Revista Chilena de Urologa

TRABAJOS DE INGRESO

MORBILIDAD DE LA LINFADENECTOMA INGUINAL MODIFICADA Y SU ROL EN LA ETAPIFICACIN Y TRATAMIENTO DEL CNCER DE PENE
DR. CARLOS ITURRIAGA VILLARROEL Unidad de Urologa Occidente. Facultad de Medicina. Universidad de Chile. Hospital San Juan de Dios.

RESUMEN La linfadenectoma inguinal ocupa un lugar protagnico en la etapificacin y tratamiento del cncer de pene. A pesar de su rol teraputico, en especial en etapas precoces de la enfermedad, tiende a ser subutilizada por la alta frecuencia de complicaciones histricamente descritas, particularmente con la linfadenectoma inguinal tradicional. Este trabajo tiene como propsito evaluar la experiencia en la etapificacin y tratamiento del cncer de pene con la linfadenectoma inguinal modificada o reducida, y en base a sus resultados, junto con la revisin de la literatura relacionada, establecer criterios de conducta para el tratamiento de esta enfermedad. Se analizan, retrospectivamente, 12 linfadenectomas inguinales en un total de 6 pacientes. Dos de los casos fueron operados con criterio teraputico y los cuatro restantes en forma profilctica. En dos de los pacientes sometidos a linfadenectoma sin ganglios clnicamente comprometidos, se encontraron metstasis microscpicas y en los 2 casos que tenan ganglios palpables, se comprob la presencia de metstasis en las estructuras comprometidas, pero hubo ausencia de aquellas en las cadenas ganglionares inmediatamente posteriores. Las complicaciones menores observadas fueron linforrea, linfedema, necrosis mnima del borde de la herida operatoria e infeccin leve de la herida, todas resueltas en forma satisfactoria. Un caso tuvo una complicacin mayor, consistente en una infeccin intrahospitalaria severa de la herida, tambin solucionada. La linfadenectoma inguinal es la nica alternativa confiable en la etapificacin del cncer de pene y su rol teraputico permanece invariable, tanto por su eficacia como por la ausencia de tratamientos alternativos. La tcnica quirrgica modificada o reducida, aplicando criterios anatmicos estrictos, ha disminuido considerablemente las complicaciones, pasando a ser segura y confiable, por lo que debe utilizarse en forma ms frecuente y precoz, dado sus beneficios teraputicos.

ABSTRACT Inguinal lymphadenectomy has a protagonist role in the staging and treatment of penile cancer. Despite its therapeutic role, specially in early stages of the disease, there is a tendency to avoid it because of the high frequency of historically described complications particularly with the classic inguinal lymphadenectomy. 12 inguinal lymphadenectomies in a total of 6 patients are analyzed retrospectively, 2 of the cases were operated with therapeutic criteria, and the other 4 in prophylactic manner. The purpose of this project is to evaluate the experience in the staging and treatment of penile cancer with the modified or reduced inguinal lymphadenectomy, and to establish criteria for management and treatment of this disease.

