[PROGRAMA DE INTERVENCIN FONOAUDIOLGICA]

Desarrollo del Plan de Intervencin Fonoaudiolgica, Caso V Disartria Infantil.

1. Presentacin del Caso Clnico Adolescente de 14 aos, antecedentes de prematuridad, durante los dos primeros aos de vida recibe rehabilitacin por presentar RDSM, durante la infancia cursa con numerosos cuadros respiratorios. Ingresa a la escuela a los 6 aos, presentando algunas dificultades por baja atencin, concentracin y dificultades en el aprendizaje de la lecto-escritura, actualmente cursa 6 bsico. En mayo del presente ao es atropellada en la va pblica, ingresando con Glasgow 3 al Servicio de Urgencia, se mantiene 2 semanas en coma, ingresa posteriormente a rehabilitacin con diagnstico de Hemiparesia faciobraquiocrural derecha secuela de TEC. Mam 40 aos, 8 bsico EB, Asesora del hogar. Pap 36 aos, E. Tcnica (Mecnico Automotriz), Vendedor. Hermanos de 10 y 6 aos. Al examen menor se muestra pasiva y poco comunicativa, control parcial de tronco, no incorpora hemicuerpo derecho, no realiza actividades voluntarias. Contacto ocular inconsistente, slo mira al interlocutor y ocasionalmente emite palabras poco inteligibles. A nivel de rganos fonoauticulatorios destaca asimetra facial, limitada apertura bucal, hipertona suprahiodea y lingual, elevacin limitada del velo del paladar. Respiracin de tipo costal alto y modo mixto. Voz desplazada a los graves, hipofnica. Audicin con respuesta inconsistente al examen clnico. A nivel de alimentacin-deglucin, se alimenta a travs de sonda nasogstrica, al evaluar con prueba de agua presenta retraso en la aparicin del reflejo deglutorio y ausencia de cierre labial. Su habla se caracteriza por inconsistencia articulatoria consonntica, fonacin forzada, incoordinacin fonorespiratoria severa y resonancia Hipernasal. En proceso la evaluacin formal del lenguaje 1. Anlisis de problemas Fonoaudiolgicos De acuerdo a los resultados de la evaluacin fonoaudiolgica podemos inferir que: A nivel de OFA y Sensibilidad General: Hemiparesia FBC derecha se observa asimetra facial, limitada apertura bucal, hipertona suprahiodea y lingual, elevacin del velo limitada, control parcial del tronco y no incorpora el hemicuerpo derecho. A nivel de PMB: Respiracin, presenta tipo costal alto y modo mixto tanto en actividad como en reposo. Fonacin, presenta voz desplazada a los graves, hipofnica, fonacin forzada e IFR severa. Resonancia, se evidencia hipernasalidad en sus enunciados. Articulacin, se muestra inconsistencia articulatoria consonntica. Inteligibilidad, ocasionalmente emite palabras poco inteligibles. Con estos parmetros alterados podemos inferir que la Prosodia de la menor tambin est alterada, por lo que todos los PMB estn alterados. Diagnstico FA: Disartria Espstica Moderada. A nivel de Deglucin: se alimenta a travs de SNG, con retraso en la aparicin del reflejo deglutorio y ausencia de cierre labial. Por lo tanto, podemos sealar que las cuatro etapas de la deglucin se encuentran alteradas. Diagnstico FA: Disfagia Neurognica Moderada con riesgo de Aspiracin A nivel Cognitivo Comunicativo: En la recopilacin de informacin anamnsica previa al TEC, se pudo evidenciar que presenta descenso en la atencin, concentracin, en el aprendizaje de la lecto-escritura y en el rendimiento acadmico. Con esto podemos agregar su actual pasividad, timidez, poca

motivacin al realizar actividades, adems de presentar una inconsistencia en el contacto ocular, lo que tambin sin consecuencias del accidente que padeci. Recomendaciones: Evaluacin del Lenguaje. Derivacin: Psiclogo para evaluacin y tratamiento Pronstico en base a CIDDM-2 Funcionamiento y Estructura: Paciente presenta TEC con Hemiparesia FBC derecha complicando el funcionamiento del Hemicuerpo Derecho lo que conlleva a una Disartria Espstica Moderada y Disfagia Neurognica Moderada con riesgo de Aspiracin. Actividad: Presenta problemas de comunicacin a nivel de habla y alteraciones en la alimentacin. Alteraciones cognitivas. Dificultades de desplazamientos a lugares. Participacin: Dificultad para desarrollar situaciones de la vida diaria como: cenas, cumpleaos, etc. Factores ambientales: Madre con escolaridad incompleta y la preocupacin de dos infantes aumenta la dificultad en una atencin ms enfocada a la menor. Factores Personales: Las alteraciones cognitivas que presentaba previamente, su poca motivacin, intencin comunicativa, su bajo contacto ocular no son favorables. Lo que favorece es que la etiologa no es progresiva, es joven, con severidad moderada en ambos diagnsticos, aparentemente no presenta alteraciones comprensivas, no presenta deterioro cognitivo. Pronstico: Reservado, ya que falta mucha informacin como el compromiso por parte de la familia su rehabilitacin, el sitio de lesin, el tiempo transcurrido, el estado anmico de la menor etc. Lo que se puede destacar como favorable es que la menor es joven encontrndose an en la etapa de neuroplasticidad y aprendizaje activo.

