GINJAL DAN SALURAN KEMIH

Dr.H.Delyuzar Sp.PA (K) Dr.T.Kemala Intan M.Pd

The Kidney and Its Collecting System

Clinical Manifestations of Renal Disease Glomerular Diseases Diseases Affecting Tubules and Interstitium Diseases Involving Blood Vessels Cystic Deseases of the Kidney Urinary Outflow Obstruction Tumours

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

The clinical manifestations of renal disease can be grouped into reasonably well-defined syndromes. Some are peculiar to glomerular diseases; others are present in diseases that affect any one of the components. Before we list the syndromes, a few terms must be clarified.

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

Azotemia refers to an elevation of blood urea nitrogen and creatinine levels and is largely related to a decreased glomerular filtration rate (GFR). Azotemia is produced by many renal disorders, but it also arises from extrarenal disorders. Prerenal azotemia is encountered when there is hypoperfusion of the kidneys, which decreases GFR in the absence of parenchymal damage. Postrenal azotemia can result when urine flow is obstructed below the level of the kidney. Relief of the obstruction is followed by correction of the azotemia.

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

When azotemia progresses to clinical manifestations and systemic biochemical abnormalities, it is termed uremia. Uremia is characterized not only by failure of renal excretory function but also by a host of metabolic and endocrine alterations incident to renal damage. There is, in addition, secondary gastrointestinal (e.g., uremic gastroenteritis), neuromuscular (e.g., peripheral neuropathy), and cardiovascular (e.g., uremic fibrinous pericarditis) involvement.

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

We can now turn to a brief description of the major renal syndromes: Acute nephritic syndrome is a glomerular syndrome dominated by the acute onset of usually grossly visible hematuria (red blood cells in urine), mild to moderate proteinuria, azotemia, edema, and hypertension; it is the classic presentation of acute poststreptococcal glomerulonephritis.

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

The nephrotic syndrome is a glomerular syndrome characterized by heavy proteinuria (excretion of >3.5 gm of protein/day in adults), hypoalbuminemia, severe edema, hyperlipidemia, and lipiduria (lipid in the urine). Asymptomatic hematuria or proteinuria, or a combination of these two, is usually a manifestation of subtle or mild glomerular abnormalities.

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

Rapidly progressive glomerulonephritis results in loss of renal function in a few days or weeks and is manifested by microscopic hematuria, dysmorphic red blood cells and red blood cell casts in the urine sediment, and mild-to-moderate proteinuria

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

Acute renal failure is dominated by oliguria or anuria (no urine flow), with recent onset of azotemia. It can result from glomerular injury (such as crescentic glomerulonephritis), interstitial injury, vascular injury (such as thrombotic microangiopathy), or acute tubular necrosis.

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

Chronic renal failure, characterized by prolonged symptoms and signs of uremia, is the end result of all chronic renal diseases

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

Urinary tract infection is characterized by bacteriuria and pyuria (bacteria and leukocytes in the urine). The infection may be symptomatic or asymptomatic, and it may affect the kidney (pyelonephritis) or the bladder (cystitis) only.

CLINICAL MANIFESTATIONS OF RENAL DISEASES

Nephrolithiasis (renal stones) is manifested by renal colic, hematuria, and recurrent stone formation. In addition to these renal syndromes, urinary tract obstruction and renal tumors, discussed later, represent specific anatomic lesions that often have varied manifestations.

Schematic diagram of a lobe of a normal glomerulus

GLOMERULUS
Glomerulus merupakan bagian dari nefron yang terletak dalam kapsul Bowman, mempunyai fungsi sebagai filter darah. Setiap glomerulus terdiri dari anyaman kapiler yang kompleks yang menonjol di dalam ruang Bowman. Kapiler glomerulus tersusun atas:
Sel endotel Membran basalis Sel epitel

STRUKTUR GLOMERULUS

PENYAKIT GLOMERULUS
A. Glomerulonefritis primer : Proliferatif yang difus dan akut Glomerulonefritis yang progresif cepat Glomerulonefritis membran Nefrosis lipoid Glomerulosklerosis segmental dan fokal Glomerulonefritis membrane proliferatif Nefropati imunoglobulin A Glomerulonefritis kronik B. Penyakit sekunder (sistemik) : Lupus erimatosus sistemik Diabetes melitus Amiloidosis sindr,.googpastur e Poliarteritis nodosa Granulomatosis wagener Purpura henockschonlein Endokarditis bakteri

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERTIF DIFUS (PGN)

Kelainan Glomerulus yang disebabkan oleh postinfeksi. Kelainan ini biasanya berupa lesi akut setelah terjadi infeksi. Beberapa organisme yang menyebabkan PGN, yaitu: - Streptococcus -hemolitikus - Virus - Stafilokokus - Malaria - Meningokokus Toksoplasmosis - Pneumokokus Skistosomiasis Morfologi: Pada umumnya, ginjal dapat normal atau sedikit membesar, permukaan korteks halus dan bebas jaringan parut. Mikroskop cahaya: penambahan seluler anyaman glomerulus yang seragam mengenai hampir semua glomeruli.

GLOMERULONEFRITIS PROLIFERTIF DIFUS (PGN)

Pada stadium awal penyakit, mikroskop elektron menunjukkan kompleks immun tersusun sebagai punuk-punuk subepitelial yang bersarang pada GBM. Keadaan klinik : cenderung mendadak ditandai oleh malaise, demam ringan, nausea, oliguri, azotemia, hypertensi ringan sampai sedang, proteinuria dan hematuria (urine tampak coklat seperti asap tidak merah terang)

Dengan menggunakan mikroskop cahaya dapat dilihat adanya penambahan seluler anyaman glomerulus yang seragam mengenai hampir semua glomeruli.

