QUERATOQUISTE

El trmino Queratoquiste fue introducido por Philipsen (1956). Es un quiste del desarrollo originado en la lmina dental y sus restos. Presenta un epitelio clsico de cuatro a ocho capas de clulas con capa basal empalizada paraqueratinizada u ortoqueratinizada. (3) Este Quiste se considera una Neoplasia Benigna. (4) En el ao 2005 la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) reclasific al queratoquiste odontognico, como una neoplasia benigno de naturaleza odontognica y recomend denominarlo con el nombre de tumor odontognico queratoqustico. La nueva clasificacin de la lesin fue basada en su sndrome del carcinoma nevoide de clulas comportamiento basales, sus clnico, el alto porcentaje de recurrencia, su asociacin con el caractersticas histolgicas a s como el descubrimiento de

anormalidades genticas (Philipsen H. P. 2005). (5) Su etiologa no esta bien definida, unos investigadores sostienen que se origina de restos de la lamina dental, aunque hay evidencia que se deriva de las clulas bsales del epitelio bucal. (2) Se presenta desde la primera dcada de la vida y es ms frecuente en hombres. La localizacin en mandbula es la ms comn, aunque cuando se asocia al sndrome de Gorlin puede aparecer tanto en maxilar como en mandbula (y son mltiples). (3)

Su diagnostico temprano por lo general se da por una exploracin radiogrfica de rutina. Por el aumento de volumen que el paciente refiere y si esta avanzado por el dolor, aumento de volumen y desplazamiento dental. (8) Este quiste es altamente agresivo. De crecimiento lento. (3) Como todo quiste odontogenico benigno es asintomtico. (4) Sus signos son (4): Aumento de volumen. Exteriorizacin intraoral. Como mtodo diagnostico esta la aspiracin de contenido amarillento cremoso, que es la queratina. (4) Presentacin clnica (4): 1. Solitario: uni o multilocular 2. Mltiple 3. Mltiple asociado a Sndrome de Gorlin Goltz (Sndrome de Nevo basocelulares). Este tumor no tiene caractersticas patognomnicas. (8) En el 50% de los casos, cuando la lesin es grande es

sintomtico y se asocia con dolor, drenaje del contenido que se encuentra dentro de la capsula, hinchazn de los tejidos blandos. (5)

Usualmente se presenta como una lesin central de hueso en el rea posterior de la mandbula, ( 60 al 80% de todos los casos). (5) Este tumor crece en direccin anteroposterior, hacia la rama mandibular y dentro de la cavidad medular del hueso sin causar una obvia expansin de las corticales. (7) La presencia de varios queratoquistes odontognicos puede estar asociada con el sndrome d el carcinoma nevoide de clulas basales (sndrome de Gorlin-Goltz). (5) Ocasionalmente el queratoquiste odontognico puede

presentarse en forma perifrica y confundirse clnicamente, con un quiste gingival del adulto. (5)

Histolgicamente
El queratoquiste odontognico presenta caractersticas

histopatolgicas distintivas en su epitelio de revestimiento, tales como presencia de paraqueratina, uniformidad del grosor epitelial, ausencia de proyecciones dermoepidermales, un estrato espinoso delgado cuyas clulas suelen mostrar edema intracelular , las clulas cuboidales o columnares del estrato basal con frecuencia son hipercromticas y estn dispuestas en forma de teclado de piano. (5)

Adems, la superficie del recubrimiento epitelial es corrugada, el lumen es irregular y contiene cantidades variables de descamada. (5) Las principales caractersticas histopatolgicas son (6): La interfase epitelio-tejido conectivo es plana, no forman un borde epitelial y el grosor de la cubierta vara de 8 a 10 capas de clulas. 13. La capa fibrosa de este quiste es generalmente delgada, con poca o ninguna clula inflamatoria. La capa basal es tpica y presenta clulas plidas con ncleos prominentes, polarizados e intensamente teidos. La luz del quiste puede contener grandes cantidades de restos de queratina o lquido claro similar a un trasudado seroso. Tambin puede haber colesterol, as como cuerpos hialinos en el sitio de la inflamacin. queratina

