Вы находитесь на странице: 1из 5

Diagnstico etiolgico

Tiene como objetivo fundamental descubrir las causas o los factores potencialmente reversibles que pueden beneficiarse de un tratamiento especfico. La IC tiene cinco grandes causas: Enfermedad coronaria. Cardiopata hipertensiva. Valvulopatas y cardiopatas congnitas. Miocardiopatas. Estados hipercinticos (IC de alto gasto).

Enfermedad coronaria (miocardiopata isqumica) Se define como miocardioparta isqumica la presencia de depresin severa de la funcin ventricular (FE < 35 por ciento) debida a enfermedad coronaria arterioesclertica, quedando excluidos de la definicin los pacientes con aneurismas ventriculares, insuficiencia mitral o CIV en el contexto de una cardiopata isqumica aguda. La etiologa coronaria de la IC debe sospecharse en las siguientes circunstancias: a) Historia previa de angina y/o infarto de miocardio (habitualmente mltiples) o con alteraciones electrocardiogrficas o ecocardiogrficas (alteracin segmentaria de la contractilidad del VI) sugestivas. b) Pacientes con IC sin causa aparente aunque sin sntomas previos de cardiopata isqumica; en pacientes con IC avanzada con dilatacin ventricular y FE menor del 25 por ciento la etiologa coronaria suele ser difcil de reconocer. Evaluacin diagnstica Estos pacientes deben someterse a estudio con pruebas de deteccin de isquemia y viabilidad miocrdica para poder detectar disfuncin ventricular de origen isqumico reversible, con la finalidad ltima de identificar aquellos que pueden beneficiarse de ciruga de revascularizacin coronaria. En estos casos la mejora de la funcin contractil tras la ciruga puede ser considerable. Estudios no invasivos para deteccin de isquemia y viabilidad miocrdica La tcnica mas idnea para estudiar la viabilidad miocrdica es la tomografa con emisin de positrones (PET). Sin embargo es una tcnica costosa y poco accesible en nuestro medio, por lo que no esta generalizada su uso. En su defecto se utiliza la tcnica del SPECT con talio 201 con protocolo de esfuerzo redistribucin-reinyeccin. En los pacientes que no toleran, por su capacidad funcional, una prueba

de esfuerzo se utilizan los test de provocacin de isquemia con dipiridamol adenosina o dobutamina. En otras ocasiones, la deteccin de isquemia y viabilidad miocrdica puede hacerse mediante ecocardiografa de esfuerzo o ECO-dobutamina, que detecta la mejora contractil del segmento disquintico (reserva contractil del miocardio) despus de la estimulacin adrenrgica. Las indicaciones de estos estudios no invasivos son: 1) Pacientes con episodios de disnea sin clnica de angina cuando la probabilidad de enfermedad coronaria es muy alta (pacientes en la 5-6 dcada de la vida con mltiples factores de riesgo coronario) que podran ser candidatos a revascularizacin coronaria. 2) Pacientes con disfuncin ventricular severa (FE menor del 35 por ciento) con antecedentes de IAM, y sin contraindicacin para posterior indicacin de coronariografa y revascularizacin. 3) De manera individualizada, en los casos con IC sin causa aparente, en los pacientes sin contraindicacin para posible revascularizacin cardaca. Coronariografa El diagnstico definitivo de la etiologa isqumica se realiza mediante coronariografa. Est indicado en: a) Pacientes con disfuncin ventricular acompaada de clnica de angina o, en su defecto, de una zona extensa de miocardio isqumico o hibernado demostrado tras estudio no invasivo de isquemia. La mejora de la disfuncin ventricular puede ser considerable (15-20 por ciento) tras ciruga de revascularizacin, incluso en pacientes con disfuncin ventricular grave. b) Pacientes con IC y antecedentes de infarto de miocardio extenso, sin angina, pero con amplias reas de miocardio hibernado. La mejora en estos casos de la funcin ventricular ser proporcional a la extensin de la zona de miocardio isqumico viable. c) En todos los pacientes con IC de etiologa no aclarada con factores de riesgo coronario y sin contraindicaciones para posible revascularizacin. Aunque esta ltima indicacin es discutible; en general es aceptada, teniendo en cuenta la alta prevalencia de enfermedad coronaria subyacente en estos pacientes, la dificultad de demostrarla por otros mtodos diagnsticos y tratarse de una de la pocas situaciones en las que existe un tratamiento especfico, la revascularizacion, que determina una mejora significativa de la disfuncin ventricular. d) Pacientes con alto riesgo de enfermedad coronaria que van a ser sometidos a ciruga no coronaria.