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INTRODUCCIN El carcinoma de clulas escamosas del pene corresponde al 95% de los tumores peneanos y se disemina a travs de los vasos linfticos provenientes del glande, prepucio y piel peneana, a los ganglios inguinales en forma bilateral y, luego, a los ilacos del lado correspondiente. El paso directo a los ganglios ilacos no se produce y tampoco se ha documentado el cruce de una regin ilaca a otra1-3. El principal factor pronstico en pacientes con Ca escamoso de pene es la presencia o ausencia de metstasis linfticas regionales. Sin embargo, una caracterstica propia de esta enfermedad es la inexactitud de la evaluacin clnica para determinar el compromiso neoplsico de los ganglios inguinales. El Ca de pene se asocia a ganglios palpables en el 35-50% de los pacientes en el momento de la presentacin, pero slo la mitad de ellos tienen metstasis1,4,5, y de los pacientes que se presentan sin ganglios palpables, el 20% tendrn metstasis histolgicas1,2,4-7, por lo que la evaluacin clnica no es confiable para determinar el compromiso metastsico de los ganglios regionales. La TAC, la linfografa y el estudio citolgico mediante puncin aspirativa, tienen un alto nmero de resultados falsos negativos8, por lo que no deben guiar una decisin teraputica. Cabaas, segn sus estudios de linfografa practicados en pacientes con Ca de pene9 determin la existencia de un ganglio ubicado superomedial a la unin safenofemoral, que actuara como primer filtro para las metstasis inguinales y que se denomin ganglio centinela. La ausencia de compromiso neoplsico a ese nivel indicara que el resto de los ganglios regionales se encuentran tambin libres de la enfermedad y, por lo tanto, su extraccin sera innecesaria. Estudios posteriores, aplicando este concepto, han demostrado un alto porcentaje de falsos negativos1,10. El agregar a la extraccin del ganglio centinela, el resto de los ganglios del rea inguinal superomedial, no ha mejorado el rendimiento10. La linfocintigrafa con Tecnecio99 y Gama cmara, utilizada en combinacin con la inyeccin de azul de metileno para detectar el ganglio centinela, persiste con una sensibilidad poco confiable11. Al carecer de un mtodo no invasivo satisfactorio para evaluar los ganglios inguinales, se hace necesario realizar la linfadenectoma inguinal o ilioinguinal, para la etapificacin del cncer peneano.

Por otra parte, la linfadenectoma inguinal tiene un indiscutible rol teraputico en esta enfermedad, puesto que, el cncer de pene es potencialmente curable con esta intervencin12. No existen dudas en que debe hacerse en presencia de ganglios inguinales palpables, y no debe realizarse cuando la enfermedad est fuera de alcance mdico, ya sea, por invasin de estructuras adyacentes, masas inguinales inoperables, metstasis a distancia o compromiso de ganglios ilacos. De los pacientes con adenopatas clnicamente negativas y metstasis inguinales microscpicas, sometidos a linfadenectoma inguinal profilctica o precoz, el 92% estarn libres de enfermedad a 5 aos, y si se hace la misma intervencin en enfermos de iguales caractersticas, cuando se espera a que tengan ganglios palpables, slo el 33% sobrevivirn libres de enfermedad a 5 aos5,12. Los factores de riesgo dependientes del tumor para que existan metstasis son: la infiltracin tumoral, el grado de diferenciacin y la presencia de invasin vascular linftica y/o venosa12. En 1988, Catalona report una modificacin a la tcnica tradicional, disminuyendo la alta morbilidad y manteniendo su eficacia13. En la actualidad, pacientes con alto riesgo de metstasis ocultas, sin ganglios palpables y los con adenopatas regionales palpables, deberan ser tratados con linfadenectoma precoz, extendiendo secuencialmente los lmites de la reseccin segn los hallazgos intraoperatorios1,5,12. La quimioterapia con agente nico o en combinacin con otros tiene una respuesta parcial o de corta duracin y participa en el tratamiento de este Ca, exclusivamente como neoadyuvante en tumores con grandes masas ganglionares, ya que es capaz de reducirlas en grado variable y facilita una ciruga posterior. La mejor combinacin de quimioterpicos no ha sido establecida a la fecha14. Bajo estas consideraciones, se revisa la experiencia en linfadenectoma inguinal en pacientes con Ca de pene.

MATERIAL Y MTODOS Caractersticas de los pacientes: Se revisan en forma retrospectiva, 6 pacientes con Ca de clulas escamosas de pene sometidos a linfadenectoma inguinal bilateral, con o sin linfadenectoma ilaca asociada, entre los aos 1995 y 2001, cuyas caractersticas se detallan en la Tabla 1. El seguimiento ha sido particularmente difcil, y ha variado

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Tabla 1 Localizacin del Tu Evolucin del Tu primario Etapa TNM clnica T2N2M0 T2N1M0 T2N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T2N0M0

