Revista de la Maestra en Salud Pblica ISSN: 1667-3700 Ao1 N 2 Diciembre 2003

Salud mental: una prioridad de la salud pblica

<salud mental> <politicas de salud>

Itzhak Levav
itzhak.levav@moh.health.gov.il

Jerusaln, Mayo 2003 ()

1. Consideraciones generales

Hasta no hace mucho, tanto los responsables de las polticas sociales y los trabajadores de la salud pblica como la sociedad en general consideraban que la salud mental era una cuestin relevante slo para los pases industrializados; en los menos desarrollados era vista como un tema para el futuro. Sin embargo, del corpus de estudios disponibles en la actualidad es dable efectuar las siguientes afirmaciones: la problemtica de la salud mental es comun a todas las sociedades, las de la abundancia y las de la carencia; en todos los casos, la importancia de los trastornos mentales requiere un abordaje que vincule a la salud mental con los derechos humanos. Este cambio de actitud de los diversos actores sociales y de la salud se produjo en el orden mundial como resultado de la combinacin de varios factores, entre ellos: la evidencia creciente de que los trastornos mentales constituyen una parte significativa de la carga de enfermedad en todo el mundo (Murray Lopez 1996);

la disponibilidad de tecnologas y programas de intervencin basados en la evidencia (OMS 2001); y los avances nacionales e internacionales en el campo de los derechos

Este trabajo es una sntesis actualizada de la conferencia pronunciada en el Acto de Graduacin de la Maestria Internacional de Salud Publica de la Escuela de Salud Publica y Medicina

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humanos (OMS 2001). A lo largo de 2001, tres importantes acontecimientos de diversa ndole todos ellos en el mbito de la Organizacin Mundial de la Salud y de los Estados Miembros- contribuyeron a este cambio de perspectiva de manera significativa: la consagracin (por primera vez desde 1959) del Da Mundial de la Salud Mental; la incorporacin en las discusiones de la Asamblea Mundial de la OMS de cuestiones relevantes para el campo de la salud mental (Cabral de Mello, Borneman y Levav 2001); la publicacin del Informe Mundial sobre la Salud, con la inclusin de la salud mental como tem principal (OMS 2001).

1.1. El Da Mundial de la Salud Mental Celebrado en 115 pases, se convirti en un acontecimiento fuertemente concientizador que convoc a distintos ciudadanos y a las partes interesadas (stakeholders, en ingls) ms significativos del mbito de la salud - prestadores de servicios, usuarios, decisores de polticas publicas, medios de comunicacin, etc.-, proporcionando con esto el escenario adecuado para colocar en la agenda social y de la salud, dos grandes temticas: Atreverse a cuidar (Dare to Care, en ingls) y No a la exclusin (Stop Exclusion, en ingls). En ese marco, la OMS plante y sostiene desde entonces- que la exclusin social es la responsable primaria del desfasaje y la discontinuidad en los tratamientos; y que cabe a los pases trabajar fintensamente a fin de incrementar y extender los servicios de salud, y reducir la brecha que impide la reintegracin exitosa en la sociedad de las personas que padecen trastornos mentales.

1.2. La Asamblea Mundial de la Salud En su condicin de foro anual de la OMS en el que participan las mximas autoridades sectoriales de los Estados Miembros, la Asamblea Mundial de la Salud encar en 2001 la discusin de cuatro problemticas centrales en el campo de la salud mental: el estigma, la atencin comunitaria, la pobreza y el gnero
Comunitaria de la Universidad Hebrea de Jerusaln, Israel (Septiembre 2002).

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(Cabral de Mello, Borneman y Levav 2001). Los Ministros de Salud de pases con desarrollos diferentes en sus sociedades hablaron con pasin de estos temas y de sus problemas asociados. La mayora acord en que no hay desarrollo sin salud y en que no hay salud sin salud mental. Sobre esta tambien hubo acuerdo que existia una deuda con la sociedad que era necesario saldar en el corto plazo.

1.3. El Informe Mundial de la Salud Esta publicacin de la OMS de gran importancia y significacin para el conocimiento del estado de la salud en el mundo y la definicin consecuente de las lneas de accin prioritarias- incluy el diagnstico de la situacin de la salud mental, una visin panormica de los progresos realizados en el campo de la misma, y una serie de recomendaciones viables para los pases (OMS 2001).

