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HISTORIA CLNICA FILIACIN Nombre: Teodora Ramos Condori Edad: 52 aos Natural del Puno, procedente de Lima, San

Gabriel. Estado civil: Conviviente Ocupacin: Ama de casa Grado de instruccin: Secundaria incompleta Fecha de ingreso: 19. 08. 13 ANMNESIS Enfermedad actual Tiempo de enfermedad: 7 das Forma de inicio: Insidioso Curso: Progresivo Signos y sntomas: - Hemorragia vaginal - Dolor abdominal - Mareo - Cefalea

Relato: Paciente refiere que 7 das antes del ingreso, tiene sangrado vaginal abundante asociado a mareos y cefalea. Refiere que sangrado ocurri despus de levantar una tina con agua. Tres das antes del ingreso se automedica con doloflan. Un da antes del ingreso, presenta dolo abdominal en hemiabdomen inferior, no refiere ninguna otra molestia. Funciones biolgicas: Sed: Apetito: Orina: ANTECEDENTES Generales Servicios bsicos: Luz, agua y desage N de habitaciones: 3 N de personas: 4 Crianza de animales: No Fisiolgicos Gineco obsttricos RS: No desde hace medio ao Menarqua: 13 aos FUR: No recuerda Patolgicos Cesrea y ligadura de trompas, no estima la fecha ITU hace 32 aos, tratada, no recuerda con que pastillas TBC (-) DM (+) desde hace 4 aos en tratamiento con glibenclamida Asma (-) Hepatitis (-) G3P3003 Cesrea por pelvis estrecha Deposiciones: Sueo: Variacin ponderal:

Familiares: Ninguno de importancia EXAMEN FSICO General Funciones vitales Antropometra T: 36.8 Peso: 46 kg F.C.: 80 Talla: 1.55 F. pulso: 80 IMC: 19.16 F.R.: 13 P.A.: 90/60

Paciente adelgazada, con tendencia al sueo, plida, LOTEP, AREG, AREH, AMEN, con va perifrica en brazo derecho, decbito dorsal activo. Piel y faneras: Piel plida, tibia, hidratada, elstica, no se aprecian lesiones. Llenado capilar menos de 2 segundos TCSC: Disminuido en forma uniforma, distribucin uniforme, no presencia de edemas. Regional: Cabeza y cuello: Cuero cabelludo de buena implantacin, pupilas reactivas, mucosa oral normal, no macroglosia, piezas dentarias completas. No se palpan adenopatas. No se pudo realizar examen completo de cuello debido a posicin de la paciente Trax y pulmones: Trax de configuracin normal. MV pasa bien por ACP, no hay ruidos agregados Cardiovascular: Ruidos cardacos rtmicos, de baja intensidad, no soplos. Abdomen: A la inspeccin, se ve un abdomen plano, ligeramente distendido, con estras nacaradas. Abdomen blando, depresible, no doloroso a la palpacin superficial ni profunda. RHA (+). No hay signos de rebote. Neurolgico: No signos menngeos ni de focalizacin, evaluacin de los pares craneales sin alteraciones. IMPRESIN DX Hiperplasia endometrial vs. NM de endometrio TRATAMIENTO Dado que an no se sabe el diagnstico de esta paciente, se debe plantear como una probabilidad la ciruga, dependiendo del caso. Si es una neoplasia benigna, se proceder a extraer la masa, si es que la hubiese. Sin embargo, si fuese algo ya mucho ms maligno, se deber plantear la histerectoma radical. Para la diabetes, la paciente deber seguir con insulina dentro de lo la hospitalizacin, ms la dieta indicada para reducir el riesgo de hipoglicemia. Por el peso, la paciente debe recibir aprox. 17 unidades de insulina cristalina en todo el da, aplicndose tres veces al da con menor dosis en la noche. Una vez dada de alta, la paciente deber continuar con la glibenclamida, En el inicio 2.5 a 5 mg 1 vez al da; la dosificacin se ajusta con incrementos que no superen los 2.5 mg en intervalos semanales, hasta el control de la diabetes o hasta que la dosis diaria total sea de 20 mg.

COMENTARIO Lo que impresiona de la paciente es que debido a su diabetes, se les est aplicando insulina para controlar las glicemias. Sin embargo, durante la evolucin, la paciente presenta das donde se descompensa y hace glicemias entre 150 y 300 mg/dl. Adems, las dos ltimas glicemias fueron de 44 mg/dl (por lo que se le aplico 2 ampollas de dextrosa al 33%) y 436 mg/dl. La hipoglicemia que present la paciente puede ser porque no comi antes de que le aplicaran la insulina o porque se le aplic demasiada, pues la paciente el da anterior haba hecho una glucosa de 320 mg/dl por lo que se le aplic 4 unidades de insulina cristalina, lo cual es muy poco como para producir tanta hipoglicemia, as que probablemente se le aplic ms de la debida. La paciente a pesar de ser diabtica, no presenta ninguna de las complicaciones tardas propias de la enfermedad, en parte por el poco tiempo que lleva de diagnstico. Sin embargo, se debe investigar ms a fondo la causa de sus glicemias altas a pesar del manejo con insulina