiente (EPA) logr un acuerdo con los fabricantes de conservadores de madera para que dejaran de utilizar el CCA en virtualmente todas las aplicaciones domsticas. Desde el 31 de diciembre del 2003, es ilegal tratar la madera para aplicaciones domsticas con CCA. No obstante, la madera que fue tratada con CCA antes de esta fecha an puede usarse, as como los productos de madera tratados con CCA que sean utilizados en ambientes industriales (ATSDR 2007). Inclusive, existen selladores que pueden usarse con el fin de reducir las filtraciones de arsnico de maderas tratadas con CCA (EPA 2007). Muchas estructuras exteriores de madera, como las que se encuentran en los juegos infantiles han sido tratadas con conservadores de arsenato cromado de cobre. La fotografa de la izquierda muestra una de estas estructuras. Los conservadores le confieren a la madera un color verde, como se puede apreciar en la siguiente fotografa.
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El arsnico en los medicamentos
El arsnico se ha usado y se usa actualmente en productos medicinales. Actualmente, el arsnico se utiliza en la quimioterapia de induccin y de consolidacin para tratar la leucemia promieloctica aguda, as como para tratar otros cnceres (Miller et al. 2002; Hu et al. 2005). El arsnico se puede encontrar en algunos remedios tradicionales que provienen de varios pases asiticos (Garvey et al. 2001; Chan 1994). Tambin se puede encontrar en algunos remedios naturopticos u homeopticos (Kerr y Saryan 1986). La solucin de Fowlers, que contiene un 1% de trixido de arsnico, se utiliz en pocas pasadas para tratar enfermedades cutneas como la psoriasis y el eczema. As mismo, se utiliz para tratar la leucemia y la estomatitis. Al asociarse el uso de la solucin de Fowler con el cncer de piel, se redujo sensiblemente el uso del arsnico para fines mdicos (Rossman 2007). La arsfenamina (Salvarsan) fue la primera cura efectiva para la sfilis, hasta que fue reemplazada por los antibiticos al trmino de la Segunda Guerra Mundial (Rossman 2007). La produccin industrial de arsnico ha cesado en Estados Unidos. El arsnico se ha retirado de los pesticidas domsticos, aunque el uso comercial del arsnico importado todava es considerable (ATSDR 2007).
Produccin industrial de arsnico
Uso del arsnico en diversos componentes
Todava se pueden encontrar pesticidas descontinuados que contienen arsnico en algunas granjas y hogares de los EUA (ATSDR 2007). El arseniuro de galio se usa en componentes integrales de celdas qumicas fotoelctricas, diodos emisores de luz, microondas, lseres, y
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico semiconductores.
El gas arsina, la forma ms toxica del arsnico (en exposiciones agudas), se usa comercialmente en la industria de la microelectrnica, y se puede encontrar accidentalmente en los procesos metalrgicos y de minera. El gas arsina tambin se utiliza en la produccin de semiconductores, aunque tambin se han utilizado algunos sustitutos de menor toxicidad como la tributilarsina. El gas arsina se produce cuando un cido u otra sustancia reductora se aade a compuestos que contienen arsnico, como los metales en los que ste elemento es un contaminante de bajo nivel (ATSDR 2007) El gas arsina provoca un sndrome clnico con caractersticas muy diferentes al provocado por otros compuestos de arsnico. El uso de los compuestos de arsnico en la guerra qumica Uso de los compuestos de arsnico en la guerra qumica El clorovinilo de dicloroarsina (tambin conocido como lewisita) fue desarrollado como agente vesicante para la guerra qumica en los aos veinte. En los aos 50 se le consider obsoleto en Estados Unidos, de manera que se neutralizaron y destruyeron las reservas de este compuesto. No obstante, todava se pueden encontrar algunas bases militares en los EUA en los que existen piezas de artillera que contienen lewisita que no fue destruida (EPA 2008). La lewisita es un compuesto de la familia qumica de las arsinas que tiene un efecto en la salud diferente al efecto que tienen los compuestos de arsnico. Por ejemplo, causa quemaduras cutneas severas (por contacto) a concentraciones muy bajas.
Otros procesos industriales
Otros procesos industriales que involucran al arsnico incluyen a: la purificacin de gases industriales (remocin de azufre), las centrales carboelctricas, y el endurecimiento de las aleaciones metlicas.
Alimentos
El arsnico puede encontrarse en alimentos como: o La comida de mar (especialmente en bivalvos [almejas, ostras, ostiones, mejillones], crustceos [cangrejos, langostas], y en ciertos peces de aguas fras que se alimentan en el fondo marino, as como en algas marinas/kelp. Las formas orgnicas de arsnico que se encuentran en la comida de mar (principalmente la arsenobetaina y la arsenocolina, tambin conocidas como arsnico de los peces) generalmente se consideran no txicas, y se excretan en la orina 48 horas despus de haber sido ingeridas (ATSDR 2007).
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico No obstante, se han encontrado algunos tipos de arsnico inorgnico en algunos tipos de algas. Existen referencias recientes sobre la presencia de muy altos niveles de arsnico inorgnico (MMA) en las algas hijiki (Rose et al.2007).
Figura 2. Se han encontrado cantidades bajas de arsnico en muchos alimentos, particularmente en la comida de mar. As mismo, se han encontrado concentraciones ms altas de arsnico inorgnico en los moluscos bivalvos (almejas, ostras, mejillones) y en crustceos (cangrejos y langostas). Las formas orgnicas de arsnico que se encuentran en la comida de mar (principalmente la arsenobetaina y la arsenocolina, tambin conocidas como arsnico de los peces) son consideradas generalmente como no txicas, y son excretadas en la orina 48 horas despus de haber sido ingeridas (ATSDR 2007).
Tabla 1
Puntos clave
Fuente de arsnico vs. contaminacin ambiental potencial Fuente de arsnico Contaminacin ambiental Pozos artesianos en acuferos Agua potable contaminados geolgicamente Minerales Agua potable y suelo Erosin de tierras, desechos de Agua potable y suelo minas y molinos, materiales con arsnico que son transportados por la lluvia En algunas partes del pas, se puede encontrar el arsnico inorgnico en la industria, en la madera tratada con arsenato cromado de cobre, y en aguas de pozos artesianos privados. El arsnico orgnico se encuentra en muchos alimentos, particularmente en algunos mariscos. Las formas orgnicas de arsnico, as como las cantidades de arsnico que se encuentran en la comida de mar, se consideran generalmente como no txicas.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Verificacin de progreso 3. La mayor parte del arsnico que se ha usado industrialmente en Estados Unidos en los aos recientes ha sido para la fabricacin de A. B. C. D. Pesticidas. Conservadores de la madera. Minerales metlicos. Centrales elctricas.
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Respuestas
3.
La respuesta correcta es la B. La mayor parte del arsnico industrial usado en Estados Unidos en aos recientes ha sido utilizado para fabricar conservadores de madera. El uso de conservadores de madera a base de arsenato cromado de cobre ha sido descontinuado. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea el apartado Productos de arsnico en esta misma seccin.
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Cules son las rutas de exposicin del arsnico? Objetivo de aprendizaje Al trmino de esta seccin, usted ser capaz de Introduccin Identificar las principales rutas de exposicin del arsnico.
Las principales rutas de entrada del arsnico al cuerpo son la ingestin y la inhalacin. Aunque es posible que pueda ocurrir la exposicin drmica, sta no se considera una ruta primaria de exposicin. La dosis de exposicin es la exposicin acumulada de todas las rutas. En la poblacin general estadounidense, la principal fuente de exposicin de arsnico la constituye la ingesta de comida. Es mucho menor la incorporacin de arsnico por va del aire, el suelo o el agua potable. Se estima que la ingesta diaria promedio de arsnico en adultos estadounidenses es de 40 microgramos (ATSDR 2007). El 80% de la ingesta de arsnico se debe al consumo de carne, pescado y pollo que contiene este elemento. Los pescados, los mariscos bivalvos y las algas tambin contienen arsnico, como arsenobetaina y arsenocolina, las cuales en ocasiones se conocen como arsnico de los peces. Estas formas de arsnico presentan una baja toxicidad en los humanos y son excretadas rpidamente en la orina (ATSDR 2007). Hay estudios recientes que revelan que una especie de alga marina, el hijiki, contiene niveles altos de arsnico inorgnico (Rose et al, 2007). En varias partes del mundo se ha reportado que el agua de pozos artesianos puede contaminarse con el arsnico presente en rocas del subsuelo. Particularmente, desde que en los aos noventa se descubri la contaminacin de agua potable con arsnico en los pozos de Bangladesh, el tema del arsnico en el agua ha captado la atencin de muchas personas (WHO 2001). Tabla 2. Pases en los que se ha reportado contaminacin de agua de pozo por arsnico debido a fuentes naturales (NRC 2000). Alemania (Baviera) Grecia Argentina Bangladesh Bolivia Canad Chile Hungra India Japn Mxico Mongolia
Ingestin
Alimentos que contienen arsnico
Arsnico en agua y suelo
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico China Espaa Estados Unidos Ghana Rumania Taiwn Vietnam
En Estados Unidos las regiones que presentan las concentraciones naturales ms altas de arsnico en el agua son: el suroeste del pas, el noroeste, el noreste, Alaska, y otras reas que presentan actividad geotrmica (ATSDR 2007). La forma en que se ingiere el arsnico en el agua de bebida depende de la exposicin que sta haya tenido con el aire. El agua de pozos profundos contiene principalmente arsenitos (arsnico III), mientras que el agua de superficie contiene predominantemente arseniatos (arsnico IV) (Rossman 2007). Mapa del Servicio Geolgico de EE. UU. que muestra las reas de Estados Unidos que presentan arsnico en ms del 25% de las muestras tomadas de agua subterrnea (USGS 2005).
Figura 3. Arsnico en aguas subterrneas. Mapa del Servicio Geolgico de EE. UU.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico El agua subterrnea tambin puede tener concentraciones elevadas de arsnico debido a contaminacin debido a escurrimientos de conservadores para madera que contienen arsnico, escurrimientos de campos agrcolas, mala eliminacin de compuestos con arsnico, o minera (Rossman 2007).
En los siguientes pases se han reportado casos de contaminacin de agua potable por actividades humanas: Brasil, Chile, India, Mxico, Nicaragua, y Tailandia (IARC 2004).
En ciertas reas del oeste, medio-oeste, suroeste y noreste de Estados Unidos se ha reportado la presencia de arsnico en agua de pozos en niveles superiores a los 50 microgramos por litro (ppb) (Rossman 2007). La EPA ha establecido que el nivel mximo de arsnico en agua potable es de 10 ppb (ATSDR 2007). Por su parte, el Servicio Geolgico de EE. UU. ha hecho mapas de la distribucin de arsnico en los suelos de Estados Unidos. En Estados Unidos contiguos, la media geomtrica del nivel de arsnico en el suelo es de 5.2 ppm. Los niveles para el este de Estados Unidos (al este del meridiano 96) presentan una media geomtrica de 4.8 ppm de arsnico (rango de <0.1 a 73 ppm). Los niveles para el oeste de Estados Unidos (al oeste del meridiano 96) presentan una media geomtrica de arsnico de 5.5 ppm (rango de <0.10 a 97 ppm) (Shacklette and Boerngen 1984). Los niveles elevados de arsnico en suelo (debido ya sea a contaminacin natural o a contaminacin causada por el ser humano) pueden representar un riesgo de ingestin, principalmente para nios con comportamiento de pica y para nios que se lleven las manos a la boca al jugar. (Rossman 2007). No obstante, la biodisponibilidad del arsnico en el suelo es variable, y depende de la forma qumica en la que se presente. La incorporacin de arsnico en las plantas no parece alcanzar niveles que se consideren peligrosos para la salud humana (Rossman 2007). Por otra parte, es posible que en pases en donde se quema carbn contaminado con altos niveles de arsnico, exista un riesgo para la salud
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico de las personas que inhalan las cenizas de este producto (Rossman 2007). Inhalacin Las principales fuentes del arsnico que es inhalado son despepitadoras, fbricas de pesticidas, fundidoras, operaciones de manufactura de vidrio, humo de tabaco, y quema de combustibles fsiles que contienen arsnico (Rossman 2007).
El arsnico que se encuentra en el aire de diversos sitios de trabajo generalmente es trixido de arsnico (Ishinishi et al. 1986). Aunque no es comn detectar niveles altos de arsnico en sitios de trabajo donde puede haber una exposicin ocupacional, se han registrado niveles de entre 6.9 y 20 miligramos por metro cbico en fundidoras de cobre en el periodo de 1943 a 1965 (Welch et al, 1982). Actualmente, los niveles altos en exposiciones ocupacionales son ms raros puesto que el nivel de exposicin permitido es de 0.01 miligramos por metro cbico. No obstante, puede presentarse una intoxicacin al inhalarse los humos de la incineracin de materiales que contienen arsnico, como la madera tratada con conservadores (Aposhian 1989). Las partculas ms pequeas se depositan en sitios ms profundos del tracto respiratorio. Las partculas que se depositan en las vas areas superiores son limpiadas por los cilios celulares, pero luego pasan al tracto gastrointestinal, donde son absorbidas (Yip y Dart 2001).
Piel
Puede ocurrir una exposicin al arsnico por contacto drmico al manejar productos de madera tratados con conservadores que contienen arsnico. Sin embargo, no se conoce lo suficiente sobre la forma qumica, las condiciones de absorcin, y la cintica del arsnico como para hacer una declaracin sobre la absorcin por la piel en poblaciones especficas (NAS 1977). Hay referencias en la literatura ocupacional que hablan de efectos txicos posteriores a la salpicadura de tricloruro de arsnico o de cido arsnico en la piel de algunos trabajadores (Garb y Hine 1977).
Puntos clave
La ingesta y la inhalacin son las rutas ms comunes de exposicin al arsnico, y las que ms comnmente conducen a la enfermedad. La exposicin drmica puede provocar enfermedad, pero en una proporcin menor que la ingesta o la inhalacin de arsnico. La dosis de exposicin es la exposicin acumulada de todas las rutas de exposicin.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Verificacin de progreso 4. Las principales rutas de exposicin del arsnico son A. B. C. D. E. Inhalacin. Ingesta. Contacto drmico. A y B. Todas son igualmente importantes.
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Respuestas
4.
La opcin correcta es la D. Las principales rutas de exposicin del arsnico son la ingesta y la inhalacin. La exposicin drmica puede provocar enfermedad, pero se considera como una ruta de exposicin menor. Para revisar contenidos relevantes, por favor consulte los apartados Introduccin, Ingesta e Inhalacin en esta misma seccin.
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Quin est en riesgo de sufrir exposicin al arsnico? Objetivos de aprendizaje Despus de completar esta seccin, usted ser capaz de Identificar cules son las poblaciones con mayor exposicin al arsnico.
Introduccin
En la actualidad, en Estados Unidos, las cantidades de arsnico emitidas por las actividades humanas por lo menos triplican las cantidades emitidas por fuentes naturales. Las principales fuentes que emiten arsnico al ambiente son madera tratada con arsnico presente en los rellenos sanitarios y centrales carboelctricas.
Adems, los sitios de los que se ha extrado mineral con arsnico presentan niveles ms altos de este elemento en el agua y en el suelo. En Estados Unidos, las reas con las mayores concentraciones naturales de arsnico en agua subterrnea son la regin Suroeste, la Noroeste, el Noreste, Alaska y otras reas en donde se observa actividad geotrmica (ATSDR 2007). El agua del subsuelo tambin puede contener concentraciones elevadas de arsnico debido a la contaminacin de los residuos de pesticidas que contienen compuestos arsenicales. El agua del subsuelo tiende a presentar niveles ms altos de arsnico que el agua de superficie. La concentracin de arsnico en el agua de superficie y en el agua del subsuelo se sita generalmente en 1 ppb, pero este valor puede ser de 1,000 ppb en zonas mineras o en zonas con altos niveles de arsnico en el suelo (ATSDR 2007). Los criterios de la EPA marcan como nivel mximo de arsnico en el agua de bebida las 10 ppb. Los muestreos del agua potable en Estados Unidos revelan que el 80% de los suministros de agua tienen menos de 2 ppb de arsnico, mientras que el 2% tienen ms de 20 ppb (ATSDR 2007). El arsnico en el agua potable puede encontrarse tanto en su forma trivalente como en la pentavalente. En el suelo pueden presentarse niveles reducidos de arsnico que est all de manera natural. Exposicin ocupacional histrica Muchos oficios y ocupaciones en el pasado involucraban una exposicin de los trabajadores al arsnico (ver la Tabla 3). La magnitud de esta situacin est documentada por diversos estudios. Exposicin ocupacional al arsnico. Tabla # 3 Oficios Ocupaciones Operador o ingeniero de Fundicin de minerales fundicin
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Construccin/contratistas Manufactura de
semiconductores
Carpinteros Tcnicos de manufactura electrnica Aplicadores de pesticidas, insecticidas y/o herbicidas Granjas de pollos y cerdos Manufactura de aleaciones.
Exposicin en nios
Los nios pueden estar expuestos al arsnico en diferentes maneras.

Exposiciones laborales actuales
Existe un caso documentado de intoxicacin de una familia en una zona rural de Wisconsin debido a la incineracin de madera tratada con un conservador a base de arsenato en una cabaa con deficiente ventilacin (ATSDR 2007). En ocasiones, con el fin de evitar el crecimiento de microorganismos que pudran la madera, se le da a esta un tratamiento con arsenato cromado de cobre. Comnmente se usa en estructuras marinas, terrazas de patios y juegos infantiles. Las personas pueden estar expuestas al arsnico al cortar esta madera tratada o al filtrarse el conservador. No obstante, no se conoce en qu medida la madera tratada con CCA contribuya a la exposicin al arsnico (ATSDR 2007). Los nios que juegan en estructuras de madera que han sido tratadas con arsenato cromado de cobre tienen una mayor probabilidad de ingerir arsnico o de tener contacto drmico con el mismo. Esto debido a las actividades propias del juego y a la costumbre de llevarse objetos a la boca (ATSDR 2007). El suelo con altos contenidos de arsnico tambin constituye un riesgo de exposicin para los nios debido al comportamiento de pica y a la costumbre de llevarse objetos a la boca. Otro riesgo de exposicin para los nios lo constituye la contaminacin del agua potable con arsnico.
Hoy en da, en Estados Unidos, las personas con ms alta exposicin al arsnico son los trabajadores de industrias que utilizan compuestos que contienen arsnico, como por ejemplo (Rossman 2007).