Cardiopata hipertensiva El diagnstico de cardiopata hipertensiva se confirma por la presencia de hipertrofia del ventrculo izquierdo demostrada mediante ECG o ecocardiograma asociada a hipertensin arterial crnica. Es probablemente una de las causas ms frecuente de IC por disfuncin diastlica, y en muchos casos va acompaada de enfermedad coronaria.

Por lo general, la IC por cardiopata hipertensiva aparece en pacientes con hipertensin arterial severa y no controlada de mas de 5 aos de evolucin. Valvulopatas y cardiopatas congnitas Se sospechan por las manifestaciones clnicas y por la presencia de soplos, alteraciones radiolgicas y electrocardiogrficas caractersticas. Se confirman mediante ecocardiografa, acompaado en algunas ocasiones de cateterismo cardaco. Miocardiopatas Con el trmino de miocardiopatas se definen las enfermedades intrnsecas del msculo cardaco capaces de provocar disfuncin sistlica o diastlica del ventrculo izquierdo. Esta definicin engloba desde un punto de vista etiolgico a: enfermedades intrnsecas del miocardio de etiologa desconocida (miocardiopatia idioptica), enfermedades del miocardio secundarias a una enfermedad sistmica o cardaca conocida, disfunciones miocrdicas secundarias a una enfermedad extrnseca, generalmente coronaria hipertensiva o valvular, en las que la gravedad de la disfuncin es desproporcionada existiendo un componente mioptico sobreaadido irreversible. El diagnstico de este grupo de enfermedades debe sospecharse en todos los pacientes con disfuncin ventricular e IC y/o arritmias inexplicables que no pueden atribuirse claramente a otras causas. El diagnstico no plantea dudas en los casos que aparece en el contexto de una enfermedad sistmica, como es el caso de la amiloidosis, enfermedades del colgeno, vasculitis, alteraciones neuromusculares, endocrinopatas, antecedentes de irradiacin torcica, consumo de alcohol o cocana o coexistiendo con infecciones o postparto. En otras ocasiones, la lesin miocrdica se presenta aparentemente aislada, siendo muy difcil el reconocimiento de la causa subyacente, incluso tras la realizacin de un estudio exhaustivo. Estos casos se califican con el trmino de miocardiopata primaria o dilatada. Para facilitar el diagnstico se han clasificado las miocardiopatas desde el punto de vista fisiopatolgico en tres grandes grupos: a) Miocardiopata dilatada con disfuncin sistlica (FE menor del 30-40 por ciento) o no dilatada con disfucin diastlica (FE normal o poco alterada) y ausencia de dilatacin ventricular. b) Miocardiopata hipertrfica, con predominio de hipertrofia. c) Miocardiopata restrictiva con predominio de la disfuncin diastlica primaria. La identificacin de este patrn restrictivo limita el diagnstico bsicamente a las enfermedades infiltrativas, de depsito y a las fibroelastosis. Esta clasificacin no deja de ser esquemtica, ya que algunas miocardiopatas pueden presentar distintos patrones fisiopatolgicos. Diagnstico El diagnstico de miocardiopata exige por una parte realizar un diagnstico de exclusin de otras enfermedades cardacas, y por otra la realizacin de estudios especficos en busca de la causa, con la esperanza de encontrar una etiologa potencialmente curable.