2. La cuestin de los derechos humanos

La relacin indisoluble entre la provision de atencin en salud mental y la salvaguarda de los derechos humanos fue planteada por primera vez en 1990 en la Declaracin de Caracas, suscripta inicialmente por once pases de Amrica Latina y aceptada luego por el resto de los pases del continente (Gonzalez Uzcategui y Levav 1991). Este nuevo compromiso de la salud mental con los derechos humanos se refleja en la Declaracin de Principios de las Naciones Unidas (Naciones Unidas 1991) referente a la proteccin de los enfermos mentales y al fortalecimiento en el mundo de la atencin en salud mental. En esta Declaracin, las Naciones Unidas establecen una serie de derechos que van desde asegurar el tratamiento a los pacientes en lugares y condiciones menos restrictivos, hasta definir que aquellos pases que no provean atencin en salud mental a sus habitantes estn violando un principio adoptado por la comunidad de las naciones. En esa lnea, numerosos
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pases estn realizando reformas legislativas que incorporan la cuestin de los derechos humanos como componente central, brindando con ello herramientas significativas para el proceso de cambio por el que atraviesa actualmente la salud mental. Como es sabido, desde hace siglos las personas con trastornos mentales que accedan a algn tratamiento han sido confinadas en instituciones ad hoc conocidas como hospitales psiquitricos, manicomios o asilos de alienados. Con frecuencia, la funcin de estas instituciones rodeadas de altos muros y situadas en zonas perifricas lejos de la residencia habitual de los usuarios y de sus familiares- ha sido la de retirar del circuito social a las personas con trastornos mentales; por lo tanto, tradicionalmente, estas instituciones se han dedicado ms a proveer servicios de custodia que atencin intensiva. La visin negativa que conlleva el hospital psiquitrico proyecta densas sombras sobre los usuarios, sus familias, los prestadores y los servicios, extendindose el estigma al vecindario donde se localiza (tal el caso emblemtico, por ejemplo, del Hospital Pedro Billini de Santo Domingo, Republica Dominicana, conocido popularmente como "Kilmetro 27" por la distancia a que se halla de la capital y la dificultad de acceso en transportes pblicos abarrotados). Por comisin u omisin, los derechos humanos ms elementales han sido frecuentemente vulnerados en los hospitales mentales (Levav y Gonzalez Uzcategui 2000); y lo siguen siendo: entre otros muchos ejemplos, todava es posible encontrar baos sin puertas ni espejos tanto en uno de los hospitales modelo de Mosc como en el de la zona destruida de Managua. No es sorprendente, por lo tanto, que con el tiempo los pacientes comiencen a perder sus destrezas y habilidades sociales y adquieran paralelamente comportamientos bizarros a los que en numerosas ocasiones se los equipara errneamente con el trastorno mental. No hay que equivocarse: no son los trastornos mentales los que producen pacientes desnudos deambulando sin rumbo fijo por los corredores o los patios, sino que es el ambiente insalubre de las instituciones mentales el que genera estos comportamientos regresivos.
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El ahora desaparecido Ernest Gruenberg, psiquiatra y epidemilogo de la Universidad de Columbia de Nueva York y de un importante hospital mental de Estados Unidos, describi a ese tipo de comportamiento regresivo como "sindrome de deterioro social" (social breakdown syndrome, en ingls). Lo ms importante del estudio de Gruenberg es que permiti medir los cambios

producidos en el comportamiento de los internados una vez concluido su programa de rehabilitacin. Como resultado, muchos pacientes dejaron el hospital mientras que otros fueron transferidos a otras salas de internacin donde lograron integrarse socialmente en la medida de sus posibilidades. Numerosos pases Brasil, Espaa, Grecia, Suecia, Tanzania- han instalado con xito programas de este tipo, en los que el conocimiento basado en los derechos humanos ocupa un lugar central. La promocin de este conocimiento ha permitido a los reformadores de la salud mental elevar el compromiso de la agenda social en relacin con esta problemtica. Durante los perodos de dictadura militar, este compromiso social tiende a disolverse, permaneciendo en estado latente hasta el advenimiento de la democracia (as sucedi, por ejemplo, en Argentina y Uruguay). De hecho, democracia y respeto por los derechos humanos son dos condiciones inseparables que, en el campo de la salud mental, aportan axiologicos a su marco de referencia. componentes

3. La carga global de los trastornos mentales

Veamos ahora hechos epidemiolgicos. En ese aspecto, el concepto de Aos de Vida Ajustados por Discapacidad o DALYs, por su sigla en ingls -ampliamente adoptado, aunque tambin objetado por algunos trabajadores de la saludconstituye una medida interesante de la carga de enfermedad. El concepto de DALYs - desarrollado por la OMS, la Universidad de Harvard y el Banco Mundial en un trabajo de gran envergadura (Murray y Lopez 1996) - tiene la ventaja de que
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permite medir la carga de la enfermedad tanto con nuevos indicadores (los aos vividos con discapacidad que pueden generar los trastornos o enfermedades) como con los clsicos vinculados a muerte prematura. Los autores calcularon el DALYs en un gran nmero de trastornos. Lo sorprendente del estudio fue comprobar que de los 10 principales trastornos, 5 eran de naturaleza psiquitrica: los ndices del DALYs en trastornos cerebrales, psiquitricos, neurolgicos y de desarrollo alcanzaron el 34%; una proporcin mucho mayor que la generada por los trastornos cardiovasculares (17%) y el cancer (13%). En los pases en desarrollo, los trastornos cerebrales son responsables al menos del 27% del total de aos vividos con discapacidad. Las proyecciones indican que los trastornos afectivos unipolares (la cuarta causa principal del DALYs en 1990, para todos los grupos etarios y la primera causa en la franja 15 - 44 aos) se convertirn, en 2020, en la causa principal del DALYs de todas las edades. Segn la OMS: en el mbito mundial, la poblacin con trastornos mentales alcanza actualmente a 400 millones, correspondiendo un 24% a trastornos psiquitricos mayores que afectan a adultos, nios y adolescentes por igual; en Amrica Latina y el Caribe, cerca de 17 millones de nios padecen trastornos psiquitricos que requieren intervencin sin que estos servicios se les presten (OPS, 1997); en 2010, en la regin de Amrica Latina y el Caribe, cerca de 36 millones y medio de personas se vern afectadas por trastornos de depresin; es decir, un nmero mayor que la poblacin sumada de varios pases centroamericanos (OPS 1997). En realidad, existe la nocin errnea de que los trastornos de la infancia desaparecen con la edad, es decir en el proceso de desarrollo. Es verdad: algunos trastornos pueden desaparecer, pero la mayora no, e interfieren en el proceso de
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aprendizaje condenando a muchos jvenes a la pobreza. Por otra parte, cuando el nio es tratado, no lo es en un servicio especializado: el Atlas de la OMS sobre el estado de los programas de salud mental en el mundo muestra que el 40% de los pases carece de servicios especializados en nios; en Africa el porcentaje se eleva a 62. Se trata sin duda de conclusiones inesperadas que, en funcin de la carga mundial de enfermedad y dado el impacto de estos hallazgos en el desarrollo humano - especialmente en los pases con economas precarias-, convierten a la cenicienta de la salud en la princesa (de ah que el Banco Mundial, para asesorar a los pases que presenten propuestas de desarrollo en salud, haya incluido un psiquiatra en su equipo tcnico).

