REPORTE DE CASOS

RECIBIDO 02.07.2008; ACEPTADO 10.9.2008

Prtesis parcial removible con aplicacin maxilofacial

R E M OVA B L E
PA R T I A L D E N T U R E , W I T H M A X I L LO FA C I A L A P P L I C AT I O N

JUAN C. VIELMA M.
Departamento de Odontologa Restauradora. Post-grado de Rehabilitacin Bucal de la Facultad de Odontologa. Universidad de Los Andes, Mrida, Venezuela. E-mail: vielmajc@yahoo.com

RESUMEN
La restitucin protsica de defectos hsticos de origen traumtico o congnito, a menudo depende de prtesis parciales removibles sujetadas por retenedores colocados sobre los dientes en donde se aplican los principios generales del diseo para este tipo de prtesis. A estos aparatos protsicos se le agregan componentes tales como obturadores que cierran el defecto resultante de la hemiseccin del maxilar superior. El siguiente caso clnico expone un defecto post maxilectoma en el cual se realiz la reseccin unilateral de la cresta alveolar posterior, igualmente de los dientes posteriores y parte del paladar duro. Este tipo de lesin que representa un defecto de la Clase II de acuerdo con la clasificacin de Aramany, fue tratado mediante una prtesis parcial removible retenida por ganchos con obturador de acrlico para cerrar la comunicacin buco-sinusal existente, y logrando adems reponer los dientes faltantes en el arco maxilar. Con el tratamiento empleado se cumpli con los objetivos estticos y funcionales requeridos. Palabr as clave: prtesis parcial removible, obturador palatino, carcinoma mucoepidermoide, resina acrlica.

ABSTRACT
The prosthetic rehabilitation of histic defects caused by a traumatic or congenital origin mostly depends on removable partial dentures held by holders placed over the teeth, where general principles of design for these dentures are used. Obturators that close the resultant defects from maxillary hemisection are incorporated to these prosthetic devices. The present clinical case shows a post surgical defect after a maxillary hemisection in which the unilateral resection of the posterior alveolar ride, posterior teeth and hard palate were performed. This type of lesion represents a Class II defect according to Aramany classification, and was managed by using a removable partial denture held by a hook with acrylic obturator to close the existing oral sinus communication and getting possible to replace the missing teeth in the maxillary. With this treatment it was possible to accomplish the required aesthetic and functional objectives. Key w or ds: removable partial denture, palatal obturator, mucoepidermoide carcinome, acrylic resin.

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Introduccin

Se define prtesis maxilofacial como el arte y la ciencia de la prctica dental que comprende la rehabilitacin funcional y esttica de las estructuras intraorales y paraorales por medios artificiales; esta rehabilitacin se usa en unos casos como ayuda y en otros para reemplazar a la ciruga plstica restauradora (Rahn y Boucher, 1973). El desarrollo de materiales y el avance en las tcnicas de elaboracin de estas prtesis han permitido fabricar restauraciones bastante naturales en aquellos pacientes que han sufrido la perdida de partes de la cara por traumatismos, enfermedad o defectos congnitos. La rehabilitacin de estos pacientes es fundamental no slo por las alteraciones fisiolgicas que presentan sino tambin por las psicolgicas. (Garca, 2003). La maxilectoma parcial es un procedimiento quirrgico utilizado para la reseccin de tumores malignos del maxilar superior. Dichos defectos continan siendo un reto para la prtesis maxilofacial, ya que implican la combinacin de defectos seos y de tejidos blandos. Para su rehabilitacin se requiere de conocimientos generales en el rea de prostodoncia, as como principios de confeccin de prtesis obturadora. Cada paciente representa un problema distinto de acuerdo con la localizacin, sitio y tamao del defecto, as mismo la histologa y el grado de diferenciacin del tumor, la terapia coadyuvante y el estado dental previo a la reseccin (Arana, 2000; Branemark, 1999). Se agregan responsabilidades adicionales en cuanto al diseo tradicional, por cuanto las fuerzas de desplazamientos resultantes deben ser analizadas, consideradas y previstas en el diseo que usar cada paciente en particular. Los obturadores dependen de un armazn de prtesis parcial removible (PPR) para su retencin (Aramany, 2001). Los tipos de PPR para corregir defectos hsticos se pueden clasificar en: 1 . Prtesis maxilofacial para defectos adquiridos. PPR para defectos del maxilar superior. PPR para defectos de la mandbula.

PPR para secuelas indeseables de: irradiacin, factores protsicos, consideraciones psicolgicas. 2. Prtesis maxilofacial para defectos congnitos (McGney y Dwight 1992).

