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Pediatra Integral
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El hijo de padres separados M. Riquelme Prez Acogimiento y adopciones M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez-Gancedo El impacto de las pantallas: televisin, ordenador y videojuegos F. Muoz Garca El maltrato infantil en Atencin Primaria de Salud 20 aos despus de la Convencin de los Derechos de los Nios (1989-2009) F. Domingo-Salvany Valoracin inicial del nio inmigrante O. Corts Rico, A. Aparicio Hernn, J.L. Montn lvarez Nios y adolescentes que maltratan P.J. Ruiz Lzaro Noticias Preguntas
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Volumen XIII Nmero 10 Diciembre 2009 AO XV - CURSO IV
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Pediatra Integral

COURSE IV Volume XIII Number 10
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Children of separated parents M. Riquelme Prez Child adoption and foster care M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez-Gancedo
Impact of screens, television, computer and videogames F. Muoz Garca 881 Child abuse in Primary Health Care 20 years after the Convention on the Rights of the Child (1989-2009) F. Domingo-Salvany Initial assessment of the immigrant child O. Corts Rico, A. Aparicio Hernn, J.L. Montn lvarez Children and teenagers who ill-treat P.J. Ruiz Lzaro News Questions
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El hijo de padres separados

M. Riquelme Prez
Centro de Salud Universitario La Chopera I. Alcobendas. Madrid
Resumen
Palabras clave
La familia es de una importancia vital para el sano desarrollo de todos los seres humanos. Sin embargo, en algunas circunstancias, la separacin puede ser una medida necesaria cuando la relacin de la pareja se ha vuelto muy conflictiva, tiene repercusiones graves sobre los hijos y se han agotado todas las vas para resolver la situacin. El divorcio fue creado como remedio social contra un matrimonio infeliz, pero en estos ltimos aos se ha visto que la pareja y gran parte de los hijos de cualquier edad tienden a considerar el divorcio como una experiencia extraordinariamente traumtica. En el presente artculo, se revisan los conocimientos actuales sobre los efectos del divorcio en los hijos y la intervencin del pediatra en su cuidado y en el ncleo familiar. Familia; Hijos; Separacin; Divorcio.
Abstract
Key words
CHILDREN OF SEPARATED PARENTS The family is of vital importance for the healthy development of all human beings. Nevertheless in some circumstances the separation can be convenient when the pair relationship has become very conflicting, has repercussions on the children and all means to solve the situation have been exhausted. The divorce was created like social solution against an unfortunate marriage, but in these last years it has been observed that the couple and their children tend to consider it like a traumatic experience. This article revises the effects of the divorce in the children and the intervention of the paediatrician in their care and the familiar core. Family; Children; Separation; Divorce.
Pediatr Integral 2009;XIII(10):859-865
EL HIJO DE PADRES SEPARADOS
En la familia se localiza el sustrato inicial del desarrollo humano. En el proceso de transformacin de individuo biolgico a persona, la familia juega un papel privilegiado para que los hijos alcancen un desarrollo fsico, social y afectivo.
Aunque exista unanimidad en que la familia es quien acta de soporte y proteccin de los nios habidos en su seno; sin embargo, hay que tener presente que, cada ao, el divorcio, en todas sus manifestaciones, se vuelve ms comn hasta convertirse en un fenmeno sociolgico de extraordinaria extensin y amplitud, al que hay que saber abordar desde la consulta peditrica. Pues, como se encargan de destacar desde diferentes pticas, son
mltiples las evidencias de que el sufrimiento que experimentan los componentes de una pareja durante y tras la ruptura de la misma marca emocionalmente al nio de forma indeleble. Una relacin aversiva con un alto grado de desacuerdo dentro de la pareja y que a menudo se exterioriza en recriminaciones y denigraciones mutuas convierten la separacin, finalmente, en una medida necesaria para hacer frente a la relacin de pareja, que se ha vuelto muy conflictiva y con efectos perturbadores sobre los hijos. La decisin de romper es un proceso personal, sumamente doloroso, con implicaciones personales, sociales, econmicas y familiares, que modifica la relacin entre todos los miembros de la unidad familiar, para el nio desencadena un
perodo de cambios y desorientacin que afecta a su vida entera. El divorcio implica que toda la familia tiene que reubicarse lo que, en muchas ocasiones, conlleva que la madre tenga que volver a vivir con sus padres, como una medida de ahorro, para obtener apoyo emocional y requerir a los abuelos para que cuiden de sus nietos. Al cambiar de residencia, el nio tiene que abandonar a sus amigos y su escuela, lo cual puede traducirse por problemas de adaptacin al nuevo entorno. Estos cambios en la composicin de la estructura familiar afectan directamente a todos los miembros de la misma. Los efectos negativos del divorcio se hacen sentir en la madre divorciada que, a menudo, debe afrontar una etapa de soledad. La vida social realizada hasta la fecha queda limitada por la mayor respon-
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sabilidad sobrevenida de atender y cuidar de los nios. El padre, al convertirse en el progenitor que pierde habitualmente la custodia de los hijos, presenta problemas diferentes; desde el no saber qu hacer con los hijos en los das de visita, hasta las preocupaciones sobre las consecuencias emocionales que la separacin va a significar para sus hijos. En resumen, el comportamiento del nio puede verse seriamente afectado por los efectos negativos de la ausencia de una figura paterna, por los problemas que se derivan de tener dos padres a tener uno solo y por la tensin entre los progenitores que casi todo divorcio conlleva. Adems, se aade la probable aparicin de serios problemas econmicos derivados de la separacin. De ah que, la relacin que mantengan los padres separados es una de las variables que ms influyen en los niveles de ansiedad y en la aparicin de los trastornos psquicos. FASES DEL DIVORCIO Desde el punto de vista del desarrollo del divorcio en el tiempo, podemos distinguir tres diferentes fases, que es necesario saber reconocer. El perodo inmediato a la separacin se conoce como la fase aguda y se caracteriza por la agitacin mxima y dura unos dos aos. Despus, la familia entra en una segunda fase de transicin, caracterizada por cambios ms controlados. La tercera y ltima fase es la postdivorcio, a la que se llega cuando cesan los principales movimientos familiares de reestructuracin y, a veces, despus de un nuevo matrimonio. Fase aguda Esta etapa abarca desde el momento en que se decide y acepta el divorcio hasta unos dos aos despus de que ocurri la separacin real. Se ha visto que el primer ao despus del divorcio es el perodo en que se da la mayor incidencia de conducta negativa en los hijos y el ms inadecuado comportamiento parental. En esta fase, hay dos hechos que son los ms estresantes para los hijos: conocer el divorcio y aceptar la separacin de un padre. La transformacin de las rela-
ciones con ambos padres genera una gran ansiedad a los hijos. Para los nios, perder la disponibilidad de sus padres supone el mayor generador de angustia, extraando al padre, que se fue y temiendo que el otro tambin pueda irse. Segunda fase o de transicin Esta fase se caracteriza por nuevos aspectos en el hogar, ahora atendido por un solo progenitor. Despus del primer perodo de grandes cambios, aparece un cierto equilibrio y, en numerosas situaciones, la ruptura trae una ocasin de crecimiento personal. Puede haber una mayor disponibilidad fsica o psquica de uno de los padres o de ambos. La ausencia de discusiones y el respeto mutuo es un bello regalo para los nios. Considerndose como beneficioso para los nios que entre los padres se haga presente un estilo cooperativo informndose y mantenindose al da de los asuntos concernientes a los hijos comunes y acordando entre ellos las funciones que cada uno deber desempear con relacin a los nios. Los patrones de visita tienden a volverse ms estables. A pesar de todo, existen padres que siguen peleando entre s a travs de los hijos o mediante el sistema legal. Los expertos destacan que los nios siguen queriendo a ambos padres a pesar de la separacin y del paso de los aos, lo que no ha sido ningn obstculo para que la literatura cientfica venga perfilando el concepto de sndrome de alienacin parental, con el que se define en aquellos sntomas que aparecen en algunos nios despus del divorcio o de la separacin y que consiste en el rechazo de un padre antes querido, y que nace casi en exclusividad a causa de los conflictos de la custodia de un hijo. Siendo su primera manifestacin una campaa injustificada de denigracin contra uno de los padres por parte del propio hijo. Este fenmeno es el resultado de la combinacin de una actuacin programada del otro padre conjuntamente con aportaciones del propio hijo. Tercera fase o de posdivorcio En esta fase, suele alcanzarse la estabilidad relativa. La familia puede ser soste-
nida por un progenitor o puede intervenir ya un padrastro o madrastra. Este nuevo estado no confiere estabilidad automtica al hogar, sino que exige nuevos ajustes. HACER Y CMO INFORMAR AL QUE ~ NINO DURANTE EL PROCESO DE SEPARACIN? Como ya hemos dicho, la mayora de los nios temen el divorcio y la disolucin de la relacin afectiva entre sus padres y esto les produce una primera reaccin de temor y desamparo. Cuando el nio oye por primera vez hablar de la separacin se sorprende, se entristece, puede sentir ira hacia sus padres o una profunda sensacin de angustia. Cundo informar al nio? El mejor momento para informar al nio de la decisin de separarse es cuando esta decisin es definitiva. Si de hecho uno de los cnyuges tiene que abandonar la casa, l mismo debe informar al nio y ayudarle a prepararse para ello. Se debe decir la verdad al nio? Los nios son ms fuertes de lo que los padres piensan en general. Es bueno dar una explicacin general, evitando la censura y los reproches entre los cnyuges. Si se prefiere no decir que se ha tomado la iniciativa de la separacin, es muy probable que ellos mismos descifren lo que no se dice. Muchos nios razonan de la manera siguiente: Mis padres me han explicado que ellos han tomado la decisin de separarse porque ellos discuten mucho y han dejado de quererse, pero yo s que no es verdad. En efecto, los padres bien intencionados procuran evitar que uno de los dos padres lleve solo la responsabilidad de esa decisin. A pesar de esta puesta en escena, a menudo estudiada hasta en los mnimos detalles, los nios perciben en la mirada, en el tono de voz, en las palabras dichas y en los silencios, que uno de los padres no es el que ha iniciado este proyecto. Algunos nios se sienten traicionados, por esta falta de claridad, otros piensan en silencio y tienen el secreto deseo de una reconciliacin; mientras que, algunos otros intentan descubrir el verdadero motivo de la separacin.
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Todo esto necesita mucho valor y determinacin, pero es preferible decir la verdad al nio. l puede llorar, enfadarse o mostrar indiferencia pero apreciar ms tarde la franqueza. A pesar de todo, aunque esto sea difcil, es bueno decirle al nio que ellos han dejado de amarse pero que a l lo siguen queriendo igual. Como dice Franoise Dolto, el nio debe saber que, a pesar de la pena, la clera o la frustracin, sus padres no rechazan su nacimiento. La mejor preparacin del nio para la nueva etapa es que est informado y son los padres, los que ms le quieren y los que mejor le conocen, quienes deben comunicrselo. Qu se puede hacer y decir para ayudar al nio durante la separacin?
Las sugerencias para ayudar al nio durante la separacin deben adaptarse segn la edad del nio y las circunstancias propias de cada familia.
Es preciso recordar a los padres que deben darles respuestas concretas, utilizando palabras que a la vez inicien al nio en la vida de los adultos y justifiquen su confianza en el sentimiento de responsabilidad, aun cuando no puedan todava comprender en toda su dimensin esta responsabilidad. Cundo es preferible separarse? Muchas investigaciones han demostrado que ni la edad y ni el sexo son los factores a considerar cuando lo que est en cuestin es separarse. Por lo tanto, las preguntas primordiales que los padres deben plantearse son las siguientes: Puedo buscar otras soluciones?; si es as, cules? y en qu condiciones? Si la separacin es la nica solucin en estas circunstancias, estamos preparados como personas y como padres a apoyar a nuestro hijo durante este perodo de transicin? Es normal que el nio espere la reconciliacin de sus padres?
Las buenas relaciones del nio con sus padres durante la ruptura no disminuyen su angustia en el momento del divorcio o sus fantasas de quererles reconciliar. Se encuentra con frecuencia que numerosos nios siguen esperando la reconciliacin de sus padres dos, tres, cuatro e incluso 6 aos despus de la separacin. Muchos llegan a ser maestros en la organizacin de las citas entre los padres, en el arte de acrecentar la tensin entre los mismos o entre un cnyuge y su nueva pareja. Todas estas maniobras son slo con un fin, forzar o incitar a los padres a reiniciar una vida en comn. El deseo de reconciliacin es ms presente en tanto en cuanto los padres tienen una buena comunicacin entre ellos, cuando hacen las paces y llegan a ser amigos tras un perodo de discordia. Esta fantasa de reconciliacin puede durar tiempo en la cabeza y en el corazn del nio. No hay que olvidar que en la separacin, aunque se trata de un empobrecimiento, puede haber tambin aspectos positivos para los padres y para el nio. REACCIONES PRINCIPALES DEL ~ NINO
portantes de la separacin ocurren durante los primeros aos que siguen a la separacin, disminuyendo con el paso del tiempo. Se puede decir que, en general, los nios que sufren la decisin de la ruptura, buscan reunir a sus padres, se sienten tristes, culpables y viven de lejos los reveses de sus padres. Segn la edad, podemos encontrarnos diferentes manifestaciones en el nio: El nio hasta los 5 aos Las reacciones ms frecuentemente observadas son: Tristeza. Pesadillas. Temor de ser abandonado: que se manifiesta en enfados a la mnima separacin, cuando los padres salen de una habitacin, sin ni siquiera salir de la casa. Regresiones: chuparse los dedos sin pudor, incontinencia urinaria, se mancha, reclama el chupete o su bibern, habla como un nio pequeo. Sentimiento de culpa. El nio llora con frecuencia, est taciturno, desanimado, presenta prdida de apetito y del sueo. Puede pensar que l ha sido el causante de la separacin. Agresividad (golpea los pies y los puos, lanza objetos, muerde o pellizca a otros nios). Comportamientos de oposicin, tales como: protestar para acostarse, para obedecer o para guardar sus juguetes. Alteraciones del juego, manifestando a travs de l sus sentimientos de agresividad. Fantasa de reconciliacin, presente alrededor de los 4-5 aos. Puede hacerse directamente con los padres mediante splicas, lgrimas o enfados. Pueden aparecer fantasas macabras o tambin de negacin de la ruptura de la relacin afectiva entre sus padres. Incremento de las demostraciones de cario y/o necesidades emocionales. El nio de 6 a 8 aos Las reacciones ms frecuentes en estos nios son: Tristeza por la separacin, gran sentimiento de prdida (proceso de due-
La reaccin de los hijos a la separacin de sus padres depende de la edad y del funcionamiento psicolgico de cada nio en particular.
As, los nios que presentan una buena salud mental antes de la separacin responden de una manera adecuada a la situacin; mientras que, los que ya antes tenan dificultades responden a la separacin de una manera ms estresada, con manifestaciones acusadas de culpabilidad, ansiedad, baja autoestima y tendencia a mostrarse solitarios. Los que responden ms colricamente son los adolescentes de familias cerradas (cuyos miembros no expresan abiertamente sus sentimientos), que saban muy poco de la infelicidad marital. Es importante, para los pediatras, distinguir los trastornos propios del menor en el perodo de la separacin. Segn la mayora de los autores, los efectos ms im-
Ni la intensidad de los enfados de los padres, ni la ausencia de un padre o la violencia conyugal misma, justifican a los ojos del nio una separacin.
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lo). Echan de menos al padre ausente (algunos lloran, otros estn taciturnos o se aslan). Temor por el abandono y por la prdida de amor de sus padres. Sentimiento de culpa, de ser el responsable de la separacin de sus padres. Tendencia a querer reemplazar al padre que ha partido (el hijo tiende a jugar al padre y la hija a jugar a la madre en la casa) debido a la ruptura del proceso de identificacin con el progenitor. Fantasa de reconciliacin. Algunos nios quieren reorganizar las citas a fin de que sus padres se encuentren. Sentimiento de lealtad hacia el progenitor ausente y clera hacia el padre custodio, hacindole responsable de la separacin. Aumenta o disminuye la capacidad de concentrarse y de realizar ciertos trabajos escolares. Cambios, a veces sbitos, de sus comportamientos sociales, en la escuela o con sus amigos.
Profunda tristeza, por todo lo experimentado, sentimiento de prdida. Clera hacia los dos padres o contra uno en particular. Sentimiento de abatimiento ligado a las responsabilidades, sobre todo si tiene hermanos ms pequeos. Vergenza por los comportamientos, a veces inmaduros, de uno o de los padres. El adolescente deja de ser el confidente o aliado de uno de los padres. Imita a un padre en la bsqueda de la libertad sexual. Desarrolla sus propios intereses y reivindica que estos intereses deben estar integrados en la organizacin de las citas con el padre no custodio. Rechaza la residencia alterna, algunos adolescentes habituados al cambio de residencia se cambian fcilmente si se sienten bien en las dos casas. Sentimiento frecuente de culpa y tirantez con la demanda del padre no custodio que quiere establecer un contacto regular y la necesidad personal de libertad y disponibilidad para los amigos (conflictos de horario).
En general, la mayora de los sntomas, como: trastornos del sueo, las fobias, las regresiones, los miedos o el bajo rendimiento escolar, ya no son tan evidentes o han sido superados por el nio. Dos o tres aos despus de la separacin se encuentra un equilibrio funcional que se acompaa de una mejora en la relacin padres-hijos y en la adaptacin de los nios.
Por lo tanto, hay que estar atento a los sntomas que perduran ms de un ao y medio y valorar una ayuda psiquitrica.
En estos casos, lo que encontramos con mayor frecuencia es una depresin, presentando el nio o adolescente tristeza, una baja autoestima, bajo rendimiento escolar, dificultad para la concentracin, aislamiento social, inhibicin en el juego, gula en el comer, irritabilidad persistente y promiscuidad sexual en el adolescente. Se ha demostrado que, aproximadamente, el 10% de los nios que se sienten culpables de la separacin luego se vuelven depresivos. Suelen ser tambin manipuladores con sus compaeros, en el juego o en las relaciones sociales. Pasados unos cinco aos de la separacin parental, casi el 30% de los nios aprueban la separacin, aceptan el cambio familiar como un hecho consumado, pero no toman posturas en pro ni en contra de la separacin y, como ya se ha puesto de manifiesto, siguen queriendo por igual a ambos progenitores. En general, los nios aprueban o desaprueban la decisin de separacin de sus padres segn su experiencia de varios aos dentro de la familia postseparacin. En cuanto a la relacin con el padre no custodio, en esta etapa se consolida y se mantiene constante. Los que ms se benefician suelen ser los nios ms pequeos, que pasan ms a menudo noches y fines de semana con su padre que los nios ms mayores. Hay una correlacin entre la cantidad de visitas y la calidad de la relacin padre-hijo. NUEVO MATRIMONIO
El nio de 9 a 12 aos Podemos observar las siguientes reacciones: Tristeza. Sentimiento de vergenza y de fastidio por la separacin. Enfado, sobre todo con el padre, responsable del divorcio o que ha empezado la separacin. Negacin para ocultar su tristeza. Adoptan aires de seguridad y de calma. Algunos nios son maestros en el arte de disimular: ellos estn tristes pero no lo parecen. Aumentan los sntomas somticos (dolor de cabeza, de barriga, de espalda), expresin de un alto nivel de ansiedad y de cuadros depresivos. Disminucin de la confianza en s mismo. Sentimiento de culpabilidad. Algunos nios rehsan participar en las actividades habituales, deportes y culturales. El adolescente de 13 a 18 aos Las reacciones ms frecuentemente observadas:
EFECTOS DEL DIVORCIO EN LOS HIJOS
Se sabe que la calidad de la relacin entre padres e hijos despus de la separacin es un factor muy significativo en la adaptacin de los nios a la nueva situacin. Este factor tiene tanta importancia o ms que el nivel de conflicto entre los padres.
Aunque habitualmente es necesario un tiempo para la adaptacin a la separacin. En el curso del primer ao sobrevienen alteraciones importantes en los vnculos y en los roles familiares, en las funciones de los padres y en la adaptacin de los nios. Sin embargo, al ao de la separacin la mayora de los nios y adolescentes notan una gran mejora. Disminuye la preocupacin por la separacin parental y la gran mayora desarrollan bien sus actividades y comienza un perodo de olvido de la separacin de los padres. La ansiedad tambin ha desaparecido, aunque pueden persistir algunas preocupaciones, como el temor al posible abandono por uno o ambos padres.
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Este nuevo paso de uno o de los dos padres puede tener diferentes respuestas en los hijos.
En muchos casos, devuelven una sensacin de seguridad en el hogar y puede dar en los hijos un modelo de amor y relacin afectuosa que no puede dar la familia de un solo progenitor. Tambin, puede despertar nuevas tensiones y estrs. Cuando un progenitor se casa de nuevo, el otro puede temer que los hijos lo abandonen por el padrastro y/o madrastra. Por otra parte, los nios se pueden sentir como si traicionaran a su padre si establecen un nuevo vnculo con el esposo o esposa, pudiendo sentir una ambivalencia. TAREAS DEL PEDIATRA
ro que a veces, no resulta y cuando esto sucede es mejor separarse. Hay que tranquilizar al hijo de que se ha hecho todo intento para solucionar los problemas y que no albergue esperanzas de reconciliacin.
Es muy importante decirle que lo siguen queriendo igualmente y que l no ha sido la causa de la separacin y que, aunque los padres se divorcien, l sigue siendo su hijo.
Los padres no deben forzar al hijo para tomar partido cuando los dos adultos ms importantes para l tienen criterios tan distintos. Deben ser concretos respecto al futuro de sus hijos: el sitio en que vivirn, quin los cuidar, el lugar donde vivir el padre no-custodio y la frecuencia de las visitas a sus hijos. Los padres deben instar a los hijos a que les hagan preguntas y desahoguen sus sentimientos. El padre ausente
Informar a los padres sobre: 1. Los efectos en los hijos del divorcio 2. La forma de comunicar a los hijos la separacin 3. Cmo hablar sobre el padre ausente 4. Cmo organizar las visitas del padre ausente 5. La conveniencia de seguir residiendo en el mismo hogar 6. El nuevo matrimonio
TABLA I. Tareas del pediatra
El pediatra est en una posicin idnea para ayudar a la familia a prever o resolver algunos problemas que suelen acompaar a la separacin.
As, el pediatra puede actuar, informando sobre (Tabla I): Los efectos sobre los hijos Los padres deben recibir informacin sobre los efectos de la separacin en sus hijos a corto y largo plazos. Pero tambin es importante informar de que una familia llena de conflictos puede ser ms perjudicial que la separacin misma y que la presencia de los padres en el hogar no garantiza la felicidad o el desarrollo ptimo de sus hijos. Todos los estudios dicen que la separacin ocasiona un estrs transitorio en los hijos; en cambio, si conviven con una relacin turbulenta, aumenta la posibilidad de que los efectos negativos de ella permanezcan mucho tiempo. Se le debe decir a los padres que es bueno que colaboren conjuntamente en el cuidado de sus hijos. Modo de comunicar la separacin Muchos padres sienten vergenza o temen daar a sus hijos; por lo que, tienen gran dificultad para comunicarles la decisin de la separacin. En general, los nios se enfrentan mejor a una verdad desagradable que, la sospecha de que algo no va bien y se les oculta. Se les puede decir que, cuando dos personas se casan, esperan ser felices juntos y vivir siempre de comn acuerdo, pe-
cerles un espacio propio para que se sientan como parte de ellos. Si hay varios hijos, deben dedicar un espacio de tiempo para cada uno de ellos. Si el nio no quiere hacer la visita, es mejor no hacerle sentir culpable, aceptarlo y negociar un prximo encuentro. Se debe cambiar el domicilio? Si es posible, la familia debe permanecer en el mismo hogar para evitar cambios de colegio y amistades. El nuevo matrimonio Las nuevas amistades de los padres pueden desencadenar angustia a causa de la nostalgia del hijo por la reconciliacin. Si uno de los padres decide casarse de nuevo, no debe pedirle permiso a su hijo, sino informarle y ayudarle a superar el conflicto. Habr que invitarles a la nueva boda, pero, si deciden no acudir, habr que respetar su decisin. DEBE DECIR EL PEDIATRA A QUE LOS PADRES? En la consulta, el pediatra escuchar a los padres y aconsejar sobre sus dudas (Tabla II). Los puntos ms importantes son: Preparar al nio unos das o semanas antes de anunciar su separacin. Las explicaciones sern breves y generales. Segn Dolto, todas las justificaciones del divorcio son falsas y lo que se debe explicar al nio sobre el motivo de la separacin es que cada uno de los padres ha asumido su responsabilidad, incluso aunque sus intenciones sean diferentes (cuando uno quiere divorciarse y el otro no). Es importante que los padres manifiesten en el momento de anunciar su
Es conveniente decirle al padre custodio que debe proteger la integridad del progenitor ausente pero tampoco defenderlo si fue una persona abusiva o irresponsable.
Si el padre les abandon o no mostr inters por sus hijos, habr que hablarlo de forma abierta para que terminen asimilando el hecho. Si la madre insiste en que el padre ama a sus hijos, estos terminarn por no creerla. El mejor enfoque es dar una imagen clara de las virtudes y los defectos del progenitor.
Si el progenitor ausente no abandon a la familia y sigue involucrado, es importante que no se altere esta relacin.
La organizacin de las visitas del padre ausente Hay que decir a los padres que en la fase aguda, el contacto debe ser muy frecuente, incluso todos los das en forma de contacto telefnico. Deben pedir a los hijos que le hablen. En las visitas a los hijos, deben hacer cosas agradables. Si acuden a dormir con ellos en su nuevo hogar es bueno ofre-
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TABLA II. Consejos para los padres
1. Hay tantas maneras de separarse como familias 2. Es importante prepararos y preparar a vuestro nio para la separacin 3. Los nios tienen necesidad de informacin, de atencin y de afecto durante este perodo de transicin 4. Los nios reaccionan con tristeza, clera, angustia y sentimiento de culpa, el sentimiento de abandono de los padres est presente en todos los grupos de edad 5. El deseo de reconciliacin de los padres est presente en la mayor parte de los jvenes y puede durar largo tiempo despus de la ruptura. Se encuentra en todos los grupos de edad 6. La regresin provisional y previsible del nio en el momento de la separacin no debe suscitar demasiada inquietud, pues lo ms seguro es que sea temporal 7. El amor y la presencia de los dos padres en la vida del nio constituyen el mejor remedio para ayudar al nio a adaptarse 8. Hay que estar a la escucha del hijo 9. Evitar utilizar al nio como mensajero y confidente 10. Cuidaros como persona y como padre
Esparza Olcina C. El menor en los supuestos de crisis de convivencia. Pediatra Atencin Primaria 2001; 10: 917. Describe las consecuencias legales que para los menores de edad produce la separacin de sus progenitores, en especial el criterio que se emplea para la guardia y custodia de los hijos. 5.** Giddens A. Familia, matrimonio y vida privada. En Giddens A. Sociologa. Madrid: Alianza Editorial S.A, 1998. p. 189227. Texto clsico de sociologa, con un captulo muy interesante sobre la visin de la familia. 6.*** Johnston JR, Breunig CG, Baris M. Cuentos para ensear a tus hijos a entender el divorcio. Barcelona: Paids S.A, 2002. Muy buena herramienta para profesionales y padres. 7.*** Mabres Merc. El padre como sntoma. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del nio y del adolescente 2004. p. 69-83. Interesante artculo que nos ofrece un anlisis de dos casos clnicos. 8.*** Mardomingo MJ, Snchez Mascarque P, Parra E, Espinosa A, Loro M. Trastornos psiquitricos de los padres y psicopatologa en los hijos. Revista infantojuvenil 2005. p. 136-42.
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intencin de divorciarse, que no lamentan haber tenido a su hijo. Recordar constantemente al nio que lo queremos. l debe entender que, aunque su mam y su pap no viven juntos, continan amndole y ocupndose de l. Escuchar al nio. Los nios no expresan lo que sienten con sus palabras. Los padres deben estar al tanto de los mensajes, los cambios de actitudes, los silencios, los retraimientos y los comportamientos agresivos. Evitar si es posible un cambio de casa, de escuela y de amigos. Deben seguir manteniendo los lazos y las visitas con los abuelos y la familia cercana, sobre todo, si estos eran importantes antes de la separacin. Ajustar las visitas y contactos con el padre no custodio. Animar al nio a que lo visite. Evitar la presentacin de un nuevo cnyuge el da de la ruptura. Es bueno que tenga un contacto gradual y preparar al nio cuando vayan a vivir con l. La recomposicin familiar rpida es un doble choque cuando el nio no est preparado, es necesario que tenga su ritmo de adaptacin. Conservar a cualquier precio los momentos para estar solo con el nio. Establecer una rutina, con normas claras y coherentes. El nio se siente seguro cuando percibe que sus padres emprenden una direccin. Evitar hablar al nio de los conflictos de los adultos, de los rencores e
insatisfacciones con el otro padre. Sobre todo, no utilizar al nio como mensajero y evitar hacerle su confidente. Invitarle a mantener contactos regulares con el otro padre. Los adolescentes se resisten a separarse por la angustia y la tristeza que les produce. Salvo en circunstancias excepcionales que pongan al nio en peligro, no es necesario utilizar la autoridad para que el nio frecuente regularmente al otro padre mediante las frmulas que se han acordado entre ambos o que han sido fijadas por el tribunal.
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Mora Temprano G. Familias monoparentales. En: II Congreso La Familia en la Sociedad del S. XXI. Libro de ponencias. Madrid: FAD; 2004. p.189-96. Anlisis de la evolucin de la institucin familiar y cambios en la sociedad en relacin con las familias. Puesta al da muy interesante. 10.*** Orgiles Amors M, Espada Snchez JP, Mndez Carrillo X. Trastorno de ansiedad por separacin en hijos de padres divorciados. Psicothema 2008. p. 3838. Interesante artculo que nos presenta un estudio descriptivo en el mbito escolar en nios y nias con edades comprendidas entre 8 y 12 aos. 11.*** Rojas Marcos L. La pareja rota. Madrid: Espasa Calpe S.A; 1994. Nos describe las circunstancias, los efectos y la superacin de la ruptura de la pareja, desde su experiencia personal y profesional. 12.*** Weitman M, Adair R. Divorcio e hijos. En: Clnicas Pediatricas: Nios en riesgo: Problemas sociales y mdicos. Mjico: Mac Graw-Hil, Inc: 1988. p. 1451-64. Interesante artculo sobre el divorcio, sus efectos en los hijos y el papel del pediatra en esta situacin. 13.*** Willi J. La pareja humana: relacin y conflicto. Madrid: Morata SA; 1978. Estudio de las relaciones de la pareja basado en el pensamiento psicoanaltico y en le teora de la comunicacin.
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Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Bjar Trancn A, Vaz Leal FJ, Penasa Lpez B. El conflicto parental en la ficcin literaria: Pinochio y Frankenstein. Cuadernos de Psiquiatra y Psicoterapia del nio y del adolescente. 2002. p. 33-35, 48. Anlisis de dos casos de la ficcin literaria con objeto de contrastar el significado de ambos cuentos. 2.** Benedek EP, Brown CF. Cmo ayudar a sus hijos a superar el divorcio. Barcelona: Ediciones Mdici; 1999. Revisin muy amplia sobre la separacin de la pareja y su impacto sobre los hijos. Nos comenta tambin situaciones especiales en los padres y de la posicin de los mismos en su nuevo rol. 3.** Dolto F. Cuando los padres se separan. Barcelona: Paids SA; 1989. Nos describe el proceso de separacin de los padres y ayuda a entender las dificultades que pueden tener los nios en el mismo y cmo prevenirlas.
Caso clnico
Una pareja en vas de separacin acude a un psiquiatra infantil. El nio, de 7 aos, manifiesta problemas de comportamiento que desconciertan totalmente a sus padres. Se le ha realizado un estudio neurolgico y se ha descartado que tenga una lesin cerebral. El nio tiene estallidos emocionales en los que grita, alborota, es indisciplinado y no obedece.
Ambos padres se echan en cara el fracaso educativo y piensan que el nio debe acudir a terapia. Rehyen la solucin directa de su conflicto de pareja y la trasladan a la educacin del hijo. El padre alardea de ejercer la autoridad en casa exigiendo obediencia absoluta y la madre se somete aparentemente sin resistencia. El padre quiere imponer una educacin autoritaria, pero la madre mina su autoridad al consentir al nio todo, a espaldas de aqul. La esposa aprovecha las alteraciones de conducta de su hijo porque, mo-
tivado por ellas, el marido se ve obligado a atender ms a su hijo y declararse impotente y fracasado en su educacin. La mujer le conduce al absurdo de su actitud autoritaria al probarle con la conducta del nio que es demasiado duro y terco para con l y tambin con ella y, fomenta secretamente las reacciones de su hijo al identificarse por completo con sus explosiones emocionales. Las alteraciones de conducta del nio impiden que la pareja pueda discutir directamente sobre su crisis matrimonial.
EL HIJO DE PADRES SEPARADOS Y EL PAPEL DEL PEDIATRA
SEPARACIN/DIVORCIO Fase aguda Fase de transicin Fase postdivorcio
ALGORITMO: EL HIJO DE PADRES SEPARADOS Y EL PAPEL DEL PEDIATRA
Informacin y apoyo
Informacin y apoyo
PADRE
PEDIATRA
Informacin a los hijos
PEDIATRA
MADRE
Efectos a largo plazo
HIJOS
Reacciones agudas
Nuevo matrimonio o pareja
Cambios en la familia: Econmicos Sociales Geogrficos Familiares, etc.
Nuevo matrimonio o pareja
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Acogimiento y adopciones
M.C. Gancedo Garca, M.C. Hernndez-Gancedo
Centro de Salud Infanta Mercedes. Hospital Univeritario La Paz. Madrid
Resumen
Palabras clave
La adopcin y el acogimiento familiar son respuestas de proteccin de un menor frente al abandono o desamparo; el acogimiento familiar es una opcin para muchos nios que viven en instituciones, que responde ms a la motivacin de ayudar a un nio, que a la de querer tener un hijo. La morbilidad general es similar a los inmigrantes del pas de origen, siendo ms especficas algunas patologas relacionadas con sus circunstancias sociales. En Espaa, la mayora de nios adoptados provienen de adopcin internacional; en los ltimos aos, sobre todo, de China y Europa del Este. Adopcin; Adopcin internacional; Acogimiento familiar.
Abstract
Key words
CHILD ADOPTION AND FOSTER CARE Child adoption and foster care are responses to protection of children from abandonment and neglect. Foster care is an option for many children who live in an Institution that responds more to a desire of helping a child, than becoming a parent. The general morbidity of these "immigrants" is similar to that found in their country of origin, with specific pathologies related to their social circumstances. In Spain, most of the adopted children result from international adoption, the majority coming from China and Eastern Europe in the last years. Adoption; International adoption; Foster care.
INTRODUCCIN Acogida Cada ao, alrededor de 10.000 menores quedan en situacin de desamparo temporal en Espaa. Sus padres biolgicos en la mayora de las situaciones se encuentran incapacitados para hacerse cargo de sus hijos por pertenecer a colectivos marginales, como toxicmanos o presidiarios. Mediante la acogida, se pretende que estos nios puedan ir creciendo en un ambiente normal sin perder contacto con sus padres biolgicos. De esta manera, no tienen por qu estar en una institucin. Modalidades Simple : no puede superar los dos aos, es temporal e incluso en los bebs no suele sobrepasar los 6 meses;
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est pensado para los nios que tienen una alta probabilidad de volver con sus padres. Abierto: se acoge a nios en fines de semana y vacaciones. Permanente: su duracin es indefinida y, si el nio llega a la mayora de edad, podr elegir entre quedarse con la familia de acogida o volver con la biolgica. Preadoptivo: se aplica en los casos en que los padres del nio lo hayan abandonado o un juez les haya retirado la patria potestad, y que los acogedores sean idneos para adoptar. En el acogimiento, la Administracin conserva la tutela del nio y, aunque muchos acaben adoptados, la familia de acogida debe tener claro que lo mejor para el pequeo es que pueda volver con sus verdaderos padres.
~ LEGISLACIN ESPAN OLA Captulo V. Cdigo civil espaol
De la adopcin y otras formas de proteccin de los menores.

Seccin primera
De la guarda y acogimiento de menores.