Radiogrficamente
Este tumor por lo general se detecta en un estudio radiogrfico de rutina ya en sus inicios es asintomtico. El estudio radiogrfico para detectarlo es el panormico, lateral de crneo y en menor caso tomografa computarizada. (8)

La imagen radiogrfica que presenta es radiolcida

uni

multilocular de borde irregulares. Raro que de rizlisis, por lo general da desplazamiento dental. Rara vez expande la cortical. (4) El queratoquiste odontognico se observa como una lesin radiolcida unilocular o multilocular bien definida, limitada por un borde esclertico de hueso. (5) Del 25 al 40% de los casos se encuentra asociado con una pieza dental no erupcionada o impactada, en esta localizacin es denominado queratoquiste folicular o queratoquiste odontognico en posicin dentgera, pues presenta caractersticas radiogrficas semejantes a las del quiste dentgero. (5) Los queratoquistes odontognicos pueden localizarse entre las races de apariencia piezas dentales erupcionadas, radiogrfica es idntica tienden a a la e n estos casos su de de un quiste con un quiste del

periodontal lateral. media de la maxila

Adems, cuando se ubican en la lnea confundirse

conducto nasopalatino. (5)

Diagnostico Diferencial
El Queratoquiste se diferencia del Ameloblastoma que a causa desplazamiento dental a diferencia del Ameloblastoma que causa Rizlisis. (4) Se diferencia del Quiste radicular y del Quiste Dentigero debido a que su crecimiento es dentro de la cavidad medular del hueso sin causar una expansin de las corticales. (5)

Tratamiento
El tratamiento estndar es la enucleacin, pero dado que la cpsula es tpicamente fina y friable, se suele fragmentar durante la extirpacin. (6) La recidiva de estas lesiones se diagnstica habitualmente dentro de los primeros 5 aos, pero se han descrito recidivas tardas hasta 10 aos tras el tratamiento primario. (7) La reseccin incompleta de la cpsula as como la presencia de microquistes en el tejido conectivo circundante predispone a la recidiva o persistencia de la tumoracin. Otros mtodos empleados son curetaje, la crioterapia, la ostectoma perifrica y la aplicacin de sustancias qumicas fijadoras al hueso circundante. (6) A diferencia de otros quistes odontognicos, el queratoquiste odontognico presenta un alto grado de recurrencia, del 3 al 60% segn estimaciones. (5) Las recurrencias son ms frecuentes cuando se localiza en la mandbula, especficamente en el rea molar mandibular. (5) Anand y colaboradores determinaron que su recurrencia se asocia, con frecuencia, con la eliminacin incompleta. (5)

Otros

factores

que

contribuyen con

el

alto porcentaje de

recurrencia del quiste son la presencia de microquistes o islas de epitelio en su cpsula y el alto grado de actividad mittica del epitelio del revestimiento. (5) El queratoquiste odontognico no es propenso a malignizarse, aunque se han reportado algunos casos de carcinomas desarrollados a partir del mismo. (5) Tambin se han encontrado ameloblastomas que se desarrollan en queratoquistes odontognicos (usualmente en pacientes con el Sndrome de Gorlin-Goltz). (5) Los pacientes con mltiples queratoquistes odontognicos deben evaluarse para ver si presentan caractersticas de sndromes tales como el del carcinoma nevoide de clulas basales (el (sndrome de Gorlin Goltz), sndrome de crecimiento excesivoSimpson-Golabi-Behmel)

retardo mental (sndrome de

sndrome digital-facial-oral (SDFO), el sndrome de Noonan. (5) En trminos odontognico generales el tiene entre sus tratamiento objetivos, la del queratoquiste

erradicacin de la

entidad patolgica, reduccin de la posibilidad de una recurrencia y disminuir la morbilidad del paciente. (5) La criociruga con nitrgeno lquido se encuentra indicada, no solamente para prevenir la recurrencia del queratoquiste odontognico, sino tambin para el tratamiento de lesiones muy extensas donde pueden afectarse estructuras vitales con el

mtodo convencional.

