Contoh Pengajuan Izin Belajar dari SKPD (KOP SURAT SKPD) =================================================================== Sidoarjo, , Nomor Sifat Lampiran Perihal

: : : : 893/.. /404./2012 Segera 1 (satu) berkas Permohonan Izin Belajar . 2012

Kepada Yth. Bupati Sidoarjo Cq. Kepala Badan Kepegawaian Daerah diSIDOARJ O

Bersama ini kami mengajukan permohoan izin belajar dari Dinas/Badan/... Sebagaimana sudah memenuhi syarat dan ketentuan sesuai Perbup Nomor 29 tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar, sebagai berikut.. Nama Nip Pangkat/gol Jabatan Instansi Pendidikan terakhir Tempat perkuliahan Program pendidikan : : : : : : (sebagimana yang tercantum dalam SK terakhir) : :

Demikian untuk menjadikan maklum.

Kepala SKPD

....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............

..Pangkat/G

ix

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

Contoh Blanko Pengajuan Izin Belajar pemohon

Sidoarjo, ......................... Kepada Yth. Kepala Dinas/Badan/ . di SIDOARJO Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP. : 2. Pangkat / Gol. : 3. Jabatan : 4. Instansi : 5. Pendidikan Terakhir : mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas pada (........Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud. Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar : 1. Foto kopi sah SK PNS 2. Foto kopi sah SK. Pangkat terakhir; 3. Foto kopi sah DP-3 dalam 2 (dua) tahun terakhir; 4. Foto kopi sah Ijazah terakhir; 5. Surat pernyataan bermeterai; 6. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi: 1). Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli) 2). Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan (asli) 3).Surat Keterangan program studi yang telah mendapat izin operasional dan/terakreditasi dari lembaga yang berwewenang. Demikian untuk menjadikan periksa. Mengetahui, Atasan Langsung

Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Sifat : Segera Perihal : Permohonan Izin Belajar (Kuliah di luar Jam Dinas)

Hormat Kami,

....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ..............

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang... NIP. ......... ..Pangkat/Go l. Ruang...

ix

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

Contoh Blanko Surat Pernyataan

SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini : 1. N a m a 2. NIP. 3. Pangkat / Gol. 4. Jabatan 5. Instansi : : : : :

Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/ pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara lain: 1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/ tugas dinas sehari-hari; 2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin; 3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti pendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah; 4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan pendidikan. Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila pernyataan tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Atasan Langsung

Hormat Kami,

(bermeterai)
....Nama Terang ..... ...Pangkat/Gol. Ruang... NIP. .............. ....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Go l. Ruang...

..Pangkat/Gol. Ruang... NIP. .........

ix

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

(Contoh Blanko Keterangan CALON/MAHASISWA dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN ========================================================== SURAT KETERANGAN yang bertanda tangan di bawah ini : Nama Jabatan Nik/nip Instansi Menerangkan bahwa: Nama NIM Program/Jurusan Semester : : : : : : : :

Adalah calon/mahasiswa aktif perguruan tinggi . , dan tempat perkuliahan dilaksanakaan sesuai dengan alamat perguruan tinggi (sebagaimana yang tercantum dalam izin operasional).

Dikeluarkan di : Pada tanggal : DEKAN/KAJUR/DIREKTUR PROGRAM /.. Ttd, stempel asli

....Nama Terang ..... NIP/NIK. ..............

..Pangkat/Go

ix

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

(Contoh Blanko Keterangan JADWALPERKULIAHAN dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN ========================================================== JADWAL PERKULIAHAN Program pendidikan Semester Tahun pelajaran : : :

Dengan jadwal perkuliahan sebagai berikut: Semester I Dst. Minggu /Hari Ke Senin .. Selasa. Dst . Pukul WIB WIB DST Mata Kuliah Dosen/Pengajar

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

DEKAN/KAJUR/DIREKTUR PROGRAM /.. Ttd, stempel asli

....Nama Terang ..... NIP/NIK. ..............

..Pangkat/Go l. Ruang...

ix

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

(Contoh Blanko Keterangan izin oprasional dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN ========================================================== KETERANGAN IZIN OPERASIONAL

1. Cukup melampirkan print out dari ban-pt di internet pendidikan/jurusan yang akan/sedang diikuti.

terhadap

program

2. Apabila belum memiliki akreditasi melampirkan foto copy sah izin operasional dari lembaga yang berwewenang.

ix

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar

Contoh Blanko Laporan Selesai Studi/Kuliah (Izin Belajar)

Sidoarjo, ......................... Nomor : Sifat : Lampiran Perihal : 893/ /404.4.5/2006 Segera : Laporan Selesai Studi/Kuliah (Kuliah di luar Jam Dinas) Kepada Yth. Kepala Dinas/Badan/.... 1 (satu) bercq. Kasubag Umum & Kepegawaian SKPD di SIDOARJO

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama / NIP. 2. Pangkat / Gol. 3. Jabatan 4. Instansi : : : :

berdasarkan Surat Izin Belajar tanggal ....... Nomor .........., melaporkan telah menyelesaikan studi/pendidikan pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program Studi, Strata Pendidikan....), dengan baik. Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing sebanyak 1 (satu) lembar : 1. Foto kopi sah Surat Izin Belajar; 2. Foto kopi sah Ijazah; 3. Foto kopi sah Transkrip Nilai; Demikian laporan kami untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan pengurusan administrasi kepegawaian.

Tembusan: Yth. Ka BKD Kab. Sidoarjo (sebagai entry data di Simpeg) ..Pangkat/Go l. Ruang... NIP. .........

Hormat Kami,

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang... NIP. .........

ix

Perbup No 29 Tahun 2012 Tentang Tugas Belajar dan Izin Belajar