Exposiciones no laborales
aplicacin de pesticidas, carpintera en la que se usa madera tratada a presin, fundidoras de cobre o de plomo, e industria manufacturera de componentes electrnicos.
Las siguientes situaciones ilustran ejemplos en los que puede ocurrir una exposicin no ocupacional al arsnico Personas cuyo abasto de agua contiene un alto nivel de arsnico. Personas que viven cerca de fuentes que tienen un alto nivel ambiental (en aire) de arsnico.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Exposicin en la escuela El arsnico puede atravesar la placenta, provocando una mayor probabilidad de exposicin del feto (Lugo et al. 1969).
Los estudiantes que se encuentren en las siguientes situaciones, pueden estar expuestos al arsnico Asistir a escuelas cuyo abasto de agua proviene de pozos contaminados con altos niveles de arsnico Asistir a escuelas que tienen estructuras en el rea de juego que hayan sido tratadas con arsenato cromado de cobre (CCA). Los nios que juegan en estructuras de madera que han sido tratadas con CCA tienen una mayor probabilidad de ingerir arsnico o de tener contacto drmico con el mismo. Esto debido a las actividades propias del juego y a la costumbre de llevarse objetos a la boca (USEPA 2005). Asistir a escuelas localizadas cerca de una fuente industrial emisora de arsnico en el aire (p. ej. una fundidora).
Exposiciones de fondo
El arsnico puede encontrarse en el suelo y/o en el agua subterrnea como un mineral de ocurrencia natural. La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (2003-2004) se aboc a medir los niveles totales de arsnico y sus especies en orina, utilizando una muestra representativa de la poblacin de los EUA. Los resultados revelan la existencia de contribuciones relativas de exposiciones de arsnico inorgnico y de arsnico relacionado con comida de mar en la poblacin estadounidense (Caldwell KL et al. 2008). En algunos sitios de los EUA se ha reportado la exposicin de la poblacin a piezas de artillera no explosionada que contenan clorovinilo de dicloroarsina (tambin conocido como lewisita). Estos sitios se conocen como sitios previamente usados para defensa o propiedades transferidas durante las 5 anteriores series de Cierre y Realineacin de Bases (i.e., 1988, 1991, 1993, 1995, 2005). El Departamento de Defensa de los EUA est realizando el inventario de sitios y reas potencialmente contaminados con municiones militares con el fin de priorizar la limpieza de los mismos (EPA 2008). Los grupos poblacionales en riesgo de una sobre-exposicin al arsnico incluyen a o trabajadores industriales. o personas que trabajan con madera tratada con arsenato cromado de cobre. o personas que consumen agua de pozos privados que tienen altos niveles de arsnico, en determinadas reas geogrficas. o el feto de una madre que ha estado expuesta al arsnico.
Exposicin al arsnico por artillera no explosionada
Puntos clave
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Verificacin de progreso 5. Actualmente, cules de las dos siguientes ocupaciones pueden conllevar una exposicin al arsnico? A. B. C. D. E. F. Fabricantes de metal laminado y fontaneros. Trabajadores de fbricas en donde se producen chips de computadora. Trabajadores de astilleros y mecnicos de autos. Carpinteros que cortan madera tratada con conservadores que contienen arsnico B y D. A y C.
6. Cul de las siguientes personas es menos probable que est en riesgo de sufrir una exposicin al arsnico, y de sufrir sus efectos txicos? A. Un nio que asiste a una escuela en la que el rea de juegos tiene madera tratada con compuestos de arsnico. B. Un trabajador adulto de una fundidora. C. Una persona que tiene como fuente primaria de agua potable un pozo artesiano. D. Una familia de los suburbios que est recibiendo servicios municipales de una empresa pblica.
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Respuestas
5.
La respuesta correcta es la E. Hoy en da, las ocupaciones que tienen una mayor exposicin al arsnico son las relacionadas con la fabricacin de chips de computadora y los carpinteros que cortan madera tratada con conservadores que contienen arsnico. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea el apartado Exposicin ocupacional actual, en esta misma seccin.
6.
La respuesta correcta es la D. Una familia de los suburbios que recibe sus servicios municipales de una empresa pblica tiene menos probabilidades de tener una exposicin al arsnico y a sus efectos txicos. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea los apartados Exposicin en la escuela, Exposicin ocupacional histrica y Exposicin domstica en esta misma seccin.
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Cules son las normas y las regulaciones para la exposicin al arsnico? Objetivos de aprendizaje Al terminar esta seccin, usted ser capaz de Describir cules son los normas estadounidenses para la exposicin al arsnico
Introduccin
Se sabe que los efectos txicos del arsnico dependen de la naturaleza y de la extensin de la exposicin (dosis), y particularmente de La concentracin de arsnico en el momento de la exposicin, La frecuencia de la exposicin, La duracin de la exposicin, y El tipo de arsnico presente durante la exposicin.
Las normas del gobierno estadounidense para el arsnico incluyen Normas para los centros de trabajo Una norma para niveles de arsnico en el aire, aplicable al lugar de trabajo, Una norma para el arsnico en el agua potable, y Una norma para los animales que se utilizan como comida.
La Agencia de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) de EE. UU. tiene la responsabilidad de determinar cules son los lmites permisibles para la exposicin ocupacional al arsnico. El lmite de exposicin permisible (PEL) de arsnico se sita por debajo de los 10 microgramos de arsnico inorgnico por metro cbico de aire. Este nivel debe registrarse como el promedio en un periodo de 8 horas en una semana laboral de 40 horas (OSHA 2001, NIOSH 2005).
La Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales (ACGIH) estableci un valor umbral lmite de 10 microgramos por metro cbico/arsnico y compuestos inorgnicos como el arsnico (ACGIH 2005) (Ver la Tabla 4). Por otra parte, el lmite recomendado de exposicin (REL) establecido por el Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (NIOSH) es de 2 microgramos por metro cbico de aire por un periodo de no ms de 15 minutos. Este valor se estableci tomando en cuenta que el arsnico est clasificado como un carcingeno potencial para el ser humano. En caso de requerir ms informacin sobre los normas de la OSHA, puede visitar el sitio http://www.osha.gov/SLTC/arsenic/index.html Si requiere ms informacin sobre guas de proteccin, contacte al Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional en el telfono 1-800-CDC-INFO (1-800-232-4636) o visite el sitio web http://www.cdc.gov/niosh/npg/npgname-a.html
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Normas ambientales Aire La EPA, bajo la autorizacin de la Ley del Aire Limpio, clasifica al arsnico como un contaminante areo peligroso, y lo define como una sustancia que puede provocar una mortalidad creciente o enfermedades serias en seres humanos que hayan estado expuestos a niveles significativos de este contaminante (EPA 2007). En el ao 1986, la EPA promulg los Normas Nacionales para la Emisin de Contaminantes Peligrosos en el Aire. Estos normas aplican en 3 categoras de fuentes estacionarias, las cuales se sabe emiten arsnico inorgnico: 1. fbricas de arsnico, 2. fundidoras primarias de cobre, y 3. Las fbricas donde se manufactura vidrio (EPA 2007). No existe un estndar de aire ambiental (p. ej., no existe un lmite general de contaminacin area) para el arsnico (EPA 2007).
Agua de bebida La EPA estableci el nivel permisible de arsnico en el agua de bebida a 10 ppb (nivel mximo contaminante) (EPA 2006). La Organizacin Mundial de la Salud recomienda como criterio provisional para el agua de bebida 10 ppb. Alimentos El arsnico se utiliza en algunos medicamentos veterinarios, que pueden usarse en el tratamiento de animales que luego se utilizan en productos alimenticios comerciales. La Administracin de Drogas y Alimentos (FDA) ha establecido los niveles de tolerancia de arsnico presente en los subproductos de animales que fueron tratados con medicamentos veterinarios. Estos niveles oscilan entre las 0.5 ppm en huevos y en los tejidos comestibles crudos de pollos y pavos y las 2 ppm en ciertos subproductos crudos de cerdos. Los mariscos (especialmente los moluscos y los crustceos) tienden a concentrar el arsnico disuelto en el agua de mar. Sin embargo, ste est presente en la forma orgnica, la cual no produce efectos adversos en los consumidores humanos. Adems, el arsnico orgnico se excreta rpidamente del cuerpo. Pesticidas La Oficina de Programas de Pesticidas (OPP) de la EPA ha restringido el
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico uso del arsnico inorgnico en la madera tratada bajo presin. Tambin ha cancelado el uso de arsnico inorgnico en conservadores para productos no madereros. Para obtener ms informacin sobre las regulaciones de la EPA concernientes al arsnico, por favor visite el sitio web http://www.epa.gov/ogwdw/arsenic.html.
Tabla 4. Normas y regulaciones para el arsnico inorgnico Organismo ACGIH nfasis Aire lugar de trabajo Aire lugar de trabajo Aire - lugar de trabajo OSHA Aire ambiente Agua agua de bebida NA 10 partes por billn NA Nivel 10 microgramos/m3 2 microgramos/m3 Comentarios Advertencia; TLV/TWA Advertencia; lmite tope de 15 minutos Norma; PEL en una jornada laboral de 8 horas
NIOSH
10 microgramos/m3
Norma; nivel mximo de contaminante en los suministros pblicos de agua potable Alimentos 0.52 partes por Norma; aplicable a los animales FDA milln tratados con medicamentos veterinarios ACGIH = Conferencia Americana de Higienistas Industriales Gubernamentales EPA = Agencia de Proteccin del Medioambiente de EE. UU. FDA = Administracin de Alimentos y Drogas de EE. UU. NIOSH = Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional OSHA = Administracin de Seguridad y Salud Ocupacional de EE. UU.
EPA
o TLV/TWA (Valor Umbral Lmite/Tiempo promedio ponderado) = concentracin en un tiempo promedio ponderado, para una jornada laboral normal de 8 horas, o una semana laboral de 40 horas. Casi todos los trabajadores pueden estar expuestos a estas concentraciones. o PEL (Lmite de Exposicin Permisible) = Nivel ms alto al que puede estar expuesto un trabajador durante una jornada laboral de 8 horas.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Puntos clave La ley que marca la exposicin ocupacional (estndar de la OSHA) y la ley ambiental (estndar de la EPA) establecen lmites a la exposicin area del arsnico en el lugar de trabajo y a la exposicin ambiental al arsnico en el agua de bebida.
7. De acuerdo a las normas estadounidenses relativas a los niveles de arsnico, cul de las siguientes aseveraciones es falsa? A. Existe un estndar para los niveles permisibles de arsnico en el aire en los lugares de trabajo. B. Existe un estndar para los niveles permisibles de arsnico en el agua de bebida. C. Existe un estndar para los niveles permisibles de arsnico en el aire del ambiente. D. Existen niveles permisibles de arsnico orgnico en los alimentos, establecidos por la FDA.
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Respuestas
7.
La respuesta correcta que identifica al enunciado falso es la C. No existe un estndar para los niveles permisibles de arsnico en el aire del ambiente. S existen normas para los niveles de arsnico en el lugar de trabajo, para arsnico en el agua de bebida, y niveles permisibles de arsnico orgnico en los alimentos para humanos. Para revisar contenidos relevantes, por favor vea los apartados Normas para los centros de trabajo y Normas ambientales en esta misma seccin.
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Cul es el destino biolgico del arsnico en el cuerpo? Objetivo de aprendizaje Al terminar esta seccin, usted ser capaz de Introduccin Describir qu pasa cuando el arsnico entra al cuerpo.
Las principales vas de entrada del arsnico al cuerpo son la ingesta y la inhalacin. La absorcin por va drmica tambin ocurre, pero en menor medida. La vida media del arsnico inorgnico en los humanos es de aproximadamente 10 horas (Rossman 2007). El arsnico sufre biometilacin en el hgado. Aproximadamente el 70% del arsnico se excreta, principalmente por la orina. (Rossman 2007). El arsnico se excreta en la orina. La mayor parte de una dosis nica, de bajo nivel, se excreta en los siguientes das posteriores a la ingesta.
Tracto digestivo Pulmones
Aproximadamente el 95% de una dosis ingerida de compuestos de arsnico trivalente se absorbe en el tracto digestivo (Rossman 2007). El arsnico en el aire de los centros laborales generalmente se encuentra como trixido de arsnico (Ishinishi et al. 1986). An no se determina con precisin cul es la cantidad de arsnico que se absorbe por inhalacin, pero se piensa que sea de un 60% a un 90% (Yip y Dart 2001). Las partculas de tamao ms pequeo alcanzan a depositarse ms a fondo en el tracto respiratorio.
Absorcin drmica Distribucin
La absorcin drmica es insignificante, aunque se han reportado efectos sistmicos txicos en accidentes laborales en los que el tricloruro de arsnico o el cido arsnico cayeron en la piel de algunos trabajadores. Despus de haber sido absorbido en los pulmones o en el tracto digestivo, el arsnico se distribuye ampliamente por el cuerpo va el torrente sanguneo. (ATSDR 2007) La mayora de los tejidos desecha el arsnico, excepto la piel, el pelo y las uas. (Lansdown 1995). De dos a cuatro semanas despus de que cesa la exposicin al arsnico, esta sustancia puede encontrarse en tejidos ricos en queratina como cabello, huesos y dientes, en menor medida,
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Metabolismo piel, y uas (Yip y Dart 2001).
El arsnico se absorbe en el torrente sanguneo a nivel celular y se incorpora en glbulos blancos, glbulos rojos, y otras clulas que reducen el arsenato a arsenito (Winski y Carter 1995; Wang et al. 1996).
Es necesario que el arsenato (As V) se reduzca a arsenito (As III) antes que pueda ocurrir la metilacin. Esta reaccin requiere del glutatin (Miller et al. 2002; Vahter et al. 1983). Una parte del arsenito (As III) es metilada en el hgado por la transferencia enzimtica del grupo metilo de la S-adenosilmetionina que forma el arsenato de metilo (MMA V) y el arsenato de dimetilo (DMA V) (Aposhian et al. 2004; Styblo et al. 2002). Los metabolitos resultantes de este proceso pueden ser excretados con mayor facilidad. Se considera que la metilacin es la principal va de desintoxicacin de arsnico, aunque recientemente diversos estudios proponen otros mecanismos alternos de desintoxicacin. Por ejemplo, se sabe que varias especies animales carecen de mecanismos de metilacin del arsnico pero son capaces de excretar arsnico inorgnico. (Vahter 2002). Esto sugiere que puede haber en los mamferos otros mecanismos importantes de desintoxicacin de arsnico. Otras investigaciones sugieren la existencia de mecanismos adicionales de desintoxicacin, como defensas antioxidantes, resistencia a la apoptosis, y transporte (Yoshida et al. 2004).
Otras investigaciones del metabolismo del arsnico sugieren que la metilacin del arsnico inorgnico puede ser una ruta de intoxicacin ms que de desintoxicacin. Ms an, sugieren que los metabolitos metilados de arsnico trivalente, especialmente el cido monometilarsenoso (MMA III) y el cido dimetilarsenoso (DMA III), rara vez son capaces de interactuar con objetivos celulares como protenas y ADN (Kitchin 2001). Aparentemente, la eficiencia de la metilacin en los seres humanos decrece a dosis altas de arsnico. Los patrones observados en especies de arsnico metilado (en orina) son similares entre hermanos y, entre padres y hermanos. Esto sugiere que la metilacin del arsnico est ligada genticamente (Chung et al. 2002)
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Cuando una persona sobrepasa la capacidad de metilacin del hgado, y sigue expuesta a niveles altos de arsnico inorgnico, se observa un incremento en la retencin del arsnico en los tejidos blandos. Excrecin El arsnico se excreta en la orina principalmente a travs de los riones. Los seres humanos excretan una mezcla de arsnico inorgnico, arsnico monometilado y arsnico dimetilado (pero no de arsnico trimetilado). Los metabolitos pentavalentes MMA V y DMA V son menos txicos que los arsenitos o los arseniatos (Marafante et al. 1987). Cerca del 50% del arsnico excretado en la orina humana es arsnico dimetilado, el 25% es arsnico monometilado, y el resto es arsnico inorgnico (Buchet et al. 1981). No obstante, puede haber variaciones individuales en estos porcentajes. Segn los datos de la Encuesta Nacional sobre Salud y Nutricin 2003-2004 (descritos tambin en la seccin Evaluacin clnica, exmenes de laboratorio de este documento), conforme aumentan los niveles urinarios de arsnico total, el porciento de las formas metiladas tambin aumenta. A niveles menores de arsnico total en orina, predomina el arsnico inorgnico (Caldwell et al. 2008). El llamado arsnico de los peces no se biotransforma in vivo, y en cambio es excretado rpidamente, sin cambios, en la orina. Despus de habrsele administrado a voluntarios humanos una sola inyeccin intravenosa de arsnico inorgnico trivalente As (III), se observ que la mayora del arsnico fue excretado por va urinaria en 2 das. Sin embargo, se registraron pequeas cantidades de arsnico en la orina hasta 2 semanas despus (ATSDR 2007). Se estima que la vida media del arsnico de los pescados en los seres humanos es de menos de 20 horas, desalojado completamente por va urinaria en aproximadamente 48 horas (ATSDR). Dado que el arsnico se desaloja rpidamente de la sangre, los niveles sanguneos de este elemento pueden ser normales aunque los niveles en la orina se mantengan en un nivel elevado (ATSDR 2007).
Otras vas menos importantes de eliminacin del arsnico inorgnico son Puntos clave descamacin de la piel, incorporacin en cabello y uas, heces, y sudor. La metilacin es el principal mtodo de metabolizacin del arsnico en los seres humanos. Investigaciones recientes apuntan hacia la existencia de otros mecanismos importantes de desintoxicacin de arsnico en
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico mamferos. La orina es la principal va de excrecin del arsnico Los humanos excretan en la orina una combinacin de arsnico inorgnico y sus metabolitos monometilados y dimetilados. El arsnico de los peces se excreta dentro de las 48 horas despus de su ingesta.
8. El principal mtodo de metabolizacin del arsnico inorgnico ingerido es A. B. C. D. Reaccin de Fenton. Ubiquitinacin. Oxidacin. Metilacin.
9. A las cuntas horas de ingerido se excreta completamente el arsnico de los peces? A. B. C. D. 2. 12. 24. 48.
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Respuestas
8.
La opcin correcta es la D. La metilacin es el principal mtodo de metabolizacin del arsnico inorgnico ingerido. Para revisar contenidos relevantes, por favor consulte los apartados Introduccin y Metabolismo en esta misma seccin.
9.
La opcin correcta es la D. El arsnico de los peces se excreta completamente 48 horas despus de haber sido ingerido. Para revisar contenidos relevantes, favor de revisar el apartado Excrecin en esta misma seccin.
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Cmo puede el arsnico inducir cambios patognicos? Objetivo de aprendizaje Al trmino de esta seccin, usted ser capaz de Describir las maneras en que el arsnico puede provocar una enfermedad.
Introduccin
El arsnico es una pequea molcula que puede entrar fcilmente a las clulas y provocarles daos e incluso la muerte por mltiples mecanismos. La alta toxicidad del arsnico se puede explicar porque este metaloide interfiere directamente con la respiracin celular. Adems, el gas arsina puede interactuar de manera negativa con las membranas de los glbulos rojos. Se conoce que el arsnico es un carcingeno humano, aunque los mecanismos especficos que sigue para provocar cncer no estn todava bien entendidos. La forma en la que se encuentre el arsnico puede determinar su toxicidad. En general, el arsnico inorgnico es ms txico que el arsnico orgnico. El tipo de arsnico presente en ciertos mariscos (arsenobetaina y arsenocolina) tiene aparentemente una toxicidad baja. No obstante, estudios en otros animales sugieren que otros compuestos de arsnico orgnico (por ejemplo los metilo y fenilo arseniatos) pueden producir efectos adversos comparables a los efectos producidos por el arsnico inorgnico (ATSDR 2007). Algunos estudios in vitro sugieren que la absorcin celular del As (III) es mayor que la del As (V). (Bertolero et al. 1987; Dopp et. al. 2004). Aunque puede haber diferencias en la potencia de las diferentes formas qumicas del arsnico (p. ej. los arsenitos tienden a ser ms txicos que los arseniatos), estas diferencias parecen ser menores. Una excepcin a esta situacin est ilustrada por el gas arsina, que es altamente txico (ATSDR 2007). El arsnico metaloide se considera generalmente como no txico debido a su insolubilidad en el agua y en los fluidos corporales.