Artculo 172 1. La entidad pblica a la que, en el respectivo territorio, est encomendada la proteccin de los menores, cuando constate que un menor se encuentra en situacin de desamparo, tiene por ministerio de la Ley la tutela del mismo y deber adoptar las medidas de proteccin necesarias para su guarda, ponindolo en conocimiento
del Ministerio Fiscal y notificando en legal forma a los padres, tutores o guardadores, en un plazo de cuarenta y ocho horas. Siempre que sea posible, en el momento de la notificacin se les informar de forma presencial y de modo claro y comprensible de las causas que dieron lugar a la intervencin de la Administracin y de los posibles efectos de la decisin adoptada. Se considera como situacin de desamparo la que se produce de hecho a causa del incumplimiento, o del imposible o inadecuado ejercicio de los deberes de proteccin establecidos por las leyes para la guarda de los menores, cuando stos queden privados de la necesaria asistencia moral o material. La asuncin de la tutela atribuida a la entidad pblica lleva consigo la suspensin de la patria potestad o de la tutela ordinaria. No obstante, sern vlidos los actos de contenido patrimonial que realicen los padres o tutores en representacin del menor y que sean beneficiosos para l. 2. Cuando los padres o tutores, por circunstancias graves, no puedan cuidar al menor, podrn solicitar de la entidad pblica competente que sta asuma su guarda durante el tiempo necesario. La entrega de la guarda se har constar por escrito, dejando constancia de que los padres o tutores han sido informados de las responsabilidades que siguen manteniendo respecto del hijo, as como de la forma en que dicha guarda va a ejercerse por la Administracin. Cualquier variacin posterior de la forma de ejercicio ser fundamentada y comunicada a aqullos y al Ministerio Fiscal. Asimismo, se asumir la guarda por la entidad pblica cuando as lo acuerde el Juez en los casos en que legalmente proceda. 3. La guarda asumida a solicitud de los padres o tutores o como funcin de la tutela, por ministerio de la ley, se realizar mediante el acogimiento familiar o el acogimiento residencial. El acogimiento familiar se realizar por la persona o personas que determine la En-
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tidad Pblica. El acogimiento residencial se ejercer por el Director del centro donde se ha acogido al menor. Los padres o tutores del menor podrn oponerse en el plazo de dos meses a la resolucin administrativa que disponga el acogimiento cuando consideren que la modalidad acordada no es la ms conveniente para el menor o si existieran dentro del crculo familiar otras personas ms idneas a las designadas. Se buscar siempre el inters del menor y se procurar, cuando no sea contrario a ese inters, su reinsercin en la propia familia y que la guarda de los hermanos se confe a una misma institucin o persona. Si surgieren problemas graves de convivencia entre el menor y la persona o personas a quien hubiere sido confiado en guarda, aquel o persona interesada podr solicitar la remocin de sta. Las resoluciones que aprecien el desamparo y declaren la asuncin de la tutela por ministerio de la ley sern recurribles ante la jurisdiccin civil en el plazo y condiciones determinados en la Ley de Enjuiciamiento Civil, sin necesidad de reclamacin administrativa previa. Durante el plazo de dos aos desde la notificacin de la resolucin administrativa por la que se declare el desamparo, los padres que continen ostentando la patria potestad pero la tengan suspendida conforme a lo previsto en el nmero 1 de este artculo, estn legitimados para solicitar que cese la suspensin y quede revocada la declaracin de desamparo del menor si, por cambio de las circunstancias que la motivaron, entienden que se encuentran en condiciones de asumir nuevamente la patria potestad. Igualmente, estn legitimados durante el mismo plazo para oponerse a las decisiones que se adopten respecto a la proteccin del menor. Pasado dicho plazo, decaer su derecho de solicitud u oposicin a las decisiones o medidas que se adopten para la proteccin del menor. No obstante, podrn facilitar informacin a la entidad pblica y al Ministerio Fis-
cal sobre cualquier cambio de las circunstancias que dieron lugar a la declaracin de desamparo. 8. La entidad pblica, de oficio, o a instancia del Ministerio Fiscal o de persona o entidad interesada, podr en todo momento revocar la declaracin de desamparo y decidir la vuelta del menor con su familia si no se encuentra integrado de forma estable en otra familia o si entiende que es lo ms adecuado en inters del menor. Dicha decisin se notificar al Ministerio Fiscal. [Los apartados 3 y 6 de este artculo han sido modificados, as como los apartados 7 y 8 aadidos, por la Ley 54/2007, de 28 de diciembre, de Adopcin internacional (BOE nm. 312, de 29-12-2007 pp. 53676-53686). Artculo 173 1. El acogimiento familiar produce la plena participacin del menor en la vida de familia e impone a quien lo recibe las obligaciones de velar por l, tenerlo en su compaa, alimentarlo, educarlo y procurarle una formacin integral. Este acogimiento se podr ejercer por la persona o personas que sustituyan al ncleo familiar del menor o por responsable del hogar funcional. 2. El acogimiento se formalizar por escrito con el consentimiento de la entidad pblica, tenga o no la tutela o la guarda, de las personas que reciban al menor y de ste si tuviera doce aos cumplidos. Cuando fueran conocidos los padres que no estuvieran privados de la patria potestad o el tutor, ser necesario tambin que presten o hayan prestado su consentimiento, salvo que se trate de un acogimiento familiar provisional a que hace referencia el apartado 3 de este artculo. El documento de formalizacin del acogimiento familiar, a que se refiere el prrafo anterior, incluir los siguientes extremos: 1. Los consentimientos necesarios. 2. Modalidad del acogimiento y duracin prevista para el mismo. 3. Los derechos y deberes de cada una de las partes y, en particular: a) La periodicidad de las visitas por parte de la familia del menor acogido.
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b) El sistema de cobertura por parte de la entidad pblica o de otros responsables civiles de los daos que sufra el menor o de los que pueda causar a terceros. c) La asuncin de los gastos de manutencin, educacin y atencin sanitaria. 4. El contenido del seguimiento que, en funcin de la finalidad del acogimiento, vaya a realizar la entidad pblica, y el compromiso de colaboracin de la familia acogedora al mismo. 5. La compensacin econmica que, en su caso, vayan a recibir los acogedores. 6. Si los acogedores actan con carcter profesionalizado o si el acogimiento se realiza en un hogar funcional, se sealar expresamente. 7. Informe de los servicios de atencin a menores. Dicho documento se remitir al Ministerio Fiscal. 3. Si los padres o el tutor no consienten o se oponen al mismo, el acogimiento slo podr ser acordado por el Juez, en inters del menor, conforme a los trmites de la Ley de Enjuiciamiento Civil. La propuesta de la entidad pblica contendr los mismos extremos referidos en el nmero anterior. No obstante, la entidad pblica podr acordar, en inters del menor, un acogimiento familiar provisional, que subsistir hasta tanto se produzca resolucin judicial. La entidad pblica, una vez realizadas las diligencias oportunas y concluido el expediente, deber presentar la propuesta al Juez de manera inmediata y, en todo caso, en el plazo mximo de quince das. 4. El acogimiento del menor cesar: 1. Por decisin judicial. 2. Por decisin de las personas que lo tienen acogido, previa comunicacin de stas a la entidad pblica. 3. A peticin del tutor o de los padres que tengan la patria potestad y reclamen su compaa. 4. Por decisin de la entidad pblica que tenga la tutela o guarda del menor, cuando lo considere nece-
sario para salvaguardar el inters de ste odos los acogedores. Ser precisa resolucin judicial de cesacin cuando el acogimiento haya sido dispuesto por el Juez. 5. Todas las actuaciones de formalizacin y cesacin del acogimiento se practicarn con la obligada reserva. Artculo 173 bis El acogimiento familiar podr adoptar las siguientes modalidades atendiendo a su finalidad: 1. Acogimiento familiar simple, que tendr carcter transitorio, bien porque de la situacin del menor se prevea la reinsercin de ste en su propia familia, o bien en tanto se adopte una medida de proteccin que revista un carcter ms estable. 2. Acogimiento familiar permanente, cuando la edad u otras circunstancias del menor y su familia as lo aconsejen y as lo informen los servicios de atencin al menor. En tal supuesto, la entidad pblica podr solicitar del Juez que atribuya a los acogedores aquellas facultades de la tutela que faciliten el desempeo de sus responsabilidades, atendiendo en todo caso al inters superior del menor. 3. Acogimiento familiar preadoptivo, que se formalizar por la entidad pblica cuando sta eleve la propuesta de adopcin del menor, informada por los servicios de atencin al menor, ante la autoridad judicial, siempre que los acogedores renan los requisitos necesarios para adoptar, hayan sido seleccionados y hayan prestado ante la entidad pblica su consentimiento a la adopcin y se encuentre el menor en situacin jurdica adecuada para su adopcin. La entidad pblica podr formalizar, asimismo, un acogimiento familiar preadoptivo cuando considere, con anterioridad a la presentacin de la propuesta de adopcin, que fuera necesario establecer un perodo de adaptacin del menor a la familia. Este perodo ser lo ms breve posible y, en todo caso, no podr exceder del plazo de un ao.
Artculo 174 1. Incumbe al Fiscal la superior vigilancia de la tutela, acogimiento o guarda de los menores a que se refiere esta Seccin. 2. A tal fin, la entidad pblica le dar noticia inmediata de los nuevos ingresos de menores y le remitir copia de las resoluciones administrativas y de los escritos de formalizacin relativos a la constitucin, variacin y cesacin de las tutelas, guarda y acogimientos. Igualmente, le dar cuenta de cualquier novedad de inters en las circunstancias del menor. El Fiscal habr de comprobar, al menos semestralmente, la situacin del menor, y promover ante el Juez las medidas de proteccin que estime necesarias. 3. La vigilancia del Ministerio Fiscal no eximir a la entidad pblica de su responsabilidad para con el menor y de su obligacin de poner en conocimiento del Ministerio Fiscal las anomalas que observe. ADOPCIN
La adopcin es una medida de proteccin al nio y al adolescente por la cual, bajo la vigilancia del Estado, se establece de manera irrevocable la relacin paterno-filial entre personas que no la tienen por naturaleza. La Asamblea General de las Naciones Unidas aprob, en el ao 1959, la Convencin sobre los Derechos del Nio, este tratado explica los derechos de todos los nios a la salud, la educacin, condiciones de vida adecuadas, el esparcimiento y el juego, la proteccin de la pobreza, la libre expresin de sus opiniones y algunos ms.
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En diciembre de 1990, Espaa ratific la Convencin sobre los Derechos del Nio, estos tratados internacionales de proteccin de los nios y nias estn reconocidos por la Constitucin Espaola. La Convencin sobre los Derechos del Nio ha supuesto grandes cambios en otras leyes sobre infancia en nuestro pas, un ejemplo es la Ley de Proteccin Jurdica del Menor de 1996, que regula la proteccin de los nios maltratados o desa-
tendidos y modifica el Cdigo Civil, primando el inters superior de cada nio sobre otras consideraciones. La adopcin es una figura jurdica cuya finalidad es proteger los derechos de los menores de edad, cuyo inters debe primar por encima de cualquier otra cosa. La adopcin de nios en Espaa es un proceso muy lento que suele durar entre ocho y diez aos. La escasez de nios para adoptar y la dificultad aadida han supuesto que en Espaa cobre especial importancia la adopcin internacional. Espaa es el primer pas de la Unin Europea y el segundo del mundo (por detrs de Estados Unidos) en que ms adopciones de nios extranjeros se realizan.
El nio adoptable es aquel que, no slo rene las condiciones legales para ello, sino que, adems, sus circunstancias personales, psicolgicas y sociales as lo recomiendan. Es importante poder distinguir entre nio necesitado de una medida de proteccin institucional y nio adoptable. Existen muchos nios necesitados de proteccin, pero no todos ellos son adoptables.
La familia adoptiva debe ser capaz de entender que, por encima de todo, otro inters, prima el inters del nio y, por tanto, la conveniencia de su adopcin. Debe, adems, ser capaz de entender y dar respuesta a las necesidades afectivas, de salud y de comprensin de la historia vivida, en razn de su edad y de las circunstancias que le han rodeado hasta el momento de su adopcin. La adopcin es un proceso que no est exento de problemas, existiendo un porcentaje de alteraciones mayor que en los hijos biolgicos. Estos se manifiestan fundamentalmente tanto en la salud fsica como de la psicolgica. Al adoptar a un nio son varios los factores a considerar: La falta de informacin es, por regla general, muy importante, ello hace que no se puedan valorar patologas pre-existentes. Por otro lado, tenemos constancia de que: hay estudios que reflejan un porcentaje mayor de nios adoptados en las
consultas de psiquiatra (4-5%), frente al resto de la poblacin en edad peditrica (1-2%). Alrededor de un 10-15% de los nios procedentes de adopcin internacional presentan a su llegada problemas de salud fsica y/o mental no conocidos antes de la adopcin. Las enfermedades infecciosas pueden estar presentes hasta en un 35% en este grupo de nios. El 60% de los problemas sanitarios que presentan estos nios no son detectables con una simple exploracin mdica, sino que son precisas pruebas complementarias. Entre los problemas ms habituales se encuentran: ansiedad, hiperactividad, agresividad, depresiones, llantos, dificultades de relacin, conductas hostiles, dificultades para expresar sus sentimientos, as como trastornos del sueo, de la conducta y de la alimentacin. Un perodo especialmente crtico es la adolescencia. Entre los problemas mdicos, tenemos: malnutriciones, intolerancias alimentarias, intolerancias a la lactosa, celiaqua, dficit de vitamina D, sndrome alcohlico fetal, intoxicacin por plomo, retraso madurativo y pubertad precoz. Tambin, calendarios vacunales falsos o incompletos. Un problema, en algunos nios adoptados es la inexactitud en la fecha de nacimiento. En algunos pases, como China, es frecuente el abandono de nios en lugares pblicos, registrndose a la mayora como: recin nacidos. Un proceso doloroso lo constituye el fracaso adoptivo. En los estudios publicados, esta ruptura se produce en mayor porcentaje en familias biparenterales con hijos, seguida de familias monoparenterales y, en menor porcentaje, en familias biparenterales sin hijos. La diferencia de raza no tiene mayor riesgo, pero s la edad de adopcin, los aos pasados en instituciones y las adopciones previas.
por el abandono, as como la creacin de lazos con su antiguo pas o idioma. Todo lo anterior es beneficioso para forjar su personalidad y nueva identidad.
Son competentes para tramitar el expediente de adopcin en el mbito administrativo, los Servicios de Proteccin de Menores de las Comunidades Autnomas y de las Ciudades de Ceuta y Melilla. La constitucin de la adopcin corresponde a los Jueces, siendo competente para dicha constitucin y a propuesta de la Entidad Pblica de Proteccin de Menores, el Juez de Primera Instancia/Familia del domicilio de la Entidad y, en su defecto, el del domicilio del adoptante. EL PROCESO DE ADOPCIN EN ~ ESPANA Evolucin histrico-legal y situacin actual Hasta la poca de la codificacin, la importancia social de la adopcin padeci un continuo proceso de deterioro. No obstante, durante el Derecho de Justiniano, la adopcin slo desplegaba todos sus efectos si el adoptante era un ascendiente del adoptado y, en cualquier otro caso, limitaba sus efectos a aspectos puramente sucesorios. Con el proceso codificador, la adopcin encontr serias resistencias para incorporar su regulacin a los textos articulados, por considerarse una institucin no requerida por la sociedad. Sin embargo, la insistencia del Consejo de Estado Francs logr su incorporacin al texto del Code Napolenico y, por ende, al texto definitivo del Cdigo Civil Espaol, el cual configuraba la adopcin privndola de los efectos que, hoy, son comnmente aceptados. As, en la redaccin originaria del Cdigo, la adopcin no determinaba la ruptura de las relaciones del adoptado con su familia, ni le atribua derechos sucesorios respecto del adoptante, ni se produca la transmisin de los apellidos del adoptante, salvo pacto en contrario. Por otra parte, se estableca una edad elevadsima para adoptar, cuarenta y cinco aos, y se le prohiba a quien ya tuviera hijos o descendientes legtimos. A partir de los aos cuarenta, los movimientos de reforma legislativa en materia
Se deben dar pautas de actuacin a los padres adoptivos, en forma de recomendaciones, como: no esconder a los nios que son adoptados y no tratar nunca de culpabilizar a los padres biolgicos
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de adopcin tienden a la idea de reforzar los vnculos entre el adoptante y el adoptado, ampliando los efectos de la adopcin hasta conseguir la plena equiparacin entre la filiacin consangunea y la adoptiva. La evolucin jurdica de la adopcin en Espaa ha venido instrumentalizndose en diferentes normas legales. La primera fue la Ley de 24 de abril de 1958, que modific la redaccin originaria del Cdigo Civil para establecer la distincin entre adopcin plena y menos plena, reforzando la eventualidad de que se pactarn derechos sucesorios en la escritura de adopcin. Doce aos despus, se aprob la ley de 4 de julio de 1970 que introdujo los requisitos para adoptar, estableciendo las categoras de adopcin simple y plena, facilitando, enormemente, los procesos de adopcin. La ley de 13 de mayo de 1981 (y, en cierta medida, la ley 30/1981, de 7 de julio) se limit a modificar algunas cuestiones derivadas de la nueva concepcin del Derecho de Familia, debido, fundamentalmente, a la aprobacin de la Constitucin Espaola de 1978, sin cambiar ningn aspecto de la regulacin anterior. A partir de la entrada en vigor de la Ley 21/1987, de 11 de noviembre, es cuando en Espaa se produce un cambio radical en la concepcin de la institucin jurdica de la adopcin; ya que, la ley proclama dos principios fundamentales: la configuracin de la adopcin como un elemento de plena integracin familiar y el inters del nio adoptado, que se sobrepone a los otros intereses legtimos que se dan en el proceso de la constitucin de la adopcin. Tampoco debemos olvidarnos de la Ley Orgnica 1/1996, de 15 de enero, de Proteccin Jurdica del Menor que, respecto a la adopcin nacional e internacional, introduce la exigencia del requisito de idoneidad de los adoptantes, que debe ser apreciado por la entidad pblica y regula meritoriamente la adopcin internacional. Por otra parte, la reforma llevada a cabo en 1987 ha modificado la propia configuracin del marco jurdico de la adopcin, haciendo descansar el proceso en una tarea puramente administrativa. Por eso, esta norma ha potenciado el papel de las entidades pblicas con competencia en proteccin de menores. Esta bu-
rocratizacin inicial del proceso de adopcin ha venido caracterizada por la existencia de muchas dudas por parte de la doctrina civilista, pues la misma tiende a retrasar el momento de la adopcin y la integracin de los menores a adoptar en la futura estructura de su nueva familia. Sin embargo, la aprobacin de la Ley 13/2005, de 1 de julio, por la que se modifica el Cdigo Civil en materia de derecho a contraer matrimonio, ha impuesto la posibilidad de que las parejas de igual sexo puedan contraer matrimonio. Esta reforma equilibra las posiciones de los matrimonios heterosexuales y homosexuales, pues van a tener los mismos derechos y van a estar en igualdad de condiciones en cuanto a la adopcin nacional. Ms dudoso parece este tema en cuanto a la adopcin internacional. En esencia porque, en la prctica, si estos matrimonios quieren adoptar a un nio, no podrn recurrir a la adopcin internacional, porque los pases de origen de los nios no van a reconocer su situacin. La paradjico es que, en cambio, estas parejas s podran adoptar en estos pases como familias mono-parentales. como ocurra en Espaa hasta la aprobacin de esta reforma del ao 2005. En este sentido, resulta ilustrativo el caso fallado por la Justicia europea, por medio del Tribunal de Derechos Humanos de Estrasburgo que conden, en el ao 2008, a Francia por discriminar a una mujer al tener en cuenta su orientacin sexual a la hora de decidir sobre una demanda de adopcin solicitada por la demandante. Esta sentencia es la primera del Tribunal en la que se condena a un pas por discriminar a un homosexual en un proceso de adopcin, sentando, adems, jurisprudencia, siendo vinculante para cualquiera de los pases que han suscrito la Convencin Europea de Derechos Humanos. ARTCULOS DEL CDIGO CIVIL QUE REGULAN LA ADOPCIN Artculo 175 1. La adopcin requiere que el adoptante sea mayor de veinticinco aos. En la adopcin por ambos cnyuges basta que uno de ellos haya alcanzado dicha edad. En todo caso, el adop-
tante habr de tener, por lo menos, catorce aos ms que el adoptado. 2. nicamente podrn ser adoptados los menores no emancipados. Por excepcin, ser posible la adopcin de un mayor de edad o de un menor emancipado cuando, inmediatamente antes de la emancipacin, hubiere existido una situacin no interrumpida de acogimiento o convivencia, iniciada antes de que el adoptando hubiere cumplido los catorce aos. 3. No puede adoptarse: a) A un descendiente. b) A un pariente en segundo grado de la lnea colateral por consanguinidad o afinidad. c) A un pupilo por su tutor hasta que haya sido aprobada definitivamente la cuenta general justificada de la tutela. 4. Nadie puede ser adoptado por ms de una persona, salvo que la adopcin se realice conjunta o sucesivamente por ambos cnyuges. El matrimonio celebrado con posterioridad a la adopcin permite al cnyuge la adopcin de los hijos de su consorte. En caso de muerte del adoptante, o cuando el adoptante sufra la exclusin prevista en el artculo 179, es posible una nueva adopcin del adoptado. [Este apartado ha sido redactado conforme a la Ley 13/2005, de 1 de julio, por la que se modifica el Cdigo Civil en materia de derecho a contraer matrimonio (BOE nm. 157, de 02-072005, pp. 23632-23634). [El Tribunal Constitucional ha admitido a trmite, mediante providencia de 25 de octubre de 2005, el recurso de inconstitucionalidad nm. 6864-2005, promovido por ms de cincuenta Diputados del Grupo Parlamentario Popular del Congreso de los Diputados contra la Ley 13/2005, de 1 de julio, por la que se modifica el Cdigo Civil en materia de derecho a contraer matrimonio (BOE nm. 273, de 15-112005, p. 37313).] Artculo 176 1. La adopcin se constituye por resolucin judicial, que tendr en cuenta siempre el inters del adoptado y la
idoneidad del adoptante o adoptantes para el ejercicio de la patria potestad. 2. Para iniciar el expediente de adopcin es necesaria la propuesta previa de la entidad pblica a favor del adoptante o adoptantes que dicha entidad pblica haya declarado idneos para el ejercicio de la patria potestad. La declaracin de idoneidad podr ser previa a la propuesta. No obstante, no se requiere propuesta cuando en el adoptando concurra alguna de las circunstancias siguientes: a) Ser hurfano y pariente del adoptante en tercer grado por consanguinidad o afinidad. b) Ser hijo del consorte del adoptante. c) Llevar ms de un ao acogido legalmente bajo la medida de un acogimiento preadoptivo o haber estado bajo su tutela por el mismo tiempo d) Ser mayor de edad o menor emancipado. 3. En los tres primeros supuestos del apartado anterior, podr constituirse la adopcin, aunque el adoptante hubiere fallecido, si ste hubiese prestado ya ante el Juez su consentimiento. Los efectos de la resolucin judicial en este caso se retrotraern a la fecha de prestacin de tal consentimiento. Artculo 177 1. Habrn de consentir la adopcin, en presencia del Juez, el adoptante o adoptantes y el adoptando mayor de doce aos. 2. Debern asentir a la adopcin en la forma establecida en la Ley de Enjuiciamiento Civil: a) El cnyuge del adoptante, salvo que medie separacin legal por sentencia firme o separacin de hecho por mutuo acuerdo que conste fehacientemente. b) Los padres del adoptando que no se hallare emancipado, a menos que estuvieran privados de la patria potestad por sentencia firme o incursos en causa legal para tal privacin. Esta situacin slo po-
dr apreciarse en procedimiento judicial contradictorio, el cual podr tramitarse como dispone el artculo 1.827 de la Ley de Enjuiciamiento Civil. No ser necesario el asentimiento cuando los que deban prestarlo se encuentren imposibilitados para ello, imposibilidad que se apreciar motivadamente en la resolucin judicial que constituya la adopcin. El asentimiento de la madre no podr prestarse hasta que hayan transcurrido treinta das desde el parto. 3. Debern ser simplemente odos por el Juez: a) Los padres que no hayan sido privados de la patria potestad, cuando su asentimiento no sea necesario para la adopcin. b) El tutor y, en su caso, el guardador o guardadores. c) El adoptando menor de doce aos, si tuviere suficiente juicio. d) La entidad pblica, a fin de apreciar la idoneidad del adoptante, cuando el adoptando lleve ms de un ao acogido legalmente por aqul. Artculo 178 1. La adopcin produce la extincin de los vnculos jurdicos entre el adoptado y su familia anterior. 2. Por excepcin, subsistirn los vnculos jurdicos con la familia del progenitor que, segn el caso, corresponda: a) Cuando el adoptado sea hijo del cnyuge del adoptante, aunque el consorte hubiere fallecido. b) Cuando slo uno de los progenitores haya sido legalmente determinado, siempre que tal efecto hubiere sido solicitado por el adoptante, el adoptado mayor de doce aos y el progenitor cuyo vnculo haya de persistir. [Este apartado ha sido redactado conforme a la Ley 13/2005, de 1 de julio, por la que se modifica el Cdigo Civil en materia de derecho a contraer matrimonio (BOE nm. 157, de 02-07-2005, pp. 23632-23634).
[El Tribunal Constitucional ha admitido a trmite, mediante providencia de 25 de octubre de 2005, el recurso de inconstitucionalidad nm. 6864- 2005, promovido por ms de cincuenta Diputados del Grupo Parlamentario Popular del Congreso de los Diputados contra la Ley 13/2005, de 1 de julio, por la que se modifica el Cdigo Civil en materia de derecho a contraer matrimonio (BOE nm. 273, de 15-112005, p. 37313).] 3. Lo establecido en los apartados anteriores se entiende sin perjuicio de lo dispuesto sobre impedimentos matrimoniales. Artculo 179 1. El Juez, a peticin del Ministerio Fiscal, del adoptado o de su representante legal, acordar que el adoptante que hubiere incurrido en causa de privacin de la patria potestad, quede excluido de las funciones tuitivas y de los derechos que por Ley le correspondan respecto del adoptado o sus descendientes, o en sus herencias. 2. Una vez alcanzada la plena capacidad, la exclusin slo podr ser pedida por el adoptado, dentro de los dos aos siguientes. 3. Dejarn de producir efecto estas restricciones por determinacin del propio hijo una vez alcanzada la plena capacidad. Artculo 180 1. La adopcin es irrevocable. 2. El Juez acordar la extincin de la adopcin a peticin del padre o de la madre que, sin culpa suya, no hubieren intervenido en el expediente en los trminos expresados en el artculo 177. Ser tambin necesario que la demanda se interponga dentro de los dos aos siguientes a la adopcin y que la extincin solicitada no perjudique gravemente al menor. 3. La extincin de la adopcin no es causa de prdida de la nacionalidad ni de la vecindad civil adquirida, ni alcanza a los efectos patrimoniales anteriormente producidos. 4. La determinacin de la filiacin que por naturaleza corresponda al adoptado no afecta a la adopcin.
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5. Las personas adoptadas, alcanzada la mayora de edad o durante su minora de edad representadas por sus padres, tendrn derecho a conocer los datos sobre sus orgenes biolgicos. Las Entidades Pblicas espaolas de proteccin de menores, previa notificacin a las personas afectadas, prestarn a travs de sus servicios especializados el asesoramiento y la ayuda que precisen los solicitantes para hacer efectivo este derecho. [El apartado 5 de este artculo ha sido aadido por la Ley 54/2007, de 28 de diciembre, de Adopcin internacional (BOE nm. 312, de 29-12-2007, pp. 53676-53686).] DERECHO COMPARADO En cuanto al Derecho Comparado, Holanda fue el primer Estado que permiti que las parejas homosexuales adoptaran un nio, aunque en las mismas condiciones que se les exige a una pareja de heterosexuales, por ejemplo, convivir juntos por lo menos por tres aos. En 2001 se adopt una ley en la que se establece que los nios deben tener la nacionalidad holandesa para poder as evitar futuros conflictos legales con pases extranjeros, que no adoptan esta postura. Tambin, forman parte de esta decisin: Estados Unidos, Gran Bretaa, Dinamarca, Suecia, Islandia, Noruega, Canad y Alemania. En Estados Unidos, no todos los Estados aceptan la misma postura. En New Jersey, desde fines del ao 1997, se les permite a los homosexuales adoptar nios. Aunque hay otros, como Florida, que lo prohben. Es por esta razn por lo que, en la mayora de los casos, que ocurren en otros Estados, se deja la decisin en manos de la Justicia. En Gran Bretaa, la decisin de que los homosexuales adopten a un nio, es legal desde fines del 2002. Dinamarca fue el primer pas que permiti el casamiento entre homosexuales y, desde 1985, estas parejas nicamente pueden llegar a adoptar a nios de parejas que hayan tenido anteriormente. En Suecia, desde comienzos de 2003, se ha permitido que las parejas de homosexuales tengan derecho a adoptar nios. En el ao 2006, se aprueba en Islandia una ley que les permite
adoptar nios a parejas homosexuales con una relacin estable de ms de cinco aos. Blgica aprueba una ley similar ese mismo ao y Noruega, en el ao 2008, legaliza tanto la unin civil entre homosexuales como tambin la posibilidad de adoptar a nios. Tambin, pueden ser nios extranjeros, en especial, nios de los pases de Corea del Sur, Colombia y China. Aunque esta adopcin de nios extranjeros luego se torna difcil frente a la decisin de los pases que se encuentran asociados con las agencias de adopcin, ya que algunas no comparten el tema. Desde mediados de 2005, se ha permitido que las mujeres homosexuales recurran a la inseminacin artificial para tener hijos. Canad es uno de los pases que desde hace poco tiempo adopt la decisin de autorizar el casamiento entre los homosexuales, como tambin la adopcin por parte de ellos de un nio. En Alemania esto no se permita pero, desde 2001, desde la vigencia del Contrato de Vida en comn, se les permite a las parejas de homosexuales adoptar a un nio, aunque viviendo con su pareja. En Australia, la adopcin por parte de parejas homosexuales fue permitida en el estado de Western Australia a partir de 2002. Tambin, en Capital Territory (Camberra). En Sudfrica, desde 2002, se ha reconocido el derecho a las parejas de homosexuales de adoptar nios, aunque en el resto de frica es ilegal. En cuanto a la situacin existente en los pases iberoamericanos, Uruguay ha adoptado una ley pionera en Amrica Latina que permite la adopcin a parejas de homosexuales. TRAMITACIN DE ADOPCIONES INTERNACIONALES
pas de origen del nio, que puede finalizar con la resolucin de adopcin que, generalmente, es de carcter judicial, aunque en algunos pases revista carcter administrativo.
La tramitacin de una adopcin internacional se inicia en Espaa a partir de la solicitud formulada por la persona/personas interesadas en convertirse en padres adoptivos de un menor de origen extranjero. Esta solicitud debe presentarse ante la administracin pblica competente espaola en materia de adopcin en las diferentes Comunidades Autnomas, inicindose as un proceso administrativo en Espaa y posteriormente en el
Para iniciar la tramitacin de solicitudes de adopcin con un pas, las administraciones pblicas competentes en Espaa comprueban, en el ejercicio de su responsabilidad en materia de proteccin a la infancia: - Que la legislacin de ese pas regula la adopcin. - Que el pas dispone de un organismo competente en materia de proteccin de menores al que dirigir la solicitud para que pueda proceder a su tramitacin. - Que no exista en el pas una situacin de inseguridad jurdica grave en la tramitacin de adopciones. Para ello, recaba informacin de fuentes oficiales y de organismos internacionales de proteccin a la infancia. La Ley de Adopcin Internacional establece en este sentido que no se tramitarn solicitudes de adopcin internacional en las siguientes circunstancias: - Cuando el pas donde el menor tenga su residencia habitual se encuentre en conflicto blico o inmerso en desastre natural. - Si no existe en el pas una autoridad especfica que controle y garantice la adopcin. - Cuando en el pas no se den las garantas adecuadas para la adopcin y las prcticas y trmites de la adopcin en el mismo no respeten el inters del menor o no cumplan los principios ticos y jurdicos internacionales.
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Para la toma de esta decisin, se establecer la oportuna coordinacin interautonmica, pudiendo someterse esta decisin a la consideracin previa del rgano de coordinacin institucional de las administraciones pblicas sobre adopcin internacional, as como del Consejo Consultivo de Adopcin Internacional.
En las adopciones internacionales entran en juego dos legislaciones, la espaola y la del pas de origen, por lo que deben cumplirse los requisitos y procedimientos de las dos leyes.
Etapa 1. Informacin sobre adopcin internacional
La adopcin internacional viene regulada en Espaa por la Ley publicada en el BOE 312 del sbado 29 de diciembre del 2007, pginas 53676/53684.
Las personas interesadas en la adopcin de un nio de origen extranjero podrn dirigirse a los Servicios competentes de su Comunidad Autnoma Servicios de Proteccin de Menores o Servicios especficos de Adopcin para recibir informacin general sobre la adopcin internacional, as como sobre las condiciones y procedimientos de adopcin. Igualmente, presentarn su solicitud de adopcin para que pueda as procederse a la apertura de expediente. Para ello, deber rellenar una solicitud y presentar la documentacin requerida por la administracin autonmica. Etapa 2. Preparacin de los solicitantes y valoracin de idoneidad para adoptar a un nio de origen extranjero La valoracin de idoneidad de los solicitantes de adopcin es un requisito previsto en la legislacin espaola para el reconocimiento de la resolucin de adopcin extranjera y para la tramitacin de las adopciones internacionales en el marco del Convenio de la Haya de adopcin internacional. La idoneidad deber ser declarada por la Entidad Pblica espaola con carcter previo a la constitucin de la adopcin, cuando el adoptante sea espaol y residente en Espaa. La idoneidad se define como la capacidad, aptitud y motivacin adecuadas para ejercer la patria potestad, atendiendo a las necesidades de los nios adoptados, y para asumir las peculiaridades, consecuencias y responsabilidades que conlleva la adopcin internacional. Tiene por objetivo asegurar la capacidad de los solicitantes de adopcin para responder y atender las necesidades fsicas, psquicas y sociales de los nios que pueden ser adoptados. Consiste en una valoracin psicosocial de los solicitantes sobre la situa-
Adems, en las adopciones internacionales intervienen los organismos competentes en adopcin de dos pases, el de los solicitantes y el de origen del nio, correspondiendo a cada uno responsabilidades diferenciadas. Entre las ms destacables, cabe mencionar: En Espaa, la determinacin de la idoneidad de los solicitantes espaoles para adoptar a un menor. En el pas de origen: la determinacin de la adoptabilidad de los nios y la conveniencia en su caso de la adopcin internacional como el recurso ms adecuado para cada nio. Asimismo, la asignacin de los nios a los solicitantes que estimen ms idneos. La presentacin de una solicitud de adopcin internacional es una peticin que se formula a otro pas y que no siempre finaliza con xito; ya que, se encuentra sometida a los criterios y decisiones de los organismos competentes y de los responsables de las polticas de proteccin a la infancia de los pases de origen de los nios. En referencia a los procedimientos de tramitacin de la adopcin internacional, en Espaa, es preciso distinguir: Procedimiento en aplicacin del Convenio relativo a la proteccin del nio y a la cooperacin en materia de adopcin internacional, de mayo de 1993. Procedimiento con pases que no han ratificado el Convenio relativo a la proteccin del nio y a la cooperacin en materia de adopcin internacional, de mayo de 1993.
cin personal, familiar y social de los adoptantes y su capacidad para establecer vnculos estables y seguros, sus habilidades educativas y su aptitud para atender a un menor. Este estudio se llevar a cabo por psiclogos y trabajadores sociales con experiencia en proteccin de menores, familia y adopcin. Esta evaluacin se lleva a cabo por profesionales de la propia administracin autonmica o/y por profesionales privados. Esto ltimo, a travs de Convenios de colaboracin firmados por la administracin con los colegios profesionales o bien a travs de equipos interdisciplinares autorizados para desempear las funciones de evaluacin. A la fase de valoracin de idoneidad le precede una etapa de preparacin para la adopcin, en la que se pretende acercar la realidad de la adopcin internacional a los solicitantes, promover en ellos una reflexin sobre las necesidades de los menores adoptados y ayudarles en el proceso de toma de decisin. La preparacin se lleva a cabo a travs de un programa que incluye sesiones grupales con los solicitantes de adopcin y profesionales responsables de su ejecucin.
La tramitacin de una adopcin internacional es un proceso en el que pueden diferenciarse diversas etapas que van, desde la presentacin de la solicitud por los interesados en una adopcin, hasta el reconocimiento de la adopcin en Espaa y, en su caso, el envo de los informes de seguimiento de los nios adoptados a los pases de origen.
Etapa 3. Obtencin del certificado de idoneidad Corresponde en todo caso a la Entidad Pblica competente de la Comunidad Autnoma la emisin de los Certificados de Idoneidad para la adopcin internacional, no siendo en ningn caso una competencia delegable en ningn otro organismo pblico o privado. En el caso de que la resolucin de la administracin fuera de No Idoneidad para la adopcin, los interesados pueden presentar recurso ante el rgano Judicial competente. Los Certificados de Idoneidad estn referidos por regla general para la adopcin en un pas determinado. De igual forma los Informes Psicosociales que han servido de base para la emisin del Certificado. Los Certificados y los Informes psicosociales tienen un perodo de vi-
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gencia. La vigencia mxima, segn la Ley de Adopcin Internacional de diciembre de 2007, es de tres aos desde la fecha de su emisin por el rgano competente. Ello es aplicable siempre que, con anterioridad a este perodo, no se hubieran producido modificaciones sustanciales en la situacin personal y familiar de los solicitantes que dieron lugar a la declaracin de idoneidad. Ello estar sujeto, no obstante, a las condiciones y a las limitaciones establecidas en su caso en la legislacin autonmica aplicable en cada supuesto.
Etapa 5. Preparacin del expediente en Espaa
Los solicitantes de adopcin prepararn su expediente de adopcin con todos los documentos exigidos por el pas de origen del nio. Esta informacin es facilitada por los Servicios de Menores de las Comunidades Autnomas y, en el supuesto de que tramiten a travs de una ECAI se contarn con la ayuda y asesoramiento de los profesionales de la ECAI.
En el supuesto de que se tramite con un pas con una lengua oficial distinta al castellano, los documentos debern ser traducidos por traductor jurado. Para conocer la relacin de traductores jurados, pueden dirigirse a la pgina web del Ministerio de Asuntos Exteriores y Cooperacin que figura en el apartado de direcciones tiles de esta pagina web. Etapa 6. Legalizacin y autentificacin de los documentos Para que los documentos emitidos en Espaa que forman el expediente tengan eficacia en un pas extranjero, es imprescindible hacer el trmite de legalizacin de los mismos, que consiste en el reconocimiento de su legalidad y autenticidad de las personas que los firman. En funcin del pas donde vaya a dirigirse la solicitud los documentos, debern ser: Apostillados: en el supuesto de que se trate de pases que han ratificado el Convenio de la Haya de 5 de octubre de 1961, que exime del trmite de legalizacin de documentos. Los organismos encargados de la apostilla varan en funcin del rgano que emiti el documento. Legalizados y autentificados: cuando el pas de origen no haya ratificado el referido Convenio, los documentos debern pasar por una cadena de legalizacin y reconocimiento de firmas, cuya etapa final es la legalizacin del documento por el Departamento de Legalizaciones del Ministerio de Asuntos Exteriores y Cooperacin en Espaa y, finalmente, por el Consulado del pas que corresponda en Espaa.
Etapa 7. Envo del expediente al pas de origen El envo del expediente se podr realizar, en funcin de la va de tramitacin del expediente en cada caso, de dos formas: A travs de las Administraciones Pblicas competentes (Comunidades Autnomas y Ministerio de Educacin, Poltica Social y Deporte, va valija diplomtica) al organismo competente del pas de origen de los nios. A travs de la ECAI elegida. Etapa 8. Envo de la propuesta de asignacin por autoridad extranjera El tiempo que transcurre desde que se remite el expediente de solicitud de adopcin al pas de origen y se recibe la propuesta de asignacin de un nio vara considerablemente. Esto va a depender de factores tales como: las caractersticas de los solicitantes, el perfil del nio para el que se ha valorado idneo a los solicitantes, los nios que pueden ser adoptados en el pas y muchos otros condicionantes. Por ello, el criterio de fecha de llegada de un expediente al pas no es determinante. En cuanto a las asignaciones, hay que sealar tambin que, circunstancias tales como la situacin del pas, los posibles cambios de legislacin, la poltica de proteccin a la infancia y sus decisiones respecto a la adopcin nacional e internacional, van a determinar las decisiones respecto a las nuevas asignaciones de nios a familias. Todos estos factores pueden retrasar y, en ocasiones, hacer que no prospere un proyecto de adopcin.
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Etapa 4. Eleccin de la va de tramitacin del expediente A lo largo de todo el proceso de valoracin y una vez obtenido el Certificado de Idoneidad, deber decidirse la va de tramitacin del expediente. Esto es, si se tramita a travs de las Administraciones Pblicas espaolas competentes o si se hace a travs de una Entidad Colaboradora de Adopcin Internacional (ECAI). Para tomar esta decisin deber tenerse en cuenta: Si el pas de origen del nio ha fijado o no una va exclusiva para la tramitacin de expedientes. As, por ejemplo, en el caso de la India o de Bolivia, los propios pases han optado porque la tramitacin de adopciones internacionales se haga de forma exclusiva a travs de ECAIs. Si las Entidades Pblicas espaolas han acordado que en determinado Estado nicamente se van a tramitar solicitudes de adopcin a travs de las Entidades Colaboradoras de Adopcin Internacional (ECAIs) debidamente acreditadas en ambos Estados. Esto es posible cuando se constate que otra va de tramitacin presenta riesgos evidentes por falta de las garantas adecuadas. Para la toma de esta decisin, est prevista la oportuna coordinacin interautonmica, pudiendo someterse esta decisin a la consideracin previa del rgano de coordinacin institucional de las Administraciones Pblicas sobre adopcin internacional, as como del Consejo Consultivo de Adopcin Internacional.
Cuando se recibe la propuesta de asignacin, sta debe incluir informacin relevante sobre el nio (adoptabilidad, informe social, informe psicosocial, historia mdica, fotografa) Esto va a permitir tomar la decisin ms adecuada.
Etapa 9. Visto bueno de la Comunidad Autnoma para que siga adelante el procedimiento de adopcin Segn el procedimiento de tramitacin del Convenio de la Haya de adopcin internacional, una vez que tiene lugar la asignacin y para que pueda dar-
se continuidad a la tramitacin de una adopcin, no basta con la aceptacin de los solicitantes de adopcin. En el marco de la cooperacin y coordinacin entre las Autoridades Centrales de ambos pases, las dos debern manifestar su acuerdo a que siga adelante el procedimiento. En este caso, la Autoridad competente de la Comunidad Autnoma que declar la idoneidad de los solicitantes deber manifestar en esta fase tan importante del proceso, en el que ya entra en juego la realidad de un nio concreto. Para ello, tras la evaluacin y valoracin de la informacin recibida del nio y la de los solicitantes, emitir su criterio, manifestando su acuerdo o desacuerdo respecto a la propuesta formulada por el pas de origen del nio. Asimismo, la Ley espaola en materia de adopcin del ao 2007 contempla que una de las competencias de las Entidades Pblicas competentes en materia de adopcin de las Comunidades Autnomas es la de recibir la asignacin de los menores y dar la conformidad respecto a su adecuacin. Ello se har en base a la informacin de los menores que remita el pas de origen y la disponible sobre los solicitantes de adopcin que han sido previamente valorados idneos. Etapa 10. Aceptacin/rechazo de la propuesta del/los solicitantes de adopcin Asimismo, se deber comunicar la propuesta de asignacin a los solicitantes, ofreciendo el apoyo y asesoramiento necesarios para que puedan adoptar la decisin ms adecuada. La decisin de los solicitantes deber ser manifestada por escrito. Los documentos de aceptacin o rechazo en su caso de la Autoridad Central espaola correspondiente, as como de los propios solicitantes, debern ser remitidas a la Autoridad Central del pas del nio. El envo de estos documentos se har, bien a travs de las propias Autoridades espaolas o de las ECAIs, dependiendo de la va de tramitacin. Etapa 11. Viaje al pas de origen del nio. Constitucin de la adopcin El viaje al pas tiene lugar una vez que los solicitantes de adopcin confirman que
pueden desplazarse para el encuentro con el nio y para la constitucin de la adopcin ante la autoridad competente. Etapa 12. Trmites ante el Consulado espaol Una vez constituida la adopcin, los solicitantes debern dirigirse al Consulado espaol en el extranjero, pudiendo solicitar: La inscripcin de la adopcin en el Registro Civil Consular. El Encargado del Registro debe realizar un examen en profundidad del expediente, teniendo en cuenta, adems, que ser responsable de la inscripcin de la adopcin con produccin de efectos en Espaa (para ms informacin ver apartado de Legislacin de esta pgina). La expedicin de visados de reagrupacin familiar segn establece el Reglamento que desarrolla la Ley Orgnica sobre Derechos y Libertades de los Extranjeros en Espaa y su Integracin Social. El Cnsul, con carcter previo a la expedicin de un visado a favor de un menor adoptado en el pas de acreditacin por nacionales espaoles residentes en Espaa, deber comprobar que la adopcin cumple los requisitos exigidos (para ms informacin, ver apartado de Legislacin de esta pgina) Etapa 13. La llegada del nio a Espaa Es aconsejable que los adoptantes comuniquen su llegada a Espaa con el menor adoptado al Servicio de Proteccin de Menores de su Comunidad Autnoma. Etapa 14. Trmite en Espaa. Inscripcin de la adopcin
plena sino de adopcin simple o tutela con fines de adopcin, debern tramitar ante el juzgado espaol correspondiente la conversin en una adopcin plena. Etapa 15. Informes de seguimiento de la adaptacin del menor Las legislaciones de muchos pases de origen de los nios exigen la remisin, durante un perodo de tiempo muy variable en cada pas, de informes de seguimiento postadoptivo que faciliten informacin sobre la adaptacin del nio a su nueva familia. Por esta razn, en la fase inicial de la tramitacin y antes de enviar el expediente de solicitud de adopcin al pas del nio, los solicitantes deben aceptar ante los Servicios competentes de las Comunidades este requisito y comprometerse a hacer posible que los seguimientos se lleven a cabo. En base a este compromiso, la administracin competente espaola adquiere ante las autoridades del otro pas el compromiso de realizarlos en los plazos fijados. El cumplimiento de este compromiso resulta de suma importancia para todos los pases de origen de los nios y su incumplimiento ha provocado en ocasiones situaciones de conflicto que han hecho peligrar la constitucin de nuevas adopciones. La legislacin espaola contempla por ello que los adoptantes deben cumplir en el tiempo previsto los trmites postadoptivos establecidos por la legislacin del pas de origen del menor adoptado y debern facilitar la informacin, documentacin y entrevistas que se precisen para la emisin de los informes postadopcin. Estos informes podrn ser realizados directamente por las Entidades Pblicas competentes en materia de adopcin o podrn ser encomendados por stas a Entidades colaboradoras autorizadas para ello. Etapa 16. Apoyo postadoptivo Para favorecer la adecuada integracin de adoptantes y adoptados, las Entidades Pblicas competentes en materia de adopcin en las Comunidades Autnomas deben establecer recursos de apoyo postadoptivo, que ya existen en buen nmero de Comunidades.
Para que la adopcin plena constituida en el extranjero sea reconocida en Espaa, es necesario que los adoptantes, una vez se encuentren en su lugar de residencia, presenten una solicitud de inscripcin de la adopcin en el Registro Civil de su localidad, si no se ha inscrito en el Registro Civil correspondiente del Consulado de Espaa en el pas de origen del nio.
En el supuesto de que la resolucin del pas de origen no fuera de adopcin
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2003 3.951
2004 5.541
2005 5.423
2006 4.472
2007 3.648
FIGURA 1. Total de adopciones internacionales 2003-2007
Total de menores adoptados 2003 a 2007
Amrica del norte
Asia Europa
23.035
Amrica Central frica Amrica del Sur Oceana
Ao 2006 1 2 3 4 5 China F. Rusia Etiopa Colombia Ucrania
N nios/as 1.759 1.290 304 260 181
Ao 2007 China F. Rusia Etiopa Colombia Ucrania
N nios/as 1.059 955 481 338 174
FIGURA 2. Pases de los que procede un mayor nmero de nios adoptados
Continente Amrica Latina Asia Europa del Este frica Total
2003 679 1.194 1.915 163 3.951
2004 585 2.577 2.111 268 5.541
2005 564 2.854 1.727 278 5.423
2006 490 2.041 1.567 374 4.472
2007 374 1.269 1.460 545 3.648
FIGURA 3. Adopciones por continentes y pases de origen de los nios
2003 Amrica Latina Bolivia Brasil Chile Colombia Costa Rica Ecuador El Salvador Guatemala Hait Honduras Mxico Nicaragua Panam Per 876 R. Dominicana 679 126 22 14 285 15 6 31 8 17 14 50 4 4 50 33
2004 585 92 18 20 256 10 2 22 3 36 31 17 1 3 50 24
2005 564 89 26 15 240 6 4 16 0 24 21 33 1 3 66 20
2006 490 21 19 11 260 1 5 19 6 15 5 35 2 41 41 9
2007 374 42 1* 7 174 3 2 23 8 22 3 39 2 8 21 19
2003 Asia China Camboya Filipinas India Nepal Sri-Lanca Tailandia 1.194 1.043 0 0 100 38 0 1
2004 2.577 2.389 0 1 117 68 0 1
2005 2.854 2.753 0 10 43 43 0 5
2006 2.041 1.759 1 28 79 173 0 1
2007 1.269 1.059 1 29 103 76 1 0
2003 Europa del Este Armenia Bulgaria F. Rusa Hungra Kazajastn Lituania Moldavia Polonia R. Eslovaca Rumana Ucrania 1.915 0 202 1.157 7 2 0 0 0 0 85 462
2004 2.111 0 57 1.618 10 24 0 1 2 0 48 349
2005 1.727 0 21 1.262 3 43 0 1 0 0 3 394
2006 1.567 0 11 1.290 7 70 0 7 1 0 0 181
2007 1.460 1 11 955 15 130 4 5 0 1 0 338
2003 frica Burkina Faso Costa de Marfil Etiopa Ghana Guinea Bissau Madagascar Marruecos (*) Mozambique R. Congo (Brazaville) Senegal Sudfrica 163 0 0 107 0 0 24 20 1 0 0 0
2004 268 2 1 220 3 0 13 21 0 0 7 0 0
2005 278 3 1 227 0 0 24 6 3 0 12 0 1
2006 374 1 4 304 0 0 10 20 1 0 31 0 3
2007 545 4 6 481 2 3 1 0 5 8 29 4 2
FIGURA 7 Adopciones por continentes y pases de origen de los nios
R.D. Congo (Kinshasa) 8
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BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.** Barth R, Berry M, Rogers Y, Goodfield R, Carson ML. Predicting Adoption Disruption. Social Work 1988; 227-33. Los autores estudian una muestra de 1.155 nios adoptados por encima de 3 aos, y las variables relacionadas con el fracaso del proceso adoptivo. La tasa total de disrupciones que encontraron fue del 10,2%. 2.*** Berastegui A, Gmez B, Adroher S. Adopcin internacional en la Comunidad de Madrid: una gua para orientar y ayudar a las personas que estn pensando adoptar a un nio en el extranjero. Madrid: Consejera de Familia y Asuntos Sociales; 2007. Bernaola Iturbe E, Gimnez Snchez F, Baca Cots M, de Juan Martn F, Dez Domingo J, Garcs Snchez M y cols. Calendario vacunal de la Asociacin Espaola de Pediatra: recomendaciones 2008. An Pediatr (Barc) 2008; 68: 639. Cdigo Civil, libro I, ttulo V. De la paternidad y filiacin. [En lnea] En: http:// civil.udg.es/normacivil/estatal/CC/1T.htm.
Para interesados en consultar aspectos legales. 5.** Convenio de La Haya, de 29/5/1993, de Proteccin del Nio y Cooperacin en Materia de Adopcin Internacional. Ratificado por Espaa el 30/6/1995 (BOE nmero 182 de 1 de agosto de 1995, pg. 23447). [En lnea] En http://www. afac.net/docs/convenio.pdf (consulta, 8 de junio de 2005). Para interesados en consultar aspectos legales. 6.*** www.coraenlared.org Una gua excelente que recoge una gran amplitud de datos sobre la adopcin. Imprescindible como ayuda en las consultas. 7.*** De Aranzbal Agudo M. Inmigracin: indicadores de nutricin y crecimiento. An Pediatr 2003; 58 (3): 236-40. Excelente y amplia revisin de la valoracin del crecimiento y nutricin, con referencias concretas a nios adoptados. 8.*** Gancedo Garca MC; Pearrocha Teres J. Enfermedades no infecciosas importadas. En: M.C. Gancedo Garca, ed. Manual de Atencin al Paciente Inmigrante. Grupo 2 Comunicacin Mdica. Madrid 2007. p. 51-69.
Manual que en sus 5 captulos recoge la patologa ms prevalerte tanto fsica como sicolgica en los nios inmigrantes, interesante como manual de consulta para la prctica diaria. Gancedo Garca MC, Hernndez Gancedo MC. Enfermedades importadas. Pediatra Integral 2006; 3: 206,209-213. Este artculo est basado fundamentalmente en patologa fsica y lugares de procedencia. 10.*** Martnez Gonzlez C. Pediatra Integral 2005; IX(9): 685-693. Un buen artculo sobre el tema centrado en la adopcin internacional. 11.*** Ministerio de Sanidad y Asuntos Sociales http://www.educacion.es/dctm/ mepsyd/politica-social/familias-infancia/pagina-webdefinitivo-estadistica-2003-07.pdf?documentId=0901e72b80027856. Estadsticas del 2003 al 2007, una pgina para tener datos actualizados 12.*** Olivn Gonzalvo G. Nios y adolescentes en acogimiento transitorio: problemas de salud y directrices para su cuidado.An Pediatr (Barc) 2003; 58: 12835. [En lnea] En: http://db2.doyma.es/ pdf/37/37v58n02a13042976pdf001.pdf Problemas de salud ms frecuentes en nios adoptados. 9.***
3.***
4.***
Caso clnico
Nio de 9 aos de edad adoptado hace dos en Colombia junto con una hermana de 3 aos. Desde 5 meses antes de su ingre-
so, presentaba un cuadro de dolor abdominal difuso, con posterior estreimiento, prdida de peso, hiporexia, debilidad generalizada y temblor distal. Durante su ingreso para su estudio, se aprecia una anemia normoctica nor-
mocrmica y una plumblemia de 60 g %. En el tercio proximal del fmur izquierdo se encontr alojada una bala. Se realiz tratamiento con quelantes y retirada de la bala, normalizndose la plumblemia en 6 semanas.
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El impacto de las pantallas: televisin, ordenador y videojuegos

