PROCAPS S.A.

INFECCIONES VAGINALES MANUAL DE ENTRENAMIENTO

Tabla de contenido
Captulo 1. Aparato genital femenino .................................................................................... 1 Generalidades .......................................................................................................................... 1 rganos genitales Externos ................................................................................................... 1 Flora vaginal normal ............................................................................................................... 2 rganos genitales internos ..................................................................................................... 3 Vagina............................................................................................................................ 3 Histologa vaginal ......................................................................................................... 4 Ciclo vaginal .................................................................................................................. 5 tero ......................................................................................................................................... 5 Trompas de Falopio ................................................................................................................ 6 Ovarios .................................................................................................................................... 6 Ciclo menstrual ....................................................................................................................... 7 Autoevaluacin......................................................................................................................... 9 Captulo 2. Ecosistema vaginal ............................................................................................ 10 Flora normal de la vagina ..................................................................................................... 10 Mecanismos de proteccin vaginal ...................................................................................... 11 Factores que influyen en el ecosistema vaginal ................................................................... 12 Autoevaluacin ..................................................................................................................... 14 Captulo 3. Infecciones vaginales ms comunes ................................................................ 16 Introduccin ........................................................................................................................... 16 Vulvovaginitis ........................................................................................................................ 16 Vulvovaginitis por Cndida ............................................................................................... 17 Epidemiologa .............................................................................................................. 17 Factores predisponentes ............................................................................................ 19 Clasificacin ................................................................................................................ 19 Sntomas y signos ....................................................................................................... 20 Diagnstico .................................................................................................................. 20 Tratamiento ................................................................................................................ 21 Vulvovaginitis por Tricomonas ......................................................................................... 22 Generalidades ............................................................................................................. 22 Epidemiologa .............................................................................................................. 23 Etiopatogenia .............................................................................................................. 23 Signos y sntomas ...................................................................................................... 24 Diagnstico ................................................................................................................. 25 Complicaciones .......................................................................................................... 25 Tratamiento ................................................................................................................ 25 Vaginosis Bacteriana ......................................................................................................... 26 Aspectos histricos ..................................................................................................... 26 Definicin ..................................................................................................................... 27 Epidemiologa .............................................................................................................. 27 Etiologa ....................................................................................................................... 28 Fisiopatologa .............................................................................................................. 29 Clnica y diagnostico .................................................................................................. 31 Complicaciones asociadas con la vaginosis bacteriana ........................................... 32 Tratamiento ................................................................................................................ 33

Tratamiento de las infecciones vaginales ....................................................................... 34 Tratamientos tpicos .................................................................................................. 34 Tratamientos sistmicos ............................................................................................ 34 Antimicticos .............................................................................................................. 36 Autoevaluacin .................................................................................................................... 39 Captulo 4. Productos PROCAPS .......................................................................................... 40 ALBISEC, ALBISEC ONE ............................................................................................... 40 Secnidazol ................................................................................................................... 40 Itraconazol ................................................................................................................... 41 Evidencia disponible .................................................................................................... 43 ALBISEC ONE Ficha tcnica .................................................................................. 47 ALBISEC Ficha tcnica .......................................................................................... 49 VAXIDUO ............................................................................................................................ 52 Clindamicina ............................................................................................................... 52 Clindamicina tpica, farmacologa ............................................................ 53 Ketoconazol ................................................................................................................ 55 Ketoconazol tpico, farmacologa ............................................................. 56 Evidencia disponible Clindamicina / Ketoconazol ..................................................... 57 VAXIDUO Ficha tcnica .......................................................................................... 65 Competencia VAXIDUO ........................................................................................... 68 ILANA DUO......................................................................................................................... 72 ILANA .................................................................................................................................. 72 Evidencia disponible ILANA ..................................................................................... 74 Competencia ILANA ................................................................................................. 75 Autoevaluacin captulo 4 ........................................................................................................ 78

Captulo 1

1. APARATO GENITAL FEMENINO

1.1. Generalidades El aparato genital femenino consta de distintas partes que segn su posicin se pueden clasificar en rganos genitales externos e internos. Se encuentra alojado profundamente dentro de la excavacin pelviana. La pelvis constituye un marco seo fuerte que realiza una funcin protectora (Figura 1).Los rganos sexuales femeninos permanecen en un estado infantil aproximadamente hasta la edad de los 10 aos. En los prximos 3 4aos se producen cambios tales como aumento gradual de los rganos reproductores, crecimiento de mamas, cambios en el contorno corporal, aparicin de vello. Este perodo de cambios muestra su maduracin con la aparicin de la primera menstruacin (menarca o menarquia) a la edad aproximada de los 13 aos, marcando el comienzo de la vida reproductiva, la cual se extiende hasta la edad de los 45 a 50 aos. Luego de este perodo comienza el climaterio (cambio de vida), los perodos se vuelven irregulares o cesan para finalmente llegar a la menopausia donde se pierde definitivamente la menstruacin, dejando atrs la funcin reproductiva. El aparato reproductor femenino se divide para su estudio en tres partes que son: los genitales externos, los genitales internos y las mamas. 1.2. RGANOS GENITALES EXTERNOS (VULVA) La vulva se extiende desde el pubis hasta el perineo y est formada por: El vestbulo, en cuyo fondo se abren la uretra y la vagina Los labios o o Labios mayores Labios menores;

El pubis o monte de Venus; El cltoris; Los bulbos vestibulares (o bulbos vulvares), un par de cuerpos erctiles anexos; Las glndulas de Bartholin o glndulas vestibulares mayores, un par de glndulas anexas, y las glndulas de Skene

La vulva se encuentra recubierta de vellos sobre todo por delante en la zona del monte de Venus con un vello pbico grueso que habitualmente se extiende lateralmente hacia los labios mayores. Los labios mayores contienen glndulas sudorparas y sebceas; El extremo anterior de cada labio confluye en un pliegue que forma el capuchn del cltoris, al que envuelve. Estos labios se renen en un pliegue posterior, a nivel del perineo, en forma de letra 'u' llamado horquilla vulvar. Pueden ser sexualmente sensibles. La piel

(epidermis) que cubre el perineo y los labios mayores es similar a la del resto del cuerpo (gruesa, seca y puede descamarse).

Los labios menores se localizan dentro de los labios mayores y van de la capucha del cltoris hasta debajo de la vagina rodeando los orificios de la vagina y la uretra. El revestimiento de los labios menores y la vagina es una membrana mucosa; a pesar de que sus capas internas son de estructura similar a la epidermis, su superficie se mantiene hmeda gracias al lquido de los vasos sanguneos de las capas ms profundas que atraviesa el tejido. Su gran cantidad de vasos sanguneos le da un color rosado. El vestbulo se refiere al rea inferior entre los labios menores que rodean a la entrada de la uretra y la entrada de la vagina. Esta rea tambin es sensitiva al tacto.

El cltoris es una pequea y sensible protuberancia anloga al pene en el hombre que est recubierta por una capa de piel (prepucio). La cabeza, o glande, del cltoris es de

tamao variable y es la parte visible del mismo. El resto del cuerpo esponjoso del cltoris, ms de 9 cm, se encuentra escondido dentro del cuerpo. Este rgano puede tambin tener distintos grados de sensibilidad. Igual que el pene, el cltoris se pone rgido y se hincha durante la excitacin sexual. El fin del cltoris es nicamente proporcionar placer sexual para la mujer. Para este propsito tiene unas 8.000 terminales nerviosas. Por detrs del cltoris con su capuchn se encuentra el orificio externo de la uretra y por detrs de este el introito vaginal. El introito puede estar parcialmente ocluido en las vrgenes, sobre todo nias y adolescentes por la membrana conocida como himen con orificios de forma y disposicin variable y del cual quedan restos despus del inicio de las relaciones sexuales y los partos (carnculas mirtiformes). A travs de diminutos conductos que estn situados junto al introito, las glndulas de Bartholin, cuando son estimuladas, secretan un flujo (moco) que lubrica la vagina durante el coito. 1.3. ORGANOS GENITALES INTERNOS Se encuentran ubicados en la pelvis menor, que constituye la parte inferior de la pelvis, formada por los huesos coxales y el sacro. Estn constituidos por:

Vagina tero Trompas de Falopio Ovarios

Excepto los ovarios, tanto los genitales internos como los dems rganos abdominoplvicos estn recubiertos por el peritoneo. Los genitales internos se relacionan con la vejiga por delante, con los urteres lateralmente y con el recto-sigmoides por detrs. 1.3.1. Vagina La vagina es un rgano tubular, aplanado en sentido anteroposterior en condiciones normales, que presenta una cavidad virtual, de entre 3 y 5 pulgadas de largo. Se extiende

desde el vestbulo hasta el crvix (cuello del tero) y el tero e inclinada hacia arriba en su parte interna. La pared anterior ms corta de unos 6 a 8 cm y la posterior ms larga de unos 8 a 12 cm. El dimetro de la vagina es de 3-4 cm lo cual se pone en evidencia cuando se distiende con un espculo y durante el parto sufre una distensin que puede aumentar su dimetro hasta 10 12 cm para permitir el paso del feto. Se contina con la vulva a nivel del introito u orificio vaginal en su extremidad inferior. En su lmite superior se inserta en el cuello uterino adoptando la forma de una cpula que divide al cuello uterino en tres partes: La porcin intravaginal propiamente dicha (portio vaginalis uteri), la vaginal o zona de insercin de la cpula o bveda y la supra vaginal. La vagina mantiene un ambiente ms cido que alcalino lo cual mantiene en buenas condiciones a las membranas mocosas. Histologa Vaginal La pared vaginal est constituida por tres capas: la mucosa, la muscular y la adventicia.

La mucosa se dispone de manera rugosa y forma pequeos pliegues de 2 a 5 mm de espesor de acuerdo con el estmulo hormonal presente. Esta mucosa est tapizada por un epitelio escamoso estratificado que en general es no queratinizado y contiene glucgeno (fig. 1-6). Este epitelio estratificado est dividido en las mismas capas que el epitelio cervical: basal una hilera de clulas, parabasal dos a cinco hileras de clulas; intermedia y superficial, ambas con grosor variable.5 El epitelio escamoso vaginal responde al estmulo hormonal ya que contiene receptores intranucleares para esteroides

sexuales. Es por ello que el grosor y la maduracin del epitelio varan en cada ciclo menstrual. El estmulo estrognico aumenta el grosor del epitelio y el progestacional lo hace madurar cargndolo de glucgeno. Durante el embarazo el epitelio vaginal va a presentar mucho glucgeno intracitoplasmtico. Durante la lactancia y en la posmenopausia el epitelio puede sufrir atrofia y poseer slo de 6 a 8 capas celulares. Los melanocitos se encuentran en la capa basal en un 3% de las mujeres. Por debajo del epitelio se encuentra la lmina propia que consiste en un tejido conectivo, con abundantes fibras elsticas y nervios y se observan escasos vasos sanguneos. 1. La capa muscular est constituida por fibras musculares lisas que se disponen de manera circular en el sector pegado a la mucosa y de manera longitudinal en la parte externa. Estas dos capas no estn bien delimitadas y algunas de estas fibras longitudinales pasan a formar los ligamentos cardinales. 2. La adventicia est formada por un tejido conectivo laxo vascularizado con abundantes nervios y plexos venosos y linfticos Ciclo vaginal El epitelio de la vagina est formado por tres capas: basal, intermedia y superficial. En el momento de la menstruacin el grosor total es de 150-180m. El estmulo estrognico activa el crecimiento, la maduracin y la descamacin del epitelio vaginal exocervical. Se distinguen dos fases: Proliferativa: comienza por el ascenso de los estrgenos. En la capa basal aparecen mitosis y las otras capas crecen en espesor. Comienza a aparecer glucgeno en los citoplasmas, sobre todo en la capa intermedia. As alcanza un grosor de 200-300m en la ovulacin. Durante esta fase aumentan progresivamente la descamacin epitelial, la acidez vaginal, la cantidad de clulas maduras de la capa superficial y el grosor del epitelio. Descamacin: las clulas superficiales se hinchan y comienzan a descamarse. Lo mismo pasa con la capa intermedia. Las clulas desprendidas se agrupan constituyendo verdaderos grumos, y adoptan formas especiales, plegadas o en forma de barquitos, disminuye algo la descamacin, aumentan los leucocitos y predominan las clulas de tipo intermedio. En una citologa, las clulas al principio son eosinfilas y con gran citoplasma. Despus de la ovulacin, descaman en placas, con el citoplasma plegado basfilo y con ncleos vesiculares. 1.3.2. tero Es un rgano musculoso y hueco con forma de pera invertida, donde el huevo se anida, crece, se desarrolla y transforma en feto. La funcin del tero es albergar, proteger y alimentar al feto durante el embarazo y expulsarlo al trmino del mismo. Situado entre la vejiga urinaria por delante y el recto por detrs, y est sujeto por seis ligamentos. El tero est separado del pubis por la vejiga y la cavidad abdominal por delante, y de la excavacin sacra por el recto sigmoides y a veces por algunas asas intestinales, por detrs. El tero se divide en dos partes: el cuello uterino o crvix y el cuerpo principal (el corpus). El cuello uterino, la parte inferior del tero, se abre dentro de la vagina, de 3-4 cm de largo con un conducto de 3 a 5 mm de dimetro, tiene un lmite superior (orificio cervical interno) que lo comunica con la cavidad uterina, y otro inferior (orificio externo) que lo

comunica con la vagina. El tero normalmente est algo doblado hacia delante por la zona donde el cuello se une al cuerpo. La cpula vaginal o lmite superior de la vagina se une al cuello por debajo de los ligamentos que se fijan en la regin stmica, dejan por debajo una porcin vaginal del cuello, llamada tambin exocrvix, visible al examen con espculo o valvas, detalle de extraordinaria importancia en el diagnstico y el tratamiento de las afecciones del cuello, sobre todo del cncer.

El cuerpo de 4 a 5 cm de dimetro longitudinal, presenta una cavidad triangular, cuyos ngulos coinciden con el inicio de las trompas, recubierta por el endometrio y con una capacidad de 4 a 6 ml, la cual puede aumentar en las mujeres multparas. Durante los aos frtiles, el cuerpo es dos veces ms largo que el cuello uterino. El cuerpo es un rgano con abundante musculatura que se agranda para albergar al feto. Sus paredes musculares se contraen durante el parto para impulsar al beb hacia fuera por el fibroso cuello uterino y la vagina. 1.3.3. Trompas de Falopio. Son dos conductos, izquierdo y derecho, que transportan el vulo hasta el tero. En el tercio exterior de las trompas se produce el encuentro del vulo con el espermatozoide, es decir, la fecundacin. Las trompas de Falopio tienen una longitud de 6 a 9 centmetros desde los extremos superiores del tero hasta los ovarios. El extremo de cada trompa se ensancha y adopta una forma de embudo, constituyendo un orificio de mayor dimetro para facilitar la cada del vulo en su interior cuando ste es liberado por el ovario. Los ovarios no estn unidos a las trompas de Falopio, pero se encuentran suspendidos muy cerca de ellas gracias a un ligamento. 1.3.4. Ovarios Son dos, uno a cada lado del tero, De color blanco nacarado, de 4 a 5 centmetros de dimetro, situados en la parte superior de la cavidad plvica, en una depresin de la

pared lateral del abdomen, sostenidos por varios ligamentos; su funcin es producir un vulo al mes (clulas sexuales femeninas).Tambin estn encargados de producir dos hormonas: el estrgeno y la progesterona, que son responsables del proceso reproductivo y de las caractersticas sexuales secundarias. Estn unidos a la parte superior del tero mediante tubos angostos y flexibles conocidos como trompas de Falopio. En la regin externa de cada ovario hay masas diminutas de clulas llamadas folculos primarios; cada uno de stos contiene un huevo inmaduro. No menos de 20 folculos comienzan a desarrollarse al principio del ciclo ovrico de 28 das; sin embargo, por lo general slo un folculo alcanza su desarrollo completo y los dems se degeneran. Alrededor de la mitad del ciclo, el folculo ovrico maduro de Graaf que libera el ovulo, en el proceso conocido como ovulacin. Despus de sta, las clulas foliculares se someten a un cambio estructural para formar el cuerpo lteo. La principal funcin de los ovarios es pues la ovognesis o desarrollo y desprendimiento de un vulo o gameto femenino haploide. Adems, los ovarios elaboran varias hormonas esteroideas en diferentes estadios del ciclo menstrual: los estrgenos y la progesterona. 1.3.5. Ciclo menstrual El ciclo sexual femenino humano (o ciclo menstrual) es el proceso mediante el cual se desarrollan los gametos femeninos (vulos) y se producen una serie de cambios dirigidos al establecimiento de un posible embarazo. El inicio del ciclo se define como el primer da de la menstruacin y el fin del ciclo es el da anterior al inicio de la siguiente menstruacin. La duracin media del ciclo es de 28 das, aunque sta puede ser de 21 a 45 das. La menstruacin es la prdida de sangre por va vaginal debida a la descamacin del endometrio, que se produce con un intervalo aproximado de un mes, durante la vida reproductiva de una mujer, sta prdida sanguinolenta se denomina perodo o flujo menstrual. A la primera menstruacin se le denomina menarquia o menarca. Aparece cuando todas las partes del aparato reproductor de una nia han madurado y estn funcionando en conjunto. Esto indica el comienzo de la capacidad reproductiva. La ltima menstruacin se conoce como menopausia, etapa en que la mujer deja de menstruar, ms o menos entre los 45 y 50 aos. Este ltimo sangrado es precedido por la perimenopausia, que es la fase de transicin entre la etapa reproductiva y no reproductiva de la mujer. El ciclo menstrual est regulado por las hormonas hipofisarias. Consta de 2 fases que se corresponden con factores dominantes en el desarrollo del vulo. La primera, denominada fase folicular o proliferativa (1a. mitad del ciclo), comienza el primer da de la menstruacin, tiene una duracin variable de aproximadamente 12-14 das hasta producirse la ovulacin. Luego la 2a. fase, fase lutenica o secretora que dura entre 13-14 das. En el lbulo anterior de la hipfisis se secretan, entre otras, 2 hormonas: la folculo estimulante (FSH) y la luteinizante (LH), que estimulan el ciclo ovrico. En la fase folicular hay un predominio de la hormona FSH, que es la que interviene en la maduracin del folculo primordial que va a convertirse en folculo de De Graaf. Tambin el nivel de estradiol (estrgenos) segregado por el folculo en maduracin aumenta en esta etapa, encontrando su pico mximo inmediatamente antes de la ovulacin.

Durante la fase ovulatoria se produce un brusco aumento de la LH y otro ms pequeo de FSH. Al mismo tiempo comienza a elevarse ligeramente el nivel de progesterona. Tanto el ovario como el hipotlamo contribuyen a la ovulacin. Luego en la fase lutenica (2a. mitad del ciclo) los niveles de FSH disminuyen y los de LH aumentan, para luego regresar a sus valores basales hasta el final del ciclo. El aspecto caracterstico es el aumento de progesterona, producto de la secrecin del cuerpo lteo o cuerpo amarillo, que tiene por finalidad prepararse para la gestacin. Tambin en la 2a. mitad del ciclo el endometrio del tero se engrosa. Otros cambios durante el ciclo menstrual incluyen la viscosidad del moco del cuello uterino (al disminuir su viscosidad o consistencia facilita el paso de los espermatozoides) y las variaciones de temperatura relacionadas con la ovulacin. En esta etapa el nivel de estradiol aumenta nueva y levemente. Si no se produjo el embarazo (fecundacin del vulo) entre los das 23 y 24 el cuerpo lteo degenera, y los niveles de estradiol y progesterona disminuyen hasta valores muy bajos. Aparece entonces la fase llamada de supresin hormonal que da lugar a la aparicin de la menstruacin.

Autoevaluacin captulo 1. Marque la respuesta correcta. 1. Los rganos sexuales femeninos permanecen en un estado infantil aproximadamente hasta a. Los 14 aos y medio b. Los 12 aos y 4 meses c. Los 10 aos d. Ninguna de las anteriores 2. Es cierto con relacin a las glndulas de Bartholin: a. Se encuentran a ambos lados del orificio vaginal. b. No son visibles por lo general. c. Su secrecin lubrica al espacio comprendido entre los dos labios (vestbulo vaginal). d. Todas las anteriores e. Ninguna de las anteriores 3. La ovulacin generalmente se produce a. 14 das antes de la aparicin de la menstruacin. b. 14 das despus de la aparicin de la menstruacin c. 10 das despus de la menstruacin d. 7 das y medio despus de la menstruacin e. 7 das y medio antes de la menstruacin 4. Los lactobacilos de la vagina metabolizan: a. El glucgeno y producen cido lctico b. El cido rico para producir urea c. Progesterona d. La bilis e. Ninguna de las anteriores 1. En el ovario normalmente se produce a. Estrgeno y FSH b. Estrgeno + progesterona c. Estrgeno + progesterona + FSH + LH d. Progesterona + FSH e. FSH + LH

Captulo 2 ECOSISTEMA VAGINAL

La vagina representa un ecosistema dinmico que se mantiene en equilibrio gracias a una fina interaccin de factores, interactuando una flora bacteriana diversa y transmutable con los mecanismos protectores vaginales. La microflora endgena consiste en una variedad de bacterias que incluyen aerobias, facultativas y bacterias anaerobias obligadas. Esos organismos existen en relaciones comensales, sinrgicas y antagnicas. Por ello es importante conocer qu factores controlan el delicado equilibrio del ecosistema vaginal y cules factores endgenos y exgenos pueden romper ese sistema. 2.1. Flora normal de la vagina Poco despus del nacimiento aparecen en la vagina lactobacilos aerobios, (bacilos de Dderlein), que son necesarios para el metabolismo vaginal normal y para mantener el pH de la vagina en sus niveles normales de 3,8 a 4,2 (pH cido), estos persisten mientras el pH permanece cido. Cuando el pH se hace neutro, (permaneciendo as hasta la pubertad), la flora est compuesta de una mezcla de cocos y bacilos. En la pubertad los lactobacilos reaparecen en grandes cantidades, contribuyendo al mantenimiento de un pH cido mediante la produccin de cido a partir de glucgeno, el cual es producido por el epitelio vaginal bajo la influencia de los estrgenos. El glucgeno se degrada por la accin de lactobacilllus spp a glucosa y finalmente a cido lctico, este ltimo mantiene un pH vaginal menor de 4,5, que previene un crecimiento excesivo de bacterias patgenas. Adems producen H202 que dificulta la reproduccin de especies que no poseen catalasa (anaerobios, Gardnerella vaginalis, Mobilincus, Streptococos, entre otros), liberacin de lactacidina, acidolina y lactacin B que actan sinrgicamente para inhibir el crecimiento bacteriano, disminuyendo el riesgo a padecer cualquier proceso infeccioso vaginal. Si los bacilos de Dderlein son suprimidos por la administracin de diversos medicamentos como antimicrobianos, las levaduras o diversas

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bacterias aumentan el nmero, provocando irritaciones e inflamaciones. Despus de la menopausia, los lactobacilos nuevamente disminuyen en nmero y la flora mixta reaparece. El fluido vaginal normal contiene entre 5 y 10 diferentes microorganismos que incluyen lactobacillus spp facultativos y anaerobios en concentraciones entre 105 y 107clulas/mL, que se unen a los receptores de las clulas epiteliales de la vagina y de esta manera evitan la presencia y entrada de organismos no deseados. Otros microorganismos presentan baja concentracin como staphylococcus epidermides, streptococcus spp, Echerichia coli, Gardnerella vaginalis, mycoplasma hominis y otras bacterias anaerobias. La secrecin vaginal normal est constituida por un trasudado de la pared vaginal y moco cervical, y en l podemos encontrar: Leucocitos no agrupados, PMN hasta 10 por campo. Clulas epiteliales vaginales Abundantes microorganismos, predominando lactobacillus spp. Todo ello le da la caracterstica de color claro blanquecino, inodoro, viscoso y homogneo con un pH menor de 4,5.y microscpicamente libre de micelios, Trichomonas vaginalis, esporas, y clulas guas. La muestra de fluido vaginal presenta clulas de descamacin y abundantes lactobacillus spp. Sin embargo hay gran variacin en fluido vaginal normal y algunos sntomas asociados con las condiciones anormales de la vagina aparecen en mujeres sanas. En la Tabla 1 se relaciona la flora vaginal entre mujeres asintomticas y sin signos de vaginitis. 2.2. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. MECANISMOS PROTECTORES VAGINALES Indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva y el perin Flora microbiana nativa Hormonas reproductivas Moco cervical Indemnidad de epitelios Inmunidad Otros

2.2.1.- Indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva y el perin De la correcta aposicin de los labios menores se mantiene la barrera mecnica que separa el ambiente vaginal del externo conservando as las condiciones apropiadas de humedad, temperatura y pH. 2.2.2.- Flora microbiana nativa El Lactobacilus cumple un rol fundamental al producir perxido de hidrgeno el que al interactuar con O2 produce un radical hidroxilo que es txico para una amplia variedad de organismos y al combinarse con el in cloro produce cloradinium, ion que es txico para las bacterias. Adems est su conocido efecto de producir cido lctico a partir del glicgeno contenido en las clulas superficiales e intermedias del epitelio vaginal, y de esta manera bajar el pH a <4,5 lo que tambin es txico para muchas bacterias patgenas. Embarazo: La produccin estrognica tambin est reducida para mantener la interrupcin de la ovulacin y favorecer la lactancia. Aumentan proporcionalmente: Estafilococos coagulasa negativa, Lactobacilos, Levaduras.