GLOMERULONEFRITIS PROGRESIF CEPAT (RPGN)

Glomerulonefritis progresif cepat (RPGN) adalah suatu sindrom klinikopatologik yang jelas dan bukan suatu bentuk etiologik spesifik dari glomerulonefritis. Secara klinik, ditandai khas oleh: Oligonuria berat. Berkurangnya fungsi ginjal dengan cepat dan progresif. Kematian karena gagal ginjal dalam beberapa minggu bulan.

Kondisi sindrom RPGN dapat terjadi dan dikelompokan kedalam tiga kategori:
RPGN pasca-infeksi. Pasca infeksi streptokokus (1 sampai 2 % dari semua kasus) . GN disertai dengan penyakit sistemik. -SLE (Systemic Lupus Erimatosus) -Poliarteritis -Sindrom goodpasture -Granulomatosis wegener -Purpura Henoch-schohlein RPGN Primer atau idiopatik.

Morfologi : Ginjal tampak membesar dan pucat. Sering disertai pendarahan petekia pada permukaan korteks. Keadaan Klinik : Mula gejala RPGN sangat mirip dengan sindrom nefritik Tetapi oligouria dan azotemia lebih menonjol. 90% penderita menjadi anefritik dan membutuhkan dialisis kronis/transplantasi. Prognosis lebih baik dari pada mereka dengan presentase kresen yang lebih tinggi. Penggantian plasma berguna pada beberapa penderita, terutama pasien dengan sindrom goodpasture.

GLOMERULONEFRITIS PROGRESIVE CEPAT

Gambaran histologik ditandai secara khas oleh bentuk bulan sabit pada kebanyakan glomeruli (GN kresentik).

GLOMERULONEFRITIS MEMBRANOSA
Merupakan kelainan kronis yang diperantarai oleh
kompleks immun. Penderita dengan SLE merupakan kelompok lain yg penting;sekitar 10% menderita MGN. Lebih dari 85% kasus, penyebabnya tidak diketahui (glomerulonefritis membranosa idiopatik). Pada sebagian kasus mempunyai etiologi yang dapat diidentifikasikan sebagai berikut: infektif: sifilis, malaria, hepatitis B. obat: penisilamin, emas, air raksa, heroin. tumor: limfoma, melanoma, karsinoma

Keadaan klinis dan prognosis: Mengenai seluruh kelompok umur tetapi lebih sering pada dewasa. Pria lebih sering terkena dibandingkan wanita. Biasanya menunjukan gejala sindroma nefrotik atau adanya proteinuria. Hipertensi ditemukan kadang- kadang saja pada pemeriksaan klinik. Kira-kira 25% pasien mengalami penyakit progresif yang berakhir dengan gagal ginjal.

Morfologi:

Dilihat dengan mikroskop cahaya, perubahan dasar tampak sebagai penebalan difus GBM. Dengan mikroskop elektron, dapat terlihat penebalan yang tampak disebabkan sebagian oleh pengendapan sub-epitelial yang bersarang pada GBM dan dipisahkan satu dengan lain oleh penonjolan kecil matriks GBM berbentuk ujung yang runcing (gambaran paku dan kubah). Mikroskopik fluoresen menunjukkan imunoglobulin yang tipikal granuler dan komplemen sepanjang GBM. Pemeriksaan imunopatologis menunjukkan adanya deposit granuler dari IgG dan C3 pada dinding kapiler yang menebal. Sesuai dengan berkembangnya penyakit, dinding menjadi lebih tebal akibat deposit yang mengalami degradasi dan lisis. Akhirnya glomerulus yang

Ini adalah gambaran glomerulonephritis membranosa yang diambil melalui mikroskop cahaya. Dalam gambar ini dapat dilihat bahwa lingkaran kapiler mengalami penebalan dan menonjol tetapi selularitas tidak mengalami pertambahan. Membranous GN adalah penyebab utama sindrom nefrotik pada orang dewasa.

Nefrosis Lipoid (MCD)

Minimal Change Disease juga dikenal sebagai lipoid nephrosis, nama yang merefleksikan ada lemak di dalam sel epitel tubulus ginjal. Kelainan yang relatif jinak ini adalah penyebab sindrom nefrotik yang paling sering pada anakanak. Pada lipoid nephrosis, terjadi reduksi muatan negatif GBM karena hilangnya polianion glomerulus; yang selanjutnya memungkinkan aliran transmembran albumin serum, sehingga terjadi albuminuria. Ditandai secara khas oleh glomeruli yang tampaknya normal dibawah mikroskop cahaya, tetapi tampak adanya kehilangan difus epitel taju kaki apabila dilihat dengan mikroskop elektron.

Glomerulus tampak normal di bawah mikroskop cahaya Apabila dilihat dibawah mikroskop elektron, maka dapat dilihat tidak adanya taju kaki epitel

FOCAL SEGMENTAL GLOMERULOSCLEROSIS (FSGS)

Menyebabkan terjadinya sindroma nefrotik pada 10% anak- anak dan 15% dewasa. Patogenesisnya belum diketahui Gambaran klinis : * Ditemukan bersama dengan sindroma nefrotik atau proteinuria yang hebat * Focal glomerulosclerosis cenderung kambuh lagi pada ginjal yang ditransplantasikan

Gambar diatas adalah glomerulus seorang pasien glomeruloskelerosis segmental dan fokal yang diwarnai dengan trichrome stain. Pada gambar ini dapat dilihat adanya desposisi kolagen ( yang berwana biru). Sekitar 1/6 dari kasus sindrom nefrotik pada anak-anak dan orang dewasa disebabkan oleh FSGS.