Tipo de lesin

Ciruga

Histologa

Pac. 1 Pac. 2 Pac. 3 Pac. 4 Pac. 5 Pac. 6

Blano prepucial Prepucio Glande Surco balnico Surco balnico Glande

Induracin Induracin Induracin lcera lcera lcera

1 ao 1 ao 6 meses 8 meses 8 meses 2 meses

Penectoma parcial Penectoma parcial Penectoma total Penectoma parcial Penectoma parcial Penectoma parcial

Grado II Grado III Grado II Grado II Grado III Grado I

desde 2 a 24 meses, corroborando una tendencia al descuido personal, propio de estos pacientes, manifestado entre otros, por el tiempo de evolucin de la lesin primaria y por desaparecer de controles, una vez solucionadas las complicaciones que se pudiesen presentar. Posterior a la penectoma y previo a la ciruga inguinal, todos los pacientes con y sin adenopatas clnicas, fueron mantenidos con antibitico terapia de amplio espectro por cuatro a seis semanas, con el fin de eliminar probables diseminaciones infecciosas a los ganglios regionales, que pudiesen complicar la evolucin postoperatoria. La decisin quirrgica de linfadenectoma inguinal se tom independientemente de la evolucin de las adenopatas, posterior al tratamiento antibitico. El uso de antibiticos se prolong de regla hasta el retiro de los drenajes en el caso de una evolucin favorable de la herida operatoria y en el caso de complicaciones infecciosas, stas se trataron segn antibiograma hasta su resolucin. Tcnica quirrgica: En la revisin de las diferentes series, se describe una gran variedad de incisiones para desarrollarla, algunas con buenos resultados y otras con severas y frecuentes complicaciones2.

En todos los casos presentados se hizo el abordaje inguinal mediante una incisin por debajo y paralela a la arcada inguinal, y el de los ganglios ilacos, mediante una incisin media infraumbilical. En los primeros cuatro pacientes se comenz con la linfadenectoma ilaca, enviando los ganglios a biopsia rpida y slo en el caso que fueran negativos, se continuaba con la linfadenectoma inguinal bilateral, con la tcnica descrita ms adelante. Esto se hizo bajo el concepto que la enfermedad est fuera de alcance teraputico cuando los ganglios ilacos estn comprometidos5. En los dos ltimos casos, se ha preferido partir en forma secuencial por los ganglios inguinales superficiales, luego los profundos y, posteriormente, los ilacos. El avance quirrgico depende si el grupo inmediatamente anterior est comprometido, este cambio tiene como base que la diseminacin linftica es predecible en el orden descrito y no se ha documentado el paso directo a los ganglios ilacos sin compromiso de los inguinales1,3. La linfadenectoma tradicional descrita por Daseler1,15, se caracteriza por su gran extensin y sus lmites son: Superior: Lnea recta entre la espina ilaca anterosuperior y el pubis. Lateral: Lnea perpendicular de 20 cm desde la espina ilaca.