2. Intervencin: Modalidad de Intervencin: Directa e Indirecta. Indirecta, tambin, ya que es importante que la familia est comprometida con la rehabilitacin de la menor. Frecuencia de intervencin: Idealmente 2 veces por semana de 40 minutos cada sesin. Enfoques utilizados: Clnico directo en disfagia. Disartria: Reducir el impedimento, el tratamiento de la disartria implica reducir el grado de deficiencia o incrementar el apoyo fisiolgico para el habla. Esto implica normalizar el tono muscular y/o incrementar la fuerza y la precisin en el movimiento. Estas tcnicas tienen como objetivo la normalizacin de la funcin. Tcnicas de intervencin: Intervencin de los PMB, CAA complementaria al habla, TEM o segmentacin Derivaciones: Equipo Multidisciplinario. Psiclogo, Fisiatra, Neurlogo, Terapeuta Ocupacional, Kinesilogo, Asistente Social. Recomendaciones: Seguir con terapia fonoaudiolgica de Disartria y Disfagia, adems evaluar Lenguaje.

3. Plan de Tratamiento: Objetivos Generales 1. Restablecer deglucin por va oral segura en relacin a las secuelas neurolgicas de la menor 2. Que la menor logre satisfacer sus necesidades comunicativas cotidianas en el medio familiar, escolar y social en relacin al dao neurolgico Objetivos Especficos 1.1. Implementar manejo compensatorio en la menor 1.2. Implementar Tcnicas facilitadoras en semislidos y lquido en la menor 1.3. Aumentar sensorio percepcin y movimientos orofaciales de la menor 1.4. Restablecer reflejo de deglucin en la menor 1.5. Restablecer el funcionamiento del velo del paladar 1.6. Re evaluacin del paciente. Pauta Guss 2.1. Lograr una relajacin basal en la menor 2.2. Incrementar la funcionalidad de los PMB de la menor 2.3. Lograr que el paciente se comunique en forma inteligible 2.4. Lograr la reinsercin social del paciente, en el plano escolar con adecuaciones ambientales necesarias que favorezcan la inclusin en la escuela. 3.1. Estimular los Procesos Cognitivos bsicos de la menor Objetivos Operacionales 1.1.1. Que la menor gire la cabeza hacia el lado daado y la incline en forma caudal durante la deglucin de semislidos con una postura adecuada en 90.