MEMBRANO PROLIFERATIF GLOMERULONEPHRITIS (MPGN)

Suatu bentuk glomerulonefritis proliferatif yang menunjukkan adanya proliferasi dan penebalan membran. Biasanya ditemukan pada anak besar dan orang dewasa muda. Perjalanan penyakit ini sangat lambat, tanpa remisi, dan berakhir dengan payah ginjal. Keadaan klinik: Gejala utama adalah sindrom nefrotik, namun dalam beberapa kasus dapat hadir sebagai sindrom nefritik ataupun mempunyai ciri keduannya. Prognosis MPGN rata-rata jelek.

MEMBRANO PROLIFERATIF GLOMERULONEPHRITIS (MPGN)

MPGN dibagi dalam dua bentuk kategori utama, yaitu : Tipe 1 MPGN Deposit tembus elektron terutama terlihat dalam regio subendotelial. Interposisi sel mesangial didalam reduplikasi membrana basalis juga merupakan suatu ciri yang konsisten. Tipe II MPGN Bahan yang tembus elekton tidak teratur diendapkan tepat didalam GBM, menimbulkan penebalan ireguler yang jelas. Pada tipe II deposit-deposit itu juga ditemukan dalam kapsula bowman, membrana basalis tubuler, dan kapiler peritubuler.

Dengan mikroskop cahaya, GBM menebal dan terdapat proliferasi difus sel sel mesangial dan suatu penambahan matriks mesangial. Perluasan mesangium ( sel sel dan matriks ) berlanjut ke dalam kumparan kapiler perifer, menyebabkan reduplikasi membrana basalis.

NEPHROPATHY Ig A
Penyakit ginjal yang ditandai oleh adanya darah dalam urin,kadar serum Ig A yang meningkat,hipertensi,dan proteinuria ringan. Disebabkan oleh inflamasi glomerolus dan deposit Ig A di jaringan ginjal. Menyerang anak-anak dan dewasa muda. Gambaran histologis: Proliferasi mesangial fokal ringan,dijumpai Ig A & C3 pada mesangium,ada bercak deposit paramesangial gelap,adanya gambaran mesangiokapiler yg kadang disertai nekrosis segmental.

GLOMERULONEFRITIS KRONIK
Merupakan glomerulonefritis tingkat terakhir (end stage) dengan kerusakan jaringan ginjal akibat proses nefritik dan hipertensi sehingga menimbulkan gangguan fungsi yang irreversible. Dapat terjadi pada setiap usia, tetapi paling banyak pada dekade kedua hingga kelima. Tidak ada perbedaan pada jenis kelamin kecuali pada membranosa idiopathica, yang lebih sering ditemukan pada pria. Kebanyakan GN kronik timbul secara samar-samar dan ditemukan hanya pada perjalanan lanjut, sehingga timbul

Makroskopik : Tampak ukuran ginjal biasanya mengecil (secondary contracted kidney) dan simpai melekat sangat erat; bila dikupas terjadi dekortikasi. Permukaan luar granuler tidak teratur dan bopeng. Pada penampang kortex tampak menyempit. Mikroskopik : - Kelainan glomerulus dapat terjadi karena proses nefritik dan oleh hipertensi dan penyempitan vaskuler. - Tubulus biasanya atrofik atau menghilang (tubular loss) dan diganti oleh jaringan ikat. - Interstisium menunjukkan penambahan jaringan ikat dan bersebukan sel radang menahun. Beberapa kelompok tubulus yang berdilatasi dapat ditemukan. - Arteri berukuran sedang dan kecil menunjukkan penebalan hialin pada intima dan media. Derajat kelainan vaskuler biasanya sesuai dengan kerasnya hipertensi dan perjalanan klinik.

Dapat dilihat pada gambar ini adalah ginjal yang mengalami atrofi dengan korteks yang menipis. Kenaikan serum kreatinin dan urea dapat digunakan sebagai tanda. Kebanyakan pasien juga mengalami hipertensi. Pada gambar diatas juga dapat di lihat kista kecil.

SISTEMIK LUPUS ERITEMATOSUS (SLE)

SLE merupakan penyakit sekunder ( sistemik ) yang berkaitan dengan imunologik. SLE merupakan penyakit sistemik yang mengenai berbagai organ seperti kulit, sendi, membran serosa, jantung dan paru, dimana ginjal ikut terkena pada 70% kasus Sindrom klinik yang berhubungan dengan SLE yaitu : 1. Sindrom Nefrotik 2. Sindrom Nefritis 3. Sindrom Klinikopatologi 4. Glomerulonefritis Kronis ( GN Kronis ) 5. Glomerulonefritis Fokal ( Proliferatif )

Umum ditemukan penyakit glomerulus yang berhubungan dengan sistemik lupus erimatosus (SLE). Lupus nephritis mempunyai banyak manifestasi morfologis yang dapat ditemukan dengan renal biopsi. Umumnya, semakin banyak deposit kompleks imun maka semakin banyak ditemukan proliferasi seluler dan penyakit bertambah berat. Pada gambar ini dijumpai desposisi kompleks imun yang berat pada membran kapiler glomerulus yang menebal sehingga disebut gambaran wire-loop.