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Medial: Lnea perpendicular de 15 cm. Inferior: Lnea trazada entre los dos lmites laterales Las modificaciones hechas por Catalona, en lo medular son: una incisin quirrgica ms corta, la diseccin ganglionar es ms pequea porque se excluye la regin lateral a la arteria femoral y tambin la regin caudal a la fosa ovalis, se conserva la vena safena interna y se elimina la transposicin del Sartorio1,13. Independiente de si se comenz o no por la regin ilaca, la tcnica en la zona inguinal fue bsicamente la misma. Los pacientes fueron ubicados en la mesa quirrgica con las extremidades inferiores levemente flectadas y en abduccin. Se hace una incisin de aproximadamente 10 cm de largo, a 2 cm bajo y paralelo a la arcada inguinal, identificando e incidiendo la fascia de Scarpa y se talla, inmediatamente bajo ella, el colgajo superior, hasta 1-2 cm por sobre la arcada. El lmite medial de esa lnea es el cordn espermtico, el paquete de tejido ganglionar se secciona a ese nivel, se despega en profundidad de la aponeurosis del oblicuo mayor y se liga cuidadosamente el tejido remanente. El colgajo inferior se desarrolla igualmente bajo la fascia de Scarpa, aproximadamente 6 cm bajo la incisin. El respetar el tejido adiposo ubicado sobre la fascia superficial es de fundamental importancia para la viabilidad de los colgajos, ya que los vasos nutricios de la piel se encuentran en aquel nivel16. Se procede, posteriormente, a la linfadenectoma superficial cuyos lmites son: Medial: El aductor mayor. Lateral: El Sartorio. Superior: 2 cm sobre la arcada, a la altura del cordn espermtico. Inferior: 1-2 cm bajo la fosa ovalis. Profundidad: La fascia lata. La pieza operatoria se enva a biopsia rpida, si es negativa, se detiene la intervencin en el lado correspondiente y, si est positiva, se contina con los ganglios profundos del o los lados comprometidos; slo en uno de los pacientes se extirparon los grupos superficiales y profundos bilateralmente, sin esperar la biopsia rpida. Estas estructuras se encuentran bajo la fascia lata, rodeando los vasos femorales, se extirpan los mediales y laterales a la vena y se seccionan a nivel de la arcada inguinal, una vez extrado el ganglio de Cloquet. En el caso que no se abra la fascia lata, no se hace transposicin del Sartorio y se realiza de regla, cuando se ha hecho la linfadenectoma profunda, para cubrir los vasos femorales, ya que se considera que cumple un

rol protector a los traumatismos, y eventualmente, en el caso de que se tenga que abrir la herida por infeccin o necrosis de algn borde quirrgico, evitara dejar los vasos expuestos. De estar estos ganglios comprometidos, se procede a la linfadenectoma ilaca, utilizando una incisin media infraumbilical, que servir indistintamente para uno o ambos lados17. Esta secuencia se hizo en los dos ltimos casos, ya que en los primeros se parti por la regin plvica, por las razones anteriormente mencionadas. Cuidados post-operatorios: No se tuvo como base un protocolo, todos los pacientes se mantuvieron en cama, con compresin intermitente de las extremidades mediante vendas elsticas para evitar la produccin de linfedema. El reposo se mantuvo hasta el retiro de los drenajes aspirativos y el uso de las vendas fue variable, segn la evolucin del linfedema. Los antibiticos profilcticos se dejaron de rutina y se prolong su uso dependiendo de la evolucin. Los drenajes fueron retirados en el momento que se consider oportuno (menos de 20 cc), sin haber tenido preestablecido una cantidad, la que segn diferentes series debera ser menos de 50-60 cc en 24 h, una vez que se comienza a deambular4,12. Se dej, de rutina, profilaxis para trombosis venosa profunda con heparina subcutnea.

RESULTADOS De los 4 primeros pacientes, a dos se les realiz una linfadenectoma profilctica y a los otros dos, una linfadenectoma inguinal teraputica, en las que no hubo necesidad de resecar otras estructuras, puesto que los ganglios clnicamente comprometidos no invadan tejidos adyacentes. En los 4 casos se comenz la diseccin ganglionar por ambas cadenas ilacas y el resultado de la biopsia rpida fue negativa en todos ellos, por lo cual se continu con la linfadenectoma inguinal superficial, y segn una nueva biopsia rpida, se sigui con el grupo profundo, a excepcin de un paciente, en el cual se extirparon los grupos superficiales y profundos sin esperar el resultado de los primeros (Pac. 3). En los dos ltimos, se comenz con la cadena inguinal superficial, en uno de ellos la biopsia rpida fue negativa bilateralmente, por lo que se detuvo el procedimiento, y en el otro, se encontr un ganglio positivo exclusivamente en el grupo superficial izquierdo, por lo que se continu con la cadena profunda del mismo lado, en la que no se encontraron metstasis y, por ende, no se extirp la cadena ilaca ipsilateral (Tabla 2).