4. Pobreza y trastornos mentales

La relacin entre pobreza y trastornos mentales ha sido bien establecida: lo mismo que en otros trastornos de la salud, existe una asociacin inversa entre estatus socioeconmico y trastornos mentales, cuanto mas bajo el estatus tanto mayor los trastornos (Kohn, Dohrenwend y Mirotznik 1998) . En un estudio desarrollado conjuntamente por investigadores de la Universidad de Columbia de Nueva York y la Escuela de Salud Publica de la Universidad Hebrea de Jerusaln (Dohrenwend y cols. 1992), se comprob que: la adversidad social ligada al estatus socieconmico tiene en ambos generos una relacin causal con el malestar emocional: la depresin en las mujeres y el abuso de sustancias (alcohol y drogas) en los hombres; y la esquizaofrenia se encuentra con mayor frecuencia en los estratos socioeconmicos ms bajos, debido al descenso en la escala social que sufren las personas con ese trastorno. Como es sabido, la pobreza se vincula a condiciones de vida no higinicas e
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inseguras, el hambre y la malnutricin, el acceso inadecuado a la atencin de la salud, la falta de oportunidades educativas y laborales. Lo que es menos conocido por los funcionarios de la salud pblica y los decisores de las polticas publicas es que si los trastornos mentales no son tratados, contribuyen a acentuar el ciclo de la pobreza (Saraceno y Barbui 1997) de modos diversos; por ejemplo: la falta de servicios en los pases en desarrollo, unida al rol cultural protector de la familia, hace que la atencin del miembro enfermo queden a cargo de los familiares, reducindose con esto an ms los escasos recursos de aquellos ncleos familiares que enfrentan las dificultades de la vida generadas por la pobreza; la prdida de productividad acarrea un alto costo econmico, especialmente a los trabajadores cuyas discapacidades afectan la potencialidad y el desarrollo de sus plenas habilidades; y la persona con trastornos psiquitricos puede tener dificultades para completar el ciclo educativo si no recibe tratamiento o rehabilitacin, con la obtencin consecuente de ingresos ms bajos. Con respecto a la importancia determinante de la educacin tanto para la salud mental como para la salud en general, es interesante sealar que el Instituto de Medicina de los Estados Unidos destac en un informe reciente que la disminucin del potencial cognitivo, la mala nutricin y la falta de apoyo familiar para alcanzar logros educacionales asociadas a la pobreza, habitualmente traen aparejadas un desempeo escolar inadecuado y limitaciones en las oportunidades de empleo a lo largo de toda la vida. En esa misma lnea, tambin en trabajos recientes, economistas del Banco Mundial sealaron, por ejemplo, que un ao ms de educacin primaria conllevara un incremento futuro de la productividad del 10% en Argentina, el 30% en Nigeria y el 35% en Etiopa. Se trata, por lo tanto, de una relacin circular: para tener buena salud mental se necesita tener una buena educacin; y para tener una buena educacin se
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necesita buena salud mental. A pesar de lo obvio de esta relacin, la dificultad y el desafo por delante- reside en que, en la mayor parte de los pases, ambos sistemas estn disociados. Otro aspecto de la vinculacin entre pobreza y trastornos mentales aparece en las zonas de desastres naturales: mayormente localizadas en los pases en desarrollo, golpean con ms fuerza a los sectores ms pobres de la poblacin. En Honduras, por ejemplo, funcionarios de la OPS/ OMS detectaron que los trastornos vinculados al desastre (depresin, desorden postraumtico, abuso de alcohol, agotamiento emocional y conducta violenta) aparecan con mayor frecuencia en los barrios pobres de Tegucigalpa. Obviamente, este tipo de

trastornos dificultaban la capacidad de los individuos y de la comunidad para inciiar los trabajos de reconstruccin. En sntesis: tal como acordaron los Ministros de Salud en las reuniones internacionales de aos recientes, si los pases en desarrollo quieren encarar seriamente planes que permitan a sus sociedades salir de la pobreza, lo primero que no pueden seguir haciendo es afrontar prdidas en su potencial humano. En ese aspecto, los trabajadores de la salud -concientizados de las relaciones y consecuencias sociales de la pobreza- juegan tambin un papel preponderante en la tarea de reducir la carga de una enfermedad controlable, especialmente en poblaciones de alto riesgo.