El defecto seo resultante puede

ser

rellenado con una serie de materiales para acelerar e l sanado del hueso o utilizar un transplante de hueso autgeno. (5) Es importante dar seguimiento al paciente con intervalos

regulares despus de la remocin quirrgica de un queratoquiste Odontogenico. (5) Debido a que presenta quistes satlites, se recomienda utilizar solucin de Carnoy despus del curetaje. (3) Marsupializacin Tcnicamente, la Marsupializacion consiste en practicar una apertura formal de un centmetro de dimetro, y si es posible suturar la mucosa oral a la pared qustica. (6) La apertura debe mantenerse abierta bien por medio de un taponamiento o mediante la insercin de un stent que impida el cierre. En la mandbula la tendencia a que la apertura se cierre es mayor que en el maxilar. (6) El proceso debe ir seguido de al menos dos irrigaciones diarias con clorhexidina. Ocasionalmente, la marsupializacin lleva a la completa resolucin de la lesin en el plazo de unos meses. Con el tiempo se reduce el tamao de la lesin y en la mayora de protocolos se lleva a cabo una enucleacin pasados 10-12 meses. (6)

En el momento de la quistectoma, la cpsula est engrosada y se adhiere menos al hueso, y en un 60% de los casos no presenta ya las caractersticas histolgicas del queratoquiste odontognico, y es negativo para la citoqueratina 10. (6) Esto puede deberse a una metaplasia del revestimiento del quiste o al crecimiento de la mucosa oral. La tasa de recidiva publicada con este mtodo es inferior al 10%. (6) Ventajas (6):

Engrosamiento extirpacin).

de

la

cpsula

(mayor

facilidad

de

Disminucin del tamao de la lesin (menor riesgo de lesin de estructuras y de fractura). Menor tasa de recidiva. Desventajas (6): Dos intervenciones. Mantenimiento de una cnula o Stent durante varios meses. Lavados repetidos durante varios meses.

Bibliografa
1. Cirugia y Cirujanos. ISSN 0009-7411. Cir Ciruj 2005;73:127131. Por Acad. Dr. Tetsuji Tamashiro-Higa, Acad. Dr. Adalberto Mosqueda-Taylor. 1. Su frecuencia ha sido estudiada en Sudfrica donde represento el 11.2% de los quistes de los maxilares diagnosticados, mientras que en Mxico represento el 21.5% de los quistes de origen odontogenico diagnosticados. (2) 2. Revista Mexicana de Odontologa Clnica. Queratoquiste odontogenico. Ao 2008. Numero 5. Dr. Nelinho E. Jimnez Dra. Beatriz C. Aldape. 3. Resmenes de clase de profesor Nelson Lobos Jaimes-Freyre Nelty Castro Donoso Curso Esp. de radiologa DMF Universidad de Chile. 4. Publicacin N10 2008 5. Rev Esp Cir Oral y Maxilofac 2006;28,4 (julio-agosto):222-224 2006 ergon. Dr. Martinez Perez. Queratoquistes maxilares: Marsupializacion. 6. www.medigraphic.org.mx. Revista de la Asociacin de cirugia bucal y maxilofacial, Colegio de Cirugia Bucal y Maxilofacial. Vol. 7, Nm. 2 Mayo-Agosto 2011 pp. 58-63 7. Quezada M, radiogrficas Delgado W, de los del Caldern V. Caractersticas odontogni-cos Rev Estomatol queratoquistes maxilar inferior. Cientfica Facultad de Odontologa UCR

paraqueratinizados

Herediana 2005; 15 (2) : 112 - 118.