1.1.2. Que la menor slo se alimente con volmenes pequeos y cuchara pequea plana 1.1.3. Que la menor se alimente con semislidos y lquidos espesados 1.1.4. Establecer cambios en la conducta de alimentacin de la menor, tanto en el ambiente tranquilo, horas adecuadas, buena presentacin del plato, temperatura y sin distracciones. 1.2.1. Estimular en la menor la aparicin del reflejo por medio de la tcnica de Logemann 1.2.2. Estimular la elevacin de la laringe de manera mecnica a travs de la maniobra de Mendelsohn 1.3.1. Estimular ATM, mejillas y labios de la menor por medio de masoterapia 1.3.2. Que la menor logre la realizacin de praxias faciales, labiales y linguales de manera aisladas y en secuencia 1.4.1. Generar ralentizacin del bolo por medio de texturas ms speras y espesantes 1.4.2. Utilizar diversos sabores en el alimento 1.5.1. Que la nia inspire por nariz y bote por boca inspire por boca y bote por nariz 1.5.2. Que la menor infle las mejillas y sople en distintas direcciones y fuerzas 1.5.3. Que la menor logre beber por bombilla en pequeas cantidades 1.5.4. Estimular la masticacin por medio de una malla masticadora 2.1.1. Lograr una relajacin y ritmicidad por medio de musicoterapia 2.1.2. Lograr una relajacin cervical en posiciones por medio de la tcnica Bobath 2.1.3. Lograr relajacin y conciencia de los msculos faciales y labiales por medio de mascarillas de arena 2.1.4. Lograr relajacin de los msculos respiratorios por medio de palpacin y ejercicios de cabeza y cuello 2.2.1. Que la menor logre una coordinacin y agilidad articulatoria 2.2.2. Que la menor logre una adecuada fuerza articulatoria 2.2.3. Que la menor logre realizar praxias dirigidas a los fonemas que presentan inconsistencia articulatoria 2.2.4. Que la menor logre por va indirecta un correcto control respiratorio 2.2.5. Que la menor logre fonar en distintas intensidades por medio de la tcnica LSVT 2.3.1. Que la menor logre una adecuada metra y control por medio de la TEM 2.3.2. Que la menor logre una adecuada inteligibilidad por medio del Royal Playing 2.4.1. Favorecer el desarrollo de la personalidad y facilitar la interaccin social por medio de terapias grupales 2.4.2. Incluir a la menor en una escuela con proyecto de integracin escolar 3.1.1. Estimular la memoria de la menor por medio de memoria a corto plazo 3.1.2. Estimular la atencin de la menor por medio de atencin sostenida y selectiva. 4. Actividades O.E. 1.1. Colocamos a la menor sobre una silla, bien sentada, espalda recta en 90 y con la cabeza inclinada hacia el lado daado. Se instruye a la madre sobre la forma de alimentar a la menor, lo cual se realizara slo con semislidos y lquidos espesados para su hidratacin. Adems con volmenes pequeos y una cuchara pequea. Tambin se le indicar a la madre que debe establecer cambios en la conducta de alimentacin de su hija. Alimentacin en ambiente tranquilo, horas adecuadas, buena presentacin del plato, temperatura y sin distracciones. Indicador: Que la menor logre un manejo compensatorio adecuado 3 de las 4 comidas al da. Meta: Que la menor logre un manejo compensatorio el 80% de las comidas en el da

O.E. 1.2. Se estimular reflejo farngeo con un espejuelo larngeo previamente enfriado y posteriormente caliente, alternando las dos temperaturas. Se colocar en los pilares anteriores del paladar. A continuacin se tomar la laringe de la menor con mucho cuidado y esta se sostendr en elevacin para su proteccin mientras ella deglute, esta accin de deglucin tiene que ser lo ms prolongada posible, despus lo realizar sin ayuda de terapeuta. Es importante usar un saturmetro. Indicador: Que la menor logre mantener elevada la laringe en deglucin lo mas prolongadamente posible 5 de 6 veces. Meta: Que la menor logre mantener la laringe en elevacin el 90% de de las veces. O.E. 1.3. Con la nia sentada empezaremos la estimulacin con las manos desde el ATM bajando por las mejillas hasta llegar a los labios, empezando con masajes suaves y siguiendo con masajes de ms intensidad. A continuacin se le pedir a la menor que realice praxias faciales de felicidad y tristeza, de enojo y risa, etc. Despus se le pedir que imite praxias linguales y labiales hechas por el terapeuta. Finalmente se combinarn estas praxias de manera alternada comenzando aisladamente y despus en secuencia. Indicador: Que la menor realice 10 de 15 praxias pedidas Meta: Que la menor logre realizar correctamente un 70% de las veces O.E. 1.4. Se le entregara a la menor un plato de comida semislida con una textura ms spera y espesa, utilizando distintos sabores que sean de agrado y desagrado. As lograr generar el reflejo de la deglucin sin intervencin del terapeuta. Indicador: Que la menor logre el reflejo de la deglucin adecuado 8 de 10 intentos Meta: Que la menor logre el reflejo de la deglucin el 80% de las veces O.E. 1.5. Se le pedir a la menor que inspire por nariz y bote por boca inspire por boca y bote por nariz varias veces. A continuacin que infle las mejillas y sople un pndulo liviano en distintas direcciones y fuerzas varias veces. Luego si est autorizada a tomar lquidos se le pedir que tome por bombilla en pequeas cantidades. Finalmente se le pedir que mastique una fruta por medio de una malla masticadora deglutiendo el jugo que salga de la fruta. Es importante el uso del saturmetro. Indicadores: Que realice cada ejercicio correctamente 8 de 10 veces cada uno Meta: Que la menor logre realizar los ejercicios el 80% de las veces O.E. 2.1. En la sala colocaremos colchonetas y la acostaremos en ellas. Le colocaremos una msica tranquila a la menor que sea de su agrado para lograr una relajacin y ritmicidad. A continuacin la colocaremos en las 5 posiciones de Bobath de a una por una dejando intervalos que logre concientizar la posicin y luego descansar. Despus le colocaremos mascarillas de un kilo aproximado sobre la cara para que sienta una sensacin propioceptiva en los diferentes msculos faciales. Y finalmente terminaremos con la relajacin de los msculos respiratorios por medio de golpecitos en los hombros y cuello del nio, girando su cabeza de un lado a otro, cogiendo el mentn y movindolo suavemente, dejando caer la cabeza hacia adelante y hacia los dos lados, bostezando, frunciendo la frente y relajndola, llevando los labios hacia adelante y luego soltndolos, cerrando los ojos fuertemente y luego abrindolos lentamente, abrindole la boca sin fuerza. O.E. 2.2. Se colocar una bolita en la boca para que vaya movindola de un lado a otro despacio y despus un poco ms rpido. Con un hilo para cuidar su seguridad. Despus se le colocar un baja lenguas en la punta de la lengua y la menor deber vencer la fuerza ejercida por el terapeuta. Tambin se entregaran globos para que los infle e