Toxicidad de cada forma de arsnico
Aunque puede haber grandes variaciones en la toxicidad de las diferentes formas de arsnico, se pueden enlistar de mayor a menor toxicidad(Gorby 1988): compuestos inorgnicos trivalentes, compuestos orgnicos trivalentes. compuestos inorgnicos pentavalentes, compuestos orgnicos pentavalentes, y arsnico como elemento
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Interaccin del arsnico con macromolculas orgnicas A continuacin se describen dos mecanismos que revelan cmo la toxicidad del arsnico afecta la respiracin en los tejidos El arsnico se une a los grupos sulfhdricos y desbarata a las enzimas que los contienen. El As (III) es particularmente potente en este sentido. Como resultado de estos efectos crticos enzimticos tambin o o o se inhibe la ruta de oxidacin del piruvato y el ciclo del cido tricarboxlico, se afecta la gluconeognesis, y se reduce la fosforilacin oxidativa.
Otro mecanismo involucra la sustitucin del fsforo por el As (V) en muchas reacciones bioqumicas. o o El arsenito no compite con el fosfato, pero tiende a pegarse a los grupos de ditiol. Cuando el As (V) menos estable reemplaza al anin de fsforo en los fosfatos, ocurre una rpida hidrlisis de los enlaces de alta energa de compuestos como el ATP. Este proceso implica la prdida de enlaces de fosfato de alta energa que trastocan la respiracin mitocondrial (Rossman 2007).
La afinidad que muestra el arsnico por los grupos de tioles, ha hecho posible la utilizacin de sustancias quelantes que contienen estos grupos para tratar la intoxicacin aguda con arsnico. El arsenito se pega especficamente a los receptores hormonales que contienen grupos de tioles. De esta manera, previene que los esteroides se puedan unir eficientemente a sus receptores (Lopez et al. 1990; Kaltreider et al. 2001). Se piensa que el efecto diabetognico del arsnico puede estar relacionado con su habilidad a unirse con e inhibir la accin del receptor de la insulina (Rossman 2007).
Controversia sobre la carcinognesis del arsnico
Actualmente se considera que las muchas formas qumicas del arsnico pueden ser causales de la carcinognesis. Ms an, se piensa que la carcinognesis inducida por arsnico puede tener diferentes mecanismos en diferentes tejidos (ROM 2007). Algunas investigaciones sobre el metabolismo del arsnico sugieren que la metilacin del arsnico inorgnico puede ser, ms que una ruta de desintoxicacin, una de intoxicacin. De manera similar, se sugiere que los metabolitos metilados de arsnico trivalente, especialmente el cido monometilarsenoso y el cido dimetilarsinoso tienen una gran actividad biolgica (Kitchin 2001). La evidencia apunta a que las formas trivalentes, metiladas, y menos ionizables de los metabolitos de arsnico pueden interactuar con objetivos celulares como las protenas y el ADN (Kitchin 2001). Todava no se logra tener un consenso sobre las mltiples formas
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico reportadas en la literatura de la carcinognesis causada por arsnico. Existen posturas que apuntan a elementos predominantemente genotxicos (p. ej. anormalidades cromosmicas, estrs oxidativo y amplificacin gentica) y otras que apuntan a elementos no genotxicos (factores de crecimiento alterados, proliferacin celular aumentada, promocin de carcinognesis y reparacin alterada del ADN). Por otro lado, no se conoce cul es la relacin dosis-respuesta a bajas concentraciones de arsnico de ninguna de estas formas sugeridas (Kitchin 2001). Intoxicacin por gas arsina La intoxicacin con gas arsina provoca un sndrome considerablemente distinto de los sndromes causados por otras formas de arsnico. Despus de ser inhalado, el gas arsina se pega rpidamente a los glbulos rojos, causndoles un dao irreversible en la membrana celular. A niveles bajos, el gas arsina es una hemolisina potente que provoca hemlisis intravascular dependiente de la dosis. A niveles altos, el gas arsina produce una citotoxicidad directa multisistmica. El arsnico se une a los grupos sulfhdrico y destruye las enzimas que contienen a estos grupos. El anin de As (V) poco estable reemplaza al anin de fsforo presente en los fosfatos, lo cual provoca una rpida hidrlisis de los enlaces de alta energa de compuestos como el ATP. El arsnico orgnico que se encuentra en ciertos mariscos tiene aparentemente una toxicidad baja. Algunas investigaciones sugieren la existencia de otras rutas de desintoxicacin que son ms importantes que la metilacin. No existe un consenso cientfico acerca de cmo ocurre la carcinognesis del arsnico. No se conoce con exactitud la relacin dosis-respuesta para la carcinognesis a concentraciones bajas de arsnico. El gas arsina se une a los glbulos rojos provocando hemlisis. 10. El arsnico inicia lesiones celulares mediante A. B. C. D. Oxidacin de los lpidos de las membranas. Ubiquitinacin. Metilacin. Unin con grupos sulfhdricos.
Puntos clave
11. El gas arsina provoca anemia mediante A. B. C. D. Inhibicin directa de las clulas madre. Inhibicin de la eritropoyetina. Interferencia con el metabolismo del hierro. Hemlisis.
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Respuestas
10.
La opcin correcta es la D. El arsnico inicia las lesiones celulares mediante su unin con los grupos sulfhdricos. Para revisar contenidos relevantes, por favor consulte el apartado Interaccin del arsnico con macromolculas orgnicas en esta misma seccin
11.
La respuesta correcta es la D. El gas arsina provoca anemia por medio de la hemlisis. Para revisar material relevante, por favor consulte el apartado Interaccin del arsnico con macromolculas orgnicas en esta misma seccin.
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Cules son los efectos fisiolgicos de la exposicin al arsnico? Objetivo de aprendizaje Al terminar esta seccin, usted ser capaz de Describir cules son los efectos adversos a la salud asociados con la exposicin al arsnico.
Introduccin
El arsnico afecta a prcticamente todos los aparatos y sistemas del cuerpo, puesto que interfiere con reacciones enzimticas de amplia distribucin. Los efectos ms claros de la exposicin al arsnico se observan en la piel (ATSDR 2007). Algunos estudios identifican otros lugares como resultado de exposiciones similares al arsnico a las que producen lesiones cutneas. Las bases de datos sobre estas lesiones son ms slidas que para otras partes del cuerpo (ATSDR 2007). Algunos de los efectos fisiolgicos de la exposicin al arsnico que se abordarn ms adelante de manera detallada. Hiperpigmentacin cutnea en parches, queratosis focal pequea, y otras lesiones drmicas que aparecen posteriormente a una exposicin alta y crnica al arsnico. Es difcil establecer asociaciones fuertes entre la exposicin al arsnico y la aparicin de enfermedades, puesto que la prevalencia y el espectro de las enfermedades que estn ligadas a la exposicin crnica del arsnico varan entre pases, e incluso dentro de un mismo pas. El arsnico puede provocar cncer en pulmn y piel, e inclusive puede causar otros tipos de cnceres. Se observa una mayor fuerza de asociacin entre la exposicin crnica al arsnico y los cnceres de piel, pulmn y vejiga. Por otra parte, se observa una menor fuerza de asociacin entre la exposicin al arsnico y los cnceres de hgado (angiosarcoma), rin, y otros tipos de cncer (IARC 2004; NRC 2000).
Cabe resaltar que cuando se utiliza el trmino fuerza de asociacin (definida como la magnitud del riesgo relativo en el grupo expuesto, comparada con el riesgo relativo en el grupo control) en esta seccin, se hace referencia a uno de los cinco criterios utilizados para decidir si una asociacin positiva en los estudios epidemiolgicos indica causalidad. No se requiere necesariamente que se establezca una causalidad. Inclusive, es posible que se cumplan varios de los criterios an y cuando la asociacin sea resultado del azar. En un estudio epidemiolgico, el no demostrar la existencia de una asociacin positiva no siempre indica que no haya una asociacin entre el agente que se est estudiando y sus efectos. En general, en Estados Unidos, no se ve una mortalidad excesiva por cncer asociada al arsnico (Schoen et al. 2004).
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico A diferencia de otros compuestos de arsnico, el gas arsina provoca un sndrome hemoltico. Exposicin al arsnico: efectos sobre los aparatos y sistemas La descripcin de cmo sucedi una exposicin al arsnico en el pasado sirve para sealar cules fueron los efectos de este metaloide sobre varios aparatos y sistemas. En 1900 un lote de cerveza contaminada con arsnico caus 6,000 intoxicaciones y aproximadamente 71 muertes en el norte de Inglaterra. La fuente de la contaminacin que afect a 100 cerveceras, fue un lote de cido sulfrico contaminado con arsnico. Este cido se utiliza para producir azcar de la caa de azcar para el proceso de elaboracin de la cerveza. o Las manifestaciones clnicas presentes fueron anorexia, pigmentacin caf, neuritis perifrica (debilidad muscular, dolor y parestesias en las extremidades), lesiones hepticas, edema localizado, y degeneracin grasa del corazn. o La concentracin de arsnico en la cerveza oscil de 24 ppm (Reynolds 1901; Aposhian 1989; Engel et al. 1994; Rosenman 2007).
Efectos gastrointestinales
Los efectos gastrointestinales (GI) del arsnico generalmente son resultado directo de la ingesta de este elemento. Sin embargo, otras rutas de exposicin diferentes pueden producir tambin efectos GI. Los efectos gastrointestinales se observan de manera aguda despus de la ingesta del arsnico. Se observan menos comnmente despus de la inhalacin o de la absorcin por va drmica. La principal lesin en el tracto GI consiste en un aumento en la permeabilidad de los vasos sanguneos pequeos, que lleva a la prdida de fluidos y a la hipotensin Puede presentarse una inflamacin extensiva y una necrosis en la mucosa y submucosa del estmago e intestino, las cuales pueden derivar en la perforacin de la pared de la vscera. Puede presentarse una gastroenteritis hemorrgica que provoca diarrea sanguinolenta.
Efectos hepticos
La toxicidad aguda al arsnico puede asociarse a una necrosis heptica y a niveles elevados de las enzimas hepticas. La intoxicacin por arsnico puede resultar en una hepatitis txica, con niveles elevados de enzimas hepticas.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico La ingesta crnica de arsnico puede derivar en hipertensin portal cirrtica. (ATSDR 2007; Datta 1976). Existe una fuerza de asociacin limitada entre la exposicin crnica al arsnico y la hipertensin portal no-cirrtica (IARC 2004; NRC 2000). Existen reportes de casos que relacionan la exposicin crnica de alto nivel de arsnico con el angiosarcoma heptico, una forma poco comn de cncer de hgado (Popper et al. 1978; Zaldvar et al. 1981; ATSDR 2007). No obstante, existe una fuerza de asociacin limitada entre la exposicin crnica de arsnico y el angiosarcoma heptico, segn la Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer (IARC, por sus siglas en ingls) y el Consejo Nacional de Investigacin [NRC, por sus siglas en ingls (IARC 2004; NRC 2000)].
Efectos renales
El arsnico puede tener efectos negativos en los riones. La toxicidad sistmica que se presenta en la intoxicacin aguda severa por arsnico puede incluir una necrosis tubular aguda junto con una falla renal aguda. Tambin se ha reportado insuficiencia renal crnica por necrosis cortical. El agente precipitante del fallo renal puede ser el shock hipotensivo, el dao tubular hemoglobinrico o mioglobinrico, o los efectos directos del arsnico en las clulas del tbulo renal. El dao glomerular puede provocar una proteinuria. El rin no es el rgano ms sensible a la intoxicacin crnica por arsnico, ya que otros aparatos y sistemas pueden verse afectados a dosis menores. Hay una fuerza de asociacin limitada entre la exposicin crnica al arsnico y el cncer renal (IARC 2004; NRC 2000). El gas arsina tiene ms efectos nefrotxicos que el arsnico. No obstante, ambos son capaces de causar una necrosis tubular (Giberson et al. 1976).
Efectos cardiovasculares
Tanto la exposicin aguda como la exposicin crnica a altos niveles de arsnico pueden provocar una amplia gama de efectos cardiovasculares adversos. Existe una fuerza de asociacin limitada entre la exposicin crnica al arsnico y la enfermedad vascular perifrica, la hipertensin y la enfermedad cardiovascular (IARC 2004). La intoxicacin aguda por arsnico puede causar tanto una fuga capilar difusa como una cardiomiopata, las cuales pueden conducir a un shock. La amplitud del dao cardiovascular puede variar dependiendo de o o o La edad, La dosis de arsnico, y La susceptibilidad individual.
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En una intoxicacin aguda por arsnico (p. ej. un intento de suicidio) la fuga capilar difusa puede provocar o o o o o cardiomiopata tarda, hipotensin, choque shock, trasudacin del plasma, y vasodilatacin.
Se ha reportado que la ingesta de arsnico en cerveza contaminada con este metaloide causa brotes de cardiomiopatas (Reynolds 1901; Aposhian 1989; Rosenman 2007). Otros reportes de intoxicacin por arsnico han revelado la existencia de enfermedad vascular perifrica, ms que de insuficiencia cardiaca congestiva (Engel et al. 1994). Estudios experimentales revelan que la exposicin al arsnico provoca una inhibicin de la sintasa del xido ntrico en el endotelio, cambios en la coagulacin, e inflamacin. Todo ello puede contribuir al desarrollo de ateroesclerosis (Simeonova and Luster 2004). Una exposicin a largo plazo al arsnico provoca hipertensin (Chen et al. 1995). Estudios realizados en Chile y en Taiwn revelan que la ingesta de niveles de arsnico entre 0.8 y 1.82 ppm en agua potable (las concentraciones normales de arsnico en agua potable se sitan por debajo de .01 ppm) dan como resultado una mayor prevalencia de enfermedad vascular perifrica y de mortalidad cardiovascular (Rosenman 2007). El dao al miocardio se puede observar en diversos rubros electrocardiogrficos, como por ejemplo o o o o o aplanamiento de las ondas T, depresin ST, ensanchamiento del complejo QRS, prolongacin del intervalo QT, y taquicardia ventricular atpica y multifocal.
La gangrena de las extremidades, conocida como enfermedad del pi negro se ha reportado entre habitantes de Taiwn que consumieron agua de pozos contaminados con arsnico. La prevalencia de la enfermedad aumentaba al incrementarse la edad de los pacientes y tambin al incrementarse los niveles de arsnico (170800 ppb) (ATSDR 2007). o Desde un punto de vista patolgico, la enfermedad del pi negro fue causada por arteriosclerosis o tromboangeitis obliterante. Al cambiarse el abasto de agua, la mortalidad vascular y cardiovascular sufri una reversin (Pi et al. 2005; Chang et al. 2004).
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Las personas que sufren la enfermedad del pie negro tambin presentan una mayor incidencia de cnceres cutneos inducidos por el arsnico. Sin embargo, los investigadores piensan que otras sustancias vasoactivas tambin presentes en el agua de bebida pudieron haber contribuido a esta afeccin (ATSDR 2007).
Se ha reportado la presencia de enfermedad vasoespstica (enfermedad de Raynaud) en trabajadores de fundidoras y viedos expuestos a arsnico. Los primeros tuvieron una exposicin total de 4 a 9 gramos de arsnico, comparado con 20 gramos de arsnico reportados para los pacientes con enfermedad de pie negro. (Rosenman 2007). Otros investigadores reportan que la ingesta de agua contaminada con arsnico en Chile se asocia con cambios vasoespsticos (enfermedad de Raynaud) y con el engrosamiento de arterias de mediano y pequeo calibre en nios fallecidos a quienes se les realiz la autopsia (Garca-Vargas y Cebrian 1996). En algunas poblaciones, la ingesta de arsnico afecta el sistema cardiovascular, provocando una despolarizacin del miocardio y causando arritmias cardiacas e hipertensin (Guha 2003). En general, ya no se usan actualmente en los viedos pesticidas fabricados con arsnico inorgnico, y los que se utilizan y que contienen arsnico orgnico no se asocian con cambios vasoespsticos (Rosenman 2007). Es posible que el efecto del trabajador saludable enmascare a un aumento en la mortalidad cardiovascular de los grupos ocupacionalmente expuestos (Hertz-Picciotto et al. 2000).
Efectos neurolgicos
Algunas investigaciones que apoyan una asociacin revelan que los pacientes expuestos al arsnico pueden presentar destruccin de los cilindros del axn, lo cual puede conducirlos a sufrir una neuropata perifrica. Esto se ha reportado tanto en exposiciones agudas a dosis altas (>2 mg As/kg/da), como en exposiciones repetidas a niveles menores (.030.1 mg As/kg/da) (Chakraborti et al. 2003a, 2003b; ATSDR 2007). A exposiciones agudas altas, el arsnico puede producir una encefalopata (>2mg As/kg/da). (Uede y Furukawa 2003; Vantroyen et al. 2004; ATSDR 2007).
La intoxicacin por arsnico puede provocar una neuropata perifrica. La lesin es una axonopata sensomotora. El hallazgo clsico consiste en una neuropata perifrica que involucra ms neuronas sensitivas que motoras, siguiendo una distribucin simtrica de guante y calcetn (Murphy et al. 1981). En las exposiciones a altos niveles de arsnico, el inicio de la neuropata puede ocurrir despus de 7 a 14 das, presentndose de manera intensa
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o o o o o o
adormecimiento, calambres musculares, dolor espontneo, parestesia, sensibilidad muscular, y sudoracin en la parte distal de las extremidades inferiores (Bleecker 2007).
En la intoxicacin moderada, pueden apreciarse, de manera temprana, algunos efectos sensitivos, particularmente una disestesia dolorosa. En casos de intoxicacin ms severos, se aprecia una debilidad ascendente e incluso parlisis. En un principio, estos casos pueden confundirse con un sndrome de Guillain-Barr (polineuropata desmielinizante inflamatoria y aguda) (Donofrio et al. 1987). Los nervios craneales rara vez se ven afectados, an en casos de intoxicacin severa.
El efecto neurolgico ms comn que se presenta en una intoxicacin crnica por arsnico, es una neuropata perifrica predominantemente sensitiva en un patrn guante y calcetn, como se muestra en el dibujo de la derecha. El mecanismo de la neuropata causada por el arsnico puede ser similar al de la neuropata causada por la deficiencia de tiamina (Sexton y Gowdy 1963). En este caso, el arsnico inhibe la conversin del piruvato a acetilcoenzima A, causando la interrupcin del ciclo de Krebs. Las formas neurotxicas del arsnico incluyen al arsnico trivalente (arsenito), al arsnico pentavalente (arseniato) y a los metabolitos metilados del arsnico, al cido monometilarsnico y al cido dimetilarsnico (Foa et al. 1984).
Se ha reportado la presencia de encefalopatas posteriores a exposiciones agudas y crnicas. Las encefalopatas pueden aparecer en un lapso de 24 a 72 horas despus de la intoxicacin aguda, aunque es ms comn que se desarrollen lentamente como
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico resultado de una exposicin crnica (Beckett et al. 1986). La neuropata es principalmente sensitiva. La exposicin crnica afecta ms la sensibilidad a la vibracin y a la posicin. En ocasiones, una exposicin crnica al arsnico puede provocar una ligera debilidad en los msculos internos de las extremidades (Bleecker 2007). La neuropata se debe principalmente a la destruccin de los cilindros neuronales. Los estudios de conduccin nerviosa y de electromiografas muestran comnmente la presencia de una axonopata sensomotora, y pueden documentar la severidad y progresin de la misma. Se ha reportado un efecto dosis-respuesta entre la exposicin ambiental al polvo con arsnico y el umbral vibrotctil, intensidad de temblores, estudios de conduccin nerviosa y firmeza en la postura (Gerr and Letz 2000). El ndice acumulado de arsnico (exposicin al arsnico en agua de bebida) y los niveles de arsnico en orina han sido asociados con un umbral de vibracin elevado (Hafeman et al. 2005). En personas con exposicin crnica se ha descrito la presencia de una neuropata subclnica, definida por una conduccin nerviosa anormal, sin complicaciones ni sntomas clnicos (Tseng 2003; ATSDR 2007). La recuperacin de una neuropata provocada por exposicin crnica al arsnico generalmente es lenta, puede tardar aos, y es posible que la recuperacin total jams se logre. El pronstico de recuperacin de casos leves de neuropata es excelente (Bleecker 2007). Algunos estudios de seguimiento de nios japoneses que consumieron crnicamente leche contaminada con arsnico apuntan hacia una mayor incidencia de o o o o dficits cognitivos, epilepsia, otros daos cerebrales, y prdida severa de audicin (ATSDR 2007).