F. Muoz Garca
Pediatra. San Sebastin
Resumen
Palabras clave
Los modernos medios audiovisuales han producido grandes cambios en la sociedad actual y el mundo audiovisual: Televisin, Internet y videojuegos ocupan cada da gran parte del tiempo libre y de la jornada de trabajo o estudio de muchos millones de personas, y han marcado en muchos aspectos un nuevo estilo de vida. Las nuevas tecnologas han modificado tambin los mtodos de aprendizaje, as como las formas de comunicacin y de informacin, y han introducido cambios significativos en las normas de convivencia y de las relaciones personales y familiares. El pediatra de Atencin Primaria puede y debe jugar un papel esencial en la prevencin de los efectos indeseables de los modernos medios audiovisuales, y ser un consejero eficaz para su buena utilizacin. Televisin; Internet; Videojuegos; Nios; Adolescentes.
Abstract
Key words
IMPACT OF SCREENS, TELEVISION, COMPUTER AND VIDEOGAMES Modern audiovisual resources have led to important changes in the current society and in the audiovisual world. Television, internet and videogames occupy a large part of every-day free time and of the work or study day of many millions of persons. They have marked a new style of life in many aspects. The new technologies have also modified the learning methods and the ways of communication and information. They have introduced significant changes in the rules for living together and personal and family relationships. The Primary Care pediatrician can and should play an essential role in the prevention of undesirable effects of the modern audiovisual resources and should be an effective adviser regarding is correct use. Television; Internet; Videogames; Children; Adolescents.
INTRODUCCIN
Las nuevas tecnologas audiovisuales han modificado notablemente los mtodos de aprendizaje, de comunicacin y de relacin personal.
Los modernos medios audiovisuales han producido grandes cambios en la sociedad actual; el mundo audiovisual lo llena todo, y el ocio digital: televisin, Internet y videojuegos, ocupan cada da gran parte del tiempo de las personas. Han trado progreso y han marcado en muchos aspectos un nuevo estilo de vida; estamos inmersos en la aldea global, y desde cualquier rincn del planeta es posible acceder a todo tipo de informacin.
Con el advenimiento de las nuevas tecnologas, se han modificado notablemente los mtodos de aprendizaje, de comunicacin y de relacin personal; y se han producido cambios sustanciales en la mentalidad de los nios, en su actitud ante el conocimiento y en su modo de concebir el mundo; hasta el punto de que, la educacin ya no podr desarrollarse plenamente a espaldas de esta importante innovacin tecnolgica. Los nuevos medios audiovisuales han acrecentado tambin el afn consumista de nios, jvenes y adultos, y han introducido nuevas formas de relacin en las familias.
TELEVISIN
Este poderoso medio ejerce una considerable influencia sobre la estructura familiar.
Cuando el 28 de octubre de 1956 se comenz con las primeras emisiones regulares de televisin en Espaa, poca gente podra imaginar que 50 aos despus los espaoles se pasaran tres horas y media diarias delante del televisor. En todo este tiempo, la televisin se ha erigido en el medio de comunicacin dominante, y es admitido que este poderoso medio audiovisual ejerce una considerable influencia sobre la estructura familiar, superior a la
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de cualquier otra innovacin tecnolgica. Esta influencia se ha visto acrecentada en los ltimos aos por el aumento del nmero de cadenas y, ms recientemente, por la implantacin de la Televisin Digital, que permite encontrar los programas preferidos en multitud de plataformas y redistribuirlos a travs de otros tantos soportes. La influencia de la televisin es muy poderosa en nios y adolescentes. Por eso es muy importante ensear a ver la televisin, ya que puede ser un poderoso medio de enseanza y aprendizaje en valores y, al mismo tiempo, un formidable instrumento favorecedor de la educacin, la cultura, el ocio y la promocin de la salud, as como, un excelente vehculo para inculcar normas de conducta que tiendan a fomentar respeto, tolerancia y solidaridad. Hay una serie de aspectos en los cuales la televisin puede ejercer una influencia negativa y stos son: violencia, rendimiento escolar, publicidad, nutricin, sexualidad, consumo de tabaco, alcohol y drogas. Violencia y televisin
La reiterada observacin de escenas violentas en televisin repercute sobre la agresividad del nio.
En los EE.UU, a los diez aos de edad, los nios americanos han visto a travs de la televisin 8.000 asesinatos y 100.000 actos de violencia. En Espaa, las cadenas de televisin emiten diariamente 90 escenas de violencia. La Asociacin de Telespectadores y Radioyentes (ATR) afirma que ms de 300.000 nios ven solos la televisin por las tardes. En ese tiempo de cinco a ocho de la tarde que coincide con el horario de proteccin reforzada para la infancia, hay numerosos incumplimientos del Cdigo de Autorregulacin, y el mayor nmero de vulneraciones se produce en contenidos de violencia, de lenguaje inadecuado, sexo y la promocin de programas calificados para mayores de edad. El temor, es que el nio espectador llegue a considerar normal los actos de disparar, matar, violar y drogarse. La reiterada observacin de escenas violentas
en televisin repercute sobre la agresividad del nio, que comienza a registrarse ya a partir de los tres aos de vida. Numerosos estudios confirman que el alto ndice de violencia televisiva interviene como factor importante en la determinacin de las conductas masculinas y femeninas violentas. Cuanto mayor sea el tiempo de exposicin a programas televisivos de violencia, mayor es el riesgo de conductas violentas en nios y adolescentes. Muchos nios pasan un promedio de 3 a 4 horas diarias viendo la televisin, y sta puede ejercer una influencia muy poderosa en el desarrollo del sistema de valores, en la formacin del carcter y en la conducta. Tradicionalmente, se han admitido los efectos negativos de la violencia en televisin de los programas de entretenimiento (pelculas). Pero hoy da se va hacia un concepto ms amplio del dao por los contenidos televisivos en la infancia, que hace aconsejable evitar que los ms pequeos vean los telediarios por la carga de noticias y escenas violentas que a diario se transmiten por televisin. Una revisin de cinco meta-anlisis de EE.UU demuestra que las imgenes de violencia en televisin, pelculas, vdeos y juegos de computadora, producen a corto plazo efectos negativos: temores, excitacin, alteraciones en el pensamiento y control de las emociones, incrementndose la probabilidad de conductas agresivas en nios y adolescentes. Rendimiento escolar
dad de abstraccin, cuando existe abuso televisivo desde la edad preescolar (Pediatrics, 2006). La exposicin a la televisin en edades tempranas de la vida (nios de 1 a 3 aos) est asociada a problemas de dficit de atencin a la edad de siete aos en el 10% de los casos, como lo demuestra un estudio transversal (Pediatrics, 2004), el cual concluye que, limitando la exposicin de nios pequeos a la televisin durante el perodo de formacin del desarrollo cerebral, se pueden reducir los riesgos del desarrollo posterior del sndrome de dficit de atencin con hiperactividad. La Academia Americana de Pediatra aconseja a los padres que tengan la precaucin de evitar que sus hijos vean la televisin por debajo de los dos aos de edad. Publicidad
Las tcnicas publicitarias abusan de las limitadas capacidades de anlisis y raciocinio del nio.
La publicidad se ha desarrollado al comps de la evolucin histrica de la llamada sociedad de consumo. La publicidad tiene como objetivo estimular el deseo y la necesidad de consumir, y los nios y jvenes representan una importante cuota de mercado. En su evolucin, se ha pasado de un modo de hacer publicidad que se basaba en el lenguaje o en el texto, a las formas actuales que se basan, cada vez ms, en la imagen. Hoy da, muchos anuncios se producen digitalmente con tcnicas de animacin por ordenador, que dan tal sensacin de hiperrealismo que fascinan sobre todo a los ms jvenes. Las tcnicas publicitarias abusan de las limitadas capacidades de anlisis y raciocinio del nio y de su natural credibilidad. Esta publicidad engaosa preocupa a los padres, pues saben que los nios se creen todo lo que sale en la pantalla, como en los anuncios de juguetes, que despus no hacen las maravillas que vieron en la televisin, en el caso de los ms pequeos de la casa; o la exigencia por parte de los adolescentes de las marcas y productos que ven en los anuncios.
El uso indiscriminado y masivo de la televisin puede resultar peligroso para el aprendizaje del nio.
La UNESCO ha llamado reiteradamente la atencin de que el uso indiscriminado y masivo de la televisin puede resultar peligroso para el aprendizaje del nio; ya que, aumenta la pasividad intelectiva, le aparta del trabajo escolar y limita su creatividad. Numerosos estudios han demostrado que los alumnos que ven ms de dos horas diarias de televisin obtienen rendimientos escolares ms bajos. La causa de este hecho se debe al retraso en el proceso madurativo y a una menor capaci-
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Siguiendo a Vlchez (1999), podemos resumir en cuatro los aspectos de la influencia publicitaria: 1) favorece el consumismo, les hace desear y exigir todo lo que ven anunciado; 2) acenta el efecto marca , reforzado por la influencia de los amigos y compaeros; 3) instaura modas, la publicidad genera en los nios deseos de vestir de determinada manera y llevar la misma ropa que sus dolos, y 4) induce a la imitacin de comportamientos. Aspectos nutritivos
mos asistiendo a una progresiva banalizacin del sexo y al mantenimiento ms precoz de relaciones sexuales, con un incremento del porcentaje de embarazos de adolescentes y enfermedades de transmisin sexual. La televisin se ha erigido en agente exclusivo de educacin sexual, y los mensajes de contenido sexual se utilizan a menudo como reclamo comercial para vender cualquier producto. Tabaco y alcohol
Por cada hora de incremento del consumo televisivo aumenta la prevalencia de obesidad.
Diferentes estudios indican que la prevalencia de la obesidad est directamente relacionada con el aumento del tiempo destinado a ver la televisin en nios y adolescentes de 6 a 17 aos; y esto es as, porque ver televisin representa una actividad pasiva, a lo que se aade el que muchos telespectadores consumen diversos productos ricos en caloras mientras ven la televisin. De los miles de anuncios que ven los nios al ao en la pequea pantalla, dos tercios lo son sobre alimentos con elevado contenido en grasas, colesterol, azcar y sal. Se ha demostrado tambin que, por cada hora de incremento del consumo televisivo, aumenta la prevalencia de obesidad tanto en nios como en adultos. Por otra parte, la constante exaltacin de la esbeltez en modelos y presentadoras de televisin, que se pretende equiparar con el xito y la belleza, constituye un mensaje con tal poder de atraccin que puede llevar a muchas adolescentes al cuadro de anorexia nerviosa. Sexo y sexualidad
Los sugestivos anuncios de bebidas alcohlicas favorecen el consumo precoz entre los jvenes.
Los anuncios de bebidas alcohlicas van dirigidos preferentemente a los jvenes, con el claro mensaje subyacente de que el consumo de alcohol facilita la diversin y los xitos ms insospechados. Actualmente, la ley prohbe los anuncios de tabaco y bebidas alcohlicas de ms de 20 en televisin; no as, los cada vez ms sugestivos anuncios de cerveza, que tanto estn contribuyendo a la iniciacin precoz en el consumo de alcohol. Conviene recordar que la mezcla de alcohol y el exceso de velocidad suponen la primera causa de muerte entre los jvenes por accidentes de trfico. La televisin ha llegado a un estado de homogeneidad en su programacin que crea estereotipos: modelos de convivencia, valores y actitudes, que muchas veces no se corresponden con la realidad social del espectador, pero que se toleran o se aceptan sin ms. Los nios y adolescentes pueden extraer, en consecuencia, un aprendizaje que no es el ms adecuado en aspectos tales como: la relacin con sus padres y profesores, modas, hbitos alimentarios y comportamiento social. Segn el socilogo francs Pierre Bourdieu: la televisin de los aos cincuenta pretenda ser cultural y utilizaba en cierto modo su monopolio para imponer a todos unos productos con pretensiones culturales (documentales, adaptaciones de obras clsicas, debates, etc.) y formar as los gustos del gran pblico. La televisin de los aos noventa se propone explotar y halagar esos gustos, para alcanzar la
La televisin ha contribuido a la progresiva banalizacin del sexo.

Aproximadamente, dos tercios de los programas de televisin incluyen contenidos sexuales, y muchos adolescentes identifican el mundo real con lo que ven en televisin. Como consecuencia, esta-
audiencia ms amplia posible, ofreciendo a los teleespectadores productos sin refinar. Estas consideraciones se pueden aplicar literalmente a nuestro pas. Se ha pasado de una poltica de accin cultural, a una especie de demagogia de lo cotidiano, rayana en la vulgaridad. Las cadenas de televisin deberan competir en la emisin de programas de calidad para ganar audiencia y abandonar la tctica de la contraprogramacin subcultural en la que se han instalado. La salud mental de los televidentes, sobre todo la de los ms jvenes, saldra muy beneficiada. Hay una serie de factores de diferenciacin con relacin a los comportamientos televisivos y sus efectos. La edad es uno de ellos, puesto que los adolescentes tienen diferentes gustos y reaccionan de manera distinta que los nios o los adultos. Tambin, pueden serlo: la inteligencia, clase social, nivel de educacin, influencia de los padres y estabilidad emocional. El tiempo de exposicin es un factor determinante para la aparicin de efectos adversos, como lo es tambin el hecho de ver la televisin en solitario. Es ms fcil que los nios sean particularmente vulnerables a las influencias externas, incluida la influencia de la televisin, si tienen pocas guas de conducta por parte de la familia o la escuela. Es un hecho comprobado que la televisin ejerce ms influencia donde no hay formacin en valores. Los pediatras y mdicos de familia han de orientar a los padres para que recuperen el control de la televisin y han de ser conscientes de que, junto con los padres y educadores, pueden lograr cambios en los medios y conseguir una televisin de calidad. Y tienen que exigir, tambin, el cumplimiento del Cdigo de Autorregulacin de los contenidos televisivos, firmado en diciembre de 2004 por las cadenas de televisin, y que establece unos principios generales de proteccin a los menores respecto a la programacin emitida en el horario infantil protegido, de 5 a 10 de la noche. En este horario, segn el documento firmado: se debe evitar la utilizacin instrumental de los conflictos personales y
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familiares como espectculo, creando desconcierto en los menores; y los mensajes o escenas de explcito contenido violento o sexual. El mdico de Atencin Primaria debe hacer una historia clnica que incluya los hbitos televisivos, si observa en sus pacientes algunos de los siguientes problemas: obesidad, trastornos del aprendizaje, comportamiento agresivo, depresin o ideas suicidas.
ORDENADOR
Es un instrumento tecnolgico de uso muy frecuente por parte de nios y adolescentes. Padres, educadores y profesionales de la salud deben jugar un importante papel para que su uso sea ms racional.
La iniciacin al uso del ordenador por parte de los chicos se hace en edades muy tempranas y ya forma parte de la enseanza en los colegios. Gracias a este aprendizaje precoz, estos nios tienen ahora la posibilidad de la utilizacin de internet. El ordenador, la videoconsola y el telfono mvil forman parte del equipamiento bsico de la mayora de los chicos en edad escolar. Internet ha marcado una autntica revolucin en los sistemas de comunicacin constituyendo, por su extensin, y crecimiento exponencial, un fenmeno social de primera magnitud a nivel mundial. Para el mundo cientfico y el profesional, internet es una herramienta de extraordinaria importancia slo comparable a la aparicin de la imprenta. Es, adems, un instrumento tecnolgico de uso muy frecuente por parte de nios y jvenes de todas las edades; las ms de las veces como elemento de ocio y, en ocasiones, como ayuda para la adquisicin de datos y conocimientos acadmicos. Los cientficos, en el XX Aniversario de la Red, hablan de su enorme complejidad: Internet ha abierto una puerta que ya no ser posible cerrar, y que supone un cambio cualitativo en el mundo del conocimiento. Aadiendo que internet es como una especie de organismo vivo sometido a una constante mutacin. La puerta de entrada a internet es la world wide web (www), que permite ac-
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ceder a travs de ella a todo un variado mundo de ocio, cultura e informacin, pero que, adems, nos ofrece toda una serie de servicios, como: el correo electrnico, los grupos de noticias, protocolos de transmisin de ficheros, videojuegos, buscadores, canales de chat y, como ms reciente novedad, las redes sociales. La mayora de los adolescentes entre 12 y 15 aos utilizan internet para la prctica del chat, bajarse juegos o msica. El 28% de los jvenes de este grupo de edad navegan desde la escuela, biblioteca o lugares de ocio (cibertecas o cibercafs). El chat, como se sabe, es un servicio de internet basado en la comunicacin entre personas en tiempo real mediante el teclado. Los diferentes usuarios que se conectan al canal chat pueden mantener conversaciones por escrito, en directo, pero con la seguridad de que les confiere estar a solas, aunque siempre exista la posibilidad de concertar una cita en la vida real. Nios y jvenes no aleccionados se exponen a agresiones de verdaderos depredadores sexuales, traficantes de drogas, fanticos, desequilibrados o psicpatas. Un aspecto cada da ms importante en los chats, son las cuestiones relacionadas con el sexo (cibersexo). Existen en la bibliografa peditrica multitud de trabajos que se ocupan de este tema. El objetivo es comn en casi todos: describir las caractersticas de los episodios en los cuales los menores son vctimas de agresiones sexuales cometidas por personas que conocieron en la red. Las vctimas de estos delitos fueron sobre todo chicas adolescentes con edades comprendidas entre los 13 a 15 aos, que contactaron con agresores adultos (el 75% son mayores de 25 aos). La mayora de las vctimas mantuvieron relaciones sexuales con los adultos en ms de una ocasin, y slo en el 5% de los casos se hizo necesaria la utilizacin de la violencia. Es cierto que el chat, conocido como chateo o chatear en el argot juvenil, tiene mltiples aspectos positivos, como: el intercambio de conocimientos, el fomento de la amistad, la posibilidad de colaborar en acciones solidarias, etc. y, en este campo, salvando los riesgos hay todava una importante labor por realizar.
La novedad, el ltimo boom de internet, son las redes sociales, que se podran definir como una estructura social en la que, a travs del ordenador, se relacionan distintas personas por medio de juegos, chats, foros, etc. El tipo de relaciones pueden ser muy variadas. Los sitios (website) que han creado y democratizado estas redes se han convertido en una verdadera adiccin. La facilidad de uso a enganchado a cientos de millones de personas en todo el mundo y a ms de cinco millones en nuestro pas. Personas que se comunican y exponen sus vidas, sus inquietudes, aficiones... en Facebook, Myspace y Tuenti. Esta ltima es la red ms utilizada en Espaa, cuenta con tres millones de usuarios activos y 7.500 millones de pginas vistas cada mes. Tuenti es un espacio virtual en el que los chicos chatean con sus amigos, comentan sus fotos o invitan a diferentes eventos. Viene a ser como una prolongacin de la vida real a la que, de media, dedican ms de una hora diaria. Hace aos los padres castigaban a sus hijos sin tele, ahora los dejan sin Tuenti. Muchos padres ignoran lo que hacen sus hijos cuando se pasan horas en Tuenti o Facebook. Las encuestas muestran que muchos internautas no saben que, al estar en las redes sociales, su perfil es indexado por los buscadores de internet, y esto encierra un peligro potencial; ya que, muchos usuarios no son conscientes de qu datos estn incluyendo (Tabla I). El 67% de los jvenes europeos emplean la mayor parte de su tiempo online en redes sociales, pero la mitad lo hacen sin la supervisin de los padres. La Agencia Espaola de Proteccin de Datos, est especialmente preocupada por la proteccin de los adolescentes, sabiendo que hay miles de menores de 14 aos con perfiles en las redes, lo que est prohibido por la legislacin espaola. Por otra parte, las pginas de pornografa en internet son muy numerosas y muy fciles de encontrar. Tambin, existen multitud de pginas que hacen apologa de la violencia, lugares que exaltan las conductas racistas, ideas radicales, iniciacin al consumo de drogas o juegos de rol que incitan a conductas violentas.
Un fenmeno nuevo es el ciberbulling en la red. Insultos, vdeos vejatorios, o fotos manipuladas son los ataques ms comunes; especialmente lo sufren los adolescentes entre 13 y 14 aos, a los que producen daos psicolgicos. El mundo de internet es muy amplio y encierra mltiples aspectos positivos para nios y adolescentes, como el intercambio de conocimientos, el fomento de la amistad, la posibilidad de colaborar en acciones solidarias y una inagotable fuente de informacin. Pero tambin es necesario prevenir; ya que, slo el 14% de los menores espaoles que se conectan a internet lo hacen con programas de proteccin para contenidos, segn un estudio de la Asociacin Protgeles en colaboracin con Microsoft (Tabla II). Es necesario recordar que el uso abusivo de internet ha ocasionado nuevas patologas psicosociales, tanto en nios como en adultos, siendo los perfiles psicolgicos de los adictos similares a los que sufren adiccin a la televisin y los videojuegos. Los sntomas generales de los adictos son: tendencia al aislamiento y depresin, falta de comunicacin con amigos y familiares, bajo rendimiento escolar o laboral y tendencia a la agresividad. Los adictos son personas que hacen un uso intenso y frecuente de la red, en trminos de nmero de das por semana y duracin de cada sesin. Son ms susceptibles las personas con trastornos de la personalidad, tales como: timidez y falta de control. No es unnime la aceptacin de la adiccin a internet entre los expertos. Helena Matute, catedrtica de Psicologa de la Universidad de Deusto, afirmaba en 2004 que, en realidad, internet no genera adiccin ni depresin, sino ansiedad, y slo en las primeras fases, cuando an no sabemos desenvolvernos. Susan Greenfield, neurloga, profesora de la Universidad de Oxford y miembro de la Cmara de los Lores, ha manifestado en un reciente debate celebrado en la Cmara, que las: redes sociales daan el cerebro de los nios, originando dificultades en la comunicacin y concentracin, ya que estn reteniendo cada vez ms a los jvenes frente al ordenador, fomentando una comunicacin virtual que
1. La legislacin espaola prohbe a los menores de 14 aos darse de alta en estas redes. Debera haber frmulas de comprobacin 2. No prohibirlas, pero s advertirles de los riesgos que hay en las redes sociales 3. Comprobar el perfil del joven para verificar que no hay datos sensibles. No permitir que ofrezcan datos que permitan localizarles 4. Informarles de que no pueden subir fotos o vdeos de terceros sin su consentimiento. No publicar fotos suyas sensibles 5. Insistir en que no admitan solicitudes de amistad de desconocidos. No deben establecer nunca citas presenciales
Agencia Espaola de Proteccin de Datos (AEPD).
TABLA I. Redes Sociales
1. El 25% de los menores espaoles navegan habitualmente por la red. De ellos, el 48% se conectan casi a diario 2. Cerca de la mitad de los menores que se conectan a Internet con frecuencia reconocen haberse sentido acosados sexualmente en alguna ocasin. Un 11% en varias ocasiones 3. El 54% de los nios que navegan no han recibido nunca formacin ni consejos para hacerlo de manera segura 4. Un 28% de menores espaoles acceden con libertad a pginas de contenido pornogrfico. De ellos, un 19% lo hacen en ocasiones y un 9% admite hacerlo con frecuencia 5. Casi 4 de cada 10 nios que se conectan entran sin obstculos en webs de contenido violento. De ellos, un 30% lo hacen a veces y un 8% con asiduidad 6. El 30% de los chavales que usan Internet han facilitado a un desconocido su nmero de telfono. Un 17% afirman haberlo hecho en varias ocasiones 7. El 14,5% de los nios y nias que navegan han concertado alguna vez una cita con un desconocido a travs de Internet. De ellos, un 17% acudieron al encuentro 8. Un 77% de los menores que utilizan redes sociales en Internet han colgado su perfil pblico en este tipo de portales
Asociacin Protgeles y Microsoft.
TABLA II. Datos de los menores espaoles que utilizan Internet
va sustituyendo al contacto personal con los amigos. Conviene citar a los cibercentros o cibercafs, que son locales dedicados al ocio y a la informacin a travs del ordenador y la red. Estos lugares pueden convertirse en el refugio ideal de menores que tratan de burlar el control de sus padres sobre los contenidos de internet a los que acceden, por la absoluta falta de control de los adultos responsables de los mismos. Asociaciones, como Protgeles e instituciones gubernamentales, como la del Defensor del Menor, reclaman una regulacin del sector que contemple la obligatoriedad de contar con un rea dotada con sistemas de filtrado de los contenidos que se descargan en la red, y que se exija algn tipo de identificacin a los usuarios.
En este sentido, la Asociacin Espaola de Pediatra propuso en 2002 un declogo de consejos para conocimiento de los pediatras espaoles, encaminados a un correcto uso de internet por parte de nios y adolescentes y que, de forma resumida, se concreta en los siguientes puntos: 1. Dejar que los chicos naveguen en internet slo si est en casa una persona adulta. 2. No poner el ordenador en la habitacin de los hijos y, en cualquier caso, situar la pantalla de forma que est visible para quien entra en la habitacin. 3. Ser capaces de manejar el ordenador al mismo nivel de los hijos de forma que sean conscientes de nuestra capacidad de controlarlos. 4. Utilizar todos los sistemas de proteccin actualmente disponibles para
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evitar el acceso a sitios no adecuados. Hablar habitualmente con los hijos respecto a la navegacin en internet, tratando de obtener informacin respecto a lo que ven y consultan. Ensear a los chicos que, cuando se conectan al chat, no deben dar direcciones, nmeros de telfono o cualquier otra informacin que pueda identificarlos. Evitar que los hijos estn en internet durante la noche, alertndoles de que deben avisar a los padres siempre que algn amigo del chat insista respecto a informaciones o hbitos de su familia. Navegar a menudo con los hijos, para lograr una mayor confianza con los padres respecto a los contenidos de sus conversaciones en la red. Evitar en la medida de lo posible que los chicos tengan su propio e-mail. Construir con los hijos reglas consensuadas para navegar por internet.
VIDEOJUEGOS
Los videojuegos representan una de las formas ms comunes de entretenimiento en nuestra sociedad. Pero es muy importante prevenir el mal uso que se haga de ellos.
Desde su aparicin a principios de la dcada de los setenta en California (EE.UU.), los videojuegos han alcanzado una gran importancia cultural y econmica, y han sido un importante factor de innovacin tecnolgica y los precursores del encuentro entre la informtica y la televisin. Los videojuegos representan una de las formas ms comunes de entretenimiento en nuestra sociedad, y es previsible que terminarn por desbancar a la televisin como el gran medio de entretenimiento. La edad de mayor uso de los videojuegos est en torno a los 11-14 aos, cada vez es ms precoz la edad de inicio (3 aos), debido a que la industria, con el afn de ampliar el abanico de los potenciales clientes, ha desarrollado videojuegos dirigidos a los ms pequeos y hacia los adultos. El volumen de negocio de la industria del videojuego es a nivel mundial, en la actualidad, uno de los ms importantes del sector informtico y de comunicacio-
nes, moviendo cada ao muchos millones de euros. La mayora de los jvenes poseen alguna videoconsola, utilizan videojuegos de ordenador o acuden a las salas recreativas para jugar. Las consolas actuales difieren mucho de la que en 1972 lanz al mercado la compaa ATARI, con gran xito, con el nombre de Pong, y que se conectaba al televisor. Consista en una maquinita que simulaba el juego de tenis de mesa. Las actuales son muy sofisticadas, mencionamos dos de las ms utilizadas: La DS de Nintendo, dotada de dos pantallas, una de ellas tctil, y un micrfono. Junto a los controles convencionales, lleva un puntero y voz; lo cual aumenta la interactividad, permitiendo que el jugador se implique ms en la accin. La PSP de Sony es una consola que, adems de jugar, permite navegar por internet, escuchar msica, ver pelculas y fotografas. Recientemente, Nintendo ha lanzado una nueva videoconsola denominada Wii, con la intencin de revolucionar las pautas de ocio domstico al ofrecer la posibilidad de jugar de una manera an ms interactiva. Esta consola est orientada a un pblico adulto, y pretende virtualizar ciertas actividades que, hasta el momento, slo se haban reproducido con simuladores de una calidad ms que dudosa. A partir de ahora, es posible jugar al golf o al tenis con una impresionante sensacin de realismo. Tipos de juegos Los videojuegos se pueden clasificar segn el software (Estallo, 1997): 1) juegos de arcade; 2) juegos de simulacin, y 3) juegos de estrategia. Una clasificacin prctica segn los gneros es la de Diego Levis: 1. Juegos de lucha; 2. Juegos de combate; 3. Juegos de tiro; 4. Juegos de plataforma; 5. Simuladores; 6. Deportes; 7. Juegos de estrategia; 8. Juegos de sociedad; 9. Ludo-educativos; 10. Porno-erticos. Entre los juegos de lucha, se encuentran los videojuegos con mayor contenido de violencia explcita y de sangre. El creciente realismo de las imgenes y de los movimientos de los personajes gracias al avance que ha supuesto la realidad virtual, hace aumentar progre-
sivamente el nivel de violencia de los juegos de este controvertido gnero. En los EE.UU., Europa y Japn, nueve de cada diez nios entre 8 y 16 aos han jugado alguna vez con una consola o un ordenador, y es la naturaleza violenta de muchos de los contenidos lo que despierta especial preocupacin. Varias referencias bibliogrficas recogidas ponen claramente de manifiesto que la exposicin a juegos violentos est significativamente ligada al incremento de comportamientos agresivos y trastornos de afectos y pensamientos; y que estas actitudes decrecen posteriormente con el tratamiento conductual. Aspectos positivos de los videojuegos Hay muchos videojuegos que educan y entretienen, ideales para jugar con los hijos; y muchas versiones diferentes se estn utilizando en la escuela para el aprendizaje de diversas materias con excelentes resultados. Ciertos videojuegos poseen un notable potencial educativo, ya que permiten combinar el tradicional objetivo ldico de este medio con una funcin pedaggica. Esto suele ser especialmente til en jvenes en situacin de riesgo, con dificultades especiales, y en aquellos nios que slo aprenden con la diversin. Ciertas habilidades pueden desarrollarse a partir del uso de los videojuegos; en mayor medida, las conocidas como habilidades espaciales. Otro tipo de capacidades que pueden mejorar con los videojuegos son la toma de decisiones, las habilidades numricas, la atencin, la motivacin y el pensamiento creativo. Se ha comprobado, tambin que los usuarios de videojuegos tienen una mejor coordinacin culo-manual. Desde el punto de vista mdico, los videojuegos han mostrado utilidad teraputica en numerosos campos. Pueden servir como elemento rehabilitador en el tratamiento de algunas alteraciones visuales, como las ambliopas refractarias. Ayudan tambin a la estimulacin de determinadas funciones psicomotoras, psicomotrices y de agilidad de reflejos. Aspectos negativos de los videojuegos Desde su aparicin, los videojuegos han sido objeto de cierto grado de preocupacin por parte de la sociedad. Y se les ha atribuido de todo, desde favorecer
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los actos de violencia hasta perturbar el rendimiento escolar. Pero tambin hay quien ha reconocido su potencial para mejorar diversas habilidades, y como eficaz herramienta de transmisin de conocimientos y valores, como se ha expuesto anteriormente. Pero el abuso de los videojuegos puede tener aspectos negativos, como la posibilidad de crear adiccin y la mayor probabilidad de tener problemas posturales, ergonmicos y visuales. Sin embargo, hay autores que cuestionan el trmino adiccin y consideran que, en muchas ocasiones ms que de adiccin se podra hablar de una situacin de abuso por falta de control de los padres. Se calcula que un 15 por ciento de jvenes norteamericanos de 9 a 10 aos de edad usan los videojuegos como una forma de escapar de los problemas. En estos chicos se dan con ms frecuencia las alteraciones de la convivencia; un 10 por ciento se aslan en casa y dejan de ver a sus amigos. Los videojuegos son causa favorecedora de obesidad en mayor medida que la televisin, pasar varias horas inmvil delante del ordenador o la videoconsola impide hacer otras actividades ms saludables, como practicar deporte o salir con los amigos. Podemos concluir que los videojuegos representan todo un fenmeno social con diversas repercusiones a los que no hay que estigmatizar, pero si prevenir las consecuencias del mal uso que se haga de ellos, y que se pueden concretar en los siguientes puntos: 1. Educar a nios y adolescentes para una correcta utilizacin, y que sepan obtener el mximo provecho de su potencial ldico y educativo. 2. Los padres deben participar en la utilizacin de los videojuegos con sus hijos, incluso visualizarlos antes de que sus hijos jueguen con ellos. 3. Hay que controlar los contenidos, el tiempo de dedicacin a ellos y las edades recomendadas para cada tipo de videojuegos. El cdigo PEGI (Pan European Game Information), que establece una doble clasificacin por edades y contenidos, es una herramienta muy til para padres y educadores.
4. No descuidar por los videojuegos la prctica de otras actividades necesarias para la socializacin de la personalidad, y evitar caer en la dependencia. Las nuevas tecnologas audiovisuales tienen, como hemos visto, muchos aspectos positivos, pero tambin tienen aspectos negativos. El reto es educar a nios y adolescentes para que aprendan a hacer un uso adecuado de ellas, sin demonizarlas. A los adultos, nos resulta difcil comprender que miles de jvenes pasen horas encerrados en su habitacin conectados a redes sociales virtuales; nos preocupa que esto les asle, les desconecte del entorno en el que viven. Pero a muchos jvenes a los que se les ha preguntado en este sentido, han respondido que en absoluto se sienten aislados, ms bien al contrario, dicen que estn abriendo una ventana al mundo de la comunicacin. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Bourdieu P. Sobre la televisin. Barcelona: Editorial Anagrama; 1997. Describe el poder de la televisin, destacando como medio dominante sobre la prensa escrita; analizando los ndices de audiencia y el sometimiento demaggico a los requisitos del plebiscito comercial. 2.**** Christakis DA, Zimmerman FJ, Di Giuseppe DL, McCarty CA. Early television exposure and subsequent attentional problems in children. Pediatrics 2004; 113: 708-13. Interesante estudio transversal, cuya conclusin es que la visin temprana de la televisin puede ir asociada con dficit de atencin en los nios. 3.*** Christakis DA, Ebel BE, Rivara FP, Zimmerman FJ. Television, video and computer game usage in children under 11 years of age. J Pediatr 2004; 145 (5): 652-6. Los autores estudian la utilizacin de la televisin, ordenador y videojuegos, analizando el nmero de horas empleadas, medias de edad de ms uso de estos medios, as como las circunstancias familiares: nivel econmico y de educacin de los padres. 4.***
nerabilidad personal y de un mundo amenazante. 5.*** Cummings HM, Vandewater EA. Relation of adolescent video game play to time spent in other activities. Arch Pediatr Adolesc Med 2007; 161(7): 684-9. Este estudio demuestra que el tiempo empleado por los adolescentes en los videojuegos, est relacionado negativamente con el que dedican a otras actividades ms provechosas. En los ms jugadores, se constata un descuido en el tiempo dedicado a los deberes y la lectura. Jordan AB, Hersey JC, McDivitt JA, Heitzler CD. Reducing childrens televisionviewing time: a qualitative study of parents and their children. Pediatrcs 2006; 118 (5): 1303-10. Los autores, aceptando que el excesivo tiempo ante la pantalla de la televisin, produce alteraciones del comportamiento y merma en los resultados acadmicos, constatan en el estudio que sta es una preocupacin real de los padres, y su inters en reducir el consumo televisivo. 7.*** Levis D. Los videojuegos, un fenmeno de masas. Barcelona: Paidos; 1997. Libro muy til y didctico sobre los videojuegos. El autor hace una completa clasificacin de sus gneros y tipos con recomendaciones para cada edad, as como, un anlisis de los contenidos y efectos de los mismos. 8.*** Montagnana V. Videojuegos, una nueva cultura. Barcelona: Ediciones Robinbook; 2008. Este autor considera que una de las grandes aventuras artsticas del siglo XXI tendr como protagonista a este joven medio, que deber ser interactivo, inteligente y sensible. 9.*** Tejeiro R. Los videojuegos, qu son y cmo nos afectan. Barcelona: Editorial Ariel; 2003. El autor hace un minucioso estudio de los videojuegos desde sus comienzos. Analiza los diferentes tipos y detalla los aspectos positivos y negativos de los mismos, as como las normas para su correcta utilizacin. 10.**** Thakkar RR, Garrison MM, Christakis DA. A systematic review for the effects of television viewing by infants and preschoolers. Pediatrics 2006; 118 (5): 202531. El propsito de este trabajo era estudiar los efectos de la televisin en nios y preescolares, poniendo especial nfasis en los contenidos ms que en el tiempo de visin. 11.*** Wolak J,Finkelhor D, Mitchell KJ. Internet initiated sex crimes against minors: implications for prevention based on findings from a National Study. J Adolesc Health 2004; 35: 11-20. Se describen las caractersticas de los episodios en los cuales los jvenes se convierten en vctimas de delitos sexuales cometidos por personas conocidas a travs de Internet y alerta a los padres y profesionales de la salud para su prevencin. 6.***
Comer JS, Furr JM, Beidas RS, Babyar HM, Kendall PC. Media use and childrens perceptions of social threat and personal vulnerability. J Clin Child Adolesc Psychol 2008; 37 (3): 622-30. Los autores analizan una muestra de 90 nios con edades entre siete y trece aos, y encuentran que su consumo televisivo estaba asociado con una elevada percepcin de vul-
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ALGORITMO: ORDENADOR
ORDENADOR
Instrumento tecnolgico de uso muy frecuente entre nios y adolescentes Internet ha revolucionado los sistemas de comunicacin
Servicios de Internet Buscadores Correo electrnico Grupos de noticias Canales de chat Redes sociales Videojuegos
Efectos de su utilizacin
Positivos Informacin Ocio Cultura Relaciones sociales
Negativos Adiccin Desrdenes psicolgicos Pornografa, cibersexo Ciberbulling
Consejos para evitar los peligros de Internet No situar el ordenador en la habitacin del chico/a Dejar que naveguen en Internet slo si hay una persona adulta en casa Utilizar sistemas de proteccin Ensear a los hijos que cuando naveguen en Internet no deben dar datos personales ni enviar fotos Evitar que estn en Internet por la noche Navegar a menudo con los hijos para lograr su confianza respecto a los contenidos Consensuar con los hijos reglas para navegar por Internet
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TELEVISIN
ALGORITMO: TELEVISIN
Medio de comunicacin dominante
Influye poderosamente en nios y adolescentes
reas de influencia
Violencia en televisin: favorece la aparicin de conductas violentas Rendimiento escolar: el abuso televisivo limita el aprendizaje Publicidad: aumenta los hbitos consumistas Aspectos nutritivos: el abuso favorece la obesidad y la anorexia Sexo y sexualidad: banalizacin del sexo Tabaco y alcohol: los mensajes publicitarios favorecen el consumo
Factores favorecedores de efectos secundarios
Edad
Clase social
Nivel de educacin
Tiempo de exposicin
Ver la TV solo
Papel del pediatra de Atencin Primaria
Orientar a los padres
Inclusin hbitos televisivos en H clnica en casos de:
Dosificando el tiempo de visin Seleccionando los programas No dejar a los nios solos ante la TV Los < de 2 aos no han de ver televisin Hacer comentarios y crticas sobre los progamas
Obesidad-anorexia nerviosa Trastornos del aprendizaje Comportamiento agresivo Depresin
La televisin representa una parte de la nueva morbilidad en pediatra
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ALGORITMO: VIDEOJUEGOS
VIDEOJUEGOS
Ocupan una parte importante del tiempo de ocio en nios y adolescentes Las modernas videoconsolas los hacen ms atractivos
Contenidos
Segn el software: Juegos de Arcade Juegos de simulacin Juegos de estrategia
Segn el gnero: Juegos de lucha Juegos de combate Juegos de tiro Juegos de plataforma Simuladores Deportes Juegos de estrategia Juegos de sociedad Ludo-educativos Porno-erticos
Efectos de los videojuegos
Positivos Diversin y ocio Aprendizaje Elemento rehabilitador Estimulacin funciones psicomotoras Mejora la coordinacin culo-manual
Negativos Comportamientos agresivos Trastornos de afectividad Adiccin Problemas posturales Favorece la obesidad
Prevencin del mal uso de los videojuegos Educar a nios y adolescentes para su correcta utilizacin Aprovechar el potencial educativo de los videojuegos Los padres deben participar en la utilizacin de los videojuegos con sus hijos Hay que controlar los contenidos, el tiempo de dedicacin, y las edades recomendadas para cada tipo No descuidar por los videojuegos la prctica de otras actividades socializadoras Evitar caer en la dependencia
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El maltrato infantil en Atencin Primaria de Salud 20 aos despus de la Convencin de los Derechos de los Nios (1989-2009)
F. Domingo-Salvany
Centro de Atencin Primaria Balaguer
Resumen
Palabras clave
El maltrato infantil constituye un sntoma ms de una familia y una sociedad enfermas, pensadas por los adultos para los adultos, en la que los derechos de los menores no son una prioridad. Y esto es vlido tanto en los pases industrializados como en los pases en vas de desarrollo. Un nio es maltratado cuando es objeto de violencia, fsica y/o psicolgica, de accin y/o de omisin, por parte de las personas y/o instituciones de las que depende para su correcto desarrollo. Para definir maltrato, adems, debemos tener en cuenta los valores que sustentan la comunidad de la que hablamos en relacin con los nios y sus familias. Como profesionales de la salud, no hemos de olvidar nuestro papel como defensores de los menores, y el hecho de que el no ejercerlo constituye una forma de maltrato por negligencia. Ante un menor con sospecha o evidencia de maltrato, nuestro papel, adems de la atencin estrictamente mdica de sus lesiones, incluye el asegurar su proteccin. Nuestra actuacin constituye, a menudo, la puerta de entrada y de contacto del menor y su familia con la red de apoyo social de la que formamos parte. Lo que hagamos en este primer contacto condicionar en gran manera el imprescindible trabajo interdisciplinario que el menor y su familia precisarn despus. El abordaje y la prevencin del maltrato infantil empieza por nuestra formacin sobre el tema, tanto en lo que se refiere a aptitudes (conocimientos) como a las actitudes. Maltrato infantil; Pediatra; Atencin Primaria; Prevencin; Trabajo en red.
Abstract
Key words
CHILD ABUSE IN PRIMARY HEALTH CARE 20 YEARS AFTER THE CONVENTION ON THE RIGHTS OF THE CHILD (1989-2009) Child abuse constitutes one more symptom of unhealthy families or societies, designed by and for adults, where childrens rights are not a priority. And this is true both for industrialised and developing countries. A child is abused when he or she is object of -physical and/or psychological- violence of action and/or omission on the part of the people and institutions responsible for the childs correct development. In order to define abuse, moreover, we must take into account the values which hold together the community we are talking about in relation to the children and their families. As professionals of health, we must not forget our role as defenders of children, and the fact of not exercising it constitutes a form of abuse by negligence. In front of a child with suspicion or evidence of abuse, our role, besides healing their lesions, includes ensuring their protection. Our action represents, quite often, the doorway and contact point of a child and their family with the social assistance network we are a part of. What we do in this first contact will condition greatly the essential interdisciplinary work that the child and their family will require later on. The treatment and prevention of child abuse begins with our training in the subject, including both our skills (knowledge) and our attitudes. Child Abuse; Pediatrics; Primary Care; Prevention.
LA CONVENCIN SOBRE LOS ~ DERECHOS DE LOS NINOS Introduccin En el ao 2009 se han cumplido 20 de la firma de la Convencin de los Derechos de los Nios. Y, a pesar de los esfuerzos de muchos, continuamos con dificultades evidentes para asegurar los derechos bsicos a millones de nios y nias de nuestro planeta. De los 52 artculos de la Convencin, nos interesan, en referencia al te-
ma que nos ocupa, los diez siguientes: 2, 9, 12, 13, 14, 16, 19, 28, 29 y 31.
Convencin sobre los Derechos del Nio Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos (http://www.unicef.org/spanish/crc/ Adoptada y abierta a la firma y ratificacin por la Asamblea General en su resolucin 44/25, de 20 de noviembre de 1989. La Convencin sobre los Derechos del Nio es el primer instrumento inter-
nacional jurdicamente vinculante que incorpora toda la gama de derechos humanos: civiles, culturales, econmicos, polticos y sociales. En 1989, los dirigentes mundiales decidieron que los nios y nias deban tener una Convencin especial destinada exclusivamente a ellos; ya que, los menores de 18 aos precisan de cuidados y proteccin especiales, que los adultos no necesitan. Los dirigentes queran tambin asegurar que el mundo reconociera que los
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nios y nias tenan tambin derechos humanos. La Convencin establece estos derechos en 54 artculos y dos Protocolos Facultativos. Define los derechos humanos bsicos que disfrutan los nios y nias en todas partes: el derecho a la supervivencia; al desarrollo pleno; a la proteccin contra influencias peligrosas, los malos tratos y la explotacin; y a la plena participacin en la vida familiar, cultural y social.
sus padres o de sus representantes legales. 2. Los Estados Partes tomarn todas las medidas apropiadas para garantizar que el nio se vea protegido contra toda forma de discriminacin o castigo por causa de la condicin, las actividades, las opiniones expresadas o las creencias de sus padres, o sus tutores o de sus familiares. Artculo 9 1. Los Estados Partes velarn porque el nio no sea separado de sus padres contra la voluntad de estos, excepto cuando, a reserva de revisin judicial, las autoridades competentes determinen, de conformidad con la ley y los procedimientos aplicables, que tal separacin es necesaria en el inters superior del nio. Tal determinacin puede ser necesaria en casos particulares, por ejemplo, en los casos en que el nio sea objeto de maltrato o descuido por parte de sus padres o cuando estos viven separados y debe adoptarse una decisin acerca del lugar de residencia del nio. 2. En cualquier procedimiento entablado de conformidad con el prrafo 1 del presente artculo, se ofrecer a todas las partes interesadas la oportunidad de participar en l y de dar a conocer sus opiniones. 3. Los Estados Partes respetarn el derecho del nio que est separado de uno o de ambos padres a mantener relaciones personales y contacto directo con ambos padres de modo regular, salvo si ello es contrario al inters superior del nio. 4. Cuando esa separacin sea resultado de una medida adoptada por un Estado Parte, como la detencin, el encarcelamiento, el exilio, la deportacin o la muerte (incluido el fallecimiento debido a cualquier causa mientras la persona est bajo la custodia del Estado) de uno de los padres del nio, o de ambos, o del nio, el Estado Parte proporcionar, cuando se le pida, a los padres, al nio o, si procede, a otro familiar, informacin bsica acerca del paradero del familiar o familiares ausentes, a no ser que ello resultase perjudicial para el bienestar
del nio. Los Estados Partes se cerciorarn, adems, de que la presentacin de tal peticin no entrae por s misma consecuencias desfavorables para la persona o personas interesadas. Artculo 12 1. Los Estados Partes garantizarn al nio que est en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinin libremente en todos los asuntos que afectan al nio, tenindose debidamente en cuenta las opiniones del nio, en funcin de la edad y madurez del mismo. 2. Con tal fin, se dar en particular al nio oportunidad de ser escuchado, en todo procedimiento judicial o administrativo que afecte al mismo, ya sea directamente o por medio de un representante o de un rgano apropiado, en consonancia con las normas de procedimiento de la ley nacional. Artculo 13 1. El nio tendr derecho a la libertad de expresin; ese derecho incluir la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de todo tipo, sin consideracin de fronteras, ya sea oralmente, por escrito o impresas, en forma artstica o por cualquier otro medio elegido por el nio. 2. El ejercicio de tal derecho podr estar sujeto a ciertas restricciones, que sern nicamente las que la ley prevea y sean necesarias: a) Para el respeto de los derechos o la reputacin de los dems; o b) Para la proteccin de la seguridad nacional o el orden pblico o para proteger la salud o la moral ambas pblicas. Artculo 14 1. Los Estados Partes respetarn el derecho del nio a la libertad de pensamiento, de conciencia y de religin. 2. Los Estados Partes respetarn los derechos y deberes de los padres y, en su caso, de los representantes legales, de guiar al nio en el ejercicio de su derecho de modo conforme a la evolucin de sus facultades.
Los cuatro principios fundamentales de la Convencin son: la no discriminacin; la dedicacin al inters superior del nio; el derecho a la vida, la supervivencia y desarrollo; y el respeto por los puntos de vista del nio.
Todos los derechos que se definen en la Convencin son inherentes a la dignidad humana y al desarrollo armonioso de todos los nios y nias. La Convencin protege los derechos de la niez al estipular pautas en materia de atencin de la salud, la educacin y la prestacin de servicios jurdicos, civiles y sociales. Al aceptar las obligaciones de la Convencin (mediante la ratificacin o la adhesin), los gobiernos nacionales se han comprometido a proteger y asegurar los derechos de la infancia y han aceptado que se les considere responsables de este compromiso ante la comunidad internacional.
Los Estados parte de la Convencin estn obligados a estipular y llevar a cabo todas las medidas y polticas necesarias para proteger el inters superior del nio.
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Artculo 2 1. Los Estados Partes respetarn los derechos enunciados en la presente Convencin y asegurarn su aplicacin a cada nio sujeto a su jurisdiccin, sin distincin alguna, independientemente de la raza, el color, el sexo, el idioma, la religin, la opinin poltica o de otra ndole, el origen nacional, tnico o social, la posicin econmica, los impedimentos fsicos, el nacimiento o cualquier otra condicin del nio, de
3. La libertad de profesar la propia religin o las propias creencias estar sujeta nicamente a las limitaciones prescritas por la ley que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la moral o la salud pblicos o los derechos y libertades fundamentales de los dems. Artculo 16 1. Ningn nio ser objeto de injerencias arbitrarias o ilegales en su vida privada, su familia, su domicilio o su correspondencia ni de ataques ilegales a su honra y a su reputacin. 2. El nio tiene derecho a la proteccin de la ley contra esas injerencias o ataques. Artculo 19
1. Los Estados Partes adoptarn todas las medidas legislativas, administrativas, sociales y educativas apropiadas para proteger al nio contra toda forma de perjuicio o abuso fsico o mental, descuido o trato negligente, malos tratos o explotacin, incluido el abuso sexual, mientras el nio se encuentre bajo la custodia de los padres, de un representante legal o de cualquier otra persona que lo tenga a su cargo. 2. Esas medidas de proteccin deberan comprender, segn corresponda, procedimientos eficaces para el establecimiento de programas sociales con objeto de proporcionar la asistencia necesaria al nio y a quienes cuidan de l, as como para otras formas de prevencin y para la identificacin, notificacin, remisin a una institucin, investigacin, tratamiento y observacin ulteriores de los casos antes descritos de malos tratos al nio y, segn corresponda, la intervencin judicial.
b) Fomentar el desarrollo, en sus distintas formas, de la enseanza secundaria, incluida la enseanza general y profesional, hacer que todos los nios dispongan de ella y tengan acceso a ella y adoptar medidas apropiadas tales como la implantacin de la enseanza gratuita y la concesin de asistencia financiera en caso de necesidad. c) Hacer la enseanza superior accesible a todos, sobre la base de la capacidad, por cuantos medios sean apropiados. d) Hacer que todos los nios dispongan de informacin y orientacin en cuestiones educacionales y profesionales y tengan acceso a ellas. e) Adoptar medidas para fomentar la asistencia regular a las escuelas y reducir las tasas de desercin escolar. 2. Los Estados Partes adoptarn cuantas medidas sean adecuadas para velar porque la disciplina escolar se administre de modo compatible con la dignidad humana del nio y de conformidad con la presente Convencin. 3. Los Estados Partes fomentarn y alentarn la cooperacin internacional en cuestiones de educacin, en particular a fin de contribuir a eliminar la ignorancia y el analfabetismo en todo el mundo y de facilitar el acceso a los conocimientos tcnicos y a los mtodos modernos de enseanza. A este respecto, se tendrn especialmente en cuenta las necesidades de los pases en desarrollo. Artculo 29 1. Los Estados Partes convienen en que la educacin del nio deber estar encaminada a: a) Desarrollar la personalidad, las aptitudes y la capacidad mental y fsica del nio hasta el mximo de sus posibilidades. b) Inculcar al nio el respeto de los derechos humanos y las libertades fundamentales y de los principios consagrados en la Carta de las Naciones Unidas. c) Inculcar al nio el respeto de sus padres, de su propia identidad cul-
tural, de su idioma y sus valores, de los valores nacionales del pas en que vive, del pas de que sea originario y de las civilizaciones distintas de la suya. d) Preparar al nio para asumir una vida responsable en una sociedad libre, con espritu de comprensin, paz, tolerancia, igualdad de los sexos y amistad entre todos los pueblos, grupos tnicos, nacionales y religiosos y personas de origen indgena. e) Inculcar al nio el respeto del medio ambiente natural. 2. Nada de lo dispuesto en el presente artculo o en el artculo 28 se interpretar como una restriccin de la libertad de los particulares y de las entidades para establecer y dirigir instituciones de enseanza, a condicin de que se respeten los principios enunciados en el prrafo 1 del presente artculo y de que la educacin impartida en tales instituciones se ajuste a las normas mnimas que prescriba el Estado. Artculo 31 1. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio al descanso y el esparcimiento, al juego y a las actividades recreativas propias de su edad y a participar libremente en la vida cultural y en las artes. 2. Los Estados Partes respetarn y promovern el derecho del nio a participar plenamente en la vida cultural y artstica y propiciarn oportunidades apropiadas, en condiciones de igualdad, de participar en la vida cultural, artstica, recreativa y de esparcimiento. EL MALTRATO INFANTIL EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
Artculo 28 1. Los Estados Partes reconocen el derecho del nio a la educacin y, a fin de que se pueda ejercer progresivamente y en condiciones de igualdad de oportunidades ese derecho, debern en particular: a) Implantar la enseanza primaria obligatoria y gratuita para todos.
Los derechos de los nios aqu y ahora. Cmo podemos avanzar?