DIABETES MELITUS
Nefropati diabetik (komplikasi diabetes) merupakan komplikasi menahun diabetes. Kira-kira setelah 15 tahun menderita diabetes maka 10-30% penderita akan menunjukan gejala komplikasi ginjal. Gejala paling awal adalah ditemukan protein dalam urin (proteinuria). Bila proteinuria terjadi sangat hebat maka penderita dapat menderita kekurangan protein dalam darah yang mengakibatkan timbulnya sembab seluruh tubuh (sindroma nefrotik). Bila penyakit terus berlangsung akhirnya timbul gagal ginjal terminal yang memerlukan pengobatan cuci darah atau cangkok ginjal.

Gambaran histologis glomeropati diabetikum adalah penebalan dinding kapiler dan terjadi ekspansi matriks mesangial yang mengenai kapiler

AMILOIDOSIS
Amiloidosis merupakan kelainan metabolisme protein atau penumpukan protein dari sumsum tulang dan merusak organ organ tubuh lainnya Sebanyak 80-90%kasus amiloidosis skunder memberikan gangguan pada ginjal, yang ditandai dengan proteinuria yang hebat atau adanya sindrom nefrotik Dapat menyebabkan gagal ginjal kronis disertai glomerulosklerosis yang ekstensif dalam waktu 1-2 tahun

MAKROSKOPIS DAN MIKROSKOPIS AMILOIDOSIS

SINDROM GOODPASTURE
Merupakan sindrom yang langka ditemukan. Biasanya progresif cepat. Sindrom goodpasture yang mengenai paru maupun ginjal disebabkan oleh antibodi sirkulasi yang bereaksi silang dengan membrana basalis dari dinding alveolar dan glomeruli. Biasanya penyakit ini didapatkan pada laki-laki muda (perbandingan laki-laki dan wanita 9:1) Tampak kerusakan glomerulus, dijumpai adanya proteinuria, hematuria, dan azotemia. Hilangnya darah dapat menimbulkan anemia. Sebagian besar penderita mati oleh karena kegagalan ginjal progresif, tetapi diagnosis dini sebelum penyakit ginjal menjadi nyata dan penggunaan plasmaferesis, imunosupresi atau kortikosteroid dosis tinggi telah memperpanjang usia cukup lama.

This is the linear pattern of immunofluorescence with antibody to IgG in a patient with Goodpasture syndrome. The even linear pattern is produced because the antibody is directed against the entire glomerular basement membrane (antiglomerular basement membrane antibody)

POLIARTERITIS NODOSA
Poliarteritis nodosa = periarteritis nodosa Adalah : Suatu penyakit pembuluh arteri ukuran sedang hingga kecil, ditandai dgn adanya radang nekrotikan pembuluh darah tersebut. Arteritis ini sifatnya fokal, acak, dan episodik (hilang timbul), sering menimbulkan obstruksi vaskular dan kadang-kadang infark organ atau jaringan yang dipasok darahnya. Poliarteritis nodosa termasuk dalam sekelompok sindrom vaskulitis yang ditandai dgn perubahan peradangan nekrotis di dalam pembuluh darah.

POLIARTERITIS NODOSA
Lokasi : ginjal (80%), jantung (70%), hati (65%), traktus gastrointestinal (50%), paru (jarang). Selama fase akut, deposit fibrinoid tampak nyata di dinding pembuluh yang mengalami nekrotik. Pada waktu ini terdapat reaksi radang akut dgn eosinofil sangat banyak. Dan lagi ada kerusakan elastika, terutama lamina elastika interna. Perbandingan laki-laki : wanita = 2 : 1 Tanda klinis dan gejala bervariasi, tergantung dari lokasinya. Gejala : muncul perlahan-lahan dan tersembunyi ; rasa tidak enak badan, demam, lemah-letih-lesu, berkurangnya BB. Diagnosis : pemeriksaan histologis pembuluh darah yang terlibat dan dengan terapi imunosupresif.

Ini adalah gambaran vaskulitis cabang arteri renalis. Terlihat kumpulan limfosit yang tersebar di sekitar pembuluh darah. Ini adalah gambaran klasik dari poliarteritis nodosa (PAN), penyakit vaskulitis sistemik yang paling sering mengenai ginjal.

GRANULOMATOSIS WAGENER
Merupakan penyakit yg jarang ditemukan, berupa suatu vaskulitis nekrotikans yg mengenai hidung dan traktus respiratorius bagian atas dan sebagai tambahannya ialah ginjal. Penyakit ini lebih sering mengenai pria. Gejala awal dari penyakit ini sering tidak jelas atau tidak spesifik, serta sering kali termasuk gejala dari saluran pernapasan atas, sakit pada persendian/tulang sendi, weakness dan fatique. Indikasi klinis terkenanya ginjal berbeda-beda mulai dari hematuria yg dideteksi secara mikroskopis sampai ke gagal ginjal progresif yg berlangsung cepat.

GRANULOMATOSIS WEGENER

This is a renal biopsy at low magnification in which there is a focal lesion centered around a blood vessel. Thus, a vasculitis is present.