instrumentos musicales de viento para que los utilice. A continuacin se le pedir a la menor que realice praxias dirigidas a los fonemas en los cuales presente inconsistencia articulatoria, en pro a una mejor inteligibilidad. Y finalmente se le entregarn 3 crculos con nmeros del 1 al 3, estos nmeros representarn la intensidad en la cual la menor deber impostar la voz. El nmero 1 es en una intensidad normal, el nmero 2 en una intensidad de susurro y el nmero 3 gritando lo ms fuerte posible. Este ejercicio se realizara con los sonidos de las vocales y posteriormente con palabras y frases. Indicadores: Que realice 8 de 10 ejercicios correctos de praxias; Que realice 8 de 10 intentos del LSVT con la intensidad que se pide. Meta: Que realice el 80% de las veces en ambos ejercicios O.E. 2.3. Se le colocarn palabras y frases con crculos de colores abajo, cada uno de los colores tendr un significado entonacional. El color rojo indicar que deber subir su entonacin y el color azul bajar su entonacin. Esto se ir complejizando a medida que la menor vaya logrando mas practica. Despus se ir reduciendo hasta llegar a una naturalidad. Indicadores: Que realice 8 de 10 ejercicios con entonaciones correctas Meta: Que realice el 80% de las veces para pasar al Royal Playing O.E.2.4. Realizar una vez al mes terapias grupales en la clnica con nios con diagnstico parecido con evolucin favorable en el tratamiento y realizar los papeleos adecuados para matricular a la menor en un PIE. Indicador y Meta: Que la menor se incentive con la iniciativa y quiera participar el 100% O.E. 3.1. Se estimulara memoria operativa y atencin focalizada en la accin de

completar un memorice de imgenes correspondiente a personajes del gusto de la menor (cantantes, actores etc.). La primera etapa se realizara con 10 elementos y la segunda etapa se realizara con 20 elementos pares y una tercera etapa con los 30 estmulos. Se procura mostrar detenidamente todas las fichas, luego se voltean de una en una lentamente dejando una sin voltear que se usara como iniciador. Criterio de logro: que logre el 100% de la actividad con 2 errores permitidos en las etapas. Materiales: personajes populares Duracin: 15 minutos aprox.
Meta: que la menor realice correctamente el 70% de la actividad total.

Sesin I Fecha: 21 de Noviembre Duracin: 40 minutos Colocamos a la menor sobre una silla, bien sentada, espalda recta en 90 y con la cabeza inclinada hacia el lado daado. Se instruye a la madre sobre la forma de alimentar a la menor, lo cual se realizara slo con semislidos y lquidos espesados para su hidratacin. Adems con volmenes pequeos y una cuchara pequea. Tambin se le indicar a la madre que debe establecer cambios en la conducta de alimentacin de su hija. Alimentacin en ambiente tranquilo, horas adecuadas, buena presentacin del plato, temperatura y sin distracciones. Indicador: Que la menor logre un manejo compensatorio adecuado 3 de las 4 comidas al da. Meta: Que la menor logre un manejo compensatorio el 80% de las comidas en el da Tarea para la casa: La madre deber alimentar a la menor segn las indicaciones sealadas por terapeuta. Sesin 2 Fecha: 24 de Noviembre Duracin: 40 minutos Se interrogara a la madre sobre la tarea de alimentar a su hija. Posteriormente se estimular reflejo farngeo con un espejuelo larngeo previamente enfriado y posteriormente caliente, alternando las dos temperaturas. Se colocar en los pilares anteriores del paladar. A continuacin se tomar la laringe de la menor con mucho cuidado y esta se sostendr en elevacin para su proteccin mientras ella deglute, esta accin de deglucin tiene que ser lo ms prolongada posible, despus lo realizar sin ayuda de terapeuta. Es importante usar un saturmetro. Indicador: Que la menor logre mantener elevada la laringe en deglucin lo mas prolongadamente posible 5 de 6 veces. Meta: Que la menor logre mantener la laringe en elevacin el 90% de de las veces. Tarea para la casa: La madre deber estimular con una cuchara fra la cavidad intraoral, segn indicaciones del terapeuta. Sesin 3 Fecha: 28 de Noviembre Duracin: 40 minutos Se revisara el procedimiento realizado por la madre en la casa, se consultara por dificultades presentadas. Con la nia sentada empezaremos la estimulacin con las manos desde el ATM bajando por las mejillas hasta llegar a los labios, empezando con masajes suaves y siguiendo con masajes de ms intensidad. A continuacin se le pedir a la menor que realice praxias faciales de felicidad y tristeza, de enojo y risa, etc. Despus se le pedir que imite praxias linguales y labiales hechas por el terapeuta. Finalmente se combinarn estas praxias de manera alternada comenzando aisladamente y despus en secuencia. Indicador: Que la menor realice 10 de 15 praxias pedidas Meta: Que la menor logre realizar correctamente un 70% de las veces. Tarea para la casa: la nia deber realizar secuencias de 10 praxias por los siguientes movimientos: besos, besos hacia dentro, sonrisa, apertura, sacar y entrar la lengua,