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Postmenopausia: Semejante a la flora prepuberal. Durante la menopausia, los niveles de produccin de estrgeno descienden y ello repercute en la fragilidad epitelial de la mucosa vaginal y en la disminucin de la flora vaginal, con lo que la vagina pierde en gran parte su capacidad de proteccin natural. 2.2.3.- Hormonas reproductivas El epitelio escamoso del exocrvix y la vagina, acumula glicgeno en la zona intermedia y superficial en respuesta al estradiol que se produce en el ovario. Esto repercute en el espesor del epitelio: mximo en la fase folicular: 45 capas de clulas, fase ltea 30, prepuber y postmenopausia entre 5 y 15; y en la cantidad de sustrato para la produccin del cido lctico. 2.2.4.- Moco Cervical La vagina no tiene glndulas, por lo tanto todo el fluido que contiene proviene fundamentalmente del moco cervical. Este contiene agua, molculas de mucus, compuestos bioqumicos y clulas. El moco de tipo G de Odeblad es el que tiene mayor propiedad antibacteriana ya sea por su viscosidad, por el contenido celular (linfocitos leucocitos) y por las globulinas. 2.2.5.- Indemnidad de epitelios Esta debe comprender al epitelio cilndrico del canal cervical, el epitelio pluriestratificado vaginal, el pluriestratificado cornificado que se extiende desde los labios mayores al resto de la piel y el epitelio de transicin de los labios menores. 2.2.6.- Inmunidad Como otras cavidades colonizadas la defensa humoral y celular es fundamental para mantener el equilibrio entre los microorganismos y el husped. Condiciones que la disminuyen como diabetes, SIDA, cncer avanzado, anemia siempre deben ser consideradas cuando hay una evolucin trpida. Especial relevancia adquiere en cuadros recurrentes de candidiasis donde se han identificado varios tipos de aberraciones inmunolgicas mediadas por clulas. 2.2.7.- Otros A pesar de no ser un mecanismo local propiamente tal la conducta sexual es uno de los factores ms importantes. La virginidad y la monogamia son factores fundamentales en la perpetuacin de la indemnidad vaginal, as como de su ecologa. Cuando se rompe el equilibrio entre los mecanismos protectores vaginales y los microorganismos patgenos podemos asistir a tres entidades clnicas principales: I. II. III. Las que presentan un compromiso local: Vaginitis, Cervicitis y Vulvitis Enfermedades de Transmisin Sexual, conlleva una connotacin epidemiolgica especfica y una gran diversidad clnica, y Procesos Inflamatorios Plvicos que son los sndromes producidos por el ascenso de los microorganismos cervicales comprometiendo los parnquimas en forma ascendente. FACTORES QUE INFLUYEN SOBRE EL ECOSISTEMA VAGINAL

2.3.

2.3.1. Factores endgenos Estado endocrinolgico (determinado por la funcin del eje H-H-O, corteza suprarrenal y tiroides) Estado inmunolgico (inmunocompetencia o inmunodeficiencia)

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Condiciones patolgicas subyacentes (diabetes, quistes, plipos, etc.) Estado anatmico (himen, malformaciones congnitas)

2.3.2. Factores exgenos Higiene ntima (toallas femeninas, duchas vaginales) Contaminacin por acarreo ano-perineal (limpieza) Anticonceptivos (orales, parenterales, tpicos, DIU, espermicidas) Cuerpos extraos (tampn o diafragma retenido) y factores irritantes (calor, sudoracin, prendas ntimas de microfibra o lycra, o muy ceidas) Iatrogenia (terapia con antibiticos, antivirales, antifngicos, citostticos, corticoides, radioterapia, deformidad anatmica posterior a ciruga/irradiacin) Tipo de alimentacin (dieta alta en carbohidratos).

La presencia de abundante glucgeno en las clulas del epitelio vaginal favorece el metabolismo fermentativo y por lo tanto la multiplicacin de especies de los gneros Lactobacillus y Bacteroides. Por dicho metabolismo estos microorganismos producen cido lctico (especialmente los Lactobacillus acidophilus o bacilos de Doderlein) y otros sustancias cidas, reduciendo el pH vaginal y dificultando la proliferacin (antibiosis) de otros grmenes de la flora. Otros mecanismos por los cuales los lactobacilos pueden determinar antibiosis en la flora vaginal son la produccin de endopeptidasas, de perxido de hidrgeno (H2O2) y de lactocinas. Los organismos con potencial patolgico, presentes en la flora vaginal, como Gardnerella. vaginalis, algunos Micoplasmas y Bacteroides, pueden producir antibiosis por medio de unas sustancias denominadas bacteriocinas, las cuales son capaces de inhibir la proliferacin de lactobacilos. Las especies de Cndida son capaces de producir una sustancia similar la candidicina, posiblemente implicada en la regulacin de la poblacin de estas levaduras en la flora vaginal. Otro factor que modifica la composicin de la flora vaginal es la menstruacin, posiblemente por los nutrientes que aporta al ecosistema, pues en el periodo post menstrual se observa una reduccin en el promedio total de especies por cultivo, siendo ms marcada la reduccin en el promedio de especies aerobias. Los microorganismos en un ecosistema abierto, como el vaginal, pueden ser eliminados de l por sistemas de depuracin locales, como la secrecin vaginal y las clulas exfoliadas como resultado del proceso de renovacin del epitelio vaginal. Para contrarrestar la accin de estos mecanismos que ponen en peligro la supervivencia de dichos organismos sobre la superficie del epitelio vaginal y la colonizacin por ellos del

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ecosistema, muchas especies microbianas de la flora vaginal tienen la capacidad de desarrollar en su superficie molculas especficas, llamadas adhesinas, mediante las cuales se adhieren a las membranas de las clulas epiteliales de la vagina.

La expresin de la adherencia bacteriana a las clulas del epitelio vaginal son las clulas gua, que son clulas exfoliadas del epitelio vaginal que tienen adheridos gardnerella vaginalis o bien bacilos curvos del gnero Mobiluncus. Autoevaluacin Capitulo 2 5. No es un componente de la flora normal de vagina a. b. c. d. e. Candida albicans Lactobacillus spp Trichomonas vaginalis Escherichia coli Gardnerella vaginalis

6. Seale el enunciado incorrecto a. Los lactobacilos producen cido butrico a partir de glucgeno b. Los lactobacilos se reducen en lactancia, embarazo y posmenopausia c. La progesterona estimula la produccin de glucgeno por el epitelio vaginal d. Los lactobacilos producen perxido de hidrogeno e. a y c son incorrectas 7. Son factores protectores de la vagina excepto a. Indemnidad anatmica y fisiolgica de la vulva y el perin b. Flora microbiana nativa c. Prolactina d. Hormonas reproductivas e. Moco cervical

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8. Clulas guas son a. Clulas del cuello uterino b. Leucocitos llenos de gardnerella vaginalis c. Clulas de defensa vaginal d. Clulas del epitelio vaginal que tienen adheridos gardnerella vaginalis e. Celulas de gardnerella vaginalis unidas a mobiluncus 9. Son factores exgenos que influyen sobre la flora vaginal excepto a. Toallas femeninas b. La menstruacin c. Anticonceptivos (orales, parenterales, tpicos, DIU, espermicidas) d. Iatrogenia (antibiticos, antivirales, antifngicos) e. Tipo de alimentacin

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Captulo 3 INFECCIONES VAGINALES

3.1. INTRODUCCIN La leucorrea o flujo vaginal anormal, acompaada o no de otros sntomas es una de las quejas ms frecuentes de las mujeres en edad reproductiva y generalmente es la causa de mayor consulta y ausencia laboral. Es un cuadro clnico denominado vaginitis o vulvovaginitis que se asocia con un gran nmero de complicaciones obsttricas y ginecolgicas, que incluyen la ruptura prematura de membranas, parto pretrmino, endometritis puerperal, enfermedad inflamatoria plvica e infecciones de transmisin sexual que por su elevada morbilidad deben ser diagnosticadas y tratadas a tiempo, debiendo utilizar frmacos adecuados para evitar secuelas posteriores (1) (Tabla 1). TABLA 1 VULVOVAGINITIS FISIOPATOLOGA ALTERACIN DEL ECOSISTEMA - Disminucin de Bacilos de Dderlein - Cambios fsico qumicos - pH aumenta - Predominio de grmenes anaerobios y hongos VAGINAL

3.2.

VULVOVAGINITIS

La vulvovaginitis es el problema ginecolgico ms frecuente en consultas de atencin primaria, representando cerca de 6 millones de eventos por ao en EE.UU. Los sntomas asociados con la vaginitis pueden causar sufrimientos importantes, resultando en prdida de tiempo de trabajo y alteracin de la autoestima. Se estima que ms de mil millones de dlares se gastan anualmente en auto formulacin y asistencia mdica. Adems, las mujeres con vaginitis, vaginosis bacteriana y tricomoniasis tienen un mayor riesgo de infeccin con el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), ya que los niveles de proteccin por los lactobacilos se reducen y hay inflamacin presente; este incremento del riesgo es independiente de factores de comportamiento. 3.2.1 DEFINICIN Entendemos como vaginitis los diferentes grados de inflamacin de la vagina, y de la parte vaginal del crvix caracterizada principalmente por la presencia de leucorrea o descarga vaginal maloliente o no, que produce malestar local (picor o quemazn) y que se puede acompaar de disuria (ardor o dolor al orinar) y/o dispareunia (relacin sexual dolorosa). Pueden ser infecciosas o no; el 90% de las mujeres con sintomatologa padecen vaginosis bacteriana (gardnerellas sobre todo), candidiasis o tricomoniasis. El restante 10% sufre otros trastornos: ETS (Enfermedades de Transmisin Sexual), causas no infecciosas como atrofia vaginal, alergias e irritacin qumica (espermicidas, ropa interior), hipoestrogenismo y menstruacin. (Tabla 2).

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Tabla 2. Caractersticas del flujo vaginal segn la causa Cantidad Candidiasis Tricomonas Vaginosis Escasamoderada Aumentada Moderada Color Blanco-amarillento Amarillo-verdoso Blanco-grisceo Consistencia Grumosa Espumosa Homogneoadherente Olor Indiferente Maloliente Maloliente

En general podemos decir que existe controversia acerca de las pruebas diagnsticas a realizar. Segn algunos autores es imprescindible realizar un estudio con microscopa ptica, medicin del pH y test de aminas (KOH). Otros defienden el tratamiento emprico en mujeres con claros sntomas de vaginitis sin realizar ms pruebas. Existe acuerdo en que en casos rebeldes a los tratamientos habituales debe realizarse un cultivo. 3.3. VULVOVAGINITIS POR CANDIDA La candidiasis vaginal es una enfermedad inflamatoria de la vagina, producida por diferentes especies de Cndida, secundaria generalmente a condiciones fisiolgicas alteradas que determinan disminucin de la inmunidad local y se caracterizada principalmente por la presencia de flujo vaginal blanco, inodoro como leche cortada, prurito, sensacin de quemadura, eritema y edema vaginal La candidiasis vulvovaginal ocupa entre el primero y segundo lugar de las causas ms frecuentes de infeccin genital en el mundo. En el transcurso del tiempo se han ensayado mltiples frmulas antimicticas, que han tenido xito en la curacin de problemas agudos, pero han sido insuficientes en la resolucin de la enfermedad crnica. Esto ha sido una interrogante a resolver, sobre todo cuando se sabe que la paciente no cursa con alguna inmunodeficiencia, y entre ellas la inducida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), o a trastornos endocrinos como la diabetes mellitus; lo que s es obvio es que esta patologa interfiere de manera importante en la vida sexual de la pareja y en las actividades diarias que desarrolla la mujer. 3.3.1. EPIDEMIOLOGA La candidiasis vulvovaginal constituye la segunda causa de vaginitis en mujeres en edad frtil, as como en adolescentes; en estas se encontr a Cndida spp en 22,7 a 28% y C.

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albicans en 80%. En nias pre pberes la etiologa generalmente es inespecfica (22).La prevalencia de candidiasis vulvovaginal en mujeres adultas es del 6 al 13.8% de las mujeres en actividad sexual, de las cuales el 74 al 94% es producida por Cndida albicans (8, 18) y el resto se debe a otras especies las cuales es necesario conocer ya que es factible que estas especies sean resistentes a los antimicticos convencionales: Cndida spp (17,4%); C.glabrata (5a15,9%); C. parapsilopsis (2,9%); C. tropicalis y C. subtropicales (1,5 a 5,1%); C. famata (5,9%) y C.Crusei (0,7%) En mujeres asintomticas puede aislarse Cndida sp hasta en un 20%. En mujeres embarazadas la prevalencia es mayor (28% a 38%) pero menor que la hallada en el tercer trimestre, tambin se encuentra a C.albicans como la principal etiologa (88%) seguido de, C. glabrata (6,2 a 16,3%) sta se relaciona a vaginitis crnica, C. Krusei (4%) (8,19) y Cndida spp (17,7%). Cndida albicans, la ms frecuente causante de la candiasis vaginal, es una levadura oval, produce un pseudomicelio en los cultivos, tejidos y exudados, se reproduce por gemacin. Miembro de flora normal de mucosas del aparato respiratorio, digestivo y genital femenino. La flora vaginal constituida por lactobacilos constituye la barrera defensiva ms importante frente a la infeccin candidisica. Los lactobacilos actan a tres diferentes niveles. En primer lugar compiten con los hongos por los nutrientes. En segundo lugar, mediante un proceso de coagregacin, son capaces de bloquear los receptores epiteliales para los hongos, inhibiendo de esta forma la adhesin de los mismos al epitelio vaginal. Este mecanismo de defensa es el ms importante. Finalmente, los lactobacilos son capaces de generar sustancias (llamadas bacteriocinas) capaces de inhibir la germinacin de los micelios. El papel defensivo de los lactobacilos puede explicar el hecho de que un tratamiento antibitico pueda desencadenar una micosis vaginal por disminucin de la flora vaginal. Por otra parte, las pacientes inmunosuprimidas presentan vaginitis candidisicas recurrentes con una alta frecuencia. Es evidente que los anticuerpos locales, IgA, juegan un papel fundamental en la defensa frente a las micosis vaginales.

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Uno de los problemas a los que el clnico se enfrenta, es que estos grmenes micticos son parte integrante de la flora habitual que coloniza tanto el trayecto intestinal como la vagina, lo cual hace que su control se vuelva ms difcil.

La colonizacin por cndida a nivel vaginal no necesariamente representa un problema; de hecho hay pacientes en donde se encuentra a travs de un examen en fresco o un cultivo y no hay manifestaciones clnicas. Para que sta se considere como un trastorno de la salud, se debe tener en cuenta que hay factores de virulencia del germen y caractersticas del husped que influyen en la gnesis de la enfermedad. 3.3.2. FACTORES PREDISPONENTES Es una patologa estrgeno - dependiente y se identifican factores predisponentes: Diabetes mellitus no controlada (aumentan el glucgeno celular), Embarazo Terapia antimicrobiana oral y/o sistmica, que eliminan flora protectora Anticonceptivos orales Otras enfermedades de transmisin sexual Medicamentos inmunosupresores (corticoterapia, citostticos) Inmunodeficiencias concomitantes (VIH positivo) Terapia de reemplazo hormonal Obesidad Otros factores: Uso de pantalones ajustados, duchas vaginales y ropa interior de nylon. Se menciona tambin clima tropical, subtropical, dietas ricas en carbohidratos y edades extremas de la vida, hiper o hipoparatiroidismo, uso de espermicidas, nuliparidad y fase ltea del ciclo menstrual 3.3.3. CLASIFICACIN: La clasificacin ms conocida es la de candidiasis complicada y no complicada. a. Candidiasis vaginal no complicada . Se caracteriza por ser espordica o poco frecuente, con sntomas leves a moderados; C. albicans es la causa ms probable y no existe inmunosupresin ni se relaciona a embarazo.

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b. Candidiasis vaginal complicada. Es la que presenta recurrencia, infeccin severa, se relaciona a otras especias diferentes a C. albicans, se relaciona a inmunodepresin, diabetes y embarazo. La recurrencia o cronicidad: Es la presencia de 4 episodios especficos de candidiasis en un ao y por lo menos tres episodios no estn relacionados a medicamentos y cuyas causas son Cndida resistente al tratamiento, presencia de otras especies de cndida (C. Glabrata y C. tropicalis), terapia antibitica frecuente, uso de anticonceptivos, inmunodepresin, actividad sexual e hiperglicemia. Corresponde a 5% de las mujeres que cursan con candidiasis vulvovaginal . No se conoce la duracin ptima de la terapia supresora y la fisiopatologa de la cronicidad y recurrencia es incierta. 3.3.4. SIGNOS Y SINTOMAS: Puede haber casos asintomticos en 10 a 20% de mujeres en edad frtil, pausiasintomticos, casos agudos y severos. Sntomas: Se presenta prurito y ardor vulvar en 83.3%, vulvodinia, sensacin de quemadura (56,3%), dispareunia y sntomas urinarios: Disuria, polaquiuria y tenesmo. Signos: Flujo variable: Aspecto de leche cortada en 78.3% de los casos o blanco grisceo con o sin flculos, eritema vulvar (37.5%), eritema vaginal (54.2%), test de aminas negativo y pH vaginal 4.4 +- 0.7. Tambin se acompaan lesiones descamativas, exulceraciones y lceras (secundarias a rascado) y rara vez lesiones costrosas, despulimiento de la mucosa, edema, o congestin intensa La sintomatologa suele agravarse das antes de que la menstruacin se presente. En el caso de la(s) pareja(s) sexual(es) de la paciente, se llega a encontrar en el pene pequeas lesiones, puntiformes, rojizas y pruriginosas; aunque pueden ser asintomticas. Cuando el paciente masculino tiene factores de riesgo como diabetes o SIDA, las lesiones pueden ser severas, y observarse un gran acmulo de placas blancas. Complicaciones La infeccin puede extenderse a los genitales externos debido a la contaminacin por exudado. Frecuentemente se observa compromiso perineal e inclusive tumefaccin de los grandes labios. Las lesiones pueden extenderse por la cara interna de los muslos, el rea pbica, los pliegues glteos, etc. 3.3.5. DIAGNSTICO El diagnstico se realiza por: hallazgos clnicos, examen del flujo y en ocasiones por cultivo en agar Sabouraud. El pH suele ser 4-4,5, si es >4,5 debe sospecharse vaginosis bacteriana o tricomonas. En el examen del flujo con KOH vemos las levaduras en fase de

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esporas e hifas (70% sensibilidad). Si apareciese gran cantidad de leucocitos habra que sospechar una infeccin mixta. En los frotis de exudados, Cndida aparece como una levadura grampositiva que tiene gemacin, formando filamentos alargados, con esporas o tubos germinales. En cultivos de agar desarrollan colonias blandas cremosas, que tienen un olor caracterstico a levadura. El tipo de fermentacin de los carbohidratos y las caractersticas de las colonias distinguen a Cndida albicans de otras especies de Cndida. 3.3.6. TRATAMIENTO: a. Tratamiento no farmacolgico. El tratamiento incluye corregir factores predisponentes, discontinuar uso de productos vaginales perfumados, y estimular el uso de ropa interior de algodn. b. Tratamiento farmacolgico. El tratamiento farmacolgico toma en cuenta el tipo de candidiasis, es decir si es no complicada, de acuerdo a esto se determina la dosis, la va y el tiempo de tratamiento. Existen diferentes esquemas que se tomarn en cuenta de acuerdo a la disponibilidad y costo. Los tratamientos pueden ser locales o sistmicos. Los derivados polinicos incluyen para el tratamiento en este caso la nistatina por va tpica. Los derivados de 5-nitromidazoles, son diversos. Unos se administran por va oral y otros se aplican tpicamente. Los tpicos se pueden presentar en forma de pomada, cremas u vulos y por lo general son el butoconazol, clotrimazol, isoconazol, ketoconazol, miconazol y terconazol; y los orales como el itraconazol, ketoconazol y fluconazol; estos dos ltimos pueden ocasionar alteraciones hepticas, por lo que deben ser usados con precaucin en pacientes que tengan disfunciones hepticas. Es importante enfatizar que se debe hacer tratamiento concomitante a la pareja. Tratamiento de la candidiasis no complicada: No existe diferencia significativa en cuanto a la efectividad relativa del tratamiento por va oral o intravaginal con triazoles e imidazoles y existen ms probabilidades de efectos secundarios con la administracin oral para el tratamiento de la candidiasis no complicada. Se debe considerar costo, seguridad y preferencia al tratamiento. Tratamiento de la candidisis vaginal complicada: En general en el tratamiento se prefiere la terapia oral, o terapia combinada, siendo mejor tres dosis de fluconazol a una sola dosis y mejor que la terapia con Clotrimazol. La vulvitis severa puede ser tratada acompaando un corticoide de baja potencia asociado a una crema antifngica. El tratamiento en la candidiasis complicada debe ser prolongado a 7 o 14 das por la severidad de los sntomas. En mujeres embarazadas las levaduras del gnero cndida son muy sensibles a los antifngicos y se debe sospechar resistencia si se asla C. glabrata. Cndida glabrata responde a Nistatina. Una revisin de la biblioteca Cochrane seala que el imidazol tpico sera ms eficaz que la nistatina para el tratamiento de la candidiasis vaginal sintomtica del embarazo y recomienda el tratamiento por 7 das en este grupo de mujeres en lugar de los esquemas cortos de mujeres no embarazadas.

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Candidiasis vaginal recurrente: Es necesario que en este tipo de presentacin se evalen en la paciente la adherencia teraputica, si el compaero sexual tom el medicamento, as como enfermedades concomitantes de tipo endocrino como la diabetes mellitus, inmunodeficiencia de cualquier tipo, incluyendo la ocasionada por el virus de la inmunodeficiencia humana, problemas alrgicos, hbitos higinicos y del vestido, cambios climticos e infecciones concomitantes de transmisin sexual como la infeccin por el virus del papiloma humano. Una vez tratado el episodio agudo se recomienda profilaxis con, terapia de mantenimiento y el tratamiento de las parejas sexuales no ha disminuido la recurrencia, debe individualizarse basado en una comparacin de efectividad, conveniencia, efectos colaterales y costo. El terconazol en infecciones que no sean por C. albicans, interfiere con el citocromo P450 haciendo a C. el tropicalis y C. glabrata ms susceptible al tratamiento; se recomienda la profilaxis por ms de 6 meses. Se debe tener en cuenta los efectos adversos especialmente con el Ketoconazol y toxicidad heptica, la terapia local con clotrimazol produce incomodidad local y pocos efectos sistmicos (cefalea 9%, dolor abdominal 3%). En un estudio realizado con terapia inicial de tres dosis con fluconazol 150 mg repetidos a las 72 hrs , realizaron terapia de mantenimiento con fluconazol 150 mg semanal encontrando recurrencia a los 10,2 meses comparado a placebo 4 meses, p<0.001 y sin recurrencia en 90% durante 6 meses La cura a largo plazo parece difcil de lograr Efectos adversos: El fluconazol es menos txico que el Ketoconazol oral (cefalea 12%, dolor abdominal 7% y nauseas 4%). Interacciones medicamentosas: Existe interaccin entre Fluconazol y Warfarina, agentes hipoglicemiantes orales, Fenitoina, Teofilina y Rifampicina. Otras drogas que Actan recprocamente con el fluconazol incluyen a ciclosporina, zidovudina e hidroclorotiazida.