5. Trastornos mentales, trastornos fsicos y factores socioambientales

5.1. Gnero y trastornos mentales Actualmente, hay evidencia suficiente para afirmar que el impacto de los trastornos mentales no es igual en ambos gneros. Las mujeres africanas con epilepsia, por ejemplo, padecen por su enfermedad consecuencias ms severas que los hombres: reciben menos tratamiento, son consideradas menos aptas para
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el matrimonio y con frecuencia son rechazadas por sus familias. Aunque las tasas totales de trastornos mentales son prcticamente iguales en ambos gneros, las mujeres presentan tasas ms altas de depresin. En los pases en desarrollo, se toma como causa de estas altas tasas a las desigualdades sociales entre ambos gneros, en detrimento de la mujer: diferente estatus, dependencia del marido/ compaero, aislamiento social, privacin econmica, mltiples responsabilidades familiares, trabajo fsico pesado, empleos mal remunerados, etc. Es interesante sealar que la depresin en la mujer est siendo incorporado en la agenda de las organizaciones de defensa de sus derechos, junto a otros problemas de salud ya reconocidos como eI cncer de tero y de mama o la violencia domstica.

5.2. Efectos adicionales de los trastornos mentales Adems del sufrimiento y la discapacidad que producen, los trastornos mentales tienen efectos adicionales: complican el proceso y los resultados de los trastornos fsicos. En un artculo reciente publicado en los Estados Unidos de Norte America sobre los patrones de mortalidad en el estado de Hawai de los ancianos de origen japons, los autores informaron lo siguiente: los sujetos que en una encuesta comunitaria haban sido identificados con sntomas relativamente altos de depresin, murieron antes que los que no presentaban ningn sntoma. Ms precisamente, la prevalencia total de los sntomas frecuentes de depresin era de 9.9%. Las tasas de mortalidad ajustadas a 3 aos fueron de 48.0 por 1000

personas-aos para las deprimidas y de 30.3 para los no deprimidas. A 6 aos, las tasas fueron de 54.1 para las deprimidos y 41.5 para los no deprimidas. Si bien las anteriores son conclusiones de un solo estudio, existen otros con anlogos resultados: est comprobado, por ejemplo, que el riesgo de mortalidad
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en individuos que sufrieron infarto de miocardio es ms alto en los pacientes con depresin Cmo actuar ante la depresin? Se trata sin duda de una interesante poca en la historia de las neurociencias, pero no lo es menos en reas como la biologa, la psicologa y los estudios socioambientales. Se est acumulando investigacin basada en la evidencia sobre diversas tecnologas y programas de intervencin: la investigacin del cerebro ha avanzado considerablemente gracias a nuevas formas de acceso al cerebro; la gentica molecular est mapeando los genes defectuosos responsables de numerosos trastornos, etc. Con respecto a los factores socioambientales, actualmente se dispone de una visin ms clara sobre el impacto del ambiente en el ser afectivo y cognitivo, y cmo a su vez, esto impacta en los sistemas inmunolgico, humoral y nervioso perifrico. A ttulo de ejemplo: en un articulo reciente, Leon Eisenberg (1998), Profesor Emrito de la Universidad de Harvard, proporciona evidencia sobre cmo el ambiente social construye el cerebro.

5.3. El tratamiento de la depresin Como se ha dicho, la depresin es un trastorno extendido en la comunidad y como tal, especialmente frecuente en el primer nivel de atencin. El porcentaje de remisin de la depresin por placebo despus de 3 a 8 meses de tratamiento es del 27% (placebo, en este caso, no es sinnimo de no intervencin, ya que capitaliza las expectativas psicolgicas del paciente y su contacto positivo con un agente de salud). En lo que respecta a la medicacin antidepresiva, la remisin trepa al 50% en pacientes tratados con antidepresivos de primera generacin, y al 54% en aquellos tratados con intervenciones psicolgicas. (OMS 2001) Para el tratamiento de la esquizofrenia existe tambin medicacin til. Sin

embargo, en el rango de intervenciones de ese trastorno se destaca un tipo de intervencin que apunta a la familia, en tanto factor clave por su actitud positiva o negativa frente al problema, y cuya relacin con el integrante enfermo puede ser
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mejorada, a travs de informacin adecuada. Se han realizado importantes avances para comprender tanto los mecanismos con los que el entorno social desalienta y promueve las conductas adaptativas, como qu es lo que produce que una persona con psicosis se transforme en el loco de la calle. Sin entrar a describir las numerosas posibilidades para tratar los trastornos psiquitricos, se puede decir que actualmente -incluso en los pases en desarrollo- se dispone de tcnicas e instrumentos para abordar adecuadamente la mayora de ellos. Al hablar de las posibilidades de abordaje de los trastornos mentales he dicho deliberadamente que son tratables, aunque sobre algunos hubiera podido decir curables y sobre otros prevenibles. No solo en el campo de la salud mental todos los trastornos no son curables: baste recordar un desorden fsico como la diabetes, ejemplo paradigmtico de un trastorno crnico que, al igual que la esquizofrenia o la epilepsia en el campo de la salud mental, requiere tratamiento de por vida.