En nuestro mundo occidental, por otro lado, hemos visto cmo muchas familias han pasado de las posiciones autoritarias que los padres vivieron en su infancia al extremo opuesto de la dejadez en la educacin de sus hijos. Y nos encontramos ahora con situaciones de maltrato de los
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padres por parte de los hijos por la falta de imposicin de lmites. La negligencia parental en una sociedad lquida en la que el esfuerzo, el sacrificio y la coherencia han perdido su valor, nos ha hecho olvidar que los nios tienen derecho a tener deberes. Despus de 20 aos de derechos hemos olvidado que, como alguien ha afirmado, educa ms un no que un s. Para educar hace falta la aportacin de cuatro factores: amor incondicional, disciplina, tiempo y libertad para equivocarse(21). Demasiado compromiso y esfuerzo, tal vez, para unos aos de bonanza econmica que ya quedaron atrs, y en los que tampoco los mayores hemos hecho nuestros deberes. Carguemos, pues, con el legado de lo que hemos cultivado. En noviembre de 2008 se celebr en Valladolid el IX Congreso Estatal de Maltrato Infantil organizado por la Asociacin castellano-leonesa REA (http://www.asociacionrea.org) y la Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI) (http://www.fapmi.es). Trabajando en red: claves para avanzar fue el lema del Congreso(22). Y resume, segn el autor, la nica forma de abordar un problema que, como todos los de la Pediatra Social, tiene unas causas sociales pero unas consecuencias peditricas. El maltrato infantil constituye la manifestacin externa de una sociedad enferma, pensada por y para los adultos en beneficio de los adultos, y en el que el cacareado inters superior del menor queda demasiado a menudo en un nivel inferior. Qu podemos hacer, entonces, nosotros, pediatras de Atencin Primaria, ante un fenmeno que nos supera? Cules son las claves para avanzar?. Las conclusiones del Congreso nos sirven para reflexionar en ello y seguir adelante: 1. Reto: gestionar la complejidad de contextos, personas y momentos. El reto mayor consiste en manejar al mismo tiempo la gran variedad de contextos en los que intervienen tantos agentes sociales sin perder nunca de vista nuestro principal foco de atencin que es el menor, como vctima, y el contexto que le rodea. 2. Mtodo: aceptar la incertidumbre. Explorar y descubrir lo posible. Al igual que cualquier investigador o explorador que trabaje en una realidad llena
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de incertidumbre, no existe un camino nico y certero que garantice el xito, pero s disponemos de algunas claves y herramientas que sabemos que funcionan. Sentido: hacer ms de lo que funciona. Nuestro trabajo slo tendr sentido si, en colaboracin, conseguimos expandir aquello que mejor funciona en cada caso. Hacerlo crecer en los implicados, empoderarles, y crecer nosotros como profesionales, con ellos. Cambio: la posibilidad del cambio somos cada uno de nosotros. Adquirir conocimiento, sobre todo lo que implica el problema del maltrato, es cambiar. Pero si queremos que algo cambie slo tenemos control sobre nuestro propio cambio. Compromiso: abrazarnos. Hemos visto carencias en todos los sistemas analizados, pero tambin hemos de ser optimistas despus de compartir en este Congreso gran cantidad de ideas que han convertido todas esas carencias en retos, muchos ya iniciados, algunos incluso consolidados, y todos verdaderas aportaciones enriquecedoras para el futuro ms prximo. Reforzar los vnculos entre los profesionales, incluso empezando por los ms dbiles, ha de ser el primer compromiso y una de las grandes soluciones. Perspectiva: trabajando con nios, nunca se puede perder la esperanza. El precio de la violencia es verdaderamente astronmico. Pero la violencia ms costosa es, con mucho, la mutilacin del espritu de un nio y la deformacin de su carcter por medio del abuso, la crueldad y el abandono. No olvidemos que la nica forma de aprender a amar es siendo amado y la nica forma de aprender a odiar es siendo odiado. Transparencia: todos/as formamos parte de la solucin. La vctima, su familia..., todos formamos parte de la red, del problema y de sus soluciones. Es importante que cada implicado/a conozca su lugar. Claridad: en los criterios, en los procedimientos, en las responsabilidades. Es necesario definir programas de intervencin tiles que garanticen la seguridad del menor.
9. Red: Somos porque intersomos ... an con muchos recursos, metas, transparencia... Los actores sociales somos inevitablemente nudos en una red de relaciones. Y los casos y su evolucin tienen mucho que ver con procesos reticulares casi siempre implcitos e informales. Las personas somos redes en s mismas. Y es necesario insistir en esta ltima conclusin. Las redes informales, las que construimos cada da en la Atencin Primaria al compartir con el o la compaero/a aquel caso que nos preocupa, son las realmente efectivas. Las redes formales, oficiales y protocolarias se preocupan, demasiado a menudo, en mantener inter e intrarrelaciones institucionales, alejadas del quehacer diario de los trabajadores de primera lnea y de las preocupaciones de las familias y de sus hijos. Otra va de abordaje es la integracin en asociaciones interprofesionales de los que trabajamos en el mundo de la infancia. La Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI) (http://www.fapmi.es) agrupa las distintas Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil que se fueron constituyendo de forma progresiva desde finales de la dcada de 1980 en cada Comunidad Autnoma a partir de la preocupacin de diferentes grupos de profesionales por el conocimiento de los malos tratos a la infancia. Se consideraba entonces, como hoy, que es un problema en el que se precisa avanzar con respuestas institucionales y ciudadanas en consonancia con la gravedad del mismo. En la actualidad, est compuesta por las siguientes Asociaciones Federadas de mbito autonmico: Asociacin Catalana para la Infancia Maltratada (ACIM). Asociacin Andaluza para la Defensa de la Infancia y Prevencin de los Malos Tratos (ADIMA). Asociacin Murciana de Apoyo a la Infancia (AMAIM). Asociacin Madrilea para la Prevencin de los Malos Tratos a la Infancia (APIMM). Asociacin Valenciana para la Promocin de los Derechos del Nio y Prevencin del Maltrato Infantil (APREMI).
Asociacin Pro Infancia en Navarra (APROIN). Asociacin Asturiana para la Atencin y el Cuidado de la Infancia (ASACI). Asociacin Vasca para la Ayuda a la Infancia Maltratada (AVAIM). Centro de Asistencia a Vctimas de Agresiones Sexuales (CAVAS). Asociacin Castellano-Leonesa para la Defensa de la Infancia y Juventud (REA).
9. Conoce, ensea y respeta los derechos de los menores de edad, para garantizar su cumplimiento. 10. Dialoga permanentemente y fortalece en ellos los valores. Demasiado a menudo los sanitarios nos centramos en la parte negativa de la situacin para intentar resolverla, y tenemos poco en cuenta las partes todava sanas que debemos potenciar y que tal vez permitan o ayuden a superar las dificultades sin necesidad de la yatrogenia o la victimizacin de algunas de nuestras actuaciones. Sin olvidar tampoco que, como afirma Boris Cyrulnik: la persona adecuada, en el momento oportuno, puede hacer que se supere la ms oscura de las infancias. Nos hace falta saber escuchar, no tanto para poder responder como para poder entender. Ya Epicteto, en el siglo I antes de Cristo, afirmaba que: la naturaleza nos da dos ojos, dos orejas y una sola boca, con el fin de que podamos observar y escuchar el doble de lo que hablamos. La premisa previa en cualquier tema es definir de qu vamos a hablar. Este no es un problema menor cuando abordamos los malos tratos a los nios. Para nosotros (ACIM - Associaci Catalana per la Infncia Maltractada), un nio es maltratado cuando es objeto de violencia, fsica y/o psicolgica, de accin y/o de omisin por parte de las personas y/o instituciones de las que depende para su correcto desarrollo. No es una definicin dogmtica o clarificadora y nos plantea el problema de saber qu es maltrato y qu no lo es. Pero tiene el valor de centrarse en las necesidades del nio como objetivo a conseguir. Nos traslada al otro lado de la moneda: el buen trato a que toda persona en crecimiento tiene derecho. Y es preciso considerar cules son los valores que cada sociedad tiene como referencia, porque puede darse el caso de que, aquello que para nuestro mundo privilegiado representa una forma de negligencia o abuso, no lo sea para la familia del nio recientemente immigrado a nuestro pas, que mantiene todava los valores tradicionales de la sociedad de la que procede. Para el maltrato fsico, por ejemplo, puede ser difcil delimitar dnde acaba la correccin y dnde empieza el maltrato.
MALTRATO INFANTIL VERSUS BUEN TRATO INFANTIL
Todava hoy, un nmero importante de ciudadanos acepta que un bofetn es un buen recurso educativo. Si definimos la salud como algo positivo (el bienestar bio-psico-social o aquella forma de vivir libre, gozosa, solidaria y autnoma) y no solamente la falta de enfermedad, tambin debemos plantearnos el buen trato a todos los nios como el objetivo a conseguir. Si vamos hacia esta meta, nos resultar fcil ir dejando por el camino todo aquello (las distintas formas de malos tratos) que no nos lleva all. La epidemiologa del maltrato infantil y los pediatras
Para evitar el maltrato infantil debemos plantearnos el buen trato a todos los nios como el objetivo a conseguir.
La visin positiva se encuentra en adelantarnos al problema, estimular el buen trato con la mxima amplitud en todos los nios y nias, y as no haber de resolver las consecuencias de una negligencia en la atencin. Tener que hablar de maltrato significa haber llegado tarde. Los Declogos de Buen Trato a los nios y nias tienen ya unos aos de historia en los pases latinoamericamos. Aqu, en Espaa, podemos encontrar estos aspectos en las medidas de prevencin primaria del maltrato infantil (Soriano Faura FJ. Prevencin y deteccin del maltrato infantil. Recomendaciones PrevInfad/PAPPS). Como ejemplo de los primeros apuntamos el siguiente, de Colombia: Declogo del buen trato para los nios 1. Exprsale todos los das tu amor, con palabras y caricias. 2. Escchalos siempre con atencin y cree en lo que te dicen. 3. Acptalos como son, no olvides que son menores de edad. 4. Reconceles sus cualidades, as fortalecers su autoestima y confianza. 5. Aydales a resolver los conflictos mediante el dilogo y faciltales que lleguen a acuerdos de sana convivencia. 6. Dedcales tiempo para la diversin. Juega siempre con ellos. 7. Ensales con el buen ejemplo. 8. Estimula el aprendizaje valorando sus logros.
El pediatra puede tener una visin negativa de las familias en condiciones de falta de higiene. La higiene y la limpieza no siempre se asocian a un ambiente psicoafectivo favorable.
Los casos de maltrato infantil diagnosticados (y no por ello abordados y tratados correctamente) son slo la punta de un gran iceberg, cuya lnea de flotacin estar en funcin del grado de sensibilidad social en relacin al buen trato, as como de nuestras aptitudes profesionales en reconocer los signos y sntomas que orientan al diagnstico. Lo ms importante, sin embargo, no es ste, sino nuestro siguiente paso. Hemos de ser capaces de detectar los casos, as como los factores favorecedores de su presentacin, pero ello no lleva a ninguna parte si no se acompaa de nuestra disposicin a actuar en beneficio del nio y de su familia. Y, tal vez, ah, los pediatras de Atencin Primaria no damos suficientemente la talla. Y es por ello que este escrito tiene su objetivo ms orientado a nuestra actitud que a nuestra aptitud, ms a nuestra disponibilidad que a nuestra capacidad para recordar y/o reconocer signos y sntomas. Los datos reales, por tanto, son desconocidos. Y aquellos de los que disponemos deben ser valorados con mesura. Los datos epidemiolgicos que, por proximidad, nos son ms familiares y que nos permiten un comentario, son los obtenidos en los estudios realizados en los aos 1988 y 1998 en Catalua por la Direcci General dAtenci a la Infncia. Los
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profesionales del mundo de la infancia (no slo los sanitarios) de toda Catalua detectaron en el ao 1988 un total de 5.989 casos de maltrato infantil. Las negligencias (78,5%), los malos tratos psicolgicos (43,6%), y los malos tratos fsicos (27%), fueron los ms notificados. El nmero de casos de abuso sexual comunicados fue muy bajo (2,1%), en comparacin con la realidad que otros estudios de mbito estatal apuntaran ms tarde (19%, en el de Lpez, en 1994). Diez aos ms tarde, en 1998, se repiti la encuesta con los mismos destinatarios. De los 21.000 casos comunicados entonces, las negligencias (72,7%), los malos tratos psicolgicos (38,8%) y el maltrato fsico (15,5%) continuaban en los tres primeros lugares, todos ellos en porcentaje menor al del estudio anterior. El abuso sexual, en cambio, ascendi al 9,2%, multiplicando por ms de cuatro su porcentaje. El anlisis de los datos puede llevar a engao si lo nico que deducimos es que ha aumentado mucho el abuso sexual, sin tener en cuenta que lo que el estudio realmente refleja es la mejora en la capacidad de deteccin de los profesionales que, durante el decenio que media entre los dos trabajos estadsticos, ha recibido formacin por medio de diferentes campaas orientadas a mejorar tanto las aptitudes (el grado de conocimiento sobre el tema) como las actitudes (el grado de implicacin para activar la red social de apoyo, de la que los pediatras, como uno ms de los profesionales del mundo de la infancia, formamos parte). El lema de la principal iniciativa lo dejaba bien claro: No ests solo, no le dejes solo. El saber qu hacer cuando sospechamos que tenemos delante a un nio o una nia abusados o maltratados permite dar salida a situaciones difciles de gestionar cuando nos creemos solos ante la duda diagnstica y/o el desconocimiento de las consecuencias que puede conllevar la denuncia de un caso. Sabiendo, adems, que tenemos la obligacin legal de comunicar al juzgado todos los casos que diagnosticamos. El mayor control social hace que la mayora de los casos se detecten en los estratos socioeconmicos desfavorecidos, que son los que ms acuden a los servicios de atencin de titularidad pbli-
ca. En estos ambientes sociales, el paso al acto, la agresin y la violencia acostumbran a ser la respuesta inmediata a las situaciones de conflicto con que todas las familias se encuentran. El autoritarismo, la idea de propiedad de los hijos y la reducida capacidad de razonamiento y verbalizacin conducen a que, en estas familias, sea ms frecuente el uso de mtodos represivos que educativos. En los niveles socioculturales ms altos, sin embargo, lo que vamos a encontrar son malos tratos psicolgicos de accin (menosprecio, rechazo, burla) y/u omisin (desinters por la vida de los hijos, dimisin de la funcin parental). Los abusos sexuales, a pesar de encontrar el camino fcil en los medios ms deficitarios a causa de las condiciones de vida, no son exclusivos de ningn ambiente sociocultural. El pediatra puede tener una visin negativa de las familias en condiciones de falta de higiene y llegar a la conclusin de que existen negligencias. La higiene y la limpieza no siempre se asocian a un ambiente psicoafectivo favorable. Y la situacin inversa tambin es cierta. Etiopatogenia y orientaciones preventivas
En el modelo de interaccin social, para que exista maltrato intrafamiliar deben coincidir cuatro factores: un padre o una madre especial, un nio o nia especial, la tolerancia social de la violencia y una crisis desencadenante de sta.
Por qu una especie de este planeta es capaz de lesionar a sus propias cras? Las explicaciones a este hecho han sido diversas. Para explicar el maltrato intrafamiliar, se ha oscilado desde el modelo psiquitrico, que consideraba que todos los agresores eran enfermos mentales, hasta el modelo social, que pona el nfasis en las dificultades de orden econmico y cultural de los padres, llegando, finalmente, a un trmino medio en el modelo de interaccin social. Para ste, para que exista maltrato deben coincidir cuatro factores: un padre o una madre especial, un nio o nia especial, la tolerancia social de la violencia y una crisis desencadenante. Las caractersticas que definen, un padre o a una ma-
dre especiales incluyen, entre otros: a) maltratado/da durante su infancia; b) apata, depresin y/o intolerancia a la frustracin; c) difcil control de su agresividad; d) antecedentes de experiencias educativas deformantes. De todas formas, la causa que cada vez recibe ms importancia como factor etiolgico es el aislamiento social. Romper este aislamiento, permitir que estas personas sientan el apoyo social de otros y que sepan dnde acudir en caso de necesidad, constituye un objetivo fundamental de la prevencin. Entre los datos que llevan a que un/a determinado/a nio o nia sea especial y, por tanto, vctima de la violencia, encontramos: a) hijo no deseado o fruto de otra unin; b) prematuro o neonato que ha sufrido una separacin precoz de sus padres; c) nio o nia con enfermedad crnica, malformacin o invalidez; d) partos mltiples: e) nio hiperactivo y/o con llanto continuado. Conseguir que todos los hijos sean deseados (un nio ya nace cuando aparece en sus padres el deseo de tenerlo), que el apego entre los progenitores y los bebs se establezca de una forma positiva lo ms precozmente posible y que su nivel de salud llegue a sus mximas posibilidades constituyen otras estrategias para evitar los malos tratos infantiles. La tolerancia social de la violencia, como un sistema vlido para resolver los conflictos, justifica que se mantenga como una forma aceptada para educar a los hijos. Fomentar el uso de mtodos alternativos para conseguir la disciplina y la correccin en los nios es otra va de prevencin de la violencia intrafamiliar. Es en esta direccin que actua Save the Children con su campaa para la sensibilizacin contra el castigo fsico en la familia: educa, no pegues!. La crisis o episodio desencadenante puede ser cualquier contratiempo o situacin que los padres sientan como tal: desde el llanto del beb en la madrugada hasta la rotura accidental de un jarrn por parte de un nio movido. La anticipacin y la informacin sobre las situaciones ms habituales y previsibles en funcin de la edad del hijo o hija durante las visitas de seguimiento, como una gua anticipatoria informativa y desangustiante, es otra de las vas de prevencin.
La responsabilidad del buen trato a los menores nos compete a todos y no solamente a sus familiares.
El otro modelo etiopatognico es el modelo ecolgico, que nos permite entender mejor la presencia de otras formas de maltrato que van ms all del maltrato intrafamiliar. Y nos lleva a comprender que el buen trato a los nios no compete exclusivamente a sus progenitores.Como leamos hace unos aos: Nios bien tratados: responsables, todos. El modelo ecolgico parte de un ncleo (el microsistema) compuesto por el menor y los familiares de los que depende. Y es interesante saber diferenciar entre la pertenencia y la dependencia. Ciertamente, un beb depende de sus padres, pero no les pertenece. Como tampoco pertenece a la sociedad en la que nace. El nio solamente pertenece a su propio futuro, futuro que entre todos debemos asegurar. Envolviendo a cada microsistema encontramos el entramado social en que las familias viven, el exosistema, que acta como continente y red de apoyo a las necesidades que los progenitores deben asegurar para sus descendientes. Nuestro papel se encuentra aqu entremezclado con el de otros muchos profesionales del mundo de la infancia, compaeros de camino en la tarea de dar apoyo social a las familias. Y todo ello bandose en el macrosistema, el mar de valores culturales, actitudes y creencias que dan cohesin a la sociedad en la que vivimos. Un mar nada encalmado en estos tiempos. Los pediatras de Atencin Primaria, hoy: agentes de maltrato infantil?
Este escrito tiene su objetivo ms orientado a nuestra actitud que a nuestra aptitud, ms a nuestra disponibilidad que a nuestra capacidad para recordar y/o reconocer signos y sntomas.
Demasiado a menudo, la primera reaccin social (tambin de los profesionales sanitarios) ante un nuevo caso de maltrato es: el culpable a la prisin y el nio a la institucin. Sin darnos cuenta de que, muchas veces, nuestra actuacin como pro-
fesionales dista mucho del ideal que desearamos ofrecer. Que la situacin actual no es halagea para el ejercicio de nuestro tarea en el mbito de la Atencin Primaria de Salud, ciertamente, pero ello no es excusa para detenerse. Cuidado, pues, ya que sera muy triste que nuestra falta de previsin y nuestra dejadez en la defensa de los derechos de los nios que atendemos nos convirtiera en maltratadores institucionales por accin u omisin. En un reciente artculo sobre las competencias en Pediatra del Consell Catal dEspecialitats en Cincies de la Salut, se insiste en nuestro deber como portavoces y veladores de los derechos de los nios. En l se resaltan los tres aspectos diferenciales que el ejercicio de la Pediatra tiene en relacin con los otros campos de la Medicina: a) todo lo que se refiere a la prevencin (primaria, secundaria, terciaria y, aadiramos tambin, cuaternaria); b) todo lo que se refiere a la capacidad de comunicacin con el paciente (del neonato al adolescente) y, ms especficamente, en el tema que tratamos, c) el papel del pediatra como defensor del menor. Y en este camino no estamos solos. Son muchos profesionales con los que podemos compartir las dificultades que una familia puede generarnos: desde los que nos parecen ms cercanos (el diplomado de enfermera, el trabajador social, el mdico de cabecera de la familia, el psiclogo), hasta los que queremos lejanos (el juez, el fiscal, el mdico forense, los cuerpos de seguridad). Cada uno de nosotros tiene su papel. Y es una suerte que sea as, porque los casos de malos tratos constituyen una carga demasiado pesada para ser soportada solamente por una espalda. La red social que entre todos formamos va a poder contener los problemas que se nos presenten si cada uno de nosotros (un nudo en la red) cumple con su papel. Si en lugar de ello lo que ocurre es que, en nuestras relaciones interprofesionales, encontramos los mismos factores que llevan a la desestructuracin familiar (rigidez, falta de dilogo, de intercambio, de aceptacin del otro y de sus ideas) difcilmente vamos a conseguir nuestro objetivo: ser profesionales de una red de ayuda. Un nudo aislado poca cosa puede retener. Solamente si se siente parte de una red ms amplia, y tiene una buena relacin con los nudos vecinos, podr ejercer su tarea de contencin y apo-
yo. El primer paso para conseguir un correcto abordaje de las familias es la buena coordinacin y entendimiento entre los que han de intervenir. Y la ignorancia de los otros integrantes de la red es, sin ninguna duda, nuestro primer error. Sabiendo adems que, a menudo, debemos canalizar todos los esfuerzos de apoyo a una determinada familia en el profesional mejor situado en relacin con los objetivos que, como equipo, deseamos obtener en cada caso. Y no siempre sabemos ceder nuestro protagonismo. Las diferentes formas de maltrato infantil: signos de sospecha
Las negligencias (personales, familiares e institucionales) constituyen la forma ms detectada de maltrato infantil pero no acostumbran a ser abordadas hasta que han llegado a la categora de catstrofe.
Maltrato fsico Es la forma ms conocida y la que provoc la primera definicin especfica de maltrato: el sndrome del nio apaleado. Incluye cualquier acto que comporte lesiones fsicas, intoxicaciones y/o enfermedades. A pesar de que los accidentes son habituales en los nios, podemos sospechar que nos encontramos ante un traumatismo no accidental cuando: A) Los padres: - Retrasan la solicitud de atencin mdica. - Dan versiones discrepantes o contradictorias cuando se les pregunta por el origen de las lesiones. - Han acudido a otros centros sanitarios por episodios similares. - Toman una actitud pasiva ante el hijo lesionado. - Tienen antecedentes de maltrato durante su infancia. - Tienen una historia de aislamiento, depresin y/o intolerancia a la frustracin. Es preciso detectar precozmente las situaciones de riesgo cuando los padres o cuidadores: - Piden ayuda de forma indirecta mediante la solicitud de atencin urgente por problemas aparentemente banales, o inexistentes, o quieren
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un ingreso hospitalario, injustificado segn nuestra opinin. - Peregrinan con el nio o nia por diferentes centros asistenciales. - Son incapaces de aplicar una disciplina coherente. - Desconocen el desarrollo normal de un nio y tienen unas expectativas exageradas sobre su comportamiento.
que, en caso de un eventual juicio y demanda de pruebas, permitirn objetivar el estado del nio o nia en el momento de la atencin mdica. Maltrato por negligencia Es la forma de maltrato infantil ms frecuente y no recibe el inters que esto le otorgara, debido probablemente a la multitud de factores que se encuentran en su origen y que escapan a las posibilidades estrictamente mdicas. El abandono es la forma ms grave, pero tambin debemos incluir los casos en los que no se atienden las necesidades sanitarias, de alimentacin y/o de abrigo mnimas o aquellas en las que se priva al nio o nia de una atencin protectora y/o educativa. La explotacin laboral va desde el trabajo fsico en edad escolar hasta el uso de nios como reclamo para pedir caridad. Las manifestaciones que encontraremos en un nio o nia que se han visto privados, de forma crnica, de sus necesidades nutricionales y/o afectivas incluyen: Retraso pondoestatural o hipotrofia por abandono, cuadro en el que destaca el adelgazamiento progresivo y la desnutricin, la posterior cada de la curva de talla, el mantenimiento del permetro craneal, y el retraso de la edad sea y la dentaria. La esmerada realizacin de las curvas de somatometra es de una gran ayuda para evaluar correctamente estos casos. La retirada del nio del medio habitual donde viva y la satisfaccin de sus necesidades fsicas y psicolgicas provoca una mejora espectacular en su estado. Retraso psicomotor, que afecta a menudo a los cuatro apartados: personalsocial, lenguaje, motricidad global y motricidad fina. En el lactante, la plagiocefalia o alopecia occipital pueden ambas ser orientativas de abandono. Trastornos de la conducta que, en los casos ms graves, pueden presentarse con: - Actitud indiferente, con la mirada perdida o vaca, apata, sin ningn inters por el juego. - Trastornos de la alimentacin (vmitos, rumiacin). - Actitudes de agresin al entorno, de autoagresin y/o autoestimulativas.
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B) El nio o nia: - Tiene menos de tres aos. - Presenta algun tipo de invalidez (real o percibida as por sus padres) o enfermedad crnica y/o ha estado separado de sus padres precozmente, en especial si ha sido durante el perodo neonatal, o por perodos prolongados. - Llora continuamente . - Toma una actitud defensiva o de miedo cuando un adulto se acerca. - Presenta lesiones caractersticas en diferente perodo evolutivo, principalmente: - Lesiones cutneas (moratones, mordeduras, quemaduras). - Fracturas recientes y/o antiguas - Hematoma subdural, con o sin fractura, que puede manifestarse por un aumento del permetro craneal, un trastorno de la consciencia, convulsiones y/o una hemorragia retiniana. - Es sujeto de negligencia habitual o presenta malnutricin y/o retraso pondoestatural y psicomotor. - Ha sufrido traumatismos recientemente y tiene antecedentes de episodios similares. - No tiene nuevas lesiones y mejora su estado fsico y psicolgico cuando se le separa del medio en que habitualmente vive (hospitalismo de signo inverso). C) La familia se encuentra inmersa en unes condiciones sociales y/o psicolgicas desfavorables que pueden desembocar en violencia. Y es preciso tener en cuenta que, a menudo, es difcil saber dnde acaba la correccin y la disciplina paterna y dnde empieza el maltrato. En estos casos, es aconsejable obtener fotografas y/o filmaciones, dado
Una negligencia de corta duracin puede no influir en la evolucin del nio/a, pero hay que tener en cuenta su edad y la intensidad de la privacin. En los niveles socioculturales deficitarios, la negligencia, fsica y/o emocional, puede tener su origen en un desconocimiento de las normas bsicas de puericultura aplicables en nuestra sociedad o en los problemas inherentes a una maternidad demasiado precoz ms que en un maltrato consciente. Sin olvidar que las actitudes culturales y/o religiosas de las familias pueden condicionar mucho las atenciones que sus hijos reciben. Maltrato psicolgico o emocional Aparece cuando los adultos responsables provocan, con acciones o privaciones, sentimientos que repercuten negativamente en la autoestima del nio o nia y/o le limitan sus iniciativas. Aqu encontraremos el desprecio continuado, el rechazo verbal, el insulto, la intimidacin y el abuso de poder y la discriminacin. A pesar de no dar signos y sntomas externos, la indiferencia y la ausencia de manifestaciones de apego pueden llevar, si persisten en el tiempo, a trastornos importantes de la personalidad. Y, a pesar de que afectan a nios y nias de todos los mbitos sociales, van a predominar de forma aislada all donde la verbalizacin tiene su sistema de comunicacin preferente, o sea, en los niveles socioculturales ms altos. En los mbitos economicamente ms deficitarios, podemos encontrarlo asociado a otras formas de maltrato. En los casos leves, vamos a encontrar trastornos del desarrollo: retraso psicomotor, inmadurez intelectual y dificultades de aprendizaje y de lenguaje. Si la privacin se mantiene en el tiempo y/o se intensifica, aparecen problemas emocionales y/o de relacin en forma de regresin o de conductas de tipo fbico, histrico, manaco y/o depresivo. El maltrato psicolgico acaecido antes de la adolescencia tiende a expresarse en forma de trastornos de las funciones (alimentacin, sueo, control de los esfnteres). A partir de la preadolescencia, predominan las manifestaciones emocionales y relacionales. La sobreproteccin y el aislamiento social secundario, en tanto que limita la capacidad del nio a crecer de forma ca-
da vez ms autnoma, es contraria al buen trato, protector pero tambin estimulador, que todo/a nio/a necesita. Constituye, por tanto, una forma de maltrato infantil por exceso. Abuso sexual Se incluyen aqu todos aquellos actos, tanto si son espordicos como mantenidos en el tiempo, en los que se utiliza sexualmente a un menor en beneficio de un adulto que le coacciona o le somete por su autoridad. La forma ms conocida de maltrato infantil intrafamiliar es el incesto. En estos casos, el cdigo de silencio que existe dentro del ncleo familiar es el principal obstculo para que, desde la misma famlia, sea posible encontrar una salida. La falta de signos externos de agresin dificulta el diagnstico. El abordaje del caso solamente es posible si somos capaces de detectar la situacin de equilibrio abusador en que la familia vive. La divulgacin del secreto, del abuso, va a romper el (injusto) equilibrio familiar, pero es el primer e imprescindible paso para el abordaje teraputico. Y aqu se nos plantea una evidente discordancia entre nuestra formacin como restablecedores de desacuerdos y enfermedades y la necesidad de desequilibrar a una familia hasta entonces sin aparentes o evidentes problemas. Pero no debemos olvidar nuestro papel como protectores de los menores. El pediatra, que debe explorar sistematicamente los genitales, includa la zona anal, ha de plantearse el diagnstico de abuso sexual si encuentra alguno de los siguientes signos de sospecha: Dolor, golpes, quemaduras y/o heridas en la zona genital y/o anal. Dificultad inexplicable para caminar o sentarse. Ropa rota o manchada de sangre y/o semen. Negacin por parte del menor a realizar las actividades deportivas de su edad y/o no querer utilizar la ropa adecuada para ello. Infecciones urinarias de repeticin. Relajacin del tono del esfnter anal. Menor (ms all del perodo perinatal y antes de la adolescencia) con enfermedad venrea de causa desconocida.
Signos importantes de alteracin emocional (hudas, cambios de conducta). Embarazo inesperado del que no se aclara la paternidad. Conocimientos y/o inters exagerado en el comporamiento sexual de los adultos. Molestias inespecficas indicativas de abuso crnico: enuresis, encopresis, dolor abdominal recidivante, problemas escolares recientes. Nio vctima de otros tipos de maltrato. La exploracin debe registrar tanto los signos de abuso y las lesiones asociadas como el estado emocional del o de la menor o adolescente. Y debemos creer su versin si afirma que ha sido vctima de abuso. De todas formas, dado que no existen signos-gua patognomnicos y definitivos, hemos de ser prudentes para no diagnosticar falsos positivos. Caso de confirmarse la sospecha, debemos recoger el mximo de datos, si es preciso demorando unas horas la exploracin (para hacerla conjuntamente con el gineclogo y el mdico forense, en el centro de salud o en el hospital) para evitar el tener que repetir los interrogatorios y las exploraciones, que representan para la vctima una nueva agresin. Sabemos que la urgencia en la prctica de una exploracin y en la recogida de pruebas (esperma, sangre)se sita en las 72 horas posteriores a la agresin. Si el posible contacto ocurri hace ms de tres das, la situacin puede esperar a una visita ms planificada y que evite atropellos y victimizaciones secundarias (y, por tanto, maltrato institucional por descoordinacin por nuestra parte). Es aconsejable, si es posible, que la persona que ha merecido la confianza de la comunicacin por parte del o de la abusado/a est siempre presente como interlocutor privilegiado que aminora la presin a que el menor va a verse sometido por parte de la familia y de la misma sociedad, en la que, todava, el abuso sexual contina siendo un tema tab. La grabacin de la entrevista, previa demanda de autorizacin, puede ser una buena forma de proceder. Adems, debemos dar a la vctima mensajes desdramatizadores (no eres el/a nico/a que ha sufrido esta situacin, tu no eres responsable de todo lo que est ocurrien-
do y de lo que ha ocurrido). Para los nios ms pequeos, puede ser til usar muecos o dibujos. Y no nos olvidemos de preguntar al menor sobre el origen de las lesiones. Dentro del abuso sexual, debemos incluir tambin las diferentes formas de explotacin sexual comercial de la niez, constituida por prcticas que son degradantes y a menudo atentatorias contra la vida de los nios. Existen tres formas principales e interrelacionadas: prostitucin, pornografa y trfico con propsitos sexuales. Otras formas incluyen el turismo sexual de la niez y los casamientos tempranos. Maltrato prenatal Aparece cuando una mujer en perodo de gestacin descuida, de forma deliberada o consciente, las atenciones que un embarazo exige. La situacin ms evidente es la del hijo de madre adicta a drogas (desde la herona o la cocana al alcohol y el tabaco), pero debemos incluir tambin la alimentacin incorrecta y/o deficitaria, un ritmo de trabajo excesivo y/o la falta de control del embarazo, entre otros. La generalizacin de la consulta prenatal y la relacin del pediatra con los equipos ginecolgicos y de preparacin al parto permiten una mejor deteccin precoz de los casos que nos exigen un aporte aadido de apoyo y ayuda (que para eso queremos detectar los factores de riesgo). Sndrome de Munchausen por poderes Consiste en la descripcin, por parte de los padres o tutores, de hechos falsos o en la provocacin, en el nio o nia, de signos y sntomas de enfermedad para generar un proceso diagnstico y de atencin mdica continuada o mantenida. Hemos de pensar en l cuando, despus de mltiples estudios, pensamos: no he visto nunca un caso como ste. La causa de base se encuentra en problemas psiquitricos de los padres, a menudo trabajadores del mbito sanitario. Para llegar al diagnstico, es preciso recoger los historiales anteriores de la vctima que, la mayora de las veces, ha sido atendido en diversos centros asistenciales. De todas formas, tambin hemos comentado anteriormente que la insisten-
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cia y la repeticin de las visitas puede constituir una forma encubierta e indirecta de solicitud de ayuda. Maltrato institucional El maltrato infantil no es exclusivo del mbito familiar. Las instituciones y los profesionales del mundo de la infancia, pero tambin los organismos administrativos y polticos, pueden generar actuaciones de accin y/u omisin que impidan o frenen el mejor desarrollo de los nios y jvenes que nuestra sociedad puede ofrecerles. Tanto pueden ser acciones en contacto directo con el nio, como en actos o disposiciones que van en contra de los intereses reales de la infancia en general. La yatrogenia por falta de preparacin de los profesionales o la falta de coordinacin entre ellos son ejemplos evidentes de lo que hablamos. DIAGNSTICO Y ABORDAJE POR PARTE DEL PEDIATRA DE ATENCIN PRIMARIA
Ante un menor en peligro nuestro primer objetivo, adems de tratar las lesiones que presente, es asegurar su proteccin, sin olvidar, sin embargo, que en las situaciones de maltrato infantil un profesional no puede actuar nunca solo.
El pediatra en Atencin Primaria, en un centro de salud, en un consultorio municipal o en su ejercicio privado puede: a) detectar, durante una visita motivada por otra causa, lesiones, comportamientos o datos sugerentes de maltrato; b) ver solicitado su criterio para confirmar una sospecha formulada por otro profesional; o c) que se pida su opinin en la tramitacin administrativa o judicial de un caso. De hecho, ante una lesin sospechosa, no es tan importante el conocer exactamente quin, cmo y por qu se ha producido, como la correcta valoracin del peligro en que la vctima se encuentra en su ambiente habitual. Adems, el primer paso para llegar a un tratamiento global de todo el ncleo familiar es la obtencin de la confianza y colaboracin de los padres. Debemos diagnosticar el maltrato al lado de los padres, no en contra de los padres.
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Podemos condenar el hecho objetivo de la agresin pero debemos respetar la subjetividad del agresor. Nosotros no somos jueces y, adems, es probable que tambin el agresor haya sido maltratado o abandonado en su infancia y necesite tambin ayuda. Hemos de saber sustituir las posiciones de rechazo y enfrentamiento por actitudes de colaboracin y apoyo a los padres, a pesar de que esto resulte difcil cuando tenemos delante a un nio maltratado. La actuacin mdica y la de enfermera no debe limitarse a la cura de las lesiones, sino que ha de proseguirse en el trabajo multidisciplinario, para intentar resolver los problemas que originaron la agresin y evitar, as, la aparicin de recidivas. La comprensin de la subjetividad del concepto de: agresor actual versus vctima anterior, se me ha esclarecido al comprobar que, en mi centro de salud mental infantil y juvenil de referencia (del nacimiento a los 18 aos), el 10% de jvenes a los que atienden son agresores sexuales de nios de menor edad. Con una peculiaridad en su historia: todos ellos son varones y haban sido abusados sexualmente a una edad inferior. Podemos juzgar alegremente su conducta actual sin reconocer que no fuimos capaces de actuar cuando eran ellos las vctimas? Desde el descubrimiento del maltrato a la comunicacin del hecho, y desde comunicacin del caso a la intervencin eficaz hay unos perodos de tiempo durante los cuales la vctima contina sufriendo. Mojarse significa que el profesional ha de dar un paso adelante, implicarse y asumir ciertos riesgos. Ante un nio en peligro, el profesional se encuentra en una situacin incmoda, a veces angustiante, y entonces agradecera tener un remedio-medicina que resolviera la situacin. Pero la solucin milagrosa no existe. Nuestra formacin, excesivamente orientada a la curacin, al xito por el individualismo, a tener soluciones rpidas para todo, no puede resolver la gran diversidad de factores que originan los malos tratos infantiles. Ante un caso dudoso y/o ante una familia con factores de riesgo de maltrato, puede sernos de ayuda comentar el caso con la trabajadora social (o con el profesional que pueda ofrecernos ms datos sobre el ambiente donde la posible vcti-
ma vive), dado que a veces se trata de familias desestructuradas ya conocidas por nuestra red. Si el diagnstico es claro, tenemos la obligacin legal de realizar la comunicacin judicial de lesiones (inmediata y urgente, si es preciso) e informar tambin a las instituciones de proteccin a la infancia, con una documentacin lo ms amplia y detallada posible por si es necesaria en una tramitacin judicial posterior. Ante un menor en peligro, nuestro primer objetivo como profesionales es asegurar su proteccin y le debemos dedicar el tiempo que haga falta sin olvidar, sin embargo, que en las situaciones de maltrato infantil un profesional no puede actuar nunca solo. El miedo al error, por exceso o por defecto, puede hacer aconsejable la hospitalizacin para excluir o confirmar un problema mdico grave. La hospitalizacin, adems de permitir la proteccin del menor durante el perodo de evalucin y tratamiento, permite la correcta observacin del menor, sus padres y de la relacin entre ellos. Constituye una medida a la vez diagnstica y teraputica y permite la derivacin de una eventual denuncia judicial, a pesar de que no debemos retrasarla si el diagnstico ya es evidente en la visita de Atencin Primaria. El ya clsico trabajo de Pou en esta misma publicacin (Pediatra Integral 2000;5(7):751-759) constituye una gua clara de actucin ante situaciones de maltrato fsico y abuso sexual una vez hemos llegado al mbito hospitalario. En el algoritmo final del presente artculo, autor plantea una propuesta de abordaje centrada en la Atencin Primaria. ORIENTACIONES PREVENTIVAS Y NIVELES DE PREVENCIN
No atendemos abuso infantil. Lo que atendemos son menores abusados, cada uno con su singular historia y, por tanto con la necesidad de un tratamiento tambin singularizado.
Si sabemos que todos somos maltratadores potenciales de los nios y que solamente es preciso que se acumulen las circunstancias para llegar al maltrato, para prevenirlos realmente hemos de saber dar apoyo a los padres o cuidadores en los frecuentes momentos de difi-
cultad que la vida a todos nos da y ayudarles a tener unas expectativas realistas ante sus hijos y as mejorar su actuacin cuando se presenten las circunstancias adversas. En el campo de la Pediatra social, es evidente que las causas son comunes a diversos problemas que abordamos. Las causas son sociales y los efectos, peditricos. All donde los menores pasan la mayor parte de su tiempo despiertos es donde es preciso insistir en asegurar las atenciones que precisan. Los centros educativos son, junto con los centros sanitarios, lugares privilegiados para la aplicacin de medidas preventivas en todos sus niveles. A pesar de que la prevencin del maltrato infantil puede abordarse de distintas formas, aqu vamos a diferenciarla en niveles (del primario al cuaternario), y en cada uno de ellos definiremos su poblacin diana y los objetivos especficos de los mismos. Prevencin primaria Tiene como diana a toda la poblacin, dado que todos somos maltratadores potenciales de los menores, y su objetivo es la reduccin o la desaparicin de nuevos casos, antes de que el fenmeno se presente, mediante: La eliminacin o la reduccin al mnimo de las circunstancias ambientales y sociales que favorecen su aparicin, circunstancias que a menudo se deben a aspectos macroeconmicos (injusticia social, paro, inmigracin) que no estan a nuestro alcance abordar, aunque s conocer. Sensibilizacin de la poblacin general acerca de lo que es y supone el fenmeno de los malos tratos a los nios. Promocin de la salud y de la competencia de la poblacin en la mejora del buen trato a que todos los nios y nias tienen derecho, aumentando las defensas del individuo para que le sea ms difcil llegar a maltratar a un nio. Cmo? por un lado, incrementando su tolerancia a la frustracin y dndole alternativas al uso de la violencia como mtodo correctivo y, por otro, mediante la educacin sobre el nio normal, su com-
portamiento y las atenciones que precisa. Los perodos en los que los padres o futuros padres son ms accesibles y estn especialmente sensibilizados para recibir esta educacin son los aos de la escuela secundaria (educar ya, sobre qu es una maternidad/paternidad responsable), el perodo prenatal, los das de hospitalizacin que siguen al parto, los das crticos del retorno a casa y los aos de escolarizacin (escuela de padres). Potenciar el papel de los profesionales, mejorando tanto sus conocimientos (aptitudes) sobre la realidad de este problema en su mbito de trabajo y de los recursos que puede utilizar, como su disponibilidad a actuar cuando la situacin se presente (actitudes). Hay que potenciar la formacin y la sensibilizacin tanto en el pregrado como en el postgrado, sin olvidar la necesaria educacin sobre el trabajo en equipo. El abordaje interdisciplinario es aqu imprescindible para, entre todos los que debemos intervenir, buscar siempre la mejor solucin para el o la menor, pero tambin para su familia. Y detrs de ello, debe existir la confianza de que la deteccin servir para mejorar las expectativas de ese nio. Si el profesional desconfa o no conoce las redes de colaboracin, de poco servir que est formado y sensibilizado. As pues, tambin es importante cuidar las condiciones en que estos equipos ejercen su trabajo y supervisar la salud mental de sus profesionales.
Prevencin secundaria En este nivel, la poblacin diana son los menores y las familias en situacin de riesgo, no tanto para etiquetarlas, como para intentar contrarrestar, mediante el soporte en red, sus dificultades. Somos profesionales de la ayuda de la individualidad de cada caso y de cada familia, y no de la clasificacin simplificadora y cmoda. Demasiado a menudo, hemos buscado disponer de un listado de factores de riesgo aplicables a toda la poblacin sin tener en cuenta que estos datos se han obtenido a partir de casos ya diagnosti-
cados de maltrato en niveles sociales deficitarios, con lo que an etiquetamos y segregamos ms a estas familias. Porque slo encontramos las cosas all donde las buscamos. El objetivo de la prevencin secundaria es la desaparicin, o la reduccin, de la situacin de riesgo antes de que el maltrato aparezca, mediante: La deteccin y el abordaje precoces de las situaciones de riesgo, La promocin de la salud y de la competencia de la poblacin de riesgo. En los perodos prenatal y perinatal, las comadronas y el personal de enfermera son los protagonistas, por su ascendencia sobre las madres y por su privilegiada situacin en observar las relaciones entre los padres y el beb que esperan o que acaba de llegar. A pesar de tratarse de datos inespecficos de riesgo, vamos a apuntar algunos de los que deben encender nuestra seal de alerta: a) madre o pareja adolescente y/o inmadura; b) adiccin a drogas de difcil control; c) excesiva preocupacin por la vida laboral, profesional o social; d) aislamiento y falta de relaciones sociales; e) embarazo no deseado; f) manifestaciones de rechazo del beb y/o falta de control del embarazo hasta el final del mismo; g) desestructuracin familiar; h) planteamiento de ceder al nio en adopcin; i) antecedentes de malos tratos en los padres y/o en hijos anteriores; j) rechazo a contactar con el beb una vez nacido. En los momentos finales del embarazo y en los comienzos del postparto, es importante fomentar las oportunidades que permitan establecer una relacin emocional positiva entre la pareja y el hijo, ayudar a reducir el sentimiento de soledad y aislamiento de la pareja durante el ltimo trimestre y buscar un soporte material y psicolgico cuando la madre haya de regresar al domicilio. Esto, que es de utilidad como medida de prevencin primaria en toda la poblacin, tiene una importancia mayor como prevencin secundaria en las familias en situacin de dificultad. Despus del perodo perinatal, en el mbito sanitario, tienen especial inters los servicios de Atencin Primaria de sa-
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lud, que es donde acudirn las familias (y los otros profesionales de la red de apoyo) para las revisiones peridicas preventivas y cuando existan pequeos o grandes problemas de salud. Es aqu donde podremos ir conociendo ampliamente las caractersticas psicosociolaborales del grupo familiar, y entrever las situaciones anmalas en el funcionamiento de la pareja y de la relacin nio-pareja. Como ejemplos de ello, podemos encontrar, entre otros: a) formas de correcin verbal o fsica agresivas por parte de los padres; b) hbitos de coaccin; c) faltas repetidas en la escolarizacin; d) visitas repetidas sin motivo aparente o que no se atreven a desvelar; e) la insistencia a ingresar al nio por motivos banales; f) la incomparescencia repetida a las visitas de nios con procesos graves y/o crnicos; g) los retrasos, inexplicables mdicamente, en el ritmo de crecimiento y maduracin; h) la comprobacin de repetidos engaos por parte de la familia; i) los propios relatos del nio, j) la falta de higiene repetida; o, k) los accidentes excesivamente frecuentes. Se puede aadir aqu, la patologa ligada a la disfuncin familiar, ms manifiesta en los fines de semana y en los perodos de vacaciones escolares. Cuando el sistema sanitario funciona adecuadamente, la visita de asistencia primaria es una pieza fundamental para la vigilancia de la salud y permite descubrir fcilmente las situaciones de riesgo y contactar con los servicios adecuados para mejorar las expectativas del menor y su familia. Si, como a menudo ocurre, el sistema sanitario no dispone de personal y/o tiempo y slo cumple con lo mnimo necesario, la promocin de la salud queda relegada a un segundo plano, que da pocas perspectivas a las familias en situacin de dificultad. Como consejo prctico para evaluar los mtodos de correccin que se usa en casa, al autor le es de ayuda formular la pregunta: Cuando el nio o nia no hace lo que usted quiere que haga, cmo se las arregla usted para conseguirlo?. O tambin: Cmo se las arreglaban sus padres con usted cuando haca lo mismo?. Cuando a quien tenemos delante es a un pequeo hipercintico que est sacando de quicio a sus padres (y
tambin a nosotros y al orden de nuestra consulta): Yo le tengo aqu slo unos minutos y ya no puedo con l. Cmo se las arregla usted para que le crea?; algn cachete le debe llegar, verdad?. Y, si queremos finalizar como abogados del menor, es aconsejable pedir que cada uno de los progenitores nos diga tres cualidades que su hijo tiene, preferiblemente en presencia del menor. Cuidado si solamente encuentran defectos y puntos negativos! Prevencin terciaria La poblacin diana de la prevencin terciaria la constituyen las vctimas y su entorno, y el objetivo es reducir la gravedad de las secuelas y evitar las recidivas. Para conseguirlo utiliza: El tratamiento de las vctimas y el entorno. Promocin de la salud y la competencia de las vctimas y de su entorno. ste es el mbito que siempre hemos aplicado si nos referimos al tratamiento mdico de las lesiones. No es ste el momento ni el mbito en que debamos abordar el tratamiento pormenorizado de todos y cada uno de los sntomas y signos que la vctima puede presentar. S lo es, en cambio, de recordar la segunda parte de nuestro deber ante un menor maltratado: velar por su proteccin inmediata y futura, con la ayuda de todos los integrantes de la red de la que formamos parte. Y no hipotecar, ya de entrada, con nuestra reaccin visceral ante las lesiones que el menor presenta, el complejo trabajo interdisciplinario que, a partir de nuestra actuacin, va a iniciarse. Podemos plantear a los padres nuestras dudas respecto al origen de las lesiones pero debemos insistirles en que, como ellos, nuestro inters es el del bienestar para la persona lesionada, informarles de nuestra obligacin legal de comunicar todas las lesiones que se presentan en nuestra consulta, y de nuestra disponibilidad de colaboracin y escucha ante sus dudas. Si nos ponemos en su contra, ya de entrada, vamos a hipotecar el trabajo posterior del resto de compaeros de ruta. No somos quines para juzgar algo que desconocemos todava, pero s podemos in-
sistir en el supremo inters del menor. As: A. Si el menor presenta lesiones evidentes, existe una sospecha razonable o bien hay una situacin de alto riesgo para su salud, debemos activar una proteccin inmediata: ya sea mediante el ingreso en un centro hospitalario (si existe la necesidad de atencin mdica) o en un centro de acogida de los organismos de proteccin a la infancia de nuestra zona (si sus lesiones no precisan tratamiento hospitalario y si la separacin del ambiente habitual en que reside, para asegurarle sus necesidades sin riesgos). 1. Si el diagnstico es evidente, debemos comunicarlo, adems de a los compaeros de urgencias del centro hospitalario si este es el caso (telefnica y personalmente durante el trayecto del menor una vez ha salido de nuestra consulta), al Juez de Guardia, as como al ministerio fiscal (aunque este paso ya se deriva de la comunicacin judicial), y a los organismos de proteccin infantil (con la colaboracin del ms cercano de los profesionales de los Servivios Sociales de Atencin Primaria, el/la trabajador/a social). Es conveniente saber que el mdico forense es un profesional del juzgado que actuar a partir de las indicaciones que el Juez le dicte, por lo que es preciso, siempre, efectuar lo ms precozmente posible la comunicacin judicial. Los cuerpos y fuerzas de seguridad deberan actuar, tericamente, por mandato del juez, pero puede ser til solicitar su ayuda si precisamos proteccin inmediata para el/la menor (o los integrantes de nuestro equipo sanitario) antes de poder contactar con el juzgado. En nuestra comunidad, tambin son ellos los que se encargan de la custodia de las pruebas (fotos, ropas) para un eventual juicio posterior. 2. Si hay duda razonable, situacin de riesgo no inmediato o situacin de negligencia y abandono, nues-
tra actuacin nos llevar, adems de efectuar el obligado comunicado de lesiones (la suma de muchas dudas le sirve al juez para construir una evidencia), a informar al Ministerio Fiscal (el encargado de velar por los derechos de las personas) y activar los organismos de proteccin (lo ms fcil es contactar con el/la trabajador/a social) para iniciar el necesario control y seguimiento posterior. B. Si lo que encontramos son indicadores psicosociales de riesgo o situaciones leves o aisladas, puede no ser necesario activar todo el circuito. Pero esto no significa que no debamos hacer nada, sabiendo, adems, que es en este trabajo en equipo interdisciplinario donde encontramos la mayora de casos. Es precisamente entonces cuando el control y seguimiento en Atencin Primaria toma todo su valor, recordando que nuestra actuacin con las familias puede constituir, paradjicamente, una forma de maltrato institucional. Si nuestra visin de las familias que atendemos es negativa, pesimista y generadora de frustracin, nuestra actuacin no tendr ni la calidad de trato ni el inters especfico que una familia colaboradora y amable acostumbra a obtener de nosotros. Y el incorrecto abordaje familiar repercutir, a su vez, en el trato que el menor va a recibir. Tanto por accin como por omisin, podemos generar una victimizacin secundaria. No est de ms, pues, saber que no siempre tendremos delante la familia ideal que desearamos, para sentirnos cmodos y satisfechos con nuestro quehacer diario. La mayora de las familias, como nosotros los profesionales, procuran hacer las cosas lo mejor que saben en funcin de sus capacidades y de las circunstacias que viven. Muchas de sus preocupaciones y angustias se resuelven fcilmente si mejoramos nuestra capacidad de acogida. Por otro lado, nuestro celo detectivesco en encontrar factores de riesgo o de desestabilizacin no nos debe hacer olvidar que las familias aceptaran mejor nuestros consejos si se trata de momentos correctivos ais-
lados en una relacin de ayuda que, las ms de las veces, viene marcada por nuestro elogio, nimo y aliento por los progresos (aunque a nosotros nos parezcan mnimos) que consiguen. No sea que, como algunos padres con sus hijos, solamente nos dirijamos a ellas para sealarles sus faltas y/o errores. Prevencin cuaternaria Hasta hace poco tiempo, se definan solamente los tres niveles anteriores. ltimamente, y a raz del concepto de resiliencia de las vctimas y de la necesidad de reivindicar el primum non nocere, se ha aadido este nivel, destinado especficamente a nosotros, los profesionales del mundo de la infancia. En este nivel, comparamos las posibilidades y los recursos de que disponemos: (qu podemos ofrecer sin victimizar?) y la resiliencia del sujeto de atencin. Como afirma Barudy, el concepto de resiliencia nace de la constatacin de que determinadas personas resisten mejor que otras las enfermedades y las dificultades que la vida a todos nos da. Cyrulnik, por su parte, apunta que la resiliencia es la capacidad de una persona o grupo para seguir proyectndose en el futuro a pesar de acontecimientos desestabilizadores, de condiciones de vida difciles y de traumas a veces graves. La medicina defensiva (en inters del paciente?), con la multiplicacin de pruebas, no siempre necesarias, que conducen a una yatrogenia no despreciable, es un ejemplo de la falta de aplicacin de la prevencin cuaternaria. La falta de coordinacin entre los profesionales que deben intervenir puede llevar tambin a una victimizacin secundaria del o de la menor. Por ejemplo, en la repeticin de exploraciones ginecolgicas en una menor que ha sido vctima de incesto y que tiene el valor de comunicarlo y confiar en la red de apoyo de la que formamos parte. Hay que individualizar, tambin aqu, los tratamientos. No atendemos abuso infantil. Lo que atendemos son menores abusados, cada uno con su singular historia, y, por tanto, con la necesidad de un tratamiento tambin singularizado.
CONCLUSIN
La mejor forma de ayudar a un nio es apoyar a sus padres. La mejor forma de ayudar a las familias es apoyar a los profesionales que tienen este encargo social.
Como pediatras, nos cuesta aceptar que nuestra formacin no nos ha dado recursos suficientes para enfrentarnos a problemas, como el del maltrato infantil, de etiologa compleja. Reconocerlo es el primer paso para encontrar la ayuda que necesitamos, ayuda que est ah, en los otros profesionales que nos acompaan en la compleja tarea de hacer crecer a los menores. Y as, como estamos convencidos de que la mejor manera de ayudar a un nio es ayudar a sus padres, tambin sabemos que la mejor forma de apoyar a las familias es asegurar la calidad de la red de apoyo social de la que formamos parte. El mejorar el trabajo en equipo es, pues, fundamental, pero tambin lo es exigir, en beneficio de las familias que acuden a nosotros, que podamos trabajar en las mejores condiciones posible y sentirnos tiles con nuestra profesin. BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Casado Flores J, Daz Huertas JA, Martnez Gonzlez C. Nios maltratados. Madrid: Ed. Daz de Santos; 1997. p. 372. Libro que desarrolla, desde un enfoque sanitario, todos los aspectos del maltrato infantil, fsico, psicolgico, sexual y negligencias. De lectura fcil, con un lenguaje sencillo y con amplia bibliografa, da una visin integral a partir de los trabajos de mltiples expertos espaoles de distintas disciplinas del mundo de la infancia. Conjuga la experiencia de la medicina con la visin de otros profesionales relacionados con el maltrato infantil. 2.*** Pou i Fernndez J. Actuacin ante la sospecha de maltrato fsico o abuso sexual en un menor. Pediatr Integral 2000: 5 (7): 751-9. Artculo claro y concreto, y que mantiene su vigencia, sobre qu hacer ante la sospecha o la evidencia de alguna de estas dos formas de maltrato infantil, respaldado por la ya larga experiencia del autor en este mbito. La Unidad Funcional de Abuso Sexual Infantil y Juvenil (del Hospital de Sant Joan de Du), del que el autor es uno de los participantes desde su fundacin, es el centro de referencia en Catalua.
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3.**
Martnez-Roig A y Ochotorena J de P. Maltrato y abandono en la infancia. Barcelona. Ed. Martnez Roca. Biblioteca de Psicologa, Psiquiatra y Salud.1993. p. 174. Revisin breve pero intensa de los diferentes aspectos del maltrato infantil vista por dos de los pioneros del estudio y la investigacin de este tema en Espaa. A pesar de los aos, mantiene su inters y aborda desde los aspectos conceptuales e histricos hasta las orientaciones preventivas, pasando por los factores de riesgo, las consecuencias, la deteccin de las distintas formas y el tratamiento, tanto de los agredidos como de los agresores. 4.** Barudy J, Dantagnan M. Los buenos tratos a la infancia. Parentalidad, apego y resiliencia. Barcelona: Ed. Gedisa; 2005. p. 254. Gua para, por un lado, informar y concienciar a progenitores y educadores sobre la importancia de una crianza responsable y respetuosa y, por otro, para mostrar el poder de los buenos tratos para ayudar a los nios a recuperarse de las violencias psquicas y fsicas sufridas en la propia familia, en instituciones o en su entorno social. 5.*** Meeks C. Recetas para educar. Barcelona: Ediciones Mdici; 2003. p. 239. Gua prctica, escrita por una pediatra, que da una informacin esquematizada y clara (con dibujos y tablas resumen) sobre las causas de las discusiones cotidianas y la forma de evitarlas. Destinado especialmente a los padres para solucionar los conflictos familiares, tanto si los hijos son pequeos como si estn en la adolescencia, puede ser tambin un buen aliado para el pediatra en la consulta para hacer una orientacin preventiva y dar alternativas vlidas al castigo corporal como sistema disciplinario. 6.** Save the Children Espaa. Campaa Educa, no pegues! para la sensibilizacin contra el castigo fsico a los nios y nias en la familia. Save the children, con la colaboracin de otras organizaciones, impulsa esta campaa que persigue los siguientes objetivos: a) sensibilizar a la poblacin general, especialmente a los padres, sobre las consecuencias del castigo fsico, b) promocionar formas positivas y no violentas de educacin y cuidado del nio en el mbito familiar, y c) informar a los nios sobre sus derechos e implicarles en su defensa. Para informacin de los diversos y mltiples materiales dirigirse a: Pgina Web www:savethechildren.es/castigo. E-mail: castigo@savethechildren.es. Sede en Madrid: Plaza de Puerto Rubio 28, 28053 Madrid. Tel 915 130 500. Sede en Barcelona: Va Laietana 5,t. 1a. 08003 Barcelona. Tel 933 105 200. 7.*** Horno Goicoechea P, Santos Nez A, Del Molino Alonso C. Abuso sexual infantil. Manual de formacin para profesionales. Save the Children Espaa; 2002.
Dentro del Programa de Prevencin del Abuso Sexual Infantil, Save the Children Espaa ha editado este manual (que puede serles solicitado gratuitamente), donde se recogen las informaciones actualmente disponibles elaboradas por tres equipos de trabajo, cada uno centrado en uno de los siguientes bloques: Qu es abuso sexual infantil?, Prevencin y Tratamiento. Dirigirse a Save the Children en las referencias apuntadas en la campaa Educa, no pegues!. 8.*** Jimnez Morago, Jess M. Maltrato infantil en Internet: informacin y recursos. Bienestar y Proteccin Infantil; 2002; 1 (1): 113-24. Artculo que revisa la presencia de contenidos relacionados con maltrato infantil en internet, en las distintas lenguas del Estado Espaol, en francs y en ingls. Hace una valoracin de las diferentes pginas web que menciona, adems de facilitar pautas para quien quiera iniciarse en la bsqueda en la red de contenidos relacionados con el maltrato infantil. 9. ** http//www.capitannet.org Pgina web a cargo del Ministerio de Ciencia y Tecnologa, Unicef, Infonet, destinada a informar a los padres, educadores (y tambin a los nios) sobre el buen uso de la red en relacin con las diferentes formas de explotacin sexual comercial de la niez. Es especialmente til el apartado de consejos familiares sobre cmo usar saludablemente el ordenador en casa. 10.** http//www.acim.es/ecpat Pgina web del consorcio ECPAT Espaa sobre la explotacin comercial de la niez. ECPAT es una red de organizaciones e individuos que trabajan en conjunto para la eliminacin de la prostitucin infantil, la pornografa infantil y el trfico de nios/as con propsitos sexuales. ACIM son las siglas de la Associaci Catalana per la Infncia Maltractada, una de las asociaciones autonmicas integradas en la Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI). 11.** Bienestar y Proteccin Infantil. Publicacin de la Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI). 3 nmeros anuales. Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil (FAPMI). Existen asociaciones en ms de 10 comunidades autnomas.Pgina web www.fapmi.es. E-mail: fapmi90@teleline.es. Sede en Madrid: Paseo Delicias 8, entreplanta 28045 Madrid. Tel 91 468 26 62. 12.** Child Abuse and Neglect. International Journal. Publicacin Oficial de la International Society for Prevention of Child Abuse and Neglect (ISPCAN). Publicacin mensual, bsicamente en ingls (con breves resmenes al final en francs y espaol en la mayora de artculos) que recoge los trabajos sobre maltrato infantil de los investigadores de todos los pases.
13.
Domingo i Salvany, F. Nad que plora, pares al lmit i sacseig: qu fer?. Pediatr Catalana 2001; 61: 35-40. Domingo i Salvany F. Famlia que plora, professionals al lmit i disgust per a tots: Ho estem fent b? Rutlla, la nostra xarxa? Pediatr Catalana 2002; 62: 73-80.
14.
15.
Domingo i Salvany F. Pediatres que ploren, gestors que fan la viu-viu i la vida continua: Qui dia passa anys empeny? Pediatr Catalana 2005; 65:194-202. Triloga de artculos (en cataln) sobre el maltrato a los nios, a las familias y a los pediatras con la secuencia ascendente del modelo ecolgico de funcionamiento social. Partiendo del clico del primer trimestre y llegando al burnout profesional, se insiste especialmente en las medidas preventivas que permiten llegar al buen trato a que todos ellos tienen derecho. Pueden descargarse de la pgina web de la Societat Catalana de Pediatria (www.scpediatria.org). 16.** Cyrulnik B. Los patitos feos. La resiliencia: una infancia infeliz no determina la vida. Barcelona: Editorial Gedisa; 2002. El autor nos ofrece en este libro una visin alternativa y optimista a las actuales teoras sobre el trauma infantil y sus efectos dainos e irreparables. A travs de ejemplos, nos muestra la existencia de un mecanismo de autoproteccin, la resiliencia, que se pone en marcha desde la infancia mediante el tejido de lazos afectivos y la expresin de emociones y que amortigua el choque de la experiencia traumtica. Para l, ninguna herida es irreversible, y un nio herido no est condenado a convertirse en un adulto fracasado ya que no todo se juega antes de los tres aos y no todo est decidido a los seis. En contra de la creencia general, un nio maltratado no tiene por qu convertirse en un padre maltratador. 17.** Seligman M EP. Nios optimistas. Ed.DeBolsillo. Barcelona: Gav; 2005. Esta obra define las races del optimismo en el nio, ensea a detectar la aparicin de actitudes pesimistas y muestra cmo combatirlas con un programa que fomenta la autoestima a travs de los juegos, la reflexin y la sinceridad. 18.*** Pou J. Maltrato infantil. Actuacin en urgencias. http://www.aeped.es/protocolos/urgencias/20.pdf. Artculo claro y conciso de un experto, sobre la actuacin peditrica ante un posible caso de maltrato infantil en Urgencias, con algoritmo includo. Lo bueno, si breve, dos veces bueno. 19.*** Soriano Faura FJ. Prevencin y deteccin del maltrato infantil. Recomendaciones PrevInfad / PAPPS. http://www.aepap.org/previnfad/rec_maltrato.htm Artculo de referencia para los pediatras de Atencin Primaria del Grupo de Actividades Preventivas de la Asociacin Espaola de Pediatra de Atencin Primaria, que incluye orien-
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taciones para los diferentes niveles de prevencin. 20.* Perdikidis L, Gonzlez de Dios J. Ms all de la identificacin del maltrato infantil: reconocer los factores de riesgo de recurrencia. Evid Pediatr 2006; 2: 73. http://www.aepap.org/EvidPediatr/numeros/vol2/2006_numero_4/2006_vol2_numero4.9.htm Este trabajo recoge los artculos relevantes relacionados con un aspecto del maltrato menos estudiado: los factores de riesgo asociados a
la recurrencia del maltrato posterior al episodio de maltrato detectado. 21. Domingo i Salvany, Francesc, Cet i Ribera, Assumpta, Domingo i Salvany, Pere Maria. Estils educatius: on ens trobem i cap on anem? (Estilos educativos: dnde nos encontramos y hacia dnde vamos?). CD de la 14 Reuni Anual de la Societat Catalana de Pediatria, 2007. Pediatria Catalana 2007; 67:102-7. 22***. www.asociacionrea.org/congreso/
Conclusiones del IX Congreso Estatal de Maltrato Infantil organizado por la Asociacin REA y la Federacin de Asociaciones para la Prevencin del Maltrato Infantil. Valladolid, noviembre 2008. 23**. www.unicef.org/spanish/crc/ Convencin sobre los Derechos del Nio de la Oficina del Alto Comisionado de las Naciones Unidas para los Derechos Humanos, adoptada y abierta a la firma y ratificacin por la Asamblea General en su resolucin 44/25, de 20 de noviembre de 1989.
Casos clnicos
Casos del da a da que nos interpelan Caso 1. Viene a la consulta una lactante de 4 meses, con sus padres, originarios de Gambia, para hacer una primera visita en nuestro centro. Hace un ao que la madre se reuni con su marido que haba inmigrado dos aos antes. La mobilidad provocada por la temporalidad del trabajo paterno la ha trado a nuestra ciudad. Al realizar la historia clnica, nos responden que son musulmanes animistas estrictos, por lo que les preguntamos sobre sus ideas respecto a
la escisin del cltoris que su religin preconiza para las nias. Nos confirman nuestro temor y afirman que en pocos meses tienen previsto ir de vacaciones a su pas para presentar a la pequea a sus familias. Un poco ms tarde tenemos la primera visita de una beb autctona de 15 das que nos pide, al terminar la consulta, si podemos ponerle los pendientes. La comadrona, dos despachos ms all, se encarga de ello. Caso 2. Nia de 5 aos que consulta por dolor abdominal y cambio de carcter, tanto en casa como en la escuela, en los ltimos meses. La madre, separada hace tres aos, vive en fa-
milia extensa con los abuelos y un to de la nia. La exploracin muestra solamente hiperemia vulvar y cierto rechazo a ser explorada. Solicitamos un sedimento de orina y urocultivo. Al da siguiente nos llaman del laboratorio por si ha habido una equivocacin. Aparecen espermatozoides en el sedimento. Caso 3. Nos consulta un profesor del Instituto de Secundaria porque una joven de 14 aos, de la que es tutor, afirma que fue abusada sexualmente hace dos meses por un familiar cuando estaba de vacaciones de verano. El no sabe como orientar la situacin.
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ALGORITMO: ABORDAJE DEL MALTRATO INFANTIL EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD
ABORDAJE DEL MALTRATO INFANTIL EN ATENCIN PRIMARIA DE SALUD