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Tabla 2 Etapa TNM clnica Pac. 1 T2 N2 M0 T2 N1 M0 T2 N0 M0 T2 N0 M0 T3 N0 M0 T2 N0 M0 Ganglios Grado de Tu Ilacos Inguinales superficiales Izquierda: 3 ganglios Positivos Grado II Negativos* Derecha: 2 ganglios Positivos Izquierda: 1 ganglio Positivo Grado III Negativos* Derecha: Negativos Izquierda: Negativos Grado II Negativos* Derecha: Negativos Izquierda: Negativos Grado II Negativos* Derecha: 1 ganglio Positivo Izquierda: 1 ganglio Positivo Grado III No se operaron Derecha: Negativos Izquierda: Negativos Grado I No se operaron Derecha: Negativos Inguinales profundos Izquierda: Negativos. Derecha: Negativos Izquierda: Negativos Derecha: No se operaron Izquierda: Negativos Derecha: Negativos Izquierda: No se operaron Derecha: Negativos Izquierda: Negativos Derecha: No se operaron Izquierda: No se operaron Derecha: No se operaron

Pac. 2

Pac. 3

Pac. 4

Pac. 5

Pac. 6

* Se comenz la ciruga por ese grupo ganglionar. Se empez por las cadenas inguinales.

Las complicaciones se clasificaron en menores cuando no requirieron tratamiento mdico significativo: linforrea, linfedema, linfocele, necrosis mnima del borde de la herida con regeneracin espontnea de la piel, infeccin leve de herida operatoria, y complicaciones mayores: necrosis importante del borde de la herida o del colgajo, infeccin severa, trombosis venosa profunda, edema de extremidades inferiores que impida el retorno a actividades habituales y muerte4. Las complicaciones menores se presentaron en 5 pacientes, siendo la ms frecuente la linforrea, seguida en frecuencia por la necrosis leve de algn borde de la herida

operatoria, ambas se resolvieron en forma espontnea en todos los casos. Un paciente tuvo un linfocele inguinal, que se puncion ambulatoriamente, una vez estabilizado en su tamao (5 cm), sin recidiva posterior. El linfedema fue de poca o mediana magnitud y desapareci en un lapso de 2 semanas a 5 meses, se present de preferencia en los 4 pacientes iniciales, en que se comenz con la linfadenectoma ilaca y que, a la luz de los resultados histopatolgicos, pudo haber sido innecesaria. Una complicacin mayor, que consisti en una infeccin intrahospitalaria de la herida operatoria, se present en un caso y fue tratada satisfactoriamente.

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Tabla 3. Complicaciones de la linfadenectoma N de linfadenectoma con complicaciones / Total de linfadenectomas (%) N de linfadenectoma con complicaciones menores / Total de linfadenectomas (%) Linforrea Linfedema Necrosis mnima de borde de herida Infeccin leve de herida Linfocele N de linfadenectoma con complicaciones mayores / Total de linfadenectomas (%) Infeccin intrahospitalaria severa de herida 1/12 (8,3%) 8/12 (66%) 7/12 (58%) 3/12 (25%) 4/12 (33%) 2/12 (16%) 2/12 (16%) 1/12 (8,3%)

Los pacientes se perdieron invariablemente de controles, por lo que para averiguar la sobrevida se recurri al Servicio de Registro Civil e Identificacin. En el carcinoma de pene, la recidiva de la enfermedad se produce de preferencia en el primer ao de seguimiento y prcticamente nunca despus de los 3 aos18. De los 6 pacientes operados, 3 sobrepasaron los 5 aos libres de enfermedad (Pac. 1, 2 y 4), permaneciendo vivos a la fecha slo dos, ya que el tercero falleci de un AVE hemorrgico. Un paciente falleci a los 3,5 meses (Pac. 3), a pesar de que bilateralmente los tres grupos ganglionares fueron negativos para neoplasia. En este caso en particular, es posible

que tuviese metstasis hematgenas, pero el estudio pre operatorio de extensin fue negativo y es poco probable la presencia de ellas en ausencia de metstasis linfticas18, por lo que se presume que muri por otra causa. Un paciente complet 23 meses de sobrevida (Pac. 6) y dada la baja agresividad tumoral y los ganglios negativos, se puede predecir con certeza razonable, que sobrepasar el intervalo de tiempo necesario para ser considerado curado de la enfermedad. El ltimo paciente a analizar (Pac.5), falleci a los 22 meses sin controles, por lo que no se puede determinar si la causa de su deceso fue el cncer de pene (Tabla 4).