6. La desatencin de los trastornos

Si disponemos de las tcnicas adecuadas de intervencin, y estas pueden ser instrumentadas con xito en los pases en desarrollo, por qu no se aplican? dnde radica el problema? El problema central est en el estigma, en el prejuicio y en la falta de

informacin, con su consecuencia ms flagrante en el campo de la salud mental: el nihilismo teraputico. el 36% invierte en salud mental menos del 1% de su presupuesto general de Los programas y servicios destinados a tratar los trastornos mentales ocupan un lugar secundario, yendo a la zaga de otro tipo de servicios y programas. En ese

aspecto, sobre un total de 91 pases, el Atlas/ OMS (2002) identific deficiencias

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de diverso tipo: Salud (en esos pases viven ms de 2 billones de personas); 40% de los pases carecen de una poltica de salud mental; y el estigma y la discriminacin actan tambin en el nivel de los proveedores de diversas maneras. En este ltimo aspecto, en los Estados Unidos, diversas organizaciones de profesionales y usuarios de la salud mental han emprendido una lucha para obtener paridad en sus seguros de salud. Mientras las compaas habilitan al asegurado a estar cubierto frente a numerosos trastornos, la limitacin de la cobertura en caso de trastornos mentales llega a veces a su completa eliminacin. Se da entonces el siguiente absurdo: si el paciente llega con un dolor de espaldas de origen desconocido, tiene derecho a tratamiento; si llega con un cuadro depresivo, no (aunque es sabido que la depresin puede expresarse a travs del dolor lumbar de origen desconocido). Adems de las razones imputables a la organizacin del sistema de atencin, hay otro conjunto de factores que explican por qu los pases se muestran incapaces para reducir la carga de la salud mental. Los usuarios son tambin responsables de que esa carga se mantenga: muchas personas que necesitan tratamiento no se acercan a los equipos de salud para recibirlo, o lo hacen despus de muchos aos aos de sufrimiento y discapacidad. A continuacin se consignan dos datos de inters por tratarse de pases comparativamente desarrollados en el campo de la salud mental (Kohn y cols, enviado para su publicacin): En los Estados Unidos varios estudios comunitarios permitieron establecer que slo alrededor del 20% de las personas con trastornos mentales se hallaba bajo tratamiento. En Australia, un importante estudio comunitario concluy que solo el 34% de las personas afectadas con un desorden mental haba consultado algn tipo de
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profesional de la salud mental. Este es el verdadero problema con que nos enfrentamos los agentes de la salud pblica: hay una carga y existen intervenciones eficientes que no se instrumentan. Esta brecha se ensancha especialmente en los trastornos por abuso de sustancias: es necesario recordar que el abuso de alcohol es un factor importante de la violencia domstica, de los accidentes automovilsticos, del ausentismo laboral, etc. Otro ejemplo es del control de la epilepsia en Africa y Amrica Latina: a pesar de la disponibilidad de drogas de bajo costo , vg,, el fenobarbital, la mayora de las personas afectadas por ese trastorno no reciben (ni buscan) tratamiento (ILAE/IBE/WHO 2000). A qu se debe esto? Por qu esas personas no solicitan ayuda? A continuacion se mencionan solo dos factores remediables: el estigma y la capacitacin

deficiente del equipo de salud de la APS.

6.1. El estigma y la desatencin como construccin social La gente no consulta porque teme la percepcin del otro sobre el acto mismo de consutar por un trastorno mental: el estigma es un factor que atraviesa e impregna todos los estratos sociales y todas las comunidades, con nfasis en las ms tradicionales. Un ejemplo interesante es el de un estudio realizado en jvenes pacientes psiquitricos de un hospital universitario norteamericano que

abandonaron prematuramente sus tratamientos por el temor a que ese estatus fuese conocido. Como sealan los autores, los pacientes prefirieron afrontar el costo del sufrimiento que el costo social del estigma. El estigma, obviamente, es una construccin social y, como tal, puede ser desmontada. A pesar de esta evidencia, no es una tarea fcil ni realizable en lo inmediato. Sin embargo, dado el rol fundamental que juega el estigma en el mantenimiento de la tasa de prevalencia de los desrdenes mentales intratados, se debe continuar perseverando en los esfuerzos por reducirlo primero y erradicarlo despus. Tanto en los pases desarrollados como en los en desarrollo,
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estos esfuerzos constituyen una lnea de accin especfica en el campo de la salud mental.