Escuelas Guarderas Canguros Monitores Familiares Vecinos Nio/a
Polica(*)
Centro de Salud Pediatra Enfermera peditrica Atencin continuada Servicios Sociales Atencin Primaria (SSAP)
Valoracin clnico-social Asistencia y proteccin
- Evidencia - Urgencia en abuso sexual (< de 72 h) - Confirmacin diagnstica Riesgo inmediato Precisa atencin mdica urgente? S No
- Duda razonable - Desamparo
- Situaciones leves - Indicadores psicosociales de riesgo
Riesgo no inmediato Seguimiento Trabajo en red
Atencin mdica no urgente Seguimiento Trabajo en red
Hospital
Familia extensa Centro de Acogida
Centro de Salud Servicios Sociales de base Escuela y Servicios psicopedaggicos Centro de Salud Mental Equipo especializado sobre maltrato
Obligatoriedad de comunicacin de lesiones por parte de los profesionales. A quin?: Juzgado de guardia (parte de lesiones) Fiscalia Organismos de proteccin a la infancia Servicios Sociales de Atencin Primaria (*) La comunicacin con y la colaboracin precoz de la polica puede ayudar en los siguientes aspectos: 1. La proteccin inmediata de la vctima y de los profesionales 2. Pueden activar los organismos judiciales 3. Permiten asegurar la cadena de custodia de pruebas
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Valoracin inicial del nio inmigrante

