LA INFECCIN URINARIA DURANTE EL EMBARAZO SE ASOCIA CON POBRES RESULTADOS PERINATALES

Rivero, M; Schaab, A; Hrycuk, G; Melian,C; Comes, M; Molinas, C. Servicio de Tocoginecologa, Lugar: Hospital Llano, Corrientes. RESUMEN Objetivos: Evaluar la relacin entre la presencia de infeccin urinaria durante el embarazo y los resultados perinatales. Pacientes: Se incluyeron 142 mujeres cursando el tercer trimestre del embarazo, 47 con diagnstico de infeccin urinaria y 95 sin este diagnstico. Mtodos: Estudio de casos y controles. Los casos fueron identificados a travs de cultivo de orina positivo (grupo 1). Por cada caso se seleccionaron 2 controles (grupo 2), apareados por edad, con urocultivo negativo. Los resultados perinatales se evaluaron por medio de un punto final combinado de edad gestacional del recin nacido (EGRN) < 37 semanas o Apgar al 1 o 5 minuto <7. Resultados: La edad media en los grupos 1 y 2 fue 24.5 6.1 vs 23.6 6.8 (p=ns). El promedio de gestas fue 2.72.1 en grupo 1 y 2.52 en el grupo 2 (p=ns). El diagnstico en los casos incluy 32 (68%) infecciones urinarias bajas, 10 (21%) infecciones urinarias altas y 5 (11%) bacteriurias asintomticas. En 64% la Escherichia Coli fue el germen identificado. La EGRN fue 38.1 1.9 en el grupo 1 y 38.7 1.2 en el grupo 2 (p=0.041). En los grupos 1 y 2, el Apgar <7 se registr en 10.6 vs 1.1% (p=0.015, OR=11.2, IC95%=1.2265). El punto final combinado se registr en 17% del grupo 1 y 3.2% del grupo 2 (OR=6.3, IC95%=1.4-32.2, p=0.006) Conclusiones: La presencia de infeccin urinaria en el tercer trimestre del embarazo se asoci a peores resultados perinatales, caracterizado por Apgar bajo y prematurez del RN. THE URINARY INFECTION DURING THE PREGNANCY IS ASSOCIATED WITH POOR PERINATALS RESULTS Objectives: To evaluete the relation between urinary infection during the pregnancy and the perinatal results.

Patients: One hundred and forty two women within their third trimester of pregnancy were included, 47 of them with diagnostic of urinary infection and 95 without it. Methods: Study of cases and controls. The cases were identified by means of the urocultive positive (group 1). For each case were selected 2 controls (group 2) matched by age, with negative urocultive. The perinatal results were evaluated by the combined end point of gestacional age of newborn < 37 weeks or Apgar at 1 or 5 minute <7. Results: The mean age in groups 1 and 2 was 24.5 6.1 vs 23.6 6.8 (p=ns). The mean pregnancies was 2.72.1 in group and 1 y 2.52 in group 2 (p=ns). The diagnosis in cases included 32 (68%) low urinary infections, 10 (21%) high urinary infections y 5 (11%) non-symptomatic bacteriuria. In 64% the Escherichia Coli was the identified germ. The gestacional age of newborn was 38.11.9 in group 1 y 38.7 1.2 in group 2 (p=0.041). In groups 1 and 2, the Apgar <7 was registered in 10.6 vs 1.1% (p=0.015, OR=11.2, IC95%=1.2-265). The incidence of combined end point was 17% in group 1 y 3.2% in group 2 (OR=6.3, IC95%=1.4-32.2, p=0.006) Conclusions: The urinary infection in third trimester of pregnancy was associated to worst perinatals results, characterized by low Apgar and premature newborn. INTRODUCCION La infeccin del tracto urinario (ITU) se define por la presencia de urocultivo positivo de acuerdo a la experiencia de Kass y la recogida en la bibliografa mdica recuentos de por lo menos 100.000 unidades formadoras de colonias (UFC) por ml de orina por un solo germen, pudiendo cursar en forma sintomtica o asintomtica. Sin embargo la Fundacin Centros de Estudios Infectolgicos (FUNCEI) recomienda actualmente, si la paciente es sintomtica, hacer diagnstico de ITU con >103 UFC por ml de orina por un solo grmen.(1) La ITU adquiere particular importancia durante el embarazo, donde su prevalencia es del 5-10%, asumindose que la gestacin es un factor predisponente para su desarrollo, debido a los cambios fisiolgicos que ocurren en esta situacin.(2-5) Se describen tres sndromes clnicos: 1-la bacteriuria asintomtica (BA), con una incidencia de 2-10% pero que sin tratamiento se complica con pielonefritis aguda en 30% de los casos; 2-la cistitis, con una incidencia de 1 a 3 %, sin embargo 20-30% de ellas no presentan ITU y los sntomas son debidos a infecciones vaginales; y 3-la pielonefritis aguda (PA), una enfermedad sistmica con una incidencia de 0,2-2%, pudiendo presentarse en forma asintomtica en un 4-10 % de los casos.(2-6) La ITU durante el embarazo constituye un peligro para el bienestar del feto, ya que se la responsabiliza de complicaciones perinatales, tales como: amenaza de parto prematuro y el parto pretrmino (PP), esta ltima causa del 70% de la mortalidad en los fetos sin anomalas, debido posiblemente al efecto estimulante de las endotoxinas, (3,79) retardo de crecimiento intrauterino, ya que produce una disminucin de la