El carcinoma mucoepidermoide es la estirpe histolgica ms frecuente considerndose su frecuencia en ms del 80% (Rodrguez, 1999), la presentacin polipoide es ms comn que la ulcerada, de acuerdo con el registro histopatolgico de neoplasias en Mxico de 1997 ocupa el lugar 35 en frecuencia por topografa general; es ms comn en hombres que en mujeres y el pico de mxima presentacin se ubica entre las edades de 60 a 70 aos de vida.
Factor es de r iesgo: tabaquismo, exposicin frecuente a polvos de nquel, de cromo y otros productos de las industrias de calzado, madera, entre otros. La relacin con infecciones virales, la disposicin gentica y cocarcingenos no ha sido claramente establecida, su principal va de diseminacin es por extensin local del tumor a estructuras vecinas. Las vas nerviosas y vascular, as como la extensin local son las rutas de diseminacin hacia la rbita, fosa infratemporal, piso anterior y medio del crneo. Las metstasis ganglionares son infrecuentes en estadios tempranos y en estadios avanzados se presentan en 15-25% de los casos (Rodrguez, 2003). Man ifestacion es cln icas: son comunes a las de otros padecimientos inflamatorios e infecciosos de las vas respiratorias altas ms frecuentes, por ello el diagnstico se hace tardamente. En la evolucin se describen signos y sntomas tanto orales como oculares, faciales, neurolgicos y ganglionares (Raspall, 2000). Diagn stico: el diagnstico se realiza a travs de estudios citolgicos de lavado sinusal, biopsia por aspiracin por la va nasal, biopsia directa de la lesin nasovestibular, biopsia por aspiracin con aguja fina (BAAF) de ganglios cervicales sospechosos; as como mediante una evaluacin clnica, neurolgica, oftalmolgica y radiolgica (tomo-

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grafa computarizada, resonancia magntica, arteriografa y tele de trax) (Rodrguez, 2003). Evaluacin den tal : el protesista desempea un papel muy importante en la restauracin de defectos nasales oronasales y centro faciales, la evaluacin dental preoperatoria es indispensable. Cuando se altera la integridad y funcin del paladar, la fonacin y deglucin se afectan, y por ello debe considerarse su rehabilitacin. La prdida de habilidad para hablar, comer, controlar los lquidos orales, adems de los defectos estticos en la forma de la cara (Arana, 2000), son los factores ms importantes a considerar y a rehabilitar. La oportuna rehabilitacin a travs de obturadores palatinos, permite una recuperacin postoperatoria satisfactoria en la funcin de una adecuada deglucin y retencin de empaques, lo que facilita actos naturales tales como toser y expectorar. Este tratamiento debe ser llevado a cabo desde el comienzo por un grupo multidisciplinario de mdicos cirujanos, cirujanos onclogos, cirujanos plsticos reconstructivos, protesistas maxilofaciales, fisioterapeutas y psicoterapeutas. (Rodrguez, 2003). En la evaluacin dental se explorarn tratamientos dentales previos, se realizarn tratamientos preoperatorios tales como, profilaxis operatorias, exodoncias simples, etc., as mismo, debe planearse la elaboracin de prtesis utilizada como obturador. El protesista debe tener cabal manejo de los fundamentos y las tcnicas de la prostodoncia total y parcial que aplicar a la rehabilitacin del paciente mutilado de sus funciones perdidas. Fases en el tr atamien to r estaur ador : bsicamente se pueden describir varios tipos de secuencias a seguir segn el caso, considerando el tipo de tratamiento quirrgico y sus posibles secuelas y complicaciones, adems claro est de la localizacin y la extensin del defecto postquirrgico. 1 . La colocacin de un obturador quirrgico o prtesis inmediata: Se realiza incluso antes de que el paciente sea operado, siendo colocada en el penltimo paso de la ciruga con la participacin del protesista maxilofacial en el quirfano. Entre las ventajas de las prtesis inmediatas encontramos: facilitan la capacidad fontica del pa-

ciente, permiten la alimentacin oral sin necesidad de utilizar sonda nasogstrica, mantienen la relacin palatal normal, permiten un buen control del proceso de cicatrizacin, evitan las bridas cicatrizales, impiden la contaminacin de la va area, impiden el paso de flujo nasal a la cavidad oral. (Rahn y Boucher, 1973, Trigo y Trigo 1987). 2 . Obturador transicional o prtesis de espera: se utiliza normalmente entre la 2da y la 4ta semana despus de la ciruga, la aplicacin de ste depende del plan de tratamiento oncolgico y las terapias coadyuvantes contempladas. El diseo del mismo depende de los resultados del informe histopatolgico (mrgenes libres de enfermedad), tipo histolgico del tumor y terapias programadas. Puede ser utilizado a la espera de una segunda intervencin o en espera de mejores condiciones para la confeccin de un aparato definitivo (Beumer, 1996). 3 . Obturador definitivo: se elabora generalmente despus del sexto mes y cuando se encuentra libre de enfermedad con adecuada epitelizacin en el rea postquirrgica (Garca, 2003; Pigno y Funk, 2001). Factores a considerar en el diseo de la PPR: denticin remanente, topografa del terreno protsico y tamao del defecto.

