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PROBLEMA CRONICOS
INACTIVO
OBSERVACION
PROBLEMAS AGUDOS
FECHA
FECHA
FECHA
OBSERVACION
1 2 3 4 5 6 7 8 9
EVALUACION GENERAL,
INMUNIZACIONES
EVALUACION BUCAL
ADMINISTRACION DE MICRONUTRIENTES
CONSEJERIA INTEGRAL
VISTA DOMICILIARIA
TEMAS EDUCATIVOS
APELLIDOS Y NOMBRE:
N
FORMATO 1
FORMATO
DE
ATENCION
INTEGRAL
2
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
da mes ao
FECHA
N
DATOS GENERALES
Nombres Sexo: M F Edad:
Apellidos
Rh
Acompaante o cuidador
ANTECEDENTES
Personales si Tuberculosis ### Inf. Transmisin Sexual
VIH-SIDA Hepatitis Diabetes
no Ign.
HTA Sobrepeso Infarto cardiaco Dislipidemia (Colesterol ) Enf.renal Glaucoma Convulsiones Depresin Ezquizofrenia
Descripcin de antecedentes y otros:
Personales si Consumo de tabaco Consumo de alcohol Consumo otras drogas Hospitalizacin Interv. Quirrgica Transfusiones Cancer
no Ign.
Patologia prostatica Discapacidad Riesgo ocupacional Violencia Familiar Violencia politica ..............................
Familiares Tuberculosis VIH - SIDA ITS Hepatitis DBM HTA Infarto Cancer Depresin
Prob. Psiquiatricos
si
no Ign.
no no
si si
(dosis, tiempo de uso u otra observacin)
Sexualidad:
Nmero de parejas sexuales ltimos 3 meses RS con personas del mismo sexo:
Hijos vivos:
Si
NO
Menarquia:
Flujo vaginal patolgico: No Si
R/C: / Dismenorrea: si no
Fecha de ltima regla: Parto: ao CPN Prematuro: Aborto: Parto peso RN Puerperio Complicacin
Embarazo: N
Gestacin Gestacin Gestacin
APELLIDOS Y NOMBRE:
N
FORMATO 2
FORMATO
DE
ATENCION
INTEGRAL
3
FORMATO DE ATENCION INTEGRAL DEL ADULTO
MUJERES
COMENTARIO
Fiebre en los ltimos 15 das Tos ms de 15 das Secrecin o lesin en genitales Fecha de ltima regla PERIODICAMENTE Fecha Fsico: Indice de masa corporal Presin arterial Vacunas: antitetnica ( 3 dosis) antiamarilica (zona de riesgo) contra la hepatitis B ( 3 dosis) Examen bucal Encias Caries dental Edentulismo parcial o total Portador de prtesis dental Estado de higiene dental Urgencia de tratamiento Examen: visual ( > 40 aos) de colesterol ( > 45 aos) de glucosa de mamas plvico y PAP (C/ao, C/3 a) mamografia (> 50 aos, c/ 2 a) Psicosocial: Ansiedad Ansiedad -depresin -depresin Violencia familiar Violencia poltica Actividad fsica Habitos: Uso de alcohol Uso de tabaco Uso de otras drogas Sexualidad: Actividad sexual Planificacin familiar COMENTARIO
HOMBRES
COMENTARIO
COMENTARIO
N
FORMATO 3
FORMATO
DE
ATENCION
INTEGRAL
FORMATO
FECHA: HORA: Motivo de consulta:
DE
Edad:
ATENCION
INTEGRAL
CONSULTA
Tiempo de Enfermedad:
Sed: T:
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO:
Exmenes auxiliares: Referencia (lugar y motivo): Prxima Cita: Atendido por: Observacin: Firma y Sello:
( Colegio prof. )
CONSULTA
FECHA: HORA: Motivo de consulta: Edad: Tiempo de Enfermedad:
Sed: T:
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO:
Exmenes auxiliares: Referencia (lugar y motivo): Prxima Cita: Atendido por: Observacin: Firma y Sello:
( Colegio prof. )
APELLIDOS Y NOMBRE:
N
FORMATO 4
FORMATO
DE
ATENCION
INTEGRAL