Tabla 4 TNM T2N2M0 T2N1M0 T2N0M0 T2N0M0 T3N0M0 T2N0M0 Grado II III II II III I Ilacos Neg.* Neg.* Neg.* Neg.* No op. No op. I. Superficiales Izq. 3 (+) Der. 2 (+) Izq. (+) Der. (-) Izq. (-) Der. (-) Izq. (-) Der. 1 (+) Izq. 1 (+) Der. (-) Izq. (-) Der. (-) I. Profundo Izq. (-) Der. (-) Izq. (-) Der. No op Izq. (-) Der. (-) Izq. No op Der. (-) Izq. (-) Der. No op Izq. No op Der. No op Sobrevida Vivo a 8 aos Vivo a 5 aos a los 3,5 meses x AVE libre de enf. a los 5 aos a los 22 meses. Enf.? Vivo a 23 meses

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DISCUSIN La evaluacin clnica, la extirpacin nica o ampliada del ganglio centinela, la TAC, la linfografa, y la citologa mediante puncin aspirativa, no son confiables para determinar el compromiso metastsico de los ganglios inguinales en el cncer de pene por su gran cantidad de falsos negativos1,2,5,8,10. La linfocintigrafa con gama cmara tiene una sensibilidad de 78% y una especificidad de 98% en la deteccin del ganglio centinela y esa sensibilidad disminuye en los pacientes que tienen factores de mal pronstico, es decir, en los con ms probabilidad de metstasis; la razn sera que en estos tumores, por ser ms agresivos, el vaso aferente al ganglio estara obstruido con depsitos tumorales, impidiendo la llegada del marcador radioactivo, por lo que esta tcnica, si bien es promisoria, no es confiable todava para una adecuada evaluacin ganglionar11. A la luz de lo anteriormente expuesto, la nica forma de lograr la certeza adecuada es mediante la extirpacin ganglionar y su posterior estudio histolgico. Adems de la etapificacin, el principal rol de esta tcnica quirrgica es el tratamiento de la enfermedad, pudiendo llegar a ser curativa, especialmente en aquellos con metstasis microscpicas, y tambin, aunque con menor frecuencia, en presencia de adenopatas clnicas4,5,7,12. La linfadenectoma inguinal ha sido tradicionalmente asociada a frecuentes y severas complicaciones2 necrosis de colgajo cutneo, infeccin de herida operatoria, linfedema invalidante, trombosis venosa profunda, linfocele, muerte por lo que, habitualmente, se indica nicamente cuando existen evidencias clnicas de compromiso ganglionar, esto con el propsito de evitar las complicaciones mencionadas, en intervenciones quirrgicas innecesarias, ya que en la mayora de las series, slo el 20% de los pacientes con ganglios clnicamente negativos tienen metstasis histolgicas comprobadas mediante una linfadenectoma profilctica2, pero tambin ha sido reportado hasta un 66%15. Sin embargo, existen evidencias demasiado contundentes a favor de realizar una linfadenectoma profilctica en pacientes con cncer peneano infiltrante y ganglios clnicamente negativos, pero con compromiso microscpico, ya que la sobrevida a 5 aos en pacientes con linfadenectoma inmediata es de 92%, comparado a un 33%