Purpura Henoch-Schonlein
Terdiri daripada lesi kulit dengan karakteristik purpura melibatkan tangan, kaki dan bokong. Dapat timbul manifestasi pada abdomen, artralgia nonmigratori dan manifestasi pada renal. Manifestasi pada renal: - hematuria - proteinuria - sindroma nefrotik - glomerulonefritis (crescents) Terjadi deposit Ig A dalam mesengial glomerular. Morfologi: - lesi berbeda-beda dari: (1) proliferasi mesengial focal yang ringan (2) proliferasi mesengial difus (3) glomerulonefritis cresentic yang tipikal - Mikroskop flouresen: deposit IgA kadangkala IgG & C3 - Perdarahan subepidermal & necrotizing vasculitis melibatkan pembuluh darah kecil pada bagian dermis

Gambar Purpura HenochHenochSchonlein (pada kulit)

ENDOKARDITIS BAKTERIAL
Endokarditis merupakan penyakit yang imunologik. Endokarditis bakterial merupakan penyakit glomerulus yang sekunder atau sistematik dimana ginjal adalah satu-satunya atau organ yg paling dominan tersangkut . Glomeruli dapat dirusak karena sejumlah faktor dan selama perjalanan klinik beberapa penyakit sistemik. Komplikasi ginjal akibat endokarditis infeksiosa adalah: - Infark akibat pertumbuhan emboli dari katup jantung - Glomerulonefritis fokal dan segmental - Glmerulonefritis proliferatif difusa

ALPORT SYNDROME
Merupakan penyakit herediter, dimana terjadi kelainan pada membran basement glomerulus di ginjal (berupa penebalan dan fibrosis). Sekitar 85% dari penyakit ini merupakan jenis X-link (XLAS) disebabkan mutasi gen kolagen tipe IV yaitu Col4AS yang terletak pada X-kromosome. Kolagen tipe IV merupakan salah satu kolagen pembentuk membran basement glomerulus. Penderita penyakit ini juga dapat kehilangan pendengaran (tidak mutlak) dan penglihatan. Hal karena kolagen tipe IV juga merupakan salah satu zat pembentuk organ mata dan telinga

ALPORT SYNDROME
Penyakit ini mengenai pria muda, wanita (usia lanjut) juga bisa tapi jarang, karena wanita hanya bertindak sebagai carrier. Gejala penyakit: - Hematuria merupakan gejala awal penyakit. Hematuria dapat dideteksi pada 15% anak yang berusia 1 tahun, sekitar 70% pada anak yang berumur 6 tahun. - Proteinuria biasanya tidak terlihat pada umur muda tapi pada dekade 2 kehidupan

ALPORT SYNDROME
Dapat dilihat jelas perbedaan antara GBM normal dan GBM pada alport syndrome Normal ketebalan GBM sama rata dan tipis sedangkan pada alport syndrome terlihat GBM menebal dan permukaan yang tidak teratur

Gambaran dengan mikrokop elektron

Normal

Alport

Tubulointerstitial diseases??
Kidney diseases that involve structures in the kidney outside the glomerulus. These diseases generally involve tubules and/or the interstitium of the kidney and spare the glomeruli. Tubulointerstitial nephritis (TIN)-(TIN)-is a group of inflammatory diseases of the kidney that primarily involve the interstitium and tubules. tubules Pyelonephritis ( pyelo means pelvis )-- tubulointerstitial nephritis with pelvis and calyceal involvement.

Pyelonephritis
Acute - usually suppurative inflammation involving pelvipelvicalyceal system and parenchyma. Chronic - involvement of pelvipelvicalyceal system and parenchyma with prominent scarring.

Aetiology of acute pyelonephritis

Acute pyelonephritis: pyelonephritis mainly caused by bacterial infection Urinary tract infection (Proteus,Klebsiella,Enterobacter, Pseudomonas,Stapylococcus albus). Invasive procedure eg.cystoscopy,catheterization. GENDERGENDER --Incidence higher in women due to short urethra ( Ratio 1: 20) AND due to close proximity of urethra to anus. Vesicourethral reflux Pregnancy DM,immunosuppression,immunodefisiency.

Pathogenesis
Ascending infection Bacteria from the LUT KIDNEY Urethral instrumentation (catheterization, cystoscopy ) act as a predisposing factor. Hematogenous spread Less common septicemia or infective endocarditis kidney Obstruction Outflow obstruction or bladder dysfunction Causes incomplete emptying and increase residual volume bacteria multiply without disturbance ascend upwards to infect the kidney Non obstructive Incompetence of Vesicourethral orifice allows bacteria to ascend the ureter into the pelvis of kidney (vesicourethral reflux)

Sign and symptoms

Pain at the costovertebral angle Chills,fever and malaise Dysuria,frequency,urgency Dysuria Urethral irritation Urinary findings from laboratory test showing pyuria,bacteriuria.

MORPHOLOGY (Gross)

Kidney, acute pyelonephritis - Gross, outer and cut surfaces Note: numerous, punctate, yellow foci over the cortical surface.

Question!!what is foci??what are this foci composed of histologically??

Chronic pyelonephritis aetiology

It is a chronic tubulointerstitial inflammation involving renal parenchyma, pelvis and calyces associated with scarring. non-obstructive
reflux nephropathy

Obstructive posterior urethral valves

Chronic pyelonephritis phatogenesis

Chronic obstructive pyelonephritis
Chronic obstruction Outflow obstruction (congenital /acquired) recurrent infection renal inflammation and renal scarring chronic pyelonephritis. pyelonephritis *congenital anomalies eg. Posterior urethral valves. *acquired eg.benign prostatic hyperplasia,stones.