Figura 1. Clasicacin de Aramany para pacientes parcialmente edntulos que han recibido tratamientos quirrgicos (maxilectoma). (Aramany, 2001)

Clase I: defecto unilateral, anterior y posterior Clase

desde la lnea media palatina. II: unilateral posterior, involucrando cresta alveolar.

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III: defecto central a la lnea media sin involucrar proceso alveolar ni rganos dentales. Clase IV: defecto ms extenso en la lnea media en rganos dentales anteriores y posteriores. Clase V: defecto bilateral posterior. Clase VI: defecto en la porcin anterior. El objetivo final de este artculo es presentar un caso clnico donde la P.P.R. es utilizada para obturar un defecto adquirido postquirrgico, en un paciente con maxilectoma parcial del paladar duro, adems de reponer los dientes perdidos, haciendo una descripcin del procedimiento y diseo aplicado a este tipo de prtesis.

Clase

Presentacin del caso

Figura 3. Fotografa del carcinoma mucoepidermoide en paladar duro.

Paciente masculino de 62 aos de edad, que acude a la consulta referido por un cirujano maxilofacial quien le realizar un procedimiento quirrgico para la eliminacin total de un carcinoma mucoepidermoide de paladar duro (T1 NO MO) en la zona del paladar vecino a los dientes posteriores superiores del lado derecho. El paciente manifest nunca haber utilizado prtesis removible superior; tras la realizacin de la historia clnica y la respectiva exploracin clnica y radiogrfica, se pudo observar la lesin a nivel de los dientes posteriores del lado derecho (Figuras 2 y 3).

Se tomaron las impresiones con alginato para obtener los modelos de estudio, en stos se realiz el diseo preliminar de la prtesis inmediata, delimitando el rea a extirpar, previendo la necesidad de rebasados posteriores y ajustes en boca conforme evolucione el proceso de cicatrizacin. Una vez delimitado el modelo de estudio, se procedi a realizar la ciruga en el mismo, los anlisis en el paralelgrafo y fabricacin de la prtesis inmediata. Transcurridas seis semanas, el tejido se mostr estable debido a la cicatrizacin (Figuras 4 y 5).

Figuras 4 y 5. Defecto post maxilectoma parcial y tejido cicatrizado. Figura 2. Fotografa oclusal total superior.

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Se tom la impresin funcional para realizar la PPR definitiva, se elabor un obturador con silicona de cuerpo pesado (President Putty Coltne Whaledent), amoldndolo directamente al defecto (post maxilectoma), cubrindolo y sobrepasndolo aproximadamente un centmetro de sus bordes. Posterior a la completa polimerizacin de la silicona, se tom una impresin de arrastre con alginato; la impresin del arco inferior se tom igualmente con alginato y se realizaron los vaciados con yeso piedra. El diseo se hizo siguiendo las recomendaciones dadas por Aramany (2001), para el diseo de la clase II, el diseo tripoidal (Figura 6), similar a la dentadura parcial removible utilizada

en casos de clase II de Kennedy, garantizando el soporte, la retencin, la estabilidad, el eje de insercin y la retencin indirecta. El soporte es colocado sobre el diente vecino al defecto as como en los molares posteriores del lado opuesto. Un retenedor indirecto es posicionado lo ms perpendicular a la lnea de fulcrum, los planos guas son localizados proximalmente sobre la cara distal del diente pilar adyacente al defecto y las superficies proximales de los molares, la retencin sobre todos los dientes pilares es localizada en la cara vestibular y los componentes estabilizadores se colocan sobre las caras palatinas.

Figura 6. Diseo tripoidal.

Se envi al laboratorio para la fabricacin de la estructura metlica, posteriormente se prob y se procedi a tomar el registro intermaxilar con rodetes de cera colocados sobre ella; se envi de nuevo al laboratorio para realizar el enfilado, previo el registro del tipo y color de los dientes artificiales. Se prob el enfilado y se mand a acrilizar, para su posterior instalacin y ajustes de la misma en boca del paciente (Figuras 7 y 8).