3.4.

VULVOVAGINITIS POR TRICOMONAS

3.4.1. GENERALIDADES La vulvovaginitis por tricomonas es un proceso causado por el protozoo mvil, flagelado, y anaerobio, llamado Trichomona vaginalis, pertenecientes a la Familia Tricomonadidae y al gnero tricomonas, que se adquiere por contacto sexual y parasitan el tracto reproductor. Es una causa importante de infecciones vaginales aunque en la actualidad, con el aumento del uso de mtodos de barrera, su frecuencia puede haber decrecido.

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3.4.2. EPIDEMIOLOGA La tricomoniasis se reporta en todo el mundo a razn de 180 millones de casos. En un 30% de los casos se asocia a otras enfermedades de transmisin sexual. Los principales factores de riesgo para su transmisin son la promiscuidad, la historia previa de ETS y el no usar mtodos anticonceptivos de barrera. La incidencia actual ocurre entre los veinte y cincuenta aos de edad (perodo de mayor actividad sexual). Es frecuente la ocurrencia simultanea de ms de una enfermedad sexualmente transmitida, as la infeccin concomitante con Neisseria gonorrhoeae es entre 20 a 50%. La incidencia de la infeccin en el hombre es menor que en la mujer y con frecuencia es asintomtica. El 100% de las parejas sexuales de hombres con tricomoniasis tiene la infeccin confirmando su importancia en la propagacin. 3.4.3. ETIOPATOGENIA La T. Vaginalis es un protozoo de forma ovoid e o piriforme que mide de 7 a 30 m de longitud y de 5 a 15 de ancho. El trofozoito se caracteriza por presentar cuatro flagelos dispuestos de dos en dos en la parte anterior, y un flagelo recurrente que forma la membrana ondulante, que no llega a la parte posterior del cuerpo. El flagelo libre y la membrana ondulante le confieren al parsito la motilidad espasmdica caracterstica. Los quistes no existen observndose solo el estado de trofozoitos, sin embargo aunque carece de formas de resistencia, la quitina asociada a estructuras de superficie le permiten sobrevivir en condiciones cidas (pH 4.0-4.5). De esta manera la T. Vaginalis vive en el moco vaginal, adems vive en la uretra, prstata y epiddimo del hombre y se multiplica por fisin binaria longitudinal. La T. Vaginalis no puede vivir naturalmente sin estrecha asociacin con el tejido vaginal uretral o prosttico. Unos pocos das despus de la llegada a la vagina, la proliferacin de colonias de flagelados causa degeneracin y descamacin del epitelio vaginal, con infiltracin leucocitaria, aumento de las secreciones vaginales que llegan a ser abundantes y con caractersticas especiales (lquido verde amarillento) con gran nmero de tricomonas y leucocitos. El orificio uretral, glndulas vestibulares y cltoris se observan intensamente inflamados. Cuando la infeccin aguda cambia al estado crnico, (lo que ocurre usualmente) existe una atenuacin de los sntomas, la secrecin pierde su aspecto purulento debido a la disminucin del nmero de tricomonas y leucocitos, al aumento de clulas epiteliales y al establecimiento de una flora bacteriana mixta. En el hombre la infeccin generalmente es asintomtica, aunque puede provocar una uretritis o prostatitis irritativa. En la mujer el establecimiento o desarrollo de T. vaginalis se ve influenciado por factores generales como es el nivel de estrgenos circulantes, ya que de ellos depende la produccin de glicgeno por las clulas vaginales.

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En la etapa prepuberal, de la lactancia y posmenopausica, se pierde la estimulacin vaginal de produccin de estrgenos, el pH es anormalmente alto y la flora normal puede ser reemplazada por flora mixta. Favorecen el establecimiento de las tricomonas, la baja acidez vaginal causada por el sangrado menstrual, la mucorrea cervical, semen e infecciones concomitantes como la Gardnerella Vaginalis. 3.4.4. SIGNOS Y SNTOMAS El 50% de los pacientes (tanto hombres como mujeres) estn asintomticos en el momento del diagnstico. Un tercio de ellos desarrollarn los sntomas en los 6 meses siguientes si no se tratan. La manifestacin clnica ms frecuente es la vulvo vaginitis de evolucin aguda o crnica y el signo o sntoma ms frecuente es la leucorrea, que puede ser variable en cantidad de color amarillento verdoso o gris, espumosa y maloliente. Otros sntomas son el prurito vulvar, ardor y la irritacin genital dolorosa que puede llegar a provocar intensa dispareunia. En un 25% de las mujeres se evidencia el clsico crvix en fresa, cuya frecuencia aumenta hasta un 90% si se realiza una colposcopia. Las pacientes pueden presentar molestias vulvovaginales como dolor, dispareunia, disuria y eritema vaginal.

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Al examen se aprecia vagina en empedrado y crvix con aspecto de fresa esto por dilatacin capilar y las hemorragias puntiformes, generalmente el endocrvix no muestra afeccin y si es as se encuentra una cervicitis mucopurulenta 3.4.5. DIAGNSTICO El diagnstico se realiza sobre la base de la clnica y la exploracin. El 90% de las pacientes presentarn un pH mayor a 4,5 al realizarle la medicin con papel tornasol. Adems de las caractersticas antes expuestas, en un 50% de los casos presentar olor a aminas al reaccionar con el KOH. Examen en fresco. Mezclando una gota de flujo y otra de solucin fisiolgica se reconoce la tricomona por el movimiento de sus flagelos y de la membrana ondulante. Si se combina con el cultivo, se llega a un 100% de sensibilidad diagnstica. 3.4.6. COMPLICACIONES La inflamacin genital que produce la tricomoniasis puede aumentar la susceptibilidad de una mujer a contraer la infeccin por VIH si est expuesta al virus. La probabilidad de que una mujer con VIH pase el VIH a su pareja sexual aumenta si tiene tricomoniasis. Las mujeres embarazadas que tienen tricomoniasis pueden dar a luz bebs prematuros o con bajo peso (menos de 5 libras). 3.4.7. TRATAMIENTO La tricomoniasis suele curarse con una dosis oral nica del metronidazol, Los sntomas de la tricomoniasis en hombres infectados puede que desaparezcan en unas cuantas semanas sin tratamiento alguno. Sin embargo, un hombre infectado, aun cuando nunca haya tenido sntomas o cuyos sntomas hayan desaparecido, todava puede continuar infectando o re-infectando a su pareja sexual hasta que no se trate la infeccin. Por lo tanto, ambos en la pareja deben tratarse la infeccin al mismo tiempo para eliminar el parsito. Las personas que se estn tratando la tricomoniasis deben evitar tener relaciones sexuales hasta que tanto ellas como sus parejas hayan terminado el tratamiento y no tengan sntomas. El hecho de que una persona haya tenido tricomoniasis una vez no significa que no pueda tenerla de nuevo. Una persona puede seguir siendo susceptible a la reinfeccin aun cuando se haya curado con el tratamiento. El secnidazol en dosis nica es una alternativa ideal de tratamiento, con mayor adherencia.

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3.5.

VAGINOSIS BACTERIANA

3.5.1. ASPECTOS HISTRICOS La vaginosis bacteriana es una infeccin polimicrobiana de amplia distribucin, no considerada como infeccin de transmisin sexual, pero que acompaa a muchas otras, constituyndose en un marcador inespecfico de ellas. Asimismo, se le ha asociado con muchas complicaciones infecciosas ginecolgicas y obsttricas de gran importancia. La prevalencia en nuestro medio es alta y los factores de riesgo descritos en la literatura son muy frecuentes en nuestra poblacin. Es una condicin en la cual ocurren cambios en el ecosistema vaginal, sucediendo que el nmero de lactobacilos y grmenes normales disminuye y el de otras bacterias, presentes tambin normalmente en pequeos nmeros, proliferan.

Doderlein condujo las primeras investigaciones acerca de la participacin de los microorganismos implicados en la secrecin normal de la vagina; posteriormente Curtis dej el camino abierto a las investigaciones posteriores al enfocarse en la descripcin de la etiologa y bacteriologa de la leucorrea, no solo mencionando a los lactobacilos sino a otros microorganismos encontrados en el tracto genital inferior. Fue slo hasta 1955 cuando se reconoci a la vaginosis bacteriana como una entidad nosolgica, cuando fue definida mejor por Herman L. Gardner y Charles D. Dukes; dado que otros investigadores anteriores no haban encontrado cndida ni tricomonas en los fluidos vaginales estudiados, la entidad reciba entonces el nombre de Vaginitis Inespecfica. La clasificacion taxonmica de la Gardnerella vaginalis se ha ido modificando a travs del tiempo; inicialmente se le conoca como Haemophilus vaginalis y posteriormente se le

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design como Corynebacterium vaginalis; al no cumplir los requerimientos para esta ltima clasificacin, se design ulteriormente como Gardnerella vaginalis. 3.5.2. DEFINICIN La vaginosis bacteriana (VB) es un desorden del ecosistema vaginal caracterizado por un cambio en la flora vaginal, desde el predominio normal de lactobacilos hacia uno dominado por organismos productores de enzimas tipo sialidasa, microorganismos que incluyen Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Prevotella bivia, Bacteroides spp, Peptostreptococcus spp, Ureaplasma urealyticum y Mycoplasma hominis Es muy comn dentro de la consulta ginecolgica. Puede estar presente sin que se evidencie ningn dato clnico sugestivo, o cursar con un incremento en el volumen del flujo vaginal, lo que es percibido como molesto por la paciente. Si no se administra un tratamiento correctivo y preventivo a posteriori, la incidencia de esta patologa puede repercutir en complicaciones ginecolgicas y perinatales. 3.5.3. EPIDEMIOLOGA Los estudios adelantados por algunos investigadores nos muestran que la vaginosis bacteriana junto con la candidiasis genital son las causa ms comunes de infeccin cervicovaginal., independientemente de lo hbitos y costumbres sexuales de la paciente, de tal manera que se encuentra entre un 17 y 30%, con un ligero predominio en las mujeres embarazadas. El reporte ms grande y actual de la epidemiologa de la VB lo han hecho el Centro para el Control y Prevencin de Enfermedades (CDC), en un estudio americano de mbito nacional, donde en 21 millones de evaluadas se obtuvo 29,2% de prevalencia y solo 15,7% tuvo sntomas. La enfermedad fue mayor en negros no hispanos y la ms baja en blancos no hispanos, asociada a pobreza, tabaquismo, ndice de masa corporal elevada y haber tenido una pareja sexual mujer. Sin embargo, las comunicaciones de prevalencia varan de 5 a 51% de mujeres, dependiendo de las

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caractersticas demogrficas y culturales. Por ejemplo, la prevalencia de VB en mujeres en edad reproductiva de una comunidad rural de Shandong, China fue 6%, mientras que en una comunidad pobre del norte de Brasil, mediante la evaluacin de todas las mujeres en edad reproductiva con actividad sexual, fue 20%. Existen mltiples factores de riesgo descritos; por ejemplo, la raza negra, mencionada al inicio de esta seccin, pero no est claro si se debe a ecosistemas vaginales diferentes o a factores culturales distintos; el tabaquismo, el consumo de alcohol, un nivel socioeconmico y/o de instruccin bajos. En cuanto a conductas sexuales, el sexo oral receptivo, aumento de la frecuencia de coitos, cambio reciente de pareja y sexo no protegido estn asociados a una mayor frecuencia de VB. Existen algunas subpoblaciones que llaman an ms la atencin; as, por ejemplo, se encuentra una alta prevalencia de VB en mujeres lesbianas. En una comunicacin reciente, Evans y col. Encontraron 2,5 veces ms esta infeccin en lesbianas que en mujeres heterosexuales. La concordancia de la flora entre las parejas plantea la hiptesis de un factor transmitido sexualmente o factores de riesgo comunes, como el tabaquismo. Fuentes de infeccin Normalmente en la flora vaginal se encuentra la Gardnerella vaginalis y usualmente no genera sntomas. La infeccin por Gardnerella se presenta de manera usual en mujeres que poseen una vida sexual activa, en comparacin con las que an no la han iniciado, no siendo taxativo este hecho, es decir, no puede negarse la participacin del microorganismo en la gnesis de la vaginosis bacteriana en nias y adolescentes sin vida sexual activa. Las prcticas sexuales oro genitales no parecen ser una fuente de infeccin ya que no se ha aislado la Gardnerella ni mucho menos el Mobilincus, sin embargo, los reportes de Hiller y colaboradores mencionan el aislamiento de Mobilincus curtisii a partir de especmenes rectales. 3.5.4. ETIOLOGA Inicialmente la Vaginosis Bacteriana era con ocida como Vaginitis inespecfica, como consecuencia de la infructuosa bsqueda por parte de los mdicos de tricomonas y/o levaduras. El motivo de la variedad de nombres radica en que en esta patologa se ha observado un aumento importante en la concentracin de microorganismos, principalmente de la Gardnerella vaginalis y del grupo de anaerobios presentes en la vagina, ejemplo de los

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cuales tenemos el Mobilincus sp, lo que ocasiona un desequilibrio en la microflora vaginal normal, con la subsecuente desaparicin de la flora lactobacilar normal.

3.5.5. FISIOPATOLOGA La flora vaginal normal est conformada por lactobacilos productores de perxido de hidrgeno, lo que genera grandes cantidades de cido lctico, y por consiguiente, el pH normal de la vagina se encuentra entre 3.5 a 4.5, con excepcin del perodo menstrual. Este grado de acidez permite que exista el balance adecuado de la flora vaginal, ya que inhibe el desarrollo de las bacterias catalasa negativas, tales como la Gardnerella vaginalis, Mobilincus y otros anaerobios como el Bacteroides bivius, Bacteroides intermedius y el Peptoestreptococcus. Cuando se altera la ecologa de este microambiente por medio de la disminucin o desaparicin de la flora lactobacilar se facilita el crecimiento de las bacterias aerobias y anaerobias, con predominio de estas ltimas. Tambin hay que destacar que los micoplasmas tambin se han aislado en pacientes con vaginosis bacteriana, en una proporcin superior a los encontrados en las pacientes sanas. Todo parece indicar que el incremento del pH vaginal tambin favorece el crecimiento de Mycoplasma hominis y de Ureaplasma urealyticum. La flora bacteriana que caracteriza a la VB ha sido recuperada del endometrio y trompas de mujeres con enfermedad inflamatoria plvica (EIP), postulndose que la mayora de las mujeres con esta afeccin tendra como punto de inicio el desarrollo de una infeccin por VB. La VB ha sido asociada con endometritis, EIP y celulitis vaginal despus de procedimientos invasivos, como biopsia endometrial, histeroscopia, histerosalpingografa, insercin de DIU, cesrea y legrado uterino. Durante el embarazo, la VB se asocia con resultados adversos, que incluyen rotura prematura de membranas, parto pretrmino, infeccin intraamnitica y endometritis posparto.

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Algo que puede ayudar a aumentar la frecuencia de VB en las gestantes es que el crvix ofrece un medio con citoquinas proinflamatorias mayor en la gestante, aumentando la susceptibilidad a la VB. La VB est asociada con concentraciones significativamente ms altas de citoquinas pro y antiinflamatorias en el tracto genital inferior. Sin embargo, el balance de estos dos tipos de molculas se mantiene equilibrado, lo que puede ayudar a explicar la ausencia tpica de signos exagerados de inflamacin en mujeres con esta enfermedad En la vaginosis bacteriana hay una liberacin de aminas debido a la descarboxilacin de los aminocidos presentes en el medio, lo que le confiere al fluido vaginal el caracterstico olor a pescado. (Que ha sido descrito como olor amino). Estas aminas aromticas son: Trimetilamina, Espermidina Histamina, Putrescina, Cadaverina, Isobutilamina, y

Aunque su rol dentro de la vaginosis bacteriana no es bien conocido, se cree que juegan un importante papel en el cuadro clnico, ya que la cadaverina, la fenirlamina y la metilamina son irritantes cutneos; la isobutilamina es causante de eritema y ampollas y la histamina produce vasodilatacin y por ende incremento de la permeabilidad capilar. La trimetilamina es la principal causante del caracterstico olor a pescado, ms notorio despus de las relaciones sexuales, ya que el fluido seminal es alcalino y provoca la liberacin de aminas y de cidos grasos. Los cidos producidos en la vaginosis bacteriana y que disminuyen el pH son: Propinico Isobutrico Isovalrico Succnico

Dichos cidos producen posiblemente la exfoliacin de las clulas epiteliales de la vagina, ayudados por la accin citotxica de las poliaminas bacterianas.

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Es entonces cuando la Gardnerella vaginalis se adhiere fuertemente a las clulas epiteliales exfoliadas por el pH alcalino, conformando la Clulas Guas. 3.5.6. CLNICA Y DIAGNSTICO De un tercio a tres cuartos de las mujeres afectas estn asintomticas, por lo que es muy difcil conocer su verdadera prevalencia.

Las pacientes sintomticas refieren un aumento de la secrecin vaginal, de caractersticas no inflamatorias, blanca-verdosa, poco espesa y en la mayora de los casos maloliente (aminas). El dato que ms refiere la paciente, o sea, el que ms le molesta es la presencia de leucorrea ftida, en muchas ocasiones, de larga evolucin. En ocasiones se puede relacionar con cervicitis mucopurulenta, infecciones urinarias a repeticin, endometritis no puerperal, enfermedad plvica inflamatoria (EPI). Amsel y colaboradores establecieron algunos criterios para efectuar un diagnstico clnico con base en las manifestaciones que las pacientes presentan, conocidos como los Criterios de Amsel. Para el diagnstico se han de cumplir 3 de los 4 criterios: I. II. III. IV. V. Descarga vaginal homognea lechosa pH mayor de 4.5. (S: 76% E: 83%) Test de aminas positivo. Clulas guas. (S: 89% E: 94%) Deben existir al menos un 20% de clulas clave en el frotis. Ausencia de lactobacilos normales

Los cultivos no son tiles porque son positivos en un 40-60% de las mujeres asintomticas. El resto de la exploracin fsica de la paciente va a ser normal. Finalmente, las pruebas derivadas de biologa molecular, como la RCP (reaccin en cadena de polimerasa), podran replantear nuestro diagnstico en un futuro cercano.

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Fredricks y col. han demostrado que con la RCP se puede hallar algunas nuevas bacterias asociadas a la VB, que serviran mucho ms que la Gardnerella vaginalis u otras, para establecer el diagnstico con mayor sensibilidad y especificidad. En manos entrenadas, el frotis para Papanicolaou puede servir tambin para diagnosticar VB 3.5.7. COMPLICACIONES ASOCIADAS CON LA VAGINOSIS BACTERIANA Los padecimientos asociados a la vaginosis bacteriana pueden deberse en la mayora de los casos al cmulo de bacterias presente y al sinergismo microbiano que existe en esta patologa.

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3.5.8. TRATAMIENTO De acuerdo a las recomendaciones del CDC, el tratamiento de la vaginosis bacteriana en una mujer no gestante ofrece los beneficios de 1) aliviar los sntomas vaginales y los signos de infeccin; y 2) reducir el riesgo de complicaciones infecciosas despus de un aborto o una histerectoma. Otros potenciales beneficios pueden incluir la disminucin del riesgo para otras infecciones (esto es, VIH y otras ITS). Todas las mujeres sintomticas requieren tratamiento. En pacientes ginecolgicas, el metronidazol, y la clindamicina en otros casos, han demostrado que pueden reducir la EIP postaborto y complicaciones infecciosas poshisterectoma. Incluso, se postula la necesidad de tratar la VB antes de someter a la mujer a un procedimiento ginecoobsttrico, an en pacientes asintomticas. Los regmenes recomendados son: Metronidazol, 500 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das, o Metronidazol gel, 0,75%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal, una vez al da, por 5 das, o Clindamicina crema, 2%, un aplicador lleno (5 g), intravaginal, al acostarse, por 7 das. Las pacientes deberan ser advertidas de no consumir bebidas alcohlicas durante el tratamiento y hasta 24 horas despus de terminarlo. Son regmenes alternativos: Clindamicina, 300 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das, o Clindamicina vulos, 100 mg, intravaginal, al acostarse, durante 3 das. El metronidazol en dosis nica de 2 gramos tiene la ms baja eficacia y ya no est recomendado como rgimen alternativo. Sin embargo derivados imidazlicos como Tinidazol o Secnidazol sin son tiles como tratamiento en dosis nica. Las tasas de cura son iguales para la crema y los vulos de clindamicina. La recurrencia es otro aspecto a tener en cuenta. Las tasas de cura van de 80 a 90%, a la semana del tratamiento, pero las tasas de recurrencia pueden llegar a 15 o 30%, a los 3 meses. Se tiene la impresin que la recurrencia es por reinfeccin, principalmente por la actividad sexual. Sin embargo, muchos estudios que usaron metronidazol, tinidazol y clindamicina en las parejas de las mujeres con VB no han tenido xito en reducir la recurrencia. Por ello, la teora actual es que la recurrencia es por recada, y el manejo de ella es an difcil. El beneficio establecido de la terapia para la VB en la gestante es aliviar los sntomas vaginales y los signos de infeccin, es decir, se la recomienda en pacientes sintomticas. Los beneficios potenciales adicionales de la terapia incluyen: 1) Reducir el riesgo de complicaciones infecciosas asociadas con VB durante el embarazo 2) Reducir el riesgo para otras infecciones (esto es, VIH y otras ITS). Los resultados de varias investigaciones indican que el tratamiento de gestantes con VB y con riesgo alto de parto pretrmino podra reducir el riesgo de prematuridad. Por lo que, se recomienda considerar la probabilidad de tratamiento a gestantes con VB asintomtica que tengan riesgo obsttrico alto. Los regmenes recomendados para gestantes son: Metronidazol, 500 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das, o

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 Metronidazol, 250 mg, va oral, tres veces al da, por 7 das, o Clindamicina, 300 mg, va oral, dos veces al da, por 7 das. Solo un ensayo clnico con clindamicina antes de las 20 semanas demostr reduccin en la frecuencia de parto pretrmino. En una revisin Cochrane de 15 ensayos con 5888 mujeres, publicada en el 2007, encontr que el tratamiento antibitico administrado a mujeres con vaginosis bacteriana en el embarazo es altamente eficaz en la erradicacin de la infeccin de vaginosis bacteriana (odds ratio (OR) 0,17, intervalo de confianza (IC) 95% 0,15 a 0,20). El tamao del efecto es similar si el antibitico se administra por va oral o vaginal. No hubo una disminucin estadsticamente significativa en el riesgo de parto prematuro gestacin de 37 semanas para cualquier tratamiento versus ningn tratamiento o placebo (OR 0.91 IC 95%: 0,78 a 1,06, 15 ensayos de 5888 mujeres). Tampoco hubo evidencia de un efecto sobre el parto antes de las 34 semanas (OR 1,22, IC 95%: 0,67 a 2,19, cinco ensayos de 851 mujeres), ni sobre el nacimiento antes de las 32 semanas (OR 1,14, IC 95% 0,76 a 1,70; cuatro ensayos con 3565 mujeres). 3.6. TRATAMIENTO DE LAS INFECCIONES VAGINALES 3.6.1. Medidas preventivas generales Evitar la excesiva humedad de la vulva (utilizacin de vestidos holgados, utilizar ropa interior de algodn), la limpieza anal debe ser correcta (de delante hacia atrs), no se debe utilizar jabones o desodorantes ntimos, los tratamientos vaginales deben ser completos, sin importar si ya han desaparecido los sntomas y se debe evitar las relaciones sexuales y el uso de tampones durante el tiempo que dure el tratamiento. Hay factores que pueden predisponer a las vaginitis como son: la diabetes, el embarazo, el uso de anticonceptivos hormonales, cualquier enfermedad que disminuya las defensas del organismo y la toma de antibiticos. Tambin se favorecen con las relaciones sexuales, durante la menstruacin y la utilizacin de duchas o lavados vaginales previos a las relaciones sexuales. Tanto la falta de higiene como la higiene exagerada pueden favorecer el crecimiento y la reproduccin de los hongos. 3.6.2. Tratamientos tpicos Los tratamientos de uso ms comn para las infecciones vaginales son presentados en cremas para aplicacin externa e interna y en vulos. Las ventajas de los tratamientos tpicos se restringen a que evitan los fenmenos metablicos de la propedutica sistmica, son de relativa fcil consecucin y corresponden a un pensamiento comn en las usuarias de interpretar a los tejidos vaginales como parte de la piel y por lo tanto susceptibles de ser tratados con medicamentos aplicables. Dicha preferencia, por otra parte, disminuye cuando se realiza el procedimiento en s de la aplicacin, ya que para muchas mujeres no resulta cmodo el mtodo o en su defecto les restringe la movilidad parcialmente una vez aplicado el producto. La experiencia clnica demuestra adems que la implementacin de regmenes teraputicos prologados de aplicacin intravaginal genera abandono de los tratamientos ante la mejora parcial inicial o secundaria a la incomodidad experimentada. 3.6.3. Tratamientos sistmicos La asociacin de parsitos, bacterias y hongos en las vulvovaginitis crea la necesidad de un tratamiento combinado para evitar la presencia de uno de los patgenos.