6.2. La formacin del equipo de salud del Primer Nivel de Atencin El segundo factor que colabora para mantener la carga de la enfermedad mental se relaciona con la capacitacin de los equipos de salud del Primer Nivel de Atencin - escaso conocimiento, actitud negativa o ambivalente frente al problema -, lo que resulta sin duda un tema conflictivo pero crucial si se quiere cambiar la situacin actual. Si bien los pacientes afectados de depresin y ansiedad son los que ms consultan a los mdicos, estos raramente estn en condiciones de reconocer aquellos pacientes con los trastornos mentales ms comunes; si los reconocen, tienden a no tratarlos; y si los tratan, por lo general sus prcticas prescriptivas son objetables. Un estudio llevado a cabo en seis pases de Amrica Latina (Levav y cols, enviado para su publicacion) hall que la medicacin antidepresiva tena un dosaje inadecuado, o haba sido empleada durante demasiado tiempo o durante un tiempo insuficiente. En un estudio desarrollado en el Uruguay (Bustelo y cols 1996), en la ciudad de Montevideo - en ese momento una de las ciudades menos violentas de todo el continente americano-, los investigadores encontraron que 1 de 4 mujeres utilizaban tranquilizantes, mayormente prescriptos por mdicos de la APS. En una carta al editor que los autores del estudio enviaron a Lancet es de por s elocuente: A tranquil city overwhelmed by tranquilizers ("Una ciudad tranquila abrumada por los tranquilizantes"). A qu se debe esto? Por qu los mdicos fallan con tanta frecuencia en el reconocimiento y manejo de los trastornos emocionales? La respuesta es sin duda compleja y, entre otras razones, incluye estas dos: la confusin que les genera el modo de expresin de los pacientes que, por lo general, desconocen o no utilizan la terminologa psicolgica, plantendoles en cambio mltiples dificultades somticas;
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el hecho de que la capacitacin del actual mdico de APS en trastornos psiquitricos y factores psicolgicos en el cuidado de la salud no la ha recibido en los lugares de su prctica futura.

Un ejemplo personal sobre este ltimo aspecto. En mi primera visita a Guatemala como funcionario de la Oficina Panamericana de la Salud, el pas contaba con 10 millones de habitantes y un solo hospital mental con 250 camas: la Universidad capacitaba a sus futuros mdicos en salud mental precisamente en ese nico hospital y no en las clnicas comunitarias donde la gran mayora de ellos iran a trabajar (Guatemala dista de constituir un ejemplo aislado). Es importante entonces destacar que para que el sistema de atencin pimaria funcione adecuadamente, a los cambios en la formacin de sus recursos humanos hay que agregar cambios organizacionales en los servicios especializados, a los efectos de reconvertirlos en servicios con base en la comunidad, capaces como tales de brindar el apoyo y la consulta requeridos. En esa lnea de trabajo, no slo los mdicos deben recibir la capacitacin correspondiente sino tambin los enfermeros y otros agentes comunitarios como la polica y los lideres religiosos estableciendo toda vez que sea posible algn grado de conexin con lderes autoctonos.

7. Promocin de la salud mental: qu hacer?

7.1. Las diez recomendaciones de la OMS (2001) Qu hacer concretamente en cada pas, desde cada lugar de trabajo, para lidiar con la epidemia de trastornos mentales y los problemas psicosociales asociados? La Organizacin Mundial de la Salud ha formulado diez recomendaciones de probada eficacia, a saber:

1. Proporcionar tratamiento en el Primer Nivel de Atencin. Dada la escasez de servicios especializados, es imposible pensar que la atencin
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psiquitrica pueda ser provista por psiquiatras u otro tipo de personal especializado en la materia. En el Atlas se informa que el 53% de los pases que cubren el 69% de la poblacin mundial disponen de menos de un psiquiatra cada 100.000 habitantes. Obviamente, es imperioso disear otro tipo de estrategia para la atencin de la salud mental, mucho ms cuando gran cantidad de personas con trastornos que buscan ayuda en el sistema de salud lo hacen a travs de un agente de la APS. Segn muestran numerosos estudios, este agente,