Los estudios epidemiolgicos y los reportes de casos no han confirmado la prdida de audicin como secuela de una intoxicacin aguda o crnica por arsnico (ATSDR 2007). Existe una fuerza de asociacin limitada entre la exposicin crnica al arsnico y los efectos neurolgicos, de acuerdo a la Agencia Internacional de Investigacin sobre el Cncer (IARC) y el Consejo Nacional de Investigacin (NRC) (IARC 2004; NRC 2000).
Efectos drmicos
Las hiperqueratosis palmo-plantares y los cambios en la pigmentacin de la piel son caractersticos de la exposicin crnica al arsnico. Las queratosis benignas causadas por el arsnico pueden tornarse malignas. Un efecto retardado de la exposicin crnica o aguda al arsnico es la aparicin de lneas de Mee en las uas.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Las lneas de Mee son lneas horizontales que aparecen en las uas de los dedos.
Figura 4. El paciente de la fotografa desarroll una hiperpigmentacin severa posterior a la ingesta prolongada de agua contaminada con arsnico. (Fotografa cortesa de la Fundacin del Arsnico). Las lesiones cutneas que se presentan ms frecuentemente en personas expuestas al arsnico son hiperqueratosis, en exposiciones a niveles altos el inicio de neuropatas puede iniciar de 7 a 14 das, con intensa o o o sudoracin profusa en extremidades distales inferiores, hiperpigmentacin, y cncer de piel.
La hiperpigmentacin irregular, un elemento patolgico distintivo de la exposicin crnica, puede presentarse en cualquier parte del cuerpo. La hiperpigmentacin irregular ocurre particularmente en o axilas, o cuello, o ingle, o prpados, o pezones, y o sienes. La aparicin comn en la piel de zonas caf oscuras con manchas plidas dispersas se describe como gotas de lluvia en un camino polvoriento.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico En casos severos, la pigmentacin puede extenderse ampliamente en el pecho, espalda y abdomen. Se han observado estos cambios de pigmentacin en poblaciones que han consumido de manera crnica agua con 400 ppb o ms de arsnico (ATSDR 2007).
La hiperqueratosis por arsnico ocurre con ms frecuencia en las palmas de las manos y en las plantas de los pies.
Figura 5. Queratosis por arsnico (abajo) en las palmas de las manos de un paciente que consumi agua contaminada por un largo periodo (fotografa cortesa del Dr. Joseph Graziano). Las queratosis generalmente se presentan como callos de entre 0.4 y 1 centmetros (cm) de dimetro. En la mayora de los casos, las queratosis por arsnico no muestran una marcada atipia celular y de hecho pueden conservarse como morfolgicamente benignas por dcadas (ATSDR 2007). En ocasiones, las clulas adquieren una marcada atipia (precancerosa), la cual no puede distinguirse de la enfermedad de Bowen, que es un carcinoma in situ de las clulas escamosas que se revisa en la seccin de Efectos Carcinognicos (ATSDR 2007). Tambin se han reportado carcinomas de clulas basales (Cohen y Moore 2007). Algunos factores de confusin del cncer de piel inducido por arsnico pueden incluir a: la exposicin al sol, la enfermedad heptica crnica, y el estado nutricional del paciente (Hsueh et al. 1995).
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Figure 6. Cncer de piel (arriba) en la palma de un paciente que ingiri agua contaminada con arsnico de un pozo por un largo periodo (Fotografa cortesa de la Fundacin del Arsnico). Efectos respiratorios La inhalacin de altas concentraciones de compuestos de arsnico provoca una irritacin de la mucosa respiratoria. Los trabajadores de fundidoras que estuvieron sujetos a exposiciones prolongadas de altas concentraciones de arsnico en niveles que ya no se encuentran en la actualidad, presentaron lesiones inflamatorias y erosivas en la mucosa respiratoria. Tales lesiones podan llegar inclusive a la perforacin del tabique (septo) nasal. Se ha asociado al cncer de pulmn con la exposicin crnica al arsnico en los trabajadores de fundidoras y de industrias que producen pesticidas (ATSDR 2007).
Efectos hematopoyticos y hematolgicos
La intoxicacin crnica o aguda por arsnico puede provocar un abatimiento en la actividad de la mdula sea, la cual puede manifestarse inicialmente como una pancitopenia. Tanto la intoxicacin aguda como la crnica con arsnico puede afectar al sistema hematopoytico. Puede presentarse un abatimiento reversible en la actividad de la mdula sea, con pancitopenia. La anemia y la leucopenia son comunes en la intoxicacin crnica con arsnico, y comnmente se acompaan de trombocitopenia y eosinofilia moderada. La anemia puede ser normoctica o macroctica, y puede notarse un punteado basoflico en los frotis de sangre perifrica (Kyle and Pearse 1965; Selzer 1983).
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Segn la NRC y la IARC, existe una asociacin entre la exposicin crnica al arsnico y la inmunosupresin (NRC 2000; IARC 2004). Una intoxicacin aguda con gas arsina puede causar una hemlisis intravascular fulminante.
Efectos reproductivos
La exposicin al arsnico est ligada a un aumento en la frecuencia de abortos espontneos y a un aumento en las malformaciones congnitas. El arsnico es un teratgeno que tiene efectos txicos en el sistema reproductor (Shalat 1996). Atraviesa la membrana placentaria y sus concentraciones en la sangre del cordn umbilical son similares a las concentraciones en la sangre materna. Un reporte de caso publicado describe la ingesta aguda de arsnico durante el tercer trimestre del embarazo, con la muerte del beb 12 hrs. despus del parto. La autopsia revel una hemorragia intraalveolar, as como altos niveles de arsnico en el cerebro, hgado y riones (ATSDR 2007). Otro estudio encontr que mujeres que trabajaban o vivan cerca de una fundidora de cobre que emita arsnico al ambiente en niveles elevados presentaban frecuencias altas de abortos espontneos y de malformaciones congnitas (Nordstrom et al. 1979). o La frecuencia de malformaciones totales era dos veces mayor que la frecuencia esperada. La frecuencia de malformaciones mltiples era cinco veces ms alta (Nordstrom et. al. 1979). o Como otros contaminantes (plomo, cadmio y dixido de azufre) tambin estaban presentes, es difcil determinar el papel del arsnico en la etiologa de estos padecimientos.
Efectos carcinognicos
Se ha establecido la carcinogenicidad del arsnico en los seres humanos. Tabla 5. El arsnico inorgnico es un carcingeno humano (IARC 2004). Agencia Agencia Internacional para la Investigacin del Cncer (IARC) Programa Nacional de Toxicologa Agencia para la Conservacin del Ambiente (EPA) Clasificacin de Carcinogenicidad 1 Descripcin Carcingeno humano conocido Carcingeno humano conocido Carcingeno humano conocido
-Grupo A
En los humanos, la ingesta crnica de arsnico puede provocar cnceres de o o o o hgado, piel, pulmn, prstata,
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico o o rin, y vejiga (ATSDR 2007).
Se ha asociado a la inhalacin crnica de compuestos de arsnico con el cncer de pulmn y el angiosarcoma, una forma poco comn de cncer de hgado (Falk et al. 1981). Varios estudios epidemiolgicos de gran escala sobre la exposicin al arsnico han establecido la existencia de una asociacin y/o tendencias de dosis-respuesta en tumores de o o o o o hgado, pulmn, prstata, rin, y vejiga (ATSDR 2007).
Segn la IARC y el NRC, la asociacin ms fuerte entre la exposicin crnica al arsnico y el cncer se da con los cnceres de piel, pulmn y vejiga. El cncer de hgado (angiosarcoma), el de rin, y otros tipos de cnceres presentan una fuerza limitada de asociacin (IARC 2004; NRC, 2000).
Cncer de piel
El cncer de piel puede aparecer 3 o 4 dcadas despus de que una persona haya estado ingiriendo arsnico. Por otra parte, los efectos cutneos no carcinognicos pueden aparecer unos cuantos aos despus de haber estado expuesto al arsnico (ATSDR 2007). Una exposicin crnica al arsnico inorgnico en el agua de bebida y en el lugar de trabajo se asocia con un aumento en el riesgo de sufrir cncer de piel. El cncer de piel inducido por el arsnico se caracteriza por la presencia de lesiones en todo el cuerpo, principalmente en reas no expuestas como o o o palmas de las manos, plantas de los pies, y tronco
Un paciente puede presentar ms de un tipo de cncer de piel. La mayora de los taiwaneses que desarrollaron cncer drmico por haber consumido agua contaminada con arsnico, presentaron varios tipos de cncer (ATSDR 2007). Los ms frecuentes (de mayor a menor) fueron: carcinoma intraepidrmico (Enfermedad de Bowen's), carcinoma de las clulas escamosas, y carcinomas de las clulas basales. El setenta y dos por ciento de los pacientes taiwaneses que presentaban cncer de piel tambin presentaban hiperqueratosis, y
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico el 90% presentaban hiperpigmentacin. Algunas lesiones hiperqueratinizadas pueden convertirse en un carcinoma intraepidrmico, el cual puede tornarse invasivo. Las lesiones se presentan bien demarcadas, con placas redondas o irregulares que tienden a crecer y que oscilan entre 1 mm y ms de 10 cm (ATSDR 2007). Los carcinomas de clulas basales asociados al arsnico se originan a partir de tejido normal, casi siempre son mltiples, y frecuentemente se presentan en el tronco. Las lesiones superficiales son rojas, escamosas, atrficas y comnmente no se pueden distinguir de la Enfermedad de Bowen en un examen clnico. Los carcinomas de clulas escamosas asociados al arsnico se distinguen de los carcinomas de clulas escamosas inducidos por rayos UV porque los primeros se presentan en las extremidades (especialmente en las palmas de las manos y en las plantas de los pies), y en el tronco, y no tanto en regiones del cuerpo expuestas al sol como la cabeza y el cuello. No obstante, puede ser difcil distinguir otras lesiones cutneas causadas por el arsnico y lesiones cutneas provocadas por otras causas. Existen estudios epidemiolgicos que muestran la existencia de una relacin dosis respuesta entre el nivel de arsnico en el agua de bebida y la prevalencia de cnceres de piel en la poblacin que est expuesta a este contaminante (ATSDR 2007). Tambin se han registrado tasas de mortalidad excesivas por cncer cutneo provocado por arsnico entre los trabajadores de viedos que se encuentran expuestos a este contaminante (por inhalacin y por va drmica) (ATSDR 2007).
Cncer de pulmn
Diversos estudios epidemiolgicos han confirmado la existencia de una asociacin entre el cncer de pulmn y la exposicin ocupacional al arsnico inorgnico (Enterline et al. 1987). El arsnico se considera un causante del cncer de pulmn y de la piel. Existe un gradiente sistemtico en las tasas de mortalidad por cncer de pulmn entre los trabajadores expuestos al arsnico, dependiendo de la duracin e intensidad de la exposicin (ATSDR 2007). Se encontr un mayor riesgo de cncer de pulmn en los trabajadores de fundidoras expuestos al trixido de arsnico y en trabajadores de otros entornos expuestos a pesticidas que contenan arsnico pentavalente. No se encontr en estos estudios que la exposicin concomitante al bixido de azufre o al humo del cigarro fuese un cofactor importante.
Otros efectos sobre la salud
Existe una fuerza de asociacin sugerente (NRC 2000) o razonablemente fuerte (IARC 2004) entre la exposicin crnica al arsnico y la diabetes mellitus (NRC 2000; IARC 2004). Sin embargo, existen evidencias limitadas de que ocurra un efecto diabetognico debido a una exposicin al arsnico por largo plazo (Tseng et al. 2002).
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Susceptibilidad a la toxicidad del arsnico Existen varias investigaciones que resaltan la nocin de que existe una susceptibilidad a la toxicidad del arsnico. Se han observado variaciones interindividuales en la tasa de metilacin del arsnico en hepatocitos primarios humanos (Drobna et al. 2004). Las personas con un estatus nutricional pobre pueden incrementar la absorcin de arsenitos en el hgado (y posiblemente en otras clulas). Esto puede poner a prueba sus mecanismos de desintoxicacin, como la metilacin (Rossman 2007). Se ha demostrado que el hgado de animales desnutridos incrementa la absorcin de arsenitos (Carbrey et al. 2003) Diversos estudios epidemiolgicos, en los que se usaron metabolitos de orina, revelaron la existencia de diferencias en la capacidad de metilacin de arsnico entre grupos poblacionales e individuos (Hopenhayn-Rich et al. 1998; Chiou et al. 1995; Concha et al. 2002; Loffredo et al. 2003). Se considera que una tasa baja de metilacin de arsnico est relacionada con una tasa baja de excrecin. No hay resultados concluyentes sobre el papel que juega la metilacin en la desintoxicacin del arsnico. Algunas investigaciones sugieren que la metilacin del arsnico inorgnico puede ser ms una ruta de intoxicacin que de desintoxicacin (Kitchin 2001). Otras investigaciones sugieren que otros mecanismos de desintoxicacin como el transporte, las defensas antioxidantes o la resistencia a la apoptosis, quizs sean ms importantes que la metilacin en el proceso de proteger a las clulas (Yoshida et al. 2004). Varias investigaciones muestran que la enfermedad inducida por arsnico aumenta en pacientes con mala alimentacin o desnutridos, quizs porque en estas condiciones existe una menor metilacin del arsnico (Hsueh et al. 1995; Mitra et al. 2004; Steinmaus et al. 2005). Se ha observado en estudios con animales que la metilacin del arsnico se ve afectada por el estado nutricional. Una dieta baja en protena, colina o metionina se asocia con menores tasas de excrecin de arsnico, lo cual implica que hay menores tasas de metilacin (Rossman 2007). Es posible que ciertas sustancias donadoras de grupos metilo (como el folato) sean importantes en el proceso de desintoxicacin del arsnico en humanos. Una deficiencia de cido flico aumenta el riesgo de cnceres en roedores y en humanos. Proveer a un sujeto con un complemento de folato, reduce ese riesgo (Rossman 2007). Inclusive, en las clulas que no realizan la metilacin del arsnico, el folato puede ser importante por otras razones: una deficiencia de folato inhibe la reparacin del ADN y altera el patrn de metilacin del mismo (Rossman 2007). El arsnico y el selenio pueden ser mutuamente antagonistas (Zeng et al. 2005). Existe la hiptesis de que los bajos niveles de selenio en el suelo pueden exacerbar la toxicidad del arsnico y su carcinogenicidad en regiones donde se presentan altos niveles de arsnico en el
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico agua de bebida (Spallholz et al. 2004). En Taiwn, varias personas expuestas al arsnico presentaron una reduccin en el porcentaje de arsnico inorgnico en orina, mientras que el porciento de DMA aument con la concentracin de selenio urinario y de tocoferol alfa (vitamina E) en suero (Rossman 2007). Puesto que posiblemente los niveles altos de selenio en el cuerpo promuevan la metilacin de arsnico, se puede proponer que la combinacin de selenio con vitamina E (u otros antioxidantes) pueden ser una manera til y segura de prevenir efectos adversos sobre la salud en individuos sobre expuestos al arsnico. (Rossman 2007). El arsnico puede provocar daos serios en los aparatos y sistemas neurolgico, respiratorio, hematolgico, cardiovascular, gastrointestinal y otros. El arsnico es un carcingeno que afecta mltiples aparatos y sistemas. Las diferencias interindividuales y poblacionales en la capacidad para metilar arsnico, as como el estatus nutricional pueden ser factores importantes en la susceptibilidad a la toxicidad por arsnico. 12. Cul de los siguientes efectos neurolgicos estar presente en un paciente con ingesta crnica de arsnico en el agua de bebida? A. B. C. D. Apopleja emblica. Neuropata perifrica. Neuroma acstico. Radiculopata lumbar.
Puntos clave
13. Cul de las siguientes condiciones estara presente en el hemograma completo de un paciente con ingesta crnica de arsnico? A. B. C. D. Trombocitosis. Eosinofilia Pancitopenia. Basofilia.
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Respuestas
12.
La opcin correcta es la B. Un paciente con ingesta crnica de arsnico por el agua de bebida muy probablemente presente una neuropata perifrica. La neuropata perifrica es el padecimiento neurolgico ms comn en la ingesta crnica de arsnico. Para revisar informacin relevante, favor de consultar el apartado Efectos neurolgicos, en esta misma seccin
13.
La respuesta correcta es la C. El hemograma completo de un paciente con ingesta crnica de arsnico mostrara una pancitopenia. Para revisar contenidos relevantes, favor de consultar el apartado Efectos hematopoyticos y hematolgicos en esta misma seccin.
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Evaluacin clnica Objetivos de aprendizaje Al trmino de esta seccin, usted ser capaz de Identificar los focos primarios de la historia del paciente (incluyendo la historia de exposicin), Describir cules son los hallazgos fsicos ms tpicos en un examen mdico, y Describir qu tipo de pruebas habra que pedir para un paciente expuesto al arsnico.
Introduccin
Los pacientes que hayan estado expuestos al arsnico y en los que se sospeche intoxicacin por este metaloide deben someterse a una evaluacin mdica minuciosa. Un diagnstico temprano y certero es importante para poder decidir cules sern las estrategias de cuidado apropiadas, an si el paciente no muestra sntomas de intoxicacin. En aquellos casos de una exposicin significativa al arsnico, la evaluacin mdica debe incluir historia de exposicin, historia clnica, pruebas de laboratorio, segn se requieran, y examen fsico.
En esta seccin se resaltan las acciones que se realizan tpicamente cuando el paciente acude al consultorio. Las pruebas recomendados se abordan en el prximo apartado. Presentacin clnica Las enfermedades asociadas al arsnico generalmente tienen un perodo de latencia prolongado, por lo que muchos pacientes expuestos al arsnico permanecen asintomticos por aos. Las manifestaciones clnicas de toxicidad en rganos blanco se basan en dosis, forma qumica, frecuencia, duracin e intensidad de la exposicin, ruta de exposicin, y tiempo transcurrido desde la exposicin.
Un mismo paciente puede desarrollar cualquier combinacin de enfermedades asociadas al arsnico. Evaluacin clnica En muchos casos no se puede identificar la fuente de exposicin al arsnico. Por esta razn, con el fin de identificar dicha fuente, es necesario realizar una cuidadosa historia de exposicin, una revisin fsica, trabajo de laboratorio, y pruebas ambientales.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Historia de exposicin y exploracin fsica Los resultados de exmenes neurolgicos y dermatolgicos pueden ofrecer pistas sobre una intoxicacin con arsnico. La historia de exposicin debe incluir dieta (enfatizando la frecuencia, cantidad y tipo de ingesta de mariscos), condicin de las mascotas domsticas, historia laboral, historia residencial (si el paciente vive o vivi cerca de refineras, otras industrias, huertas o granjas, y vertederos de sustancias peligrosas), medicamentos (incluyendo remedios tradicionales, importados, homeopticos o naturopticos), mtodos de calentamiento del hogar (estufas de madera, chimeneas y fuentes de combustible), origen del agua de bebida, y pasatiempos (incluyendo el uso de suministros de pesticidas o herbicidas en trabajos de granja o de jardinera).
Una muestra de una historia de exposicin puede obtenerse del documento Cmo realizar una historia de exposicin, de la serie de Estudios de Caso en Medicina Ambiental del ATSDR. Signos y sntomas de exposicin aguda En la intoxicacin aguda por arsnico, la muerte sobreviene debido a un colapso cardiovascular y a un shock hipovolmico. La dosis letal en humanos para el trixido de arsnico ingerido es de 70 a 180 mg, o aproximadamente 600 microgramos por kg/da (ATSDR 2007. El inicio de una neuropata perifrica puede presentarse varias semanas despus de la exposicin inicial al arsnico. Las lneas de Mee pueden hacerse visibles en las uas varias semanas o meses despus de una intoxicacin aguda por arsnico. Las lneas de Mee son lneas blancas y transversales que aparecen en las uas (Rossman 2007).