Chronic refluxreflux-associated pyelonephritis(Reflux nephropathy)

more common cause of chronic pyelonephritis congenital vesico urethral reflux reflux maybe bilateral/unilateral Incompetence of Vesicourethral orifice allows bacteria to ascend the ureter into the pelvis of kidney chronic reflux chronic pyelonephritis

Morphology

Kidney, chronic pyelonephritis - Very low power The cortical surface correlates with the gross appearance, demonstrating elevations and depressions. The calyx appears dilated and deformed, and there is too much fibrous tissue in the interstitium.

1.Kidney, chronic pyelonephritis

2.

Interstitial fibrosis Dilated,cast filled tubules Chronic inflammation. inflammation

Chronic inflammatory cells

1.Many dilated "colloid""colloid"-filled tubules are present. This phenomenon is known, appropriately enough, as thyroidization of the kidney. 2.markedly thickened arterial wall in the lower right of the image.

Diagnosis
Laboratory test Pyuria and bacteriuria USG to determine size and shape of the kidney pyelogram is characteristis because it shows the affected kidney to be assymetrically contracted.

Drug induced interstitial nephritis

Acute drug induced tubulointerstitial nephritis
adverse reaction to a drug ,begins abruptly, In most instances, occurs within days of exposure to the offending drug. Eg.
Antibiotics (eg, penicillins, cephalosporins, sulfa drugs, quinolones) , NSAIDs Diuretics (eg, thiazides, furosemide) Allopurinol Phenytoin Rifampin Interferon alfa

Chronic tubulointerstitial nephritis

an insidious disease and most probably represents the common final response pattern of the kidney to a variety of insults and agents. eg. Lead,drugs,(cyclosporine, cisplatin, and lithium) and metabolic disorders (hypercalcemia,and hyperoxaluria) Because of its insidious nature, chronic tubulointerstitial

Pathogenesis
Suggest type 1 (latent type) and type 4 hypersensitivity. Drugs( hapten) bind to the tubule cell posses antigenic characteristics cell mediated or immunoglobulin mediated mechanism injury to the tubular cell drug induced interstitial nephritis.

Sign and symptoms

Fever Eosinophilia Rash Renal abnormalities Laboratory test show modest elevation in serum creatinine Fanconi syndrome( aminoaciduria, glycosuria, hypophosphatemia, hypouricemia). Proteinuria is usually mild < 1 g/d. **A unique feature of allergic interstitial nephritis caused by
NSAIDs is that patients may present with nephrotic syndrome. In such patients, massive proteinuria with hypoalbuminemia and edema are present in addition to the typical features of acute interstitial nephritis

Morphology
Abnormality in the interstitium. -pronounced edema -infiltration of inflammatory cell.

Acute tubular necrosis

Phatologically-destruction of tubular Phatologicallycell ClinicallyClinically -acute suppression of renal failure. commonest cause of acute renal failure Can be reversible with proper management. develops due to :
direct poisoning of tubules (nephrotoxic lesions) renal ischemia (tubulorrhexic lesions)

Etiology & Pathogenesis

Ischemic in origin (Tubulorrhexic lesion) Prolonged ischemia due to: 1. Shock: postoperative, intraintra-operative,

post-traumatic, septic, posthypotensive 2. Hemorrhage: postpartum hemorrhage, abruptio placentae 3. Other: severe burns, transfusion accidents, dehydration, heat stroke, crushing injuries, nonnon-traumatic rhabdomyolysis, paroxysmal hemoglobinuria etc.

continuation
Direct effects of toxins (Nephrotoxic lesion) Therapeutic agents :
Antibiotics : Aminoglycosides, NSAIDs,

chemotherapeutic agents, etc.

Heavy metals: mercury, lead, gold etc. Radio contrast agents Multiple bee stings, scorpion bites etc.

Gross pathology
bilaterally enlarged & swollen kidney due to edema Cut surface bulges and has a flabby consistency widened & pale cortex dark & congested medulla

Microscopic
dilated lumen with flattened epithelial cells Greatest change in proximal tubules, varies in two forms 1.loss of brush bordersborders- proximal tubules 2.evidence of regeneration of epithelial cells hyaline, granular and pigmented casts interstitial edema & inflammation IntraIntra -vascular collection of nucleated

Prognosis
depends upon underlying cause, over all mortality rate 50% postpost -traumatic (62%), post post-operative (56%), medical (46 %), obstetric (17 %) Higher in older debilitated pts. & in pts.with multiple organ disease good for uncomplicated and younger patients

RENAL CIRCULATION
The renal circulation receives around 20% of the cardiac output. It branches from the abdominal aorta and returns blood to the ascending vena cava. It is the blood supply to the kidney, and contains many specialized blood vessels.

INTRARENAL CIRCULATION
Receives blood supply from Renal Artery branch from the Abdominal Aorta Hilum of the kidney divides into smaller Interlobar Arteries between renal papillae. Outer medulla Interlobar Arteries Arcuate Arteries along the border between the renal medulla and cortex Cortical Cadial Arteries; Interlobular Arteries Afferent arterioles supplying the glomerular capillaries Efferent Arterioles. Efferent Arterioles divide into Peritubular Capillaries provide extensive blood supply to cortex leaves the kidney via the Renal Vein. Efferent Arterioles of glomeruli closest to the medulla forming Vasa Recta blood supply intimately

RENOVASCULAR DISORDER
Renal artery stenosis Renal artery thrombosis A renal artery aneurysm Atheroembolic renal disease A renal vein