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Medicamentos en Terapia Tpica Antimicticos Ginecolgicos Puros Tricomonicidas y Combinaciones Nitrato de Isoconazol en crema Metronidazol en vulos Bioprox vaginal de BIOCHEM, Metrozin vulos Procaps. Noginox de LA SANTE, Icaden de BAYER SHERING. Clotrimazol crema, tabletas u vulos Metronidazol ms Clotrimazol en vulos y cremas Gyno Canesten de BAYER SHERING Candazol de GYNOPHARM, Clotrimazol MK, Gynoflor de CALIFORNIA, Ginolotrimin de UNDRA. Gynoplus de QUIPROFARMA Terconazol en crema y vulos Metronidazol ms Nistatina en vulos Fungistat de JANSSEN-CILAG. Metrozin Nistatina PROCAPS. Nitrato de Miconazol en crema y vulos Clindamicina + Clotrimazol en vulos Gyno-Daktarin de JANSSEN-CILAG. Cluvax de GYNOPARM Vaginsol de CHALVER Gynclox de LAFRANCOL Tioconazol en crema vaginal Clindamicina + Ketoconazol Gyno-Trosyd de PFIZER. Bexon Duo TECNOFARMA Nistatina tabletas vaginales Metronidazol + N. de Isoconazol Micostatin de SQUIBB. Gynotran Bayer Shering Nitrato de Butoconazol vulos Femstat Grunenthal Medicamentos Orales (Sistmicos) Fluconazol* Fluconazol + Secnidazol Baten Bussie Gynflu Lafrancol Diflucan / Diflucan 1. Pfizer Flucand Farmacoop Fujisen California Funex Novamed Fuzol Pauly , Lafrancol Nobzol 1-2-4 Biogen Tavor Tecnofarma Itraconazol* Itraconazol + Secnidazol Sporanox Janssen-Cilag Albisec Procaps Sporasec Janssen Cilag Se crea entonces la necesidad de cambiar el paradigma de los esquemas teraputicos escalonados en las infecciones vulvovaginales, que someten a la paciente y a su pareja a extensos perodos de rotacin de medicamentos tpicos que conllevan a altas tasas de recidivas, cronificacin y complicacin de la patologa inicial antes de decidirse por la opcin sistmica; para esto hay que unificar los criterios de seleccin de las pacientes en las que se iniciar el tratamiento va oral de forma inicial.

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La lgica nos indica que la terapia sistmica se encuentra indicada en las pacientes que se hayan sometido a mltiples tratamientos de aplicacin intravaginal, cuyo resultado no sea satisfactorio o que presenten recidivas; sin embargo, y aparte de estos obvios casos, deberamos considerar tambin dentro de este grupo las pacientes en las que sospechemos poca acuciosidad en el mtodo de aplicacin o aquellas que no han observado rigurosamente los perodos de abstinencia postaplicacin que se recomiendan. 3.6.4. Antimicticos Los antimicticos pueden clasificarse segn su mecanismo de accin. Pueden agruparse, tambin de acuerdo a su indicacin para tratar micosis sistmicas y/o superficiales. 3.6.5. Mecanismos de accin Aunque puede haber cinco tipos de mecanismo de accin fungicida, algunos autores los resumen en cuatro tipos, como se describe a continuacin: El primero es el utilizado por el grupo de los Polienos, que actan unindose al ergosterol sobre la membrana del hongo alterando la permeabilidad de la misma.

El gran grupo de los azoles (al que pertenece isoconazol): el efecto principal de los imidazoles y los triazoles sobre los hongos es la inhibicin de la esterol 14-adesmetilasa, un sistema enzimtico dependiente del citocromo microsomal P450. De este modo, deterioran la biosntesis de ergosterol para la membrana citoplasmtica y llevan a la acumulacin de 14-ametilesteroles, los cuales pueden romper la unin estrecha de las cadenas de fosfolpidos, afectando las funciones de sistemas enzimticos de membrana e inhibiendo el crecimiento. Otro mecanismo de los antimicticos es interferir en los microtbulos, por ejemplo la Griseofulvina cuyo mecanismo de accin es a travs de su unin a las tubulinas. El cuarto mecanismo de accin involucrado en los frmacos antimicticos es el representado por la Fluocitosina que es un anti metabolito que va a interferir en la sntesis de compuestos conocidos como las purinas. I. 3.6.6. Grupos de antimicticos Azoles

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Es el grupo ms extenso de antimicticos, est compuesto por dos clases de drogas, los imidazoles y los triazoles. Aunque pertenecen a grupos qumicos diferentes, estas drogas comparten el mecanismo de accin, razn por la que se las considera un nico grupo farmacolgico. Los imidazoles fueron muy usados durante la dcada del 80 ya que permitieron el tratamiento de las micosis sistmicas por va oral, con menor toxicidad que la Anfotericina B. Es con la aparicin de los azoles, especialmente el Ketoconazol, que permiti el manejo de muchas infecciones que antes slo se podan tratar con anfotericina B, que posee gran toxicidad; y posteriormente en la dcada de los 80 con la llegada de los triazoles que se ha logrado cambiar el manejo de las infecciones micticas. Imidazlicos: Cotrimazol, Econazol, Miconazol, Ketoconazol; tambin existen otros azoles para uso tpico como el tioconazol. Triazlicos: Itraconazol y Fluconazol, estos estn reservados para el tratamiento de micosis profundas severas o de difcil manejo. Mecanismo de accin Los azoles interfieren en la sntesis y permeabilidad de las membranas celulares fngicas a travs de la inhibicin de la esterol-14 alfa- desmetilasa (asociada al sistema del citocromo P450), una de las enzimas que cataliza la conversin del lanosterol en ergosterol, lpido ms abundante en las membranas de los hongos. De este modo permiten la acumulacin de 14 alfa metilesteroles que modifican la disposicin interna de los componentes de la membrana, alterando as, las funciones de algunos sistemas enzimticos de la misma (ATPasa y enzimas del sistema de transporte de electrones). A las dosis usadas, los azoles son fungistticos. Revisaremos a continuacin los antimicticos utilizados en el tratamiento de la candidiasis vaginal. Veremos las caractersticas farmacocinticas y las diferencias entre los azlicos para uso por va sistmica. a. Azlicos sistmicos Existen tres azlicos utilizables por va sistmica que son Ketoconazol, Itraconazol y Fluconazol. De los dos primeros slo pueden ser administrados por va oral, pues no existen formulaciones para ser administradas por otra va sistmica, aunque tambin existen en pomadas de uso tpico. El Fluconazol puede ser administrado por va endovenosa. El Ketoconazol e Itraconazol son frmacos altamente unidos a protenas plasmticas, en cambio el Fluconazol posee una baja unin a ellas. Esto se refleja en que el Fluconazol es el nico capaz de atravesar la barrera hematoenceflica y alcanzar las concentraciones adecuadas en el LCR. Hay diferencias tambin en la vida media: Ketoconazol tiene una vida media relativamente corta comparado con los otros, tan slo 9 horas aproximadamente comparada con 25 hrs. de vida media de Fluconazol y 42 hrs, de Itraconazol. Estas vidas medias tan prolongadas hacen que estos dos ltimos puedan servir en esquemas de una dosis diaria. El Fluconazol se elimina preferentemente por va renal. Es necesario ajustar las dosis segn los valores de las pruebas de funcin renal. Adems la concentracin como frmaco activo en la orina demuestra que es el que posee mayor eliminacin por la orina sin cambios de metabolizacin y eso lo hace ideal para el manejo de infecciones de la va urinaria provocadas por Cndida.

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b. Azoles de uso tpico Miconazol Es un derivado imidazlico que comparte las propiedades y las interacciones medicamentosas con su grupo farmacolgico. Las indicaciones del Miconazol son las mismas que las del ketoconazol pero en pacientes que no pueden recibir la droga por va oral. Sin embrago, en la actualidad su uso no est recomendado debido a la existencia de frmacos ms seguros. Es til en el tratamiento tpico de las candidiasis vaginales y otras micosis superficiales, siendo su principal indicacin. Entre los efectos adversos de la aplicacin vaginal se destacan ardor, prurito o irritacin; menos frecuentemente cefalalgias, ronchas o erupciones cutneas. Si bien se considera que su uso durante el embarazo es inocuo no es conveniente aplicarlo en la vagina durante el primer trimestre. Clotrimazol Es una droga antimictica que pertenece al grupo de los imidazoles. Puede usarse por va oral, tpica (cremas y lociones) o vaginal (tabletas y supositorios) para el tratamiento de micosis superficiales como: dermatofitosis y candidiasis vulvovaginales y oro farngeas. La absorcin tpica a travs de la piel intacta es casi nula (menos del 0,5%). La absorcin vaginal es de aproximadamente un 3%, permaneciendo durante 3 das en concentraciones fungicidas. La absorcin oral es casi nula. La mayor parte de la droga absorbida es excretada por orina como metabolitos inactivos y en menor medida por vas biliares. La vida media de eliminacin es de 3,5 a 5 horas. Generalmente las preparaciones tpicas son bien toleradas. Pueden ocurrir: eritema, picazn, quemazn, prurito, urticaria y edema. Algunos pacientes tratados por va vaginal reportaron aumento de la frecuencia miccional, disuria y calambres abdominales. Otros Azoles de aplicacin local El Econazol, Terconazol, Butoconazol, Tioconazol, Oxiconazol y Sulconazol son usados en el tratamiento de las micosis superficiales (vulvovaginitis candidisica y dermatoficias), ya sea en cremas, soluciones u vulos. Se aplican una a dos veces por da y los efectos adversos que producen estn relacionados con la irritacin local: rash, ardor y prurito. II. Polienos La Nistatina y la Anfotericina B son dos frmacos que se utilizan ampliamente. La nistatina es un frmaco que se utiliza slo para infecciones superficiales, en cambio la anfotericina B es un antimictico reservado para las infecciones profundas. Nistatina Posee accin fungicida slo cuando se enfrenta a la especie cndida. Es un frmaco que acta en superficie. Su capacidad de absorberse es muy escasa cuando la piel est indemne. La nistatina no se utiliza en forma sistmica debido a su toxicidad, entonces su uso es slo tpico. Su uso en la mucosa vaginal puede causar irritacin y ardor vaginal. til en el manejo de la candidiasis orofarngea y vaginal, requiere de un tiempo de exposicin para ejercer su efecto. Por ejemplo cuando se utiliza Nistatina para el tratamiento de candidiasis orofarngea debe explicrsele al paciente que tiene que hacer abluciones con la nistatina y mantenerla 2 a 3 minutos para que tenga efecto y despus botar el contenido de la boca o bien tragarlo si se desea hacer profilaxis del tracto digestivo, pues como no se absorbe hace slo un efecto local sobre el lumen digestivo. Efectos adversos Anfotericina B

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a) Reaccin de hipersensibilidad inmediata. b) Nefrotoxicidad c) Anemia Fluocitosina Se usa poco y su principal efecto adverso est relacionado con el hecho de que es un antimetabolito: Mielosupresin. Imidazoles Es el Ketoconazol el que posee mayor incidencia de efectos adversos. De ah que fue desplazado por los triazlicos en tratamientos largos o en pacientes comprometidos. a) Sntomas de irritacin gastrointestinal. b) Hepatotoxicidad c) Disminucin de niveles hormonales (cortisol y testosterona). Triazoles Son mejor tolerados a) Poseen menor incidencia de alteraciones en el tracto digestivo. b) Tambin producen alzas en los niveles de transaminasas, y se han descrito cuadros de hepatitis severa, pero con menor frecuencia. c) Itraconazol puede producir alteraciones en los electrolitos sodio y potasio. Interacciones El Ketoconazol e Itraconazol son blanco de frmacos desplazadores dada su alto porcentaje de unin a protenas plasmticas. Se ha visto que los azoles al interferir con el sistema enzimtico del citocromo P450 del hgado, inhiben el metabolismo de otros frmacos que utilizan esta va aumentando sus vidas medias es el caso de: los anticonceptivos orales, la fenitona y los hipoglicemiantes orales. En los ltimos aos se ha descrito una reaccin adversa grave cuando se asocia el ketoconazol con antihistamnicos H1 como el astemizol y la terfenadina (arritmia cardaca).

Autoevaluacin Captulo 3 1. Indique cules son los criterios de Amsel para el diagnstico de Vaginosis bacteriana? 2. Seale cuatro factores de riesgo para el desarrollo de vulvovaginitis por cndida 3. Enumere las caractersticas de la leucorrea por T. Vaginalis 4. Identifique cuatro medicamentos antimicticos 5. Enumere cinco complicaciones de Vaginosis Bacteriana

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Captulo 4 PRODUCTOS PROCAPS

4.1. ALBISEC; ALBISEC ONE
ALBISEC es un antiinfeccioso ginecolgico oral para el tratamiento de las vaginitis causadas por cualquier especie de cndida y Trichomonas vaginalis y vaginosis causadas por Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias y Mobiluncus sp. Cada cpsula de ALBISEC contiene 33,3 mg de itraconazol y 166,6 mg de secnidazol. La mejor manera de comprender un producto es basndonos en la evidencia disponible, de la cual extraeremos las caractersticas (fisicoqumicas y farmacolgicas) del producto para traducirlas en ventaja y beneficios.

4.1.1.

SECNIDAZOL

Es un derivado de los 5 nitroimidazoles con propiedades antifngicas, actividad selectiva frente a numerosos agentes anaerobios, Gram positivos y Gram negativos y protozoarios. En general el secnidazol y el metronidazol son equiparables en potencia contra bacteroides fragilis, tricomonas y entamoeba hystolitica, en los estudios in vitro; en un estudio in vivo, el secnidazol ha resultado ms potente que el metronidazol en el tratamiento de la Giardia lamblia. El secnidazol ha demostrado ser ms efectivo que el tinidazol y que el mismo metronidazol en la ERRADICACIN de la Trichomonas vaginalis. El mecanismo de accin parasiticida de los nitroimidazoles no ha sido dilucidado completamente. Ejerce una actividad citoltica contra amebas, giardias y trichomonas cambiando la informacin gentica (ADN) por medio de la reduccin del grupo nitro, esto origina compuestos inactivos o estriles minimizando rpidamente la produccin celular. Farmacocintica El secnidazol se absorbe rpida y completamente despus de su administracin oral; las concentraciones del medicamento en el plasma son lineales sobre el rango de dosis teraputica de 0.5 a 2.0 gr; se une a las protenas del plasma en un 15% y posee un volumen de distribucin bajo (49.2L), El tiempo aproximado de distribucin es de 10 minutos. La concentracin de secnidazol que permanece en el plasma a las 48 horas, tras la administracin de una sola dosis oral de 2 gr parece buena medida en el rango correspondiente a los valores de concentracin mnima inhibitoria reportada por la mayora de los investigadores para B.fragiis, E. hystolitica y T. vaginalis . Tiene una vida media de aproximadamente 17 a 29 horas. El metabolismo del secnidazol no est bien descrito, pero al igual que el metronidazol, parece deberse a oxidacin en el hgado, dando como resultado derivados hidroxilos y cidos, su vida media de eliminacin es aproximadamente de 25 horas. El secnidazol y el hidroximetil metabolito se detectan en orina como conjugados glucurnidos. La eliminacin esencialmente urinaria es lenta (50% de la dosis ingerida se excreta en 120 horas). El secnidazol atraviesa la barrera placentaria y se excreta en la leche materna. Sin embargo no se han detectado grandes concentraciones en el tejido placentario. Usos Teraputicos El secnidazol, en la dosis usual de 2 gr (30 mg / kg en nios) ha sido investigado en el tratamiento de la giardiasis, amebiasis, tricomoniasis urogenital y vaginosis bacterianas inespecficas.

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Una sola dosis de secnidazol de 2 gr result en la erradicacin parasitolgica en el 92 al 100% de los casos de tricomoniasis urogenital; no se not diferencia en cuanto a beneficio teraputico con los pacientes que recibieron una dosis de 1 gr al da por 4 das (un total de 4 gr). Despus de 5 das no hubo diferencias entre los pacientes que recibieron una dosis total de 4 gr de secnidazol (500 mg c/12 h) o una dosis nica de 2 gr. En un estudio randomizado doble ciego, las tasas de curacin clnica y el mejoramiento de los sntomas en mujeres que utilizaron una sola dosis de secnidazol fueron de 90.8% frente a un 87.5% de las que recibieron tinidazol, y la erradicacin bacteriana fue de un 81.5% frente a un 78.5%, respectivamente. En un estudio aleatorizado en pacientes con Vaginosis Bacteriana una dosis nica de 2 gr de secnidazol fue tan efectiva como el tratamiento de 7 das con metronidazol 800 mg/da, con una eficacia clnica de 93.1% vs 95.8% respectivamente. Tolerabilidad El perfil de tolerabilidad del secnidazol no difiere de manera notoria del de otros nitroimidazoles. Los eventos adversos ms comnmente reportados en los estudios clnicos involucran al sistema gastrointestinal, y son nauseas, vmito, glositis, anorexia, dolor epigstrico y sabor metlico, y ocurren en el 2 al 10% de los pacientes. El dolor de cabeza y el vrtigo se encontraron en solo el 2% de los pacientes; la droga fue igualmente bien tolerada por los adultos que por los nios, y no hubo eventos adversos que requirieran intervencin teraputica o tratamiento especial. Dosis y administracin El tratamiento de pacientes con tricomoniasis vaginal consiste en una dosis nica de 2 gr de secnidazol, siendo necesario el tratamiento de la pareja sexual. No existen guas de tratamiento para la vaginosis bacteriana, pero la experiencia clnica demuestra que una sola dosis de 2 gr resulta eficaz.

4.1.2.

ITRACONAZOL

El itraconazol es un agente anti fngico triazlico que tiene un amplio espectro de actividad y es bien tolerado. El itraconazol es muy eficaz, sobre todo porque su principal metabolito, hidroxi-itraconazol, tambin tiene una considerable actividad antifngica. 1.1 Mecanismo de accin: El itraconazol inhibe el crecimiento de hongos interfiriendo con la sntesis de ergosterol, un componente vital de la membrana celular del hongo (fig. 2). En circunstancias normales, lanosterol, el precursor del ergosterol, sufre un 14 desmetilacin catalizada por el citocromo P450 (CYP). El itraconazol interacta con la fijacin del sustrato al CYP y bloquea esta reaccin. El dao resultante en la pared mictica trae como consecuencia trastornos de las funciones de la membrana y de la permeabilidad de la misma Propiedades farmacolgicas de itraconazol El itraconazol es el nico antimictico con biodisponibilidad oral que es efectiva contra Cndida spp. y Aspergillus spp., que actualmente son los ms frecuentes hongos patgenos. Farmacocintica El Itraconazol es una droga altamente liposoluble que requiere un medio cido para absorberse en forma adecuada. Los valores plasmticos aumentan al administrar la droga inmediatamente despus de las comidas o junto con bebidas acidificantes (jugos y gaseosas).

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El 9% de la droga se une a protenas plasmticas, alcanzando altos niveles tisulares a pesar de su baja concentracin en la sangre. A diferencia del Fluconazol, el Itraconazol es eliminado lentamente de los tejidos, lo que prolonga su efecto teraputico (luego de una dosis de carga se detecta droga hasta 2 semanas ms tarde). Su vida media oscila entre 15 y 42 horas. Por sus caractersticas lipoflicas, solo una mnima cantidad de la droga se detecta en orina, saliva y LCR, sin embargo, en algunos trabajos consideran que el Itraconazol es til en algunas meningitis micticas. Distribucin. El itraconazol es lipoflico y se une fuertemente a las clulas sanguneas y las protenas plasmticas, principalmente a la albmina, dejando slo el 0,2% de la droga no asociado. Sin embargo, las concentraciones de itraconazol en los tejidos son considerables, con un gran volumen aparente de distribucin (aproximadamente 11 L / kg). Itraconazol tambin se acumula en los tejidos que son propensos a las infecciones por hongos, como la piel, las uas, los pulmones y el tracto genital de la mujer. La importante unin a protenas de itraconazol asegura que su concentracin en el sitio de la infeccin sigue siendo mayor que la concentracin plasmtica durante varios das. Pequeas dosis de itraconazol entregado corta duracin, por lo tanto muy eficaz para el tratamiento de la candidiasis vaginal aguda. Metabolismo y eliminacin. Itraconazol se metaboliza principalmente en el hgado por un gran nmero de vas para producir ms de 30 metabolitos. El principal metabolito, hidroxiitraconazol, alcanza concentraciones plasmticas ms elevadas que el compuesto original y tiene actividad antifngica in vitro similar a la de itraconazol. Debido a la falta de metabolismo renal, la dosis de itraconazol no tiene por qu reducirse en pacientes con insuficiencia renal, ni luego de la hemodilisis o dilisis peritoneal. Su eliminacin de es bifsica, con una vida media de aproximadamente 20 a 24 horas despus de una dosis nica. En el estado estacionario, la vida media aumenta a 30 horas, lo que indica que el mecanismo de excrecin de itraconazol se satura a dosis clnicas. La mayora de los metabolitos se eliminan a travs de la bilis y la orina, pero itraconazol no metabolizado no se detecta en la orina. Slo del 3 al 18% de la dosis se detecta en las heces Efectos adversos En las dosis habituales (200-400 mg.) el Itraconazol no presenta toxicidad severa. Los efectos adversos ms frecuentemente encontrados son: nuseas, vmitos, molestias gastrointestinales, diarreas, cefaleas, mareos, rash y prurito. En 1 al 7% de los pacientes se produce un aumento de las transaminasas sricas, reversible al suspender el tratamiento. Hay un caso documentado de hepatotoxicidad fulminante, sin poder determinarse el agente causal debido a la mltiple medicacin que reciba el paciente. A las dosis usuales, el efecto inhibitorio sobre la sntesis de esteroides en el husped es mnimo. Sin embargo, durante los tratamientos prolongados puede producirse ginecomastia e impotencia. Tambin, en tratamientos prolongados, pueden disminuir los niveles plasmticos de potasio. El Itraconazol es una droga embriotxica y teratognica en ratas, por lo que no se recomienda su uso durante el embarazo (Clase C de la FDA). Est contraindicado el uso concomitante de la misma con Terfenadina, Astemizol y Cisapride ya que esta asociacin puede causar arritmias graves al paciente. Comparte con el Ketoconazol las mismas interacciones medicamentosas.