En la actualidad, casi no se presentan casos de intoxicacin aguda por arsnico en los centros de trabajo. Son ms comunes los casos de intoxicacin aguda por ingesta no intencional, suicidio u homicidio. La dosis letal de arsnico ingerido en humanos es difcil de determinar a partir de reportes de casos y depende de muchos factores (p. ej. solubilidad, valencia, etc.). La dosis letal mnima se sita en el rango de 1 a 3 mg/kg. (ATSDR 2007). La Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (2003-2004) midi los niveles de arsnico total y de arsnico especiado en orina en una muestra representativa de la poblacin de Estados Unidos. Los resultados revelan contribuciones relativas de exposiciones de fondo al arsnico inorgnico y al arsnico relacionado con mariscos entre la poblacin estadounidense
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico (Caldwell KL et al. 2008). Vase el apartado Pruebas de laboratorio para ms detalles. La toxicidad directa del arsnico inorgnico en las clulas epiteliales del tracto digestivo, unida a la inhibicin enzimtica sistmica, puede provocar una gastroenteritis profunda, a veces con hemorragia, minutos u horas despus de la ingesta de arsnico. Los signos y sntomas de la intoxicacin aguda y sub-aguda por arsnico incluyen: Gastrointestinal o o o o o o o o o agruras, aliento con olor a ajo, anorexia, deshidratacin, diarrea como agua de arroz o con sangre, disfagia, dolor abdominal severo, nusea y vmitos, y sed. aparicin tarda de lneas de Mee en la zona blanca de las uas, dermatitis, melanosis, y vesiculaciones. arritmia ventricular, hipotensin, insuficiencia cardiaca congestiva, inversin de la onda T y prolongacin persistente del intervalo QT, pulso irregular, y shock. edema pulmonar, irritacin de la mucosa nasal, faringe, laringe y bronquios, neumona bronquial, y perforacin del tabique (septo) nasal, y traqueobronquitis, ataques cerebrales, calambres en piernas, coma, debilidad, delirio, desorientacin,
Drmico o o o o
Cardiovascular o o o o o o
Respiratorio o o o o o
Neurolgico o o o o o o
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico o o o o o o o o o o dolor de cabeza, encefalopata, estupor, hiperpirexia, letargia, neuritis, neuropata autonmica con presin arterial inestable, anhidrosis, sudoracin y enrojecimiento de cara y cuello, neuropata axonal perifrica sensomotora (parestesia, hiperestesia, neuralgia), parlisis, y temblores. congestin, colangitis, colecistitis enzimas hepticas elevadas, infiltracin grasa, y necrosis central. hematuria, oliguria, proteinuria, y leucocituria, glucosuria, uremia, y necrosis tubular aguda, necrosis cortical renal. anemia, coagulacin intravascular diseminada, leucopenia, supresin de la mdula sea, y trombocitopenia. conjuntivitis y rabdomilisis.
Heptico o o o o o
Renal o o o
Hematolgico o o o o o
Otros o o
Signos y sntomas horas o das despus de una exposicin aguda
A continuacin se presenta un listado de signos y sntomas potenciales en una intoxicacin por arsnico de tipo sub-aguda o retrasada, por tiempo transcurrido desde la exposicin aguda: Gastrointestinal o o o Los sntomas pueden durar varios das. Puede haber dificultad para tragar, dolor abdominal, vmito, diarrea y deshidratacin. No obstante, en una intoxicacin sub-aguda el inicio de sntomas gastrointestinales leves puede ser tan insidioso que se puede pasar por alto la intoxicacin por arsnico. Como se ha mencionado antes, el arsnico tiene efectos muy negativos en el corazn y el sistema vascular perifrico.
Sistema cardiovascular o
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico o o La dilatacin de los capilares con fuga de fluido al tercer espacio puede ocasionar una hipovolemia severa e hipotensin. Las manifestaciones cardiacas pueden incluir cardiomiopata, disritmias ventriculares (taquicardia ventricular atpica y fibrilacin ventricular), e insuficiencia cardiaca congestiva.
Neurolgico o o Despus de una intoxicacin aguda por arsnico puede presentarse una neuropata sensomotora perifrica. Los sntomas iniciales son sensitivos y pueden comenzar entre 2 y 4 semanas despus de la resolucin de los primeros signos de la intoxicacin (shock o gastroenteritis). Algunos sntomas comnmente reportados incluyen adormecimiento, cosquilleo y sensaciones como de agujas y alfileres en las manos y pies, siguiendo una distribucin simtrica de guante y calcetn. Tambin puede aparecer una sensacin de sensibilidad en los msculos de las extremidades. El compromiso clnico abarca el espectro desde parestesia leve con ambulacin preservada hasta debilidad distal, tetraplejia y, en raras ocasiones, insuficiencia de msculos respiratorios.
Otros signos y sntomas de la intoxicacin sub-aguda por arsnico pueden incluir o o edema facial y fiebre.
Signos y sntomas varios meses despus de la exposicin aguda al arsnico
Los signos y sntomas que aparecen varios meses despus de la exposicin aguda al arsnico incluyen: La aparicin de estras blancas (bandas plidas) transversales en las uas. Estas estras se conocen como lneas de Mee (o lneas de Aldrich-Mee) y reflejan una disrupcin transitoria del crecimiento de las places de las uas durante la intoxicacin aguda. o En algunos casos se puede evaluar cunto tiempo atrs ocurri el episodio de intoxicacin simplemente midiendo la distancia de la lnea con respecto a la base de la ua. En episodios de varias exposiciones agudas, pueden aparecer varias lneas de Mee en una misma ua. No obstante, las lneas de Mee no se aprecian comnmente. La exposicin aguda (por va area) a polvo que contenga arsnico puede ocasionar tos, laringitis, bronquitis leve y disnea. Tambin se ha reportado perforacin del tabique (septo) nasal, conjuntivitis y dermatitis exfoliativa.
o o
Irritacin del tracto respiratorio o o
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Otros o Tambin puede desarrollarse anemia reversible y leucopenia (Rosenman 2007).
Signos y sntomas de la exposicin crnica
Los efectos ms sugerentes de la exposicin crnica al arsnico (por inhalacin o ingesta) son las lesiones en la piel y la neuropata perifrica, y su presencia debera provocar la bsqueda dirigida de esta etiologa. Adems, la neuropata puede ocurrir insidiosamente en la toxicidad crnica sin que existan otros sntomas aparentes. Sin embargo, una evaluacin cuidadosa generalmente revela la presencia de signos indicativos de problemas multiorgnicos o multisistmicos como anemia, leucopenia, y/o pruebas de funcin heptica elevadas.
Drmicos: La hiperpigmentacin es el punto final ms sensible de la exposicin del arsnico, aunque no se presenta en todos los individuos. Esto puede ser indicativo de una susceptibilidad gentica (Yoshida et al. 2004; Guha 2003). Los cambios en la pigmentacin ocurren ms frecuentemente en la cara, cuello y espalda (Yoshida et al. 2004; Guha 2003). Las lesiones en la piel son los efectos no malignos que aparecen primero en una exposicin crnica (Yoshida et al. 2004; Guha 2003). La hiperpigmentacin de la piel y la hiperqueratosis son marcas distintivas tardas de la exposicin crnica al arsnico. Los cambios en la piel incluyen reas de hiperpigmentacin dispersas entre reas de hipopigmentacin que le dan a la piel del tronco y del cuello una apariencia de gotas de lluvia (Tseng et al. 1968; Centeno et al. 2002). La hiperqueratosis de las palmas de las manos y las plantas de los pies (hiperqueratosis palmoplantar) parece elevaciones parecidas a callos y como queratosis difusa (Tseng et al. 1968; Centeno et al. 2002). Tambin puede apreciarse una descamacin en la piel Las lesiones en la piel pueden manifestarse despus de mucho tiempo (entre 3 y 7 aos para la aparicin de cambios de pigmentacin y hasta 40 aos para la aparicin del cncer de piel) y pueden ocurrir a dosis menores que las responsables de neuropatas o anemias (ATSDR 2007). No es comn observar hiperqueratosis e hiperpigmentacin en casos de exposicin por inhalacin de arsnico (Rossman 2007).
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Neurolgicos: La neuropata puede ser el primer signo de intoxicacin crnica por arsnico. Una polineuritis y una parlisis motora, especficamente en las partes distales de las extremidades, pueden ser los nicos sntomas presentes en una intoxicacin crnica por arsnico (Guha 2003). Prdida del odo, retraso mental, encefalopata, polineuropata simtrica perifrica (sensomotora, parecida al Sndrome de LandryGuillain-Barre), y anormalidades electromiogrficas. Despus de una inhalacin crnica de arsnico (y ms espordicamente con una ingestin crnica de arsnico) puede presentarse una neuropata perifrica tanto en neuronas sensitivas como en neuronas motoras (Rossman 2007).
Gastrointestinales: Los efectos del arsnico en el tracto digestivo son por lo general menos severos en la intoxicacin crnica y pueden incluir o o o o o o o anorexia, esofagitis, colitis, gastritis, mala absorcin, malestar abdominal, y prdida de peso.
Hepticos: En varios estudios, individuos crnicamente expuestos presentaron hgados crecidos y con sensibilidad, junto con una elevacin en las enzimas hepticas (Guha 2003). Cirrosis. Degeneracin grasa. Hipertensin portal sin cirrosis.
Hematolgicos: Anemia. Anemia aplstica. Anemia se presenta frecuentemente con lesiones cutneas en pacientes con intoxicacin crnica. Cariorrexis. Hipoplasia de mdula sea. Leucopenia. Metabolismo alterado del folato.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico T rombocitopenia.
Cardiovasculares: Acrocianosis (intermitente). Arritmias. Anormalidades en la microcirculacin. Ateroesclerosis en las cartidas. Cardiopata isqumica. Enfermedad de pi negro (gangrena con amputacin espontnea). Hipertensin. Infarto cerebral. Pericarditis. Sndrome de Raynaud.
Respiratorios: Enfermedades crnicas restrictivas/obstructivas. Insuficiencia pulmonar (lesiones enfisematosas). Rino-faringo-laringitis. Traqueobronquitis.
Endcrinos: Diabetes mellitus.
Otros: Cncer. Opacidad del cristalino.
En los casos de exposicin crnica al arsnico, el cncer de pulmn y el cncer de piel son dos preocupaciones serias a largo plazo. Toxicidad del gas arsina La toxicidad del gas arsina es muy diferente a la toxicidad de otros compuestos de arsnico, por lo que en ese caso es necesario hacer nfasis en historia clnica del paciente, exploracin fsica, y manejo del paciente.
Es importante darse cuenta que aunque el gas arsina es un derivado del arsnico, posee diferencias marcadas de otros compuestos del arsnico. El gas arsina es un veneno hemoltico muy potente, tanto en las exposiciones agudas como en las crnicas. La hemlisis masiva con hematuria e ictericia puede persistir por varios das (Rossman 2007). Los signos clnicos de la hemlisis pueden aparecer hasta 24 horas
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico despus de la exposicin aguda, por lo que se puede enmascarar la relacin entre exposicin y efecto. Los sntomas iniciales de la intoxicacin con gas arsina incluyen dolor de cabeza, dolor abdominal, hematuria, y nusea.
Pueden ocurrir efectos negativos directos en el miocardio, los cuales pueden dar lugar a asstole, desrdenes en la conduccin, diversos grados de bloqueos cardiacos, y ondas T con crestas altas (Rossman 2007).
La muerte sobreviene comnmente como resultado de la insuficiencia renal causada por el dao cido del arsnico, pero tambin puede ser resultado de una insuficiencia cardiaca (Rossman 2007). Pruebas de laboratorio Es difcil obtener un diagnstico clnico temprano de la intoxicacin por arsnico. Una prueba de laboratorio clave en los casos de las exposiciones recientes es la excrecin urinaria de arsnico. El diagnstico clnico de la intoxicacin por arsnico comnmente es difcil porque tanto la intoxicacin aguda como la crnica manifiestan un amplio espectro de signos y sntomas, los cuales dependen de: dosis, forma qumica del arsnico, ruta de exposicin, y tiempo transcurrido desde la exposicin.
En un buen nmero de casos, el paciente (o la persona que da informacin sobre el paciente) puede omitir informacin importante. Ms an, la fuente de exposicin puede no ser del todo aparente. Para poder confirmar un diagnstico, es necesario integrar los resultados de laboratorio con los hallazgos clnicos. Despus de estabilizar al paciente, el mdico debe ordenar de inmediato pruebas de laboratorio que le permitan obtener valores de base. Despus debe mantener un monitoreo peridico, siguiendo las indicaciones apropiadas. Es necesario obtener una muestra de orina y realizar un anlisis de arsnico puesto que los niveles de este metaloide en orina tienden a disminuir rpidamente durante las 24-48 horas siguientes a una exposicin aguda.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Dependiendo del estado clnico del paciente, el mdico puede ordenar pruebas generales para marcadores biolgicos de exposicin, y pruebas especficos para marcadores biolgicos de efecto. Pruebas generales para marcadores biolgicos de efecto. o o o o o o o Biometra hemtica con diferencial y frotis perifrico. Nitrgeno, urea y creatinina. Enzimas hepticas. Estudios de conduccin nerviosa (en caso de que haya sntomas neurolgicos perifricos). Electrocardiograma. Placa abdominal de rayos X. Placa de rayos X de trax. La principal prueba diagnstica de laboratorio para una exposicin reciente de arsnico es la medicin en orina. La mejor muestra es aquella en la que se colecta la orina de 24 horas para determinar arsnico y creatinina. Esta muestra es la que mejor revela la cantidad de arsnico excretada. (No todos los laboratorios ajustan el valor de arsnico por gramo de creatinina, lo que explica la dilucin y la concentracin de la muestra). Puede ser de ayuda en una emergencia tomar muestras de orina en el momento (para arsnico y creatinina). Es necesario dividir la concentracin de arsnico por los gramos de creatinina para ajustar la concentracin del arsnico. Se considera anormal que los valores de arsnico total sobrepasen los 100 microgramos por litro (g/L) (ATSDR 2007). No obstante, el medir el arsnico total en orina humana sirve para evaluar la exposicin conjunta de todas las rutas de exposicin y de todas las clases de arsnico. Por lo tanto, es importante que al medir el arsnico total en orina, el mdico pregunte sobre el consumo reciente de mariscos (moluscos bivalvos, crustceos) y de algas marinas en las ltimas 48 horas. Estos alimentos pueden aumentar de manera significativa los niveles totales de arsnico en orina (en ocasiones hasta en varios miles de g/L) (Kales et al, 2006). Cuando el nivel total de arsnico en orina se encuentre alto y se tiene la sospecha de que los mariscos son uno de los agentes causales, se debe considerar la solicitud de una especiacin de arsnico (p. ej. un anlisis de compuestos orgnicos de arsnico o bien de las diferentes especies inorgnicas, no tanto los niveles totales). No todos los laboratorios que realizan mediciones de niveles de arsnico pueden realizar anlisis de especiacin. En caso de que su laboratorio no realice este anlisis, es recomendable que consulte a su Centro de Intoxicaciones para obtener informacin adecuada. En el caso de que no se pueda hacer un anlisis de especiacin,
Pruebas especficas para marcadores biolgicos de exposicin. o o
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico se debe suspender la ingesta de mariscos y adems ordenar una repeticin del arsnico total en orina en los siguientes 2 o 3 das. En la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin (2003-2004) se midieron los niveles de arsnico total en orina y los niveles de arsnico especiado en una muestra representativa de la poblacin de Estados Unidos. Los resultados revelan la existencia de exposiciones de fondo en la poblacin estadounidense con contribuciones de arsnico inorgnico y de arsnico relacionado con mariscos. En el Tercer Reporte Nacional Sobre Exposicin a Qumicos Ambientales se pueden consultar los resultados de biomonitoreo realizados desde el ao 2005: http://www.cdc.gov/exposurereport/biomonitoring_results.html (CDC 2009, Caldwell KL et al. 2008). Los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2003-2004 muestran que conforme se incrementan los niveles de arsnico total en orina de <20 a 20-50 microgramos por litro y a >50 g/L, el porcentaje de arsnico total en orina se debe a la arsenobetaina (arsnico de los peces), con porcentajes de la media de 62.7% para niveles de arsnico total en orina >50 g/L (CDC 2009). Algunas investigaciones sugieren que algunos riesgos leves para la salud pueden estar asociados con niveles de arsnico total en orina >50 g/L (ACGIH 2001; WHO 2001; Tseng et al. 2005, Valenzuela et al., 2005). En las conclusiones de la Encuesta Nacional de Salud y Nutricin 2003-2004 (NHANES 2003-2004) se resalta que en una muestra de orina de <20 g/L es poco el aporte de las especies de arsnico orgnico (CDC 2009). Para los participantes en el estudio con edades de 6 aos o ms, el percentil 95 para arsnico total en orina fue de 65.4 g/L. Para ellos mismos, la suma de las formas inorgnicas de arsnico fue de 18.9 g/L (CDC 2009). El percentil 95 de la sub-muestra NHANES 2003-2004 para la suma de las especies de arsnico inorgnico (18.9 g/L) est por debajo del ndice de Exposicin Biolgica (BEI) ACGIH para trabajadores (35 g/L) (metabolitos inorgnicos y metabolitos metilados en orina) medidos al final de una semana laboral. (Observe que el BEI no es un valor que indique el inicio de la intoxicacin, sino un valor de rastreo basado en los efectos no cancerosos sobre la salud. Fue desarrollado para ser utilizado por expertos en higiene industrial.) (ACGIH 2005). La suma de las especies inorgnicas es un punto de referencia superior importante para la poblacin estadounidense, puesto que representa una dosis del arsnico inorgnico ms txico, el cual muy posiblemente haya sido obtenido al beber agua (Caldwell et al. 2008). Si se considera el valor de 18.9 microgramos como el valor aproximado de una exposicin diaria (0.25 g/L/da), entonces el 95% de la poblacin adulta de los EUA se ubica por debajo de la dosis de referencia de la Agencia de Proteccin al
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Ambiente de los EUA (USEPA 2001), la cual establece una ingesta de arsnico inorgnico de 0.3 g/L/da (Caldwell et al. 2008). Mucho tiempo despus de que los niveles de arsnico en orina hayan retornado a su estado basal, el contenido de arsnico en pelo y uas puede ser la nica evidencia de que el paciente estuvo expuesto a este metaloide. No obstante, se debe ser cauteloso al diagnosticar una intoxicacin con arsnico solo por haber encontrado arsnico en pelo y en uas, puesto que el contenido de arsnico de estas estructuras puede verse incrementado por alguna contaminacin externa. Al seguir el curso clnico de un caso de intoxicacin aguda, se recomienda estudiar el arsnico en orina ms que el arsnico en sangre (cuyos niveles normales se sitan por debajo de 1 g por decilitro (g/dL) en individuos no expuestos). Esto es debido a que el arsnico se elimina muy rpidamente de la sangre (ATSDR 2007). Varias pruebas de laboratorio pueden solicitarse para evaluar el estado clnico de un paciente en quien se sospecha intoxicacin por arsnico. Si los resultados son anormales, sirven para confirmar las sospechas clnicas. Una biometra hemtica con diferenciales puede dar pistas sobre anemia inducida por arsnico, eosinofilia, leucopenia, o trombocitopenia.
Marcadores biolgicos de efecto o
La figura de abajo muestra hallazgos de laboratorio en que la frmula blanca con diferencial presenta pancitopenia y se puede observar punteado basfilo* en un frotis perifrico. (En la transparencia de la izq. por intoxicacin con arsnico se ve el punteado basfilo y en la derecha los glbulos rojos normales). Aunque el punteado basfilo en un frotis perifrico no es especfico para indicar intoxicacin con arsnico, es perfectamente consistente con este diagnstico. En casos de exposiciones agudas y crnicas al arsnico, las transaminasas hepticas frecuentemente se encuentran elevadas, lo cual puede ayudar a confirmar la sospecha clnica de intoxicacin.
*El punteado basfilo tambin se puede ver en el envenenamiento por plomo.
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Figure 7. Hallazgos de laboratorio en que la frmula blanca con diferencial presenta pancitopenia y se puede observar punteado basfilo* en un frotis perifrico. Si se tiene la sospecha de una neuropata por arsnico, deben realizarse exmenes de velocidad de conduccin nerviosa. Estos exmenes pueden revelar un descenso inicial en la amplitud y una conduccin ms lenta. Los pacientes expuestos de manera crnica al arsnico pueden requerir de biopsias de sus lesiones cutneas para evaluar la posibilidad de un cncer de piel. Algunos compuestos de arsnico, en especial los de baja solubilidad, son radio-opacos, y si son ingeridos, pueden hacerse visibles en una radiografa abdominal.