Benign nephrosclerotic Malignant nephrosclerotic Thrombotic microangiopathic

RENOVASCULAR DISORDER
Renal artery stenosis- caused by atherosclerosis, fibromuscular dysplasia, Takayasu's arteritis (inflammatory of aorta and its branches), & posttransplantation stenosis. Symptoms: sudden onset of hypertension: before age 50 fibromuscular dysplasia-related stenosis after age 50 stenosis caused by atherosclerosis hypertension not responsive to 3/> blood pressure medications increased urea in the blood unexplained kidney failure sudden kidney failure when first taking an angiotensin-converting enzyme (ACE) inhibitor medication for blood pressure and/or heart

RENOVASCULAR DISORDER
A renal artery aneurysm- bulging, weakened area in the wall of an artery to the kidney small (<2cm) & discovered during diagnostic procedures. Symptoms: generally asymptomatic hypertension >90% of persons with a renal artery aneurysm dissecting aneurysms (caused by a tear in the inner layer of the artery wall) flank pain and blood in the urine

RENOVASCULAR DISORDER
Atheroembolic renal disease- a piece of plaque from the aorta / large arteries breaks off travels through the bloodstream blocking small arteries; renal arteries renal insufficiency in the elderly. Symptoms: - diarrhea - weight loss - confusion - fever - skin lesions; purpura - kidney failure - abdominal pain - muscle aches - mottling of the toes and feet a) Renal artery thrombosis b) Renal vein thrombosis

NEPHROSCLEROSIS
Nephrosclerosis kidney disorder arterioles are damaged arteriosclerosis.
Benign nephrosclerosis over a period of years rarely kidney failure. Malignant nephrosclerosis progresses very quickly damages arteries unable to provide enough oxygen to the kidney tissues kidney failure.

BENIGN NEPHROSCLEROSIS
Common in: Patients with end-stage renal disease Pathogenesis: Chronic hypertension damages small blood vessels, glomeruli, renal tubules, and interstitial tissues progressive renal failure: Atrophic kidney finely granular surface (grain leather or pig skin) Ischemic atrophy glomerulosclerosis, tubular atrophy, and interstitial fibrosis In arteries reduplication of the internal elastic lamina medial smooth muscle hyperplasia Symptoms & Signs: kidney function chronic renal failure develop protein levels in the urine. Signs of hypertension-related end-organ damage vasculature of the eyes, skin, CNS, and periphery

Benign nephrosclerosis: the smaller arteries become thickened and narrowed leads to patchy ischemic atrophy focal loss of parenchyma granular appearance.

Arteriolar hyalinosis; insudation of plasm proteins & medial thickening

Medial hypertrophy

Hyaline change

Glomerular scelerosis with wrinkled capillary wall

MALIGNANT NEPHROSCLEROSIS
Common in : blacks than whites. men during their 40s and 50s women during their 30s. Pathogenesis: Long standing benign hypertension vascular damage permeability to fibrinogen & other plasma protein, endothel injury, platelet deposition fibrinoid necrosis of arterioles & intravasc trombosis Intimal smooth muscle hyperplasia (onion-skinning) Ischemic kidneys Activation of the renin-angiotensin system Aldosterone levels Malignant arteriolosclerosis. Clinical course: Diastolic blood pressure > 120 mmHg, papilledema, encephalopathy, cardiovascular abnormalities, and renal failure Symptoms: headaches, nausea, vomiting, visual impairment (scotomas = spots).

Malignant nephrosclerosis focal small hemorrhages due to essential hypertension (>300/150 mm Hg)

Fibrinoid necrosis of small renal arteries damage to the arteries formation of pink fibrin-termed "fibrinoid".

Thickening of the arterial wall associated with hyperplastic arteriolosclerosis "onion skin" appearance.

CHARACTERISTIC LESIONS
Benign Clinical Histology Contracted kidney Hyaline change in afferent arterioles and interlobular arteries Narrow arterial lumen Arterial medial hypertropy Elastic lamina reduplication Intimal thickening of arcuate~lobular arteries GBM wrinkling-normal Capillary narrowing~collapse Malignant Enlarged kidney Fibrinoid necrosis in afferent arterioles Edematous thickening of intima: "onion skin", "mucoid", or "myxoid Severe narrowing of arterial lumen GBM wrinkling-normal Fibrinoid necrosis into glomeruli Hypertrophic JG apparatus

DIAGNOSIS
Physical examination: Benign nephrosclerosis: signs of decreased kidney function and have elevated protein levels in the urine. Malignant nephrosclerosis: severe high blood pressure, kidney failure, and visual disturbances. Ophthalmoscope damaged blood vessels in the back of the eye, including bleeding, swelling, and a build-up of fluid. The heart may also be enlarged. Urine tests will show high levels of protein and clumps of red blood cells. Blood tests high levels of a protein called renin produced by the kidneys help control blood pressure. Computed tomography (CT) scan rule out other disorders that can cause similar symptoms.

THROMBOTIC MICROANGIOPATHIES
Pathogenesis & symptoms: Classic (Childhood) Hemolytic Uremic Syndrome: Verocytotoxin-producing E. Coli Sudden onset after a gastrointestinal or flu-like prodromal episode of bleeding manifestations (hematemesis and melena) severe oliguria, hematuria, microangiopathic hemolytic anemia prominent neurological changes. Adult Hemolytic Uremic Syndrome: Associated with infection & pregnancy Secondary: a. scleroderma b. systemic lupus erythematosus c. malignant hypertension d. chemotherapeutic and immunosuppressive drugs(mitomycin & cyclosporin) Thrombotic Thrombocytopenic Purpura: 1. fever 2. neurologic symptoms 3. hemolytic anemia 4. thrombocytopenia

Small platelet-fibrin thrombus in glomerular capillary in a patient with Thrombotic Thrombocytopenic Purpura (TTP) affects kidneys, heart, and brain with small arteriolar thrombi Acute renal failure

Hemolytic-uremic Syndrome (HUS) fibrin thrombi in glomerular and interstitial capillaries.