lateralizacin de lengua y recorrido lingual por vestbulo. Todo lo anterior acompaada del modelo y asistencia de la madre. Anotacin en cuaderno de trabajo. Sesin 4 Fecha: 1 de Diciembre Duracin: 40 minutos Revisin de cuaderno de anotacin. Se le entregara a la menor un plato de comida semislida con una textura ms spera y espesa, utilizando distintos sabores que sean de agrado y desagrado. As lograr generar el reflejo de la deglucin sin intervencin del terapeuta. Indicador: Que la menor logre el reflejo de la deglucin adecuado 8 de 10 intentos Meta: Que la menor logre el reflejo de la deglucin el 80% de las veces Tarea para la casa: La madre utilizara dulces (collac) de distintos sabores, cidos, dulces o amargos, manteniendo cuidado en la deglucin que realice la menor. Sesin 5 Fecha: 5 Diciembre Duracin: 40 minutos Revisin de tarea de estimulacin con sabores. Visin de la madre. Se le pedir a la menor que inspire por nariz y bote por boca inspire por boca y bote por nariz varias veces. A continuacin que infle las mejillas y sople un pndulo liviano en distintas direcciones y fuerzas varias veces. Luego si est autorizada a tomar lquidos se le pedir que tome por bombilla en pequeas cantidades. Finalmente se le pedir que mastique una fruta por medio de una malla masticadora deglutiendo el jugo que salga de la fruta. Es importante el uso del saturmetro. Indicadores: Que realice cada ejercicio correctamente 8 de 10 veces cada uno. Meta: Que la menor logre realizar los ejercicios el 80% de las veces. Tarea para la casa: La menor deber inspirar por nariz y botar soplando una bombilla introducida en un recipiente con agua. Sesiones de 2 minutos 5 veces al da. Sesin 6 Fecha: 8 de Diciembre Duracin: 30 minutos Se realizara reevaluacin de la deglucin a travs de la Pauta Guss, con la finalidad de determinar los grados de avance de la intervencin. Observaciones: En la disfagia es importante destacar que se infiere que la menor come por semislidos y los lquidos por sonda. La finalidad de nuestra intervencin es mejorar la alimentacin de semislidos e instaurar lquidos por va oral para una posterior alimentacin de slidos. En lo que respecta al habla es importante que aumente su inteligibilidad para que comience a incorporarse socialmente con sus pares y ayuda de la psicloga que es trascendental para su desarrollo personal.

5. Anexos Pauta Guss. Evaluacin de la Disfagia. Protocolo de Habla de Rafael Gonzlez Saturmetro Espejo Odontolgico 5 Posiciones de Bobath (Libro Trastornos del Habla, capitulo de Disartrias. pg. 64) Crculos de colores rojos y azules. 6. Bibliografa R. J. Love, W. G. Webb. (2001) Neurologa para los especialistas del habla y del lenguaje. USA. Pg. 193 195. Jorge Perell. (2005) Trastorno del Habla. Espaa. Pg. 61- 78. Derek Field. (2000) Anatoma palpacin y localizacin superficial. USA. Pg. 150 179. Didier Bleeckx. (1984) Disfagia, Evaluacin y reeducacin de los trastornos de la deglucin. ESPAA. Pg. 71 99.