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El Itraconazol se administra por va oral en forma de cpsulas o suspensin. Usos Clnicos El Itraconazol es efectivo para tratar micosis superficiales como las dermatosis, pitiriasis versicolor y candidiasis oral, vaginal y mucocutnea. Es til tambin en las micosis profundas como Candidiasis, Blastomicosis, Esporotricosis, Cromomicosis, Coccidioidiomicosis y Paracoccidiomicosis. Es droga de primera eleccin para el tratamiento de la Aspergilosis. Contraindicaciones y precauciones Hipersensibilidad Uso simultneo de Cisapride, Midazolam, Triazolam, Quinidina o estatinas. Clearance de creatinina menor de 30 ml/min. Disfuncin del ventrculo izquierdo.

Precaucin en enfermedad cardiovascular, enfermedad pulmonar, insuficiencia heptica, insuficiencia renal.

4.1.3.

EVIDENCIA DISPONIBLE SECNIDAZOL E ITRACONAZOL

La revisin de la Evidencia Cientfica Disponible la haremos cronolgicamente, es decir, desde la ms reciente hasta la ms remota, procurando incluir solo los ensayos que posean Validez y Aplicabilidad cnica. Original article Eficacia clnica y micolgica del tratamiento con una dosis nica oral de Itraconazol (400 mg) en vaginitis aguda por candidiasis. / Clinical and mycological efficacy of single-day oral treatment with itraconazole (400 mg) in acute vulvovaginal candidosis; M. Urnsak y cols, Mycoses Volume 47 Issue 9-10,2004, Pages 422 427 Este estudio tuvo como objetivo investigar la efectividad del tratamiento oral de un solo da con itraconazol en la candidiasis vulvovaginal aguda (VVC). La vaginitis fue demostrada por la deteccin de clulas de levadura y la formacin de pseudohifas en el examen microscpico de la secrecin vaginal y el cultivo micolgica, as como por los signos y sntomas clnicos. El estudio clnico y micolgico de los 52 pacientes se realiz antes, una semana (a corto plazo) y 4 semanas (largo plazo) despus del tratamiento oral de un solo da con 200 mg de itraconazol. Los levaduras causales fueron Candida albicans (76,9%), C. glabrata (9,6%), C. kefyr (9,6%) y C. krusei (3,9%), respectivamente. En los exmenes a corto y a largo plazo, las tasas de curacin clnica encontradas fueron 61,5% y 90,4%, y las tasas de curacin micolgica fueron 63,5% y 90,4%, respectivamente. Itraconazol presento un 95,0% de efectividad con C. albicans y 75,0% con otras especies de Candida. Se concluye que el tratamiento de CVV aguda con itraconazol es seguro y efectivo a largo plazo. Bajas dosis de secnidazol en el tratamiento de vaginosis bacteriana. Nez JT, Gmez G; Int J Gynaecol Obstet. 2005 Mar;88(3):281-5. Resumen OBJETIVO: Determinar si la vaginosis bacteriana puede ser curada con una dosis oral nica de 1-g de secnidazol. MATERIAL Y MTODOS: Un total de 80 mujeres fueron

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captadas en la consulta ginecolgica ambulatoria del Hospital Manuel Noriega, Maracaibo, Venezuela. El diagnstico y reclutamiento de pacientes se bas en los criterios de Amsel. Los participantes fueron asignados aleatoriamente a dos grupos. En el grupo 1 (n = 44) los participantes recibieron una dosis oral nica de 1-g y en el grupo 2 (n = 32), los participantes recibieron una nica dosis oral de 2 g de secnidazol. La curacin clnica se defini como la ausencia de los sntomas caractersticos (un mal olor y una descarga muy anormal) y al menos 2 de los siguientes: pH vaginal inferior a 4,5, sin olor a pescado a la adicin de hidrxido de potasio, y sin Gardnerella vaginalis o clulas guas al examen microscopico. La cura citolgica se defini como la ausencia de G. vaginalis en un Papanicolaou (Pap). RESULTADOS: La curacin clnica fue experimentada por el 95,5% de las mujeres que recibieron la dosis oral 1-g y 97,4% de las mujeres que recibieron la dosis oral de 2 g de secnidazol. No hubo diferencias significativas entre los grupos en la resolucin clnica de la vaginosis bacteriana. Despus del tratamiento, los resultados fueron negativos para G. vaginalis en el 94,7% de las mujeres. En el grupo 1, 41 mujeres (93,2%), y en el grupo 2, 31 mujeres (96,9%) tenan cura citolgica. La prueba de Papanicolaou revel G. vaginalis en 3 de las mujeres en el grupo 1 y 1 de las mujeres en el grupo 2 (p = 0,47). Veinte y siete mujeres (35,5%) informaron efectos secundarios leves. Ms mujeres tenan efectos adversos en el grupo 1 (n = 16) que en el grupo 2 (n = 11), pero esta diferencia no fue estadsticamente significativa. CONCLUSIN: Este estudio clnico mostr que una dosis oral nica de 1-g de secnidazol es efectivo para curar la vaginosis bacteriana asociada con G. vaginalis. Vulvovaginitis candidisica; Gorka Barrenetxea Ziarrusta; Rev Iberoam Micol 2002; 19: 22-24 El tratamiento de la vulvovaginitis recidivante constituye un reto teraputico de primer orden y plantea una incertidumbre en cuanto a anlisis de resultados de los diferentes trabajos de investigacin. A pesar de que el manejo futuro de esta entidad conllevar la utilizacin de sustancias inmunomoduladoras, lo cierto es que en la actualidad hemos de aplicar las medidas profilcticas y mtodos teraputicos de los que disponemos en base a los factores etiopatognicos que nos son conocidos. El objetivo inicial es mantener a la paciente libre de sntomas para, finalmente, curarla. En general, la primera lnea de actuacin es la va local, reservando la va oral para casos de intolerancia o inmunosupresin. Sin embargo, aunque la respuesta inmediata puede ser similar en tratamientos tpicos o sistmicos, recientes trabajos parecen sugerir una menor tasa de recidivas cuando se utilizan preparados por va oral. En este sentido, la actuacin sobre eventuales reservorios o la efectividad mostrada frente a cepas resistentes a otros azoles por parte de itraconazol, pueden hacer de este producto una alternativa vlida para el tratamiento de las vulvovaginitis recidivantes, con lo que ello supone de resolucin de un problema que afecta a un inmenso nmero de mujeres. La combinacin itraconazol/secnidazol en el tratamiento de la vaginitis/ vaginosis; Med. interna Mx;15(2):56-60, mar.-abr. 1999. La asociacin de bacteria y hongos en las vulvovaginitis motiva un tratamiento combinado para evitar la recada de la paciente. En este estudio se incluyeron 36 pacientes con vaginitis o vaginosis y se les prctico exmenes bacteriolgicos para determinar el organismo causante del cuadro clnico. La recurrencia del padecimiento se relacion directamente con ms de seis infecciones al ao (39 por ciento). Los sntomas ms severos se relacionaron con virus del papiloma humano (VPH) o Eschericha coli. La combinacin de itraconazol/secnidazol fue efectiva tanto clnica como bacteriolgicamente. Los casos resistentes al tratamiento fueron por VPH o grmenes

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gramnegativos. La combinacin es inocua y tuvo leves efectos secundarios slo en 4.41 por ciento de los casos sin necesidad de suspender el tratamiento (AU) Itraconazol ms secnidazol cpsulas vs. vulos vaginales de Acetnido de Fluocinolona 0.50 mg, Nistatina 100.000 U y Metronidazol 500 mg en el tratamiento sintomtico de la vaginitis. Alvarado A, y cols., Ginec Obs Mex. 1998; 66:173). El objetivo del estudio fue evaluar la eficacia del tratamiento oral en la vaginitis y la vaginosis con itraconazol y secnidazol, comparndolo con el tratamiento tpico con vulos vaginales de acetnido de fluocinolona, Nistatina de 100,000 U y metronidazol de 500 mg. Se incluyeron 40 pacientes de sexo femenino que asistieron a la consulta externa del Servicio de Reproduccin Humana con diagnstico de Vaginitis y Vaginosis, dividindose al azar en dos grupos. Grupo 1 (20 pacientes) que recibieron el tratamiento oral con Itraconazol / secnidazol, y el grupo 2 (20 pacientes) que recibieron la combinacin de Fluocinolona ms metronidazol. El estudio fue comparativo, longitudinal, prospectivo y abierto. La leucorrea, que fue el sntoma ms importante en ambos grupos mostr una diferencia en las evaluaciones post tratamiento estadsticamente significativa a favor del grupo tratado con itraconazol ms secnidazol. En cuanto al ardor y el prurito, dispareunia y disuria, la diferencia fue estadsticamente significativa entre el da 1 y 7 en el grupo tratado con itraconazol secnidazol. Conclusiones: El tratamiento con Itraconazol ms secnidazol ofrece una mejora en menos tiempo y comodidad en cuanto a su administracin, que lo hacen un tratamiento adecuado para el manejo de la vaginitis y la vaginosis. Comparacin del Clotrimazol, fluconazol e Itraconazol en la candidiasis vaginal realizado por Woolley PD y colaboradores, y publicado en la BJCP March 1995, vol. 49 No2 Refiere que se reclutaron 229 mujeres de una clnica de atencin de enfermedades genitourinarias con candidiasis vulvovaginal micolgicamente confirmada, de las cuales un grupo recibi clotrimazol 500 mg en pesario y 1% en crema, el otro recibi fluconazol en monodosis de 150 mg y el tercer grupo recibi Itraconazol oral en dosis nica diaria de 200 mg. La tasa de cura micolgica obtenida fue del 96% en el grupo del Itraconazol, 95% en el grupo de clotrimazol y de 83% en el grupo de fluconazol (p= 0,008). La proporcin de pacientes que obtuvo mejora clnica observ un patrn similar (Itraconazol 80%, clotrimazol 80% y fluconazol 62%). Lo anterior concluye que si bien el Itraconazol y el clotrimazol son igualmente efectivos en la mejora clnica de los pacientes con candidiasis vaginal, el Itraconazol presenta mejor tasa de erradicacin micolgica. Ensayo controlado con placebo de Itraconazol para el tratamiento de la candidiasis vaginal aguda, adelantado por Stein G y cols., y publicado en la Antimicrobial Agents and Chemotherapy, Jan 1993. p. 89-92,

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Compar la eficacia y seguridad de las cpsulas de Itraconazol con tabletas vaginales de clotrimazol y cpsulas orales de placebo, en el tratamiento de la candidiasis vulvovaginal aguda. Se estudiaron 95 pacientes divididas de manera aleatoria en proporcin 2:1:1 recibiendo Itraconazol 200 mg al da, clotrimazol 200 mg al da y placebo tres veces al da, todo por tres das consecutivos. A la semana de tratamiento, la tasa de curacin fue similar para las mujeres que reciban clotrimazol que para las que recibieron itraconazol (100% y 96% respectivamente). Ambas tasas de respuesta fueron estadsticamente superiores a las obtenidas con el placebo (77%); los cultivos micolgicos se negativizaron en el 95, 73 y 32% de los grupos respectivamente. Fueron reportados efectos negativos menores por el 35, 4 y 41% de los pacientes respectivamente. La conclusin obtenida es que el Itraconazol resulta tan efectivo como el clotrimazol en el tratamiento de la vulvovaginitis candidisica, produciendo una mejor tasa de erradicacin micolgica. Farmacocintica del Itraconazol en el tracto genital femenino: Niveles plasmticos y tisulares en pacientes sometidas a histerectoma despus de una dosis nica de 200 mg de Itraconazol E. Larosa y cols. European Journal of Obstetrics & Gynecology and Reproductive Biology Volume 23, Issues 1-2, October 1986, Pages 85-89 Resumen Veinte pacientes que fueron sometidas a histerectoma recibieron una dosis nica de 200 mg de itraconazol en diferentes momentos antes de la ciruga. En el momento de la ciruga, una muestra de orina, una muestra de sangre y muestras de tejidos de diferentes rganos del tracto genital de la mujer fueron recogidos. Los niveles sanguneos y los niveles tisulares de itraconazol fueron medidos por medio de un mtodo HPLC. Itraconazol niveles de sangre eran ms bajos que los niveles en los tejidos correspondientes a los diferentes rganos del aparato genital femenino. Este hallazgo de itraconazol es diferente de los resultados con ketoconazol, lo que indica que itraconazol tiene una mayor afinidad por los tejidos que el ketoconazol. Los niveles en orina de itraconazol eran prcticamente indetectables en todas las muestras. Ninguno de los pacientes se quejaron de efectos secundarios, y los parmetros bioqumicos sanguneos estuvieron dentro de los lmites normales. La premedicacin con itraconazol no tuvo ningn efecto sobre la induccin y el mantenimiento y recuperacin de la anestesia. No se observaron efectos anormales en el ECG se observaron. Palabras claves: antifngico oral; Niveles de droga; Mucosa vaginal

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4.1.4.

FICHA TCNICA

ALBISEC ONE
(Itraconazol /Secnidazol) Tratamiento sistmico de la vaginosis mixta Composicin Cada Gtabs de Albisec One contiene 200 mg de itraconazol ms 1 gr de secnidazol. Indicaciones Antitricomonisico. Anticandidisico. Albisec One es un antiinfeccioso ginecolgico oral, para el tratamiento de las vaginitis causadas por cualquier especie de Cndida, Trichomonas vaginalis y vaginosis causadas por Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias y Mobiluncus sp. Farmacocintica y farmacodinamia Combina las propiedades farmacolgicas de itraconazol y secnidazol, que no interfieren con la biodisponibilidad de cada uno. Los estudios in vitro han demostrado que itraconazol inhibe la sntesis de ergosterol en la clula fngica. Esta accin da como resultado el efecto antimictico. La biodisponibilidad de itraconazol es mxima cuando se administra inmediatamente despus del alimento principal. Los niveles plasmticos mximos aproximadamente de 150 g/ml, se alcanzan de 3 a 4 horas despus de una toma de 100 mg. La eliminacin de plasma es bifsica con una vida media terminal de un da. Se une a protenas plasmticas en un 99.8%. La concentracin en sangre es 60% superior a la concentracin en plasma. La concentracin en piel y mucosas, es cinco veces superior a la concentracin en plasma estando su eliminacin relacionada con la regeneracin tisular. Itraconazol se metaboliza en el hgado dando lugar a un gran nmero de metabolitos. La excrecin de itraconazol en heces es del 3 al 18% de la dosis y la excrecin renal es del 0.03% de la dosis. Aproximadamente el 35% de la dosis se excreta en forma de metabolitos a travs de la orina. Secnidazol es un derivado de los 5-nitroimidazoles y al igual que estos ltimos se ha observado, en experimentos in vitro, que produce la degradacin del ADN e inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos, siendo igualmente efectivo contra clulas que estn en fase de divisin o que no lo estn. Despus de la administracin de una dosis de 2 g de secnidazol la concentracin srica mxima aparece cerca de la tercera hora. Secnidazol se une a las protenas plasmticas en un 15% del total de la concentracin plasmtica. Se distribuye rpidamente en el organismo y alcanza buenas concentraciones en rganos y tejidos blancos. Se absorbe bien cuando se administra por va oral, pero no lo hace en forma rpida, estos se traduce en encontrar concentraciones sricas elevadas y tricomonicidas a las 48 y 72 horas despus de su administracin. A la dosis ptima secnidazol se metaboliza en hgado y sus metabolitos son derivados hidrxilos y cidos. Aproximadamente 50% de secnidazol y sus metabolitos se excretan por va urinaria a las 72 horas. La vida media de eliminacin es de 18 horas.

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Contraindicaciones Albisec One no deber administrarse en pacientes con reconocida hipersensibilidad a los componentes o a derivados de los nitroimidazoles. Interacciones medicamentosas: Interactua con agentes antidiabticos orales como las sulfonilureas, por inhibicin competitiva del metabolismo del citocromo P450. El uso concomitante con carbamacepina se traduce en una disminucin de las concentraciones plasmticas del itraconazol, que llevan a la falla clnica o a la recada. El uso concomitante con cisaprida est contraindicado, ya que resulta en una inhibicin competitiva de las vas metablicas del citocromo P450 para la cisaprida, elevando su concentracin plasmtica y por ende generando arritmias ventriculares que incluyen torsade de pointes. El uso concomitante con ciclosporina se traduce en una disminucin del metabolismo de la ciclosporina, la cual puede alcanzar en el plasma concentraciones cercanas a los niveles txicos; se recomienda que la dosis de la ciclosporina se reduzca hasta en un 50% tras iniciar el tratamiento con itraconazol. La administracin conjunta con la digoxina eleva la concentracin srica de esta ltima, hacindose necesario un monitoreo de la digoxina. El secnidazol interacta con las bebidas alcoholadas produciendo nuseas, vmitos, enrojecimiento corporal y taquicardia, con frecuencia severos. Incrementa el efecto anticoagulante de la warfarina y el riesgo de hemorragia. Albisec One no debe ser administrado durante el primer trimestre de embarazo ni en madres lactantes. La experiencia clnica en la poblacin peditrica es escasa y no ha permitido establecer una dosis adecuada, por lo que debe evitarse su uso en menores de 14 aos. Reacciones secundarias Albisec generalmente es bien tolerado pero puede producir mal sabor de boca, nuseas, vmito, pirosis, ardor epigstrico, gastralgias y vrtigo. Estos efectos han sido de naturaleza leve y transitoria en todos los casos. Dosis y va de administracin Albisec One est disponible en Gtabs para administrar 1 cada 12 horas, en un solo da de tratamiento asegurando la adherencia al mismo Presentacin Albisec One1 caja con 2 Gtabs. Recomendaciones sobre almacenamiento Consrvese en lugar fresco y seco. Aviso de precaucin No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica.

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4.1.5.

FICHA TCNICA

ALBISEC
(Itraconazol /Secnidazol) Tratamiento sistmico de la vaginosis mixta Composicin Cada cpsula dura de Albisec contiene 33.3 mg de itraconazol ms 166.6 mg de secnidazol. Indicaciones Antitricomonisico. Anticandidisico. Albisec es un antiinfeccioso ginecolgico oral, para el tratamiento de las vaginitis causadas por cualquier especie de Cndida y T. vaginalis; y vaginosis causadas por G. vaginalis, bacterias anaerobias y Mobiluncus sp. Los estudios clnicos comparativos demuestran que con una sola dosis al da de Itraconazol ms secnidazol, por tres das, logr una mejora estadsticamente significativa en el control de la leucorrea como sntoma cardinal, del prurito y la disuria concomitantes en pacientes con diagnstico de vulvovaginitis, frente a las que fueron tratadas con la combinacin de fluocinolona ms metronidazol. Farmacocintica y farmacodinamia Combina las propiedades farmacolgicas de itraconazol y secnidazol, que no interfieren con la biodisponibilidad de cada uno. Los estudios in vitro han demostrado que itraconazol inhibe la sntesis de ergosterol en la clula fngica. Esta accin da como resultado el efecto antimictico. La biodisponibilidad de itraconazol es mxima cuando se administra inmediatamente despus del alimento principal. Los niveles plasmticos mximos aproximadamente de 150 g/ml, se alcanzan de 3 a 4 horas despus de una toma de 100 mg. La eliminacin de plasma es bifsica con una vida media terminal de un da. Durante la administracin crnica de 100 mg de itraconazol, los niveles constantes se alcanzan despus de 7-10 das, con una concentracin promedio de 350 g/ml. Itraconazol se une a protenas plasmticas en un 99.8%. La concentracin en sangre es 60% superior a la concentracin en plasma. La concentracin en piel, es cinco veces superior a la concentracin en plasma estando su eliminacin relacionada con la regeneracin tisular. Por tanto, los niveles teraputicos en la piel y mucosas persisten de 2 a 4 semanas despus de finalizar el tratamiento. Itraconazol se encuentra presente en sebo y en menor cantidad en el sudor. Itraconazol se metaboliza en el hgado dando lugar a un gran nmero de metabolitos. La excrecin de itraconazol en heces es del 3 al 18% de la dosis y la excrecin renal es del 0.03% de la dosis. Aproximadamente el 35% de la dosis se excreta en forma de metabolitos a travs de la orina. Secnidazol es un derivado de los 5-nitroimidazoles y al igual que estos ltimos se ha observado, en experimentos in vitro, que produce la degradacin del ADN e inhibicin de la sntesis de cidos nucleicos, siendo igualmente efectivo contra clulas que estn en fase de divisin o que no lo estn.

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Despus de la administracin de una dosis de 2 g de secnidazol la concentracin srica mxima aparece cerca de la tercera hora. Secnidazol se une a las protenas plasmticas en un 15% del total de la concentracin plasmtica. Se distribuye rpidamente en el organismo y alcanza buenas concentraciones en rganos y tejidos blancos. Se absorbe bien cuando se administra por va oral, pero no lo hace en forma rpida, estos se traduce en encontrar concentraciones sricas elevadas y tricomonicidas a las 48 y 72 horas despus de su administracin. A la dosis ptima secnidazol se metaboliza en hgado y sus metabolitos son derivados hidrxilos y cidos. Aproximadamente 50% de secnidazol y sus metabolitos se excretan por va urinaria a las 72 horas. La vida media de eliminacin es de 18 horas. Albisec est disponible en cpsulas para administrar dos cada 12 horas por tres das, para alcanzar un total de 400 mg de itraconazol y 2 g de secnidazol como dosis total. Contraindicaciones Albisec no deber administrarse en pacientes con reconocida hipersensibilidad a los componentes o a derivados de los nitroimidazoles. Interacciones medicamentosas: Los agentes antidiabticos orales como las sulfonilureas en concomitancia con el itraconazol parecen inducir hipoglicemia; est contraindicado su uso simultneo con la terfenadina; el uso concomitante con antihistamnicos como el astemizol resulta en una elevacin plasmtica de este ltimo, por inhibicin competitiva del metabolismo del citocromo P450. El uso concomitante con carbamacepina se traduce en una disminucin de las concentraciones plasmticas del itraconazol, que llevan a la falla clnica o a la recada. El uso concomitante con cisaprida est contraindicado, ya que resulta en una inhibicin competitiva de las vas metablicas del citocromo P450 para la cisaprida, elevando su concentracin plasmtica y por ende generando arritmias ventriculares que incluyen torsade de pointes. El uso concomitante con ciclosporina se traduce en una disminucin del metabolismo de la ciclosporina, la cual puede alcanzar en el plasma concentraciones cercanas a los niveles txicos; se recomienda que la dosis de la ciclosporina se reduzca hasta en un 50% tras iniciar el tratamiento con itraconazol. La administracin conjunta con la digoxina eleva la concentracin srica de esta ltima, hacindose necesario un monitoreo de la digoxina. El secnidazol interacta con las bebidas alcoholadas produciendo nuseas, vmitos, enrojecimiento corporal y taquicardia, con frecuencia severos. Incrementa el efecto anticoagulante de la warfarina y el riesgo de hemorragia. Albisec no debe ser administrado durante el primer trimestre de embarazo ni en madres lactantes. La experiencia clnica en la poblacin peditrica es escasa y no ha permitido establecer una dosis adecuada, por lo que debe evitarse su uso en menores de 14 aos. Reacciones secundarias Albisec generalmente es bien tolerado pero puede producir mal sabor de boca, nuseas, vmito, pirosis, ardor epigstrico, gastralgias y vrtigo. Estos efectos han sido de naturaleza leve y transitoria en todos los casos.

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Dosis y va de administracin Dos cpsulas por va oral, cada 12 horas junto con los alimentos, durante tres das. Presentacin Albisec caja con 12 cpsulas. Recomendaciones sobre almacenamiento Consrvese en lugar fresco y seco. Aviso de precaucin No se deje al alcance de los nios. Su venta requiere receta mdica.

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4.2. VAXIDUO
Combinacion de Clindamicina 400 mg + Ketoconazol 100 mg para manejo de las infecciones vaginales mixtas

4.2.1.