en el grupo en que se hizo linfadenectoma retardada o teraputica, una vez que los ganglios se hicieran clnicamente evidentes5. Otra serie report una diferencia de sobrevida de 57 y 13%, respectivamente19. Mc Dougal y col, establecieron que la sobrevida tambin depende del nmero de ganglios comprometidos, siendo del 100% a 5 aos con 1 ganglio; 50% a 84% con 2 ganglios y ocasional, cuando hay compromiso de los ganglios ilacos5. El mismo autor establece factores de riesgo predictivos de metstasis, en que combina diferenciacin tumoral (G) y profundidad de la lesin primaria (T), de tal modo, que en una lesin pobremente diferenciada o invasiva, el 78% de los pacientes tendrn micrometstasis; por el contrario, en una lesin bien o moderadamente diferenciada y superficial, slo el 4% tendrn metstasis. Otro factor de riesgo es la presencia de invasin vascular linftica y sangunea, esta ltima, estara relacionada con la escasa probabilidad de diseminacin hematgena de este tumor. A partir de las modificaciones a la tcnica tradicional hechas por Catalona, en la cual los lmites lateral y distal de la diseccin se reducen, se conserva la vena safena interna, se tallan los colgajos cutneos inmediatamente debajo de la fascia de Scarpa y no se hace transposicin del Sartorio (esto ltimo es mantenido por algunos y por este autor, en particular), han disminuido considerablemente las complicaciones, especialmente en linfadenectomas con pocos o ningn ganglio palpable, motivo por el cual, esta intervencin est siendo utilizada ms frecuentemente y en etapas ms precoces de la enfermedad, con mejora de la sobrevida y con un porcentaje de complicaciones razonables en magnitud y frecuencia, en relacin al beneficio4,12. La presencia de adenopatas palpables en dos de las intervenciones, no alter los planos anatmicos y la intervencin fue realizada del modo habitual. En la serie presentada, las complicaciones existieron, pero fueron casi invariablemente menores y, en el breve y mediano plazo, todas fueron solucionadas, lo cual es coincidente con lo descrito en otras series publicadas, en que se utiliz la tcnica reducida en pacientes con similares caractersticas clnicas. Por todo lo expuesto, se sugiere el siguiente flujograma para esta patologa:

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CARCINOMA DE PENE

T1 Grado I-II

T2 Grado I-II

T3 o > y/o Indiferenciado

N (-)

N (+)

N (-)

N (+)

N (-)

N (+)

w
Observacin

w w
Linfadenec. 78% N+

w
Linfadenec. 88% N+

Linfadenec. 12% N+

CONCLUSIONES La linfadenectoma inguinal tradicional es una intervencin quirrgica que puede llegar a provocar grandes complicaciones, motivo por el cual, a pesar de la evidencia de su eficacia diagnstica y teraputica, ha sido subutilizada en el cncer de pene. A partir de la reduccin de sus mrgenes quirrgicos sin perder la radicalidad, del establecimiento de normas para desarrollar los colgajos cutneos y la preservacin de la vena safena interna, el riesgo ha disminuido. En pacientes con factores de mal pronstico y ganglios inguinales clnicamente negativos, la linfadenectoma profilctica debera hacerse rutinariamente, dado que la relacin riesgo-beneficio es claramente favorable a lo ltimo y no se debe esperar a que se hagan evidentes. En estos casos, se recomienda comenzar por la linfadenectoma inguinal superficial bilateral y prolongar la diseccin segn los hallazgos histopatolgicos. En presencia de ganglios clnicamente evidentes, luego del tratamiento antibitico, tambin los beneficios que

se puedan lograr sobrepasan con claridad a los riesgos, por lo que est indicado hacerla siguiendo la misma metodologa.

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COMENTARIO TRABAJO INGRESO DR. CARLOS ITURRIAGA

El Dr. Carlos Iturriaga presenta a nuestra Sociedad su experiencia en linfadenectoma en el tratamiento del cncer de pene. El cncer de pene presenta caractersticas propias que hacen que su manejo sea controvertido y difcil. Primero, tiene una muy baja incidencia. En los ltimos 10 aos, la mortalidad en la regin metropolitana flucta entre el 0,1 y el 0,5 por 100.000. Considerando la letalidad del tumor, la incidencia en la RM debiera ser de 10-15 casos al ao y, por la tanto, es difcil concentrar una experiencia adecuada en el manejo de esta patologa. Segundo, los pacientes consultan tardamente, con enfermedad avanzada en muchos casos.