Puntos clave
Una buena evaluacin de intoxicacin por arsnico debe incluir una historia clnica detallada, una historia de exposicin laboral y ambiental, exploracin fsica y pruebas de laboratorio. La prueba de laboratorio ms til en los casos de exposicin reciente y crnica, es la determinacin de arsnico en orina colectada durante 24 horas. La ingesta reciente (durante las ltimas 48 horas) de mariscos que tienen arsnico orgnico puede dar positivo para l aprueba de arsnico total en orina. Se puede solicitar una prueba de especiacin de arsnico, pero es
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico posible que sea difcil encontrar un laboratorio que la realice. Se puede solicitar una repeticin de la prueba de arsnico total (en orina de 24 horas) cuarenta y ocho horas despus de haber suprimido el consumo de mariscos. 14. Cul es la importancia de reportar los niveles de arsnico en orina como microgramos de arsnico por gramo de creatinina? A. Para ajustar la concentracin o dilucin de la orina debido a una variacin en la ingesta de lquidos. B. Para ajustar los efectos adversos del arsnico sobre la funcin renal. C. Debido al efecto crnico que ejerce el arsnico en el msculo, provocando su atrofia. D. Para ajustar el contenido de creatinina presente en los mariscos. 15. En casos de intoxicacin por arsnico, los resultados anormales de las pruebas de laboratorio incluyen A. B. C. D. Amilasa elevada. Niveles sricos de B12 reducidos. Enzimas hepticas elevadas. Cilindros leucocitarios en el anlisis de orina.
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Respuestas
14.
La opcin correcta es la A. Los niveles de arsnico en orina generalmente se reportan como microgramos de arsnico por gramo de creatinina para ajustar la concentracin o dilucin de la orina debido a una variacin en la ingesta de lquidos. Para revisar contenidos relevantes, favor de consultar el apartado Exmenes de laboratorio en esta misma seccin.
15.
La respuesta correcta es la C. En casos de intoxicacin por arsnico, los resultados anormales de anlisis de laboratorio incluyen enzimas hepticas elevadas. Para revisar contenidos relevantes, por favor consulte el apartado Exmenes de laboratorio, en esta misma seccin.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Cmo se debe dar el seguimiento y el tratamiento a los pacientes expuestos al arsnico? Objetivos de aprendizaje Al terminar esta seccin, usted ser capaz de Identificar las principales estrategias para tratar las enfermedades asociadas al arsnico.
Introduccin
Los pacientes que se presenten con su mdico con una historia de exposicin al arsnico tendrn diferentes condiciones clnicas. Algunos estarn asintomticos. Otros se presentarn con los sntomas iniciales de una enfermedad asociada al arsnico, mientras que otros ms se presentarn con la enfermedad ms avanzada. El tipo de cuidado que se le de al paciente, as como cualquier derivacin clnica que se sugiera, depender en ltima instancia del estado clnico del paciente. Aquellos pacientes que se encuentren en una exposicin laboral excesiva (arsnico en orina mayor a 35 microgramos por litro) se beneficiarn con una intervencin temprana en el centro del trabajo que prevenga cualquier exposicin peligrosa en el futuro.
Tratamiento y manejo sobreexposicin aguda
Dos factores clave en el manejo inicial de una intoxicacin aguda por arsnico son la descontaminacin de los rganos digestivos y la estabilizacin hemodinmica. Los pacientes sospechosos de estar intoxicados de manera aguda con arsnico generalmente requieren de una estabilizacin rpida con reemplazo de lquidos y electrolitos en la sala de cuidados intensivos. En casos de intoxicacin severa, un reemplazo agresivo de lquidos por va intravenosa puede salvar la vida del paciente. Tambin puede ser til un lavado gstrico en los momentos posteriores a una ingesta aguda de arsnico, para evitar la absorcin del metaloide por va digestiva. La eficacia del uso de carbn activado est en controversia. Sin embargo, frecuentemente se recomienda su administracin junto con un agente catrtico (como el sorbitol). Si hay diarrea profusa, debe evitarse el uso de agentes catrticos. La hemodilisis puede ser benfica en los pacientes con una insuficiencia renal concomitante.
Los agentes quelantes, administrados horas despus de haber ocurrido la absorcin del arsnico, pueden ayudar a prevenir los efectos negativos de la intoxicacin. El dimercaprol (2, 3 dimercaptopropanol, tambin conocido como BAL), era el agente quelante ms recomendado en el pasado para tratar la intoxicacin con arsnico. Actualmente se recomienda el uso del 2-3-
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico dimercapto-1-propanosulfonato (DMPS) o del cido meso 2, 3-dimercaptosuccnico (DMSA). Estos dos compuestos son ms soluble en el agua que el BAL, y se pueden administrar por va oral, presentando una toxicidad menor (Mazumder et. al. 2001). Todos los agentes quelantes conocidos tienen efectos secundarios, por lo que deben ser usados con cuidado. En modelos animales, se ha observado que la eficacia de la terapia de quelacin disminuye conforme aumenta el tiempo transcurrido desde la exposicin al contaminante. Si se trata a los pacientes unas cuantas horas despus de haber ingerido arsnico, es probable que la quelacin rinda buenos resultados. Por tanto, si existe una sospecha de ingesta de arsnico (aunque la misma no est confirmada), es importante que se consulte a un especialista clnico experto en el manejo y tratamiento de intoxicacin por arsnico.
Los datos sobre la duracin del tratamiento son limitados, y los regmenes tendrn que ser ajustados. En caso de presentarse insuficiencia renal aguda, la hemodilisis puede ser una alternativa que brinde ayuda. Si la fuente de exposicin al arsnico no se ha determinado, el paciente puede encontrarse en riesgo de seguir intoxicndose con este metaloide. Tratamiento y manejo sobreexposicin crnica En el caso del tratamiento de pacientes con exposicin crnica, es primordial la identificacin de la fuente txica, la remocin del paciente de la misma, y la administracin de medidas paliativas. Hay investigaciones que sugieren que el uso de anlogos de la vitamina A (retinoides) puede ayudar en el tratamiento de queratosis pre-cancerosas debidas al arsnico (Elmariah et al. 2008) La recuperacin de una intoxicacin crnica por arsnico, especialmente de una neuropata perifrica, puede tardar meses, e inclusive puede no ser del todo completa. La terapia de quelacin no ayuda a mejorar una neuropata por intoxicacin con arsnico que ya est establecida. Un ensayo clnico prospectivo simple ciego, controlado con placebo, en el que se utiliz DMPS, revela una mejora significativa en los signos y sntomas de una intoxicacin crnica por arsnico (Mazumder et al. 2001).
Los pacientes que muestran una exposicin excesiva al arsnico (revelada en los exmenes de orina) o que presenten los efectos clnicos de tal exposicin, y en los que no se sepa cul es exactamente la fuente de exposicin, deben ser evaluados de diferentes maneras: se deben realizar exmenes ambientales (por ejemplo en el agua de bebida), buscar una posible exposicin provocada, y realizar una investigacin en el sitio de trabajo.
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Seguimiento clnico
Despus de haber realizado una intervencin, es necesario realizar anlisis de orina para confirmar que se ha reducido la exposicin. As mismo, se hacen necesaria la realizacin de exmenes clnicos que corroboren la resolucin de anormalidades clnicas y de anormalidades en los resultados de laboratorio. Se puede remover por orden mdica a los pacientes que se hayan visto expuestos a niveles excesivos de arsnico en el centro de trabajo, en tanto se toman las medidas de remediacin apropiadas. Esta situacin requiere que se le notifique al empleador, de manera expedita, sobre la existencia de un peligro que requiere de una accin correctiva inmediata. Comnmente el empleador puede consultar a un experto en higiene industrial familiarizado con los procesos industriales. En caso de que exista un peligro inminente que el empleador no haya visualizado, la Agencia Norteamericana de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) puede ordenarle al patrn que tome la accin correctiva pertinente. La OSHA es la agencia regulatoria del gobierno federal responsable de hacer cumplir los normas sanitarios en los centros laborales.
Sobreexposicin laboral y aseguramiento de un centro de trabajo saludable
El estndar de arsnico establecido por la OSHA requiere que todos los trabajadores que hayan estado expuestos a niveles de arsnico inorgnico superiores a los 5 microgramos por metro cbico en un lapso de 30 das al ao sean sometidos a exmenes mdicos. Para ms informacin sobre el estndar de arsnico establecido por la OSHA, consulte la siguiente direccin electrnica: http://www.osha.gov/SLTC/arsenic/index.html Nutricin y prevencin El estado nutricional de una persona puede jugar un papel importante en la prevencin de los efectos negativos del arsnico en la salud. Se conoce la posibilidad de que el arsnico y el selenio sean mutuamente antagnicos (Zeng et al. 2005). Existen investigaciones recientes que sugieren que una dieta rica en selenio y en otros antioxidantes (como la vitamina E) ayuda a promover la metilacin del arsnico, lo cual aumenta su excrecin del cuerpo (Verret et al. 2005; Rossman 2007; Son et al. 2008). Los donadores del grupo metilo, como el folato, pueden tambin ayudar en el metabolismo del arsnico y en su excrecin en seres humanos (Rossman 2007). Otros estudios revelan que la enfermedad inducida por arsnico aumenta en individuos malnutridos, quizs debido a un decremento en el mecanismo de metilacin del arsnico (Hsueh et al. 1995, Mitra et al. 2004, Steinmaus et al. 2005). La intoxicacin con gas arsina requiere de un monitoreo estrecho del hematocrito/hemoglobina y de la funcin renal. La terapia es de apoyo y se centra principalmente en mantener la funcin renal. Quizs sea necesaria una transfusin de glbulos rojos para poder reemplazar a los eritrocitos hemolizados.
Intoxicacin con gas arsina
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Los pacientes con hemlisis considerable pueden necesitar complementos de folato o hierro. La remocin del paciente de la fuente de exposicin es con mayor frecuencia la principal medida de intervencin para reducir los efectos negativos de sobre-exposicin al arsnico. La descontaminacin de los rganos digestivos y la estabilizacin hemodinmica son dos factores que son esenciales en el manejo inicial de una intoxicacin aguda por arsnico. En casos de sobre-exposicin aguda y severa al arsnico (como en una ingesta considerable del metaloide), se puede reducir la morbilidad utilizando terapia de quelacin con DMSA o con DMPS. En todos los casos, este procedimiento debe realizarse de la mano de un experto clnico en el tratamiento de intoxicaciones con arsnico. Los pacientes que hayan sufrido sobre-exposicin al arsnico en su lugar de trabajo quizs deseen discutir sus preocupaciones con sus patrones, sobre todo las concernientes con las maneras de cmo prevenir esta exposicin peligrosa. La intoxicacin con gas arsina requiere un monitoreo cuidadoso del hematocrito/hemoglobina y la funcin renal. El uso de los agentes quelantes DMSA y DMPS debe considerarse en caso de que A. El paciente haya tenido una exposicin antigua al arsnico de los peces. B. El paciente haya tenido una exposicin reciente al arsnico de los peces. C. El paciente tenga una neuropata por arsnico claramente establecida. D. El paciente haya sufrido muy recientemente una muy alta exposicin al arsnico. 17. El papel de la OSHA con un paciente que ha sufrido una exposicin txica laboral reciente al arsnico es A. Investigar en el sitio de trabajo para poder remediar el inminente riesgo a la salud del paciente y de otros trabajadores. B. Realizarle a todos los trabajadores expuestos anlisis rutinarios de orina. C. Realizar en el centro de trabajo muestreo semanal de arsnico en aire. D. Evaluar el rol que juega el arsnico en la dieta del paciente.
Puntos clave
16.
81
Respuestas
16.
La respuesta correcta es la D. Se debe considerar el uso de los agentes quelantes DMSA y DMPS cuando un paciente haya sufrido recientemente una muy alta exposicin al arsnico. Este procedimiento debe realizarse de la mano de un experto clnico en el tratamiento de intoxicaciones con arsnico. La quelacin no es necesaria en los casos de exposicin, reciente o remota, al arsnico de los peces. Tampoco se ha demostrado que la quelacin sea efectiva para pacientes con una neuropata ya establecida y provocada por el arsnico. Para revisar contenidos relevantes, por favor consulte el apartado Tratamiento y manejo - sobre-exposicin aguda, en esta misma seccin.
17.
La respuesta correcta es la A. El papel que debe jugar la OSHA con un paciente que ha sufrido una exposicin txica laboral reciente al arsnico es investigar en el sitio de trabajo para poder remediar el inminente riesgo a la salud del paciente y de otros trabajadores. La OSHA evala los centros de trabajo con el fin de vigilar el cumplimiento de las normas federales de exposicin (Lmites Permisibles de Exposicin y otras normas) referidos a la seguridad y la salud ocupacional. Para revisar contenidos relevantes, favor de consultar el apartado Exposicin ocupacional- aseguramiento de un centro de trabajo saludable, en esta misma seccin.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Qu instrucciones se les deben dar a los pacientes expuestos al arsnico? Objetivo de aprendizaje Al terminar esta seccin, usted ser capaz de Describir las instrucciones para que un paciente se haga cargo de su propio cuidado.
Introduccin
Los mdicos deben asegurarse que sus pacientes entiendan las instrucciones de seguimiento clnico y las estrategias preventivas que le permitan terminar con la sobreexposicin a sustancias peligrosas (autoayuda). Los mensajes preventivos que les permiten a los pacientes evitar una sobreexposicin al arsnico son esenciales para poder prevenir o disminuir el incremento de la enfermedad relacionada con el arsnico. Mensaje: Se debe recomendar a los pacientes que pudieran haber estado sobre-expuestos al arsnico al consumir agua de bebida que analicen el agua de su pozo, y que consuman agua embotellada hasta que se demuestre que su pozo no contiene agua con arsnico o hasta que se encuentre en operacin un sistema de filtracin que permita la eliminacin del metaloide. Fundamentacin: Por ley, el agua del sistema pblico debe ser analizada para buscar la presencia de arsnico. Por favor consulte las normas para el agua potable en la seccin de Normas y reglamentos. En las regiones en las que se conozca la existencia de agua subterrnea con altos niveles de arsnico, se deben realizar anlisis para descartar que sean fuentes de exposicin al arsnico. Se puede obtener informacin sobre el anlisis de arsnico en agua potable en el departamento local de salud. Fundamentacin: Es prudente evitar la sobreexposicin a fuentes medioambientales conocidas de arsnico. Debera haber avisos de advertencia en la madera tratada con CCA (para los clientes en las tiendas y en los almacenes de madera) y en el sitio de trabajo (para los empleados).
Auto-ayuda
Mensajes preventivos para reducir el riesgo de sobreexposicin al arsnico
Mensaje: Los pacientes que utilicen madera tratada con CCA en aplicaciones no residenciales deben ser advertidos de la necesidad de usar equipo protector como guantes, proteccin para ojos y proteccin respiratoria.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Mensaje: Se debe advertir a los padres sobre la necesidad de que sus hijos se laven las manos despus de utilizar juegos infantiles que tengan Madera tratada con CCA. Fundamentacin: Es prudente evitar la sobreexposicin a fuentes medioambientales conocidas de arsnico. Hay investigaciones en curso que intentan determinar si hay riesgos a la salud por tener contacto con madera tratada con CCA. Es posible que los nios que juegan en sitios que tienen madera tratada con CCA tengan niveles de fondo de arsnico ms altos que lo normal. Se debe recomendar el lavado de manos despus de haber visitado estos sitios. Fundamentacin: La aplicacin anual de un sellador sobre la madera tratada con CCA que ya se encuentre instalada en un lugar, puede ayudar a prevenir que se siga liberando arsnico. Actualmente, la EPA no recomienda eliminar la madera tratada con CCA. Se puede obtener ms informacin sobre este punto en el sitio web de la EPA, el cual aparece en la siguiente seccin. Fundamentacin: En aquellos casos en los que no se pueda identificar cul es la fuente de exposicin, es necesario realizar un esfuerzo concertado para identificarla. El departamento local de salud puede ayudar en este esfuerzo.
Mensaje: Se debera recomendar que los pacientes consideren aplicar un sellador en las superficies expuestas de madera tratada con CCA anualmente.
Mensaje: En caso que no se pueda identificar la fuente que causa la sobreexposicin al arsnico, el paciente debe contactar a su departamento de salud para recibir asistencia inmediata.
Mensajes preventivos para evitar o minimizar los efectos
Mensaje: Se debe notificar a los pacientes sobre la necesidad de mantener una dieta
Fundamentacin: Existen evidencias slidas de que una mala nutricin afecta el metabolismo del arsnico.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico negativos potenciales de una exposicin al arsnico. balanceada que incluya selenio, otros antioxidantes y folato. Tambin existen evidencias del papel antagonista entre el selenio y el arsnico. Los compuestos donadores de grupos metilo, como el folato, pueden ayudar a metabolizar y excretar el arsnico. Por lo tanto, una dieta rica en selenio y otros antioxidantes puede prevenir los efectos txicos del arsnico. Fundamentacin: Evitar las fuentes de arsnico inorgnico en la dieta es una accin prudente para reducir el riesgo de intoxicacin por arsnico. Fundamentacin: Una deteccin y tratamiento tempranos pueden mejorar el pronstico de un paciente.
Mensaje: Es necesario evitar la ingesta de algas Hijiki, ya que se ha demostrado que contienen altos niveles de arsnico inorgnico. Mensaje: Los pacientes deben contactar a su mdico si observan signos de cambios en su salud.
Mensajes preventivos generales para reducir el riesgo de cncer
Mensaje: Se debe sugerir a los pacientes que dejen de fumar. Igualmente, se les debe advertir que el fumar, asociado con una sobreexposicin al arsnico, aumentan el riesgo de desarrollar cncer en pulmn.
Fundamentacin: El fumar produce cncer de pulmn. Hay investigaciones que apuntan que el fumar, asociado a una inhalacin o ingesta de arsnico, puede aumentar el riesgo de sufrir cncer pulmonar. Dejar de fumar puede reducir el riesgo de sufrir cncer pulmonar. Fundamentacin: Limitar la exposicin al sol y usar bloqueador son dos acciones que pueden reducir el riesgo de cncer de piel. Hay investigaciones que reportan que las lesiones en la piel pueden presentarse por los cnceres de piel inducidos por arsnico y por la posible
Mensaje: Debe limitarse la exposicin al sol y se debe usar bloqueador solar.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico combinacin de la radiacin UVB y la exposicin al arsnico (Yu, et al. 2006). Mensajes preventivos para evitar una sobreexposicin al arsnico en el sitio de trabajo. Mensaje: Se debe invitar a los pacientes a que discutan con sus patrones las preocupaciones que tengan en torno a la prevencin de exposiciones peligrosas en el centro laboral. Esto mismo puede hacerlo con su representante de seguridad y salud ocupacional. Fundamentacin: El estndar de comunicacin de riesgos en salud de la OSHA obliga a los patrones a proveer informacin y educacin a sus empleados sobre los peligros a la salud en el centro de trabajo, as como las maneras de prevenirlos. Por favor consulte la pgina web de la OSHA para obtener detalles de este estndar.
Instrucciones de la ATSDR para la educacin y cuidado del paciente Puntos clave
La ATSDR ha creado una hoja con informacin para la educacin y cuidado del paciente que ha sufrido intoxicacin por arsnico. Puede ser consultada en http://www.atsdr.cdc.gov/es/csem/arsenico/hoja-paciente.html
Se debe instruir a los pacientes sobre las maneras en que se pueden proteger contra una sobreexposicin al arsnico, misma que puede aumentar su riesgo de enfermedad o empeorar su condicin de salud actual.