Figura 7. Prtesis terminada. Figura 8. Prtesis insertada en boca.

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En la primera fase de ajustes post insercin se hizo necesario realizar un rebasado, para asegurar el sellado del obturador en el nivel de los bordes del defecto (maxilectoma parcial), se cheque la oclusin y el paciente regres a los controles post insercin a las 24, 48, 72 horas y luego a los 8 y 15 das, al mes y cada tres meses. En las citas de mantenimiento fueron necesarios dos rebasados y ajustes propios de una PPR. El paciente se encuentra estable y recuperado tanto desde el punto de vista funcional como esttico, con las limitaciones por supuesto que ofrece el tratamiento a travs de una PPR retenida por ganchos.

Conclusin y recomendacin

El tratamiento mediante prtesis parciales removibles con obturador palatino para tratar defectos adquiridos post maxilectoma parcial como consecuencia de un carcinoma mucoepidermoide, ofrece una alternativa aplicable a la mayora de stos, considerando que el diseo de la PPR depende de la extensin, localizacin, tratamiento quirrgico, secuelas del mismo, y de las condiciones y expectativas del paciente. El tratamiento de estos pacientes debe ser proporcionado desde su inicio por un equipo multidisciplinario.

Discusin

Los resultados obtenidos en el tratamiento dado a este paciente Clase II de Aramany fueron satisfactorios y coinciden con los reportes de Arana (2000), quien seala que el tratamiento a seguir para rehabilitar a un paciente que ha sufrido de carcinoma mucoepidermoide en el maxilar, depender del tipo de tratamiento quirrgico y sus probables secuelas, adems de la ubicacin y extensin del defecto adquirido. Proponiendo como la alternativa ms utilizada el uso de PPR con obturadores palatinos, realizados con diferentes tcnicas tales como, placas en Valtplast, obturadores rgidos, con estructuras metlicas o sin ellas. Trigo y Trigo (1987) tambin reportan y recomiendan en sus trabajos, la utilizacin de obturadores palatinos retenidos a travs de prtesis parciales removibles por sus ventajas; as mismo, Aramany (2001) ha facilitado la comunicacin entre los especialistas y los laboratorios dentales aportando una clasificacin de los defectos y recomendando el uso de obturadores removibles. Pigno y Funk (2001) recomiendan una tcnica especfica para mejorar la retencin del obturador con una extensin nasal protsica y reporta un caso de la clase IV de Aramany con resultados bastante satisfactorios. Branemark (1999), por su parte defiende el uso de obturadores retenidos mediante implantes dentales oseointegrados, que impiden el desalojo voluntario de las prtesis.

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Refer en cias

Arana R., E. 2000. Tumores de cabeza y cuello, diagnstico y tratamiento. Mxico: McGraw-Hill. Aramany, M. 2001. Basic principles of obturador design for partially edentulous pathients. Part I: Classification. Journal of Prosthet Dent , 86-6, 559-61. Aramany, M. 2001. Basic principles of obturador design for partially edentulous pathients. Part II: Design principles. Journal of Prosthet Dent, 86-6, 562-68. Beumer J. 1996. Maxilofacial rehabilitacin. Toronto: Editorial Ishiyaku Euro America Inc. Branemark, P. I. 1999. Complex clef palate and crneo maxilofacial defects. Hong Kong: Editorial Quintessence publishing. Garca C., A. 2003. Obturadores maxilofaciales tras el tratamiento del cncer. Gaceta dental; 138: 106-114. McGney, G. P. y Dwight J. C. 1992. McKraken Prtesis Parcial removible. Argentina: Editorial Panamericana. Pigno M. y Funk, J. 2001 Augmentation of obturador retention by extension into the nasal aperture: Clinical report. J. Prosthetic Dent; 85:349-51. Rahn, A. y Boucher, L. 1973. Prtesis maxilofacial, principios y conceptos. Barcelona, Espaa: Editorial Coray. Rodrguez, C. 1999. Registro histopatolgicos de neoplasia en Mxico, poblacin derochohabiente. Mxico: Ciencia y cultura latinoamericana. Rodrguez, C. 2003. Tumores de cabeza y cuello. Mxico: Editorial Manual Moderno. Raspall, G. 2000. Tumores de cara, boca, cabeza y cuello, Atlas Clnico. Barcelona, Espaa: Editorial Masson. Trigo, J. C. y Trigo, G. 1987. Prtesis restauratriz maxilofacial. Buenos Aires, Argentina: Editorial Mundi.

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