Por ltimo, la literatura cientfica est llena de controversias y de reportes de casos anecdticos, que dificultan establecer un protocolo de manejo adecuado. El trabajo que hemos escuchado se centra en un punto controvertido y de capital importancia para el pronstico y tratamiento del cncer de pene, cual es la utilidad de la linfadenectoma y cmo abordar sta, frente a un paciente. Las preguntas a contestar son muchas con respecto a este tema: Cundo realizarla? Cun extendida debe ser? Se justifica por su morbilidad?

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Tiene un rol teraputico? Debe realizarse comenzando por los ganglios femorales o primero los ilacos? Esta serie, que es limitada debido a la escasa incidencia de este tumor, pero significativa para estar en manos de un slo cirujano, nos demuestra la evolucin de una lnea de trabajo para intentar sistematizar el manejo de los ganglios en el cncer de pene. Es as como inicialmente se iniciaba la linfadenectoma por los ganglios ilacos y slo se realizaba la femoral superficial y profunda cuando stos eran negativos. Posteriormente, se invierte este proceso para iniciarla en los femorales superficiales y continuar con las siguientes cadenas, slo si est la primera comprometida. Cabe preguntarse si se justifica realizar la linfadenectoma ilaca en algn momento, ya que slo tiene implicancia pronstica, pero no teraputica. Por otro lado, se propone una linfadenectoma reducida como una buena alternativa de etapificacin y de baja morbilidad. Esta modificacin, propuesta por Catalona, intenta ser un compromiso entre la biopsia del ganglio centinela propuesta por Cabaas y la linfadenectoma extendida clsica. Ambos procedimientos son poco efectivos, el primero, por tener un alto porcentaje de falsos negativos y el segundo, por su elevada morbilidad. El Dr. Iturriaga demuestra con esta tcnica una morbilidad que parece no despreciable (66%), pero que sin embargo, es aceptable a la luz de la morbilidad y letalidad elevada que tena tradicionalmente esta ciruga, lo que llev a muchos a abandonarla. Slo hay una complicacin grave en 12 linfadenectomas, a diferencia de los desastres que ocurran con las tcnicas clsicas. Cuatro de los pacientes tratados tenan ganglios positivos slo superficiales. Es en ellos, donde se plantea que este procedimiento es teraputico, prolongando la sobrevida de los enfermos. Lamentablemente, por lo re-

ducido de la serie y lo difcil que es tener un seguimiento adecuado de los enfermos, es difcil sacar conclusiones de este trabajo sobre el rol curativo de linfadenectoma. Sin embargo, varios trabajos con nmeros importantes de pacientes demuestran el rol de la linfadenectoma en la prolongacin de la sobrevida de estos enfermos. Parece ser que este es el camino a seguir en el manejo de este tumor. Aprovecho este punto para hacer un llamado a la Sociedad de Urologa y a todos los urlogos del pas, para abocarnos a la creacin de pautas de manejo de la patologa frecuente en nuestro pas, pero ms a an, a establecer canales de comunicacin y de cooperacin, que permitan realizar estudios cooperativos que nos permitan insertarnos en la comunidad cientfica internacional con trabajos cientficos de real valor. El Dr. Iturriaga, con quien he revisado en ms de una oportunidad el trabajo, hace un aporte en este sentido, intentando establecer protocolos de manejo del cncer de pene, basados en lo publicado en la literatura, aplicando y modificando, de acuerdo a su experiencia, las conductas, hasta llegar a un producto adecuado al medio nacional. El Dr. Iturriaga estudi medicina en la Universidad de Chile y realiz su residencia de Urologa en el Hospital San Juan de Dios. Con formacin en el extranjero en Boston, EE.UU. y perodos de trabajo en Antofagasta, actualmente se desempea como urlogo del Hospital San Juan de Dios y tiene a su cargo la formacin de los residentes de urologa. Por la dedicacin al tema, el esfuerzo y el aporte que implica introducir conceptos nuevos con base slida a la urologa chilena y por sus antecedentes personales y acadmicos, propongo que el Dr. Carlos Iturriaga Villarroel sea aceptado en la Sociedad Chilena de Urologa como socio titular. Dr. Javier Domnguez C.

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Volumen 68 / N 3 Ao 2003