18. A los pacientes que han sufrido una sobreexposicin al arsnico se les debe recomendar A. Que dejen de fumar. B. Que contacten a su mdico si detectan cambios en su salud. C. Que se nutran bien, siguiendo una dieta rica en selenio, antioxidantes y folato. D. Todas las anteriores.
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Respuestas
18.
La respuesta correcta es la D. Todas las opciones constituyen medidas apropiadas para que el mdico las recomiende. Estas recomendaciones para los pacientes deben incluir: dejar de fumar, contactar al mdico si se detectan cambios en la salud, y seguir una dieta rica en selenio, antioxidantes y folato.
Para revisar contenidos relevantes, favor de consultar el apartado Auto-ayuda en esta misma seccin.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Fuentes adicionales de informacin Informacin especfica de arsnico Favor de consultar los siguientes recursos electrnicos si se desea obtener informacin sobre los efectos negativos del arsnico, el tratamiento de enfermedades asociadas al arsnico, o el manejo de personas que han estado expuestas al arsnico. Agencia para el Registro de Sustancias Txicas y Enfermedades, ATSDR (www.cdc.gov/atsdr) o Para situaciones de emergencia de naturaleza qumica, Respuesta a Emergencias del CDC: 770-488-7100. Pedir comunicacin con el oficial encargado de la ATSDR
Para situaciones que no son de emergencia, de naturaleza qumica CDC-INFO (www.bt.cdc.gov/coca/800cdcinfo.asp) 800-CDC-INFO (800-232-4636) TTY 888-232-6348 - 24 Horas/Da E-mail: cdcinfo@cdc.gov
ATENCION: La ATSDR no puede dar respuesta a preguntas de casos mdicos individuales, dar segundas opiniones, o sugerir recomendaciones especficas sobre terapias. Estos asuntos deben ser abordados directamente con un mdico. o Para cuestiones urgentes relativas a exposiciones laborales, favor de contactar a la OSHA en: http://www.osha.gov/html/Feed_Back.html 1-800-321OSHA (6742). Si necesita informacin sobre el Programa de Evaluacin de Peligros a la Salud en ambientes laborales, del NIOSH, por favor consulte el sitio web http://www.cdc.gov/niosh/hhe/ Perfil toxicolgico del arsnico (www.atsdr.cdc.gov/toxprofiles/tp2.html) Preguntas frecuentes sobre arsnico (TOXFAQ) (www.atsdr.cdc.gov/tfacts2.html) Hojas informativas de agentes qumicos (CABS): Arsnico. (www.atsdr.cdc.gov/cabs/arsenic/index.html) Niveles Mnimos de Respuesta de la ATSDR (www.atsdr.cdc.gov/mrls/index.html) Guas de Manejos Mdicos de la ATSDRTrixido de arsnico (www.atsdr.cdc.gov/MHMI/mmg168.html)
o o o o o
Centros para la Prevencin y Control de Enfermedades o Tercer Reporte Nacional sobre Exposicin de Humanos a
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Sustancias Qumicas en el Ambiente. Resultados Poblacionales de Biomonitoreo http://www.cdc.gov/exposurereport/biomonitoring_results.ht ml A. Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (NIOSH) Seguridad y Salud. Tpico Arsnico. (www.cdc.gov/niosh/topics/arsenic/) Programa de evaluacin a peligros a la salud en los ambientes de trabajo. (www.cdc.gov/niosh/hhe/)
B. Administracin de la Seguridad y la Salud Ocupacional (OSHA) Tpicos de Salud y Seguridad---Arsnico. OSHA (www.osha.gov/SLTC/arsenic/index.html)
C. Agencia de Proteccin del Ambiente (EPA) Arsnico en el Agua de Bebida. EPA (www.epa.gov/safewater/arsenic/index.html)
Recursos clnicos
Colegio Americano de Medicina Ocupacional y Ambiental (ACOEM) (www.acoem.org) o El ACOEM es la sociedad mdica ms grande en el pas, dedicada a promover la salud de los trabajadores a travs de la medicina preventiva, el cuidado clnico, la investigacin y la educacin. Sus miembros conforman un grupo dinmico de mdicos de diversas especialidades, dedicados a desarrollar polticas relativas a acciones de medicina preventiva dentro y fuera de los sitios de trabajo.
Colegio Americano de Toxiclogos Clnicos(ACMT) (www.acmt.net) o El ACMT es una asociacin profesional, sin afanes de lucro, de mdicos con una trayectoria reconocida en el campo de la toxicologa clnica. El Colegio tiene como propsito el avance en la ciencia y en la prctica de la toxicologa clnica, a travs de una variedad de actividades.
Asociacin de Clnicas Ocupacionales y Ambientales (www.aoec.org) o La Asociacin de Clnicas Ocupacionales y Ambientales (AOEC) es una red conformada por ms de 60 clnicas y ms de 250 personas abocados a mejorar la prctica de la medicina
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico laboral y ambiental, a travs de la comparticin de informacin y de la investigacin colegiada. Unidades Peditricas de Especialidad en Salud Ambiental (PEHSU) (www.PEHSU.net) o Cada PEHSU se asienta en un centro acadmico y existe una colaboracin cercana entre la clnica peditrica y la clnica de la AOEC de cada localidad. Las PEHSUs existen con el fin de ofrecer educacin y consultas a los profesionales de la salud, a los profesionales de salud pblica, y a otras personas, sobre cuestiones de salud peditrica que tienen que ver con el ambiente. Las PEHSU atienden consultas sobre cuestiones de salud peditrica relacionadas con el ambiente, y que pueden afectar tanto al nio como a su familia. Los profesionales de la salud pueden contactar a su PEHSU regional para obtener consejos clnicos.
Centro de Intoxicaciones o Asociacin Americana de Centros de Intoxicaciones (1-800222-1222 en www.aapcc.org)
Informacin ambiental general
Favor de consultar los siguientes recursos web si desea obtener informacin sobre salud ambiental. Agencia para el Registro de Sustancias Txicas y Enfermedades (www.cdc.gov/atsdr) Para ver la biblioteca completa de los Estudios de Casos en Medicina Ambiental (CSEM) (www.atsdr.cdc.gov/csem/). CSEM: Cmo tomar una historia de exposicin. (http://www.atsdr.cdc.gov/csem/exphistory) Divisin de Operaciones Regionales de la ATSDR. o Algunas agencias federales y estatales, ciudadanos individuales, grupos comunitarios y representantes regionales han establecido relaciones de trabajo con la EPA. Gracias a estas relaciones, se ha podido mantener un conocimiento histrico y actual de asuntos y sitios relacionados con la problemtica ambiental. o Se puede hallar informacin de contacto e informacin de las Oficinas Regionales de la ATSDR en www.atsdr.cdc.gov/DRO/dro_contact.html
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico Centros para la Prevencin y el Control de las Enfermedades (CDC)(www.cdc.gov) o Los CDC trabajan para proteger la salud pblica y la seguridad de la gente ofreciendo informacin que permita tomar decisiones acertadas de salud. Adems, los CDC promueven la salud a travs de sus asociaciones con los departamentos estatales de salud y con otras organizaciones. Los CDC se enfocan, en un plano nacional, a desarrollar y ejecutar medidas de control y prevencin de las enfermedades (particularmente las enfermedades infecciosas). Adems, promueve la salud ambiental, la salud y la seguridad laboral, la promocin de la salud, la prevencin y actividades educativas que permitan mejorar la salud de los ciudadanos norteamericanos.
Centro Nacional para la Salud Ambiental (NCEH) (www.cdc.gov/nceh/) o El NCEH tiene como fin el prevenir la enfermedad, la discapacidad y la muerte producto de las interacciones de las personas con su medio ambiente. Est especialmente comprometido en salvaguardar la salud de las poblaciones que son particularmente vulnerable a ciertos peligros ambientales nios, personas mayores, y personas con discapacidad. o El NCEH busca cumplir su misin a travs de la ciencia, el servicio y el liderazgo. Instituto Nacional de Salud (NIH) (www.nih.gov) El NIH es la principal agencia federal a cargo de la conduccin y el respaldo de la investigacin mdica. Forma parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE. UU. Instituto Nacional para la Seguridad y la Salud Ocupacional (NIOSH) (www.cdc.gov/niosh/) El NIOSH forma parte del Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EUA. Fue establecido con la finalidad de asegurar la existencia de condiciones de trabajo saludables y seguras para los trabajadores y las trabajadoras. Provee investigacin, informacin, educacin y entrenamiento en el campo de la salud y la seguridad ocupacional.
Recurso en lnea de la Biblioteca Nacional de Medicina: Biblioteca Nacional de Medicina: Salud Ambiental y Toxicologa TOXNET http://sis.nlm.nih.gov/enviro.html
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Evaluacin y posprueba Introduccin El ATSDR solicita sus Comentarios en este curso de manera que podamos evaluar su utilidad y efectividad. Le pedimos por favor que complete el cuestionario que se encuentra disponible en lnea para este propsito. Cuando usted haya completado la evaluacin y la posprueba disponibles en lnea, podr recibir crditos educativos como se muestra en la siguiente tabla.
Organizacin de acreditacin Consejo de Acreditacin para Educacin Mdica Continua (ACCME)
Crditos que se ofrecen Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades (CDC) estn acreditados por el Consejo de Acreditacin para Educacin Mdica Continua (ACCME) para proporcionar educacin mdica continua para mdicos. CDC designa esta actividad educativa para un mximo de 2.0 AMA PRA crditos categora 1. Los mdicos deben solicitar el crdito slo en consonancia con la medida de su participacin en la actividad. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades estn acreditados como proveedores de educacin continua en enfermera por la Comisin de Acreditacin del Centro de Acreditacin de Enfermeras Americanas, Inc. (ANCC). Esta actividad provee 1.8 horas de contacto. Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades son un proveedor designado de horas de contacto de educacin continua (CECH) en educacin para la salud por la Comisin Nacional para la Acreditacin en Educacin para la Salud (proveedor nmero GA0082). Este programa es un evento designado para recibir 2.0 horas de contacto categora I en educacin para la salud para el Certificado de Especialista en Educacin para la Salud (CHES). Los Centros para el Control y la Prevencin de Enfermedades han sido aprobados, como proveedor autorizado por la Asociacin Internacional para la Educacin y la Capacitacin Continua (IACET), Suite 800, McLean, VA 22102, para otorgar 0.2 crditos de educacin contnua (CEU).
Comisin de Acreditacin del Centro de Acreditacin de Enfermeras Americanas, Inc. (ANCC) Comisin Nacional para la Acreditacin en Educacin para la Salud (NCHEC)
Asociacin Internacional para la Educacin y la Capacitacin Continua (IACET)
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Exencin de responsabilidad
En cumplimiento de los requisitos de educacin continua, todos los presentadores deben revelar cualquier relacin financiera o de otro tipo con los fabricantes de productos comerciales, proveedores de servicios comerciales, partidarios comerciales, as como cualquier uso de la etiqueta del producto o productos en el marco bajo uso en investigacin. CDC/ATSDR, nuestros planificadores, y los ponentes de este seminario no tienen relaciones financieras o de otro tipo con los fabricantes de productos comerciales, proveedores de servicios comerciales o partidarios comerciales. Esta presentacin no implica la utilizacin de la etiqueta de un producto o producto en uso en investigacin.
Instrucciones
Para completar la evaluacin y la posprueba, ingrese a www2.cdc.gov/atsdrce/ y siga las instrucciones desplegadas en esa pgina. Usted podr imprimir de inmediato su certificado de educacin continua a partir de su expediente personal que est en lnea. No se le har ningn cargo.
Cuestionario de evaluacin en lnea
1. Los objetivos de aprendizaje fueron relevantes para cumplir la(s) meta(s) del curso A. B. C. D. E. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo.
2. Considerando los objetivos del curso, los contenidos abordados fueron apropiados A. B. C. D. E. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo.
3. Los contenidos se presentaron de manera clara A. B. C. D. E. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico 4. El ambiente de aprendizaje del curso permiti que se diera el aprendizaje A. B. C. D. E. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo.
5. El mtodo de presentacin (p. ej., Web, video, DVD, etc.) me ayud a comprender el material A. B. C. D. E. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo.
6. Las estrategias de instrucciones me ayudaron a comprender el material A. B. C. D. E. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo.
7. En general, la calidad de los materiales del curso fue excelente A. B. C. D. E. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo.
8. El nivel de dificultad del curso fue A. B. C. D. E. 9. Demasiado difcil. Un poco difcil. Adecuado. Un poco fcil. Demasiado fcil.
En general, el curso fue A. B. C. D. E. Demasiado largo. Un poco largo. De longitud adecuada. Un poco corto. Demasiado corto.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico 10. La posibilidad de obtener crditos de educacin continua influy en mi decisin de participar en esta actividad A. B. C. D. E. F. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo. No aplica.
11. Es probable que realice cambios en mi prctica despus de haber completado esta actividad educativa A. B. C. D. E. F. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo. No aplica.
12. Estoy seguro de poder ofrecer cuidados clnicos apropiados a mis pacientes que han estado expuestos a peligros ambientales, tal y como se ha abordado en este curso A. B. C. D. E. F. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo. No atiendo directamente a pacientes.
13. Tengo la intencin de aplicar en mi prctica clnica algunas de las recomendaciones ofrecidas en este curso A. B. C. D. E. F. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo. No atiendo directamente a pacientes.
14. Los expertos de contenido demostraron ser expertos en su rea de conocimiento A. B. C. D. E. Totalmente de acuerdo. De acuerdo. Indeciso. En desacuerdo. Totalmente en desacuerdo.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico 15. Considera que este curso tiene un sesgo comercial? En caso de responder afirmativamente, por favor especifique. 16. Por favor hganos saber si tuvo cualquier dificultad de carcter tcnico en este curso. 17. Qu podramos hacer para mejorar el curso en ocasiones futuras? 18. Tiene algn comentario adicional? Posprueba 1. Qu es el arsnico? A. B. C. D. Un mineral que existe de manera natural. Un elemento. Una sustancia con utilidad comercial. Todas las anteriores.
2. La mayor parte del arsnico que se usa en la industria de los EUA en los aos recientes se ha destinado para la fabricacin de A. Pesticidas. B. Conservadores para la madera. C. Minerales metlicos. D. Centrales de energa. 3. Las principales rutas de exposicin al arsnico son A. B. C. D. E. Inhalacin. Ingesta. Contacto drmico. AyB Todas son igualmente importantes.
4. Cul de las siguientes opciones indica al segmento de la poblacin norteamericana que tiene un mayor riesgo de exposicin al arsnico? A. Personas que trabajan en la agricultura. B. Personas que trabajan en la refinacin del cobre o aserrando madera tratada con CCA. C. Personas que viven en el valle del rio Mississippi. D. Personas que viven en las mayores reas urbanas. 5. Cul de los siguientes enunciados es falso, en relacin a las normas norteamericanas para los niveles de arsnico? A. Existe un nivel estndar de niveles permisibles de arsnico en el aire en ambientes laborales. B. Existe un nivel estndar de arsnico permisible en el agua de bebida. C. Existe un nivel estndar de arsnico permisible en el aire del ambiente. D. Existen niveles permisibles de arsnico orgnico en la comida,
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico establecidos por la FDA. 6. Despus de haber sido ingerido, la mayor parte del arsnico A. B. C. D. Se Se Se Se retiene en los riones. retiene en los huesos. excreta rpidamente por la orina. guarda en el hgado.
7. El arsnico inicia el dao celular por medio de A. B. C. D. La oxidacin de las membranas lipdicas. La ubiquitinacin. La metilacin. El enlazamiento con los grupos sulfhdricos.
8. El efecto neurolgico ms comn asociado con el arsnico es A. Neuropata perifrica que se presenta en un patrn de guante y calcetn. B. Pseudotumor cerebral. C. Infarto trombtico. D. Neuropata autnoma. 9. Qu problemas dermatolgicos pueden presentarse despus de una ingesta crnica de arsnico? A. B. C. D. Psoriasis. Hiperpigmentacin e hiperqueratosis. Verruga vulgar. Melanoma.
10. Los resultados anormales en una intoxicacin por arsnico incluyen A. B. C. D. Amilasa elevada. B12 en suero baja. Enzimas hepticas elevadas. Cilindros leucocitarios en los anlisis de orina.
11. Un hombre de 64 aos que trabaj en los aos 1960s y 1970s en una fundidora de cobre refiere una hemoptisis, prdida de 30 libras de peso, y dolores constantes en el pecho. Declara que sus sntomas comenzaron unos meses atrs. De entre las enfermedades asociadas al arsnico, el culpable ms probable es A. B. C. D. Irritacin bronquial debida a la inhalacin aguda de arsnico. Cardiomiopata. Carcinoma pulmonar. Mesotelioma pleural.
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico 12. En la historia de exposicin, usted debe explorar A. B. C. D. Posibles exposiciones ocupacionales al arsnico. Posibles exposiciones al arsnico en el ambiente del hogar. El uso de equipo personal de proteccin. Todas las anteriores.
13. Un paciente expuesto ocupacionalmente al arsnico hace varios aos probablemente presentar A. Niveles de arsnico en orina persistentemente altos. B. Nada de arsnico en orina. C. Niveles de arsnico en orina bajos, consistentes con la ingesta normal (va la dieta) de la poblacin general. D. Ninguna de las anteriores. 14. En un frotis perifrico, el puntilleo basoflico de los glbulos rojos sugiere A. B. C. D. Intoxicacin por arsnico o plomo. Enfermedad heptica crnica. Leucemia promieloctica. Enfermedad renal crnica.
15. Al atender a un paciente sujeto a una exposicin al arsnico, es importante A. Identificar la(s) fuente(s) de exposicin. B. Tomar acciones para evitar una exposicin ulterior al arsnico. C. Monitorear al paciente para asegurarnos que ya no est sujeto a la exposicin. D. Todas las anteriores 16. Se les debe instruir a los pacientes diagnosticados con una enfermedad asociada al arsnico que A. Consideren la posibilidad que la exposicin al arsnico se encuentre en el hogar o en el sitio de trabajo. B. Averigen con su patrn si hay posibilidades de que la exposicin se encuentre en el sitio de trabajo. C. Soliciten el anlisis del agua de bebida en caso de que sta provenga de un pozo privado. D. Todas las anteriores.
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Contenido relevante Pregunta 1
Para revisar contenidos relevantes relacionados con las preguntas de la posprueba, puede consultar: Sitio donde se encuentra el Contenido Relevante Qu es el arsnico? En dnde se encuentra el arsnico? Objetivo(s) de aprendizaje Describir qu es el arsnico Identificar en qu lugares de Estados Unidos se encuentra el arsnico hoy en da. Identificar cules son las principales rutas de exposicin al arsnico. Identificar cules son las poblaciones que estn ms expuestas a sufrir una exposicin al arsnico. Describir las normas de exposicin al arsnico. Describir qu es lo que pasa cuando el arsnico ingresa al cuerpo. Describir las formas en que el arsnico provoca enfermedades. Describir cules son los efectos en la salud asociados a una exposicin al arsnico. Identificar los focos primarios de exposicin y la historia mdica. Describir los principales hallazgos de la evaluacin fsica. Describir cules son los anlisis que deben ordenarse a los pacientes expuestos al arsnico. Identificar cules son las estrategias principales para tratar y dar seguimiento a
2 Cules son las rutas de exposicin al arsnico?
Quin est en riesgo de sufrir exposicin al arsnico? 4
Cules son las normas y las regulaciones para la exposicin al arsnico? Cul es el destino biolgico del arsnico en el cuerpo?
Cmo puede el arsnico inducir cambios patognicos?
8, 9, 11
Cules son los efectos fisiolgicos de la exposicin al arsnico?
Evaluacin clnica?
10, 12, 13, y 14
15
Cmo se debe dar el seguimiento y el tratamiento a los pacientes expuestos al arsnico?
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Agencia para Sustancias Txicas y el Registro de Enfermedades (ATSDR) Estudios de Caso en Medicina Ambiental (CSEM) La toxicidad del arsnico las enfermedades asociadas al arsnico. Qu instrucciones se les deben dar a los pacientes expuestos al arsnico? Describir cules son las instrucciones que se deben dar para el cuidado del paciente.
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Apndice: Literatura citada
Referencias
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La toxicidad del arsnico