O. Corts Rico1, A. Aparicio Hernn2, J.L. Montn lvarez3
1Centro de Salud Canillejas. 2Centro de Salud Doctor Cirajas. 3Centro de Salud Mar Bltico. rea 4. Madrid
Resumen
Palabras clave
A lo largo del ltimo siglo, Espaa ha evolucionado de ser un pas de emigrantes a convertirse en un pas de destino de los flujos migratorios. En los ltimos 4 aos, se ha duplicado la poblacin extranjera en Espaa. El 13,47 % de estos inmigrantes son menores de 16 aos y los datos avalan un continuo crecimiento del fenmeno migratorio; por ello, es fundamental para el pediatra conocer cules son sus patologas ms frecuentes, las pautas de correccin de calendarios vacunales o los consejos tiles para nios viajeros. Asimismo, el pediatra es muchas veces la puerta de entrada de estas familias al sistema sanitario, por lo que conocer, comprender y adaptarse a sus caractersticas y necesidades socioculturales y sanitarias permitir la integracin de estos nios y de sus familias en nuestra sociedad; de ah, la importante labor del pediatra de Atencin Primaria en la atencin al nio inmigrante. En el artculo, se revisan estos temas y se propone un protocolo OMI de atencin al nio inmigrante, que facilite la actuacin del pediatra en la consulta. Nio; Inmigrante; Enfermedades tropicales; Vacunas.
Abstract
Key words
INITIAL ASSESSMENT OF THE IMMIGRANT CHILD During last century Spain has progressively evolved from a traditional position of being emigration source to become destination for foreign immigrants. Foreign population today in Spain is about 2 times the one existed 4 years ago. From total immigration, a 13,47% of them are younger than 16 and all trends support the fact of continuous growing of immigration. For these reasons, is key for paediatricians to get skills on new immigration-related matters like: More frequent pathologies in native countries, rules for immunization schedule adaptation or advices for travelling children. On the other hand, as paediatricians are often providing to immigrant families their first access to the Primary Health Care System through their children, a good understanding of their behaviour, culture and health habits would simplify their integration in our society. In this paper these subjects are summarised and a computer-based OMI protocol for immigrant children care is proposed to systematize paediatricians surgery actions. Child; Immigrant; Tropical diseases; Immunization.
~ CONCEPTO DE NINO INMIGRANTE
~ INMIGRANTES EN ESPANA. DATOS DEMOGRFICOS
Se entiende por nio inmigrante todo nio procedente de otro pas, con situacin legalizada o no, refugiado y/o procedente de la adopcin internacional.
Se incluye tambin a los que pasan temporadas en Espaa por programas estatales y a los nios nacidos en nuestro pas de padres inmigrantes.
Segn datos oficiales del Observatorio Permanente de la Inmigracin, a 31 de marzo de 2009, el nmero de residentes extranjeros en Espaa es de 4.495.349, de los cuales 605.079 son menores de 16 aos (el 13,47% del total).
La migracin es un proceso histrico permanente y consustancial al ser hu-
mano. En la etapa actual, la inmigracin internacional tiene su origen en las fuertes desigualdades existentes entre pases desarrollados y pases pobres y, al igual que en pocas anteriores, con la inmigracin se busca mejorar las condiciones de vida en pases ms prsperos en los que se considera que se van a tener ms oportunidades: econmicas, culturales, sociales o de derechos humanos. La inmigracin, que en un principio vena a Espaa como lugar de paso, ha-
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FIGURA 1. Extranjeros con certificado de registro o tarjeta de residencia. Proporcin sobre la poblacin total. 1998-2008
5.000.000 4.500.000 9,76 4.000.000 3.500.000 3.000.000 2.500.000 4,59 2.000.000 1.500.000 1.000.000 500.000 0 2,21 1,81 2,00 2,71 3,18 3,89 6,26 8,79 8,79
12,00 10,00 8,00 6,00 4,00 2,00 0,00

1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008
Extranjeros con certificado de registro o tarjeta de residencia % de extranjeros sobre la poblacin total
FIGURA 2. Inmigrantes en Espaa. Distribucin por continentes Fuente: Observatorio Permanente de la Inmigracin
41,16% 0,44% 6,24%
20,98% 31,13% 0,04%
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cia otros pases europeos, desde la dcada de los 80 ha convertido a Espaa en un pas de destino final. En ello ha influido su situacin geogrfica, como punto de trnsito para el paso de inmigrantes de origen africano hacia pases del norte, y el lenguaje comn y los vnculos histricos que le unen a los pases de Latinoamrica. En los ltimos 10 aos, la poblacin espaola ha crecido en seis millones de personas (6.025.345 personas). Este crecimiento ha estado influenciado por el importante incremento de la poblacin extranjera residente en nuestro pas, que en el mismo perodo de tiempo ha crecido en cerca de cuatro millones de personas (3.753.852), lo que supone, que el 62,30% del crecimiento de la poblacin de Espaa se debe a los extranjeros con certificado de residencia o certificado de registro en vigor.
A 31 de marzo de 2009, segn datos oficiales del Observatorio Permanente de la Inmigracin, el nmero de residentes extranjeros en Espaa es de 4.495.349, de los cuales un 13,47% son menores de 16 aos. Esta evolucin ascendente del nmero de inmigrantes en los ltimos aos ha supuesto que, al finalizar 2008, el porcentaje de extranjeros supone el 9,76% de la poblacin total en Espaa (Fig. 1). Para el pediatra es importante, de cara a la posible patologa importada y a las coberturas vacunales que puedan tener estos nios, el conocer de dnde proceden los inmigrantes que acuden a Espaa. Por continente, el 38,3% de los extranjeros proceden de un pas de Europa Comunitaria, el 31,13% son iberoamericanos, el 20,98% africanos, el 6,24% asiticos, el 2,86% son europeos de pases
no comunitarios, el 0,44% norteamericanos y el 0,04% de Oceana (Fig. 2). Por nacionalidad, el continente europeo contina siendo el primer lugar de procedencia de los extranjeros residentes en Espaa, el siguiente colectivo con mayor presencia es el marroqu, que ha mantenido un crecimiento estable desde el proceso de regularizacin de 1991, seguido del rumano, que casi triplic su nmero en 2007 respecto al ao anterior, coincidiendo con la adhesin de Rumana a la Unin Europea. A continuacin, se sitan los colectivos ecuatoriano, colombiano y britnico, y ya, en menor nmero, chinos, peruanos, italianos, blgaros y portugueses. En relacin con los datos de la poblacin infantil y la juvenil (Fig. 4), el nmero de extranjeros menores 16 aos es de 605.079; es decir, de un 13,47% de los extranjeros con autorizacin de residencia a 31 de marzo de 2009, y en aumento progresivo, no slo por los nios inmigrantes procedentes de otros pases, sino tambin por la llamada segunda generacin: nios nacidos en Espaa de padres inmigrantes, que pasaron de 15.000 nacimientos en 1998 a 24.644 en el ao 2000 y a 235.542 a marzo de 2009. Hay que destacar tambin de la poblacin infantil, que la mayora de los nios pertenecen a familias de inmigracin econmica, inmigrantes procedentes de pases de renta baja, que llegan buscando mejorar sus condiciones de vida. Finalmente, los nios procedentes de la adopcin internacional tambin han aumentado en Espaa en los ltimos aos. Segn datos del Ministerio de Educacin, Deporte y Poltica Social, el nmero total de nios adoptados en nuestro pas en el perodo 1997-2007 ha sido de 37.582. Con respecto a los pases de origen de la adopcin, hasta 1999 procedan mayoritariamente de pases latinoamericanos; mientras que, en los ltimos aos ha habido un progresivo aumento de los nios adoptados procedentes de los pases de Europa del Este y de Asia, y actualmente el 77% del total de adopciones proceden de 4 pases: China, Federacin Rusa, Etiopa y Colombia, siendo China el principal pas de procedencia.
TOTAL Marruecos Rumana Ecuador Colombia Reino Unido China Per Italia Bulgaria Portugal Alemania Argentina Bolivia Polonia Rep. Dominicana Resto de pases Aptridas y no consta
4.495.349 729.672 657.481 438.388 282.635 210.120 143.273 138.559 137.488 134.705 120.236 100.961 100.211 98.578 84.202 82.850 1.010.390 7.600
Resto de pases 22,51% Rep. Dominicana 1,85% Polonia 1,88% Bolivia 2,20% Argentina 2,23% Alemania 2,25% Portugal 2,68% Bulgaria 3,00% Italia 3,06% Per 3,09% China 3,19% Rumana 15,05% Marruecos 16,26%
FIGURA 3. Extranjeros con certificado de registro o tarjeta de residencia. Proporcin sobre la poblacin total. 1998-2008
Ecuador 9,77% Reino Unido Colombia 6,30% 4,68%
LEGISLACIN DE LA ATENCIN AL INMIGRANTE
Total Europa comunitaria Resto de Europa frica Iberoamrica Amrica del Norte Asia Oceana
0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100%
Los inmigrantes menores de 18 aos tienen derecho a la asistencia sanitaria en las mismas condiciones que los nios espaoles.
La atencin sanitaria a los extranjeros no comunitarios en Espaa viene regulada por la Ley de Extranjera. Segn la Ley Orgnica 4/2000, de 11 de enero, que regula la atencin sanitaria a los extranjeros no comunitarios en Espaa, tienen derecho a la atencin sanitaria y a los servicios y prestaciones del Rgimen de la Seguridad Social, en las mismas condiciones que los espaoles: Los extranjeros que se encuentren en Espaa inscritos en el padrn municipal en el que residan habitualmente. Los extranjeros que se encuentren en Espaa y necesiten asistencia por enfermedad grave o accidente. Los extranjeros menores de 18 aos. Las extranjeras embarazadas durante el embarazo, parto y hasta 6 semanas posparto. Por tanto, a los menores de 18 aos la legislacin vigente les permite el acceso a la asistencia sanitaria sin ningn tipo de requisito en las mismas condiciones de igualdad que los nios espaoles.
FIGURA 4. Extranjeros con certificado de registro o tarjeta de residencia por grupo de edad y continente. 31-03-2009
De 0 a 15 aos
De 15 a 64 aos
De 65 aos y ms
Fuente: Observatorio Permanente de la Inmigracin.
Con respecto a los nios adoptados, quedan recogidos sus derechos en la nueva Ley de Adopcin Internacional, aprobada por el Congreso de los Diputados el 20/12/207. Por otra parte, haber nacido en Espaa es motivo de adquisicin de la nacionalidad espaola por residencia, transcurrido 1 ao. ~ ATENCIN AL NINO INMIGRANTE En la valoracin del nio inmigrante en la consulta de Atencin Primaria, el pediatra ha de considerar cuatro aspectos fundamentales en su atencin: problemtica sociocultural, enfermeda-
des del nio inmigrante, cobertura vacunal y posibilidad de que estos nios viajen de nuevo a sus pases de origen. Problemtica sociocultural Los nios inmigrantes proceden de muy diversas etnias, y de una realidad muy diferente a la nuestra, con distintos hbitos de vida y diferentes caractersticas socioculturales y religiosas que les dificulta y pone una serie de barreras para la atencin sanitaria: Dificultades lingisticas. El idioma es una dificultad muy importante en la poblacin no hispanoparlante y complica el acceso a los
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servicios de salud y a la comunicacin mdico-paciente y, en ltimo trmino, a la adecuada asistencia sanitaria. Diferencias culturales y religiosas. Cada cultura y religin tiene unas creencias diferentes respecto a la normalidad y anormalidad, a la percepcin de la salud y de la enfermedad, a lo permitido y a lo prohibido, a la muerte. Motivos religiosos pueden motivar el rechazo a ser explorado un nio por un mdico de sexo diferente al suyo o, en caso de adolescentes y jvenes, la no administracin de medicamentos por el ayuno en el Ramadn. Conocer y respetar sus creencias facilitar el xito teraputico. Problemtica socio-laboral. Los hogares de los nios de la inmigracin econmica suelen estar constituidos por padres con estudios primarios, con precariedad laboral y nivel de ingresos bajos, lo cual puede conllevar pobreza, peor higiene, malas condiciones de vivienda, hacinamiento... que los puede hacer ms susceptibles a determinadas patologas. Cambios en el rol familiar ya que, el que emigra, no siempre es el varn joven y sano de la familia, sino que actualmente, muchas veces, la que emigra es la mujer sola, incluso dejando hijos pequeos atrs, y es ahora ella la que aporta el dinero, y se convierte por tanto en el cabeza de familia y, sin embargo, est ausente, lo que est provocando importantes cambios en los roles sociales. Esta serie de diferencias culturales y lingisticas, junto con desconocimiento del funcionamiento de nuestro sistema sanitario, y horarios de trabajo rgidos de los padres, temor al despido, miedo a estar sin papeles y ser expulsados del pas, lleva tambin a una utilizacin incorrecta de los servicios de salud, con: una sobreutilizacin de las consultas sin cita (mal llamadas consultas urgentes), generalmente a primera o a ltima hora de las consultas, cuando los padres entran o salen del trabajo; requisitos de atencin inmediata; solicitud de estudios analticos y tratamientos peridicos de desparasitacin; certificados de salud y de vacunacin de nios que nunca hemos visto hasta ahora; incumplimiento de las
prescripciones, son motivos de queja frecuentes de los profesionales sanitarios. Para disminuir toda esta problemtica, es necesario, a nivel personal, como profesionales sanitarios, conocer, comprender y respetar estas diferentes realidades religiosas, culturales y sociales y, a nivel institucional, por una parte flexibilizando los servicios sanitarios y disponiendo programas de acogida e integracin que ya estn en marcha en diferentes Comunidades Autnomas, con informacin de las prestaciones sanitarias y servicios sociales a los que tienen derecho, vas de acceso, normativas, elaboracin de material informativo en su idioma, fomentando la participacin en programas de educacin para la salud y de promocin de la vacunacin entre la poblacin inmigrante y atencin a la salud mental y aspectos psicosociales derivados del fenmeno de la inmigracin; y por otra parte, con dotacin de herramientas y conocimientos a los profesionales para mejorar la asistencia de la poblacin inmigrante, mediante incorporacin de traductores y mediadores sociosanitarios, cursos de formacin a los profesionales, elaboracin de guas y protocolos y aumento de recursos profesionales en aquellas zonas con gran aumento de poblacin inmigrante. Enfermedades del nio inmigrante Enfermedades importadas Son aquellas enfermedades que traen de su pas de origen. Aunque todo nio inmigrante o procedente de la adopcin internacional es considerado de riesgo sanitario, es muy importante, a la hora de su valoracin, tener en cuenta el lugar de procedencia pues, tanto su estado de salud, como la posible patologa importada que pudieran traer de su pas de origen, varan en gran medida; as los nios procedentes de Latinoamrica o del norte de frica, en general, presentan un buen estado de salud y escasa patologa infecciosa importada. El conocer estas diferencias condicionar un mejor manejo de estos nios (Tabla I). El pediatra que atiende al nio inmigrante debe valorar, en primer lugar, la posibilidad de que pueda padecer o ser portador de enfermedades infecciosas importadas, presentes de forma habitual en su pas de origen pero inusuales en
nuestro medio; as como enfermedades tropicales como parasitosis intestinales, filariasis o malaria. Es importante que el pediatra tenga presente la posibilidad de estas enfermedades para evitar retrasos en el diagnstico y poder indicar el tratamiento correcto; sin embargo, tambin hay que tener en cuenta, de cara a la poblacin espaola preocupada por la posible transmisin de enfermedades desde la poblacin inmigrante que, aunque las enfermedades infecciosas son la primera causa de mortalidad infantil en los pases en vas de desarrollo, su repercusin sobre la salud pblica en Espaa, por la posibilidad de diseminacin de estos patgenos a la comunidad, es mnima, por las diferentes condiciones sociosanitarias y porque en Espaa no se dan ni las condiciones climticas ni la existencia de vectores que transmitan estas enfermedades. Tambin, pueden presentar con mayor frecuencia enfermedades infecciosas transmisibles universales que, aunque estn presentes tambin en nuestro medio, son mucho ms prevalentes en sus pases de origen, como: TBC, hepatitis vricas o HIV, por lo que podra ser recomendable su cribado en los nios inmigrantes procedentes de zonas con alta prevalencia. Y, en otros casos, se trata de enfermedades infecciosas inmunoprevenibles que, dadas nuestras coberturas vacunales, apenas se diagnosticaban ya en nuestro pas, como es el caso del sarampin o la rubola. Dentro de las enfermedades no infecciosas, estos nios, debido a su alimentacin, muchas veces escasa y poco variada, pueden presentar carencias nutricionales con: malnutricin, raquitismo, retraso ponderoestatural, dficit vitamnicos y anemia, generalmente ferropnica, pero sin olvidar la posibilidad de que puedan presentar, segn su etnia, anemias hemolticas de causa gentica, como drepanocitosis, talasemia o dficit de Glu6PDH. La deficiencia de lactasa es tambin frecuente en nios americanos, del frica tropical y del sudeste asitico. Conviene realizar controles peridicos de peso y talla, y comprobar la existencia de catch up, teniendo en cuenta a la hora de valorar los datos en tablas percentiladas, que las tablas espaolas
Patologas infecciosas
Frecuentes Europa Central y del Este TBC Hepatitis A, B, C Sfilis Leishmaniasis Parasitosis intestinales Infecciones intestinales HIV (Rumana) Tos ferina (Rusia) Menos frecuentes
Otras patologas
Malnutricin, raquitismo, ferropenia, fallo de medro, dficit visual/ auditivo, asma, hipotiroidismo congnito, intoxicacin por plomo, secuelas post-radiaciones incontroladas (Ucrania, sudeste de Rusia), inmunizaciones incompletas
TABLA I. Principales enfermedades en la poblacin infantil segn procedencia
Latinoamrica TBC (Centroamrica, Caribe) Hepatitis A y B Parasitosis intestinales Meningitis meningoccica, clera, fiebres virales hemorrgicas, lepra, HIV, ETS, infecciones intestinales, estrongiloidiasis, paludismo (Centroamrica), leishmaniasis, enfermedad de Chagas, brucelosis Drepanocitosis (Caribe), otras hemoglobinopatas, ferropenia, pubertad temprana en nias
frica TBC Hepatitis B ETS HIV Parasitosis intestinales (Ascaris, Trichura, Giardia) Paludismo Filariasis Asia TBC Hepatitis A Hepatitis B (India, Vietnam, Corea) Hepatitis C (China) Meningitis meningoccica, clera, peste, fiebres virales hemorrgicas, lepra, les, HIV (China), parasitosis intestinales (tenia enana, Strongiloides), esquistosomiasis, filariasis hemolinfticas, paludismo, cisticercosis, leishmaniasis, poliomielitis (Pakistn, India), sarampin Drepanocitosis, otras hemoglobinopatas, malnutricin, raquitismo carencial, ferropenia, fallo de medro, retraso psicomotor, intolerancia a la lactosa (China), disfuncin tiroidea por dficit de yodo (China y Asia central), pubertad temprana en nias, dficit visual/ auditivo, asma, inmunizaciones incompletas (China), intoxicacin por plomo (China) Meningitis meningoccica, clera, peste, fiebres virales hemorrgicas, lepra, esquistosomiasis, estrongiloidiasis, cisticercosis, leishmaniasis, enfermedad del sueo, sarampin, poliomielitis (en algunas zonas de frica central) Drepanocitosis, otras hemoglobinopatas, malnutricin, raquitismo carencial, ferropenia, dficit de lactasa,inmunizaciones incompletas
pueden no corresponderse con estas poblaciones. Hasta hace poco utilizbamos, siempre y cuando pudiramos disponer de ellas, tablas de sus pases de origen, pero actualmente tenemos las tablas de peso y talla de la OMS, tiles para nios de cualquier etnia o pas (disponibles en: http://www.who.int/childgrowth/en). Debido a que en sus pases de origen no hay programas de prevencin y promocin de la salud, hay que hacer tambin exploracin y despistaje de alteraciones visuales y auditivas, caries y mal-
oclusin (siendo la caries muy frecuente en estos nios, llegando incluso a caries rampantes de incisivos, debido a los malos hbitos dietticos y escasa higiene dental), retraso del desarrollo psicomotor, y valorar la existencia de ansiedad, depresin o/y trastornos psicosomticos, ms frecuentes en ellos debido al gran cambio que para ellos supone el haber dejado su pas, sus personas queridas, sus amigos, sus referencias. Su mundo ha cambiado completamente y viven una situacin de prdida, de duelo, de todo
lo que han dejado atrs y, si no elaboran correctamente el duelo, sobre todo en adolescentes, aparecern problemas psicolgicos y trastornos psicosomticos.
Enfermedades adquiridas en la comunidad El nio inmigrante puede presentar enfermedades adquiridas en la comunidad, es decir, las mismas enfermedades de los nios espaoles. sta es la patologa ms frecuente que presentan los nios inmigrantes, ya que estn expues-
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TABLA II. Calendario acelerado de vacunacin a seguir en caso de no aportar documentacin de vacunacin previa. Recomendaciones por edad de inicio de vacunacin
Edad de 3 meses a 6 aos Meses contados a partir de la primera visita
0 meses
DTPa VPI Hib(3) MenC(4) HB TV(6) Var(7) Nc7v(8)
(1)
1 mes
DTPa VPI
2 meses
DTPa VPI
6 meses
8 meses
DTPa VPI(2)
14 meses
DTPa(1)
HB TV
HB(5)
tos a los mismos patgenos que los nios autctonos pero, debido a sus peores condiciones sociosanitarias y menores coberturas vacunales, son ms susceptibles a padecerlas, pudiendo darse en ellos con ms frecuencia o gravedad enfermedades infecciosas propias de nuestro medio, como: infecciones de vas respiratorias, neumonas, gastroenteritis, tia, pediculosis o rubola. Vacunacin del nio inmigrante En todo nio inmigrante o procedente de la adopcin internacional, hay que preguntar y comprobar su estado vacunal. Puede ocurrir que el calendario vacunal sea diferente en su pas y le falten vacunas que se administran en Espaa pero que no estn incluidas en su pas de origen; as, la vacuna del Haemophilus influenzae o del meningococo C, o la vacuna triple vrica, que en muchos pases slo se inmuniza con antisarampionosa monovalente. O bien, lo que ocurre es que hay un calendario vacunal incompleto por falta de alguna dosis o retraso en los perodos recomendados. En otros casos, no tienen cartilla vacunal, o bien las vacunas estn anotadas en un idioma que desconocemos o por el nombre comercial y no por el genrico, con lo que no sabemos qu vacunas se han administrado. Por otra parte, en los nios de adopcin internacional, hay pases con escasa fiabilidad de los certificados vacunales, as los expedidos en China, Rusia y pases de Europa del Este. Por todo ello, es conveniente comprobar el calendario vacunal en la primera visita del nio, lo antes posible desde su llegada a Espaa, completando la secuencia de inmunizaciones segn pautas recomendadas para nios mal vacunados y evitarle as posibles enfermedades infecciosas frente a las que no est inmunizado (Tablas II y III). Como norma general, en las situaciones de calendarios retrasados o interrumpidos, se seguir la vacunacin considerndose que dosis puesta es dosis vlida, y se completar la pauta vacunal a partir de la ltima dosis administrada. Tras las dosis necesarias para correccin del calendario, se continuarn las pautas del calendario vacunal vigente para cada Comunidad. En aquellos nios sin certificado de vacunacin o en los nios de adopcin in-
Las 3 primeras dosis separadas como mnimo por 4 semanas. El intervalo mnimo entre la 3 y 4, y entre la 4 y 5 dosis es de 6 meses. La 5 dosis se administrar a partir de los 4 aos (esta dosis no es necesaria si la 4 se administr despus de los 4 aos). (2)La pauta de vacunacin es de 3 dosis de vacuna separadas de 1 a 2 meses. Se recomienda una dosis de refuerzo 6 a 12 meses despus. La 4 dosis se administrar preferentemente a partir de los 18 meses de edad. (3)Indicada slo en menores de 5 aos. Nmero de dosis de 1 a 4 en funcin de la edad de inicio de la vacunacin. En menores de 6 meses se administrarn 3 dosis separadas entre 4-8 semanas y una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida. Si tiene entre 7-12 meses, se administrarn 2 dosis separadas por 4-8 semanas y una dosis de recuerdo en el 2 ao de vida. En mayores de 12 meses, 1 sola dosis. (4)Segn la edad de inicio se administrarn de 1 a 3 dosis separadas por 2 meses y una de ellas siempre despus de los 12 meses. Nios hasta los 12 meses, 2 dosis separadas por 2 meses y una 3 dosis en el segundo ao de vida. Mayores de 12 meses 1 sola dosis. (5) Intervalo mnimo entre la 1 y 2 dosis de 4 semanas y entre la 2 y 3 dosis 8 semanas y 16 semanas de la 1. No es necesaria la realizacin de marcadores previos. (6)La edad mnima para considerar vlida la primera dosis es de 12 meses. La segunda dosis se administrar separada como mnimo por 4 semanas de la primera, preferiblemente a los 4 aos de edad. (7)Para aquellas Comunidades en las que est incluida dentro del calendario vacunal, se administrar a partir de los 12 meses de edad y nacidos despus del 1 de agosto de 2005. (8)Para aquellas Comunidades en las que est incluida dentro del calendario vacunal. Indicada para menores de 2 aos. Nmero de dosis en funcin de edad de inicio. De 2 a 6 meses, 3 dosis separadas como mnimo 1 mes y una dosis de recuerdo en el segundo ao de vida separada por 8 semanas. De 7 a 11 meses, 2 dosis separadas como mnimo por 1 mes y una tercera dosis en el segundo ao de vida separada por 8 semanas. De 12 a 23 meses, 2 dosis separadas por un mnimo de 2 meses.
Edad de 7 a 18 aos Meses contados a partir de la primera visita
0 meses
Td VPI HB TV MenC Var(5) VPH(6)
(1)
1 mes
Td VPI HB TV(4)
7 meses
Td(1) VPI(2) HB(3)
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El intervalo mnimo entre 1 y 2 dosis es de 1 mes. La 3 dosis se administrar de 6-12 meses despus de la 2. Completado el ciclo de vacunacin primaria, dosis de recuerdo cada 10 aos. (2) La 3 dosis se puede administrar 1-2 meses despus de la 2. La vacuna no se recomienda de forma rutinaria para personas mayores de 18 aos. (3)Intervalo mnimo entre la 1 y 2 dosis de 4 semanas y entre la 2 y 3 dosis de 8 semanas y 16 semanas de la 1. (4)La 2 dosis puede administrarse en cualquier momento transcurridas 4 semanas desde la 1 dosis. (5)Nacidos despus del 30 de junio de 1994. Una dosis hasta los 12 aos. Nios de 13 aos y mayores, 2 dosis separadas por 4 semanas. (6)Aplicable slo a nias, entre los 11 y los 14 aos, con diferente pauta segn las distintas comunidades. Fuente: Portal de Salud de la Comunidad de Madrid. Disponible en: http://www.ampap.es/vacunas/pdf/calendario_acelerado_vacunacin_madrid2007.pdf
Edad 6 - 11 m 1-6 a 7-24 a

(1) (2)
DTPa 3 5(4)
Td
Polio(1) 3 4(5) 4(5)
HB 3 3 3
Hib 32 1(7)
(2)
MeC 2 1(8) 1(8)
N7v 32 2(9)
(3)
TV
Var
VPH
(10)
2(6) 2(11)
1 2(12)
3(13)
Se contarn todas las dosis recibidas, ya sean de polio oral o inyectable (VPO o VPI) 3 dosis en menores de 7 meses y 2 dosis en mayores de 7 meses (3)3 dosis en menores de 7 meses y 2 dosis en mayores de 7 meses (4)La 5 dosis no es necesaria si la 4 se pone despus de cumplir los 4 aos (5)La 4 dosis no es necesaria si la 3 se pone despus de cumplir los 4 aos. En el caso de que todas las dosis no fueran del mismo tipo (unas de polio oral y otras inyectable) se completarn en todos los casos 4 dosis, independientemente de la edad (6) En menores de 4 aos poner la 2 dosis a los 4 aos de edad (7)Indicada slo en menores de 5 aos. Si se administra con 12 meses cumplidos, 1 sola dosis (8)Mayores de 12 meses, 1 sola dosis (9)A los menores de 2 aos (10)Pauta 0, 1-2 m, 6-12 m y seguir con 2 dosis de recuerdo cada 10 aos (total de 5 dosis) (11)Con un intervalo mnimo de 4 semanas (12)Nacidos despus del 30 de junio de 1994 y que no hubieran pasado la enfermedad ni estuvieran vacunados. 1 dosis hasta los 12 aos. Nios de 13 aos y mayores, 2 dosis separadas por 4 semanas (13)Aplicable slo a nias, entre los 11 y los 14 aos, segn las distintas comunidades Modificado de: web del gipi. Disponible en: http://infodoctor.org/gipi/vacunas.htm
TABLA III. Nmero de dosis necesarias segn la edad, para considerar a un nio correctamente vacunado
ternacional de pases con escasa fiabilidad, en los que hay dudas de la veracidad del certificado vacunal, se podra realizar serologa y vacunacin segn resultados serolgicos, o bien, ante la duda razonable, est indicado iniciar calendario vacunal completo conforme a su edad. Las correcciones del calendario se intentarn hacer con pautas aceleradas, en el menor tiempo posible, coincidiendo, si se puede, con otras visitas para facilitar el cumplimiento y respetando los intervalos mnimos entre dosis que, como norma general, son de 4 semanas. En aquellos nios en los que el calendario vacunal est escrito en otro idioma o por nombre comercial en vez del genrico, es til visitar la web de la OMS: www.who.int/vaccines/globalsummary/immunization/countryprofileselect.cfm, en la que se puede consultar el calendario vacunal de cualquier pas, y tambin la web de la Asociacin Espaola de Vacunologa (AEV): http://www.vacunas.org, en la que se encuentran las vacunas de los pases europeos y de los principales pases de procedencia de inmigracin en Espaa. Finalmente, hay que tener en cuenta que un programa de inmunizacin en una comunidad no es efectivo si no se consiguen altas tasas de cobertura vacunal; por lo que, desde un punto de vista comunitario, es tambin muy importante conseguir aumentar las coberturas vacunales en la poblacin inmigrante.
Viaje del nio inmigrante a su pas de origen Los nios inmigrantes pueden volver a su pas de origen, bien por perodos cortos de tiempo, bien para estancias largas, y tienen riesgo de contraer enfermedades endmicas frente a las cuales son de nuevo susceptibles. Por ello, es muy importante valorar muy bien su inmunizacin, tanto de las vacunas rutinarias, considerando que en muchas partes del mundo enfermedades como la hepatitis, sarampin, tos ferina o polio tienen alta prevalencia y su inmunizacin es prioritaria, pudiendo realizar si es preciso pautas aceleradas de vacunacin, como de las vacunas especiales para viajes internacionales, siendo conveniente derivarles a un centro para viajeros internacionales, en el que les aconsejen segn prevalencia de las enfermedades de la zona, vacunas especiales, como: antipaldica, antiftifoidea, vacunacin de la hepatitis A o profilaxis con BCG. Se pueden visitar las siguientes web, en las que consultar los centros de vacunacin internacional, recomendaciones para viajeros internacionales y la situacin sanitaria mundial por pases: La web del Ministerio de Sanidad y Consumo: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm, en la que se pueden consultar las recomendaciones de vacunas a administrar cuando se viaja al extranjero (introduciendo das previstos de estancia, zona rural o ur-
bana y pas al que se va a viajar), muy til en nios que viajan de nuevo a su pas de origen, los centros de vacunacin internacional de cada comunidad y se facilitan consejos sanitarios para el viajero internacional. http://fisterra.com/Vacunas/viajes.asp, completo manual de vacunas para el viajero internacional, con hipervnculos a otras direcciones web relacionadas. http://www.cdc.gov/travel., consejos e informacin para viajeros internacionales de los Centers for Disease Control and Prevention (CDC).
PROTOCOLO DE ACTUACIN EN EL ~ NINO INMIGRANTE
En todo nio inmigrante o de adopcin internacional que acude a consulta, ya sea por un motivo de salud o bien solicitando espontneamente reconocimiento por llegada a Espaa, se valorar lo antes posible, idealmente en consulta concertada, para reconocimiento global de su estado de salud, detectar posibles patologas y comprobacin y actualizacin del calendario vacunal.
La valoracin inicial del nio inmigrante o de adopcin internacional debe comenzar por una historia clnica completa, que recoja fecha de nacimiento; pas de procedencia y tiempo que lleva el nio en Espaa; convivientes en el mismo domicilio familiar; ante-
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TABLA IV. Pruebas complementarias recomendadas segn origen de procedencia
Europa de Este
Hemograma Bioqumica bsica Sedimento de orina Coprocultivo Parsitos en heces Mantoux VHB VHC HIV Serologa sfilis Gota gruesa Filarias S S
frica frica del Norte subsahariana

S S S S S S S S S S S S S S S S S S S
Asia Latinoamrica
S S S S S S S S S S S S
S S S S S
FIGURA 5. Protocolo OMI Atencin al nio inmigrante
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cedentes familiares; antecedentes personales de enfermedades infecciosas previas, vacunaciones, alergias y BCG; alimentacin habitual del nio y si presenta algn sntoma de enfermedad en el momento actual. Se realizar exploracin fsica con registro de peso, talla (y permetro ceflico en menores de 2 aos), comparndolos con los percentiles de las grficas de la OMS o con las correspondientes a las tablas de su pas de origen, pero teniendo en cuenta que tienen mayor valor las ganancias de peso y talla en controles peridicos posteriores. Exploracin completa, con especial nfasis en aquellos signos que puedan sugerir alguna patologa propia del pas de origen. La peticin de pruebas complementarias va a depender fundamentalmente
del lugar de procedencia del nio, en funcin de la prevalencia de las posibles enfermedades importadas (Tablas I y IV). Se puede revisar peridicamente esta informacin en la web de la OMS: http://www.who.int/es/index.html y del Ministerio de Sanidad: http://www.msc.es/profesionales/saludPublica/sanidadExterior/salud/home.htm Como pruebas bsicas de despistaje, se aconseja la realizacin de: Hemograma por posible anemia ferropnica, hemoltica, talasemia, o eosinofilia que hace sospechar parasitosis. Bioqumica bsica con glucosa, urea, creatinina, transaminasas, gammaGT, calcio, fsforo, fosfatasa alcalina, protenas totales, albmina, hierro y ferritina.
Coprocultivo si presentan diarrea o eosinofilia. Parsitos en heces. Sedimento de orina: si hay hematuria, sospechar esquistosomiasis. Mantoux, se debe considerar la realizacin de Mantoux en nios con factor de riesgo, como es el caso de los inmigrantes con menos de 5 aos de estancia en nuestro pas y procedentes de zonas de alta prevalencia de TBC, como son: Latinoamrica (Ecuador, Per, Repblica Dominicana, Bolivia), frica (Marruecos, Nigeria, Guinea Ecuatorial), Asia (China, Filipinas) y Europa (Rusia y Rumana). Serologa hepatitis B en nios procedentes de zonas endmicas: Rusia, Europa del Este, Asia suroriental, China, frica subsahariana, Sudamrica septentrional y Alaska. Otras pruebas complementarias ms especficas pueden solicitarse dependiendo del lugar de procedencia del nio y de los hallazgos de la exploracin fsica: Serologa hepatitis C, sfilis y HIV en nios procedentes de zonas de alta prevalencia. Frotis de gota gruesa para despistaje de malaria. Estudio de filarias. Cribado de metabolopatas en menores de 6 meses. Electroforesis de hemoglobinas en sospecha de hemoglobinopatas. Plomo srico en nios procedentes de Rusia, Europa del Este y China. Estas pruebas complementarias no deben pedirse como una norma general, sino tras una valoracin individualizada del nio y, en aquellos casos en los que consideremos que hay que hacer alguna de estas pruebas especializadas que no se realizan en Atencin Primaria, se derivar al nio a una Unidad de Medicina Tropical y Enfermedades Importadas para confirmar diagnstico y tratamiento especfico. PROTOCOLO OMI DE ATENCIN AL ~ NINO INMIGRANTE Actualmente con la informatizacin de las consultas, la disponibilidad de protocolos puede facilitar y agilizar nuestro trabajo, recordndonos las pautas a seguir,
facilitndonos la recogida y registro de los datos y permitiendo su explotacin posterior (saber cuntos nios inmigrantes atendemos, prevalencia de patologas, realizacin de estudios, investigacin...). Proponemos un sencillo protocolo que consta de tres carpetas, la primera, de anamnesis, la segunda, de exploracin y la tercera, de exmenes complementarios (Fig. 5). BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** rea 11 Atencin Primaria, Instituto Madrileo de la Salud. Atencin al nio de origen extranjero. Disponible en: http://www.aepap.org/inmigrante/area11.p df Consultado el 19 de julio de 2009. Calendario acelerado de vacunacin. Salud Madrid. Portal de Salud de la Comunidad de Madrid. Disponible en: http://www.ampap.es/vacunas/pdf/calendario_acelerado_vacunacion_madrid2007.pdf Consultado el 5 de julio de 2009.
pital del Nio Jess, y protocolo de peticin de pruebas complementarias recomendado segn continente de origen. 5.** Garca Snchez N, de Juan Martn F. Preocupaciones acerca de la vacunacin del nio inmigrante. Rev Pediatr Aten Primaria 2005; 7: 53-56. Artculo muy completo, con una correcta revisin sobre los problemas con los que nos encontramos los pediatras en la vacunacin de estos nios, y pautas actualizadas de correccin del calendario. 6.*** Hernndez Merino A. Nios de familias inmigrantes y procedentes de adopcin internacional (con especial referencia a la zona metropolitana suroeste de Madrid). Disponible en: http://www.aepap.org/inmigrante/suroeste.pdf Consultado el 19 de julio de 2009. Masvidal i Aliberch RM. Protocolo de Atencin a los inmigrantes e hijos de inmigrantes. ABS Raval Nord. Barcelona. Disponible en: http://www.aepap.org/inmigrante/ravalnord.pdf Consultado el 19 de julio de 2009. Real Rodrguez B, Corts Rico O, Montn lvarez JL. Centro de salud Mar Bltico. rea IV. Madrid. Realidad del nio inmigrante en Espaa. Disponible en: http://www.aepap.org/inmigrante/realidadgen.htm Consultado el 19 de julio de 2009.
tuberculina en nios. An Pediatr (Barc) 2003; 59 (6): 582-585. La posibilidad de que un inmigrante desarrolle TBC depende fundamentalmente de la prevalencia de TBC en su pas de origen. En este artculo se recogen los factores de riesgo que aconsejan la realizacin del Mantoux y su posterior interpretacin. 11.*** Gua Cora: Alberola Lpez S, Berastegui Pedro-Viejo A, De Aranzbal Agudo M, Corts Lozano A, Fumad Prez V, Garca Lpez-Hortelano M, Garca Prez J, Hernndez Merino A, et al. Adopcin Internacional. Gua para pediatras y otros profesionales sanitarios, 2008. Madrid: Cora, septiembre 2008. Gua completa, integral y actualizada sobre la Atencin del nio de adopcin internacional. 12.* La atencin al inmigrante: del aluvin a lo razonable. Documentos semFYC n 17. Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria 2002.
7.***
2.***
8.***
Calendarios vacunales. Calendarios de rescate segn edad, para nios y adolescentes mal vacunados. Dosis necesarias segn edad para considerar que se est bien vacunado. Disponibles en: http://infodoctor.org/gipi/vacunas.htm Consultado el 5 de julio de 2009. En estas web, se pueden consultar las pautas recomendadas de correccin del calendario vacunal para nios mal vacunados, por grupos de edad y nmero de dosis necesarias para considerar correcta la inmunizacin de las diferentes vacunas. 4.* Garca Prez J. Vacunacin en nios inmigrantes. XVI Congreso Nacional de Pediatra Social. AEP. Madrid 2003; 155161. Recomendaciones de vacunacin para nios inmigrantes, dosis necesarias, estudios serolgicos de Ac vacunales realizados en el Hos-
3.***
Artculo de sencilla lectura en el que se sintetizan los temas ms importantes a considerar en la poblacin inmigrante, muchos de los cuales son superponibles en la poblacin infantil. 13*** Lpez-Vlez R. LA SALUD DEL INMIGRANTE con especial referencia a la poblacin peditrica. Editor: Rogelio Lpez-Vlez; 2006. Libro que aborda de forma global la atencin del nio inmigrante, en el que se recoge de forma sencilla y didctica la clnica, diagnstico y tratamiento de las principales enfermedades que puede presentar el nio inmigrante. Es una gua clnica de gran utilidad para el profesional sanitario. 14.** Ministerio de Trabajo e Inmigracin. Observatorio Permanente de la Inmigracin. Disponible en: http://extranjeros.mtas.es/es/index.html Consultado el 1 de junio de 2009. Muy til para conocer de forma actualizada el nmero y las caractersticas demogrficas de los inmigrantes en Espaa.
Revisiones actualizadas y completas, realizadas todas ellas por pediatras de Atencin Primaria, que recogen todos los aspectos de la atencin al nio inmigrante y con protocolos prcticos de actuacin en consulta. 9.* Gonzalez de Aledo A. Vacunas extranjeras. Acta Pediatr Esp 2001; 59: 56-61.
Este artculo, tambin disponible en el anexo 7 de la Gua Prctica de Vacunaciones de Juan J Picazo, recoge una relacin completa de vacunas por nombre comercial, composicin genrica, composicin exacta y laboratorio farmacutico. 10.** Grupo de trabajo de Tuberculosis de la Sociedad Espaola de Infectologa Peditrica. Interpretacin de la prueba de
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Caso clnico
Nio de 10 aos de edad, desde hace 20 das en Espaa, procedente de Costa de Marfil. Consulta por lesiones descamativas hiperpigmentadas en extremidades superiores, con pequea grieta ulcerada en codo derecho y mculas hipopigmentadas en ambas mejillas. Presenta, asimismo, a la exploracin, intensa xerosis, eritema
y escoriaciones secundarias al rascado en piel del abdomen y en pliegues antecubitales y dorso de las manos, y ppulas queratsicas foliculares en muslos. Preguntando a la madre, sta refiere que el nio tiene intenso prurito. A los 8 das, acude sin cita al el centro de salud, por presentar desde haca 3 das, lesiones de aparicin progresiva, muy pruriginosas, en mejillas, frente y muslos.
A la exploracin se observan reas redondeadas, exudativas, erosionadas, junto con otras lesiones ampollosas de contenido claro. Se realiz cultivo del exudado de las lesiones, creciendo un Staphylococcus aureus. Con el diagnstico de imptigo ampolloso, se trat durante 1 semana con amoxicilina- clavulnico por va oral y mupirocina tpica, con desaparicin de las lesiones, dejando una leve hiperpigmentacin residual.
ALGORITMO: VALORACIN INICIAL DEL NIO INMIGRANTE
VALORACIN INICIAL DEL NIO INMIGRANTE
Historia clnica y exploracin fsica
Patologa autctona
Patologa importada Enfermedades ms fr. por grupo tnico y zona de procedencia
Comprobacin de vacunas
Valoracin habitual
Exploraciones complementarias segn clnica, exploracin fsica y pas de origen
Correccin del calendario vacunal
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Nios y adolescentes que maltratan