reproduccin celular que obedece a la carencia de cido flico (3,10,11) y rotura prematura de membranas (RPM).(12) La PA incrementa un 30-50% la tasa de prematuros.(3,8,9) Numerosas evidencias vinculan la ITU con las infecciones intrauterinas y la micro flora vaginal, como por ejemplo la vaginosis bacteriana, con una mayor incidencia de PP espontneos.(8,12,13) En las formas ms graves de infeccin urinaria el feto puede infectarse por va sangunea, produciendo una sepsis, y colonizar las meninges provocando en ocasiones retardo mental.(3,11,14) Tambin los puntajes de Apgar fueron menores en los hijos de mujeres con antecedentes de bacteriuria.(4) Por estas razones la ITU duplica la morbimortalidad perinatal, en particular cuando ocurre dentro de las 2 semanas previas al parto.(2-5,15-18) En nuestra provincia existen escasos datos actuales del efecto de la ITU sobre la morbimortalidad neonatal, por lo cual el objetivo de este trabajo fue evaluar, a travs de un estudio caso-control, la relacin existente entre la presencia de infeccin urinaria durante el embarazo y los resultados perinatales. MATERIALES Y MTODOS Pacientes Se realiz un estudio de casos y controles, recolectando la informacin de cada paciente y neonato de historias clnicas Perinatales del Sistema informtico del Programa Materno Infantil y Nutricin (PROMIN) correspondientes al lapso comprendido entre abril del 2001 y agosto del 2002. Las pacientes deban cumplir los siguientes criterios de inclusin: embarazadas cursando el tercer trimestre, controladas en este servicio y evaluadas con sedimento urinario y urocultivo. Fueron excluidas aquellas mujeres con anormalidades anatmicas (congnitas o adquiridas) del tracto genitourinario as como aquellas con sedimento patolgico y urocultivo negativo. Los casos fueron definidos como aquellas gestantes con sedimento urinario patolgico y diagnstico de infeccin urinaria confirmado con al menos un urocultivo positivo (Grupo 1). Las muestras de orina para cultivo fueron obtenidas con lavado perineal con agua y jabn, de adelante hacia atrs, con tapn vaginal, del chorro medio y con 4 h. de retencin en frasco estril. Por cada caso se seleccionaron 2 controles (grupo 2), apareados por edad, definidas por sedimento urinario normal y urocultivo negativo. Definiciones y punto final Los cuadros clnicos se clasificaron de la siguiente forma: 1-Bacteriuria Asintomtica: presencia significativa de bacterias en por lo menos 2 muestras de urocultivo (>10.000 colonias por ml) en ausencia de sintomatologa clnica de infeccin urinaria; 2-Cistitis: presencia de al menos uno de los siguientes sntomas: polaquiuria, disuria, tenesmo vesical o dolor suprapbico; 3-Pielonefritis Aguda: evidencia de manifestaciones sistmicas (cefaleas, fiebre, escalofros, constipacin, dispepsia, lumbalgia), con signos tales como puo percusin lumbar (+), sepsis o con sntomas de infeccin urinaria baja.