CLINDAMICINA

Clindamicina es un antibitico semisinttico y derivado del lincomicina. Se presenta como clorhidrato para administracin oral, fosfato para administracin parenteral o tpica. Farmacologa La clindamicina pertenece, junto a la lincomicina, al grupo de las lincosaminas. Aunque se considera que la clindamicina es bacteriosttica, se ha demostrado su accin bactericida contra algunas cepas de Staphylococcus, Streptococcus y Bacteroides. Mecanismo de accin: Acta inhibiendo la sntesis proteica bacteriana al unirse a la subunidad 50S del ribosoma bacteriano, impidiendo la iniciacin de la cadena peptdica. Al alterar las molculas de superficie, clindamicina facilita la opsonizacin, fagocitosis y muerte intracelular de bacterias, incluso en concentraciones subinhibitorias. La consecuente alteracin de la pared bacteriana disminuye la capacidad de adherencia de grmenes como Staphylococcus aureus a las clulas husped y facilita su destruccin. In vitro se ha demostrado que inhiben la produccin de toxinas estafilocccicas asociadas al sindrome de shock txico y previenen la produccin de biofilms. La clindamicina ejerce un efecto postantibitico duradero, contra algunas bacterias susceptibles, quiz por la persistencia del frmaco en el sitio de unin ribosmica Farmacocintica: Absorcin: en forma de clohidrato se absorbe 90% por va digestiva. Los alimentos no disminuyen su absorcin, slo la retrasan. Distribucin: es amplia, alcanza concentraciones clnicamente tiles en muchos tejidos y fluidos corporales, entre los que se incluyen: hueso, lquido sinovial, pleura y peritoneo. Atraviesa con facilidad la barrera placentaria, pero no atraviesa la barrera hematoenceflica, aun con meninges inflamadas. Es transportada activamente al interior de polimorfonucleares y macrfagos, donde alcanza altas concentraciones. Vida media: La vida media de la clindamicina son 21 horas. Se prolonga en caso de disfuncin heptica. Metabolizacin y eliminacin: Clindamicina es metabolizada en el hgado y los productos resultantes tienen una actividad variable. Clindamicina y sus metabolitos se eliminan por va biliar y en menor grado por va renal. No es eliminada por hemodilisis ni dilisis peritoneal. La existencia de circulacin enteroheptica de clindamicina y sus metabolitos determina una presencia duradera del frmaco en las heces. En consecuencia los cambios de la flora intestinal pueden persistir 2 semanas despus que se interrumpe la medicacin, lo que se asocia con la colitis por C. difficile.

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Indicaciones: la clindamicina es activa contra casi todos los anaerobios, muchos de los cocos grampositivos y algunos protozoarios. Es ms eficaz contra las infecciones que implican los tipos siguientes de organismos:

Cocos gram-positivos aerobios, incluyendo algunos estafilococos y estreptococos (eg. neumococos). Bacilos gram-negativos anaerobios, incluyendo algunos miembros de los gneros de Bacteroides y de Fusobacterium. Vaginosis bacteriana. la clindamicina oral y tpica, es una alternativa del metronidazol en esta entidad.

Contraindicaciones: La clindamicina est contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a la clindamicina o a la lincomicina Precauciones: La terapia con clindamicina ha sido asociada con colitis severa y las toxinas producidas por Clostridium difficile son la principal causa reconocida de la colitis asociada a antibiticos. Reducir dosis en insuficiencia renal o insuficiencia heptica, acompaada de alteracin metablica. Categora de riesgo B embarazadas, por lo que no est contraindicada en el embarazo, dado que no existe evidencia de malformaciones o alteraciones en el desarrollo del feto. Sin embargo, no se han realizado estudios bien controlados en mujeres embarazadas. Se ha reportado que la clindamicina aparece en la leche en rangos de 0.7 - 3.8 mcg/mL. Reacciones adversas: Las ms comunes son: diarrea y manifestaciones de hipersensibilidad. La complicacin ms temible es la colitis seudomembranosa, producida por C. difficile. Estas se presentan con el tratamiento sistmico. 4.2.1.1. CLINDAMICINA TPICA Se presenta como fosfato de clindamicina al 2%. Utilizada para el tratamiento tpico del acn y en crema u ovulos vaginales para infecciones del aparato genital femenino. Est indicada en el tratamiento de vaginosis bacteriana (Vaginitis por Haemophilus, vaginitis por Gardnerella o vaginitis inespecfica, vaginitis por Corynebacterium o vaginosis anaerbica). Clindamicina crema vaginal a 2% es eficaz tanto en mujeres no embarazadas como en aquellas pacientes embarazadas durante su segundo trimestre. Farmacodinamia: La clindamicina es un antibitico semisinttico proveniente de la lincomicina. La clindamicina inhibe la sntesis de protenas de la clula bacteriana, enlazndose a la sub-unidad 50 S de los ribosomas y altera el proceso de la iniciacin de la cadena peptdica. La actividad in vitro contra organismos asociados con vaginosis bacteriana, incluye: Gardnerella vaginalis, Mobiluncus mulieris, Mobiluncus curtisii, Mycoplasma hominis y anaerobios (Peptostreptococcus spp, Bacteroides spp). Farmacocintica: En un seguimiento a 6 voluntarias durante la administracin una vez al da de una dosis de 100 mg por va intravaginal de clindamicina al 2%, por 7 das, aproximadamente 4% (rango de 0.6 a 11%) de la dosis administrada absorbi sistmicamente. En la administracin intravaginal de una dosis de 100 mg de clindamicina al 2% administrada por 7 das consecutivos a 5 mujeres con vaginosis bacteriana, la absorcin fue ms lenta y menos variable que la observada en mujeres sanas. Aproximadamente 5% (rango de 2 a 8%) de la dosis fue absorbida sistmicamente.

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Contraindicaciones Est contraindicada en pacientes con antecedentes de hipersensibilidad a clindamicina o lincomicina. Restricciones de uso durante embarazo y lactancia El uso de Clindamicina crema vaginal a 2% puede causar el crecimiento de organismos imperceptibles, particularmente levaduras. Embarazo: No se han realizado estudios clnicos con Clindamicina crema vaginal en mujeres embarazadas durante su primer y tercer trimestre. Sin embargo, el uso en mujeres embarazadas durante el segundo trimestre, y el uso sistemtico del fosfato de clindamicina durante el segundo y tercer trimestre, no han sido asociados con deformidades congnitas. Lactancia: No se sabe si la clindamicina es excretada en la leche materna despus del uso intravaginal de fosfato de clindamicina. Sin embargo, cuando se administra clindamicina por va oral o parenteral se ha reportado que aparece en la leche materna. Por lo tanto, se debe valorar ampliamente el riesgo-beneficio cuando se considere usar fosfato de clindamicina de aplicacin vaginal en madres que estn amamantando. Reacciones secundarias y adversas En forma similar a prcticamente todos los antibiticos, la clindamicina administrada oral o parenteralmente ha sido asociada con diarrea, y en algunos casos a colitis asociada a antibiticos. Puede ocurrir una absorcin mnima de clindamicina cuando se usa vaginalmente (aproximadamente 4%); sin embargo, si apareciera diarrea significativa o prolongada, el medicamento deber ser suspendido y establecer procedimientos de diagnstico adecuados y proporcionar tratamiento si fuera necesario. Reacciones adversas que se consideraron estar relacionadas al tratamiento cuando 1% o ms de las pacientes reportaron una reaccin adversa, el porcentaje se muestra a continuacin: Tracto genital: Cervicitis/vaginitis, sintomticas 16%; Tricomonas vaginalis: 1%; Irritacin vulvar: 6%; y Cervicitis. Sistema nervioso central: Mareos, cefalea y vrtigo. Gastrointestinal: Ardor gstrico, nusea, vmito, diarrea, constipacin y dolor abdominal. Dermatolgicas: Rash y prurito. La incidencia de las reacciones adversas es variable de acuerdo al rgimen, siendo inferior cuando este es de 3 das Interacciones medicamentosas y de otro gnero No fueron observadas interacciones en ninguno de los estudios farmacodinmicos, farmacocinticos o clnicos. No hay informacin disponible sobre el uso concomitante de otros medicamentos vaginales con la crema de clindamicina vaginal En los estudios clnicos, el uso de Clindamicina crema vaginal aplicada intravaginalmente en mujeres en el segundo trimestre del embarazo y la administracin de clindamicina por va sistmica durante su segundo y tercer trimestre, no han sido asociados con efectos nocivos. Sin embargo, no hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas durante el primer trimestre de embarazo. Y ya que los estudios de reproduccin en animales no son siempre predictivos de la respuesta humana, este Cndida albicans: 11%;

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medicamento puede ser usado durante el primer trimestre del embarazo slo si es totalmente necesario. La crema de clindamicina tiene una base oleosa y puede debilitar los condones de ltex, por 5 das despus del uso.

4.2.2.

KETOCONAZOL

Es la droga patrn de los azoles aunque en la actualidad ha sido desplazada por el Fluconazol y el Itraconazol. No hay preparados intravenosos y es txico en altas dosis. Al ser un frmaco fungisttico, no es til en inmunocomprometidos. Farmacodinamia El Ketoconazol, como otras drogas que contiene grupos imidazoles en su estructura, inhibe el sistema de citocromos P450. Esto determina importantes interacciones relacionadas con la biotransformacin de otros frmacos. La sntesis de andrgenos y cortisol tambin se inhibe por la accin de los imidazoles sobre el sistema microsomal suprarrenal. Farmacocintica Slo es soluble en agua a pH menor de tres, por lo que requiere acidez estomacal normal para una correcta absorcin. Los pacientes con aclorhidria de cualquier causa (uso de bloqueantes H2, y Omeprazol, aclorhidria inducida quirrgicamente y gastropatas relacionadas con la infeccin por HIV) no absorben adecuadamente la droga. La comida no interfiere con la absorcin, y los anticidos y sucralfato deben tomarse dos horas despus del Ketoconazol. El pico plasmtico se alcanza dos horas despus de la administracin de 200 a 400 mg. de la droga. La biodisponibilidad de la misma vara entre 50 y 75%. Una vez absorbido, el 84% del Ketoconazol circula unido a la albmina, el 15% se liga a los glbulos rojos y slo el 1% se encuentra libre. Penetra adecuadamente la epidermis, el lquido sinovial y pulmones, tambin se detecta en saliva, leche materna y flujo vaginal. A las dosis recomendadas, no es detectable en lquido cefalorraqudeo por lo que no est indicado en las meningitis micticas. El Ketoconazol es metabolizado en el hgado y excretado por bilis por lo que las dosis no deben corregirse en pacientes con insuficiencia renal. Tampoco es necesario corregir las dosis en caso de insuficiencia heptica leve a moderada pero si sta es severa, debe suspenderse el tratamiento o reducir la dosis a la mitad. La vida media del Ketoconazol es dosis dependiente, llega a ocho horas cuando se administran 800 mg. La hemodilisis y la dilisis peritoneal no remueven la droga de la sangre. Efectos adversos Los efectos adversos ms frecuentes involucran al sistema gastrointestinal: anorexia, nuseas y vmitos se producen en los pacientes que reciben dosis de 400 a 800 mg. al da. Menos frecuentes son los dolores abdominales y la diarrea. Rash y purito se encuentran en el 4 al 10% de los pacientes y se produce alopecia, de causa desconocida, en el 8%. Un aumento asintomtico de las transaminasas ocurre en 2 a 10% de los pacientes pero remite espontneamente al suspender el tratamiento. En dosis mayores a 400 mg/da, el Ketoconazol puede inhibir la esteroideognesis en el husped, causando en algunos pacientes ginecomastia, disminucin de la libido,

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impotencia y/o azospermia. Menos frecuentes son las alteraciones en el ciclo menstrual y el hipoadrenalismo clnico. El Ketoconazol produce malformaciones en animales por lo que no se recomienda su uso durante el embarazo o la lactancia. Interacciones farmacolgicas El Ketoconazol disminuye los niveles plasmticos de isoniazida y aumenta los de drogas como Ciclosporina, Teofilina, anticoagulantes orales, algunas benzodiazepinas, Terfenadina, Astemizol, Cisapride, al inhibir en forma completa el metabolismo de stas, puede producir arritmias cardacas potencialmente mortales. La induccin de la actividad de las enzimas hepticas por parte de la Rifampicina y la Difenilhidantona acelera le eliminacin del Ketoconazol y sus concentraciones pueden disminuir ms del 50%. Usos clnicos: Es eficaz tanto para micosis superficiales como profundas. Puede ser til para tratar blastomicosis, candidiasis, coccidioidomicosis, paracoccidio-micosis, histoplasmosis y leshmaniasis. Si bien es efectivo en estas infecciones, actualmente se considera al Cetoconazol como una droga de segunda lnea, luego del Fluconazol o el Itraconazol. Contraindicaciones y precauciones Hipersensibilidad Aclorhidria Uso simultaneo de Cisapride, Astemizol o Terfenadina.

Precaucin en insuficiencia heptica y con el uso de otros hepatotxicos.

4.2.2.1. KETOCONAZOL TOPICO

Est indicado en el tratamiento local de candidiasis vulvovaginal aguda o crnica. Farmacodinamia: Ketoconazol es un derivado sinttico dioxolano del imidazol, que presenta una potente actividad antimictica contra levaduras y dermatfitos. Ketoconazol presenta una gran actividad en candidiasis vaginal experimental en ratas. Farmacocintica: Los estudios en ratas, perras embarazadas o no y en mujeres voluntarias muestran que la absorcin intravaginal es insignificante en todos los casos. Contraindicaciones Hipersensibilidad a los componentes de la frmula. Precauciones generales Si ocurre una reaccin alrgica o de sensibilizacin se debe descontinuar el tratamiento. Se deben observar medidas generales de higiene para controlar los focos de infeccin y reinfeccin. Se debe recomendar una terapia apropiada cuando el compaero sexual tiene infeccin tambin. Embarazo y lactancia Uso en embarazo: Puede producirse absorcin intravaginal, pero limitada. Por tanto Ketoconazol vaginal slo deber utilizarse en mujeres embarazadas cuando a juicio del mdico las ventajas potenciales superen a los posibles riesgos.

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Los niveles del ingrediente activo en la leche humana son demasiado bajos para tener significancia clnica. Reacciones secundarias y adversas Ketoconazol vulos, es usualmente bien tolerado. Han sido observados muy pocos casos de irritacin local, prurito y sensacin de ardor, especialmente al inicio del tratamiento. Interacciones medicamentosas Se debe evitar el contacto con productos anticonceptivos a base de ltex como diafragmas o condones y ciertos productos vaginales ya que el material de estos puede daarse. Efectos sobre carcinognesis, mutagnesis, teratognesis y en la fertilidad No hay datos que relacionen Ketoconazol vulos con efectos carcinogenticos, mutagenticos, teratognicos o sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN Episodios leves de candidiasis vulvovaginal: Un vulo al da por 3 das. Candidiasis vulvovaginal severa: Un vulo vaginal al da por 5 das consecutivos. En caso de infeccin crnica recidivante, el tratamiento puede ser administrado intermitentemente por varios meses. Un vulo es administrado diariamente por 3 5 das consecutivos, iniciando el primer da despus de la menstruacin. Sobredosificacin o ingesta accidental Debido a su forma farmacutica y su va de administracin, una intoxicacin es altamente improbable. Sin embargo, si ocurre una ingesta accidental, el apropiado tratamiento sintomtico, incluyendo lavado gstrico, debe ser realizado.

4.2.3.

EVIDENCIA DISPONIBLE CLINDAMICINA/KETOCONAZOL

Clindamicina intravaginal para reducer el parto pretrmino en mujeres con anormalidades en la flora genital anormal / Intravaginal Clindamycin to Reduce Preterm Birth in Women With Abnormal Genital Tract Flora Ronald F. Lamont, DM; Obstet Gynecol 2003;101: 516 22. OBJETIVO: Evaluar la capacidad de clindamicina crema vaginal para reducir la incidencia de parto prematuro en mujeres con alteraciones en la flora normal del tracto genital en el segundo trimestre del embarazo. MTODOS: Se realiz un estudio aleatorizado, doble ciego, placebo controlado, en tres centros. Un total de 409 mujeres con anormalidades en la flora del tracto genital en la tincin de Gram de las secreciones vaginales entre las 13-20 semanas de gestacin, fueron aleatorizados a recibir un curso de 3 das de clindamicina crema vaginal o placebo. Las mujeres que persistieron con flora vaginal anormal 3 semanas ms tarde recibieron un curso de 7 das de la droga del estudio original (es decir, ya sea clindamicina crema vaginal o placebo de acuerdo a la asignacin original al azar). La medida de resultado primario fue la incidencia de parto prematuro.

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RESULTADOS: Se observ una reduccin estadsticamente significativa en la incidencia de parto prematuro en el grupo de clindamicina crema vaginal (4%) en comparacin con el placebo (10%) (P <.03). Es significativo que los bebs ms prematuros (63%) requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales en comparacin con recin nacidos a trmino (4%) (P <.001). CONCLUSIN: La clindamicina al 2% crema vaginal, en comparacin con el placebo administrado a mujeres con alteraciones de la flora normal del tracto genital antes de 20 semanas de gestacin, puede reducir la incidencia de parto prematuro en un 60% y por lo tanto la necesidad de cuidados intensivos neonatales. (Gynecol Obstet 2003; 101: 51622) Clindamicina vaginal para prevenir el parto prematuro e infecciones periparto en mujeres asintomticas con vaginosis bacteriana: Un ensayo aleatorizado, controlado / Vaginal Clindamycin in Preventing Preterm Birth and Peripartal Infections in Asymptomatic Women With Bacterial Vaginosis: A Randomized, Controlled Trial M. KEKKI; Obstet Gynecol 2001; 97:643 8. Objjetivo: Determinar si el tratamiento de la vaginosis bacteriana (VB) al comienzo del embarazo reduce el riesgo de parto prematuro y la morbilidad infecciosa durante el parto . Mtodos: En este estudio de intervencin multicntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, el screning para vaginosis bacteriana se realiz mediante la tincin de Gram vaginal obtenidos a partir de 5432 mujeres sanas con embarazos nicos durante la primera visita a la clnica de atencin prenatal entre las 10-17 semanas de gestacin. Las mujeres positivas para vaginosis bacteriana sin antecedentes de parto prematuro fueron asignadas al azar a un solo curso de tratamiento con clindamicina crema vaginal al 2% o crema de placebo idntica durante 7 das. Nuevas tinciones de Gram fueron tomadas una semana despus del tratamiento y entre las 30-36 semanas de gestacin. El parto pretrmino se defini como parto espontneo antes de las 37 semanas de gestacin. La morbilidad infecciosa periparto se defini como endometritis posparto, sepsis puerperal, infeccin de la herida poscesrea, o infeccin de episiotoma, que requiriese tratamiento antibitico. De acuerdo con el anlisis de poder, 180 pacientes fueron necesarios en ambos grupos de tratamiento para mostrar una diferencia de tres veces en los ndices de nacimientos prematuros. Resultados: La prevalencia general de VB fue de 10,4%. De todas las mujeres BVpositivos, 375 (66%) fueron asignados al azar a los grupos de tratamiento. La tasa de curacin primaria fue del 66% en el grupo de clindamicina; en el grupo placebo, el 34% de BV remitieron en forma espontnea (odds ratio [OR] 1,9, intervalo de confianza [IC] 95% de 1,3 - 2,8). La tasa de partos prematuros fue del 5% en el grupo de clindamicina y un 4% en el grupo placebo (OR 1,3, IC 95%: 0,5, 3,5). La tasa de morbilidad infecciosa durante el parto fue del 11% en el grupo de clindamicina y un 18% en el grupo placebo (OR 1,6, IC 95%: 0,9 - 2,8). La vaginosis bacteriana recurri en el 7% de las mujeres. La tasa de partos prematuros fue del 15% en este subgrupo en comparacin con el 2% entre las mujeres que se quedaron con BV negativo (OR 9,3, IC 95% 1,6, 53,5). Conclusin: la clindamicina vaginal no disminuy la tasa de partos prematuros o infecciones durante el parto, pero la BV recurrente o persistente aument el riesgo para estas complicaciones. (Gynecol Obstet 2001; 97:643 8)

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Clindamicina vaginal y metronidazol por va oral para la vaginosis bacteriana: Un ensayo aleatorizado / Vaginal Clindamycin and Oral Metronidazole for Bacterial Vaginosis: A Randomized Trial JORMA PAAVONEN, Gynecol Obstet 2000; 96:256-60 Objetivo: Comparar la eficacia y seguridad de clindamicina vulos vaginales con metronidazol oral para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. Mtodos: Mujeres con vaginosis bacteriana recibieron vulos de 100 mg de clindamicina (va vaginal por 3 das consecutivos) ms cpsulas de placebo (por va oral dos veces al da durante 7 das) o metronidazol 500 mg (dos cpsulas de 250 mg por va oral dos veces al da durante 7 das) ms vulos placebo (va vaginal durante 3 das consecutivos). La muestra se determin de forma prospectiva para proporcionar una probabilidad de 0.84 de conclusin correcta que la tasa de xito de clindamicina no es ms que un 15% menor del 75% esperado de xito para el metronidazol. El resultado clnico se determin sobre la base del olor a aminas del fluido vaginal y clulas guias. Resultados: De los 399 pacientes reclutados, en 233 se pudo evaluar la eficacia. De ellos, 77 (68,1%) de 113 pacientes fueron curados con clindamicina, en comparacin con 80 (66,7%) de los 120 que fueron curados con metronidazol (intervalo de confianza 95% 10,6%, 13,4%, p = 0,810). Los eventos adversos relacionados con el tratamiento se observaron con mayor frecuencia en el grupo de tratamiento con metronidazol. Los sntomas sistmicos, tales como nuseas y alteracin del gusto, representaron la mayor parte de la diferencia entre los grupos. Conclusin: Un rgimen de 3 das de clindamicina, dada como vulos intravaginales, fue igual de eficaz y mejor tolerado que un rgimen de 7 das de metronidazol por va oral 500 mg, dos veces al da, para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. (Gynecol Obstet 2000; 96:256-60) Eficacia microbiolgica de Clindamicina crema vaginal para el tratamiento de la vaginosis bacteriana. SHARON HILLIER, PhD; Obstet Gynecol 76:406, 1990 La vaginosis bacteriana est caracterizada por el reemplazo de los lactobacilos predominantes de la flora normal con Gardnerella vaginalis, bacterias anaerobias y Micoplasma hominis. El presente estudio evalu la flora vaginal de las mujeres con vaginosis bacteriana antes y despus del tratamiento con crema de clindamicina intravaginal. Sesenta y siete mujeres no embarazadas con sntomas y signos de vaginosis bacteriana, y sin otras infecciones del aparato genital, fueron asignadas aleatoriamente para recibir placebo o crema de 0,1, 1 o 2% de clindamicina. Cultivos vaginales cuantitativos para bacterias anaerbicas y facultativas y micoplasmas genitales se realizaron a la captacin y a los 4 -7 das y 4 -5 semanas despus de completar la terapia. Al enrolamiento, G. vaginalis se recuper en un 99%, Bacteroides sp en 94%, Peptostreptococcus sp en 81%, y M hominis en 58% de las 67 mujeres con vaginosis bacteriana. Los cultivos vaginales produjeron una mediana de 12 aislamientos por espcimen, con igual nmero de especies aerbicas y anaerbicas. La concentracin media logartmica fue de 1,2 x 10 (9) ufc / ml para aerobios y 2,6 X 10 (8) ufc / mL para las bacterias anaerbicas. Despus del tratamiento, la frecuencia y la concentracin de bacterias por mililitro de fluido vaginal de G. vaginalis, Bacteroides sp, Peptostreptococcus sp, y M hominis disminuyeron. La crema de clindamicina al 2% mostr mayor efecto sobre la flora bacteriana asociada a vaginosis y dio lugar a la resolucin clnica de la vaginosis