El diagnstico de miocardiopata requiere la confirmacin de la disfuncin ventricular, su mecanismo fisiopatolgico, junto con la exclusin de cualquier causa extrinseca, ya sea debida a sobrecarga mecnica (hipertensin, valvulopata, sndromes hipercinticos) o cardiopata isqumica. La exclusin definitiva de sta, generalmente requiere la realizacin de coronariografa y habitualmente se reserva a posibles candidatos a revascularizacin coronaria o trasplante cardaco. Una vez realizado el estudio de exclusin, si se mantiene el diagnstico de miocardiopata, es necesario realizar estudios especiales que incluyen: Analtica Adems de las determinaciones analticas recomendadas en el estudio inicial se debe realizar: determinaciones de calcio, fsforo y magnesio para despistaje de hipoparatiroidismo e hipofosforemia, estudio de funcin tiroidea fundamentalmente en pacientes con fibrilacin auricular, hierro srico y ferritina para detectar la presencia de hemocromatosis. En algunas ocasiones es necesaria la determinacin de catecolaminas o estudios enzimticos para detectar transtornos metablicos o enfermedades de depsito. Microbiologa Cuando se sospecha miocarditis de origen viral es obligatorio solicitar estudio de virus cardiotropos en fase aguda y en la convalecencia (las ms frecuentes son las producidas por Cosxackie B,y ECHO B). Si los antecedentes epidemiolgicos lo apoyan se ampliar el estudio con otras determinaciones para despistaje de enfermedad de Lyme, triquinosis, toxoplasmosis, mycoplasma, rickettsias, tripanosomiasis etc... Cardiologa nuclear La gammagrafa con galio puede aportar datos de actividad inflamatoria miocrdica en la fase aguda. Biopsia miocrdica En la mayora de los casos, los datos aportados por la biopsia miocrdica son inespecficos. Las indicaciones ms habituales de biopsia miocrdica en la prctica clnica se pueden resumir en: 1) Sospecha de miocarditis por la historia clnica, de causa no filiada, comienzo reciente (menos de 6 meses), curso progresivo, en un paciente joven con historia inicial coincidente con prodromos sugestivos de enfermedas viral. 2) Pacientes con enfermedad sistmica acompaando al curso clnico de miocardiopata, sobre todo en los casos en que la etiologa sospechada pueda beneficiarse de un tratamiento especfico. 3) Diagnstico de rechazo de los pacientes trasplantados. Estudio gentico Est indicado en el diagnstico de algunas miocardiopatas familiares con fondo gentico, ante la posibilidad de poder disponer en un futuro de tcnicas de terapia gnica. As, en algunos casos de miocardiopata dilatada familiar pura, gracias a los estudios de gentica molecular, se han

descubierto tres loci cromosmicos a nivel de cromosoma 9q 13-22, 1q 23 y 10q21-. Tambin se han detectados formas autosmicas dominantes acompaadas de transtornos de la conduccin. Diagnstico etiolgico de la IC derecha aislada La causa ms frecuente de la IC derecha, es la IC izquierda. La disfuncin del VD, en estos casos, es consecuencia de la sobrecarga que supone mantener la presin de llenado excesiva del VI, con la consiguiente aparicin de un aumento de las resistencias arteriolares pulmonares. Se caracteriza por la presencia de hipertensin pulmonar asociada a hipertensin venocapilar (presin capilar o pulmonar enclavada elevada). En otras circunstancias, se presenta como IC derecha aislada. En estos casos: 1. Puede acompaarse de hipertensin pulmonar (con presin pulmonar enclavada normal), como es el caso de los pacientes con cor pulmonale crnico o con cardiopatas congenitas con cortocircuito (CIA, CIV). En el caso de los pacientes con cor pulmonale crnico, el diagnstico se sospecha por la existencia de enfermedad pulmonar extensa o enfermedad vascular pulmonar previa, acompaado de alteraciones electrocardigraficas que indican la presencia de dilatacin de cavidades derechas o de la arteria pulmonar en la radiologa de torax, en ausencia de datos de cardiopata izquierda. Se confirma determinando la presencia de hipertensin pulmonar importante mediante ecocardiografa-doppler o cateterismo cardaco en ausencia de cardiopata izquierda. En pacientes con cardiopata con cortocircuito, el diagnstico requiere estudio ecocardiogrfico y/o cateterismo cardaco. 2. En otras ocasiones se presenta IC derecha sin hipertensin pumonar como es el caso de pacientes con pericarditis constrictiva, estenosis tricuspdea y estenosis pulmonar congnita. En estos casos, la historia (disnea, dolor torcico), la auscultacin de soplos caractersticos, los hallazgos radiolgicos (calcificacin o engrosamiento pericrdico en la radiologa simple o en la TAC, como en el caso de la pericarditis constrictiva), las alteraciones electrocardiogrficas, los datos ecocardiogrficos y el cateterismo cardaco orientarn el diagnstico. 3. Por ltimo, en determinadas circunstancias clnicas se presentan como IC derecha aguda. En estos casos, la sospecha clnica orienta a la presencia de tromboembolismo pulmonar (TEP), taponamiento cardaco, o un infarto de ventrculo derecho confirmndose el diagnstico mediante gammagrafa/angiografa pulmonar, ecocardiograma y alteraciones ECG caractersticas (elevacin del segmento ST en V4R en el caso de IAM de VD).

http://www.elmedicointeractivo.com/ap1/emiold/aula/tema3/ic8.htm

Вам также может понравиться