P.J. Ruiz Lzaro
Doctor en Medicina. Especialista en Pediatra y reas Especficas. Consulta Joven Espacio 12-20. Proyecto de participacin comunitaria de adolescentes (http://adolescentes.blogia.com). Centro Salud Manuel Merino. Alcal de Henares. Madrid
Resumen
Palabras clave
El fenmeno de los nios y adolescentes que maltratan es un problema importante. Cuatro tipologas destacan: el maltrato entre iguales o bullying, el abuso sexual a otros menores, la violencia de gnero en las relaciones de pareja de adolescentes y la violencia filioparental. El modelo etiolgico ms admitido es el ecolgico, que explica el maltrato como el producto de la interaccin de factores en cuatro niveles: individual, relacional, comunitario y social. La evaluacin clnica y la intervencin deben tener en cuenta estos cuatro niveles. Maltratador; Maltrato; Maltrato entre iguales; Infancia; Modelo ecolgico.
Abstract
Key words
CHILDREN AND TEENAGERS WHO ILL-TREAT The phenomenon of the children and teenagers who ill-treat other persons is an important problem. Four types stand out: the bullying, the sexual abuse to other minors, the violence of genre in the relations of couple of teenagers and the violence of children to parents. The causal model more admitted is the ecological one, which explains the mistreatment of the interaction of factors in four levels: individual, relational, community and social. The clinical evaluation and the intervention must bear these four levels in mind. Key words Abuser; Mistreatment; Bullying; Childhood; Ecological model.
CONCEPTO
Un nio o adolescente maltrata cuando, posicionndose con poder (deseo de intimidar y dominar), explota o ejerce violencia, perjuicio o abuso, de tipo fsico, mental o sexual, a otros (menores, pareja, padres,...) de forma intencional y no accidental.
El maltrato se define como accin o trato, no accidental que, privando a otros de sus derechos y su bienestar, provoca en ellos dao fsico, psquico o social. Esta definicin conviene matizarla con distintos elementos a considerar: 1. La vulnerabilidad y el grado de indefensin del otro: un mismo comportamiento puede no causar dao en una persona sana pero s en una persona con algn tipo de handicap o discapacidad; tambin, influye la capacidad de defenderse del otro o que ste no pueda escaparse de la situacin por s mismo.
2. Las consecuencias sobre el otro: no siempre son evidentes o inmediatas; debe incluirse el dao potencial. 3. La intensidad de la accin: no resulta fcil precisar el lmite a partir del cual una conducta puede ser considerada como maltrato. 4. La persistencia en el tiempo: la cronicidad est estrechamente relacionada con las consecuencias; una accin de baja intensidad repetida una y otra vez o continuada puede llegar a ser maltrato. 5. El objetivo de la accin: en el maltrato se pretende someter, apocar, asustar, amenazar y/o atentar contra la dignidad del otro. 6. Los valores o normas culturales: en funcin de ellas las conductas se consideran o no socialmente aceptables y adecuadas. 7. El uso del poder: la clave del maltrato, adems de la accin que se lleva a cabo, es el abuso de poder desde el que se realiza; cuando una perso-
na tiene establecido un vnculo con otra, adquiere la capacidad de influir en su vida (poder) y esa capacidad la puede usar para hacer dao al otro. MANIFESTACIONES DEL PROBLEMA
Las cuatro tipologas ms emergentes son el maltrato entre iguales o bullying, el abuso sexual a otros menores, la violencia de gnero en las relaciones de pareja de adolescentes y la violencia filioparental. El maltrato (o acoso) entre iguales o bullying se define como: el conjunto de comportamientos fsicos y/o verbales que un menor o grupo de menores, de forma hostil y abusando de un poder real o ficticio, dirige contra un compaero/a de forma repetitiva y duradera con la intencin de causarle dao. Para su diagnstico, se requiere: a) La existencia de una asimetra de poder o una situacin de desigualdad entre agresor y vctima debido ge-
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b)
c)
d)
e)
neralmente, a que el agresor suele estar apoyado en un grupo que le sigue en su conducta violenta; mientras que la vctima queda indefensa, sin poder salir por s misma de la situacin de acoso; La conducta agresora se repite y prolonga durante cierto tiempo (una frecuencia mnima de una vez por semana y una duracin mnima de 6 meses); Se mantiene debido a la ignorancia o pasividad de las personas que rodean a los agresores y a las vctimas sin intervenir directamente; La intencionalidad y el carcter proactivo de la agresin, ya que se busca obtener algn beneficio social, material o personal, sin que medie provocacin previa; La pretensin de crear dao.
Algunos autores distinguen dentro del bullying: Agresiones directas (o explcitas), tanto fsicas (patadas, puetazos, empujones, amenazas con armas...) como verbales (insultos, chantajes...); Agresiones indirectas (o encubiertas) de carcter fsico (esconder propiedades, daar materiales...), de carcter verbal (poner motes, expandir rumores por redes sociales de internet...) y relacionales o de exclusin social (dirigidas a desprestigiar socialmente a las vctimas con la finalidad de destruir sus relaciones interpersonales y provocar su aislamiento). Es frecuente que el agresor, en lugar de sentirse culpable, justifique el acoso culpabilizando a la vctima, vindose a s mismo como una especie de hroe o como alguien que se limita a reaccionar ante provocaciones y, a la vctima, como alguien que merece (por haberse dejado anotar una canasta en un partido importante, por su etnia, por su voluminosa figura corporal, por su supuesta orientacin sexual...) o provoca la violencia. El abuso sexual a otros menores: conceptualmente, se trata de: cualquier forma de interaccin entre dos menores en los que uno (agresor sexual), siendo significativamente mayor en edad o estando
en posicin de poder o control sobre otro (vctima), utiliza a ste para estimularse sexualmente sin consentimiento. La violencia de gnero en las relaciones de pareja de adolescentes: los adolescentes han sido socializados en un contexto cultural donde se reproducen las ideas y valores (sobre el amor, los modelos amorosos y los modelos femeninos y masculinos de atractivo) propios de las estructuras de dominacin masculinas, ideas y valores que orientan sus relaciones afectivas, sexuales y/o de pareja; por ello, las relaciones de pareja de adolescentes no escapan de este tipo de violencia que refleja la asimetra existente en las relaciones de poder entre hombres y mujeres. Es caracterstico el ciclo de la violencia, en el que se suceden de forma circular fases de tensin, de agresin (fsica, psicolgica o sexual) y de conciliacin (o de arrepentimiento o de luna de miel). Mientras hay luna de miel, la vctima tiene ilusamente la esperanza de que el agresor puede cambiar y no escapa del ciclo de la violencia. La violencia filioparental: se refiere a cualquier acto de los hijos que provoque miedo en los padres (o en los adultos que ocupan su lugar) y que tenga como objetivo hacer dao a stos. Las agresiones a los padres pueden ser de tipo: a) Fsico: pegar, dar puetazos, empujar, romper y lanzar objetos, golpear paredes, escupir b) Psicolgico: intimidar y atemorizar a los progenitores. c) Emocional: engaar maliciosamente a los padres, hacindoles creer que se estn volviendo locos, realizar demandas irrealistas, mentir, fugarse de casa, chantajes emocionales amenazando con suicidarse o con marcharse de casa sin tener realmente la intencin de hacerlo d) Financiero: robar dinero y pertenencias a los padres (habitualmente, para venderlas), destruir la casa o los bienes paternos, incurrir en deudas que los padres deben cubrir, comprar cosas que no se pueden permitir DIMENSIN DEL PROBLEMA
que no es novedoso (se sabe de su existencia desde hace mucho tiempo), sin embargo, slo en los ltimos aos se est reconociendo su importancia. Los estudios de prevalencia no son muchos en nuestro medio y no siempre son comparables debido a cuestiones metodolgicas.
La prevalencia del maltrato entre iguales es similar, segn la mayora de los estudios, en diferentes pases, independientemente de su cultura y sistema educativo. En edades escolares, el porcentaje de menores involucrados en episodios de bullying, como agresores exclusivos, se sita en torno al 7-8% y, como agresores/vctimas, alrededor del 1-1,5%. El fenmeno suele comenzar a los 6-7 aos, aumenta a los 8-14 aos (3% de los adolescentes inician o dirigen la situacin de acoso y otro 8% participan en la agresin) y disminuye en la adolescencia media y tarda. Los hombres tienden a maltratar ms que la mujeres, pero las mujeres tambin lo hacen. Las mujeres usan ms la agresin relacional y los hombres la agresin fsica. Los nios ms pequeos, con independencia de su gnero, usan ms la violencia fsica y, en la medida que van creciendo, usan ms la violencia relacional. El 60% de los menores que acosan en el colegio cometen algn delito antes de los 24 aos (perpetan la violencia y la trasladan al mbito laboral, familiar o vecinal). En cuanto al abuso sexual a otros menores, los informes criminales y encuestas en Estados Unidos han determinado que los adolescentes son responsables de aproximadamente el 20% de las violaciones y entre el 30 al 50% de los casos de abuso sexual infantil. Por otro lado, otros estudios sobre abusadores sexuales adultos muestran que cerca de la mitad de ellos perpetraron su primera agresin sexual cuando eran adolescentes. La prevalencia de violencia fsica y sexual en las relaciones romnticas durante los aos de enseanza secundaria ha sido el objetivo de investigaciones recientes variando significativamente, segn los estudios, en un rango que va del 9 al 46% de los adolescentes. En Estados Unidos y en Mjico, se calcula que aproximadamente el 21% de la poblacin adolescen-
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El fenmeno de los nios y adolescentes que maltratan es un problema
F. individuales: afecto, comunicacin, autoestima, diferienciacin, independencia emocional, necesidades de control, carga gentica, psicobiografa
FIGURA 1. Modelo ecolgico: factores individuales, relacionales, comunitarios y sociales
F. relacionales: socializacin, identidad, modales parentales, conflictos, relaciones de poder, consumo de drogas, estilo y entornos F. comunitarios: nivel de vida, condiciones de vida, trabajo, justicia, migracin, acceso a la salud y a la educacin F. sociales: representaciones sociales, modelos econmico y social, violencia estructural, cultura e identidad, desigualdades sociales, anomia, desarraigo, ideologa
te con relaciones de noviazgo ejercen violencia hacia su pareja (ejercen violencia leve-moderada el 20% y violencia grave el 1%). Otros estudios han encontrado que las chicas adolescentes eran entre dos y seis veces ms vctimas de violencia por su pareja que los chicos adolescentes y que las mujeres sufren significativamente ms lesiones que los varones. En Espaa, de las 75 mujeres asesinadas en 2008 por sus parejas, slo una era menor de edad. Segn estudios norteamericanos, entre el 9 y el 14% de los progenitores han sufrido en alguna ocasin episodios de agresin fsica por parte de sus hijos adolescentes. La mayora de autores han llegado a la conclusin de que la franja de edad en la que se describen estas conductas se encuentra entre los 10 y 18 aos, que las madres son las principales vctimas y que la mayora de los agresores son varones adolescentes, aunque la distribucin se equilibra entre los dos gneros si se atiende a la edad de los menores. Un estudio realizado en Catalua en 2005 sobre denuncias reales observa una progresin en la cantidad de expedientes abiertos por violencia domstica en funcin de la edad: desde el 7,8% (varones, 8,7%; chicas, 4,2%) a los 14 aos, al 39,7% a los 17 aos (varones, 39,1%; chicas, 41,7%). En el Pas Vasco, en 2008, el nmero de menores condenados por agredir a sus familiares fue de 61 (frente a 49 casos en 2007), representando las chicas un tercio de los menores condenados por este tipo de delito.
ETIOLOGA
El modelo etiolgico ms admitido para explicar la gnesis del maltrato de nios y adolescentes sobre otras personas es el ecolgico, que explora la relacin entre los factores individuales y contextuales y considera el maltrato como el producto de muchos niveles de influencia sobre el comportamiento. El que un nio o un adolescente llegue a maltratar es el resultado de la accin recproca y compleja de factores individuales y ambientales (relacionales, sociales y culturales).
La inmensa mayora de los nios y adolescentes que maltratan presentan modelos de conducta internos a los que aspiran. Sus comportamientos maltratantes se pueden entender como un intento de utilizar los recursos de que disponen para resolver los desafos con que se enfrentan (aunque sus soluciones sean conductas maltratantes). Casi cualquier factor que comprometa sus recursos personales o sociales puede tener un papel etiolgico en un escenario en el que habitualmente existen etiologas mltiples. Ningn factor por s solo explica por qu algunos individuos tienen comportamientos maltratantes hacia otros. La comprensin de los factores que incrementan el riesgo de que los nios y adolescentes se conviertan en perpetradores de maltrato es esencial para formular programas eficaces de prevencin. Los factores individuales (biolgicos, psi-
colgicos y comportamentales) de riesgo no existen aislados de otros factores de riesgo. Los factores asociados con las relaciones interpersonales de los nios y adolescentes con sus familias, amigos y compaeros tambin pueden influir mucho en el comportamiento agresivo y violento y configurar rasgos de la personalidad que, a su vez, pueden contribuir al maltrato. Las comunidades en las cuales viven los nios y adolescentes ejercen una influencia importante en su familia, en la ndole de su grupo de compaeros y en la forma en que pueden estar expuestos a situaciones que conducen a la violencia y al maltrato. Igualmente, los factores sociales pueden crear condiciones conducentes a la violencia y al maltrato. El modelo ecolgico en cuatro niveles (individual, relacional, comunitario y social) (Fig. 1) se utiliza para un doble fin en este sentido; cada categora del modelo representa un grado de riesgo y tambin puede concebirse como un punto clave para la evaluacin y la intervencin: 1) Nivel individual (factores biolgicos y de la historia personal que influyen en el comportamiento de una persona): entre las caractersticas del individuo que aumentan la probabilidad de ser perpetrador de actos de violencia y maltratar estn: - El temperamento inflexible y explosivo, de frustracin fcil, con poca tolerancia al estrs y dificultad para regular las emociones.
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TABLA I. Principales distorsiones cognitivas
Distorsin cognitiva
Hipergeneralizacin Pensamiento polarizado o maniqueo Personalizacin Error de atribucin Lectura del pensamiento Error del futurlogo Descalificacin de lo positivo
Mecanismo
Tras un hecho negativo aislado, generalizas lo negativo a toda tu forma de ser, el mundo o el futuro Ves las cosas como enteramente buenas o enteramente malas Te ves a ti mismo como la causa de algn acontecimiento negativo extremo por el que, de hecho, no has sido responsable Atribuyes tus xitos a causas externas e inestables (suerte) y tus fracasos a causas internas y estables (incompetencia) Concluyes arbitrariamente que una persona est reaccionando de manera negativa contigo y no te molestas en comprobarlo Anticipas que las cosas van a salir mal y ests convencido de que tu prediccin es ya un hecho establecido Niegas las experiencias positivas, insistiendo en que sas no cuentan por una u otra razn. De esta manera puedes mantener tu creencia negativa que tu experiencia cotidiana contradice Exageras la importancia de las cosas (como tus reveses y los xitos de otras personas) o reduces las cosas de una manera inadecuada hasta que parecen insignificantes (tus propias cualidades deseables o las imperfecciones de otra persona). As siempre sales perdiendo en comparacin con los dems Intentas motivarte a ti mismo mediante deberas o no deberas, como si tuvieras que ser castigado, hostigado y amenazado antes de poder hacer algo Usas sentimientos, prejuicios, simpatas o antipatas para valorar la realidad
Magnificacin (catastrofismo) y minimizacin
Fustigarse con obligaciones Razonamiento emocional
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- El elevado nivel de psicoticismo en su personalidad (frialdad, egocentrismo, irresponsabilidad, tendencia a conductas impulsivas, agresivas o de baja empata). - La impulsividad, los problemas de atencin, la escasa inteligencia y el bajo progreso educativo, que pueden estar vinculados con deficiencias en las funciones ejecutivas del cerebro, ubicadas en los lbulos frontales. Estas funciones incluyen: la atencin y concentracin sostenidas, el razonamiento abstracto y la formacin de conceptos, la fijacin de metas, la previsin y planificacin, la percepcin y vigilancia efectivas del propio comportamiento y las inhibiciones con respecto a comportamientos inapropiados o impulsivos. - Las distorsiones cognitivas (Tabla I), como la tendencia a pensar de forma muy radical (slo blanco o negro). - La autopercepcin de ser tratado injustamente por los adultos (padres, profesores). - La autoestima disminuida (en la violencia de gnero de las relaciones de pareja de adolescentes). - La interiorizacin defectuosa de las reglas (a veces asociada al retra-
so en el desarrollo de las habilidades cognitivas necesarias en el procesamiento del lenguaje). - El pobre desarrollo moral, anclndose en un razonamiento moral primitivo (identificacin de la justicia con hacer a los dems lo que te hacen a ti o crees que te hacen), con tendencia a vengar toda ofensa real o supuesta. - La falta de habilidades comunicacionales y expresivas para resolver los conflictos personales o sociales de una manera no violenta. - El abuso de sustancias psicotrpicas. - Los antecedentes de comportamiento agresivo o de haber sufrido maltrato o abuso (fsico, psquico o sexual). 2) Nivel relacional (factores asociados con las relaciones interpersonales de los nios y adolescentes, con sus familias, amigos, compaeros, pareja): los compaeros, los miembros de la familia y la pareja (en la adolescencia) tienen el potencial de configurar el comportamiento del individuo y la gama de experiencias de ste. La influencia de las familias es, por lo general, mayor en este sentido durante la niez. El comportamiento de los pro-
genitores y el ambiente familiar durante la niez son factores fundamentales en el desarrollo de conductas violentas y maltratantes en la adolescencia. La supervisin deficiente de los nios por los padres, el uso del castigo fsico severo para disciplinar a los nios, las conductas antisociales de los padres, los conflictos entre los progenitores durante la infancia, la violencia intrafamiliar y el no cubrir las necesidades emocionales de los hijos (vnculos afectivos deficientes entre padres e hijos) son factores predictivos de la violencia y el maltrato durante la adolescencia. Existe la hiptesis de la bidireccionalidad de la violencia intrafamiliar: la violencia intrafamiliar observada o experimentada directamente (violencia intraparental y violencia de padres hacia hijos) es un importante factor de riesgo en el desarrollo de violencia filioparental (el 80% de los menores que han sufrido u observado situaciones de violencia intrafamiliar han sido denunciados por agredir a sus padres). Durante la adolescencia, los amigos, los compaeros y la pareja tienen un efecto cada vez ms importante. Las investigaciones revelan que los nios y adolescentes tienen ms probabili-
dades de involucrarse en actos violentos cuando sus amigos promueven y aprueban ese comportamiento. Asimismo, muchos nios y adolescentes que abusan presentan falta de relaciones sociales o insatisfaccin de sus necesidades interpersonales. 3) Nivel comunitario (factores relacionados con las caractersticas de los contextos de la comunidad en los que se inscriben las relaciones sociales, como la escuela y el barrio): la frecuente movilidad de residencia (cuando la familia no permanece durante mucho tiempo en una vivienda en particular, sino que se muda muchas veces), exceso de heterogeneidad comunitaria (poblacin sumamente diversa, con una escasa o nula cohesin social que mantenga unidas a las comunidades), comunidades aquejadas por problemas, como el trfico de drogas, el desempleo elevado, tasas altas de fracaso escolar o el aislamiento social generalizado (baja integracin, las personas no conocen a sus vecinos o no tienen ninguna participacin en las actividades locales), las zonas de pobreza o deterioro fsico, o donde hay poco apoyo institucional, y una densidad de poblacin alta son caractersticas que se ha asociado con la violencia en nios y adolescentes. 4) Nivel social (factores sociales ms generales, valores y creencias de la cultura donde se desarrolla el individuo): la cultura, que se refleja en las normas y los valores hereditarios de la sociedad, contribuye a determinar cmo responden las personas a un mbito cambiante. Los factores culturales que crean un clima de aceptacin de la violencia, los que reducen las inhibiciones contra sta y los que crean y mantienen las brechas entre distintos segmentos de la sociedad, o generan tensiones entre diferentes grupos, pueden influir en el nivel de violencia presente en una sociedad y ensear a los nios y adolescentes a adoptar normas y valores que favorecen el comportamiento violento. Un instrumento importante mediante el cual se difunden imgenes, normas y valores que instigan la violencia son los medios de comunica-
cin. El acceso de los nios y los adolescentes a nuevos tipos de medios (videojuegos, internet) ha aumentado extraordinariamente en los ltimos aos, multiplicando las oportunidades de exposicin a la violencia. Entre los factores sociales, que favorecen que nios y adolescentes realicen actos violentos, son de sealar: - Las normas culturales que apoyan la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos. - Los valores y creencias que refuerzan el dominio de la heterosexualidad y de los hombres sobre las mujeres, o de unas etnias sobre otras; - La aceptacin en la comunidad del dinero fcil y de cualquier medio adecuado para obtenerlo. - El grado en que se cumplen las leyes existentes sobre la violencia y en que se proporcionan opciones no violentas para resolver los conflictos; - Las polticas sanitarias, educativas. econmicas y sociales que mantienen niveles altos de desigualdad econmica o social entre distintos grupos o que apoyan la persistencia crnica de conflictos. EVALUACIN CLNICA
liar, escolar) donde ste hace su vida, representa el eje alrededor del cual giran los dems instrumentos; ya que, no slo sirve para establecer el clima de confianza en el que van a tener lugar el resto de los actos de evaluacin, sino que tambin la informacin que obtengamos durante la misma vertebrar la historia clnica biopsicosocial y nos ayudar a decidir qu aspectos deben ser evaluados en ms profundidad y sobre cules posteriormente intervenir. Historia clnica biopsicosocial Cuando realicemos la historia clnica biopsicosocial de un nio o adolescente que maltrata, nos centraremos en: 1. Establecer la posicin inicial del nio o adolescente y de su familia: servir de base para acordar un plan de intervencin. Pregunta clave (a los padres y al menor): En qu deseis que os ayudemos y qu creis que podremos conseguir? 2. Obtener informacin sobre el funcionamiento global del menor (rutina semanal), desempeo social y acadmico, tendencias personales (reacciones ante situaciones de frustracin, espera, autocontrol...) y motivacionales, estado biolgico general y funcionamiento intelectual. 3. Conocer la descripcin del problema (as como, las actitudes y creencias respecto al mismo) de todas las personas implicadas directamente e identificar distorsiones cognitivas (son frecuentes las relacionadas con la responsabilidad del agresor y con el dao que supone el maltrato para la vctima). Pregunta clave: a qu lo atribus o con qu lo relacionis? 4. Explorar las caractersticas de la conducta maltratante: adems de la frecuencia, intensidad, duracin y dnde sucede (slo en un ambiente o es generalizada), se investigarn: a) Estmulos previos a la emisin de la conducta: estados emocionales positivos o negativos, sensaciones fsicas que aparecen antes de la agresin, consumo de sustancias (alcohol, cannabis u otras drogas), situaciones que facilitan la agresin, factores precipitantes, existencia o no de premeditacin y/o de revancha. Pregunta clave: qu
La evaluacin clnica del nio y adolescente que maltrata debe incluir la exploracin sistemtica y exhaustiva de los factores etiolgicos, de las fuerzas y de las debilidades en los distintos niveles ecolgicos y de los comportamientos a cambiar.
Dado que el maltrato perpetrado por un nio o adolescente es el resultado de la interaccin de diversos factores anidados dentro de distintos niveles ecolgicos, una adecuada evaluacin clnica debera incluir mltiples mtodos (evaluacin multimtodo) entrevista, observacin directa, cuestionarios, administrados a distintas personas (padres, maestros, propio menor...) y referidos a distintos contextos (casa, colegio, etc.), as como incluir una evaluacin tanto familiar como social (escuela, grupo de pares, vecindario...). No obstante, en la evaluacin clnica del nio o del adolescente que maltrata, la entrevista al menor, complementada con entrevistas a personas significativas de los distintos ambientes (fami-
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TABLA II. Criterios DSMIV-TR para el diagnstico del trastorno disocial
A. Un patrn repetitivo y persistente del comportamiento en el que se violan los derechos bsicos de otras personas o normas sociales importantes propias de la edad, manifestndose por la presencia de tres (o ms) de los siguientes criterios durante los ltimos 12 meses y por lo menos de un criterio durante los ltimos 6 meses:
Agresin a personas y animales 1. A menudo fanfarronea, amenaza o intimida a otros 2. A menudo inicia peleas fsicas 3. Ha utilizado un arma que puede causar dao fsico grave a otras personas (p. ej., bate, ladrillo, botella rota, navaja, pistola) 4. Ha manifestado crueldad fsica con personas 5. Ha manifestado crueldad fsica con animales 6. Ha robado enfrentndose a la vctima (p. ej., ataque con violencia, arrebatar bolsos, extorsin, robo a mano armada) 7. Ha forzado a alguien a una actividad sexual. Destruccin de la propiedad 8. Ha provocado deliberadamente incendios con la intencin de causar daos graves 9. Ha destruido deliberadamente propiedades de otras personas (distinto de provocar incendios). Fraudulencia o robo 10. Ha violentado el hogar, la casa o el automvil de otra persona 11. A menudo miente para obtener bienes o favores o para evitar obligaciones (esto es, "tima" a otros) 12. Ha robado objetos de cierto valor sin enfrentamiento con la vctima (p. ej., robos en tiendas, pero sin allanamientos o destrozos; falsificaciones) Violaciones graves de normas 13. A menudo permanece fuera de casa de noche a pesar de las prohibiciones paternas, iniciando este comportamiento antes de los 13 aos de edad 14. Se ha escapado de casa durante la noche por lo menos dos veces, viviendo en la casa de sus padres o en un hogar sustitutivo (o slo una vez sin regresar durante un largo perodo de tiempo) 15. Suele hacer novillos en la escuela, iniciando esta prctica antes de los 13 aos de edad B. El trastorno disocial provoca deterioro clnicamente significativo de la actividad social, acadmica o laboral. C. Si el individuo tiene 18 aos o ms, no cumple criterios de trastorno antisocial de la personalidad.
Especificar el tipo en funcin de la edad de inicio: Tipo de inicio infantil: se inicia por lo menos una de las caractersticas criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad Tipo de inicio adolescente: ausencia de cualquier caracterstica criterio de trastorno disocial antes de los 10 aos de edad Especificar la gravedad: Leve: pocos o ningn problema de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico y los problemas de comportamiento slo causan daos mnimos a otros Moderado: el nmero de problemas de comportamiento y su efecto sobre otras personas son intermedios entre "leves" y "graves" Grave: varios problemas de comportamiento exceden de los requeridos para establecer el diagnstico o los problemas de comportamiento causan daos considerables a otros
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pas justamente antes del suceso y cmo te sentiste? b) Respuesta: cmo se responde a los estmulos en los tres planos de respuesta: cognitivo, emocional y comportamental. Pregunta clave: qu pensabas, qu sentas y qu hiciste justo cuando...? c) Consecuencias: ventajas obtenidas con la conducta, refuerzos de la conducta (cmo y quines refuerzan), si existe autocastigo y/o sentimiento de culpabilidad (lamentarlo de verdad y sentir remordimientos, no slo para evitar
castigos, indica un desarrollo moral y puede emplearse para promover cambios). Preguntas clave: cmo te sentas despus y qu hiciste?, cmo respondieron los dems (compaeros, padres,...)? 5. Indagar todas las etiologas potenciales presentes siguiendo los cuatro niveles del modelo ecolgico (individual, relacional, comunitario y social), as como determinar el peso y la contribucin relativa de cada una de ellas en el desarrollo y mantenimiento del maltrato. Dentro del nivel individual, es importante descartar cuadros org-
nicos (lesiones cerebrales, epilepsias, diabetes o hipertiroidismo), neuroevolutivos (retraso mental, trastorno del espectro autista o trastorno por dficit de atencin con o sin hiperactividad) y psicopatolgicos (reaccin de ajuste a estresor con o sin trastorno por estrs postraumtico, trastorno de ansiedad, trastornos afectivos, trastornos por uso de sustancias, trastorno explosivo intermitente, trastornos de personalidad de inicio adolescente, trastorno negativista desafiante o trastorno disocial) que pueden manifestarse con conductas agresivas en nios y
adolescentes. Dado lo frecuente que es encontrar diagnsticos de trastorno negativista desafiante y trastorno disocial en nios y adolescentes que maltratan, se describen sus caractersticas en las tablas II y III. 6. Valorar en cada uno de los niveles del modelo ecolgico todo el espectro de puntos fuertes y vulnerabilidades del menor (como gua rpida, puede servirnos la tabla IV). El conocimiento de las fuerzas y debilidades nos ser til de cara al diseo de la intervencin. 7. Evaluar las expectativas de cambio, tanto en el menor como en su entorno. Exploracin fsica Su rentabilidad diagnstica es muy baja (salvo que haya alta sospecha de organicidad). Siendo eficientes, bastara con: Inspeccin (cara, manos,...), en busca de dismorfias; Exploracin neurolgica, para descartar torpeza y dispraxia. Pruebas complementarias Slo ser preciso solicitar pruebas bioqumicas (glucemia, TSH en sangre) y/o neurolgicas (EEG, pruebas de neuroimagen) si se sospecha cuadro orgnico. Otras pruebas que pueden ser de ayuda en circunstancias especficas para definir el problema son: Pruebas psicolgicas para valorar la funcin cognitiva Cuestionarios de evaluacin del comportamiento (Achenbach, Eyberg, Conners,...), ansiedad (STAIC de Spielberger, CMAS-R de Reynolds y Richmond,...), depresin (CDI de Kovacs, escala de depresin de Casullo,...), personalidad (EPQ-J de Eysenck, MACI de Millon,...), autoestima, adaptacin, control de impulsos, abuso de sustancias... Cuestionarios especficos para la evaluacin del bullying como el INSEBULL de Avils y Elices o el AVE de Piuel y Oate. Observacin de la interaccin padreshijo en la consulta. Registros observacionales del comportamiento (durante 1-2 semanas) in-
A. Un patrn de comportamiento negativista, hostil y desafiante que dura por lo menos 6 meses, estando presentes cuatro (o ms) de los siguientes comportamientos: 1. A menudo se encoleriza e incurre en pataletas 2. A menudo discute con adultos 3. A menudo desafa activamente a los adultos o rehusa cumplir sus obligaciones 4. A menudo molesta deliberadamente a otras personas 5. A menudo acusa a otros de sus errores o mal comportamiento 6. A menudo es susceptible o fcilmente molestado por otros 7. A menudo es colrico y resentido 8. A menudo es rencoroso o vengativo Nota: considerar que se cumple un criterio slo si el comportamiento se presenta con ms frecuencia de la observada tpicamente en sujetos de edad y nivel de desarrollo comparables B. El trastorno de conducta provoca deterioro clnicamente significativo en la actividad social, acadmica o laboral C. Los comportamientos en cuestin no aparecen exclusivamente en el transcurso de un trastorno psictico o de un trastorno del estado de nimo D. No se cumplen los criterios de trastorno disocial, y, si el sujeto tiene 18 aos o ms, tampoco los de trastorno antisocial de la personalidad
TABLA III. Criterios DSMIV-TR para el diagnstico del trastorno negativista desafiante
Nivel
Individual
Puntos fuertes
Sin trastorno orgnico Temperamento positivo Capacidad cognitiva normal Buena autoestima Valores bien integrados Habilidad para relacionarse Sin consumo de sustancias
Vulnerabilidades
Disfuncin orgnica Temperamento difcil Deterioro cognitivo Autoestima disminuida Incapacidad para interiorizar pautas morales Dficit de habilidades interpersonales Disfuncin familiar Malos tratos Conflictos en la escuela Pandillas con agresin como valor Poco apoyo institucional Disfuncin comunitaria Trfico de drogas Clima de aceptacin de la violencia como una manera aceptable de resolver conflictos Creencias sexistas y discriminatorias
TABLA IV. Ejemplos de puntos fuertes y vulnerabilidades presentes en menores que maltratan
Relacional
Buen funcionamiento familiar Vnculos emocionales seguros Relaciones de apoyo Adaptacin a la escuela Recursos sociales de apoyo en la comunidad Alta cohesin social Sin violencia como valor Cumplimiento de las leyes existentes sobre la violencia Polticas solidarias
Comunitario
Social
cluyendo antecedentes de ese comportamiento (qu es lo que pasaba), el comportamiento (lo que haca y deca el menor) y las consecuencias (lo que pas despus de lo que sucediera). Anlisis de la cadena de consecuentes: se refleja en crculos en-
cadenados la sucesin de acontecimientos; en cada eslabn de la cadena se describe un acontecimiento que ser antecedente del descrito en eslabn inmediatamente posterior y consecuente del descrito en eslabn inmediatamente anterior (ver ejemplo en Fig. 2).
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FIGURA 2. Ejemplo de anlisis de la cadena de consecuentes (realizado por un adolescente)
UTICA INTERVENCIN TERAPE
Desde la perspectiva ecolgica, se recomienda que la terapia del nio o adolescente que maltrata sea multisistmica y multimodal, integrando tratamientos biolgicos, psicosociales y psicoeducativos. Ello implica la coordinacin interinstitucional y multidisciplinar.
Los objetivos bsicos de la intervencin son: Desarrollar la motivacin necesaria para el cambio. Neutralizar la accin de los factores etiolgicos y mantenedores del maltrato. Modificar los patrones de relacin afectiva destructiva que conlleva y perpeta la experiencia de la violencia. Promover la resiliencia: la violencia deja heridas en el psiquismo no slo de las vctimas sino tambin en el que maltrata. Mejorar el funcionamiento global del menor. Prevenir reincidencia. Las estrategias para conseguir estos objetivos son: Facilitando el reconocimiento del problema por parte del agresor como punto de partida para el cambio: muchos nios y adolescentes agresores no son conscientes en un primer momento de la necesidad de cambio; no asumen
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que su comportamiento maltratante supone un problema y que como tal puede ser modificado. La negacin del problema puede ser un mecanismo de defensa ante lo traumtico que puede ser reconocerse como maltratador. En algunos casos, puede haber adems la negacin de haber sido vctima previamente de otro maltrato. Enseando al menor a detectar y evaluar cules son las consecuencias que para l ha tenido el haber cometido el maltrato y las que ha tenido para la vctima. Utilizando todos los recursos sociales y/o institucionales disponibles en nuestro entorno (trabajo en red) para tratar todos los factores etiolgicos identificados en cada nivel del modelo ecolgico (individual, relacional, comunitario y social), apoyndonos en los puntos fuertes detectados en la evaluacin clnica. Reestructurando los modelos afectivos internalizados: proporcionndole vnculos afectivos seguros, le ayudaremos a formar modelos de referencia positivos que le fortalecern de cara a acontecimientos futuros (prdidas y conflictos que encuentre en su vida). Generando proyectos de futuro: tener motivos por los que luchar ayuda a no quedar atrapado en el presente y poder salir adelante, superando el problema y la desesperanza.
Estimulando la inteligencia emocional y social del menor: lo que implica trabajar: - La capacidad emptica: es posible que el menor tenga dificultad para aprender a sentir lo que el otro siente (empata emocional), pero es ms fcil que est dentro de su alcance el ayudarle a comprender cmo se siente el otro (empata cognitiva); - La modificacin de distorsiones cognitivas: entrenndole en la deteccin de pensamientos errneos (tres preguntas clave para detectarlos: qu pruebas tengo de que este pensamiento sea cierto?, este pensamiento me provoca emociones demasiado fuertes y duraderas?, este pensamiento me ayuda a adaptarme y conseguir mis objetivos?) y sustitucin por pensamientos libres de distorsiones cognitivas o racionales (verdaderos, provocan emociones moderadas y son adaptativos); - El control de impulsos: deshabitundole de descargas aprendidas y capacitndole para dar respuestas adaptadas a las situaciones por encima o a pesar de las emociones que produzcan esas situaciones; - El manejo de la agresividad: facilitndole la canalizacin por otros medios distintos a la conducta maltratante; - La comunicacin emocional: muchos menores que maltratan tienen dificultad para distinguir pensamientos de emociones, detectar, comprender y diferenciar unas emociones de otras, experimentar las emociones en un continuo de intensidad (no dividir los estados emocionales en la dicotoma estoy... o no estoy) y, sobre todo, expresar cmo se sienten; - Las habilidades sociales: bsicas para establecer relaciones afectivas y expresar las propias necesidades de forma serena y no violenta. - Dotando de herramientas al menor para afrontar los problemas y dificultades sin recurrir a la violencia: es fundamental tener una serie de recursos prcticos, alternativos a la
violencia, casi automatizados, para afrontar los conflictos. As, la creatividad, el sentido del humor, la capacidad para definir problemas, la motivacin al logro, el saber recibir y hacer crticas, BIBLIOGRAFA
Los asteriscos reflejan el inters del artculo a juicio del autor. 1.*** Horno P. Amor y violencia: la dimensin afectiva del maltrato. Bilbao: Ed. Descle de Brouwer; 2009. Libro bsico para comprender cmo la intervencin teraputica sobre los agresores requiere un trabajo a largo plazo sobre sus modelos afectivos. 2.** Piuel I, Oate A. Acoso y violencia escolar en Espaa. Madrid: Ed. IIEDDI; 2007. Manual que recoge uno de los ms amplios estudios realizados hasta la fecha en Europa occidental sobre Acoso y Violencia Escolar. 3.** Daz-Aguado MJ. El acoso escolar y la prevencin de la violencia desde la familia. Madrid: Direccin General de Familia; 2006. Gua que recoge tanto las causas, caractersticas y consecuencias de la violencia en las aulas, como las pautas para prevenirla desde la familia y la educacin. 4.* Cerezo F. Variables de personalidad asociadas en la dinmica bullying (agresores versus vctimas) en nios y nias de 10 a 15 aos. Anales de Psicologa 2001; 17 (1): 37-43. Trabajo que resume una investigacin que permiti comprobar algunas variables de personalidad y socializacin asociadas a cada una
de las partes de la dinmica bullying: agresores y vctimas. 5.** Bentez JL, Justicia F. El maltrato entre iguales: descripcin y anlisis del fenmeno. Revista Electrnica de Investigacin Psicoeducativa 2006; 4 (2): 151170. Artculo que realiza una revisin de los tipos de maltrato entre iguales ms comunes, una caracterizacin de los agentes implicados, as como un anlisis de los factores de riesgo ms importantes en la gnesis del problema. 6.* Informe. La violencia de gnero en las mujeres jvenes. Madrid: Comisin para la investigacin de malos tratos a mujeres; 2005. Da una dimensin del fenmeno, adems de recoger las caractersticas y los factores implicados. 7.* Hernando A. La prevencin de la violencia de gnero en adolescentes. Una experiencia en el mbito educativo. Apuntes de Psicologa 2007; 25 (3): 325-340. Artculo donde se exponen los resultados y conclusiones de un programa de prevencin sobre la violencia de gnero, llevado a cabo con adolescentes en Educacin Secundaria. 8.***
Investigacin ms importante realizada en Espaa sobre la violencia filio-parental. 10.** Urra J. El pequeo dictador. Barcelona: Crculo de lectores; 2006. Realiza un mapa completo del problema de los hijos acosadores. 11.** Garrido V. Los hijos tiranos. El sndrome del emperador. Barcelona: Ariel; 2005. Aborda cmo se llega a la violencia filio-parental y plantea soluciones para resolverla. 12.** Garrido V. Antes que sea tarde. Cmo prevenir la tirana de los hijos. Barcelona: Nabla Ediciones; 2007. Explica cmo actuar con nios y adolescentes que practican la violencia. 13.** Bronfenbrenner U. La ecologa del desarrollo humano. Barcelona: Paids; 1987. Libro clsico que propone el modelo ecolgico como instrumento de anlisis del comportamiento humano. 14.** Informe mundial sobre la violencia y la salud. Washington, D.C.: Organizacin Panamericana de la Salud, Oficina Regional para las Amricas de la Organizacin Mundial de la Salud; 2003. Se estudian en el marco del modelo ecolgico los tipos de violencia que existen en todo el mundo en la vida cotidiana de las personas, incluida la violencia que afecta a nios, adolescentes y jvenes. 15.*** Lpez F, Carpintero E, del Campo A, Lzaro S, Soriano S. El bienestar personal y social y la prevencin del malestar y la violencia. Madrid: Pirmide; 2006. Programa orientado a potenciar los recursos personales que permiten a los adolescentes evitar el malestar y la violencia
Horno P, Santos A, del Molino C. Abuso sexual infantil. Manual de formacin para profesionales. Madrid: Save the Children Espaa; 2001. Manual imprescindible para formar a profesionales en el rea de abuso sexual infantil, tanto en prevencin y deteccin como en intervencin sobre vctimas y agresores. 9.*** Ibabe I, Jaureguizar J, Daz O. Violencia filio-parental. Conductas violentas de jvenes hacia sus padres. Vitoria: Servicio Central de Publicaciones del Gobierno Vasco; 2007.
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Caso clnico
C. tiene 9 aos y estudia 4 curso de educacin primaria. Vive con sus padres y hermana de 3 aos. Es el cabecilla de un grupo de nios que insulta, amenaza y pega durante todo este curso a un compaero diagnosticado de trastorno por dficit de atencin. En entrevistas al menor, C. refiere: estoy malo, necesito portarme mejor, me gustara que mi padre no fuera tan malo, no me regae tanto y no me pegue, tengo miedo a que se ponga nervioso y no se controle, mis padres pasan uno de otro, cuando mi padre amenaza a mi madre con pegarle, me encierro en mi cuarto. La madre se queja de que su marido no se ocupa lo suficiente de la educacin de sus hijos y que ella no tiene tiempo para dedicarse a ella misma.
Antecedentes personales: es calificado desde muy pequeo por padres y profesores como nio de educacin difcil por sus problemas de conducta tanto en casa (no ha adquirido una conducta normal, no obedece, hace lo que quiere) como en la escuela (falta el respeto, grita, no se controla). A los 7 aos se descarta TDAH (cumple criterios DSMIV-TR segn padres pero no segn profesores, presenta niveles de calidad atencional y de atencin sostenida en p95 en pruebas neuropsicolgicas y no responde adecuadamente al tratamiento emprico con metilfenidato) y es diagnosticado de trastorno negativista desafiante. Sin trastornos del aprendizaje. Enuresis nocturna y encopresis (descartada enfermedad de Hirschprung). A los 8 aos, su madre le pill hacindose pasar por chaval de 16 aos chateando con joven de 19 aos, pidindole a ste que pusiera
la webcam, le enseara la polla y cmo se hace una paja. Consultando la madre el historial de internet, encontr que su hijo haba accedido a un chat ertico y a una pgina porno. A principios de este curso, un sbado por la maana, sin haberse levantado todava los padres, su madre le escuch decir Estate quieta!. La madre se acerc a la puerta sigilosamente y vio a su hija pequea tumbada y a su hermano hacindole cosquillas; C., en cuanto vio a su madre, par bruscamente. La hermana de C. se quej durante ese da de que le picaba el chochete porque me lo ha tocado el tate. Antecedentes familiares: padre sufri abusos en el colegio por chicas mayores que l cuando era pequeo y present encopresis hasta la adolescencia. Exploracin fsica: sin hallazgos significativos; estadio I de Tanner.
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VALORACIN DEL MENOR QUE MALTRATA