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bacteriana en 15 (94%) de 16 mujeres. El tratamiento con concentraciones ms bajas de la crema de clindamicina tiene menos efecto sobre la flora vaginal y consigui la remisin clnica en 25 (71%) de 35 mujeres. La terapia se asoci con un aumento de la frecuencia y la concentracin de Lactobacillus y un aumento probablemente transitorio en la frecuencia de Escherichia coli y Enterococcus. El tratamiento intravaginal con clindamicina crema efectivamente erradica los microorganismos asociados con la vaginosis bacteriana y resulta en mejora clinica. (Obstet Gynecol 76:406, 1990) Vaginosis Bacteriana: Tratamiento con fosfato de clindamicina topico intravaginal / Bacterial vaginosis: treatment with topical intravaginal clindamycin phosphate. Livengood CH, Thomason JL, Hill GB. Obstet Gynecol. 1990 Jul;76(1):118-23. Resumen Probamos el fosfato de clindamicina intravaginal tpico en concentraciones de 0,1, 1,0 y 2,0% en el tratamiento de 62 mujeres con vaginosis bacteriana sintomtica en un estudio prospectivo, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, y se ofreci tratamiento abierto con 1,0% clindamicina en pacientes con enfermedad persistente despus del tratamiento ciego. El tratamiento ciego con fosfato de clindamicina intravaginal cur la vaginosis bacteriana en el 93,5% (43 de 46) de los pacientes 4-7 das despus de la terapia, en comparacin con 25,0% (cuatro de 16) de los pacientes que recibieron placebo (P <.001). Un mes ms tarde, el 89,7% (35 de 39) de los que respondieron inicialmente a la clindamicina tratamiento mostraron remisin persistente. No hubo efectos secundarios significativos. Estudio comparativo de la efectividad teraputica de los vulos vaginales del ketoconazol versus clotrimazol en el tratamiento de la candidiasis vaginal / Comparative study of the effectiveness therapectic of the vaginal ovulos of ketaconazole vr.clotrimazol in the vaginal candidiasis treatment Bossio, Boris J; PCM;4(1):14-9, 1990. Se trataron 600 casos de candidiasis vaginal diagnsticados clnicamente y confirmados por el medio de cultivo de Nickerson y por el examen microscpico directo despus de coloracin con azul de metileno. El diseo del estudio prospectivo constituy una comparacin abierta con pacientes asignados al azar para que recibieran un vulo vaginal de 400 mg de ketoconazol una vez al da por tres das consecutivos, o una tableta vaginal de 100 mg de clotrimazol una vez al da por seis das consecutivos. De las seiscientas pacientes estudiadas con candidiasis vaginal, 300 fueron tratadas con ketaconazol y las 300 restantes con el clotrimazol. Quince das despus de haber completado el tratamiento, el 93,4% de las pacientes tratadas con el ketoconazol resultaron asintomticas desde el punto de vista clnico; solamente un 64,3% de las pacientes tratadas con el clotrimazol reunieron estas mismas condiciones (P < 0,0005); igualmente, el estudio bacteriolgico arroj negatividad en el 94,3% de las pacientes tratadas con el ketoconazol y en el 78,7% de aquellas a las cuales se les aplic el clotrimazol (P < 0,005). De acuerdo con las opiniones recogidas a travs del interrogatorio clnico, se pudo establecer el grado de aceptacin del tratamiento por parte de las pacientes: la casi totalidad (98%) manifestaron aceptacin para el ketoconazol, comparativamente con el 75% registrado entre las pacientes que usaron clotrimazol (P < 0,0005). Las reacciones adversas (2,6% para el ketoconazol y 4,0% para el clotrimazol; P > 0,3), se limitaron a reacciones locales como adema genital, enrojecimiento de los genitales y sensacin de

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quemadura al introducir el medicamento. El estudio permite concluir que, en pacientes con candidiasis vaginal, tres das de tratamiento con vulos de 400 mg de ketoconazol es ms efectivo que seis das de tratamiento con tabletas vaginales de 100 mg de clotrimazol. Eficacia del ketoconazol y la clindamicina vaginal vs clindamicina oral en la prevencin de la rotura prematura de membranas Eugenio Castillo Huerta; Ginecol Obstet Mex 2008;76(7):373-80 Resumen Antecedentes: una de las principales causas de rotura prematura de membranas es la vulvovaginitis. Objetivo: evaluar la eficacia del ketoconazol (400 mg) ms clindamicina (100 mg, en vulos vaginales) vs clindamicina (600 mg/da) por va oral, ambos durante seis das, para prevenir la rotura prematura de membranas en pacientes con vulvovaginitis. Pacientes y mtodo: estudio prospectivo, longitudinal, doble ciego, cargado en falso, comparativo y al azar. Se incluyeron pacientes mayores de 18 aos, en el tercer trimestre de embarazo, con evolucin normal y sntomas de vulvovaginitis. Las pacientes tuvieron seguimiento en la consulta externa. Se realizaron estudios de secrecin genital en fresco y cultivos. Se evaluaron los signos y sntomas a intervalos regulares (das 4, 7 y 11). Se hizo control del embarazo cada tres semanas hasta el parto o la identificacin de rotura prematura de membranas. Resultados: se registraron 105 pacientes: 53 se asignaron al grupo que recibi ketoconazol ms clindamicina (1) y 52 al que se prescribi slo clindamicina (2). Los sntomas fueron similares en ambos grupos; no se encontraron diferencias estadsticamente significativas. Una paciente del grupo 2 tuvo rotura prematura de membranas (p = 0.495). C. albicans fue el microorganismo detectado con mayor frecuencia en 35% de las pacientes del grupo 2 y en 11% del grupo 1. No se reportaron sucesos adversos con los tratamientos. Conclusiones: la combinacin de ketoconazol (400 mg) y clindamicina (100 mg) fue eficaz para prevenir la rotura prematura de membranas en pacientes con vulvovaginitis. Palabras clave: vulvovaginitis. ketoconazol, clindamicina, rotura prematura de membranas,

Comparacin de la eficacia de la combinacin ketoconazol 400 mg + clindamicina 100 mg, con ketoconazol 800 mg + clindamicina 100 mg en vaginitis por Cndida y vaginosis bacteriana Vctor Godnez,* Miguel Garibay; Ginecol Obstet Mex 2005; 73:302-7 RESUMEN Objetivo: evaluar la eficacia de la combinacin: ketoconazol a razn de 400 mg + clindamicina a dosis de 100 mg durante seis das, en comparacin con ketoconazol a dosis de 800 mg + clindamicina a razn de 100 mg durante tres das en vaginitis por Cndida y vaginosis bacteriana.

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Pacientes y mtodos: tipo de estudio: ensayo clnico doble ciego. Se estudiaron 82 pacientes entre 18 y 60 aos de edad, con vida sexual activa, diagnstico confirmado de vaginitis por Cndida y vaginosis bacteriana. Se asignaron al azar a uno de dos grupos de tratamiento: el grupo 1 recibi ketoconazol a dosis de 400 mg + clindamicina a razn de 100 mg durante seis das (K/C6D); el grupo 2, ketoconazol a razn de 800 mg + clindamicina a dosis de 100 mg durante tres das + placebo por espacio de tres das (K/C3D). Las pacientes se evaluaron clnicamente al da 7 y clnica y microbiolgicamente al da 11. El criterio de eficacia fue la curacin clnica y microbiolgica. Se interrog a las pacientes en bsqueda de efectos adversos. Resultados: se evaluaron 81 pacientes, 41 en el grupo K/C6D y 40 en el K/C3D. C. albicans se encontr al inicio en 19 pacientes del grupo K/C6D y en 15 del grupo K/C3D. Al da 11 se cultiv en 2/19 pacientes (10.52%) y en 2/15 (13.33%) (p = 0.626); G. vaginalis se cultiv inicialmente en 25 pacientes de cada grupo y persisti al da 11 en 1/25 pacientes (4.0%) del grupo K/C6D y en 4/25 (16%) del grupo K/C3D (p = 0.174). Al sptimo da se observ curacin clnica en 34/41 pacientes (83.93%) del grupo K/C6D y al da 11 en 36/41 (87.8%). Al da siete se observ en 33/ 40 (82.5%) del grupo K/C3D y al da 11 en 34/40 (85.00%) (p = 0.965). Se observ curacin microbiolgica en 35/41 (85%) del grupo K/C6D y en 32/40 (80%) (p = 0.730) del K/C3D. El criterio de eficacia se apreci en 33/41 (80%) del grupo K/C6D y en 32/40 (p = 0.823) del K/C3D. Slo cinco pacientes experimentaron efectos adversos, de los cuales tres se relacionaron con el tratamiento. Conclusin: el tratamiento de la vaginitis por Cndida y vaginosis bacteriana con K/C6D o K/C3D tiene la misma eficacia clnica y microbiolgica. Con la ventaja de que K/C3D acorta el tiempo de tratamiento y, a su vez, permite mejor apego por parte del paciente. Palabras clave: ketoconazol, clindamicina, vaginitis, vaginosis, cndida, anaerobios. Evaluacin de la eficacia de la combinacin ketoconazol/clindamicina comparada con metronidazol/nistatina en vaginitis candidisica y vaginosis bacteriana Enrique Gmez Bravo Topete; Ginecol Obstet Mex 2004;72:575-80 RESUMEN Antecedentes: el trmino vaginitis se refiere a la inflamacin de la mucosa vaginal, la cual produce gran variedad de sntomas, que incluyen: escurrimiento genital abundante, de diferente coloracin, de olor ftido, prurito, irritacin, ardor, dispareunia, manchado de la ropa interior y frecuentemente se relaciona con ardor al orinar. Objetivo: comparar la eficacia de ketoconazol/clindamicina contra nistatina/ metronidazol, ambas por va vaginal, para el tratamiento de la vaginitis. Material y mtodos: se compar la eficacia de la combinacin de ketoconazol/ clindamicina contra metronidazol/nistatina por va vaginal en el tratamiento de la vaginitis por Cndida albicans, vaginosis bacteriana y vaginosis mixtas. En un estudio longitudinal, prospectivo y doble ciego se incluyeron 70 pacientes con diagnstico de vaginitis candidisica y vaginosis bacteriana. La duracin del tratamiento fue de seis das y se utiliz ketoconazol/clindamicina en tabletas vaginales y metronidazol/nistatina en vulos. Se les revis al ingreso (basal) y al sptimo da. Resultados: el resultado global muestra que ketoconazol/clindamicina es superior a metronidazol/nistatina en el tratamiento de la vaginitis y vaginosis. Se cultiv C. albicans en 23 pacientes, 12 en el grupo de ketoconazol/clindamicina y 11 en el grupo de

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metronidazol/nistatina. Al finalizar el estudio, el cultivo fue negativo en 66.7% del grupo ketoconazol/clindamicina y en 54.5% del grupo metronidazol/nistatina. Dieciocho casos tuvieron vaginitis mixta, 13 en el grupo ketoconazol/clindamicina y 5 en el metronidazol/nistatina. Al final del estudio, el cultivo fue negativo en 83.3% del grupo ketoconazol/clindamicina y en todos los casos del grupo metronidazol/nistatina. Se aislaron anaerobios en 21 pacientes, 9 en el grupo ketoconazol/clindamicina y 12 en el otro. Al final del tratamiento, el cultivo fue negativo en 77% del grupo ketoconazol/clindamicina y en 66% del grupo metronidazol/nistatina. No se reportaron reacciones adversas en ninguno de los grupos. Conclusiones: el tratamiento con ketoconazol/clindamicina para la vaginitis y vaginosis es similar al de la combinacin metronidazol/nistatina. Desde el punto de vista microbiolgico y clnico, el tratamiento fue bien tolerado, puesto que no se encontraron reacciones adversas durante su curso. Palabras clave: vaginitis, vaginosis, ketoconazol, clindamicina. . Prevalencia de vaginitis mixta en mujeres latinoamericanas, de acuerdo a la percepcin mdica. Preferencia, efectividad y seguridad de clindamicina ms Ketoconazol. Hernndez Bueno JA; Ginecol Obstet Mex. 2008 Nov;76(11):652-8 Resumen Antecedentes: La vaginitis es un proceso inflamatorio de la mucosa vaginal que afecta a millones en todo el mundo de la mujer. Objetivo: Evaluar la prevalencia de la percepcin de vaginitis mixta y la preferencia de prescripcin mdica en los gineco-obstetras de Amrica Latina, e identificar los atributos de diferentes principios activos. Material y mtodos: Estudio multicntrico y transversal durante enero de 2008. El Close Up se utiliz para determinar la prescripcin de clindamicina ms Ketoconazol por ginecoobstetras. 1.198 gineco-obstetras fueron seleccionados para responder a una encuesta (escalas y medir los atributos) para identificar las diferencias entre los diversos esquemas teraputicos para la vaginitis mixta. Resultados: 34% de los gineco-obstetras consideran que 30 a 50% de los pacientes que consultaron tenan vaginitis mixta, el 38% considera su prevalencia en un 50% a 70, y 20% la estima superior al 70%. En una escala de mal a excelente, 97% tenan resultados muy buenos a excelentes con la mezcla de antimictico y antibacteriano, el 73% tenan un resultado entre malo y bueno con solo antimicticos y el 79% con solo antibacterianos. Con clindamicina ms ketoconazol hubo una diferencia significativa en los resultados de la media estndar, comparado con la segunda mejor combinacin (metronidazol ms nistatina), con una curacin rpida del picor, eficacia y reduccin de recidivas. El metronidazol ms nistatina tuvo el puntaje ms alto en la tolerancia y el periodo de tratamiento. Conclusin: El 90% de los obstetras latinoamericanos encuestados prescriben clindamicina ms ketoconazol como el mejor tratamiento disponible para la vaginitis mixta. Tratamiento con Ketoconazol Tpico Dosis nica: Un Estudio Doble Ciego Controlado en Candidiasis Vaginal / Topical One-Day Treatment with Ketoconazole: A Double-Blind Randomized Control Study on Vaginal Candidosis Ingrid Gerhard, D. Ohlhorst, ABSTRACT

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Resumen: En un estudio clnico doble ciego 90 mujeres con candidiasis vaginal fueron asignados aleatoriamente al tratamiento con una dosis nica de ketoconazol (400 mg o 800 mg) o placebo en vulos vaginales. Controles microscpicos del flujo vaginal y cultivos micolgicos se realizaron a la primera y cuarta semanas despus del tratamiento. El perodo de cuatro semanas de observacin no dio evidencia de diferencias significativas entre los tres grupos en relacin a los sntomas reportados, as como cuadro clnico y los hallazgos de microscopa. La tasa de curacin despus de una semana, segn lo determinado por cultivos de hongos, fue significativamente menor en el grupo placebo (43%) que en el de 400 mg (60%) y 800 mg de grupos (76%, p - 0,031). La tasa de curacin micolgica despus de cuatro semanas no mostr una diferencia significativa entre los grupos estudiados, siendo 47% en el grupo placebo y 67% en cada uno de los grupos de ketoconazol. El tratamiento de la pareja sexual, as como factores predisponentes no influy en el efecto teraputico. Debido a las concentraciones sricas de ketoconazol baja despus de la absorcin de una dosis nica vaginal, el tratamiento tpico ketoconazol puede aplicarse en el embarazo. Queda comprobado, sin embargo, que la aplicacin repetida vaginal durante tres a cinco das hacen ms altos y ms duraderas las tasas de curacin. KEYWORDS Candidiasis micosis vaginal ketoconazol terapia de dosis nica

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4.2.4.

FICHA TCNICA

VAXIDUO
vulos CLINDAMICINA + KETOCONAZOL Composicin Cada vulo contiene: Fosfato de clindamicina equivalente a 100 mg de clindamicina Ketoconazol 400 mg Excipiente, c.b.p. 1 vulo. INDICACIONES Antibitico y antimictico vaginal. VAXIDO por su accin antibitica est indicado en el tratamiento de la vaginosis bacteriana causada por bacteroides spp, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp, Mycoplasma hominis, as como por otros grmenes anaerobios. Por su accin antimictica est indicado en el tratamiento de candidiasis vaginal y vaginitis mixta. El vulo de VAXIDO es una cpsula de gelatina blanda, hidroflica, que contiene clindamicina y ketoconazol en crema, el vulo de VAXIDO se disuelve con la temperatura y humedad de la vagina FARMACOCINTICA Y FARMACODINAMIA VAXIDO es clindamicina ms ketoconazol en una formulacin en vulos para administracin vaginal, con una accin tanto antibacteriana como antimictica, especialmente diseado para el tratamiento etiolgico de las infecciones vaginales ms frecuentes en la mujer, vaginosis bacteriana, candidiasis vaginal y vaginitis mixtas. La clindamicina es un derivado semisinttico de la lincomicina con accin antibitica contra diversas cepas de microorganismos aerobios grampositivos como: Gardnerella vaginalis y Streptococcus viridans, anaerobios gramnegativos y microaeroflicas como: Bacteroides fragilis, Mobiluncus spp, Fusobacterium, dentro de los cuales se encuentran los grmenes responsables de la vaginosis bacteriana. El fosfato de clindamicina es inactivo hasta que se hidroliza para dar lugar a clindamicina libre, las enzimas, fosfatasas, de la mucosa vaginal rpidamente hidrolizan la droga despus de su aplicacin tpica. La clindamicina tiene accin bactericida pues se liga exclusivamente a la subunidad 50S de los ribosomas bacterianos y suprime la sntesis de protenas. Al administrarse la clindamicina en formulacin de vulo se alcanza una absorcin sistmica en promedio de 30%, en comparacin con la crema vaginal que alcanza tan slo 4%. La distribucin y eliminacin despus de una aplicacin intravaginal no han sido totalmente identificadas, sin embargo, la vida media sistmica parece estar entre 1.5 y 2.6 horas y es eliminada por los mecanismos de autodepuracin de la vagina. El ketoconazol es un agente antimictico del grupo de los azoles, derivado sinttico del imidazol, con acciones fungisttica y fungicida dependiendo de la dosis. Al igual que otros antimicticos de este grupo, el ketoconazol inhibe la sntesis de ergosterol, al bloquear la demetilasa 14-alfa del lanosterol, dependiente del sistema citocromo P-450 que es

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necesaria para convertir el lanosterol en ergosterol, el cual es un componente esencial de la membrana citoplasmtica; al inhibir su sntesis se altera la membrana provocando una mayor permeabilidad que ocasiona una prdida de los componentes celulares, produciendo una accin fungisttica. En mayores concentraciones, el ketoconazol puede tener accin fisicoqumica directa sobre la membrana celular del miceto, ejerciendo una accin fungicida. El ketoconazol in vitro, evita la formacin de seudohifas en la Candida, facilitando a los polimorfonucleares la fagocitosis del hongo. El ketoconazol tiene un espectro de accin amplio que incluye levaduras y dermatfitos. Levaduras: Candida albicans, C. tropicalis, Malassezia ovale . Dermatfitos: Trichophyton rubrum, T. mentagrophytes, T. tonsurans, Microsporum canis, M. audouinii, M. gypseum y Epidermophyton floccosum. El ketoconazol aplicado vaginalmente tiene absorcin sistmica mnima. Las concentraciones plasmticas en mujeres recibiendo 400 mg de ketoconazol varan de 4 a 20.7 g/ml. Debido a que el ketoconazol aplicado por va vaginal prcticamente no alcanza la circulacin, no sufre biotransformacin y es eliminado por los mecanismos de autodepuracin de la vagina. CONTRAINDICACIONES Antecedentes de hipersensibilidad conocida a la clindamicina, lincomicina, ketoconazol, a cualquier antimictico azlico y a los componentes de la frmula. PRECAUCIONES GENERALES Advertencias: Es recomendable la abstinencia sexual durante el tratamiento con este producto, eviten las duchas vaginales y el uso de tampones. RESTRICCIONES DE USO DURANTE EL EMBARAZO Y LA LACTANCIA No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas durante el primer trimestre. Debido a que los estudios de reproduccin animal no siempre son pronsticos de la respuesta en el humano, este medicamento no debe ser usado durante el primer trimestre del embarazo a menos que sea a juicio del mdico absolutamente necesario. Lactancia: Se desconoce si la clindamicina o el ketoconazol son excretados en la leche humana despus de su administracin vaginal debido a su escasa absorcin. Sin embargo, con la administracin oral o parenteral, se ha detectado la presencia de clindamicina y ketoconazol en la leche materna. Por lo cual se decidir entre suspender la lactancia o el tratamiento. REACCIONES SECUNDARIAS Y ADVERSAS La administracin de clindamicina por va vaginal se ha relacionado con las siguientes manifestaciones clnicas, aunque no se ha comprobado completamente su responsabilidad. En tracto genital: Cervicitis/vaginitis sintomticas, candidiasis, tricomoniasis vaginal e irritacin vulvar.

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Con la administracin del ketoconazol por va vaginal se han reportado pocos casos de irritacin local, prurito y sensacin de ardor, especialmente al comienzo del tratamiento. Por la mnima absorcin de la clindamicina y el ketoconazol administrado por va vaginal no se han observado reacciones adversas sistmicas. INTERACCIONES MEDICAMENTOSAS Y DE OTRO GNERO La clindamicina muestra resistencia cruzada con la lincomicina y efecto antagnico in vitro con eritromicina. ALTERACIONES EN LOS RESULTADOS DE PRUEBAS DE LABORATORIO No se han demostrado. PRECAUCIONES EN RELACIN CON EFECTOS DE MUTAGNESIS, TERATOGNESIS Y SOBRE LA FERTILIDAD CARCINOGNESIS,

La absorcin sistmica tanto de la clindamicina como del ketoconazol aplicados por va vaginal es mnima. Los estudios in vitro utililizando el ketoconazol y la clindamicina no han mostrado que los frmacos sean mutagnicos. No se ha reportado que el ketoconazol y la clindamicina administrados por va vaginal sean carcinognicos ni teratognicos, tampoco tienen efecto sobre la fertilidad. DOSIS Y VA DE ADMINISTRACIN La dosis de VAXIDO es de un vulo por va vaginal, una vez al da, de preferencia por la noche al acostarse, durante 7 das consecutivos en pacientes embarazadas y 5 das en paciente no embarazadas, salvo mejor opinin del mdico tratante. MANIFESTACIONES Y MANEJO DE LA SOBREDOSIFICACIN O INGESTA ACCIDENTAL No se ha informado respecto a la presencia de caso de sobredosis con este producto PRESENTACIONES VAXIDO se presenta en cajas con 5 ovulos de CBG y caja por 7 vulos en CBG. RECOMENDACIONES SOBRE ALMACENAMIENTO Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30C y en lugar seco. LEYENDAS DE PROTECCIN Dosis: la que el mdico seale. Va de administracin: vaginal. No ingerible. Su venta requiere receta mdica. No se deje al alcance de los nios. Lase instructivo anexo. No se administre durante el primer trimestre del embarazo ni en la lactancia.

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4.2.5. COMPETENCIA VAXIDUO

a. CLUVAX VULOS CLINDAMICINA CLOTRIMAZOL COMPOSICIN Cada VULO contiene 100 mg de clindamicina y 100 mg de clotrimazol. INDICACIONES Est indicado en el tratamiento de vaginosis mixtas, acompaadas por Gardnerella, Candida albicans, Mycoplasma, Mobiluncus, etc. La forma farmacutica en vulos, de CLUVAX, asegura una cmoda aplicacin y que el contenido se libere intravaginalmente y se impregne en las mucosas de manera homognea. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS Pacientes con historia de hipersensibilidad a la clindamicina o a la lincomicina, al clotrimazol o al alcohol. Su uso durante el embarazo o la lactancia queda supeditado a criterio mdico. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES Embarazo: Primer trimestre: En los estudios clnicos el uso de la clindamicina aplicada intravaginalmente en el segundo trimestre del embarazo y la administracin va sistmica durante el segundo y tercer trimestre, no ha sido asociado con efectos secundarios. Lactancia: No hay estudios que demuestren que la clindamicina aplicada intravaginalmente no es excretada en la leche materna. No se han descrito problemas con el clotrimazol. Si se presenta diarrea debe suspenderse inmediatamente el tratamiento. Va de administracin: Aplicacin intravaginal. EFECTOS ADVERSOS La clindamicina y el clotrimazol son sustancias seguras y con mnimos efectos secundarios, entre ellos y con cifras menores al 1%. Genitales: Cervicitis, vaginitis asintomticas, irritacin vulvar. SNC: Mareo, cefalea, vrtigo. Gastrointestinales: Nuseas, vmito, diarrea. Dermatolgicos: eritema. POSOLOGIA Y DOSIFICACION Aplicar intravaginalmente 1 vulo cada noche, durante 3 das o segn criterio mdico. b. BEXON DUO Forma Farmacutica: Cpsulas blandas vaginales. Composicin: Cada cpsula contiene 10mg de Clindamicina ms 400mg de Ketoconazol. Indicaciones: Tratamiento de la vaginosis bacteriana denominada anteriormente como vaginitis por Haemophylus, vaginitis por Gardnerella, vaginitis no especfica, vaginitis por Corynebacterium o vaginosis anaerbica. Otros patgenos comnmente asociados con vulvovaginitis, a saber, Trichomona vaginalis, Chlamydia trachomatis, N. Gonorrhoeae, Cndida albicans y virus del herpes simples deben ser descartados.