Acerca de este y otros Estudios de Caso en Medicina Ambiental

Cmo solicitar y recibir crditos de educacin contnua Agradecimientos

Objetivo de aprendizaje Texto

Objetivos de aprendizaje Contenido Visin general

Quin est en riesgo Normas y Regulaciones Destino biolgico Efectos fisiolgicos

Tratamiento y manejo Instrucciones y consejo para los pacientes

Respuestas de evaluacin inicial

El arsnico es un elemento y un mineral que se encuentra distribuido ampliamente en el ambiente.

Fuentes naturales e industriales

El arsnico en los medicamentos

Produccin industrial de arsnico

Uso del arsnico en diversos componentes

Otros procesos industriales

Alimentos que contienen arsnico

Arsnico en agua y suelo

Los nios pueden estar expuestos al arsnico en diferentes maneras.

Exposicin al arsnico por artillera no explosionada

Tracto digestivo Pulmones

Absorcin drmica Distribucin

Toxicidad de cada forma de arsnico

Controversia sobre la carcinognesis del arsnico

Efectos hematopoyticos y hematolgicos

Otros efectos sobre la salud

Signos y sntomas horas o das despus de una exposicin aguda

Signos y sntomas varios meses despus de la exposicin aguda al arsnico

Irritacin del tracto respiratorio o o

Otros o Tambin puede desarrollarse anemia reversible y leucopenia (Rosenman 2007).

Signos y sntomas de la exposicin crnica

Endcrinos: Diabetes mellitus.

Otros: Cncer. Opacidad del cristalino.

Pruebas especficas para marcadores biolgicos de exposicin. o o

Marcadores biolgicos de efecto o

*El punteado basfilo tambin se puede ver en el envenenamiento por plomo.

Tratamiento y manejo sobreexposicin aguda

Sobreexposicin laboral y aseguramiento de un centro de trabajo saludable

Intoxicacin con gas arsina

Mensajes preventivos para reducir el riesgo de sobreexposicin al arsnico

Mensajes preventivos para evitar o minimizar los efectos

Mensajes preventivos generales para reducir el riesgo de cncer

Mensaje: Debe limitarse la exposicin al sol y se debe usar bloqueador solar.

Instrucciones de la ATSDR para la educacin y cuidado del paciente Puntos clave

Centro de Intoxicaciones o Asociacin Americana de Centros de Intoxicaciones (1-800222-1222 en www.aapcc.org)

Informacin ambiental general

Organizacin de acreditacin Consejo de Acreditacin para Educacin Mdica Continua (ACCME)

Asociacin Internacional para la Educacin y la Capacitacin Continua (IACET)

Cuestionario de evaluacin en lnea

Contenido relevante Pregunta 1

2 Cules son las rutas de exposicin al arsnico?

Quin est en riesgo de sufrir exposicin al arsnico? 4

Cmo puede el arsnico inducir cambios patognicos?

Cules son los efectos fisiolgicos de la exposicin al arsnico?

10, 12, 13, y 14

Cmo se debe dar el seguimiento y el tratamiento a los pacientes expuestos al arsnico?

Apndice: Literatura citada

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