Nio o adolescente que maltrata
ALGORITMO: VALORACIN DEL MENOR QUE MALTRATA
Obtener informacin sobre el funcionamiento global del menor
Descripcin del problema segn personas implicadas Explorar caractersticas de conducta maltratante
Indagar etiologas potenciales presentes segn modelo ecolgico Factores etiolgicos individuales Factores etiolgicos relacionales Factores etiolgicos comunitarios Factores etiolgicos sociales
Hiptesis diagnstica biopsicosocial
Valoracin de recursos disponibles, fortalezas y debilidades
Diseo de intervencin interinstitucional y multidisciplinar
Evaluacin de resultados de la intervencin (si no es satisfactoria reexaminar hiptesis diagnstica e intervencin)
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Noticias/Informacin
PEDIATRA INTEGRAL RESPONDE
Esta nueva Seccin de Preguntas y Respuestas est dedicada a contestar, por expertos, a las preguntas formuladas por los miembros de la SOCIEDAD ESPAOLA DE PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA Y ATENCIN PRIMARIA y a los lectores de PEDIATRA INTEGRAL, sobre dudas prcticas o temas clnicos relacionados con la Pediatra de Atencin Primaria. Los interesados en esta Seccin deben dirigir sus preguntas al Jefe de Redaccin: PEDIATRA INTEGRAL Dr. Jess Pozo ERGON C/ Arboleda, 1 28220 Majadahonda (Madrid).
NOVEDADES TECNOLGICAS EN PEDIATRA EXTRAHOSPITALARIA
WHIZ FREEDOM La mujer puede orinar de pie Dr. S. Garca-Tornel Pediatra
queros o pantalones ceidos le obliga a bajarse los pantalones y ropa interior, dejando al aire las posaderas. Tambin es indispensable para personas ancianas, invlidas/escasa movilidad o que tengan limitado su desplazamiento aunque sea de forma temporal (frulas). Whiz Freedom no es ms que un embudo diseado para adaptarse a la anatoma pbica de la mujer con un tubo flexible que permite dirigir la orina al lugar que desee, dndole mayor dignidad y libertad en este aspecto fisiolgico tan importante de nuestras vidas. Est patentado, aprobado por la FDA y en la CEE y ha recibido el premio a uno de los productos mdicos ms destacados del 2009. En las figuras que acompaan a esta nota, se observa la forma del embudo y las diferentes formas de uso. Est fabricado con un plstico espacial flexible e hidrfobo (repele el lquido) con propiedades antibacterianas. Se le puede acoplar un tubo extensible para tener ms opciones en la miccin. Al ser de material flexible, se adapta perfectamente a la anatoma femenina sin reflujos posteriores, y permite enrollarlo para guardarlo en el pantaln o en una bolsa discreta. Segn la casa comercial, sus usos son ilimitados (deportistas, excursionistas, montaeras, asistentes a conciertos, paradas en autopistas con lavabos antihiginicos) pero para el autor de esta nota es que la mujer puede orinar de pie, sin bajarse los pantalones y dirigir el chorro de orina al lugar que desee. Desde las primeras investigaciones en el 2004 hasta la actualidad, es cada vez ms popular entre las mujeres. Como en el uso de los tampones es recomendable un entreno previo para cambiar el esquema mental de la miccin femenina y efectuar un perodo de entreno en el momento de ducharse para adquirir la habilidad adecuada y ponerlo fcilmente en seco. La mujeres entrenadas slo bajan la cremallera del pantaln, separan las bragas hacia un lado, se colocan el Whiz Freedom y orinan donde quieren. El coste es irrisorio; alrededor de 12 euros. Para mayor informacin dirigirse a: http://www.whizproducts.co.uk/en/whiz_freedom.aspx
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Sin ser un hito tecnolgico, me atrevo a presentar un objeto que, segn mi opinin, marcar un antes y un despus en la calidad de vida de la mujer desde la adolescencia hasta la vejez. Se trata de un embudo especialmente diseado para que la mujer pueda orinar casi con la misma facilidad que el hombre, permitindole ser tan autnoma en la miccin en lugares incmodos o poco higinicos. Por su estructura anatmica, la mujer ha tenido que miccionar ponindose en cuclillas: en culturas no tan lejanas algunas no llevan ropa interior y slo tienen que abrir las piernas para orinar debajo de las faldas en un lugar discreto. En muchas ocasiones, la adolescente se encuentra en situaciones difciles porque no hay privacidad suficiente lugares pblicos, estar en un descampado, aglomeraciones, etc. y obligan a la mujer a hacer autnticos malabarismos para retener la orina. Adems, la indumentaria actual con va-
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Cmo utilizar el Whiz Freedom
CRTICA DE LIBROS
CARTAS AL DIRECTOR
UN TERCIO DE QUIEN AGREDE A LOS PADRES SON CHICAS
RED BOOK. Atlas de enfermedades infecciosas en pediatra Carol J. Baker. American Academy of Pediatrics Editorial Mdica Panamericana 2009. La aparicin en el mercado editorial peditrico de un libro como el Red Book es siempre motivo de inters, curiosidad y satisfaccin intelectual y formativa. La edicin ltima, que se comenta, impecablemente presentada por Editorial Mdica Panamericana, se estructura como autntica gua dirigida a estudiantes, residentes y mdicos interesados en la patologa infecciosa de nios y adolescentes, y aparece enriquecida con tal cmulo de ntidas imgenes fotogrficas de cada una de las enfermedades infecciosas tratadas, as como de numerosas preparaciones microbiolgicas de los agentes causales de las mismas, que dan categora de Atlas a esta original presentacin visual del Red Book muy superior a la clsica versin impresa del mismo. Por riguroso orden alfabtico, se resumen las 125 enfermedades infecciosas de mximo inters peditrico, desde la Actinomicosis a la Yersinia enterocoltica. En cada una de ellas, junto a la rica y original presentacin visual, se recuerdan las manifestaciones clnicas, etiologa, epidemiologa, perodo de incubacin, pruebas diagnsticas y esquema teraputico. No pretende sustituir a libros y tratados de infectologa; se ofrece como herramienta de aprendizaje para el estudiante y gua de referencia rpida para el pediatra sobre su mesa de trabajo. El resultado de haber sabido combinar tan hbilmente la rigurosa y actualizada informacin cientfica del Red Book con una tan extraordinaria riqueza iconogrfica proporcionada por la impresionante coleccin de imgenes a todo color de cada una de las enfermedades infecciosas tratadas, lo que le da la categora de Atlas, convierte a este libro en autntica joya peditrica. Nuestro reconocimiento a la Dra. Carol J. Baker, como directora de la obra, y a la Academia Americana de Pediatra, como institucin responsable de su publicacin, por el trabajo tan bien y oportunamente realizado. Sin olvidar a la Editorial Mdica Panamericana, que ha facilitado la ms escrupulosa presentacin a tan rico y difcil contenido, tanto impreso como iconogrfico.
Dr. Javier Urra Doctor en Psicologa con la especialidad de Clnica y Forense. Pedagogo Terapeuta cursando el Doctorado en Enfermera, Fisioterapia y Podologa. Profesor de 5 de Psicologa (U.C.M.). Presidente de la Comisin Deontolgica del Colegio Oficial de Psiclogos de Madrid. Presidente de la Asociacin Iberoamericana de Psicologa Jurdica. Patrono de UNICEF. Primer Defensor del Menor. Escritor.
C. Marina Pediatra y Profesor de la Universidad Europea de Madrid
Este dato lo ha constatado el autor durante el 2009. Pareciera por tanto que el concepto de igualdad en algunos aspectos se ha interpretado de forma equvoca. Una cosa son los derechos de los hijos y otra muy distinta olvidarse de los de sus progenitores, de los abuelos, de los profesores o de los ciudadanos en general. Los pediatras sufren a los denominados padres helicpteros, que temen cualquier enfermedad de su hijo o simplemente que haya que ponerle mercurocromo o un esparadrapo. Siempre recordar el caso de una nia 17 aos a la que cuando le pregunt: cmo es que le has partido la cara a tu madre, me contest en el despacho de la fiscala: La muy zorra no me haba lavado la camisa verde y le di fuerte con el cinturn golpendole con la hebilla. Acabo de publicar Educar con Sentido Comn, que se apoya en criterios de educadores, maestros, profesores y orientadores. Es esencial educar desde los primeros aos, los primeros meses, los primeros das y hacerlo con coherencia, con criterio, con normas y con lmites. Hace unos aos, publiqu Escuela prctica para padres, donde participaron mdicos y, especficamente, pediatras y donde se sealaba la importancia de pensar y sentir desde la piel del otro, en aceptar la frustracin, en tener capacidad para diferir gratificaciones. No todos los caprichos han de ser dados. Cuando un nio pequeo te dice: si no me compras eso, es que no me quieres, hay que contestarle con rotundidad: Fjate si te quiero que no te lo voy a comprar! Vemos a adolescentes definidos como ingobernables que cumplen perfectamente la disciplina de un campamento y jvenes muy conflictivos de la Fiscala que aceptan y se integran perfectamente en el ejrcito. El diagnstico est hecho, en ocasiones la teraputica nos exige la sancin, pero lo esencial es la prevencin, la vacuna. Antes se deca que: al don de pedir, la virtud de no dar, parece que este sabio criterio est, equvocamente, en desuso.
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Cuando veo en algn ambulatorio el cartel de prohibido pegar al mdico, me ha faltado llorar, pues significa alto nivel de exigencias y bajo nivel cultural. Vds. pediatras, conocen a los nios que en cinco minutos les desordenan toda la consulta, mientras que los progenitores beatficamente sonren sin percibir que el boomerang est lanzado. Respeto y autoridad son demandados por los educandos, aunque no sepan cmo exigirlo. Los programas de televisin se titulan Padres en apuros o Supernany, nos da la impresin de la impotencia en la que se encuentran algunos padres que no ejercen como tales, quizs porque no son adultos, porque sufren de culpabilidad o porque educar supone mucha constancia. En ocasiones, la enfermedad es una pandemia social donde la ley del mnimo esfuerzo se entroniza, donde la estulticia atrevida permite opinar de lo que no se sabe, donde el dilogo con uno mismo se guillotina, donde no se formulan preguntas inteligentes ni se tiene capacidad crtica. El aborregamiento exige de quien tiene capacidad para ello que se sealen alternativas, que se muestren modelos y esa es una labor que ha de emprenderse desde las Universidades, las escuelas, las consultas y los medios de comunicacin, para que se transmita de boca a oreja hasta conseguir un clima de integracin menos txico y contaminante. Los pediatras han entendido hace muchos aos que su labor no acaba en la fisiologa, en la biologa o en la farmacologa, que es mucho ms social, que tienen que hablar con los progenitores, tutores de conductas, y ello para incidir a favor de una educacin para la salud, para prevenir los riesgos que la apata y el amodorramiento conllevan, para generar al adolescentes que puedan superar el riesgo de la obesidad, de la anorexia, del consumo de drogas, de las ideas autolticas. Soy invitado con asiduidad a los Congresos de Pediatra y aprendo e imparto. Este mundo de la multiculturalidad exige el esfuerzo de las distintas ciencias para detectar, no slo dnde estamos, sino hacia dnde vamos, en una sociedad como la espaola que envejece de manera alarmante. Intentamos erradicar la violencia, ya no sufrimos guerras pero tenemos violencia machista, maltrato a algunos nios, acoso de algunos adolescentes a otros y, ahora, la agresin burda, antinatura, de un hijo contra la madre que le pari. La alarma est dada y es funcin de cada ciudadano dar lo mejor de s para resolver estas situaciones que de otro modo y cual cncer puede hacer metstasis. Las separaciones y divorcios mal llevados estn generando otro dolor insondable exigiendo a los hijos lealtades imposibles inducindoles a medidas terribles. ste es el mundo rico que funciona en general muy bien, pero que sufre de desviaciones graves que han de ser abordadas. Cindonos al tema del porqu agreden algunos hijos a sus padres, y especficamente a su etiologa, sealar que hay quien ve cmo su padre agrede a su madre y reincide en la conducta. En otros casos, el padre varn est ausente, lo cual no quiere decir que no est fsicamente delante otro supuesto que encontramos es el de la madre que realmente no quiere a su pareja y eleva al hijo a lo ms alto del trono. No olvi-
daremos el caso del padre varn, que estando separado y sin ostentar la custodia, malmete en el fin de semana contra su ex. Como se ve, etiologa variada que, repito, se da en un mundo donde algunos psiclogos y pedagogos han hecho mucho dao, inoculando la idea de que decir que No o sancionar genera un trauma indeleble. La violencia de hijos a padres cursa in crescendo de manera geomtrica y brutal si no se detiene en los primeros estadios. No pensemos en herencias fatales, en problemas genticos ni en trastornos cromosmicos, la realidad es otra y, como venimos apuntando, se trata de problemas educativos o, mejor dicho, de una No educacin. Es verdad que nacemos con un carcter, con una impronta pero la educacin, la socializacin lo pueden todo. Pongan a dos gemelos univitelinos juntos, entrguenlos a dos familias diferentes, dejen pasar bastantes aos, vuelvan a reunirlos y se percatarn de que son fsicamente iguales, quizs el carcter se mantenga, pero su socializacin ser muy distinta y eso es fruto directo de la educacin. Permtanme compartir con ustedes un estudio psicolgico. Estaban tres nios pequeitos sentados en una mesa y junto a ellos un psiclogo que les indic. Os voy a poner un bombn, me ausentar durante un minuto, si no te lo comes te traer otro El primero se qued quieto sin comerse el bombn. El segundo se tap los ojitos para vencer la tentacin. El tercero se lo comi inmediatamente. Este estudio longitudinal se hizo con miles de nios. Catorce aos despus, quin tena problemas? Pues s, ha acertado. El que se comi el bombn, es decir el que desde pequeo tena incapacidad para diferir gratificaciones. Muchos de ustedes viajan a distintos pases, pinsenlo, creen que un nio en El Salvador o en Kenia puede agredir a su madre? Consideran que el grupo de adultos se lo va a consentir? Hemos hablado de la etiologa, de la prevencin, de cmo cursa esta patologa social. Permtanme un pronstico, quien agrede a su madre no es posible ni probable, sino seguro, que acabar haciendo lo mismo con su pareja futura. De esta manera, la violencia de gnero se perpeta. Puedo compartir con ustedes lo aprendido en el Centro del Laurel, en Guadarrama: cuando las chicas y chicos salen del centro tras una privacin de libertad de un ao han cambiado su concepto de relacin. Han mejorado en el respeto, en el autodominio, pero no es menos cierto que se ha trabajado activamente con los progenitores para reformular las relaciones que estaban manifiestamente patologizadas. Una sociedad que tiene estos graves problemas o que olvida a sus mayores perdiendo la valoracin de dignidad a quien vive en el mundo del olvido es una sociedad en algo profundamente enferma. Me consta que los pediatras aprovechan el acto clnico como buenos pedagogos para impartir criterios de salud tambin relacional, por ello aplaudo su labor del da a da y agradezco que me permitan comunicarme con este artculo sabedor de que seguiremos encontrndonos en el futuro.
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2. Metodologas diagnsticas en alergia infantil M. Fernndez Bentez 3. Alergia a alimentos. Alergia a protena de leche de vaca C. Coronel Rodrguez, B. Espn Jaime, M.C. Gisado Rasco 4. Poliposis alrgica F. Muoz Lpez Volumen XIII, Nmero 9 Alergia (II) 1. Inmunoterapia en patologa alrgica J.M. Soler i Escoda 2. Urticaria y angioedema P. Rodrguez del Ro, S. Snchez Garca, C. Escudero Dez, M.D. Ibez Sandn 3. Alergia a la picadura de insectos R. Gusp Bori, L. Ferr Ybarz, S. Ranea Arroyo, S. Nevot Falc 4. Hipersensibilidad a medicamentos M.T. Giner Muoz 5. Artculo especial Qu tipo de grficas de crecimiento debemos utilizar en Espaa? E. Snchez Gonzlez
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TEMAS DE LOS PRXIMOS NMEROS Volumen XIV, Nmero 1 Patologa infecciosa (I) 1. Principios generales de la infeccin e inmunidad J. Clemente Polln 2. Vacunas recomendadas por la AEP J.M. Casanovas i Gord 3. Vacunas del futuro J. Mars Bermdez 4. Profilaxis antimicrobiana e inmunizacin pasiva D. Van Esso Arbolave 5. Profilaxis antiinfecciosa del nio viajero Dr. Manuel Merino Molina Volumen XIV, Nmero 2 Patologa infecciosa (II) 1. Gua prctica de utilizacin de antimicrobianos M. Muoz Sez 2. Pruebas de diagnstico microbiolgico rpido J. de la Flor i Bru 3. Sepsis y meningitis bacterianas J.A. Soult Rubio 4. Infecciones osteoarticulares V. Pineda Sols 5. Diagnstico diferencial de los exantemas en la infancia A. Martnez Roig
TEMAS PUBLICADOS Volumen XIII, Nmero 8 Alergia (I) 1. Prevencin de las enfermedades alrgicas S. Nevot Falc, C. Gmez Galn
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Preguntas
A continuacin se exponen las preguntas y respuestas, que deber contestar en la Hoja de Respuestas, siguiendo las indicaciones adjuntas.
El hijo de padres separados
1. La separacin de la pareja causa: a. Estrs emocional. b. Deterioro de la economa familiar. c. Incertidumbre. d. Modificacin de los patrones laborales de la madre. e. Todo lo anterior. 2. Ante una separacin de los padres, es conveniente: a. Preparar al nio unos das antes. b. Evitar un cambio de casa. c. Evitar el cambio de colegio. d. Recordar al nio constantemente que lo queremos. e. Todo lo anterior. 3. Cules son las reacciones que pueden presentarse en el nio de 3 a 5 aos? a. Pesadillas. b. Temor a ser abandonado. c. Aparece una regresin. d. Alteraciones en el juego. e. Todo lo anterior. 4. Qu manifestaciones puede tener el nio de 6 a 8 aos? a. Tendencia a ocupar el lugar del padre no custodio. b. Temor a ser abandonado. c. Sentimiento de culpa. d. Fantasa de reconciliacin. e. Todo lo anterior. 5. Es bueno que los padres antes de la separacin: a. Escuchen a su hijo. b. Justifiquen a su hijo su divorcio. c. Presenten a su hijo al nuevo cnyuge, d. Abandonen durante un tiempo las normas con su hijo. e. Utilicen a su hijo como confidente.
Preguntas caso clnico 6. Qu tratamiento considera adecuado para la familia? a. Tratamiento de pareja. b. Terapia individual del padre. c. Terapia individual de la madre. d. Terapia individual del nio. e. Todo lo anterior.
8. Cmo pueden los padres mejorar la relacin con su hijo? a. Los padres deben darle todo lo que pida. b. La madre debe continuar con su actitud. c. Ambos padres deben darle los mismos mensajes. d. Acudiendo ambos a una escuela para padres.
Acogimiento y adopcin
que los padres del nio lo hayan abandonado o un juez les haya retirado la patria potestad, y que los acogedores sean idneos para adoptar. En el acogimiento la Administracin conserva la tutela del nio y, aunque muchos acaben adoptados, la familia de acogida debe tener claro que lo mejor para el pequeo es que pueda volver con sus verdaderos padres.
9. Una de las siguientes afirmaciones respecto al rgimen de acogimiento no es cierta: a. Tienen preferencia los menores de 6 aos. b. Los nios no tienen por qu perder el contacto con sus padres biolgicos. c. En la mayora de los casos los padres biolgicos pertenecen a colectivos marginales d. El acogimiento familiar produce la plena participacin del menor en la vida de familia. e. b, c, y d son ciertas. 10. Una de las siguientes sobre el cese del acogimiento del menor no es verdadero: a. Por decisin judicial. b. Por decisin de las personas que lo tienen acogido, previa comunicacin de stas a la entidad pblica. c. A peticin del tutor o de los padres que tengan la patria potestad y reclamen su compaa. d. Por decisin de la entidad pblica que tenga la tutela o guarda del menor, cuando lo considere necesario para salvaguardar el inters de ste odos los acogedores. e. No ser precisa resolucin judicial de cesacin cuando el acogimiento haya sido dispuesto por el Juez. 11. Las modalidades de la acogida son: a. Simple: no puede superar los dos aos, es temporal e incluso en los bebs no suele sobrepasar los 6 meses; est pensado para los nios que tienen una alta probabilidad de volver con sus padres. b. Abierto: se acoge a nios en fines de semana y vacaciones. c. Mixto: es de carcter indefinido. d. Permanente: su duracin es indefinida y, si el nio llega a la mayora de edad, podr elegir entre quedarse con la familia de acogida o volver con la biolgica. e. Preadoptivo: se aplica en los casos en
12. Todo lo siguiente es cierto excepto un apartado. a. Hay estudios que reflejan un porcentaje mayor de nios adoptados en las consultas de psiquiatra (4-5%), frente al resto de la poblacin en edad peditrica (1-2%). b. Alrededor de un 10-15% de los nios procedentes de adopcin internacional presentan a su llegada problemas de salud fsica y/o mental no conocidos antes de la adopcin. c. Las enfermedades infecciosas pueden estar presentes hasta en un 35% en este grupo de nios. d. El 60% de los problemas sanitarios que presentan estos nios no son detectables con una simple exploracin mdica, sino que son precisas pruebas complementarias. e. Todo lo anterior es falso 13. No puede adoptarse: a. Un descendiente. b. A un pariente en segundo grado de la lnea colateral por consanguinidad o afinidad. c. A un pupilo por su tutor hasta que haya sido aprobada definitivamente la cuenta general justificada de la tutela. d. Nadie puede ser adoptado por ms de una persona, salvo que la adopcin se realice conjunta o sucesivamente por ambos cnyuges. e. Un menor que ha estado previamente en acogida.
Preguntas caso clnico
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7. Qu tratamiento considera adecuado para el nio? a. Requiere medicacin ansioltica. b. Asociar farmacoterapia y psicoterapia. c. Aconsejar que haga deporte. d. Debe asistir a un colegio especial. e. Todas son correctas.
14. El tipo de anemia ms frecuentemente encontrado en la intoxicacin por plomo es a. Anemia megaloblstica. b. Anemia hemoltica. c. Anemia ferropnica d. Anemia normoctica normocrmica. e. Anemia falciforme. 15. Una de las siguientes respuestas es falsa. a. En China es frecuente que los arrozales estn al lado de gasolineras.
b. Las caeras de plomo pueden producir saturnismo. c. Los soldaditos de plomo tambin son una fuente contaminante. d. Los vasos de cristal con incrustaciones de pintura de plomo no intoxican. e. Los enseres de cocina esmaltados en los que debajo hay plomo s son txicos. 16. Uno de los siguientes sntomas clnicos no es tpico del saturnismo. a. Dolor abdominal. b. Parlisis del 5 par. c. Temblor distal. d. Estreimiento. e. Prdida de peso. Impacto de las pantallas: televisin, ordenador y videojuegos
c. La motivacin y el pensamiento creativo. d. La coordinacin culo-manual. e. Son ciertas todas las anteriores. El maltrato infantil en Atencin Primaria de Salud 20 aos despus de la Convencin de los Derechos de los Nios (1989-2009)
22. La forma de maltrato infantil ms detectada en nuestro medio es: a. El abuso sexual. b. La negligencia. c. El maltrato emocional. d. El maltrato fsico. e. El maltrato institucional. 23. El motivo principal que lleva a que un adulto llegue al maltrato infantil es: a. Haber sido maltratado en su infancia. b. Vivir con una nueva pareja. c. Perder el trabajo. d. El aislamiento social. e. El alcoholismo. 24. Cules son los profesionales que tenemos ms a mano ante un caso dudoso de maltrato infantil cuando estamos en la consulta de Atencin Primaria? a. Los servicios sociales de atencin primaria. b. Los jueces. c. Los cuerpos y fuerzas de seguridad. d. Los mdicos forenses. e. Los maestros de la escuela. 25. En relacin en los malos tratos infantiles, todas las siguientes afirmaciones son ciertas excepto una. Cul es la falsa? a. La sobreproteccin es una forma de maltrato por exceso. b. La mejor forma de ayudar a un nio es ayudar a sus padres. c. El agresor a la prisin y el nio a la institucin. d. La prematuridad es un factor de riesgo para recibir maltrato. e. Todos somos maltratadores potenciales de los nios. 26. Todas las caractersticas que siguen, menos una, constituyen factores de riesgo para ser un nio maltratado: a. Ser un hijo no deseado. b. Ser prematuro. c. Tener algun tipo de invalidez. d. Ser un nio adoptado. e. Ser hijo de otra unin.
Preguntas caso clnico
a. Dudar del laboratorio y repetir el sedimento. b. Pensar en un posible sndrome de Mnchausen. c. Hacer una comunicacin judicial del hecho. d. Comunicarlo a la puericultora del parvulario. e. Dirigir a la familia a una consulta de gentica.
17. La reiterada observacin de escenas violentas en televisin que repercute en la agresividad del nio comienza a registrarse a partir de la edad de: a. 3 aos. b. 5 aos. c. 7 aos. d. 10 aos. e. 14 aos. 18. La exposicin a la televisin en edades tempranas de la vida est asociada a problemas de dficit de atencin a la edad de siete aos en el 10% de los casos. Qu entendemos aqu por edades tempranas?: a. De 1 a 3 aos. b. De 3 a 5 aos. c. De 5 a 7 aos. d. De 7 a 9 aos. e. De 9 a 14 aos. 19. Cuales son los dos factores ms determinantes en la aparicin de efectos adversos con el uso de la televisin? a. Ver escenas de violencia. b. Ver dibujos animados. c. Dedicar ms de dos horas diarias a la televisin. d. Ver la televisin en solitario. e. Son ciertas la a y d . 20. De los requisitos exigibles para un buen uso de Internet en nios y adolescentes, cul o cules son ms relevantes? a. Dejarles que naveguen por Internet slo en presencia de un adulto. b. No situar el ordenador en su habitacin. c. Utilizar todos los sistemas de proteccin disponibles. d. Construir con los hijos reglas consensuadas para navegar por Internet. e. Son ciertas todas las anteriores. 21. Qu tipo de capacidades pueden mejorar la buena eleccin y utilizacin de los videojuegos? a. Las habilidades numricas. b. La atencin.
28. Si una adolescente de 14 aos nos comunica que fue abusada hace dos meses por un to suyo mientras estaba de vacaciones. qu conducta inicial debemos tomar? a. No creerla y llamar a sus padres. b. Derivarla al Centro de Urgencias de Salud Mental. c. Creerla y derivarla al Servicio de Urgencias para buscar pruebas. d. Explorarla aunque se resista para confirmar su versin. e. Creer su versin, darle nuestro apoyo y derivarla para una visita, no urgente, en un servicio especializado de Abuso Infantil y Juvenil. 29. Qu actitud tomamos ante una familia que nos trae a su hija recin nacida para que le pongamos los pendientes? a. Derivamos a la comadrona del Centro de Salud que se los pone sin problemas. b. Negamos el servicio solicitado dado que se trata de un Centro de financiacin pblica. c. Le aconsejamos que lo haga privadamente bajo su responsabilidad. d. Aconsejamos que no la discriminen por el sexo y que esperen a que sea ella quien decida ponrselos o no. e. Aconsejamos que espere como mnimo a los dos meses para que lleve una dosis de proteccin antitetnica.
Valoracin inicial del nio inmigrante
30. Qu se entiende por nio inmigrante? a. Todo nio procedente de otro pas, en situacin legal. b. Todo nio procedente de otro pas sin papeles legales, es decir, en situacin irregular. c. Nios procedentes de la adopcin internacional. d. Los hijos de los inmigrantes nacidos en Espaa. e. Todas las anteriores. 31. En un nio procedente de Marruecos que se encuentra en Espaa desde hace tres meses, estara indicado solicitar las siguientes pruebas complementarias? a. Hemograma y Bioqumica bsica. b. Mantoux. c. Serologa hepatitis B y C. d. Todas. e. Solo a y c.
27. Una nia de 5 aos acude a la consulta de forma repetida, trada por su abuela, por dolor abdominal, pero no encontramos motivo. Al da siguiente, nos llaman desde el laboratorio por un posible error en la muestra dado que aparecen espermatozoides. En qu pensaras?
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32. En qu casos est indicado solicitar un Mantoux? a. En nios con menos de 1 ao en Espaa procedentes de Marruecos. b. En nios con menos de 5 aos en Espaa procedentes de China. c. Existencia de factores de riesgo. d. Siempre que exista sospecha clnica de TBC. e. Todas las anteriores. 33. Cuntas dosis de DTPa son necesarias en un nio de 23 meses, para considerarlo correctamente vacunado? a. 1 dosis. b. 2 dosis. c. 3 dosis. d. 4 dosis. e. 5 dosis. 34. En cul de los siguientes casos no habra que derivar a una unidad de Medicina Tropical? a. Presencia de sintomatologa en la que no se encuentra la causa. b. Sospecha de paludismo. c. No est correctamente vacunado. d. Presenta hematuria. e. Precisa de estudios ms especficos que no pueden realizarse en la consulta de Atencin Primaria.
Preguntas caso clnico 35. Ante el primer cuadro por el que consulta el nio, cul sera la primera sospecha diagnstica? a. Sarna. b. Dermatitis seborreica. c. Dermatitis atpica. d. Dermatitis de contacto. e. Dermatofitosis.
37. En relacin con el caso clnico, cul es la incorrecta? a. El diagnstico de la dermatitis atpica es un diagnstico clnico. b. En nios de raza negra son frecuentes las ulceraciones cutneas. c. La queratosis pilaris (ppulas queratsicas foliculares) es frecuente en nios con dermatitis atpica de piel oscura. d. El imptigo ampolloso es el tipo ms frecuente de imptigo en nios de raza negra. e. La dermatitis atpica es muy infrecuente en nios de pases africanos.
Nios y adolescentes que maltratan
b. Relacional. c. Individual. d. Comunitario. e. Social.
42. En la evaluacin clnica del menor que maltrata: a. Es infrecuente encontrar el diagnstico de trastorno disocial. b. Los mdicos debemos centrarnos en el nivel individual. c. Las pruebas complementarias son recomendables por su alta rentabilidad diagnstica. d. Todas las anteriores son ciertas. e. Ninguna de las anteriores es cierta.
Preguntas caso clnico 43. Qu factor causal probablemente no interviene o lo hace poco en la conducta maltratante de C?: a. Uso del castigo fsico por parte del padre. b. Negativismo desafiante. c. Celos de su hermana. d. Tiene seguidores entre compaeros de clase. e. Autoconcepto negativo.
38. Entre las caractersticas posibles del maltrato no est: a. Consecuencias no siempre evidentes. b. Dao social. c. No intencional. d. Agresor vinculado con vctima. e. Deseo de intimidar y dominar. 39. Para el diagnstico de bullying se requiere: a. Simetra de poder (es entre iguales). b. Frecuencia de una vez al mes. c. Provocaciones por parte de la vctima. d. Abuso de poder real o ficticio. e. Duracin durante un trimestre escolar. 40. Respecto a la prevalencia de maltrato, cul es la respuesta correcta?: a. La prevalencia del maltrato entre iguales vara segn la cultura y el sistema educativo. b. El porcentaje de agresores exclusivos se sita en alrededor del 1-1,5%. c. Los hombres usan ms la agresin relacional. d. El fenmeno suele comenzar entre los 8 y 10 aos. e. El 60% de los menores que acosan en el colegio cometen algn delito antes. 41. Entre los niveles del modelo ecolgico no est el: a. Gentico.
44. Qu vulnerabilidad no parece presentar C?: a. Disfuncin familiar. b. Temperamento difcil. c. Autoestima disminuida. d. Deterioro cognitivo. e. Grupo de iguales con agresin como valor. 45. Cul es la intervencin menos acertada?: a. Denunciar al padre a la fiscala por posible maltrato intrafamiliar. b. Realizar terapia familiar sistmica. c. Coordinacin con centro educativo, Salud Mental y Servicios Sociales. d. Proporcionar educacin afectivosexual al menor. e. Apoyo psicoeducacional a padres.
36. Qu tratamiento no estara indicado para este cuadro? a. Corticoides tpicos. b. Antihistamnicos. c. Permetrina al 5%. d. Emolientes. e. Inhibidores tpicos de la calcineurina.
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Normas de publicacin
PEDIATRA INTEGRAL es el rgano de Expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria. Su objetivo es desarrollar un programa integrado de formacin continuada orientado, preferentemente, al pediatra extrahospitalario. Pediatra Integral publica, preferentemente, artculos encargados por el Comit de Redaccin de la revista, aunque pudieran admitirse, en circunstancias especiales, artculos no solicitados. Los artculos que se publiquen debern ser originales y estar escritos especialmente para la revista. Los autores se responsabilizarn del cumplimiento de esa norma al ceder el copyright (por escrito) a la revista y firmar una declaracin segn la cual ninguna parte del artculo haya sido publicado con anterioridad. ARTCULOS DE REVISIN Estarn orientados a dar una visin objetiva y prctica de los distintos temas, considerando siempre al pblico a quien va dirigida la publicacin. Cada artculo desarrollar completamente el tema solicitado. De manera general, deber establecer un orden sumarial constituido por: introduccin (en la que se defina y site el tema abordado), epidemiologa, fisiopatologa, clnica, diagnstico, diagnstico diferencial, tratamiento (nutricional, farmacolgico, quirrgico, etc.) y prevencin. En los temas no referidos a enfermedades o patologas concretas, el ndice podr ser establecido segn los criterios del autor y las indicaciones generales de los editores. Los trabajos se acompaarn, siempre que el contenido del tema lo aconseje, de un algoritmo diagnstico-teraputico, un caso clnico y preguntas tipo test referidas al trabajo y al caso clnico. PRESENTACIN DE LOS TRABAJOS Los artculos se presentarn en folios DIN A4, con un mximo de 25 folios mecanografiados a doble espacio, tamao 12. Las hojas irn numeradas correlativamente y el mtodo de envo de originales, ser en formato electrnico va e-mail, sealando el sistema o sistemas en que est grabado y cualquier otro dato que pueda ayudar a la editorial. Primera hoja: ttulo, autor (es), centro (s) de trabajo y direccin completa del primer firmante (que deber ser siempre el profesional al que se solicite el trabajo). Junto a ello, deber ir adherida con un clip una fotografa tamao carnet (en color) del primer firmante o del grupo de autores en su totalidad. Resumen: de un mximo de 200 palabras y un mnimo de 100. contendr un texto suficiente como para conocer el contenido del trabajo. Adems se traducir al ingls (abstract).
Palabras clave: un mximo de 5 y un mnimo de 2, escogidas de acuerdo con el contenido del artculo. Se traducirn al ingls. Texto del artculo: cada apartado del trabajo (introduccin, epidemiologa, fisiopatologa, clnica, etc.) deber ir precedido por una frase resumen, a ser posible no mayor de dos renglones (remarcada en negrita), que resuma lo ms interesante comentado en el apartado correspondiente y que sirva para que el lector pueda hacer una lectura rpida de los contenidos ms importantes del trabajo. Bibliografa: no deber ir colgada en el texto, sino que se referenciar al final, en orden alfabtico de autores. El autor del artculo deber realizar un resumen de un mximo de 40-50 palabras sobre cada una de las bibliografas, sealando, adems, con asteriscos (entre 1 y 3) su utilidad para la prctica diaria. El resumen debe informar a los lectores sobre todo de las conclusiones del trabajo. Se recomienda que el nmero de citas no sea superior a 15 y, a ser posible, preferentemente espaolas. La bibliografa se escribir siguiendo normas habituales en las revistas biomdicas. Por ejemplo: Artculo: deben mencionarse todos los autores cuando sean seis o menos. Cuando sean siete o ms, deben citarse los tres primeros y despus aadir et al. P. ej.: Touati G, Prieur AM, Ruiz JC, Noel M, Czernichow P. Beneficial effects of one-year growth hormone administration on chronic steroid therapy. Effects on growth velocity and body composition. J Clin Endocrinol Metab 1998; 83: 4039. Captulo de libro: Fernndez LG, Lpez L. Enfermedades de depsito del sistema reticuloendotelial. En: Prez L, Muoz J, eds. Hematologa y oncologa. Madrid: Ergon S.A.;1997; p. 187-96. Libro: Tanner JM. A History of the Study of Human Growth. Cambridge: Cambridge University Press; 1981. Tablas: un mximo de 6 que debern ir numeradas con caracteres romanos por orden de aparicin en el texto. Tendrn un ttulo breve en la parte superior que describa con claridad el contenido de la tabla. La tabla debe comprenderse sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie de la tabla. Deber evitarse las repeticin de datos entre la tabla y el texto. Figuras: grficos, dibujos y fotografas sern de calidad y se numerarn en caracteres rabes por orden de aparicin en el texto, siendo el mximo de figuras permitido 6. En el caso de que se enven en soporte informtico, debern tener una resolucin de 300 ppp y una anchura mnima de
6 cm. Si se reproducen fotografas de pacientes, estos se procesarn para que no sean identificables y si, por motivos clnicos, debe mantenerse la imagen del paciente, debern acompaarse de un permiso escrito de los padres que autorice su reproduccin. Algoritmo: al final del texto de cada artculo deber figurar, si procede, uno o varios algoritmos (no ms de 3) que recojan, de forma clara y precisa, lo expuesto en el texto. Sern de la mayor calidad posible y se debern comprender sin necesidad de leer el texto del trabajo. Si se utilizan abreviaturas, debern ser explicadas al pie del algoritmo. Caso clnico: el autor redactar un caso clnico (real) sobre el tema abordado y que contenga los datos suficientes para que cualquier pediatra que haya ledo el tema pueda realizar una orientacin diagnstico-teraputica certera. La exposicin del caso clnico incluir: anamnesis, exploracin y pruebas complementarias (con valores de referencia normales para el laboratorio correspondiente en el caso de que se trate de resultados no habituales o propios de una determinada especialidad), etc. El autor podr incluir, si lo considera til o necesario para el diagnstico, tratamiento o evolucin del caso clnico, tablas, fotografas, radiografas, etc., que lo ilustren. Preguntas tipo test: el autor redactar un total de 8 preguntas tipo test, cuyas respuestas correctas facilitar en hoja aparte: 5 preguntas de respuesta mltiple (5 respuestas posibles) con una nica respuesta verdadera relacionadas con el artculo de revisin. 3 preguntas de respuesta mltiple (5 respuestas posibles) con una nica respuesta verdadera relacionadas con el caso clnico. Si fuera posible, una de las preguntas se referir al diagnstico diferencial, otra al diagnstico y la ltima al tratamiento. Copyright y originalidad: en hoja aparte se explicitar el compromiso del autor de ceder el copyright a la revista Pediatra Integral y declaracin de que el contenido del trabajo es completamente original y no ha sido publicado previamente (firmado por todos los autores).
Hoja de datos fiscales (incluida): en la que se detallen los datos fiscales; ya que, el autor recibir, en concepto de colaboracin, la cantidad de 500 a la publicacin del trabajo. El envo de originales debe hacerse a: Pediatra Integral Secretara de Redaccin Ediciones Ergon, S.A. C/ Arboleda, 1 28220 Majadahonda (Madrid) Tel.: 91 636 29 30 E-mail: carmen.rodriguez@ergon.es El autor recibir una prueba impresa (galeradas) antes de la edicin de la publicacin, deber corregirla y devolverla urgentemente antes de 48 horas. El Comit de Redaccin se reserva el derecho de rechazar los trabajos que no juzgue apropiados, as como de proponer modificaciones de los mismos cuando lo considere necesario. Antes de enviar el trabajo se aconseja COMPROBAR EL CONTENIDO DEL ENVO, que debera estar formado por los siguientes componentes: 1. Primera hoja (con fotografa del autor/es). 2. Resumen (en espaol y en ingls). 3. Palabras clave (en espaol y en ingls). 4. Texto del artculo dividido en los diferentes apartados y con frases de lectura rpida en cada apartado. 5. Bibliografa comentada y puntuada (mediante asteriscos). 6. Tablas y figuras (referidas al artculo de revisin). 7. Algoritmo/s, (si lo/s hubiera). 8. Caso clnico. 9. Tablas y figuras (referidas al caso clnico si las hubiera). 10. Preguntas tipo test referidas al artculo. 11. Preguntas tipo test referidas al caso clnico. 12. Respuestas a las preguntas de los apartados 10 y 11 (en hoja aparte). 13. Cesin del copyright a Pediatra Integral y declaracin de originalidad. 14. Archivos en formato electrnico, con todos los contenidos y referencia del sistema y programas (versin) utilizados. 15. Hoja con los datos fiscales del autor.

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Pediatra Integral

rgano de expresin de la Sociedad Espaola de Pediatra Extrahospitalaria y Atencin Primaria

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

919 930 934

Volumen XIII Nmero 10 Diciembre 2009 AO XV - CURSO IV

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

DIRECTOR EJECUTIVO: Dra. I. Hidalgo Vicario

SUBDIRECTORES EJECUTIVOS: Dr. J. de la Flor i Br Dr. J.C. Silva Rico

Dr. H. Armas Ramos

Dra. M.C. Ferrndez Gomriz

Prof. J. Gonzlez Hachero

Dr. M. Sampedro Campos

Prof. M. Garca Fuentes

Dra. M. Garca-Onieva Artazcoz

Prof. J. Gonzlez Hachero

Dr. A. Muoz Hoyos

Dra. A.M. Rodrguez Fernndez

Dr. M.T. Muoz Calvo

Dra. M.A. Plaza Miranda

Prof. J.M. Martinn

Prof. S. Mlaga Guerrero ASESORA DOCENTE: Prof. J. Alvarez Guisasola

Prof. A. Martnez Valverde

Dr. F. Domnguez Ortega

Prof. J.A. Molina Font

Dr. Jos M del Valle Milln

Dr. F. Lorente Toledano

Prof. J. Prez Gonzlez

Prof. J.J. Cardesa

Dra. E. Ortiz Gordillo

Prof. E. Casado de Fras

Dr. V. Bolivar Galiano

Prof. M. Casanova Bellido

Dr. J. Sanz Aguareles

Prof. M. Castro Gago

Dr. J.C. Silva Rico

Prof. J. Rodrguez Soriano

Dr. R. Fos Valentn

Dr. J.M. Mauri

Dra. A. Cansino Campuzano

Dr. J. Elas Pollina

Prof. A. Valls Snchez de Puerta

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Revistas Sanitarias Espaolas n 320110

Pediatra Integral Pediatr Integral

I.S.S.N. 1135-4542 SVP: 188-R-CM Depsito Legal M-13628-1995

Impreso en papel libre de cido Printed on acid free paper

Programa de Formacin Continuada en Pediatra Extrahospitalaria

919 930 934

El hijo de padres separados

Pediatr Integral 2009;XIII(10):859-865

EL HIJO DE PADRES SEPARADOS

EFECTOS DEL DIVORCIO EN LOS HIJOS

TABLA I. Tareas del pediatra

TABLA II. Consejos para los padres

EL HIJO DE PADRES SEPARADOS Y EL PAPEL DEL PEDIATRA

SEPARACIN/DIVORCIO Fase aguda Fase de transicin Fase postdivorcio

ALGORITMO: EL HIJO DE PADRES SEPARADOS Y EL PAPEL DEL PEDIATRA

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Cambios en la familia: Econmicos Sociales Geogrficos Familiares, etc.

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