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Contraindicaciones y Advertencias: Pacientes con una historia de hipersensibilidad a clindamicina, neomicina o cualquiera de los componentes de la formulacin; personas con historia de enteritis regional, colitis ulcerativa o una historia de colitis asociada con antibiticos. Advertencias: Si bien es una formulacin para uso local puede presentar efectos sistmicos. Como todos los antibiticos, en personas susceptibles, y excepcionalmente en casos de su accionar sistmico puede ocasionar diarreas y en algunos casos colitis pseudomembranosa; si bien la cantidad de droga que se absorbe es mnima, en caso de aparecer est sintomatologa suspender el medicamento y diagnosticar convenientemente. Desventajas: El tamao y forma de los vulos los hace incomodos para las pacientes c. GYNCLOX LAFRANCOL Tabletas vaginales CLINDAMICINA CLOTRIMAZOL COMPOSICION: Cada TABLETA vaginal contiene 200 mg de clotrimazol y 100 mg de clindamicina. Indicaciones: est indicado para el tratamiento de la vaginosis bacteriana y vaginitis por Cndida; se administra por va vaginal en dosis de 1 tableta diaria durante tres das consecutivos Ventajas: A diferencia de las cremas vaginales, la administracin de GYNCLOX en tabletas vaginales no interfiere con la efectividad anticonceptiva de los condones. d. GYNOFLOR - SIEGFRIED Crema vaginal, tabletas vaginales Tricomonicida, bactericida, antimictico de uso ginecolgico (Metronidazol, clotrimazol) COMPOSICIN: Cada TABLETA vaginal contiene metronidazol 500 mg y clotrimazol 100 mg; cada 100 g de CREMA vaginal contiene clotrimazol 2 g, metronidazol 10 g. INDICACIONES: Tratamiento tpico para las infecciones vaginales mixtas que comprenden candidiasis, tricomoniasis y/o vaginosis bacteriana (Gardnerella vaginalis, bacilos curvos o Mobiluncus). CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad al medicamento, antecedentes de discrasias sanguneas, enfermedad del sistema nervioso central, primer trimestre del embarazo. PRECAUCIONES: No se recomienda el uso del metronidazol durante el primer trimestre. Con relacin al clotrimazol no se han descrito problemas en humanos. Debe tenerse en cuenta que el metronidazol se excreta por la leche materna. INTERACCIONES: Alcohol, anticoagulantes derivados de la warfarina, disulfiram. POSOLOGA: TABLETAS VAGINALES 1 tableta vaginal en la noche por 10 das consecutivos. CREMA VAGINAL: 1 aplicador (5 g) cada noche, durante 7 das consecutivos.

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DESVENTAJAS: 7 A 10 DIAS DE TRATAMIENTO e. VALERIS - GRUPO FARMA vulos COMPOSICIN: Cada vulo contiene clotrimazol 100 mg, clindamicina fosfato equivalente a 100 mg de clindamicina base. INDICACIONES: Tratamiento de la vaginosis mixta acompaada por Gardenella vaginalis, Candida albicans, Mycoplasma y Mobiluncuns, etc. VA DE ADMINISTRACIN: Aplicacin intravaginal. DOSIS: Un vulo vaginal cada noche, durante tres a siete das consecutivos o segn criterio mdico. CONTRAINDICACIONES Y ADVERTENCIAS: Hipersensibilidad a la clindamicina o a la lincomicina y al clotrimazol. Su uso durante el embarazo y la lactancia queda supeditado al criterio mdico. PRECAUCIONES GENERALES: Pudiera presentarse desarrollo de irritacin y/o sensibilizacin, por lo que en estos casos se deber suspender el tratamiento y aplicar las medidas correctivas necesarias. PRECAUCIONES Y ADVERTENCIAS ESPECIALES: Embarazo: Primer trimestre; en los estudios clnicos el uso de la clindamicina aplicada intravaginalmente en el segundo trimestre del embarazo y la administracin va sistmica durante el segundo y tercer trimestre, no ha sido asociado con efectos secundarios. No hay estudios que demuestren que la clindamicina aplicada intravaginalmente no es excretada en la leche materna. No se han descrito problemas con el clotrimazol. Si se presenta diarrea debe suspenderse inmediatamente el tratamiento. EFECTOS ADVERSOS: La clindamicina y el clotrimazol son sustancias seguras y con mnimos efectos secundarios, entre ellos y con cifras menores al 1%. Genitales: Cervicitis, vaginitis asintomticas, irritacin vulvar. SNC: Mareo, cefalea, vrtigo. Gastrointestinales: Nuseas, vmito, diarrea. Dermatolgicos: Eritema. RECOMENDACIONES PARA EL ALMACENAMIENTO : Consrvese a temperatura ambiente a no ms de 30 C y en lugar seco. f. GYNOTRAN BAYER SHERING

vulos METRONIDAZOL MICONAZOL INDICACIONES: se emplea en el tratamiento tpico de la candidiasis vaginal, en el tratamiento local de la vaginitis por tricomonas y en el tratamiento tpico de la vaginosis bacteriana.

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Propiedades farmacocinticas: El nitrato de miconazol se absorbe muy poco por va vaginal. Por esta misma va, la biodisponibilidad del metronidazol equivale al 20% de la biodisponibilidad oral. En los estudios realizados, tras la administracin vaginal, se han medido concentraciones plasmticas de metronidazol de 1.6-5.4 g/ml 4 a 8 horas despus de la administracin vaginal. Los niveles en estado de equilibrio son de 1.1-5.0 g/ml al tercer da de administracin y de 0.7-4.6 g/ml al cabo de 7 das de aplicacin. CONTRAINDICACIONES no debe ser utilizado en pacientes con hipersensibilidad conocida a cualquiera de sus componentes o sus derivados, ni tampoco durante el embarazo (especialmente en los 3 primeros meses). En las mujeres con trastornos severos de la funcin heptica, enfermedades del sistema nervioso central y perifrico y alteraciones de la hematopoyesis, debe evaluarse cuidadosamente la relacin riesgo: beneficio. Desventajas: Efecto antabuse, alteracin de la funcin heptica Debido a la absorcin de metronidazol pueden ocurrir interacciones con los frmacos siguientes, si se utilizan simultneamente: Alcohol: La posible interaccin del metronidazol con el alcohol produce una reaccin de tipo disulfiram. Anticoagulantes orales: Aumento del efecto anticoagulante. Fenitona: Aumento de las concentraciones sanguneas de fenitona, disminucin de las concentraciones sanguneas de metronidazol. Fenobarbital: Disminucin de las concentraciones sanguneas de metronidazol. Disulfiram: Pueden producirse efectos relacionados con el SNC (reacciones psicticas). Cimetidina: Puede haber aumento de las concentraciones sanguneas de metronidazol y del riesgo de efectos secundarios neurolgicos. Litio: Puede presentarse un aumento en la toxicidad por litio. Posologa: debe aplicarse por 7 das

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4.3. ILANA DUO

vulo vaginal + Crema para uso tpico., Antimictico de amplio espectro (Nitrato de isoconazol) COMPOSICIN: Cada g de ILANA DUO CREMA contiene 1 g de nitrato de isoconazol. Cada OVULO contiene 600 mg de isoconazol nitrato. INDICACIONES: Infecciones micticas vaginales. Con tan solo un da de tratamiento, este antimictico de uso vaginal elimina la infeccin y adems, alivia la irritacin y picazn de la zona externa ntima de forma rpida. CONTRAINDICACIONES: Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Adminstrese con precaucin en el primer trimestre del embarazo. POSOLOGA Y ADMINISTRACIN: vulo vaginal: Aplicar 1 vulo de 600 mg de nitrato de isoconazol como dosis nica. El vulo se introducir profundamente en la vagina. Es recomendable realizar la aplicacin antes de ir a dormir, en posicin de decbito supino (sobre la espalda). Simultneamente el tratamiento contina con la crema tpica en el rea genital exterior una vez diaria durante 7 das consecutivos. Con el objetivo de disminuir los incmodos sntomas de la vulvovaginitis. La crema puede ser utilizada en caso de requerirse tratamiento de la pareja, por sntomas de balanitis por cndida EFECTOS SECUNDARIOS: En algunas ocasiones prurito, ardor, eritema o vesiculacin. EMBARAZO Y LACTANCIA: La experiencia con el uso de preparados que contienen isoconazol durante el embarazo no indica la existencia de riesgo teratognico en humanos. Se puede descartar cualquier efecto del nitrato de isoconazol que pasa a travs de la leche materna sobre el lactante, debido a su mnima absorcin (menos del 10% de la dosis administrada) y a la corta duracin del tratamiento. Adminstrese con precaucin en el primer trimestre del embarazo. INTERACCIONES: Ninguna conocida hasta el momento. PRESENTACION: Caja por 1 vulo.+ Crema, tubo de 10 g

4.4. ILANA
Crema para uso vaginal, vulo vaginal Antimictico de amplio espectro (Nitrato de isoconazol) COMPOSICIN: Cada 100 g de ILANA CREMA contiene 1 g de nitrato de isoconazol. Cada VULO contiene 600 mg de isoconazol nitrato.

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INDICACIONES: Infecciones micticas vaginales. Antimictico vaginal de amplio espectro. Micosis vaginales, incluidas las infecciones mixtas con bacterias grampositivas. El Isoconazol posee potentes acciones antimicticas in vitro sobre especies de hongos de los gneros Trichophyton, Microsporum, Epidermophyton, Cndida, hongos procedentes de las micosis superficiales en el hombre. Con accin fungisttica a la concentracin de 0,5 mg/ml y fungicida a concentraciones superiores. Accin antibacteriana sobre grmenes grampositivos, como los estafilococcus y los estreptococcus Farmacocintica y farmacodinamia Mecanismo de accin: actan sobre la membrana celular de los hongos, de manera que aumentan la permeabilidad, lo que lleva a la prdida de elementos celulares - sobre todo sodio y potasio -, indispensables para el crecimiento y la vida celular. Mediante la aplicacin intravaginal se establece un depsito del principio activo. Durante varios das se mantienen en las secreciones vaginales y en el epitelio, concentraciones del principio activo superiores a las concentraciones mnimas de inhibicin o biocidas establecidas in vitro. De todos los compuestos de imidazol (ISOCONAZOL, CLOTRIMAZOL, MICONAZOL) sometidos a pruebas, el ISOCONAZOL mostr la mayor actividad, actuando sobre 186 especies Candida con una concentracin inhibitoria mnima o MIC 90%: de 4 mg / ml; ante los otros imidazoles que slo mostraron su actividad sobre 106 especies y 80 para los fungicidas clsicos, necesitndose el doble de concentracin inhibitoria mnima, MIC 90%: 8mg / ml. Despus de la aplicacin intravaginal la absorcin sistmica es menor del 5% de la dosis aplicada. El nitrato de isoconazol absorbido por el organismo se metaboliza totalmente. Ventajas Las ventajas del Isoconazol sobre los otros imidazoles y con otros antimicticos son: Mayor penetracin aun en el estrato crneo y a travs de la epidermis y dermis es mayor a la de las otras drogas, con una absorcin menor del 1% hacia la sangre en la dosis aplicada. Es el imidazol de mayor actividad, con un alto porcentaje de curaciones hasta del 95 %, superior a otros antimicticos. Su amplio espectro sobre hongos, levaduras, como sobre las especies de Cndida, y sobre bacterias. No produce resistencia. Es uno de los imidazoles con menor posibilidad de provocar reacciones alrgicas.

Contraindicaciones Hipersensibilidad al principio activo o a cualquiera de los excipientes. Adminstrese con precaucin en el primer trimestre del embarazo. Restricciones de uso durante el embarazo y la lactancia De la experiencia con el uso de preparaciones a base de isoconazol durante el embarazo no se desprende riesgo teratognico alguno en humanos. Debido a la escasa absorcin (menos del 5% de la dosis administrada) y a la corta duracin del tratamiento, se puede

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descartar un efecto nocivo en el recin nacido a causa del nitrato de isoconazol transferido por la leche materna. Reacciones secundarias y adversas Ocasionalmente puede provocar ardor y prurito en la vagina en las primeras 12-24 horas. Para evitar reinfecciones se aconseja utilizar ropa interior de algodn que se cambiar y hervir diariamente. Las toallas y toallitas de aseo debern hervirse tambin despus de cada utilizacin. Para el tratamiento de la zona genital externa, as como para el tratamiento profilctico simultneo del varn se recomienda tambin la aplicacin local del producto. En la semana que sigue a la aplicacin no deben practicarse lavados vaginales. Interacciones No existe evidencia. Alteraciones en los resultados de laboratorio No existe evidencia. Precauciones en relacin con teratognesis y sobre la fertilidad efectos de carcinognesis, mutagnesis,

Los ensayos in vitro e in vivo para deteccin de mutaciones genticas y cromosmicas no mostraron potencial mutagnico del isoconazol. No se realizaron ensayos sobre efectos neoplsicos. De acuerdo con los resultados de los estudios sobre mutagenicidad, toxicidad con dosis repetida, estructura qumica y mecanismo de accin y segn los conocimientos cientficos actuales, el isoconazol no presenta potencial neoplsico. En estudios especiales de toxicidad de la reproduccin no se observaron efectos adversos del isoconazol sobre ninguna fase de la reproduccin. Tampoco hubo evidencia de potencial teratognico. POSOLOGA Y ADMINISTRACIN: Crema vaginal: Aplicar 1 vez al da durante 7 das consecutivos. Se recomienda realizar la aplicacin antes de ir a dormir, en posicin de decbito supino (sobre la espalda). La crema se introducir profundamente en la vagina, utilizando los aplicadores desechables que acompaan al envase. Aplicar con precaucin durante el embarazo. Ovulo vaginal: Aplicar 1 vulo de 600 mg de nitrato de isoconazol como dosis nica. El vulo se introducir profundamente en la vagina. Es recomendable realizar la aplicacin antes de ir a dormir, en posicin de decbito supino (sobre la espalda). Manifestaciones y manejo de la sobredosificacin o ingesta accidental Segn los resultados de los estudios de toxicidad aguda con dosis nica, isoconazol puede clasificarse virtualmente como no txico. Tampoco es de esperar riesgo de intoxicacin aguda despus de una sobredosis nica o la ingestin oral por equivocacin. 4.4.1 EVIDENCIA DISPONIBLE ILANA (ISOCONAZOL) Persistencia de Isoconazole en la secrecin vaginal despus de la aplicacin individual / Persistence of Isoconazole in Vaginal Secretion after Single Application

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Resumen: Despus de la aplicacin intravaginal de 2 tabletas vaginales conteniendo cada uno 300 mg de nitrato isoconazole, la concentracin en la secrecin vaginal isoconazol por encima de los niveles MBC y MIC especficos de Candida se mantuvieron durante al menos 72 horas. 7 das despus de la insercin no se puede detectar isoconazol en la vagina. Obviamente, el tratamiento de micosis vaginal con dosis nica de nitrato de isoconazol es tan eficaz y fiable como las terapias de dosis mltiples debido a la larga duracin de altos niveles de isoconazol en el sitio de la infeccin. Las dudas respecto a los altos ndices de curacin en cultivos observados en los ensayos clnicos siete das despus de la aplicacin puedan ser causados por persistencia del antimictico en la vagina no estn justificadas. Un estudio comparativo de isoconazol vs clotrimazol en micosis vaginal / A comparative study of isoconazole vs clotrimazole in vaginal mycosis Guzman Llovet, Pedro; Arch. venez. farmacol. ter;7(3):213-6, 1988. Se estudiaron 60 pacientes en la Unidad Sanitaria y Clnica GUERRA MAS de Puerto Cabello, en pacientes sintomticas y con verificacin mediante cultivos de micosis vaginal a Cndida Albicans. Mediante procedimiento randomizado se constituyeron dos grupos a ser tratados con Isoconazol un vulo vaginal-dosis nica en 30 pacientes y un segundo grupo de 30 pacientes tratados con Clotrimazol una tableta vaginal, dosis nica. Se incluyeron pacientes portadores de factores predisponentes con anticonceptivos y embarazos. Los resultados obtenidos revelaron desaparicin de sntomas en ambos grupos y los cultivos micolgicos de control a las 3 4 semanas fueron negativos en el 90% como promedio. Resalta la mayor aceptabilidad de la paciente al vulo que a la tableta vaginal. Se concluye que ambos medicamentos cumplen un nivel excelente de efectividad en el tratamiento de la micosis vaginal Comparacin de econazol e isoconazol como tratamiento de dosis nica para candidiasis vaginal / Comparison of econazole and isoconazole as single dose treatment for vaginal candidosis C S BRADBEER; Genitourin Med 1985; 61:396-8 RESUMEN En un estudio simple ciego no se observaron diferencias significativas entre econazol (2 x 150 mg vulos) y isoconazol (2 x 300 vulos mg) administrado como tratamiento de una sola vez por candidiasis vaginal. Las tasas de curacin a los 14 das fueron del 70.4% para econazol y 77.6% para isoconazole, y a los 28 das fue de 63 * 8% y el 64 5%, respectivamente. Aunque isoconazol fue formulado para el uso de dosis nica, econazol fue formulada por un rgimen de un vulo por noche durante tres noches. La dosis nica tiene tambin la ventaja de mayor economa.

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4.4.2. COMPETENCIA
PRINCIPIO ACTIVO Anfotericina B Butoconazol Clotrimazol Isoconazol Ketoconazol Miconazol Nistatina Oxiconazol Sertaconazol Terconazol Tioconazol FORMA FARMACUTICA Crema vaginal vulos vaginales vulos X 3 vulos vaginales Crema vaginal Crema Vaginal vulo vulos vulos Vaginal Crema Tabletas Vaginales vulos Vaginales* Tabletas Vaginal Crema vulo vaginal vulos y Crema Crema vaginal Ungento vaginal 0.1, 0.2 y 0.5 g 1 y 2%* 1% 600mg 400mg 100 y 400mg 20mg/g 1x105 U.I (25mg) 100 UI 600 mg 2% 3g 0.08g y 0.8% 2% 2 y 6.5% CONCENTRACIN 1.25% 50mg

a. CANESTEN (CLOTRIMAZOL) BAYER Derivado imidazlico estrechamente relacionado con el miconazol. til en infecciones de la piel causadas por dermatofitos patgenos. Tambin es eficaz en candidiasis vaginal. Mejora clnica, incluyendo alivio del prurito en 1 semana. Despus de aplicacin tpica se ha observado eritema, ardor, descamacin, edema, prurito, urticaria. Si la inflamacin se vuelve intolerable el medicamento deber suspenderse. VENTAJAS Es efectivo en mujeres que ingieren anticonceptivos orales. Disponible para tratamientos de 1 a 6 das. Altas tasas de curacin microbiolgica.

DESVENTAJAS El tratamiento no es efectivo en mujeres embarazadas. La tableta no puede disolverse y dispersarse en forma adecuada. La tableta tiende a salir de la vagina en forma de pequeos fragmentos provocando un flujo cremoso y un incmodo goteo.

b. GYNO TROSYD (TIOCONAZOL) PFIZER Compuesto imidazlico. Activo contra levaduras, hongos, estafilococos, estreptococos, Gardenella vaginalis, bacteroides, Trichomonas vaginalis, Cndida albicans. Absorcin sistmica insignificante, tras su aplicacin vaginal.

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PRECAUCIONES Administracin restringida durante el primer trimestre de embarazo. Aumento de irritacin local pasajera. Frmaco de amplio espectro

DESVENTAJAS Absorcin local de ungento? Espectro bacteriano que incluye parsitos?

c. BUTOCONAZOL VULOS (FEMSTAT) GRUNENTHAL Derivado del imidazol con un espectro amplio de actividad antimictica DESVENTAJAS Cuando se utiliza el producto, no se debe confiar en los condones o en los diafragmas para prevenir enfermedades de transmisin sexual o el embarazo, por que el producto puede debilitar el ltex de los condones o los diafragmas. No debe utilizarse durante el primer trimestre del embarazo REACCIONES ADVERSAS: Irritacin, prurito y edema vulvar. Ardor vaginal, cefalea y exantema. Dosificacin: 1 vez al da preferiblemente por la noche, durante 3 noches consecutivas. d. FENTICONAZOL NITRATO (LOMEXIN) TECNOQUIMICAS . Es un frmaco imidazlico con actividad fungisttica y fungicida de amplio espectro que incluye a la Cndida spp Ventajas: En estudios in vivo ha demostrado efecto contra Tricomonas vaginalis Desventajas: Crema: Dosificacin, requiere aplicacin diaria por 7 das vulo: ocasionalmente se recomienda repetir al 3 da e. SERTACONAZOL- GYNO ZALAIN DESVENTAJAS y EFECTOS SECUNDARIOS Reaccin en el lugar de colocacin. Dermatitis de contacto. Descamacin. Piel seca. Eritema. Hiperpigmentacin. Prurito, Vesiculacin

f. MICONAZOL GYNODAKTARIN. Miconazol puede causar efectos secundarios:

aumento del ardor, picazn o irritacin de la piel o vagina dolor de estmago fiebre secrecin vaginal maloliente

Los vulos o la crema vaginal pueden manchar las ropas.

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4.5. Autoevaluacin 1. Qu ventajas tiene la administracin sistmica sobre la aplicacin local en el tratamiento de las vulvovaginitis?

2. Cules son las indicaciones de Albisec?

3. Seale la respuesta correcta. Las secreciones vaginales normales son: a. Inodoras b. Claras o blandas c. Viscosas d. Con un pH cido entre 3.8 y 4.2 e. Todas las anteriores 4. Es una infeccin causada por hongos: a. Candidiasis b. Tricomoniasis c. Vaginosis bacteriana d. Todas las anteriores e. a y e son correctas 5. Ilana Duo contiene: a. 10 gr de Crema + Ovulo 600 mg de itraconzol b. vulo 600 mg de itraconzaol + Crema 20 gr c. vulo 500mg de isoconazol + Crema 10 gr d. vulo 600mg de isoconazol + Crema 10 gr e. Crema 100mg de isoconazol + vulo 600 mg 6. Seale la respuesta incorrecta a. La absorcin sistmica de la clindamicina y ketoconazol aplicados por va vaginal es mnima b. El ketoconazol tiene un espectro de accin amplio que incluye Cndida albicans, C. tropicalis, Malassezia, P. ovale c. En altas concentraciones, el ketoconazol puede tener accin fungicida . d. La clindamicina tiene accin bactericida al ligarse a la subunidad 40S de los ribosomas bacterianos. e. VAXIDUO est indicado en vaginosis bacteriana, vaginitis por cndida e infecciones mixtas 7. Indique el enunciado verdadero a. Albisec One se dosifica 1 cpsula cada 12 horas b. Albisec One combina el poder antimictico del secnidazol + el bactericida del itraconazol c. Albisec One permite el manejo de las infecciones vaginales en un solo da d. a y c son verdaderas e. Todas son verdaderas.

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