adecuadamente formado, es capaz de diagnosticar y manejar la mayora de los desrdenes mentales. Es interesante traer aqu una experiencia realizada en Belize, donde hay un solo psiquiatra para sus 200.000 habitantes, en un territorio bastante extendido. En ese contexto, las autoridades de ese estado centroamericano decidieron buscar otras alternativas y, con la colaboracin de una universidad canadiense, capacitaron en salud mental a siete enfermeras, una por cada distrito sanitario. Estas enfermeras tenan experiencia en atencin familiar, un excelente antecedente para la salud mental. Un estudio evaluativo realizado tres aos despus para la OPS mostr que este personal haba sido capaz de llegar a las personas necesitadas, diagnosticarlas, tratarlas con drogas psicotrpicas bsicas, y hasta de admitir y tratar pacientes en el hospital comunitario. Por otra parte, haban sido tambin capaces de informar a la comunidad sobre cuestiones de salud mental. La OPS/OMS ha desarrollado un programa casi idntico en Guyana, Surinam y Dominica; aunque an no han sido totalmente evaluados, tanto las autoridades locales como los lderes comunitarios se han mostrado satisfechos con sus resultados. No se trata de proyectos aislados sino que este tipo de programas ha sido implementado en otras regiones del mundo, y todos han probado la factibilidad de incorporar la salud mental en el Primer Nivel de Atencin. 2. Disponer de drogas psicotrpicas. Las drogas de la primera generacion de antidepresivos y antipsicoticos no son de
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costos altos y, correctamente prescriptas, pueden mejorar los sntomas, reducir la discapacidad, acortar el curso de muchos trastornos y prevenir recadas. En sntesis, proporcionan el tratamiento de "primera lnea" y su administracin no es compleja. La OMS ha confeccionado una lista de medicamentos esenciales, y las drogas psicotrpicas y los antiepilpticos deben ser incluidos en esa lista: no hay atencin posible sin ellas. 3. Brindar atencin en la comunidad. . En trminos de resultados y de calidad de vida de los pacientes con trastornos crnicos, la atencin basada en la comunidad ha mostrado tener mayor efecto que el tratamiento institucional. Ms an, mientras que los hospitales mentales no estn en condiciones de producir intervenciones tempranas, los servicios comunitarios las hacen posibles al estar al alcance de los que los necesitan. Desde la perspectiva de la salud pblica, unos pocos hospitales mentales - que, adems, consumen la mayor parte de los fondos del presupuesto de salud destinado a salud mental - no pueden ofrecer una solucin efectiva para el nmero relativamente grande de personas con trastornos mentales Solo en la comunidad es posible desarrollar un modelo que incluya (Levav 1993): Autocuidado Atencin familiar y grupos de apoyo Agentes comunitarios (lideres comunitarios, docentes, miembros del clero, policas, peluqueros, curanderos, etc.) Promotores de la salud Agentes de APS (enfermeros, mdicos de familia, etc.) El hospital general para pacientes que necesitan internacin

Este modelo de atencin es factible an en lugares con escasez de recursos humanos especializados en salud mental. 4. Educar a la poblacin
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Esta recomendacin se relaciona con la necesidad de incrementar el conocimiento de la poblacin sobre la carga de los trastornos mentales, sus variadas formas de tratamiento y los lugares para consultar. La educacin es un instrumento

estratgico para generar una cultura amigable hacia la problemtica de la salud mental. En esa lnea, es importante no reducir el concepto de educacin solo a la transmisin de informacin, ya que de lo que se trata es de promover aquellas actitudes que conduzcan a la erradicacin del estigma y la discriminacin. Un excelente ejemplo del papel de la educacin es lo que sucede en situaciones de catstrofe: en estos casos, en que a la poblacin adulta le es difcil superar sus fuertes emociones y su propia confusin, y controlar adems las reacciones de los nios, el manejo adecuado de la informacin contribuye a encausar

adecuadamente la ansiedad. En esa lnea, la OMS ha desarrollado programas educacionales que apuntan a cubrir las necesidades de diferentes sectores en comunidades en emegrencia. 5. Involucrar a la comunidad, a la familia y a los usuarios. Numerosas instituciones de formacin y atencin en salud pblica han incorporado hace aos la participacion comunitaria y de las familias en sus lineamientos de trabajo, con participacin de los usuarios en el desarrollo de polticas, programas y servicios. En algunos pases - Israel y Mxico, por ejemplo- los usuarios y sus familias se constituyen en excelentes defensores de la atencin en salud mental; como fruto de esta defensa, los decisores de polticas se sienten por lo general ms obligados a apoyar las acciones de la salud mental. Recuerdo, por ejemplo, la sesin plenaria de la Asamblea Mundial de la OMS del 2001 en la que cambi la disposicin de los participantes hacia el tema, cuando la madre de un joven con esquizofrenia habl de la desintegracin psquica de su hijo y de la esperanza que haban devuelto a su familia los primeros resultados positivos del tratamiento. Esta transformacin del concepto de cuidado /atencin en el que familias y usuarios dejan de verse a s mismos como pacientes para convertirse en socios de los trabajadores de la salud, ha producido mayor democratizacin de los
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servicios y el incremento de la satisfaccin con el tratamiento. 6. Establecer polticas, programas y legislacin nacionales. Durante mucho tiempo, los pases no tuvieron polticas y programas explcitos de salud mental, aunque actualmente, cerca del 60% los tienen. Desde ese punto de vista, la salud mental pblica ha estado considerablemente retrasada con respecto a la salud pblica. No me detendr aqu en el proceso de construccin de ambas. En lo que s har hincapi es en el campo de la salud mental: cada pas deber fijarse sus propios objetivos de desarrollo, establecer su propia estrategia para lograrlos y disear el plan de accin correspondiente. Para ello, es necesario plantear una relacin dialctica entre los funcionarios y la sociedad que, sobre la base de un diagnstico compartido de la situacin -incluidos necesidades y recursos-, permita explicitar qu se pretende hacer en trminos de promocin, prevencin, cuidado/ atencin y rehabilitacin. 7. Desarrollar los recursos humanos. En salud mental, el concepto de recursos humanos incluye no slo al equipo de salud del Primer Nivel de Atencin sino tambin a los agentes comunitarios que, como ya se ha visto, juegan un papel fundamental en la educacin, el apoyo, la referencia y la defensa de sus derechos. Como ya se seal, los especialistas en psiquiatra y otras disciplinas afines - seguramente no en psicologia en la Argentina pero si en efermeria psiquiatricaresultan escasos para atender