Los resultados perinatales se evaluaron por medio de un punto final combinado de edad gestacional del recin nacido (EGRN) < 37 semanas o Apgar al 1 o 5 minuto <7. Anlisis estadstico Las variables continuas se expresaron como media desvo estndar y las variables categricas como porcentajes. Las primeras fueron comparadas a travs del test de t y las segundas por medio del chi cuadrado para proporciones. Para determinar la asociacin entre la infeccin urinaria y los resultados perinatales se calcul la razn de ventajas (odds ratio [OR]) con su respectivo intervalo de confianza del 95%. Se emplearon los programas estadsticos SPSS 10.0 y EpiInfo 6.0. RESULTADOS Se incluyeron en total 142 mujeres, 47 cumplieron los criterios de infeccin urinaria (Grupo 1) y 95 sin este diagnstico (Grupo 2). El diagnstico en los casos incluy 32 (68%) infecciones urinarias bajas, 10 (21%), infecciones urinarias altas y 5 (11%) bacteriurias asintomticas. En 64% la Escherichia Coli fue el germen identificado. La edad media en los grupos 1 y 2 fue 24.5 6.1 vs 23.66.8 (p=ns). La comparacin de antecedentes y caractersticas del embarazo actual se muestran en la tabla 1. Los resultados perinatales se presentan en la Tabla 2. De los eventos considerados, el Apgar <7 fue significativamente ms frecuente en las pacientes con ITU (OR=11.2), as como la proporcin de RN con edad gestacional < de 37 semanas fue mayor en este grupo. De esta forma, el punto final combinado se detect entre los casos 6.3 (IC95%=1.4-32.2) veces ms frecuentemente que en los controles.

Tabla 1: Epidemiologa, antecedentes y caractersticas del embarazo actual en pacientes con infeccin urinaria (Grupo 1) y sin ella (Grupo 2) Variable Edad Solteras Gestas Cesrea previa Rotura prematura de membrana Grupo 1 24.5 6.1 12 (25.5%) 2.7 2.1 13 (27.7%) 9 (19.1%) Grupo 2 23.6 6.8 13 (13.7%) 2.5 2 18 (19%) 23 (24.2%) p OR IC95% 0.6 4.1 0.3 1.9

0.47 0.59 0.23 1.6 0.49 0.7

0.08 2.16 0.82 - 5.7

Tabla 2: Proporcin de eventos en pacientes con infeccin urinaria (Grupo 1) y sin ella (Grupo 2) Variable Grupo 1 Grupo 2 p OR IC95%

EGRN, media DS Amenaza parto prematuro, n (%)

38.1 1.9 10 (21.3%)

38.7 1.2 9 (9.5%) 3 (3.2%) 1 (1.1%) 3 (3.2%)

0.041 0.051 0.036 0.015 0.006

2.6 4.5 11.2 6.3

0.87 7.7 0.92 24.3 1.2 - 265 1.4 - 32.2

EGRN < 37 semanas, n (%) 6 (12.8%) Apgar <7 , n (%) Punto final combinado , n (%) 5 (10.6%) 8 (17%)

DISCUSIN En este estudio, realizado en una poblacin hospitalaria, la presencia de infeccin urinaria en el tercer trimestre del embarazo se asoci a peores resultados perinatales, caracterizados por mayor frecuencia de Apgar < de 7 al 1 y 5 minuto y mayor incidencia de una edad gestacional por Capurro < 37 semanas. Similares resultados han sido claramente reportados extensamente en la literatura.(15-17)
Las caractersticas basales y los antecedentes obsttricos fueron similares en ambos grupos. Tambin ha sido descrito un perfil epidemiolgico similar en pacientes con y sin ITU. La Escherichia Coli fue el germen identificado con mayor frecuencia en las gestantes del presente trabajo, lo cual es concordante con los datos previamente publicados.(19-22) Estos datos refuerzan la importancia de realizar una bsqueda exhaustiva de este diagnstico a todas las embarazadas. Si bien esto debera realizarse a travs de urocultivos en forma trimestral, el empleo de un sedimento urinario obtenido de manera correcta puede servir como primer etapa. Otro mtodo alternativo es por medio del uso de tiras reactivas para demostracin de grmenes en orina, tales como el Test de Griess o la prueba de reduccin con cloruro de trifeniltetrazoliun. La combinacin de ambos test ofrece resultados positivos mayores al 85% para llegar a un diagnstico precoz y proporcionar un tratamiento oportuno.(6,16,23,24) Este mtodo se puede utilizar en el estudio inicial durante el primer trimestre o la primera consulta si la paciente se encuentra sintomtica debe considerarse >10 3 como recuento significativo,(1) en caso de ser positivo debe tratarse correctamente y repetirlo mensualmente, por el contrario en casos negativos debera repetirse en el segundo y tercer trimestre.(3-5, 7, 24) La toma correcta de la muestra junto con el procesamiento precoz de la misma son de vital importancia debido a que un 20-30% de las pacientes con sintomatologa de ITU no la presentan y son atribuidas a la vaginitis. Estas dos entidades clnicas guardan una