Hydronephrosis
Dilatasi pelvis renalis dan calyces Atrofi progresif dan pembesaran kistik ginjal Pelebaran ureter Dapat terjadi bilateral atau unilateral tergantung tempat obstruksi

www.merck.com

www.duj.com/hydro.gif

ETIOLOGI
Umumnya disebabkan obstruksi saluran air kemih Obstruksi dapat terjadi pada setiap tempat dimulai dari ujung distal uretra sampai pelvis Bersifat sebahagian sampai total Dapat berupa kelainan bawaan atau didapati

A)Obstruksi
i) pada saluran kemih: katub kongenital pada uretra posterior, batu dan tumor pelvis renalis ii) pada dinding saluran kemih: hipertrofi pada dinding setempat, sriktura ureter iii) dari luar yang menekan saluran kemih: tumor sekitar saluran kemih,hiperplasia prostate, ateri renalis menekan ureter

B) Kelainan neuromaskular
- misal nya akibat spina bifida, paraplegi, tabes dorsalis, sklerosis multipel.

C) Kehamilan
-terutama jelas pada primipara, terjadi pelebaran fisiologik pada ureter dan pelvis, tekanan mekanik akibat uterus membesar.

D) Idiopatik

GAMBARAN MAKROSKOPIK
Ginjal tampak besar Pelvis dan calyces melebar Papil-papil mendatar serta membentuk cangkir,kistik kecil-kecil, multilokuler dan berhubungan dengan calyces dan pelvis melalui lubang-lubang yang lebar Kortex lambat laun menipis dan atrofi, akhir nya berupa pita tipis

Ultrasonographic picture taken from a patient with left ureteral stone with hydronephrosis.

www.meaddean.com

GAMBARAN MIKROSKOPIK
Tampak dilatasi pada susunan tubulus dengan sel epitel tubulus yang menjadi gepeng Glomerulus tidak terjejas Dilatasi mengenai tubuli recti Tingkat lebih lanjut tubulus dan glomerulus menjadi atrofi dan diganti dgn jaringan ikat kemudian menghilang.

SIMPTOM
Flank pain Abdominal mass Nausea and vomiting Urinary tract infection Fever Dysuria Increased urinary frequency Increased urinary urgency

DIAGNOSA
UNILATERAL
Intravenous pyelogram (IVP) Isotope renography (radio-isotope scan of the kidneys) Ultrasound of the kidneys or abdomen CT scan of the kidneys or abdomen Abdominal MRI

BILATERAL:
IVP Renal scan Ultrasound of the abdomen or kidneys CT scan of the abdomen or kidneys

KOMPLIKASI
Pyelonephritis Pyonephrosis Pyoureter Gagal ginjal

PENGOBATAN
i) Obstruksi akut pada saluran kemih bagian atas:
-Insersi tuba nephrostomy

ii) Obstruksi kronik pada saluran kemih bagian atas: -Insersi ureteric stent atau pyeloplasty iii) Obstruksi saluran kemih bagian bawah: -insersi urinary catheter atau suprapubic catheter

RENAL CYST

Cysts may be solitary or multiple, congenital or acquired. A solitary cyst may stimulate a tumour. Congenital polycystic disease may not present until adult life. Acquired cysts may be due to renal scarring.

library.med.utah.edu

Occasionally, a simple renal cyst can reach a large size and mimic a tumor mass, though the difference is usually obvious with radiographic procedures. Such a large cyst can be complicated by hemorrhage or rupture.

Cysts in the kidney are classified as : Simple renal cysts Autosomal dominant polycystic kidney disease Autosomal recessive polycystic kidney disease Congenital nephrotic syndrome Renal dialysis-associated

Autosomal Dominant Polycystic Kidney Disease

A late-onset disorder characterized by progressive cyst development and bilaterally enlarged kidneys with multiple cysts. Kidney manifestations in this disorder include renal function abnormalities, hypertension, renal pain, and renal insufficiency. more common but less severe.

Autosomal dominant polycystic kidney disease affects up to 1 in 1000 people. A definite diagnosis of ADPKD relies on imaging or molecular genetic testing.

AUTOSOMAL RECESSIVE (CHILDHOOD) POLYCYSTIC Rare developmental anomaly Mutations in an unidentified gene localized to chromosome 6p Subcategories: perinatal, neonatal, infantile, juvenile Perinatal & neonatal : most common, Manifestation : present at birth, young infants may die quickly from pulmonary or renal failure. Kidney : numerous small cysts in cortex & medulla, spongelike appearance affect both kidney. Most cases : + multiple epithelium lined cysts in liver & proliferation of portal bile ducts Patients who survive infancy will develop liver cirrhosis (congenital hepatic fibrosis)

TUMOR

Obstruction by tumor
Urethra Sq. cell Ca Benign -papilloma -verrucae Kidney Benign -renal fibroma Cortical adenoma Malignant -Transitional cell Ca -renal cell Ca -Wilms tumor Bladder Transitional cell Ca Sq. cell Ca Adeno Ca

Ureter Primary tumor -Transitional cell Ca Compress by tumor from -rectum -prostate(adenoCa) -bladder

Kidney: Wilms' Tumor Kidney: Wilms' Tumor Kidney: Wilms' Tumor