satisfactoriamente las demandas de atencin en salud mental de la poblacin, por lo que la necesidad de ampliar la base de formacin de recursos humanos no necesita mayor argumentacin. El nmero de psiquiatras aumentar solo cuando los decanos de las facultades de medicina logren superar el estigma que opaca su pensamiento y nutre sus prejuicios; ese cambio se producir cuando asuman que la salud mental es un rea del conocimiento en el campo de la salud construida sobre basamentos cientficos tan slidos como los de cualquier otra rea de ese campo ya legitimada. Obviamente, sobre todo en los pases en desarrollo, no es solo el nmero de
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especialistas el que marcar la diferencia: se trata de disear un curriculum apropiado que habilite al medico para operar en contextos de subdesarrollo. 8. Vinculacin con otros sectores. La salud mental es un campo intersectorial, y la educacin y la justicia, entre otros, son sus socios naturales. El sector laboral es sin duda otro de sus aliados estratgicos: la rehabilitacin de la persona con trastornos mentales requiere su colaboracin, tanto como el tema de la desocupacin emergente de la

globalizacin, cuyas consecuencias sobre la salud mental son devastadoras. Sus efectos se mitigan con polticas sociales y para promoverlas, el campo de la salud mental y el sector del trabajo deben trabajar conjuntamente. Actualmente contamos adems con otro grupo de socios. A medida que - tambin como producto de la globalizacin- el Estado se achic, las ONGs han ocupado un lugar relevante en la promocin y en la prevencin de la salud mental, al dar respuesta a las demandas nacionales y de las grandes agencias de cooperacin internacional. Se trata, sin duda, de una sociedad beneficiosa que debera ser continuamente incrementada y fortalecida. En esa lnea, quiero traer aqu algunos ejemplos de inters: en Espaa, las agencias sociales y el Ministerio de Salud de Andaluca establecieron un programa de rehabilitacin de personas con trastornos mentales a travs de cooperativas conducidas conjuntamente por personas con y sin esos trastornos-, que se han constituido en empresas sociales exitosas, generadoras de trabajo y beneficios econmicos. Un programa con caractersticas similares se desarroll en Brasil, en el Municipio de Santos, liderado por un partido progresista. 9. Monitoreo de las acciones de salud mental comunitaria. Es evidente que no se lograra avanzar ni ser crebles en salud mental sin un monitoreo adecuado de los programas y la evaluacin de sus resultados. Sea cual fuere su situacin y sus dificultades, no hay pas que no pueda establecer una serie de indicadores mnimos, interactuantes con su propia realidad, que sirvan para convencer tanto a los decisores de las polticas locales como a los
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funcionarios de los organismos internacionales, que redunda en beneficios apoyar un programa de salud mental. 10. Incrementar el apoyo a la investigacin. Cul debera ser la agenda de investigacin de los pases en desarrollo y cmo llevarla a cabo? Cul debera ser el papel de las instituciones de educacin superior en los pases industrializados? Estas son algunas de las cuestiones que necesitan indagacin. La OMS convoc en diciembre del 2002 una reunin para discutir esas cuestiones, a partir de la toma de conciencia de que no se dispone an de conocimiento suficiente para salvar la brecha entre el estatus actual de la salud mental y los objetivos que esa Organizacin promueve en el nivel mundial. Cabe a la investigacin aportar a la produccin del nuevo conocimiento que la situacin requiere.

7.2. Las tres estrategias del grupo de Harvard

Por su parte, el grupo de investigadores del Departamento de Medicina Social de la Universidad de Harvard (Desjarlais y cols 1995) plante tres estrategias bsicas para que los pases en desarrollo produzcan las transformaciones necesarias en la situacin de salud mental: Promover polticas de salud pblica. Reorganizar los servicios transfiriendo a la comunidad el grueso de las acciones de salud mental. Utilizar las tecnologas de costo-eficiencia disponibles en la actualidad.

A modo de breve conclusin Someramente, se ha abordado aqu una serie de cuestiones complejas relacionadas con la salud mental: los derechos humanos, la pobreza, el estigma, el nihilismo teraputico y la desatencin; la carga de la enfermedad, las tcnicas
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de intervencin, la formacin de recursos humanos, el estatus cientfico de la salud mental como integrante del campo mayor de la Salud. Al mismo tiempo que se sealaron las condiciones crticas del rea en la mayora de los pases, se han consignado tambin los esfuerzos nacionales e internacionales que se vienen realizando para superar dificultades histricas que an persisten. Se trata, en sntesis, de una breve revisin de la problemtica de la salud mental con nfasis en los pases menos desarrollados, cuyo objetivo es proporcionar a los interesados un panorama y una serie de ideas que inviten a la reflexin y a la accin. En funcin de las circunstancias socioculturales, econmicas, polticas, histricas, ambientales de cada pas, cabe a los responsables de las decisiones y a los diversos trabajadores y agentes de la salud mental decidir qu reflexiones, consideraciones, propuestas y recomendaciones planteadas a lo largo de este trabajo convienen ms a la situacin de salud mental de la poblacin a su cargo, teniendo como marco la promocin de la salud pblica, los derechos humanos, la equidad en el acceso a los beneficios sociales y el desarrollo sustentable de la nacin.

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