fuerte relacin desencadenando peores resultados perinatales.(3,8,13) Su deteccin y tratamiento precoz con tribuir a reducir la morbimortalidad neonatal. Dentro de las limitaciones del estudio se debe considerar su naturaleza retrospectiva, elemento caracterstico de los estudios casos controles; por otro lado si bien podra existir algn tipo de sesgo debido al uso del sistema informtico ya que en muchos casos el diagnstico de infeccin urinaria se hizo en pacientes con sedimento patolgico pero con urocultivos negativo, esta situacin fue controlada seleccionando como casos pacientes con urocultivos positivos y como controles sedimento normal y urocultivo negativo. CONCLUSIONES La presencia de infeccin urinaria en el tercer trimestre del embarazo se asoci a peores resultados perinatales, caracterizados por Apgar bajo y prematurez del RN. BIBLIOGRAFIA 1Stamboulian D, Valledor A. Infeccin urinaria, formas de presentacin, diagnstico y tratamiento. En FUNCEI.1998: 1-20 2Quiroga CA. Infeccin de las vas urinarias en la mujer gestante. PROAGO. Editorial Panamericana. 2000. Cuarto ciclo modulo 1: 79-97 3Farinati A. Infeccin Urinaria en la mujer. Farinati A, Mormandi J, Tilli M Infeccin en ginecologa y obstetricia Diagnstico y Tratamiento. Editorial Pfizer. Capitulo 21: 202-227. 4Paller M. Enfermedades renales. Complicaciones mdicas durante el embarazo. Editorial Panamericana 5 edicin. 2001. Capitulo 1: 257-275. 5Infecciones perinatales, Infeccin urinaria en Propuesta Normativa Perinatal, tomo II. 1996: 167-193 6Krcmery S, Hromec J, Demesova D. Treatment of lower urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001 Apr;17(4):279-282 7Yost NP, Cox SM. Infecciones y trabajo de parto pretrrmino. Clnicas Obsttricas y Ginecolgicas. Editorial McGraw-Hill interamericana. Tomo 4: 707-733 8MacLean AB. Urinary tract infection in pregnancy. Int J Antimicrob Agents 2001 Apr; 17(4): 273-276 9Connolly A, Thorp JM Jr. Urinary tract infections in pregnancy. Urol Clin North Am 1999 N; 26(4): 779-787 10- Delcroix M, Zone V, Cheront C, Adam MH, Duquesne G, Noel AM. Urinary infection in the pregnant woman. Rev Fr Gynecol Obstet 1994; 89(5):277-284 11- McDermott S, Daguise V, Mann H. Perinatal risk for mortality and mental retardation associated with maternal urinary infections. J Fam Pract 2001 May; 50 (5): 433-437 12- Egger M, Muhlemann K, Aebi C, Tauber MG. Infections in pregnancy. The Umsch 1999;56(10):577-582 13- Hillebrand L, Harmanli OH, whiteman V. Urinary tract infections in pregnant woman with bacterial vaginosis. Am J Obstet Gynecol 2002 May; 186 (5): 916-917.

14- Polivka BJ, Nickel JT, Wilkins JR 3 rd . Urinary tract infection during pregnancy: a risk factor for cerebral palsy? J Obstet Gynecol Neonatal Nurs 1997 Jul-Aug; 26 (4): 405-413 15- Gilstrap LC, Ramin SM. Urinary tract infections during pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 2001; 28(3): 581-591 16- Vazquez JC, Villar J. Treatments for symptomatic urinary tract infections during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(3): CD002256 17- Millar LK, Cox SM. Urinary tract infections complicating pregnancy. Infect Dis Clin North Am 1997; 11(1): 13-26 18- Grio R, Porpiglia M, Vetro E, Uligini R, Piacentino R, Mini D, Marchino GL Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: maternal and fetal complications. Panminerva Med 1994; 36 (4): 198-200 19- Seikh MA, Khan MS, Khatoon A. Incidence of urinary tract infection during pregnancy. East Mediterr Health J 2000; 6 (2-3): 265-271 20- Gebre-Selassie S. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: epidemiological, clinical and microbiological approach. Ethiop Med J 1998; 36 (3): 185-192 21- Delzell JE Jr, Lefevre ML. Urinary tract infections during pregnancy. Am Fam Physician. 2000 15; 61 (12): 3567 22- Kaul AK, Khan S, Martens MG, Crosson JT, Lupo VR, Kaul R. Experimental gestational pielonephritis induces preterm births and low birth weights in C3H/HeJ mice. Infect Immun 1999; 67(11): 5958-5966 23- Smaill F. Antibiotics for asymptomatic bacteriuria in pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2000;(2): CD000490 24- Grio R, Porpiglia M, Vetro E, Uligini R, Piacentino R, Mini D, Marchino GL. Asymptomatic bacteriuria in pregnancy: a diagnostic and therapeutic approach. Panminerva Med 1994; 36(4): 195-197 Agradecimientos: al Dr. Eduardo Perna por su colaboracin en el anlisis estadstico.